PENFIGOIDE
PENFIGOIDE AMPOLLAR:
DEFINICION: 1953 se clasifico como una enf diferente al pénfigo. Es una enfermedad inflamatoria
autoinmunitaria.
EPIDEMIOLOGIA: por lo general afecta a ancianos mayores de 60 años, rara vez en niños y lactantes no
tiene predilección étnica, racial ni sexual.
Mortalidad entre 6-40% anual
ETIOPATOGENIA:
La mayoría de los casos son esporádicos sin asociarse a factores desencadenantes. Existen informes de
PA desencadenado por luz UVB o por tto con PUVA o radioterapia. También se asocian unos
medicamentos como la penicilamina el efalixumab, etanercept y la furosemida.
Inmunopatologia: son características las ampollas subepidermica el infiltrado de polimorfo nucleares
lesional o perilesionales en la dermis superior y los anticuerpos IgG y C3 en la UDE
Antígenos del penfigoide ampollar: los pcte presentan autoanticuerpos circulantes y unidos al tejido
dirigidos contra la zona dela membrana basal, se han encontrado antígenos en el hemidesmosomas que
es importante para la unión de la célula basal a la membrana basal.
Existen dos antígenos diferentes uno con peso molecular de 230 kda que se denomina BP230, BPAG1,
BPAG1e. La última pertenece a la familia del gen de la desmoplaquina 1.
Y otro de 180 Kda se denomina BP180, BPAG2, COLAGENO TIPO XVII, la BP180 es una proteína de
tras membrana y es el blanco principal de los autoanticuerpos patógenos. El ELISA que mide anticuerpos
contra dominio de BP180 NC16A (subdominio que tiene la mayor cantidad de epitopos de
autoanticuerpos) es específico y sensible para el dx de PA y se correlaciona con la actividad de la
enfermedad.
Fisiopatología de las ampollas subepidermica:
El PA se caracteriza por la presencia de anticuerpos circulantes y unidos al tejido dirigidos contra BP180
Y BP230, los anticuerpos son en su mayoría IgG seguida de IgE y sus niveles se correlacionan con la
actividad de la enfermedad, las células inflamatorias están en la dermis superior y en la cavidad ampollar
y entre ellas estas eosinofilos, neutrófilos, linfocitos y monocitos-macrofagos. Las activación de estas
células es inducida por múltiples mediadores inflamatorios, en el líquido ampollar hay plasmina,
colagenasa, elastasa MMP-9, que son importantes en la formación de ampollas ya que degradan
proteínas de la matriz extracelular.
En algunos estudios se ha demostrado que la formación de la ampolla requiere la activación de la via
clásica del complemento, la degranulación de mastocitos y el infiltrado de neutrófilos, durante la
enfermedad ocurre un evento proteolítico: la plasmina activa la proenzima MMP-9 y esta degrada al
inhibidor alfa1 proteínas que es el inhibidor fisiológico de la elastasa de los neutrófilos, cuando esta
elastasa se descontrola degrada el BP180 y otros componentes de la matriz extracelular dando como
resultado la separación de UDE .
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Es claro que los anticuerpos específicos BP180 desencadenan una cascada inflamatoria posterior a lo
cual se forma una ampolla, pero también la interferencia directa en la adhesión de la matriz celular
mediada por el hemidesmosoma a través de autoanticuerpo anti BP180 puede ser otro mecanismo de
formación de la ampolla, además de la respuesta humoral también existe una respuesta autoinmunitaria
mediada por células los linfocitos T y B auto reactivos reconocen el BP 180 por lo que se considera que el
PA es una enf autoinmunitaria mediad por anticuerpos y dependiente de células T y B, el factor que
induce la producción de autoanticuerpos y linfocitos se desconoce.
Otras enfermedades que muestran una rsta autoinmunitaria contra el BPP180: el penfigoide gestacional,
el cicatrizal, la dermatosis ampollar por depósito lineal de IgA y el liquen plano penfigoide.
CLINICA:
La lesión característica es una ampolla grande y tensa que aparece sobre piel normal o eritematosa son
frecuentes en la superficies flexoras, la región inferior del abdomen y en los muslos contiene liquido
seroso que en ocasiones es hemorrágico, los signos de Nikolsky y Asboe Hansen son negativos.
