FUNDAMENTOS ELECTROFISIOLÓGICOSDEL ELECTROCARDIOGRAMA
La fibra muscular en reposo se halla polarizada, lo que significa quela superficie externa de la membrana celular es
electropositiva y la interna electronegativa. La excitación de esta fibra muscular produce unadespolarización, o sea,
más exactamente, una inversión de la polarización: la superficie externa de la membrana celular se hace
electronegativay la interna [Link] actividad o despolarización se esquematiza como la progresión
de“dipolos” de cabeza positiva y cola negativa. Inversamente, el retorno al estado de reposo, la repolarización,
puede esquematizarse como la progresión de “dipolos” de cabeza negativa y cola positiva, es decir, la progresión en
sentido inverso (fig. 43.1).
Cuando se habla de corrientes eléctricas, se está indicando movimiento de partículas cargadas de electricidad a
través de un medio conductor. En el corazón y otros sistemas biológicos,estas partículas son los iones, es decir,
átomos o grupos de átomos que tienen cargas de electricidad: loscationes, electricidad positiva; los aniones,
electricidad negativa. Estos iones se mueven hacia fuera o hacia dentro de la membrana celular, en un medio
conductor adyacente, considerado como una soluciónelectrolí[Link] entonces considerar que si durante
ladespolarización y la repolarización ventriculares y auriculares se produce corriente eléctrica, es obvio que
estaobedece a movimientos iónicos, fundamentalmente migraciones de cationes Na+ y K+. En cada momento de la
revolución cardiaca existe, acausa del gran número de fibras musculares, un grannúmero también de dipolos, los
cuales pueden expresarse en términos vectoriales. Todos estos vectores pueden sumarse en un solo vector
resultante instantá[Link] vectores resultantes se siguen produciendo enmomentos sucesivos de la activación
ventricular, y tienen por tanto un origen común. Si se unen los extremosde todos estos vectores instantáneos, se
obtiene el [Link] todos estos planteamientos, podríamos deducir,teniendo en cuenta que el corazón
es un órganotridimensional, de volumen, masa y peso significativos,que las fuerzas electromotrices generadas
durante ladespolarización y la repolarización son lo suficientemente poderosas como para que se les pueda detectar
y hasta medir en la superficie del cuerpo, como se realiza enla práctica, y no solamente sobre el corazón. En realidad,
lo que registramos no son las fuerzas eléctricas ensí, por ser estas de pequeña intensidad, desbordando apenas la
periferia del corazón, pero como bien se ha señalado, detrás de toda corriente eléctrica existe una presión llamada
potencial eléctrico, que se pone demanifiesto en la superficie del tórax, explorándose realmente el campo eléctrico
del corazón. Lo que verdaderamente se registra y mide son diferencias de potencialentre dos puntos explorados de
un campo eléctrico, oentre un punto de exploración y otro punto de cero potencial.
ELECTROCARDIOGRAMA
podemos definir el electrocardiograma como: el registro gráfico de las diferencias de potencial existentes entre
puntos diversos del campo eléctrico del corazón o entre un punto del mismo y otro cuyo potencial permanece igual
a cero (central terminal del electrocardiógrafo)
SEMIOGÉNESIS O FISIOPATOLOGÍA
Potencial de acción transmembrana de una fibramuscular ventricular¿Cómo se corresponde el trazado
electrocardiográficocon los fenómenos que ocurren a nivel celular?
Para contestarnos esta pregunta es preciso conocer lasvariaciones de potencial intracelular, en el caso que
estudiamos, las variaciones de potencial de una fibra muscular ventricular [Link] se coloca un electrodo en la
superficie de la fibra, yotro en un punto de cero potencial, no se registra ningúnpotencial eléctrico: se obtiene una
línea [Link] se introduce un electrodo capilar dentro de la célulase obtiene un potencial negativo de,
aproximadamente,95 ó 90 mV (milivolt), llamado potencial de reposo de lamembrana o de polarización diastólica
(PRM o PD),valor que está determinado principalmente por la concentración intracelular de K+, que es alrededor de
treinta veces mayor que la extracelular; es decir, de aproximadamente, 150 mEq/[Link] fibra o célula “normalmente
polarizada y, por tanto,normalmente excitable”, responde al estímulo eléctrico convariaciones de potencial
transmembrana que producen una curva conocida por potencial de acción transmembrana(PAT) o curva de acción
monofásica (fig. 43.2).Se han descrito por Hoffman cinco fases en la curva:Fase 0. Pérdida de la polarización o
despolarizaciónsistólica, hay rápida entrada a la célula del catión Na+,aumentando la positividad intracelular hasta
llevar el potencial a +20 mV.
Fase 1. Período inicial rápido de repolarización; el K+ abandona la célula.
Fase 2. Período lento o en meseta de la repolarización;continúa el K+ saliendo y el Na+ entrando en la célula.
Fase 3. Período rápido de repolarización; continúa saliendo K+ y se dificulta la entrada de Na+.
Fase 4. Restitución del potencial de reposo; entran enacción los mecanismos llamados “bomba de Na+” y “bombas
de K+”, para devolver el equilibrio iónico inicial de lamembrana. Se necesita, pues, energía, obtenida mediante el
sistema ATP/ATPasa para la “bomba de Na+”.
