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5 Glomerulonefritis primarias
Orientación REM
Capítulo primordial. Gran parte de las preguntas de nefrología están basadas en casos clínicos de glomerulonefritis primarias o secundarias. Es
fundamental saber las características clínicas e histológicas que diferencian las glomerulonefritis primarias para poder enfocar el diagnóstico en
los diferentes casos clínicos.

cación según su curso evolutivo, en la Tabla 5-2 según la histolo-

1. Definiciones gía, en la Tabla 5-3 según el tipo de agresión inmunológica y en
la Tabla 5-4 según su clínica.
Las glomerulonefritis (GN) son aquellas enfermedades que
afectan a la función y estructura del glomérulo inicialmente,
puesto que, en su evolución la mayoría de ellas acaban produ- 3. Tratamiento
ciendo lesiones en el resto de las estructuras de la nefrona.
Las GN presentan proteinuria, que puede ser nefrótica o no, y Junto con el tratamiento específico de cada GN, si lo hubiere,
habitualmente se acompañan de actividad en el sedimento con es importante realizar una terapia de soporte según las diferentes
cilindruria (los cilindros hemáticos indican siempre patología manifestaciones clínicas.
glomerular) y hematuria (hematíes dismórficos). (REM CABA Las principales medidas generales del tratamiento de las
2012, P1955) GN son:
La GN primarias son en las que las manifestaciones clínicas
están restringidas al riñón, es decir, no hay patología sistémica Dieta: se aconseja restricción de la sal en casos de hiperten-
(proceso tumoral, enfermedades autoinmunes, infecciones, entre sión arterial (HTA) y síndrome nefrótico. En cuanto a la in-
otras.) asociada; cuando las lesiones glomerulares forman parte gesta proteica, se recomiendan proteínas de alto valor bioló-
un cuadro más general se habla de GN secundarias. gico (ricas en aminoácidos esenciales) en una dosis de 1 g/-
Para la descripción de las lesiones glomerulares se utilizan los kg/día en pacientes con síndrome nefrótico y función renal
siguientes términos:
Focal. Afectación solo de algunos glomérulos (< 50 % de
Cápsula Podocito
los glomérulos). de Bowman
Arteriola
Difusa. Lesión que afecta a todos los glomérulos. Túbulo eferente
Segmentaria. Indica afectación parcial del glomérulo. proximal

Global. Lesión que afecta a todo el glomérulo.

Endocapilar. Se emplea para referirse a la proliferación de
células en el interior de la membrana basal, es decir, endotelio Mácula
densa
y mesangio.
Extracapilar. Se refiere a la proliferación de las células en el
exterior de la membrana basal, es decir, tanto células parietales
(epiteliales) como viscerales (podocitos) de la cápsula de Bowman Barrera
de filtración
glomerular Espacio
(Fig. 5-1). aferente
Mesangio
Semilunas. Proliferación de las células que ocupan todo el es-
Espacio
pacio de Bowman. Para su formación precisan de la rotura de la urinario
membrana basal glomerular (MBG). Membrana
basal Célula
Subendotelial. Espacio entre las células endoteliales y la lámi- endotelial
na rara interna de la MBG.
Célula
Supepitelial. Espacio entre las células epiteliales y la lámina epitelial
rara externa de la MBG.
Hialinización. Es la homogenización del glomérulo, por depó-
sito de material semejante, a material de membrana basal, mate-
rial mesangial y proteínas plasmáticas.
Esclerosis. Es la fibrosis del glomérulo por depósito de coláge-
no I y III.

2. Clasificación
Célula
mensangial
No hay una única clasificación que pueda englobar a todas la
GN en grupos homogéneos. En la Tabla 5-1 se muestra la clasifi- Fig. 5-1 | Glomérulo.

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Tabla 5-1. Clasificación de las glomerulonefritis según su curso evolutivo

Agudas Inicio súbito, bien delimitado Hematuria con/sin proteinuria, edemas, HTA, insuficiencia renal aguda

Subagudas En semanas-meses Insuficiencia renal rápidamente progresiva

Crónicas Curso insidioso Hematuria, Proteinuria, HTA, insuficiencia renal con evolución variable a lo largo de los años

Tabla 5-2. Clasificación de las glomerulonefritis según la histología

elección como antiproteinúricos. Durante mucho tiempo, se
Localización del
han utilizado de forma sinérgica para el doble bloqueo del
Nombre SRA, pero en la actualidad está desaconsejado por el riesgo de
daño inicial
hiperpotasemia. Están indicados en aquellas GN con protei-
Nefropatía por cambios Podocito nuria nefrótica o no, especialmente glomeruloesclerosis seg-
No proliferativas mínimos Podocito mentaria y focal, nefropatía membranosa y nefropatía me-
(sin ↑ número células en Glomeruloesclerosis Podocito y MBG sangial. En la nefropatía por cambios mínimos no están indi-
glomérulo) segmentaria y focal cados dada la rápida respuesta al tratamiento con esteroides.
Nefropatía membranosa
Tratamiento del edema: se deben utilizar diuréticos de asa
(furosemida o torasemida). Si la respuesta es escasa se pue-
Nefropatía mesangial Mesangio
de asociar diuréticos tiazídicos o antialdosterónicos (estos
Proliferativas (IgA, IgM) Endotelio
(↑ del número de células Endocapilar difusa Mesangio últimos solo, si la función renal es normal). En caso de hi-
glomerulares) Mesangiocapilar Pared capilar poalbuminemia grave (< 2 g/dL) puede ser necesario, el uso
GN extracapilares combinado de albumina intravenosa y diurético de asa.
Complicaciones tromboembólicas: su riesgo aumenta con la
GN: glomerulonefritis; MBG: membrana basal glomerular.
hipoalbuminemia grave. En estos casos, puede ser benefi-
cioso el tratamiento profiláctico con heparinas de bajo peso
Tabla 5-3. Clasificación de las glomerulonefritis según el tipo de agresión
molecular (individualizar riesgo-beneficio según los ante-
inmunológica
cedentes personales de cada paciente). Ante cualquier epi-
Nefropatía por cambios mínimos sodio trombótico se debe iniciar anticoagulación.
Glomeruloesclerosis focal y Tratamiento del síndrome nefrítico: se remite al tema sín-
Sin depósito inmunológico
segmentaria dromes clínicos en nefrología. Síndromes clínicos en nefro-
GN extracapilar de tipo III logía
Tratamiento de la hematuria macroscópica: no precisa,
Formación de GN membranosa pues suele ser autolimitada. Se aconseja una abundante in-
inmunocomplejos intrarrenal GN extracapilar de tipo I
gesta hídrica y cierto reposo relativo.
Tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC): medi-
GN mesangial IgA e IgM
das de soporte habituales y preparación para tratamiento
GN endocapilar difusa
Atrapamiento de GN mesangiocapilar o renal sustitutivo, si procede (se remite al tema insuficiencia
inmunocomplejos circulantes membranoproliferativa de tipos I y III renal crónica. Insuficiencia renal crónica).
GN extracapilar de tipo II
Glomerulopatías C3
4. Nefropatía por cambios mínimos
normal (están desaconsejadas las dietas hiperproteicas por- Se presenta como un síndrome nefrótico puro. Aunque puede
que inducen hiperfiltración glomerular, así como las hipopro- aparecer a cualquier edad, es la GN más frecuente en niños (re-
teicas por el riesgo de malnutrición a largo plazo). La dieta presenta el 80 % de los casos de síndrome nefrótico en niños y
debe ser hipercalórica (35 kcal/kg/día). En caso de síndrome el 15-20 % de los síndromes nefróticos en la edad adulta). Pre-
nefrótico, pero con insuficiencia renal, se aconseja disminuir senta mayor incidencia entre los 2-6 años y es más frecuente
la ingesta proteica a 0,6 g/kg/día. Se recomienda abstención en varones.
del tabaco, control de la obesidad y ejercicio físico moderado. Etiología. Se desconoce. Se considera, que puede estar en re-
HTA: los fármacos de elección son los inhibidores de la enzi- lación con una disfunción de los linfocitos T, generando un
ma convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de factor de permeabilidad causante de la fusión de los pedicelos
los receptores de angiotensina II (ARA-II). Sería deseable una con proteinuria y pérdida de la barrera selectiva de carga de la
tensión arterial de 130/80 mm Hg si hay insuficiencia renal y membrana. Algunos autores consideran, que estaría más en re-
de 125/75 mm Hg en caso de proteinuria de más de 1 g/día. Si lación con una alteración transitoria en la expresión de las pro-
no se alcanzan dichos objetivos se pueden asociar otros an- teínas constitutivas de la membrana glomerular. Se ha asociado
tihipertensivos. a infecciones, neoplasias (linfoma de Hodgkin), fármacos (an-
Control de la proteinuria: se basa fundamentalmente en la tiinflamatorios no esteroideos, AINE) y enfermedades con base
inhibición del sistema renina-angiotensina (SRA). Por ello, alérgica (atopia).
tanto los IECA como los ARA-II siguen siendo los fármacos de