La piel erosionada cura espontáneamente sin dejar cicatriz solo zonas hiperpigmentadas, generalmente
el prurito es intenso, aunque en algunos casos insignificantes. En el 50 % de los casos las primera
manifestaciones son lesiones no ampollares la más frecuente son habones. En algunos pcte el eritema
puede tener un aspecto eccematoide, serpiginoso o targetoide con lesiones similares a las del EM.
El 10% presenta lesiones en la mucosa más frecuente la oral, en donde son raras las ampollas y más
comunes las erosiones y al curar no dejan cicatriz es raro el compromiso del bermellón, la presencia de
cicatrices puede ser un indicio de penfigoide cicatrizal.
Se han dado casos de presentaciones inusuales como localizadas (la parte inferior de la pierna). Pueden
permanecer durante años o evolucionar a un penfigoide ampollar generalizado. Una forma localizada con
distribución acral es el penfigoide infantil. otra es la localizada en la región vulvar y perivulvar en niñas,
otra es la que se presenta en zonas con cambios inducidos por radiación, trauma o cx (colostomía,
urostomia, injertos).
Otras presentaciones poco frecuentes son: eritrodermia, lesiones vegetantes o similares al prurigo
nodular y lesiones similares a la dermatitis dishidrotica.
Puede coexistir con otras enfermedades cutáneas como el liquen plano penfigoide que es mas común
entre los 35-45 años de preferencia en extremidades de evolución menos grave y con manifestaciones
clínicas, histológicas e inmunopatologicas de las 2 enfermedades. Se han encontrado casos de PA y
pénfigo.
Enfermedades asociadas:
Las enfermedades neurológicas son frecuentes, especialmente en mayores de 80 años. En raras
ocasiones se asocia a hemofilia adquirida encontrándose equimosis, hematomas, ampollas hemorrágicas
y síntomas sistémicos. Se ha relacionado con patologías malignas especialmente pcte de edad
avanzada.
DIAGNOSTICO:
El dx se basa en la clínica, histología e inmunofluorescencia. La mitad de los pcte presentan niveles de
IgE elevados en suero, lo que se correlaciona con los títulos de IgG en l inmunofluorescencia y con el
prurito también se observa eosinofilia.
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Histología: ampollas subepidermica con infiltrado dérmico superficial de eosinofilos, neutrófilos, linfocitos
y monocitos- macrófagos. Eosinofilos en la cavidad ampollar, el techo de la ampolla no presenta necrosis,
las lesiones urticarianas pueden mostrar solo infiltrado celular y edema dérmico superficial, se observan
eosinofilos en la UDE con separación de células basales de la membrana basal o espongiosis
eosinofilica.
Microscopia electrónica: la formación temprana de ampollas se produce en la lámina lucida entre la
membrana basal celular y la lamina densa, hay perdida de los filamentos de anclaje y del
hemidesmosoma se observa degranulacion de los eosinofilos, neutrófilos y macrófago en la piel lesional y
perilesional.
Pruebas especiales: La inmunofluorescencia directa dela piel perilesional muestra un deposito lineal de
IgG (IgG1 –IgG4) y c3 en la membrana basal. También revela que el 70% de los casos hay anticuerpos
circulantes IgG e IgE que se unen a la membrana basal , los anticuerpos se unen al techo de la ampolla
lo que lo diferencia de la epidermólisis ampollar adquirida en la que se unen a la base.
El título de anticuerpos determinado por inmunofluorescencia indirecta no se correlaciona con la
extensión ni el grado de actividad de la enf a diferencia del pénfigo
El ELISA detecta anticuerpos IgG e IgE circulantes específicos contra los antígenos, sensibilidad del 89%
y especificidad del 98%. Los pcte con anticuerpos IgE anti BP180 pueden presentar una forma mas grave
de la enfermedad.
PRONOSTICO: las complicaciones frecuentes son infecciones, deshidratación, desequilibrio electrolítico
y muerte por sepsis.