Durante las fases 0; 1; 2 y parte de la 3 ningún estímulo puede generar otra curva, es el período refractarioabsoluto.
Sin embargo, en la última parte de la fase 3, un estímulo más fuerte puede provocar respuesta: períodorefractario
relativo; le continúa un período de excitaciónsupernormal, en la porción terminal de la fase 3 e iniciode la 4, en el
cual un estímulo débil puede producir otracurva de acción. El umbral de excitación es de –60 mV.
Derivaciones electrocardiográficas
Repetimos que todos estos fenómenos eléctricos seproducen en las tres dimensiones del espacio; en la práctica se
utiliza su proyección sobre el plano frontal y sobre el plano horizontal.
En el hombre, el registro de las diferencias de potencial no se hace directamente sobre el corazón, sino desde una
cierta [Link] hipótesis de Einthoven supone que los vectores dela activación cardiaca se hallan en el centro de
un triángulo equilátero cuyos vértices corresponderían al brazoderecho, al brazo izquierdo y a la pierna izquierda.
Una derivación es un sistema de exploración del campo eléctrico cardiaco. Hay dos tipos de derivaciones:bipolares y
unipolares. Y atendiendo al plano en que seregistran los fenómenos bioeléctricos pueden ser derivaciones de
miembros y precordiales. Las derivaciones demiembros utilizan los electrodos que se colocan en loscuatro miembros
y miden las diferencias de potencialesen un plano frontal; mientras las derivaciones precordialeslo hacen en un
plano horizontal y se llaman así, porqueutilizan los electrodos ubicados en la región precordial.
En las bipolares hay dos electrodos exploradores, ambos sensibles a las variaciones de potencial que resultandurante
el proceso de activación [Link] las derivaciones unipolares, solo uno de los dos electrodos explora el campo
eléctrico, el otro está conectado a un punto cuyo potencial es prácticamente igual acero, la llamada central terminal
o electrodo indiferente.
Volviendo a los planos, podemos ahora clasificar lasderivaciones electrocardiográficas en:
Derivaciones bipolares de los miembros o periféricas
Utilizan dos de los electrodos de los cuatro [Link] realidad, el electrodo situado en la pierna derecha esnulo o
igual a 0, lo que altera la dirección del electrodocolocado en la pierna izquierda, podemos situarlo más ala derecha,
en el centro de los electrodos de ambas piernas, que corresponde a la sínfisis del pubis. Es decir, quecuando
hablemos de electrodo positivo en la pierna izquierda, su situación más real, desde donde mide las diferencias de
potencial, es en la sínfisis del pubis.
Las derivaciones bipolares de miembros también son conocidas como derivaciones estándares; estas son
DI. Diferencias de potencial entre el hombro izquierdo(+) y el hombro derecho (–).
DII. Diferencias de potencial entre la pierna izquierda osínfisis del pubis (+) y el hombro derecho (–).
DIII. Diferencias de potencial entre la pierna izquierda osínfisis del pubis (+) y el hombro izquierdo, que se comporta
como (–).
Como podrá observar, el hombro derecho es siemprenegativo y la pierna izquierda o sínfisis del pubis, siempre
positiva.
Ahora bien, como estas derivaciones miden diferencias de potenciales entre dos polos de un campo eléctrico, el
lugar desde donde se registran los fenómenosbioeléctricos cardiacos no es donde se encuentra el electrodo positivo
en el triángulo equilátero, sino que cadalado de este triángulo, que representa un campo eléctrico, hay que llevarlo
al centro del corazón, que es el centro del campo; y entonces resulta que el lugar real de cadauno de los electrodos
positivos de estas derivacionesbipolares, desde donde se registran los fenómenosbioeléctricos es el que muestra la
figura 43.4.
Derivaciones unipolares
Como las derivaciones unipolares registran las diferencias de potencial entre su polo positivo y el resto de los
electrodos cuyo potencial es igual a cero, realmente registran elpotencial que existe en el propio polo positivo, sin
necesidad de trasladarlas al centro del corazón, como las bipolares.
Insistimos en que las derivaciones, que registran la proyección sobre el plano frontal son: DI, DII, DIII, aVR, aVLy aVF.
Las derivaciones V1-V6registran la proyección delos fenómenos eléctricos sobre el plano horizontal.
Electrocardiograma normal
Cualquier alteración de la forma o dirección delos accidentes del trazado electrocardiográfico, corresponde a un
estado fisiopatológico del corazón. Por lo tanto, el conocimiento de los caracteres normales de dichasondas es
fundamental. Sin embargo, todas las afeccionescardiacas no se manifiestan por alteraciones específicasdel trazo
normal. Así, por ejemplo, el electrocardiograma nada dice del estado funcional del corazón y poco desu estado de
compensación o descompensación. No daindicaciones directas sobre la integridad misma del sistema coronario, sino
únicamente sobre el estado delmiocardio al cual irriga.
Al ser un método de exploración eléctrica, tampoco da un dato seguro sobre la causa de la afección
cardiacaexplorada, ni siempre trae elementos definitivos acercadel pronóstico de las cardiopatías. En este caso,
como entodos los métodos de exploración utilizados en clínica, laevaluación del paciente es responsabilidad del
médico,el cual debe hacerlo después que haya realizado la síntesis de todos los elementos recogidos y haya valorado
estaen un examen completo.