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Tabla 5-4. Clasificación de las glomerulonefritis según la clínica

Alteraciones urinarias asintomáticas Microhematuria y/o proteinuria no nefrótica. El ejemplo más característico es la nefropatía mesangial IgA

Brotes de hematuria macroscópica sin coágulos, generalmente, coincidiendo con infecciones intercurrentes, sobre
Hematuria macroscópica
todo de vías respiratorias. El ejemplo típico es la enfermedad de Berger, un tipo de nefropatía mesangial IgA.

Proteinuria > 3,5 g/día en adultos o > 40 mg/m2/hora en niños, asociada a hipoalbuminemia. Ejemplos de GN que
Síndrome nefrótico cursan con esta clínica son: en niños la nefropatía por cambios mínimos; en adultos la GN membranosa. Otra, que
característicamente cursa con síndrome nefrótico es la glomeruloesclerosis segmentaria y focal

Presencia de hematuria, proteinuria generalmente no nefrótica, oliguria, edemas, HTA e insuficiencia renal. El
Síndrome nefrítico
ejemplo clásico sería la GN endocapilar aguda

Aparición de proteinuria, hematuria e insuficiencia renal, que progresa en un período de días-semanas. El ejemplo
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
típico son las GN extracapilares

Existencia de hematuria, proteinuria nefrótica o no, junto con deterioro lento y progresivo de la función renal. El
Glomerulonefritis crónica
tiempo de evolución hacia la insuficiencia renal terminal es variable

GN: glomerulonefritis.

Histología (Fig. 5-2): El pronóstico renal es bueno. En ocasiones presentan insu-

ficiencia renal aguda funcional asociada al tratamiento diuré-
Microscopía óptica (MO): habitualmente el riñón aparece óp- tico intensivo y la administración de IECA o ARA-II (se em-
ticamente normal. A veces, se puede observar en los gloméru- plean solo, si hay HTA).
los un mínimo refuerzo mesangial y pueden presentar vacuo- La norma es que el sedimento urinario, no presente activi-
las cargadas de lípidos y proteínas en las células epiteliales dad (aunque se ha descripto microhematuria aislada concomi-
tubulares (nefrosis lipoidea). tante, hasta en un 30 % de casos).
Inmunofluorescencia (IF): negativa, sin depósitos. En pacien-
tes atópicos puede existir depósito de IgE en el mesangio.
La nefropatía por cambios mínimos, es la causa de síndrome
Microscopía electrónica (ME): borramiento de los pies de los
nefrótico más frecuente en el niño y no está inicialmente indi-
podocitos (pedicelos) por fusión de los mismos.
cada la biopsia renal.

Clínica. Se manifiesta fundamentalmente como un síndrome

nefrótico puro. Por ello, se asocia a dislipemia (aumento de las
Indicaciones de biopsia renal en el síndrome nefrótico:
cifras de colesterol y triglicéridos), mayor susceptibilidad a infec-
Síndrome nefrótico en niños menores de 1 año o mayores
ciones y estado de hipercoagulabilidad. Es frecuente, la existencia
de 10 años.
de un estado de hipotiroidismo en relación a la pérdida de globu-
Síndrome nefrótico en el adulto.
lina fijadora de tiroxina (TBG). La proteinuria es altamente selec-
Síndrome nefrótico corticorresistente a cualquier edad.
tiva, fundamentalmente de albúmina (relación IgG/albúmina < 1),
por lo que la hipoalbuminemia es la causa de la hipoproteinemia.
Tratamiento. El tratamiento inicial de elección son los cor-
ticoides (Tabla 5-5):

Fig. 5-2 | Microscopía electrónica. Imagen superior: Glomérulo normal. Ima- 2

gen inferior: nefropatía por cambios mínimos: fusión de pedicelos. Hernando. Niños: 60 mg/m /día (sin exceder los 60 mg/día) durante
Nefrología clínica. 4ª ed. M. Arias Rodríguez. © 2013 Editorial Médica Pana- 8-12 semanas.
mericana
Adultos: prednisona 1 mg/kg/día (sin exceder los 80 mg/-
día) durante 12-16 semanas.

(REM MSAL 2014, P507)

En cuanto a las recaídas, en el niño son más frecuentes, pe-
ro presenta una alta tasa de remisión (90-95 %); y en el adul-
to son menos frecuentes, pero las remisiones son menores
(60-80%). En caso de recidiva, se tratará con corticoides igual
que en el primer brote. En casos de recidivas frecuentes, corti-
codependencia o corticorresistencia se pueden emplear trata-
mientos alternativos (Fig. 5-3).
Los pacientes con datos de hipotiroidismo, no precisan de
tratamiento sustitutivo con tiroxina, se corrige con la res-
puesta al tratamiento corticoideo.

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Tabla 5-5. Patrones de respuesta al tratamiento con corticoides en el Tabla 5-6. Clasificación de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal
síndrome nefrótico puro
Formas Idiopáticas
Proteinuria < 300 mg en adulto primarias Genéticas
Remisión completa 2
Proteinuria < 4 mg/m /hora en el niño
Por hiperfiltración, con disminución de masa renal:
Disminución de la proteinuria: Agenesia renal unilateral
< 3,5 g/día o al menos un 50 % sobre la inicial en el Hipoplasia y displasias renales
Remisión parcial adulto Nefrectomía
4-40 mg/m2/hora en el niño Nefropatía por reflujo
Con albúmina sérica normal ERC de cualquier etiología
Con masa renal normal:
Reaparición de proteinuria nefrótica tras remisión Obesidad
previa: Formas
Recidiva o recaída Cardiopatías congénitas
> 3,5 g/día en el adulto secundarias
2 Síndrome de apnea del sueño
> 40 mg/m /hora en el niño Anemia de células falciformes
Fármacos y drogas: litio, interferón, pamidronato, heroína
Recaída frecuente Remisión completa y 2 o más recidivas en 6 meses Infecciones: VIH, Plasmodium, esquistosomas
Asociadas a otras enfermedades glomerulares (aparecen
Remisión inicial con recaída al disminuir tratamiento lesiones de GESF en zonas de cicatrización de lesiones
Corticodependencia corticoideo o proliferativas o necrotizantes previas): LED, vasculitis,
durante las 2 semanas siguientes a su suspensión entre otras.