Presenta una evolución fluctuante con remisión espontanea ocasional que es más frecuente en la enf
localizada, se han observado remisiones clínicas con reversión y negativización de la
inmunofluorescencia en pcte tto con corticoides solos o combinados con azatioprina. Los títulos elevados
en la prueba de ELISA se asocian a alto riesgo de recaída en el año siguiente a la suspensión del tto. La
edad avanzada el mal estado general y la presencia de anticuerpos antiBP180 se relaciona con un
pronóstico desfavorable.
La mortalidad sin tto es del 25%
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
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TRATAMIENTO: depende de la extensión de la enfermedad, el localizado puede ser tratado solo con
corticoides tópicos, y se ha demostrado que se puede utilizar de manera tópica el tacrolimus.
Si es más generalizado se trata con corticoides tópicos potentes (propionato de clobetasol al 0.05 % 2
veces al día) o prednisona vía oral, a dosis inicial de 0.75-1 mg/kg/dia o incluso dosis menores dado que
la mayoría de los pcte son de edad avanzada y se debe evitar buscar reacciones adversas. Una vez se
detenga la formación de ampollas y disminuya el eritema se disminuye semanalmente 5 mg hasta
alcanzar los 30 mg.
La azatioprina, micofenolato de mofetilo, metotrexate también se pueden usar combinados con
prednisona.
El tto con pulsos de metilprednisolona en altas dosis i.v ha demostrado ser eficaz controlando la
formación de ampollas.
La dapsona y la sulfapiridina controlan la actividad de la enfermedad en el 15-44 % de los pcte.
Se han informado tto con tetraciclina o eritromicina y nicotinamida.
Otros son plasmaferesis , la inmunoglobulina I.V , la leflunomida y el clorambucilo.
PENFIGOIDE CICATRIZAL
DEFINICIÓN: o penfigoide mucoso es una enf ampollar subepitelial autoinmunitaria crónica rara
caracterizada por lesiones erosivas de las mucosas y la piel que dejan cicatriz
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EPIDEMIOLOGIA: es un trastorno raro que afecta a 1 persona por 1.000.000 anualmente, la frecuencia
es de 1.5- 2 más alta en las mujeres que en los hombres. Edad de inicio 60-65 años. No tiene
predilección racial ni geográfica se relaciona con el alelo HLA DQB1*0301
ETIOPATOGENIA: los autoanticuerpos dirigidos contra autoantigenos de la membrana basal son los
responsables de la patogenia , se han reconocido autoantigenos como: BPAG1,BPAG2, integrina beta4,
integrina alfa6, laminina332,colágeno tipo7.
Se ha demostrado que los autoanticuerpos (IgG) dirigidos contra estos autoantigenos son patógenos
aunque se cree que otros mecanismos pueden contribuir a la patogenia por ejemplo se ha encontrado
IL13 en células T CD3 y se cree que esto puede contribuir a la estimulación profibrotica y proinflamatoria
de los fibroblastos conjuntivales en los casos de PC ocular. También se han demostrado autoanticuerpos
IgA anti membrana basal vinculados al auto antígeno BPAG2.
CLINICA: lesiones erosivas o ampollares dolorosas en una o mas mucosas, la mucosa oral es la más
comprometida suele ser la primera y a veces la única afectada compromete encías, mucosa o paladar, es
frecuente la gingivitis descamativa. También pueden aparecer ampollas tensas que se rompen fácilmente
con erosiones secundarias.
Las lesiones bucales forman un patrón blanco de cicatrización reticulada. En el cuadro grave se pueden
ver adherencias entre la mucosa bucal y proceso alveolar, alrededor de la úvula y las fosas amigdalinas y
entre la lengua y el piso de la boca. Puede ocasionar caries daño del ligamento periodontal y pérdida de
los dientes.
Es común el compromiso ocular se manifiesta como conjuntivitis de evolución insidiosa haca la
cicatrización en su inicio es unilateral y evoluciona en varios años hasta ser bilateral. Presentan ardor
sequedad o sensación de cuerpo extraño es raro encontrar ampollas se detecta con lámpara de
hendidura, cuando es crónico produce cicatrización con acortamiento de los fondos de saco, simblefaron
y anquiloblefaron, también ectropión y triquiasis causando irritación corneal queratopatia punteada
superficial, neovascularizacion de la córnea, ulceras corneales, ceguera, cicatrización de los conductos
lacrimales, menor secreción lacrimal, perdida de celulas caliciformes mucosas.