El electrocardiograma registra la gráfica de las variaciones de corriente cardiaca en función del tiempo. Cuando no
circula corriente eléctrica en el aparato, esteinscribe una línea horizontal, llamada línea isoeléctrica;las variaciones
de corriente determinan deflexiones positivas o negativas que integran los complejos llamadoscomplejo auricular (P)
y complejo ventricular (QRS-T).
Se entiende que la dimensión de una deflexión depende de dos factores:
1. Del voltaje de la descarga eléctrica (expresado enmilivolt, sobre o por debajo de la línea isoeléctrica).
2. De la duración de dicha deflexión (expresada en centésima de segundo).
La dimensión de cada deflexión puede obtenerse conmucha precisión, considerando la superficie cubierta pordicha
deflexión sobre la línea isoelé[Link] poder comparar trazos, internacionalmente seadmite graduar la
sensibilidad de los aparatos de tal manera que un milivolt (1 mV) determine sobre el papel unadeflexión de 1 cm (10
mm) en todas las derivaciones,aunque algunos prefieren la mitad de dicha sensibilidad½ mV = 0,5 cm para las
derivaciones precordiales, sobretodo cuando las deflexiones son mayores que el papel yla aguja estilográfica choca
en los extremos deformandoel trazado.
Por otra parte, el equipo está confeccionado para queel papel se mueva a una velocidad estándar de 25
mm/s,aunque muchos equipos tienen, además, una velocidadmayor que 50 mm/s. Como el papel está cuadriculado
a1 mm, la velocidad estándar del equipo es de 25 cuadritoschiquitos/s, lo que es igual a 1 500 cuadritos en 1 min.
Sien un segundo pasan 25 cuadritos, el tiempo promedioque demora cada milímetro o cuadrito en pasar es de0,04 s
(1/25).
SEMIOTECNIA
Ya vimos que en las derivaciones estándares operiféricas se exploran diferencias de potencial entre dos
extremidades, colocándose los electrodos exploradoresen el brazo derecho, en el izquierdo y en la pierna izquierda;
que las derivaciones unipolares de miembrosson las que registran las variaciones de potencial, encada extremidad
separadamente, y que las derivacionesprecordiales son las que registran las variaciones de potencial en el área
precordial, por un electrodo explorador en los seis puntos siguientes:
V1. Borde derecho del esternón, a nivel del cuarto espacio intercostal.
V2. Borde izquierdo del esternón, a nivel del cuarto espacio intercostal.
V3. Punto situado en la mitad de la línea que une V2 - V4
V4. Punto situado en la intersección de la línea medioclavicular izquierda con el quinto espacio intercostal.
V5. Intersección de la línea axilar anterior izquierda conuna horizontal que pasa por V4.
V6. Intersección de la línea medioaxilar izquierda con unahorizontal que pasa por V4.
En algunos casos hay que explorar puntos situados mása la izquierda de V6
: son los puntos V7 ,V8 y V9 ; o más ala derecha de V1
: son los puntos 2r y 3r, o el punto E,situado sobre el apéndice xifoides.
SEMIOGRAFÍA DE SUS PARTES
La gráfica del electrocardiograma humano normal, secompone de una serie de ondas, segmentos e [Link]
ondas desde Einthoven, han sido designadas por lasletras P, Q, R, S, T, y a veces U (fig. 43.7).
Onda P
Es el registro de la despolarización auricular que precede y se corresponde con la contracción simultánea deambas
aurículas. Es redondeada y generalmente positiva, de 2,5 mm por 2,5 mm; es decir, que su duraciónmedia es de
0,08-0,10 s. Su amplitud varía desde 1 mm yno debe llegar a 3 mm.
Segmento PQ (o PR)
Registra el tiempo que demora la conducción, normalmente a través del nodo A-V, en su paso hacia losventrículos.
Es el segmento de línea isoeléctrica entre laonda P y el complejo QRS. Normalmente mide alrededor de 2 mm (0,08
s).
Intervalo PR (o PQ)
Es el espacio de tiempo comprendido entre el principio de la onda P, y el principio del complejo QRS (principio de la
onda Q, cuando existe, o el principio de la ondaR, cuando la onda Q no existe). Incluye la onda P y elsegmento PQ.
Corresponde a la pausa que se extiende desde elprincipio de la excitación auricular hasta el principiode la excitación
ventricular. Corresponde, asimismo,al tiempo de la conducción auriculoventricular. Su duración varía normalmente
con la frecuencia cardiacay con la edad; es más corto en la taquicardia y en losniños. Su duración (valor normal) varía
alrededor de0,16-0,20 s.
Complejo QRS
Resulta de la activación o despolarización ventriculary precede la contracción de los dos ventrículos, con laque se
asocia. El accidente principal de este complejonormalmente alto, delgado, positivo, es el que se denomina con la
letra R. Esta es la primera onda positiva delcomplejo, que puede estar o no precedida de una ondapequeña,
negativa, Q, y va luego seguida o no, de otraonda negativa, S.