Corticorresistencia Sin respuesta inicial al tratamiento con corticoides

ERC: enfermedad renal crónica; GESF: glomeruloesclerosis segmentaria y
Los niños deben recibir su administración de vacunas según focal; LED: lupus eritematoso discoide.
el calendario de vacunación, con excepción de aquellas vacunas
de virus atenuados, como sarampión, rubéola, parotiditis, vari- En las formas primarias de origen genético, el patrón de he-
cela, entre otras; que se han de administrar, cuando ya estén rencia puede ser autosómico dominante (AD) con penetrancia
recibiendo dosis bajas de prednisona (< 0,5 mg/kg/día). Tam- variable o autosómica recesiva (AR). Se han descrito mutacio-
bién deben ser vacunados para el neumococo. nes en varios genes, que codifican proteínas localizadas en el
diafragma de hendidura. Entre ellos destacan:

Gen NPHS2: codifica la proteína podocina, AR, supone el 25-

5. Glomeruloesclerosis segmentaria y 40 % de los casos familiares y el 10-20 % de los casos espo-
focal rádicos.
Gen ACTN4: codifica la proteína α-actinina-4, AD.
La glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GESF) causa el
10 % de los síndromes nefróticos en el niño, pero su frecuencia
aumenta con la edad llegando a un 20-50 % en adolescentes y
adultos jóvenes. No hay diferencias por sexo. Hay mayor preva- Tabla 5-7. Diagnóstico diferencial entre GESF primarias y secundarias
lencia en afroamericanos e hispanos. Es causa frecuente de sín-
Primarias Secundarias
drome nefrótico corticorresistente en el niño.
Existen formas primarias y secundarias (Tabla 5-6), y es Edema Ausencia de edema
importante su diferenciación (Tabla 5-7) por el diferente abor- Clínica Curso clínico Curso clínico crónico
daje terapéutico. agudo

Hipoalbuminemia Ausencia de hipoalbuminemia, incluso

Laboratorio Proteinuria con proteinuria masiva
Recaída frecuente Corticodependencia Corticorresistencia
nefrótica

Fusión Fusión de podocitos limitada a las

Histología podocitaria zonas de esclerosis
Ciclofosfamida Ciclofosfamida Ciclosporina/Tacrolimus difusa
+
Prednisona a dosis bajas NR NR
IECA o ARA-II IECA o ARA-II
NR Corticoides Tratamiento de la causa
Ciclosporina/Tacrolimus Ciclofosfamida
o Micofenolato o Micofenolato Tratamiento Ciclosporina A Perder peso
Ciclosporina o Tacrolimus
Mofetil Suspensión fármacos/drogas
NR
micofenolato
Micofenolato NR: no respuesta
Corticorresistencia: siempre indicación de biopsia renal ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; GESF: glomeru‐
loesclerosis segmentaria y focal; IECA: inhibidores de la enzima converti‐
Fig. 5-3 | Tratamiento de la nefropatía por cambios mínimos con recaídas
frecuentes, corticodependencia o corticorresistencia. NR: no respuesta. dora de angiotensina.

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Por la elevada recurrencia en el trasplante, se postula la pre- Casos de corticodependencia: micofenolato y esteroides a
sencia de un factor circulante en la patogenia de las formas dosis bajas para luego retirar.
primarias idiopáticas. En los últimos años, se ha propuesto co- Casos de corticorresistencia: está indicado el estudio gené-
mo este factor permeabilizante la forma soluble del receptor tico; si fuera positivo, se suspenderá el tratamiento corti-
del activador del plasminógeno tipo urocinasa (suPAR), aunque coideo o inmunosupresor por ser ineficaces, y si fuera ne-
se precisan más estudios para establecer el papel de suPAR en gativo, se puede ensayar con ciclosporina A (si no hay res-
la génesis de la GESF (por ejemplo, se han visto niveles eleva- puesta en 3 meses, suspender). Se podría ensayar también el
dos de suPAR en sepsis, tumores o hepatopatías; sin asociarse tratamiento con ciclofosfamida, tacrolimus (alta tasa de re-
en estas condiciones a proteinuria). misiones, pero con nefrotoxicidad y alto porcentaje de reca-
El riesgo de recidiva tras el trasplante renal es de alrededor ídas), clorambucil o micofenolato.
de un 25 %, siendo la nefropatía, que más rápido recidiva en el Paciente con insuficiencia renal: IECA/ARA-II. Individuali-
trasplante (habitualmente durante los primeros días). La reci- zar. Se puede intentar un tratamiento de prueba, limitado,
diva en un trasplante previo, aumenta hasta un 80 % la posibi- si no hay respuesta.
lidad de recidiva en un segundo trasplante.
Histología:
6. Nefropatía membranosa
MO: esclerosis de un segmento del ovillo glomerular, que
afecta focalmente a algunos glomérulos en la zona yuxta- La nefropatía membranosa (NM) es la causa más frecuente
medular (son los glomérulos con mayor filtrado). Las luces de síndrome nefrótico en el adulto. La máxima incidencia se
capilares de la zona afecta, están obliteradas con depósito da en la cuarta y quinta década de la vida, y es más prevalente
de material hialino (PAS positivo y eosinófilo). en varones.
IF: inespecífica, puede presentar depósitos IgM y C3 en las Se puede clasificar en:
zonas afectas.
ME: fusión podocitaria difusa, colapso focal de las membra- NM congénita: mediada por un anticuerpo antiendopepti-
nas basales. dasa neutra (EPN), proteína presente en el podocito. La ma-
dre padecería una deficiencia hereditaria de EPN, sensibili-
Se distinguen cinco subtipos histológicos: zándose durante el embarazo y transfiriendo su IgG anti-
EPN al feto, que manifestaría las lesiones de NM.
Forma clásica: exige la exclusión de los siguientes subtipos. Idiopática: representa el 60-80 % de los casos.
Forma perihiliar: lesión esclerosante próxima al hilio o polo Secundaria:
vascular, por donde entra y sale el vaso. Tumores: principalmente carcinoma de pulmón, mama y
Forma celular: aumento de células endoteliales, extracapi- colon. (REM UBA 2019, P1786)
lares (a expensas de células epiteliales) y polimorfonuclea- Conectivopatías: lupus eritematoso discoide (LED), artri-
res. tis reumatoide, síndrome de Sjögren, entre otras.
Forma «tip lesion»: lesión próxima al túbulo. Infecciones: por VHC, VHB, Plasmodium, sífilis, esquisto-
Forma colapsante: colapso generalizado de los glomérulos; somas.
es frecuente, en la nefropatía asociada a infección por VIH Fármacos: penicilamina, sales de oro, captopril.
(NAVIH) y en la raza negra. Otras: GN membranosa de novo en riñón trasplantado,
sarcoidosis, tiroiditis.
La forma celular y la «tip lesion» tienen curso más benigno
y mejor respuesta al tratamiento. La forma colapsante, suele Patogenia. Tiene sustrato inmunológico mediado, principal-
evolucionar hacia la enfermedad renal crónica terminal (ERCT). mente, por una respuesta inmune humoral. En la NM se for-
man complejos inmunes; se cree que por anticuerpos circulan-
tes dirigidos contra antígenos glomerulares localizados en la
Las lesiones de glomeruloesclerosis pueden aparecer durante
región subepitelial de la MBG (formación de inmunocomplejos
la progresión de cualquier nefropatía crónica, por hiperfiltra-
in situ). El depósito de complejos inmunes se asocia a la activa-
ción inicial de las nefronas indemnes.
ción del complemento (se relaciona fundamentalmente con la
aparición de proteinuria). Se genera el complejo de ataque a la
Clínica. Proteinuria, generalmente, con síndrome nefrótico membrana (C5b-C9), el cual no provoca la lisis de la célula epi-
asociado. En adultos es frecuente la HTA y la microhematuria. telial, pero estimula la producción de mediadores de la infla-
Los casos resistentes al tratamiento suelen evolucionar a ERCT mación, factores de crecimiento, oxidantes y sustancias vaso-
(el 50 % a los 10 años y en algunas formas la evolución es rápi- activas. De hecho, se encuentra activado el SRA intrarrenal, de-
da, en 2-3 años). sempeñando un papel central en la génesis del daño tubuloin-
Tratamiento. Varía en función de la situación del paciente: tersticial asociado y en la progresión de la enfermedad.
En el 70-80 % de los casos de NM idiopática se ha demos-
Paciente con función renal normal y proteinuria pero sin trado que la proteína podocitaria, el receptor de la fosfolipasa
síndrome nefrótico: IECA/ARA-II. A2 de tipo M (PLA2R), constituye el antígeno responsable. La
Paciente con función renal normal y síndrome nefrótico: positividad de los anticuerpos anti-PLA2R es altamente indica-
corticoides. Habitualmente precisa de tratamiento prolon- tiva de NM primaria.
gado entre 6-8 semanas. Alta tasa de corticodependencia. Histología ( Fig. 5-4 y Fig. 5-5 ).