Pude afectar las mucosa nasofaríngea, causando secreción, epixtasis, formación de costras excesivas,
alteración del flujo aéreo, sinusitis crónica y perdida tisular.
También la laríngea, causando ronquera odinofagia, afonía, estenosis supraglotica y compromiso de la
via aérea requiriendo traqueostomia.
Esofágica causa estenosis, disfagia, odinofagia, perdida de peso o broncoaspiracion y anogenital
causando dolor, contracción uretral estenosis vaginal y anal.
Del 25-35% tienen compromiso cutáneo, afecta cuero cabelludo, cabeza, cuello y región superior del
tronco son vesículas o ampollas sobre una base eritematosa o urticariana, se rompen fácilmente y se
observan como pápulas o placas costrosas son pequeñas y escasas.
Se asocia con mayor riego de cáncer, especialmente el penfigoide antilaminina, con ca pulmonar,
endometrio y colon, el riesgo aumenta durante el 1 año de la enfermedad.
Penfigoide de BRUNSTING-PERRY : lesiones ampollares subepidermicas recurrentes y cicatrizales en
cabeza y cuello, predomina en ancianos hombres y no compromete las mucosas,
DIAGNOSTICO:
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Microscopia óptica: los hallazgos son inespecíficos , se observa una ampolla subepidermica con infiltrado
leucocitario de linfocitos, histiocitos, neutrófilos y eosinofilos en las mucosas se observan plasmocitos, en
lesiones crónicas hay escases de células y se observa proliferación de fibroblastos y fibrosis laminal.
Microscopia electrónica: ampollas dentro de la lámina lucida y las lesiones crónicas destruyen parcial o
completamente la lámina basal.
Inmunofluorescencia: la directa de tejido perilesional muestra depósitos de inmureactivos en la membrana
basal, estos son IgG, C3, IgA,IgM o fibrina se prefiere la muestra de mucosa.
La indirecta presenta títulos bajos de IgG o IgA , los pcte que presentan estos autoanticuerpos tienen
peor pronóstico.
Otros estudios: estudios de inmunotrasferencia de queratinocitos o extractos de piel o pruebas de
inmunoprecipitación de queratinocitos biosinteticamente radiomarcados, estos son útiles para identificar
el autoantigeno al que están dirigidos los autoanticuerpos.
PRONOSTICO: es un trastorno crónico y progresivo rara vez remite espontáneamente solo es posible
prevenir la cicatrización que no se puede revertir
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
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TRATAMIENTO:
PENFIGOIDE GESTACIONAL (HERPES GESTACIONAL)
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DEFINICION: es la dermatitis especifica del embarazo menos común pero la mejor caracterizada, es una
erupción urticariana pruriginosa en el último trimestre o posparto inmediato que progresa hacia una
erupción vesiculoampollar, puede presentar exacerbaciones y remisiones durante la gestación pero se
agudiza durante el trabajo de parto es mediado por una IgG especifica dirgida contra la membrana basal.
EPIDEMIOLOGIA: afecta a 1/50.000 embarazadas se asocia con HLA DR3 Y DR4 y estos están
relacionados con algunos grupos etnicos
ETIOLOGIA Y PATOGENIA: es causada por un anticuerpo antimembrana basal que induce el depósito
de C3 en la UDE, el anticuerpo es una IgG que no es detectada por inmunofluorescencia directa pero si
por indirecta, es una IgG 1 y fija el complemento a través de la via clásica, casi todos los casos tienen
anticuerpos contra PB180 (COLAGENO 17).
Se cree que dentro de la etiopatogenia está involucrada la inmunogenetica y la reactividad cruzada entre
el tejido placentario y la piel. Los estudios inmunogeneticos muestran un aumento de antígenos HLA DR3
O DR4, el 100% de las mujeres con antecedente de PG tienen anticuerpos antiHLA, la fuente de estos
antígenos puede ser la placenta que es de origen paterno y en las parejas de estas mujeres se ha
encontrado aumento de HLADR2.