El complejo QRS dura normalmente hasta 0,08 s en eladulto y alrededor de 0,06 en el niño. Si tiene 0,12 s omás, es
sugestivo de un trastorno en la conducciónintraventricular conocido como bloqueo completo de larama del haz de
His. Su amplitud (altura) varía según laposición eléctrica del corazón en el trazado, el grado decrecimiento
ventricular y otros factores. Su valor medioen las derivaciones periféricas es de 10 mm = 1 mV.
Segmento ST
Se extiende desde el final de la onda S (o de la deflexiónR, cuando S no existe) hasta el principio de la onda
[Link] al período de contracción sostenida de losventrículos. Nace y se inscribe normalmente sobre la línea
isoeléctrica. Una inscripción de más de 1 mm porencima o por debajo de dicha línea se asocia a un estadoanormal
(infarto, isquemia o vagotonía).
Onda T
Con el segmento ST , la onda T es de gran importancia en electrocardiografía. El conjunto ST-T constituyela fase
terminal del ventriculograma.
La onda T corresponde al registro del regreso al estado de reposo de los ventrículos; es decir, de la repolarización y la
excitabilidad eléctrica ventricular. Se inscribenormalmente como una onda asimétrica, con rama inicial lenta y la
rama final rápida; es generalmente positiva, de 5 mm por 5 mm de promedio; es decir, de2-6 mm de amplitud y de
0,20 s de duración.Más importante es saber que la onda T puede tenernormalmente hasta la tercera parte de la
altura de la Rcorrespondiente. Por ejemplo, si una onda R mide 21 mm,la onda T puede tener hasta 7 mm.
Intervalo QT
Se extiende desde el principio del complejo QRS hasta el final de la onda T y mide con bastante exactitud laduración
de la sístole ventricular. Su valor normal es de0,36 ± 0,04 s para una frecuencia cardiaca de 70 contracciones por
minuto. Su duración se alarga en los infartos,las isquemias, las hipocalcemias, el hipoparatiroidismo,la tetania, el
raquitismo, etc. Se acorta en la hipercalcemiay con el uso de digital.
Onda U
Es inconstante; semeja a una onda T más corta y demenor amplitud. Es frecuente observarla en la bradicardia,la
vagotonía y en los corazones de atletas. También en lahipertensión arterial y en el coma diabético.
MÉTODO DE LECTURA DE UN ELECTROCARDIOGRAMA
La lectura de un electrocardiograma no se logra sin unanálisis sistemático de cada uno de sus accidentes; paraello es
bueno proceder siempre del mismo modo y segúnun plan [Link] métodos han sido propuestos para
la lecturasistematizada del electrocardiograma. Es de mucha utilidad seguir los pasos siguientes:
– Determinación del ritmo cardiaco (marcapaso).
– Determinación de la frecuencia cardiaca.
– Eje eléctrico.
– Posición eléctrica.
– Estudio de la onda P.
– Estudio del intervalo PR.
– Estudio del complejo QRS, la onda Q, la onda R y laonda S.
– Estudio del segmento ST.
– Estudio de la onda T.
– Estudio del intervalo QT.
– Estudio del espacio TP.
Al final se debe hacer un resumen e interpretación delas alteraciones analizadas.
Para leer un electrocardiograma es de utilidad disponer de un compás de dos puntas con la finalidad de medirla
regularidad de los espacios y de las ondas. También es
útil tener a la mano gráficas que dan el valor de algunosespacios en función de la frecuencia [Link] de
interpretar el trazado, hay que asegurarse deque la designación de las derivaciones se ha realizado correctamente y
de que no existen artefactos o interferenciaspor: mal contacto de los electrodos; colocación equivocada de los
electrodos; condiciones del paciente, como temblor, tensión muscular, ansiedad, relajación escasa o nula;equipos
eléctricos cercanos, etcétera.
También nos aseguraremos que la estandarización deltrazado sea correcta: 1 mV = 10 mm en todas las derivaciones.
Si se utiliza ½ mV = 5 mm para las derivacionesprecordiales, deberá señalarse en el [Link]ás, antes de formar
cualquier concepto sobre eltrazado, es prudente, para no caer en errores burdos, cerciorarse:
a) De la edad del paciente.
b) De la posición en que fue tomado el trazado (sentado,acostado).
c) De los medicamentos que ha estado tomando el paciente (digital, otros).
d) Del probable diagnóstico clínico.
Describiremos ahora los pasos señalados en la lecturade un electrocardiograma.
Determinación del ritmo cardiaco (marcapaso)
Nos interesa señalar aquí los criterios electrocardiográficos para poder diagnosticar el ritmo normal del corazón, el
ritmo sinusal regular; más adelante estudiaremos las alteraciones del ritmo, las arritmias.