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Se debe sospechar NM secundaria, si además, en la muestra

Fig. 5-4 | Microscopía óptica de nefropatía membranosa: engrosamiento di- histológica se observa:
fuso de las paredes capilares. Hernando. Nefrología clínica. 4ª ed. M. Arias Ro-
dríguez. © 2013 Editorial Médica Panamericana
Hipercelularidad mesangial.
MO: engrosamiento global y difuso de la MBG (los inmuno- Aumento de la matriz mesangial.
complejos depositados en la vertiente subepitelial inducen Presencia de depósitos mesangiales, en ocasiones también
la formación de MBG por las células epiteliales, que se va subendoteliales.
depositando entre los inmunocomplejos y acaba englobán- Presencia de C1q en los depósitos (sospechar LED) u otros
dolos). En las forma idiopáticas la celularidad del glomérulo componentes del complemento marcadores de la activación
suele ser normal. Se aprecian diferentes grados de daño tu- de la vía clásica.
bulointersticial: infiltrados inflamatorios, atrofia tubular
y/o fibrosis intersticial. Clínica. En el 80 % de los casos se manifiesta como síndro-
IF: depósitos granulares subepiteliales de forma difusa y me nefrótico de comienzo insidioso y en el resto aparece como
global con IgG, C3, cadenas ligeras kappa y lambda, y en proteinuria asintomática con/sin hematuria. Un 30 % de los ca-
menor cuantía, IgM e IgA. sos cursan con HTA, y habitualmente se asocia a ERC.
ME: depósitos electrodensos en la región subepitelial de la En todo paciente con diagnóstico de NM se debe realizar un
MBG, que permiten diferenciar las siguientes etapas: estudio de extensión para descartar causas secundarias.
Etapa 1: depósitos electrodensos subepiteliales pequeños La incidencia de trombosis de la vena renal es de un 20 % y
(la MO sería normal en esta fase). el riesgo aumenta, según disminuye la albúmina sérica. Los pa-
Etapa 2: los depósitos son más numerosos y de mayor ta- cientes con síndrome nefrótico y trombosis crónica de la vena
maño, con proyecciones de material de tipo MBG entre renal pueden presentar náuses, vómitos, dolor en la fosa renal
ellos (spikes). y aumento de la proteinuria o datos clínicos de disfunción tu-
Etapa 3: los depósitos están rodeados completamente por bular; como hematuria, glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia y
este material. alteración de la acidificación urinaria. (REM UBA 2016, P871)
Etapa 4: notable engrosamiento de la MBG, con áreas de Los pacientes presentarán proteinuria en rango nefrótico
rarefacción y pérdida de la densidad de los depósitos. de tipo selectivo, habitualmente con microhematuria. El com-
plemento es normal (si este está disminuido, hay que sospe-
char causa secundaria). (REM CABA 2016, P320) (REM CABA
Fig. 5-5 | Microscopía electrónica de nefropatía membranosa: depósitos ele- 2018, P1275)
ctrodensos subepiteliales separados por material de MBG (spikes). Hernando. Tratamiento. En el adulto se ha observado la remisión com-
Nefrología clínica. 4ª ed. M. Arias Rodríguez. © 2013 Editorial Médica Pana-
mericana pleta espontánea en un 25 % de casos y remisiones parciales
(proteinuria < 2 g/día) en un 20-35 %. Por ello se aconseja, an-
tes de iniciar tratamiento inmunosupresor, un período de ob-
servación de entre 6 y 12 meses en el que se pautarán las medi-
das habituales encaminadas para el control del síndrome ne-
frótico (ver Síndromes clínicos en nefrología). Si no aparece
remisión, tras ese período de observación, se instaurará trata-
miento inmunosupresor. Deben excluirse de dicho período de
observación y proceder al tratamiento inmunosupresor en los
pacientes que cursen con:

Deterioro progresivo de la función renal.

Complicaciones causadas por el síndrome nefrótico.
Hipoalbuminemia grave (albúmina < 2 g/dL).
Estado de anasarca resistente al tratamiento diurético.

El tratamiento inmunosupresor de inicio, consiste en una

combinación de corticoides y ciclofosfamida administrados de
forma cíclica, durante 6 meses (meses 1-3-5: corticoides; me-
ses 2-4-6: ciclofosfamida). Si no hay respuesta a esta pauta, se
utilizará un tratamiento alternativo con anticalcineurínicos (ci-
closporina o tacrolimus) o rituximab o ACTH (corticotropina)
subcutánea o micofenolato.
En pacientes con recidiva de NM o aparición de novo, en el
trasplante, se suele emplear rituximab.
Los pacientes con insuficiencia renal avanzada, no deben re-
cibir tratamiento inmunosupresor.

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7. Nefropatía mesangial IgA Fig. 5-6 | Microscopía óptica: ovillo glomerular con refuerzo mesangial. Semi-
luna segmentaria. Hernando. Nefrología clínica. 4ª ed. M. Arias Rodríguez. ©
2013 Editorial Médica Panamericana
Es la forma más frecuente de GN primaria y es más preva-
lente en varones. Puede presentarse a cualquier edad, siendo Ausencia de brotes de hematuria macroscópica.
predominante en la segunda y tercera década de la vida. Síndrome metabólico asociado.
Se clasifica en formas primarias y secundarias (Tabla 5-8).
Patogenia. Se postula, que existe una estimulación por dife- Tratamiento. No hay ningún tratamiento que impida el de-
rentes antígenos ambientales en el epitelio secretor, que pro- pósito de IgA en el mesangio. Se pueden tomar las siguientes
voca una respuesta exagerada de IgA, con formación de IgA po- medidas terapéuticas:
limérica. Además, se produce una glucosilación anómala de la
IgA. Esta IgA anómala forma los inmunocomplejos, que activan Si presentan HTA o tienen proteinuria se aconseja trata-
el complemento por la vía alterna, impidiendo su adecuado miento con IECA o ARA-II.
aclaramiento hepático. De esta forma, los niveles de IgA se en-
cuentran elevados y mantenidos en sangre, lo que favorece su
depósito en el mesangio junto con complemento, induciendo la
proliferación de células mesangiales y la activación de diferen-
tes mediadores de la inflamación como la interleucina 6 (IL-6). Fig. 5-7 | Inmunofluorescencia directa: depósitos mesangiales del suero anti-
IgA. Hernando. Nefrología clínica. 4ª ed. M. Arias Rodríguez. © 2013 Editorial
Histología (Fig. 5-6 y Fig. 5-7 ):
Médica Panamericana

MO: aumento de la matriz mesangial con hipercelularidad

mesangial focal o difusa. Formación de semilunas en formas
más agresivas.
IF: depósitos mesangiales de IgA con C3 y properdina. La IF
aporta el diagnóstico definitivo en esta entidad.
ME: depósitos electrodensos mesangiales y subendoteliales.