El autoanticuerpo se une a la membrana basal amniótica, que es una estructura desde el punto de vista
antigénico similar a la piel, se ha encontrado aumento de antígenos del CMH2 (DR, DP,DQ) dentro de la
vellosidades corionicas pero no en la piel.
Se asocia con molas hidatiformes y coriocarcinomas.
CLINICA: se asocia solo con el embarazo, en etapas tardías con la aparición brusca de lesiones
urticarianas pruriginosas las lesiones iniciales están en el abdomen, aunque en la mitad de los casos la
distribución es atípica ( extremidades, palmas o plantas) progresa rápidamente hacia una erupción
penfigoide con ampollas tensas que respeta cara, mucosas palmas y plantas. Las ampollas pueden
aparecer dentro de las placas urticarianas o en la piel normal.
Las papulas y las placas urticarianas puriginosas del embarazo pueden tener microvesiculas pero no
ampollas subepidermicas tensas que es lo que sucede en el PG
El 75% casos presenta exacerbaciones en el parto la erupcion ampollar puede ser explosiva después del
parto. En el 25% comienzan posparto inmediato. El 10% RN se ven afectados de forma leve y
autolimitada
Se puede confundir con el penfigoide ampollar pero existen varias diferencias: 1. El PA se presenta en
adultos mayores sin predilección de sexo y el PG es solo de embarazadas. 2. El PG se asocia con
HLADR3Y DR4, lo que no es asi en el PA. 3. El PA la inmunofluorescencia es positiva y los anticuerpos
antimembrana basal con altos en el PG los anticuerpos son bajos. 4. El PA reacciona con un
componente intracelular de 230-240 kd mientras que el PG el suero reacciona con una proteína de 180
kd.
DIAGNOSTICO:
Histopatología: vesículas subepidermicas con infiltrado perivascular de linfocitos y eosinofilos estos
últimos pueden estar alineados en la unión dermoepidérmica y ocupar el espacio vesiculoso. Es común el
infiltrado celular mixto inespecífico.
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Es indispensable la detección de una banda lineal de C3 con IgG o sin ella, a lo largo de la membrana
basal de la piel perilesional,
La inmunofluorescencia directa muestra IgG solo en ocasiones, pero si se agrega complemento se
observa IgG circulante en casi todas las pcte.
En el ELISA los titulos de anticuerpos se correlacionan con la extensión y gravedad de la enfermedad, no
hay correlación entre el HLA y la actividad clínica, hay aumento de anticuerpos antitiroideos sin clínica,
no se identifican ANAS y el complemento es normal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Más probable: PG urticariano, pápulas y placas urticarianas pruriginosas del embarazo (erupción
polimorfa del embarazo), dermatitis por contacto, erupciones medicamentosas.
Considerar: urticaria, EM, dermatitis herpetiforme.
Descartar: pénfigo vulgar y varicela.
COMPLICACIONES: la enfermedad en el RN es autolimitada y no requiere intervención hay mayor riesgo
de RN prematuros y bajo peso lo que no se modifica con corticoides sistémicos. Se asocia con
enfermedad Graves posterior.
PRONOSTICO: muchas pcte resuelven espontáneamente durante la última etapa del embarazo pero
presentan exacerbación en el parto, algunas pcte tienen lesiones urticarianas leves pero las ampollas
aparecen en un embarazo posterior, existen casos de enf clásica en un embarazo y ausencia de esta en
el siguiente esto se da en el 5-10%. Son frecuentes las recurrencias con la menstruación los primeros
meses después del parto.
El 25% tienen exacerbaciones con AO. La mayoría remite en semanas o meses después del parto.
TRATAMIENTO: es bastante raro por lo que hay pocos estudios, pero hay consenso en el tto con
corticoides tópicos y antihistamínicos es ineficaz.
Los corticoides sistémicos son el pilar del tto, la mayoría responde a 0.5 mg/kg/dia, pueden requerir dosis
más bajas de mantenimiento durante todo el embarazo.