Para determinar el ritmo normal del corazón o ritmo
sinusal regular, se identifica:
a) La morfología de la onda P en dos derivacionesunipolares de los miembros: aVR y aVF. Si no hayonda P se piensa
en un ritmo nacido de los propiosventrículos. Si hay onda P y esta es positiva en aVF ynegativa en aVR, el marcapaso
está situado en el nó-dulo sinusal o en el músculo cardiaco auricular. Encaso contrario, se piensa en activación
retrógrada delas aurículas, de abajo hacia arriba y, por lo tanto, enun ritmo nacido en la porción baja de la aurícula o
enla porción alta de la unión auriculoventricular.
b) La regularidad del ritmo que se precisa midiendo variosespacios P-P o R-R, esto es, el tiempo transcurrido entre el
inicio de dos ondas P sucesivas o el pico de dos Rsucesivas, es decir, un ciclo cardiaco. En un ritmo regular el
intervalo escogido no varía en más de 0,12 s. Encaso contrario se habla de arritmia. Los intervalos P-P yR-R deben ser
iguales en una misma derivación y entodo el ECG cada P debe preceder un QRS.
c) El tiempo de conducción auriculoventricular, que debetener varios segmentos PQ e intervalos PR sucesivos,de
duración normal y constante.
d) La morfología de P, que debe ser igual en una mismaderivación, con excepción en las derivaciones DIII yaVF en las
cuales pueden haber cambios inducidos porla respiración.
En resumen, el ritmo sinusal ordinario o regular (onormal) tiene las características siguientes:
a) P-P o R-R deben medir más de 15 mm y menos de25 mm de anchura; es decir, entre 0,60 y 1 s (promedio: 0,85 s
para una frecuencia 70 latidos/min) exhibiendo variaciones menores que 0,12 s.
b) Frecuencia de 60-100 latidos/min.
c) Segmentos PQ iguales e intervalos PR constantes ynormales, desde 0,12 s y hasta 0,20 s.
Determinación de la frecuencia cardiaca
Algunas tablas dan la frecuencia en relación con lalongitud de un intervalo R-R.
Como ya dijimos, de acuerdo con la velocidad delequipo, el espacio entre dos rayitas finas verticales consecutivas del
papel electrocardiográfico que delimita1 mm, equivale a 0,04 s. Cada espacio de cinco líneasfinas (señalado en el
papel por una línea más intensa,que delimita la anchura de 1 cuadro grande) es igual a0,20 s. Ello significa que el
papel se mueve a razón de1 500 cuadritos (milímetros) o 300 cuadros grandes enun minuto.
El método clásico para hallar la frecuencia es dividir1 500 entre el número de cuadritos que separan dos ondas R en
una derivación. Ejemplo: si hay veinte cuadritosentre dos R, 1 500/20 = 75 latidos/min.
Para un cálculo rápido, se puede utilizar el siguienterecurso; restar de 155 las centésimas de segundo que separan
dos ondas R. Por ejemplo: Si R-R = 0,80 s, la frecuencia será: 155 – 80 = 75 latidos/[Link] cálculo más rápido y
práctico a nuestro criterio esdividir 300 entre el número de cuadros grandes que separan dos ondas R en una
derivación. De manera que si dosR están separadas por 1 cuadro grande, la frecuencia esde 300 latidos/min; 2
cuadros grandes, 150; 3 cuadros,100; 4 cuadros, 75; 5 cuadros, 60; y 6 cuadros grandes,50/min. Este método solo
pude usarse en frecuencias regulares; es decir, con intervalos R-R iguales.
Otro método práctico para determinar la fecuencia seobtiene contando cuántos intervalos R-R caben en 15 cmdel
trazado, 30 cuadros grandes (6 s), y multiplicandoesta cifra por 10, cuyo resultado se corresponde, con bastante
precisión, con la frecuencia cardiaca. También sepuede obtener contando los QRS que contienen 15 cuadros grandes
(3 s) y multiplicarlo por 20. Es el métodoutilizado para determinar la frecuencia cardiaca en lasarritmias, cuando
existe irregularidad en los intervalosR-R (ver fig. 43.7).
Eje eléctrico
En electrocardiografía clínica tiene utilidad determinar y cuantificar hasta donde sea posible las direccionesfrontal y
anteroposterior de P, QRS y T, empleando parael plano frontal el triángulo de Einthoven (fig. 43.8) y/olos sistemas de
referencia de tres ejes (triaxial) o de seisejes (hexaxial de Bailey y Cabrera) (fig. 43.9). A las proyecciones frontales de
los ejes medios espaciales se lesllama ejes medios manifiestos de P, de QRS y de T, simplificando se habla de ejes de
P, de QRS y de T.
De estos tres últimos ejes el más importante es el ejemedio manifiesto de QRS o eje eléctrico ventricular, porque
determina la dirección principal del asa ventriculardel vectocardiograma, y será en el que nos detendremosen su
determinación. El eje medio manifiesto de QRSrecibe comúnmente el nombre de eje eléctrico del corazón, y se le
identifica como AQRS.
Método clásico para hallar el eje eléctrico ventricular
Para determinar el eje eléctrico de QRS, la forma clásica es la que emplea el sistema triaxial de Bailey.
Este sistema de tres ejes se construye a partir del triángulo de Einthoven, desplazando los lados del triángulo
yconservando su dirección original hasta hacer coincidirlos puntos medios de estos tres lados con un punto
imaginario colocado en el centro del triángulo.