Clínica. Su forma de presentación puede ser muy variada:

Alteraciones urinarias asintomáticas (41 %).

Hematuria (15 %): en la enfermedad de Berger son típicos
los episodios de hematuria macroscópica asintomática reci-
divante. Estos episodios suelen tener estrecha relación tem-
poral con infecciones de vías respiratorias altas y con el
ejercicio.
Síndrome nefrótico (12 %).
Síndrome nefrítico (6 %).

Los brotes de hematuria pueden ser causa de insuficiencia

renal aguda por el efecto tóxico directo de los hematíes sobre el
epitelio tubular. Entre un 20-30 % de los casos desarrollan
ERCT tras 15-20 años de evolución. En este sentido, son facto-
res de mal pronóstico:

HTA.
Proteinuria persistente.
Insuficiencia renal en el momento del diagnóstico.
Sexo varón.
Diagnóstico a edad adulta.

Tabla 5-8. Clasificación de la nefropatía mesangial IgA

Sin síntomas sistémicos: nefropatía IgA idiopática (enfermedad de Berger)

Primarias
Con síntomas sistémicos: púrpura de Schönlein-Henoch

Enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, artritis psoriásica, espondilitis anquilopoyética,
crioglobulinemia mixta, entre otras.
Secundarias Neoplasias: carcinoma de pulmón, laringe o páncreas, gammapatía monoclonal IgA, mieloma, linfoma no Hodgkin, micosis fungoide
Infecciones: VIH, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, tuberculosis, entre otras.
Otros: hepatopatías crónicas (sobre todo alcohólica), enfermedades broncopulmonares

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8 de 22 Valeria 1 | Glomerulonefritis primarias

Se reserva el tratamiento con corticoides para pacientes que

debutan con un síndrome nefrótico o bien presentan HTA Fig. 5-8 | Microscopía electrónica: glomerulonefritis endocapilar aguda: de-
pósitos subepiteliales de IgG (jorobas o humps). Hernando. Nefrología clínica.
con proteinuria e insuficiencia renal.
4ª ed. M. Arias Rodríguez. © 2013 Editorial Médica Panamericana
En aquellos casos en que la biopsia presenta extensa forma-
ción de semilunas debe administrarse prednisona y ciclo-
fosfamida.
En pacientes con datos de mal pronóstico se emplean dosis
elevadas de ácidos grasos omega 3.
IF: depósitos granulares de C3 en la pared capilar; se aso-
cian depósitos de IgG e IgM.
8. Glomerulonefritis endocapilar aguda ME: depósitos electrodensos en la zona subepiteliales, que
adoptan la forma de jorobas («humps»). También se obser-
La glomerulonefritis endocapilar aguda (GNEA) se caracteri- van depósitos subendoteliales.
za por hipercelularidad del ovillo glomerular sin cambios en la
MBG. La hipercelularidad se debe a la proliferación de células Clínica. Se considera que cerca del 80 % de los casos son
mesangiales y a grados variables de infiltración de células in- subclínicos (con microhematuria e hipocomplementemia). De
flamatorias. los casos sintomáticos, el 95 % debuta como un síndrome ne-
La GNEA puede deberse a: frítico de gravedad variable, un 4 % como un síndrome nefróti-
co y el 1 % restante aparece como una glomerulonefritis, rápi-
Infecciones: estreptococo β-hemolítico del grupo A, endo- damente progresiva (GNRP).
carditis bacteriana, sepsis, infecciones virales por virus he- La complicación más grave es la insuficiencia cardíaca,
patotropos, citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr que puede condicionar un edema agudo de pulmón y emer-
(VEB), toxoplasma, Plasmodium, entre otras. gencia hipertensiva.
Asociada a otras GN primarias: nefropatía IgA. La GNAPE se caracteriza habitualmente por proteinuria no
Asociada a enfermedades sistémicas: LED, vasculitis, sín- nefrótica, intensa hematuria e hipocomplementemia, habitual-
drome hemolítico urémico, entre otras. mente transitoria (si esta no ha disminuido en el plazo de 2-3
Idiopática. meses, se debe poner en duda el diagnóstico inicial de GNAPE).
Generalmente, no está indicada la realización de biopsia re-
La glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE) es nal, excepto en casos de proteinuria masiva, insuficiencia renal
el prototipo de esta entidad. Su incidencia ha disminuido nota- progresiva o que existan dudas en el diagnóstico.
blemente en países industrializados debido al amplio uso y tra- Tratamiento. Control de la HTA y la sobrecarga de volumen
tamiento precoz de las infecciones estreptocócicas con penicili- (ver tratamiento Síndromes clínicos en nefrología). Según la
nas. Afecta sobre todo a la población infantil entre los 2 y 6 gravedad de la insuficiencia renal aguda pueden precisar de
años. Puede ser epidémica o esporádica. La infección estrepto- tratamiento dialítico hasta su resolución. Los pacientes deben
cócica precede a la GN en: recibir tratamiento antibiótico. En casos con proliferación ex-
tracapilar puede estar justificado el tratamiento con corticoi-
2-3 semanas, si la infección es de vías respiratorias. des.
4-6 semanas, si la infección es cutánea. En general, el pronóstico agudo es bueno. El pronóstico tar-
dío es peor en adultos que en niños, aunque la incidencia de
Patogenia. Interviene tanto la inmunidad humoral como la ERCT después de más de 10 años, tras el episodio agudo es de
celular. Las cepas nefritógenas del estreptococo, dan lugar a la alrededor del 1 %. Son factores de peor pronóstico, la insufi-
formación de complejos inmunes antígeno-anticuerpo circu- ciencia renal progresiva en la etapa aguda y la aparición de
lantes, que son atrapados y depositados en el mesangio y el proteinuria nefrótica.
endotelio. Se produce la activación del complemento por la vía
alterna dando lugar a factores quimiotácticos, expresión de ci-
tocinas (interleucinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral α, entre
otros.) y moléculas de adhesión, que favorecen la infiltración
por células inflamatorias, fundamentalmente neutrófilos en el
glomérulo y macrófagos/monocitos, y linfocitos en las regio-
nes tubulointersticiales.
Histología (Fig. 5-8):

MO: hipercelularidad global difusa del ovillo glomerular con

aumento del número de células endoteliales y mesangiales e
infiltración predominante por neutrófilos (proliferación en-
docapilar). En etapas iniciales, cuando la infiltración por
neutrófilos es muy marcada, se denomina «GN exudativa».
Se aprecian infiltrados tubulointersticiales por macrófagos y
linfocitos. Puede progresar hacia una GN con proliferación
extracapilar (formación de semilunas).

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 9 de 22 Valeria 1 | Glomerulonefritis primarias

GNMP tipo III: depósitos mesangiales, subendoteliales y

subepiteliales.
9. Glomerulonefritis mesangiocapilar o
membranoproliferativa Desde el punto de vista etiológico, las GNMP se clasifican en
primarias o idiopáticas y secundarias (Tabla 5-9). Las GNMP
La glomerulonefritis mesangiocapilar o membranoprolifera- primarias son más frecuentes en la infancia, en la adolescencia
tiva (GNMP) constituye un grupo de nefropatías glomerulares y en adultos jóvenes, afectan por igual a ambos sexos y su fre-
que comparten un sustrato histológico característico, que pue- cuencia ha ido disminuyendo. Las formas secundarias son más
de originarse por diferentes mecanismos patogénicos. Por tan- frecuentes y aparecen sobre todo en el adulto. (REM UBA 2018,
to, realmente debemos considerar a la GNMP, más como una P1346) (REM UBA 2016, P869)
lesión que como una enfermedad como tal. El hallazgo de este Patogenia:
patrón histológico en una biopsia renal obliga a iniciar un pro-
ceso diagnóstico complejo. Por complejos inmunes circulantes, que desencadenan la
activación de la vía clásica del complemento (GNMP media-
da por complejos inmunes): depósitos de Ig y complemen-
Patrón histológico típico de GNMP (MO) (Fig. 5-9)
to. Este sería el mecanismo responsable de las GNMP tipo I
Incremento de la celularidad mesangial y endocapilar: proli-
y tipo III (se diferencian en la localización de los depósitos).
feración de células mesangiales, expansión de la matriz
Por disregulación y persistencia de la actividad de la vía al-
mesangial y migración de células inflamatorias, especial-
terna del complemento (GNMP mediada por complemen-
mente monocitos.
to): exclusivamente depósitos de complemento. Este es el
Engrosamiento de las paredes capilares con imágenes de
mecanismo responsable de la GNMP tipo II o enfermedad
dobles contornos (duplicación de MBG), por interposición
por depósitos densos.
del citoplasma de la célula mesangial entre la MBG y la cé-
Por daño endotelial: aparece como consecuencia de una re-
lula endotelial.
paración de un daño endotelial previo, provocado por otros
Depósitos en las diferentes estructuras de la MBG.
procesos con afectación renal. Por tanto, son siempre for-
mas secundarias de GNMP. Se caracteriza por expansión
En las GNMP, si la expansión mesangial es muy grande, se mesangial y remodelación de las paredes capilares glome-
acentúa el patrón lobular del glomérulo con un aumento de la rulares (GNMP sin complejos inmunes o complemento). No
lobulación, recibiendo el nombre de GN lobular. hay depósitos. Ejemplos: microangiopatías trombóticas,
Las GNMP, tradicionalmente se clasifican, según la localiza- nefropatía asociada al trasplante de médula ósea, nefropatía
ción de los depósitos en la ME en: crónica del injerto, nefritis por radiación, entre otras.

GNMP tipo I: depósitos inmunes (IgG, IgM, C3 y C4) me- Actualmente, y de acuerdo con estos mecanismos patogéni-
sangiales y subendoteliales. cos, así como con los hallazgos de la IF; ha surgido una nueva
GNMP tipo II: depósitos de complemento (C3) mesangiales clasificación de las GNMP (Fig. 5-10) con importantes implica-
e intramembranosos. También llamada enfermedad de de- ciones etiológicas y terapéuticas. En esta nueva clasificación
pósitos densos (EDD). aquellas GNMP que presenten depósitos constituidos por Ig y
complemento se consideran GN mediadas por inmunocomple-
jos y aquéllas en las que los depósitos están constituidos exclu-
sivamente por componentes del complemento se consideran
Fig. 5-9 | Microscopía óptica: glomerulonefritis membranoproliferativa de GN mediadas por complemento o glomerulopatías C3 (GNC3).
tipo I. A. Glomérulos con proliferación endocapilar y acentuación del patrón lo- Clínica. Las manifestaciones clínicas de las GNMP son muy
bular. B. Engrosamiento difuso de las paredes capilares con doble contorno.
variables y pueden debutar de diversas formas: síndrome nefrí-
C. Hipercelularidad mesangial con depósitos subendoteliales. Hernando. Ne-
frología clínica. 4ª ed. M. Arias Rodríguez. © 2013 Editorial Médica Panameri- tico agudo, proteinuria nefrótica, síndrome nefrótico con mi-
cana crohematuria, síndrome de hematuria macroscópica recidivan-
te, entre otras. En general, la presentación con síndrome ne-
frótico y microhematuria es la más frecuente. El síndrome ne-
frítico agudo, aparece más en las GNMP secundarias de origen
autoinmune y en las GNMP de tipo I idiopáticas, siendo el sín-
drome nefrótico, la presentación más frecuente en la EDD.
Más del 80 % de los pacientes cursan con HTA grave. Única-
mente en la EDD se han descrito asociaciones con lipodistrofia
parcial y diversas alteraciones oculares (drusas, neovasculari-
zación, degeneración macular).
Generalmente, tienen mal pronóstico, conduciendo a la
ERCT en el plazo de 10-15 años.
La GNMP recidiva en el trasplante, con una frecuencia varia-
ble según las series del 25-50 % en la GNMP de tipo I. La tasa
de recidiva de la GNMP de tipo II (EDD) asciende al 80-90 %,
siendo la GN que más recidiva tras el trasplante renal.

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Tabla 5-9. Clasificación de las glomerulonefritis membranoproliferativas

GNMP de tipo I
Primarias o
GNMP de tipo II (enfermedad por depósitos densos)
Idiopáticas
GNMP de tipo III

Con depósitos inmunes:

Infecciones: VHC (la más frecuente de la formas secundarias), VHB, VIH, endocarditis, malaria, cándida, entre otras.
Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso discoide, síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, entre otras.
Disproteinemias: enfermedad por depósito de cadenas pesadas o ligeras, glomerulopatía fibrilar
Secundarias Sin depósitos inmunes:
Hepatopatías: cirrosis, déficit de α1-antitripsina
Microangiopatías trombóticas: SHU/PTT, esclerodermia, nefritis por radiación, glomerulopatía del trasplante
Nefropatía diabética
Neoplasias: linfoma no Hodgkin, leucemia linfática crónica, carcinoma de células renales, melanoma, entre otras.

GNMP: glomerulonefritis membranoproliferativas; PTT: púrpura trombopénica trombótica; SHU: síndrome hemolítico urémico.

Diagnóstico. Las GNMP cursan con hipocomplementemia. versas series comunican la eficacia del tratamiento con rituxi-
Cuando la activación del complemento es por la vía clásica mab (aunque falta evidencia).
(GNMP de tipo I y III) descienden C3 y C4. Cuando la activación GNMP secundarias a disproteinemias: rituximab.
del complemento es por la vía alterna (GNMP de tipo II o EDD y GNMP debidas a déficit de factores reguladores: si es de ori-
resto de glomerulopatías C3) únicamente desciende C3. En las GN gen genético: plasmaféresis. Si se debe a defecto adquirido,
mediadas por complemento, se debe realizar un estudio de las al- por presencia de autoanticuerpos: plasmaféresis más rituxi-
teraciones de la vía del complemento debido a que existe una dis- mab.
regulación y persistencia de la actividad de la vía alterna del com- Actualmente, tanto para la EDD y GNC3 (mediada por acti-
plemento. vación de la vía alterna del complemento) se está utilizando
eculizumab (anticuerpo monoclonal frente a C5: impide la
Defectos genéticos: mutaciones en los factores H, I, B, entre formación del complejo de ataque a la membrana).
otros. GNMP secundarias: tratamiento de la enfermedad de base.
Defectos adquiridos:
Presencia de anticuerpos contra proteínas reguladoras (fac-
tores H y B). 10. Glomerulonefritis extracapilares
Presencia de anticuerpos contra C3 convertasa: el factor C3
nefrítico es un autoanticuerpo de tipo IgG frente a C3. Las glomerulonefritis extracapilares (GNEC) se caracterizan
por la existencia de proliferación extracapilar con formación de
Tratamiento: semilunas que desplazan y ocupan las estructuras normales del
ovillo glomerular. Para la formación de la semiluna es necesario
GNMP de tipo I y III idiopáticas (mediada por inmunocom- que exista una rotura de la MBG, que permite el paso de fibrina y
plejos, que activan la vía clásica del complemento): se aconse- fibrinógeno, monocitos, citocinas y factores de crecimiento al
ja reservar para casos graves (síndrome nefrótico persistente, espacio de Bowman, favoreciendo la proliferación de las células
proliferación extracapilar en biopsia, insuficiencia renal pro- epiteliales. Las semilunas inicialmente son epiteliales o celula-
gresiva) el uso de esteroides asociados a tratamiento inmuno- res, evolucionando hacia semilunas fibrosas (lesión irreversible).
supresor con ciclofosfamida o micofenolato. Actualmente, di- A su vez, pueden ser segmentarias o circunferenciales.
Las GNEC dejadas a su evolución conducen en la mayoría de
Patrón histológico de GNMP u otros patrones de GN proliferativa los casos hacia la ERCT en el plazo de días o semanas. Por ello,
reciben también el nombre de glomerulonefritis rápidamente
progresivas (GNRP), especialmente cuando la presencia de se-
IF Depóstios de Ig y C3 Depósitos sólo C3
milunas es mayor del 50 % de los glomérulos.
Existen tres tipos de GNEC, que se diferencian entre sí, por el
GN mediada por inmunocomplejos GN mediada por complemento
(GNMP tipos I y III u otras GN proliferativas) estímulo antigénico que da lugar a la formación de la semiluna
(Tabla 5-10). (REM CABA 2017, P477) (REM CABA 2015, P256)
ME Depósitos Depósitos mesangiales, Histología (Fig. 5-11). En la Tabla 5-11 se muestran las carac-
mesangiales e subendoteliales
intramembranosos y subepiteliales terísticas histológicas dependiendo del tipo de GNEC. En las
GNEC de tipo I las semilunas están en igual estadio evolutivo,
mientras que las de tipo III, las semilunas están en diferentes
EDD (GNMP tipo II) Glomerulopatías C3
(GNMP tipos I y III u estadios evolutivos.
otras GN proliferativas)
Clínica. La de tipo III es la GNEC más frecuente. La GNEC de
Fig. 5-10 | Nueva clasificación de la glomerulonefritis membranoproliferativa. tipo I, es más frecuente en hombres jóvenes y mujeres de edad
EDD: enfermedad de depósitos densos; IF: inmunofluorescencia; GN: glomeru- avanzada. Los tipos II y III aparecen en todas las edades, pero
lonefritis; GNMP: glomerulonefritis membranoproliferativa; ME: microscopía
electrónica. con un claro predominio en adultos y especialmente la de tipo III