Cada uno de estos tres ejes así constituidos los dividimos por una medida arbitraria escogida, que representacada
unidad. Si trazamos una circunferencia imaginariaalrededor de este sistema triaxial escogiendo como centro el punto
imaginario colocado en el centro del triángulo, este queda automáticamente dividido por estos tresejes en seis
porciones o sextantes. Los tres de arriba sonnegativos y los tres de abajo [Link] determinar el eje eléctrico
nos valemos de las líneas de las derivaciones DI y DIII, y se procede de lasiguiente forma (fig. 43.10):
a) Se realiza la suma algebraica de la mayor onda positiva con la mayor negativa en la derivación DI y se lleva el valor
encontrado a la línea de la derivación DI enel sistema, teniendo cuidado de señalar este valor en ellado que le
corresponde (positivo o negativo).
b) Se procede en igual forma en la derivación DIII, determinándose otro punto en la línea de la derivaciónDIII.
c) En dichos puntos levantamos perpendiculares a la línea de la derivación correspondiente. Estas dos
perpendiculares se cortarán en un punto.
d) Mediante una línea se une el punto donde se han cortado estas perpendiculares con el centro del
triángulo,quedando así constituido el cuerpo del vector, cuyacabeza se coloca en el punto donde se cortaron las
perpendiculares, sitio en el cual se dibuja una flecha.
El eje eléctrico normal es muy variable, sobre todocon la edad, generalmente se encuentra comprendido entre 0° y +
90°. No obstante, cuando el eje se acerca a 0°hay tendencia a la desviación axial izquierda, si se acercaa + 90° hay
tendencia a la desviación axial derecha.
Otros métodos para hallar el eje eléctrico
Antes de describirlos, es necesario hacer algunas consideraciones importantes.
El equipo de ECG está preparado de manera que, cuando la onda de despolarización se desplaza hacia el polo
positivo, la aguja inscribe una deflexión hacia arriba, llamada positiva; y cuando se aleja del polo positivo inscribe
una delfexión hacia abajo, llamada negativa.
El complejo QRS muestra una deflexión que varía, deacuerdo con el sentido en que se desplace la onda
dedespolarización ventricular (fig. 43.11).Si la despolarización ventricular se desplaza hacia elpolo positivo, el
complejo QRS será predominantementehacia arriba o positivo. Es decir, la R será mayor que laS (Rs).Si la
despolarización ventricular se aleja del electrodopositivo, el QRS será predominantemente hacia abajo onegativo. Es
decir, la S será mayor que la R (rS).
Si la despolarización ventricular se desplaza perpendicularmente al electrodo positivo, entonces el tamañode la R y
la S será igual (RS o rs). Es decir, el QRS estaráformado por dos fases iguales, una positiva y otra negativa. El QRS será
isodifásico.
Por otra parte la onda de despolarización ventricularse propaga en diferentes direcciones y da lugar a
muchosvectores, de magnitudes y sentidos diferentes. Si queremos saber la magnitud, la dirección y el sentido final
deldesplazamiento de la onda de despolarización, debemossumar geométricamente todos los vectores y
obtendremos un vector resultante.
Normalmente, el vector resultante de la onda dedespolarización del corazón, vista desde el frente, se propaga de
arriba hacia abajo y de derecha a [Link] comparamos su dirección con el horario en la esfera de un reloj,
diríamos que se propaga de las 11:00 a las5:00 (fig. 43.12).
Así que también podemos usar como definición que:la dirección resultante de la onda de despolarizaciónvista desde
el frente se llama eje eléctrico.
La determinación del eje eléctrico del QRS oventricular es importante como signo indirecto de crecimiento
ventricular. Este puede ser normal, estar desviado a la izquierda, desviado a la derecha, o en el cuadrante
indeterminado.
Si tomamos el corazón como centro de una circunferencia y de un eje de coordenadas simultáneamente, la
circunferencia se divide en cuatro cuadrantes(fig. 43.13).
Como puede apreciarse ahora, en la figura 43.14, seha establecido de forma convencional, que la línea horizontal
derecha es el punto inicial, que marca 0°. Siguiendo el sentido de las manecillas del reloj se le dan a losdistintos
ángulos, valores positivos; y contrario a lasmanecillas del reloj, se le dan valores negativos. Comoel cuadrante
superior izquierdo puede tener valores positivos y negativos, de acuerdo con la dirección que se hayatomado, se le
nombra cuadrante [Link]. 43.13 Los cuatro cuadrantes de la circunferencia,cuyo centro es el corazón.
El eje eléctrico normal es el que se encuentra entre 0°y + 90°. Cuando la dirección del eje eléctrico se encuentra
entre 0° y – 90°, hay desviación axial izquierda y cuando se encuentra entre + 90° y ± 180° hay desviación
[Link] el eje eléctrico está entre – 90° y ± 180° decimosque el eje eléctrico está en el cuadrante
[Link]. 43.14 Nombres y grados de los [Link] eje eléctrico en el cuadrante indeterminado
puedeverse en algunas cardiopatías congénitas poco frecuentesy casi siempre es expresión de un crecimiento
ventricularderecho [Link], el eje eléctrico se halla con las derivacionesde miembros.Método usando las
derivaciones DI, DII y DIIIPor este método se halla el eje eléctrico ventricular apartir de la forma del QRS en las tres
derivacionesbipolares de miembros, y de estas, las más importantesson DI y DIII.
De acuerdo con los principios que ya hemos expresado en este capítulo, relacionados con la dirección de
lainscripción: positiva, negativa o isodifásica, según ladespolarización se acerque, se aleje o sea perpendicularal
electrodo positivo, respectivamente, se considera quela despolarización se acerca al polo positivo de cada
derivación, cuando se encuentra en la zona comprendidaentre una perpendicular trazada en el punto medio y elpolo
positivo (fig. 43.15).
Veamos ahora qué pasa en las derivaciones bipolaresde miembros, cuando el eje eléctrico es normal, está desviado
a la izquierda, está desviado a la derecha y cuandose encuentra en el cuadrante indeterminado.
Si el eje eléctrico es normal, la onda de despolarizaciónse acerca a DI, a DII y a DIII y, por lo tanto, los QRS deestas
tres derivaciones serán predominantemente [Link]érvese que cuando el eje eléctrico está alrededorde + 60°
se acerca más a DII, que a DI y a DIII y por esoel QRS es más positivo en aquella, que en las otras dos(fig. 43.16).
Si existe crecimiento ventricular izquierdo, o por cualquier otro motivo el eje eléctrico se desvía a la izquierda, la
dirección de la onda de despolarización se acercaa DI y se aleja de DIII. Es decir, DI será predominantemente positivo
y DIII, predominantemente [Link] el eje eléctrico está desviado a la izquierda, elcomplejo QRS en DII casi
nunca es predominantemente positivo; será isodifásico o con predominio negativo(fig. 43.17).Si por ejemplo, existe
crecimiento ventricular derechoy se produce desviación axial derecha, la onda dedespolarización se aleja de DI y se
acerca a DIII. Portanto, DI será predominantemente negativo y DIII, predominantemente positivo (fig. 43.18).Si el eje
eléctrico se encuentra en el cuadrante indeterminado, la onda de despolarización se aleja, tantode DI, como de DII y
de DIII. El complejo QRS enestas tres derivaciones será predominantemente negativo (fig. 43.19).
Si ahora analizamos el tópico en dirección contraria,del trazado electrocardiográfico a la determinación deleje
eléctrico, tenemos las posibilidades resumidas en lafigura 43.20
Método usando las derivaciones DI y aVF
Existe otro método para hallar el eje eléctrico, de acuerdo con la forma del QRS en DI y aVF.
Si DI es predominantemente positivo, el eje eléctricopuede estar normal o desviado a la izquierda y si es
predominantemente negativo estará desviado a la derecha oen el cuadrante indeterminado (fig. 43.21).Fig.
Si aVF es positivo, el eje eléctrico puede estar normalo desviado a la derecha, pero si tiene predominio negativo
estará desviado a la izquierda o en el cuadrante indeterminado (fig. 43.22).
El eje eléctrico estará donde coincidan DI y aVF.
Resumiendo (fig. 43.23):
DI (+) y aVF (+) ..... Eje eléctrico normal
DI (+) y aVF (–) ..... Eje eléctrico a la izquierda
DI (–) y aVF (+) ..... Eje eléctrico a la derecha
DI (–) y aVF (–) ..... Eje en cuadrante indeterminado
Este último método es el más adecuado para hallar eleje eléctrico rápidamente y sin errores. Pero si usted
quierehallar con más exactitud los grados de la dirección deleje eléctrico vea más detalles sobre este tópico, en
lostextos de electrocardiografía.
Posición eléctrica
La interpretación y el significado de la posición eléctrica han sido unos de los temas más polémicos de
laelectrocardiografía.
A la luz de la vectorcardiografía, la posición eléctrica,al igual que el eje eléctrico, son indicadores de la orientación
media del vector resultante del proceso de despolarización ventricular en el plano frontal. La rotación del corazón
sobre sus distintos ejes anatómicos, altera la posición del eje eléctrico medio del complejo QRS
en el plano frontal. La rotación alrededor del ejeanteroposterior ocupa un lugar prominente en este sentido, así
como la que ocurre casi siempre concomitantemente sobre el eje longitudinal del corazón.
Clásicamente se describen seis posiciones eléctricas:
1. Horizontal.
2. Semihorizontal.
3. Intermedia.
4. Semivertical.
5. Vertical.
6. Indeterminada.
La determinación de la posición eléctrica se realizamediante el estudio de las derivaciones unipolares delmiembro
aVL y aVF, que muestran los potenciales eléctricos de la fuente cardiaca desde puntos prácticamenteopuestos,
ofreciendo, por tanto una situación ideal parael análisis de la orientación del vector en el plano frontal.
Criterios electrocardiográficos:
1. Posición horizontal (eje en –30° o más allá). En la derivación aVL exhibirá un fuerte predominio positivo de QRS,
mientras que en aVF será negativo: R enaVL y S en aVF.
2. Posición semihorizontal (0°, aproximadamente). Fuerte predominio positivo en aVL con QRS isodifásico ode
pequeño voltaje en aVF: R en aVL y rs en aVF.
3. Posición intermedia (+ 30°, aproximadamente). Predomina la positividad en ambas derivaciones: R en aVLy en
aVF.
4. Posición semivertical (+ 60°, aproximadamente). Fuerte predominio positivo en aVF con QRS isodifásicoigual a
cero en aVL: R en aVF y rs en aVL.
5. Posición vertical (eje en + 90° o más allá). Predominio de positividad en la derivación aVF y en aVL afuerte
predominio negativo: R en aVF y S en aVL.
6. Posición indeterminada (eje entre –120° y ±180°). Enambas derivaciones existe predominio negativo delcomplejo
QRS: S en aVL y aVF.
Estudio de la onda P
La onda P es el primer accidente del electrocardiograma. Traduce la despolarización auricular. Normalmentesu
duración es de 0,08 s, se considera normal hasta 0,11 [Link] amplitud varía de 1-3 mm. Tiene forma redondeada,de
inscripción lenta y trazo [Link] generalmente positiva en las tres derivacionesestándares, negativa en la
derivación aVR. Su mayorpositividad la encontramos en DII, pudiendo en DIII seraplanada o isoeléctrica o aun
invertida sin que necesariamente sea anormal (fig. 43.24).Su medición se realiza mejor en la derivación DII.
Estudio del intervalo PR
Es la suma de la onda P más el segmento PQ o PR (dela terminación de la onda P hasta el inicio del complejoQRS), su
medición es indispensable y tiene gran valor.
Su duración normal varía entre 0,12-0,20 s, según la edaddel paciente y la frecuencia cardiaca. Se mide
generalmente en DII donde el intervalo es el más largo.
Estudio del complejo QRS: la onda Q, la onda Ry la onda S
En el trazado, el complejo QRS representa la despolarización ventricular (tabique y ambos ventrículos). Aunque
recibe el nombre de complejo QRS, no tienen necesariamente que aparecer estas tres ondas, presentándoseel
complejo con numerosas variantes. Sus ondas se identifican de la siguiente forma:
a) La onda R es siempre positiva. Si aparece más de unase denominarán R, R’, R”, etcétera.
b) Toda deflexión negativa que precede a la onda R esuna onda Q y esta es siempre negativa cuando existe.
c) Toda onda negativa que sigue a la onda R es una ondaS y esta es siempre negativa.
d) Cuando alguna de dichas ondas es pequeña se le designa por su correspondiente signo minúsculo q, r o [Link]
complejo QRS es considerado positivo o negativocuando la suma algebraica de las áreas inscritas por cadaonda, da
resultado positivo o negativo.
Cuando la onda R no existe, el complejo QRS se compone únicamente de una deflexión negativa, llamada [Link]
complejo QRS normal dura entre 0,08 y 0,10 s.
El estudio de los caracteres de la onda Q cuando estápresente es fundamental. Se admite que en el adulto normal
una onda Q no debe pasar de 25 % del valor de R encada derivación. En aVR la onda Q es normalmente profunda. En
derivaciones precordiales derechas no existennormalmente ondas Q (V1, V2 y V3). En V4, V5 y V6 , puede existir una
onda Q pequeña, proporcional a la alturade la onda R, pero su presencia debe ser cuidadosamenteestudiada.
El intervalo QR (duración de la deflexión intrinsecoide)
se extiende desde el inicio de la onda Q cuando existe, ode la misma onda R, hasta su vértice. Su valor máximoes de
0,035 s en las derivaciones precordiales derechas yde 0,045 s en las izquierdas.
Estudio del segmento ST
Es un trazo grueso, isoeléctrico, que va desde el finaldel complejo QRS hasta el inicio de la onda T; representael
período refractario absoluto del corazón. Separa el proceso de despolarización ventricular (QRS) del de
repolarización (onda T).
Estudio de la onda T
Es una onda lenta, redondeada, de trazo grueso, quesigue al segmento ST y representa el proceso de repolarización
ventricular. Es asimétrica, ya que su ramaproximal debe ser de una inscripción mucho más lentaque la distal. Una
onda T simétrica es generalmente patológica, sobre todo si es [Link] onda T es normalmente positiva en DI,
DII, DIII,aVL y aVF. Es normalmente negativa en [Link] derivaciones precordiales izquierdas, normalmentela onda T
es positiva; en cambio, sobre la zona derechadel área precordial, la onda T suele ser negativa en V1.
Ocasionalmente, la negatividad de la onda T puede sernormal hasta V3 en los jóvenes, los negros y las mujeres.
Estudio del intervalo QTEs el intervalo de tiempo que va desde el inicio de laonda Q hasta el final de la onda T,
incluyendo, por tanto,la suma del complejo QRS, del segmento ST y de la ondaT. Representa el proceso de actividad
ventricular (despolarización + repolarización). Su valor normal para una frecuencia de 70 pulsaciones/min es de 0,36
± 0,04 s.
Estudio del espacio TP
Es el trazo grueso, isoeléctrico, que aparece despuésde la onda T, se mide desde el final de esta onda hasta
elprincipio de la onda P del complejo siguiente. Es de graninterés en el estudio de las arritmias. Si hay onda U,
setoma nota de su morfología.
El espacio TP se corresponde con la diástole ventricular. En ocasiones la onda U aparece sobre este espacio, en tal
caso es usualmente de baja amplitud. Su significación no está bien determinada; puede presentarse enlos casos de
hipopotasemia, vagotonía, en corazones deatletas y en la hipertensión.