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Es fundamental evitar el retraso en el diagnóstico, en un in-

Tabla 5-10. Clasificación de las glomerulonefritis extracapilares
tento de prevenir la formación de lesiones irreversibles. El tra-
Tipo I (por anticuerpos anti-MBG) tamiento debe ser lo más precoz posible.
Sin hemorragia pulmonar Son datos de mal pronóstico: la insuficiencia renal avanza-
Con hemorragia pulmonar (enfermedad de Goodpasture) da, en el momento del diagnóstico y la presencia de semilu-
nas fibrosas.
Tipo II (por depósito de complejos inmunes) Tratamiento. Consta de dos fases: tratamiento de inducción
Idiopática
y tratamiento de mantenimiento:
Asociada a procesos infecciosos: GNAPE, endocarditis, abscesos
viscerales
Tratamiento de inducción: se basa en el uso combinado de
Asociada a GN primarias: nefropatía mesangial IgA, GNMP, entre otros.
Asociada a enfermedades sistémicas: LED, crioglobulinemia, tumores prednisona y ciclofosfamida. (REM CABA 2018, P1274)
sólidos, linfomas, entre otras. Tratamiento de mantenimiento: con azatioprina o micofe-
nolato.
Tipo III (ausencia de depósitos inmunes o pauciinmune: solo se detecta Casos refractarios: rituximab, inmunoglobulinas, timoglo-
fibrinógeno) bulina, infliximab.
Idiopática
Asociada a ANCA: vasculitis de pequeño vaso Son indicaciones de plasmaféresis en el tratamiento de las
ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; GN: glomerulonefritis; GNEC las siguientes:
GNAPE: glomerulonefritis aguda postestreptocócica; GNMP: glomerulone‐
fritis membranoproliferativa; LED: lupus eritematoso discoide; MBG: mem‐ Si se asocia a enfermedad por anticuerpos anti-MBG.
brana basal glomerular. Enfermedad renal rápidamente progresiva, que precise te-
rapia renal sustitutiva.
en edades avanzadas. Si hay hemorragia pulmonar.

Síntomas generales inespecíficos: fiebre, artralgias, mial-

gias, astenia.
La HTA es poco frecuente.
Hemoptisis (por edema pulmonar, infección y hemorragia
pulmonar).
Síntomas asociados a uremia.
Síntomas relacionados con la enfermedad de base.

Diagnóstico. En la Tabla 5-12 se resumen los criterios diag-

nósticos y el diagnóstico diferencial de las GNEC.

Es obligada la realización de biopsia renal.

Fig. 5-11 | Microscopía óptica: glomerulonefritis extracapilar. Glomérulo con

proliferación extracapilar circunferencial que provoca colapso del ovillo glome-
rular. Hernando. Nefrología clínica. 4ª ed. M. Arias Rodríguez. © 2013 Editorial
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12 de 22 Valeria 1 | Glomerulonefritis primarias

Tabla 5-11. Características histológicas dependiendo del tipo de glomerulonefritis extracapilar

Microscopía óptica Inmunofluorescencia Marcadores Complemento

Semilunas Depósito lineal de IgG en MBG Anticuerpos Normal

Compresión de las estructuras del anti-MBG
Tipo I glomérulo
Intersticio: infiltrados, atrofia tubular,
fibrosis intersticial

Igual a tipo I Depósitos granulares de IgG, IgM o IgA y Inmucomplejos Dependiendo de la etiología puede
Tipo II
Proliferación mesangial y endotelial complemento (C3 y C4) estar disminuido

Igual a tipo I No hay depósitos ANCA Normal

Tipo III Necrosis fibrinoide segmentaria
Puede haber granulomas

ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; MBG: membrana basal glomerular.

Tabla 5-12. Criterios diagnósticos y diagnóstico diferencial de la glomerulonefritis extracapilares

Datos de laboratorio Diagnóstico diferencial

Insuficiencia renal rápidamente progresiva Necrosis tubular aguda

Proteinuria, habitualmente no nefrótica Glomerulonefritis aguda (sobre todo, las que cursan con síndrome nefrítico)
Cilindros hemáticos y granulosos Nefritis tubulointersticial aguda inmunoalérgica
Hematuria Síndrome hemolítico urémico
Anemia, leucocitosis Enfermedad ateroembólica
↑ VSG y PCR Riñón de mieloma
Marcadores inmunológicos dependiendo de la etiología

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Tabla 5-13. Diagnóstico diferencial de las glomerulonefritis primarias

GN de
Nefropatía Nefropatía
cambios GESF GNEA GNMP GNEC
membranosa mesangial IgA
mínimos

Síndrome Síndrome nefrótico Síndrome Anomalías Síndrome Síndrome nefrótico IRRP

nefrótico nefrótico urinarias nefrítico agudo (sobre todo en
Brotes de GNMP tipo II)
Clínica más hematuria Síndrome nefrítico
frecuente (Berger) (más frecuente en
Síndrome GNMP
nefrótico tipo I y formas
secundarias)

Riñón normal Esclerosis e Engrosamiento Aumento de Proliferación Proliferación Proliferación

hialinosis de la MBG matriz endotelial y mesangial y extracapilar
focal y segmentaria global y difuso mesangial mesangial endotelial Formación de
en glomérulos Hipercelularidad (proliferación (proliferación semilunas
yuxtaglomerulares mesangial endocapilar) endocapilar) Tipo II: +
(proliferación Infiltración por Infiltrados por proliferación
MO
mesangial) neutrófilos monocitos mesangial y
Paredes capilares endotelial
con dobles Tipo III: + necrosis
contornos fibrinoide
(duplicación de
MBG)

Sin depósitos Sin depósitos Depósitos Depósitos de Depósitos Tipo I: depósitos de Tipo I: depósitos
A veces de IgM y C3 granulares de IgA y ± C3 granulares de Ig y complemento lineales de IgG
en zonas afectas IgG y C3 (diagnóstico C3 e Ig Tipo II (EDD): Tipo II: depósitos
Puede haber definitivo) depósitos solo de granulares de Ig
IgM e IgA C3 y complemento
Tipo III: depósitos Tipo III: sin
de Ig y depósitos
complemento
IF
(Tanto tipo I como
tipo III también
pueden tener
depósito
exclusivo de C3:
actualmente se
conocen como
GNC3)

Fusión de Fusión podocitaria Depósitos Depósitos Subepiteliales Tipo I: Tipo I:

pedicelos difusa subepiteliales mesangiales (humps), subendoteliales y subepiteliales
subendoteliales mesangiales Tipo II:
ME
y mesangiales Tipo II: subendoteliales,
(localización
intramembranosos mesangiales y/o
de depósitos)
Tipo III: igual tipo I + subepiteliales
subepiteliales Tipo III: no hay
depósitos

Normal Normal Normal Normal Descenso Disminuido Tipo I: normal

transitorio (vía Tipo I y III: vía Tipo II: puede
alterna) clásica estar
Tipo II: vía alterna disminuido
Complemento GC3: vía alterna según la
etiología (LED,
entre otras.)
Tipo III: Normal

Continúa...

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Tabla 5-13. Diagnóstico diferencial de las glomerulonefritis primarias (Cont.)

GN de
Nefropatía Nefropatía
cambios GESF GNEA GNMP GNEC
membranosa mesangial IgA
mínimos

suPAR ?? Ac anti-PLA2R Tipo I: Ac anti-

(en 70-80 %) MBG
Tipo II:
inmunocomplejos
Marcadores
(ANA, anti-ADN,
crioglobulinas,
entre otras.)
Tipo III: ANCA

Fármacos Hiperfiltración: Carcinomas Enfermedad de Infecciones Tipo I y III: Tipo I:

(AINE) obesidad y Fármacos: Berger GN primarias Infecciones (VHC) enfermedad de
Linfoma procesos con ↓ captopril, sales simultánea a Enfermedades Conectivopatías Goodpasture
Hodgkin masa renal (ERC, de oro, AINE, infección sistémicas: Disproteinemias Tipo II:
Atopia rechazo trasplante, penicilamina Púrpura de LED, SHU, entre Neoplasias Infecciones
nefrectomías, Conectivopatías: Schönlein- otras. MAT GN primarias
entre otras.) LED, entre Henoch (IgA Tipo II: lipodistrofia Enfermedades
Asociaciones Fármacos: litio otras. con síntomas parcial sistémicas
y formas Drogas: heroína Infecciones: sistémicos) Tipo III: vasculitis
secundarias Infecciones: VIH VHB, VHC, Enfermedades
malaria autoinmunes
Infecciones
Neoplasias
Hepatopatía
crónica (sobre
todo en
alcohólicos)

Corticoides IECA/ARA-II Período de No hay Tratamiento del Tipo I y III: Tipo I:

Corticoides observación: tratamiento síndrome esteroides + MMF, plasmaféresis +
IECA o ARA-II que impida el nefrítico rituximab esteroides + CF
No remisión: depósito de IgA Antibiótico Tipo II y GNC3: Tipo II: esteroides
corticodes + IECA/ARA-II (GNAPE) eculizumab + CF,
CF de forma Si hay síndrome tratamiento de
Tratamiento cíclica nefrótico: enfermedad de
inicial corticoides, base
omega 3 Tipo III: esteroides
+ CF
(plasmaféresis
si hay
hemorragia
pulmonar)

Ac: anticuerpo; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ANA: anticuerpo antinuclear; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; ARA-II: antagonistas de
los receptores de angiotensina II; CF: ciclofosfamida; EDD: enfermedad de depósitos densos; ERC: enfermedad renal crónica; GNC3: glomerulonefritis media‐
das por complemento o glomerulopatías C3; GESF: glomeruloesclerosis segmentaria y focal; GN: glomerulonefritis; GNAPE: glomerulonefritis aguda postes‐
treptocócica; GNEA: glomerulonefritis endocapilar aguda; GNEC: glomerulonefritis extracapilares; GNMP: glomerulonefritis membranoproliferativa; IECA: inhi‐
bidores de la enzima convertidora de angiotensina; IF: inmunofluorescencia; IRRP: insuficiencia renal rápidamente progresiva; LED: lupus eritematoso discoi‐
de; MAT: microangiopatía trombótica; ME: microscopía electrónica; MMF: mofetil micofenolato; MO: microscopía óptica; SHU: síndrome hemolítico urémico;
suPAR: forma soluble del receptor del activador del plasminógeno tipo urocinasa

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15 de 22 Valeria 1 | Glomerulonefritis primarias

Recapitulando
Los depósitos inmunitarios pueden ser: subepiteliales (entre la MBG y la célula epitelial), intramembranosos (en la MBG), subendotelia-
les (entre la MBG y la célula endotelial) y mesangiales (en el mesangio).
La proliferación celular puede ser endocapilar (por dentro de la MBG) o extracapilar (por fuera de la MBG).
La formación de complejos inmunes in situ (intrarrenales) suele dar lugar a la formación de depósitos subepiteliales, y los inmunocom-
plejos circulantes habitualmente dan lugar a depósitos subendoteliales.
La GN mesangial IgA es la GN primaria más frecuente.
La causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños es la nefropatía por cambios mínimos.
La nefropatía membranosa es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto.
La aparición de síndrome nefrótico en niños no es indicación de biopsia renal, excepto si son menores de 1 año o mayores de 10 años.
El síndrome nefrótico debe ser biopsiado siempre, si aparece en adultos o bien presenta corticorresistencia.
La GESF es causa frecuente de síndrome corticorresistente en el niño.
Las formas secundarias de GESF se caracterizan por ausencia de edemas y niveles normales de albúmina sérica a pesar de proteinu-
rias masivas.
La forma colapsante de la GESF es más frecuente en la nefropatía asociada al VIH y en la raza negra.
En todo paciente con diagnóstico de nefropatía membranosa, se debe hacer un estudio de extensión para descartar causas secunda-
rias.
Hasta un 25 % de las nefropatías membranosas presentan remisión espontánea.
La forma de presentación clínica más típica de la enfermedad de Berger son los episodios de hematuria recidivante, habitualmente en
relación temporal con un proceso infeccioso (a diferencia de la GN endocapilar aguda, donde la hematuria aparece tras un período de
latencia del proceso infeccioso).
El pronóstico agudo de la GN endocapilar aguda, suele ser bueno e inicialmente, no está indicada la realización de biopsia renal. Se
acompaña de hipocomplementemia transitoria.
La GNMP debe considerarse un patrón de lesión glomerular causado por diferentes enfermedades.
Las GNMP actualmente se dividen en GN mediadas por inmunocomplejos (hay depósitos de Ig y complemento) y en GN mediadas por
complemento (exclusivamente depósito de complemento).
Las GN mediadas por complemento se subdividen en: enfermedad por depósitos densos y glomerulopatías C3.
La activación del complemento en la GN por inmunocomplejos es por la vía clásica y en la GN mediada por complemento es por la vía
alterna.
La causa secundaria más frecuente de GNMP de tipo 1 es la asociada a VHC (con o sin crioglobulinemia).
La GN extracapilar representa el daño estructural más agresivo de las lesiones causadas por inflamación glomerular. Siempre está in-
dicada la biopsia renal. Es característico la presencia de semilunas. Precisan de diagnóstico y de tratamiento precoces.
La nefropatía con mayor tasa de recidiva en el trasplante es la GNMP de tipo II o enfermedad por depósitos densos (EDD), pero es la
GESF la que recidiva más rápido (incluso en las primeras 24 horas del trasplante).
Diagnóstico diferencial de las GN primarias: Tabla 5-13.

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana