DERMATOMIOSITIS
DEFINICIÓN: hace parte de las miopatías inflamatorias idiopáticas, son un grupo de tras autoinmunitarios determinados
genéticamente, que afecta el musculo y la piel y producen debilidad esquelética sintomática con enfermedad inflamatoria
cutánea.
Tiene un patrón característico de inflamación cutánea primaria, es las únicas miopatías que lo presenta.
Existe una forma clínica que es la DM clínicamente amiopatica (DMCA: son pcte que expresan manifestaciones
cutáneas características de dermatomiositis durante periodos largos, más de 6 meses sin evidenciar debilidad muscular
(antes llamada DM sin miositis).
Los pacte con miopatías inflamatorias idiopáticas pueden presentar lesiones inflamatorias en pulmones (enf intersticial
pulmonar), articulaciones (artritis) corazón (miocardiopatía o defectos de conducción)
La DM de comienzo juvenil se relaciona con vasculopatía y vasculitis que generan calcificación distrófica y los pact con
DM de inicio en la adultez presentan riesgos de tumores malignas y enf pulmonar intersticial.
EPIDEMIOLOGIA:
DM clásica: compromiso cutáneo 30-40% adultos, y el 95 % niños con DMII (dermatomiopatias inflamatorias idiopáticas)
, el compromiso cutáneo suele estar ausente en pct con PM, y presente en el 100 de las DM clásica y DM clínicamente
amiopatica.
En la clásica la inflamación de la piel puede preceder semanas o meses a la enf muscular.
Es más frecuente 5-6 década. PM es rara en los niños. La incidencia 5.5 /1.000.000 hab. Rara vez se manifiesta
concordancia familiar pero se puede presentar en gemelos idénticos.
Afectan más en mujeres que hombre. 2-3:1. La ulceración cutánea por vasculopatía con infarto y calcificación es más
frecuente en la forma infantil,
Factores ambientales pueden ser desencadenantes, puede tener a una etiología infecciosa que está relacionado con la
estación.
Se han descrito Sind similares en pcte con virus, coxsackie, parvovirus b19. Eipteins bar, VIH, virus de leucemia
linfocitos T humana tipo 1.
DMCA: incidencia 2.8/1.000.000. en Asia es mayor. Tienen un componente familiar, asociado a HLA DQA1.
DM INDUCIDA POR FARMACOS: se asocia con estatinas, tiempo de incubación de 2 meses , se manifiesta con miositis
y hallazgos cutáneos patognomónicos que desaparecen al suspender el medicamento, la hidroxiurea uso de 2 a 10 años
puede producir una erupción similar a las lesiones de DM idiopática clínica e histopatológicamente. No se presenta
debilidad ni otros sint sistémicos, con frecuencia se observa ulceras dolorosas en la piernas, xerosis y atrofia cutánea.
Penicilaminas, acido niflumico, diclofenaco, fenitoina, triptófano, gemfibrocilo
ETIOLOGIA Y PATOGENIA:
Es el resultado de una rsta auto inmunitario aberrante a los agentes ambientales, determinada genéticamente lo que
genera una reacción inflamatoria en músculos y en piel con anormalidades humorales auto inmunitario.
Etapa de susceptibilidad: se origina por predisposición genética, está ligada al haplotipo ancestral 8.1 (HLA-A1, C7, B8,
C4AQ0, C4B1, DR3, DQ2) se asocia con polimorfismo de promotor de TNF alfa, Además se asocia con baja producción
de proteína ligada a la manosa y una molécula involucrada en la depuración de células apoptoticas y la dermatomiosistis
Etapa de inducción: fuentes naturales o artificiales de luz UV precipitan o exacerban las manifestaciones cutáneas, el
50% pcte presentan fotosensibildad, está incluida UVA y UVB. También están involucrados las infecciones pueden llevar
a perdida de auto tolerancia (toxoplasma gondii y otros)
Etapa de expansión: está marcada por la producción de autoanticuerpos específicos que probablemente anteceden a las
primeras evidencias de actividad clínica (155kd y Se, 140kd, Jo-1,Mi-2, SRP,PL-7,PL-12.) y otras de baja especificidad
(ANAS, ssDNA, PM-Scl, Ro, U1LNP).
No se sabe si son patógenos verdaderos o son productos de la lesión muscular.
La DMCA tiene anticuerpos específicos contra antígenos 140-kd, 155kd y Se.
Etapa de lesión: juegan un papel importante los anticuerpos los complejos inmunitarios y los linfocitos t auto reactivos, la
actividad inmunitario mediada por células contra antígenos musculares es la principal responsable de la lesión muscular.
Se han identificado clones de linfocitos t cd3, miocitotoxicos y otras células miocitotoxicas en sangre periférica. Los
mecanismos autoinmunitarios afecta la micro vascularización, la isquemia micro vascular es una característica temprana
del compromiso vascular. En la biopsia es frecuente encontrar C5 a C9 del complejo de ataque a membrana en los
vasos pequeños. Las citocinas inflamatorias pueden desarrollar tras metabólicos dentro del musculo que pueden
exacerbar la debilidad con fatiga muscular. Se han encontrado microquimeras maternas en niños con DM clásica juvenil.
HISTOPATOLOGIA:
Dermatitis con zona intermedia pobre en células, vasculopatía de pequeños vasos de la dermis, depósitos de mucina de
predominio en la dermis.
MANIFESTACIONES CLINICAS CUTANEAS:
Desencadenantes: puede exacerbarlo el estrés emocional y físico, se considera que el ejercicio es perjudicial para los
pcte con lesiones activas.
El 60% pacte con DM clásica presentan lesiones cutáneas y debilidad muscular simultáneamente, 30% presentan clínica
cutánea antes que debilidad muscular. 10% presentan debilidad muscular antes de clínica cutánea.
Inicia con prurito y sensación de quemazón, hay fotosensibilidad, la debilidad muscular inicia en la cintura escapular y
pélvica y hay dificultad para elevar los brazos e incorporarse de la posición de sentado, la debilidad puede estar
acompañada de dolor y sensibilidad.
Signos patognomónicos: pápulas de Gottron y signo de Gottron, la combinación de las pápulas de Gottron y alteración
del pliegue de las uñas, estas manifestaciones son características de la enfermedad. Eritema violáceo periorbitario
(eritema heliotropo) casi no afecta la región malar.
La alteración cutánea primaria, es un eritema violáceo, macular, confluente simétrico, pruriginoso que puede afectar los
mmss, deltoides, hombros, cuello (signo de chal) en área en v, cara y cuero cabelludo. Lesiones en cara lateral de
cadera y muslos (signo de la pistolera).
La poiquilodermia atrófica vascular (poiquilodermatomiositis) y la calcinosis cutánea pueden estar presentes.
Puede haber una superposición entre esclerodermia y dermatomiosistis que es la esclerodermatomiositis.
Hay otras lesiones no específicas: lesión en mano de mecánico (erupción queratosica no pruriginosa con escamas,
fisuras e hiperpigmentacion asimétricas, bilaterales, en la parte media del pulgar y laterales de 2 y 3 dedo).
El prurito ayuda a distinguir la DM del LEFDC. Puede ser muy intenso e incluso limitante. Además pueden presentar
sensación quemante muy dolorosa. Tiene mucho impacto en la calidad de vida.
Después del eritema violáceo macular y confluente se ve hiperqueratosis pero las escamas con menos prominentes que
el lupus, escoriaciones mas infección secundario por prurito, se pueden ver ulceras superficiales o profundas, las ulceras
penetrantes secundarias a vasculopatía se consideran un signo de mal pronóstico. Si la inflamación es intensa se
presentan vesículas o ampollas subepidermica. Se presenta hipo o hiperpigmentacion pos inflamatoria, las lesiones más
viejas pueden tener marcas de encaje blanco similares a las estrías de WICKHAM en el liquen plano.
Las lesiones pueden tener un aspecto reluciente y de infiltración esto es secundario a la infiltración de mucina de la
dermis.
Hay compromiso del cuero cabelludo con escamas muy pruriginosas y quemantes en DM Y DMCA. Que suele asociarse
con alopecia no cicatrizal.
La DM se puede presentar como un Sind de superposición de tej conjuntivo, las más comunes son con lupus y esclerosis
sistémica. (esclerodermatomiositis).
La miositis aparece en el 5% de los pcte con pruebas positivas para antiRo/SSA. La mayoría de estos pacientes
presentan Sind de Sjogren, en la RM se identifica el edema de la piel ,tcs y la aponeurosis que se producen por
vasculopatía y la vasculitis. La evaluación de tejidos blandos puede predecir el riesgo de desarrollar calcificaciones y
controlar el tto con el fin de prevenirlas o minimizarlas.
MANIFESTACIONES SISTEMICAS:
Musculo esqueléticas: debilidad simétrica. Miositis con debilidad proximal, atrofia muscular y contractura, calcificación
muscular, artritis no erosiva 20-65% DM juvenil.
Cardiacas: miocardiopatía, defectos de conducción.
Respiratorias: disfonía, neumonitis/fibrosis intersticial difusa 13%, neumonía por aspiración, insuficiencia respiratoria por
debilidad muscular. El metrotexate causa neumonitis por hipersensibilidad.
Digestivas: disfagia proximal, infarto/perforación del colon secundarios a vasculopatía.
Oftálmicas: retinopatía, tumores malignos internos.
DIAGNOSTICO:
Enzimas musculares: indicador más sensible y especifico de la enf muscular es la elevación de CK, aumenta en el 90%
de los pcte, se eleva la isoenzima CK/ MM (forma muscular) y CK/MB (forma muscular y cerebral).
Los pcte con niveles normales de CK suelen tener un peor pronóstico respecto a la enf pulmonar y a tumores malignos
asociados. También puede elevarse la aldolasa sérica aunque es menos sensible, elevación de transaminasas y
deshidrogenasa láctica pero con menos grado de especificidad.
La excreción urinaria de creatinina se usa para controlar el estado de la miositis. Los niveles de mioglobina se elevan en
enf grave,
Autoanticuerpos: los ANAS estan aumentados en el 60-80% pcte. Los autoanticuerpos se clasifican en 2 gupos. Poco
específicos.
1. Autoanticuerpos específicos de miositis: antisintetasas (Jo-1, PL-7,PL-12,OJ,Mi-2 y la partícula de
reconocimiento de señal, SRP)
2. Autoanticuerpos asociados con miositis: (PM/Scl, Ro/SSA, Ro52,Ro60,U1RNP).
Los anticuerpos contra Jo-1 son los más comunes y se asocian con fiebre , enf pulmonar intersticial, poliartritis,
fenómeno de Raynaud y respuesta incompleta al tto,(Sind antisintetasa).
Los anticuerpos SRP están 5% de los pcte con PM y son mas comunes en formas de comienzo agudo, severo, resistente
al tto y con compromiso cardiaco, rara vez presentan afectación cutánea.
Los anticuerpos contra Mi2 son exclusivos de DM clásica, se asocia con las formas de respuesta al buena tto, con el
signos del chal y cambios cuticulares prominentes. Recientemente se conoce un autoanticuerpo contra una antigeno
nuclear que es el factor 1 gama intermediario transcripcional, es muy especifico para DM clásica y DMCA y se asocia a
enf malignas.
Electromiografía: se observa un patrón miopatico de potencial de acción dela unidad motora, un patrón de reclutamiento
miopatico y un aumento de la actividad espontanea y de inserción. El 10% de los pcte con miositis por biopsia presenta
electromiografía normal.
Biopsia muscular: degeneración y regeneración de fibras musculares, atrofia perivascular y daño capilar son los
hallazgos más frecuentes, también se ve infiltrado perivascular con linfocitos T, histiocitos, linfocitos B, plasmocitos y
eosinofilos, la inflamación puede estar ausente hasta en un 25 % de las muestras.
La vasculopatía oclusiva es un hallazgo típico de la DM clásica juvenil. La flebitis y la arteritis lleva a hiperplasia de la
íntima, obstrucción de los vasos con fibrina y al infarto. Los músculos el tubo digestivo y los nervios son los más
afectados. Esta vasculopatia muscular se observa en vasos pequeños lo que causa isquemia microvascular.
Imágenes: la RM es el método de elección para diagnóstico de anormalidades musculares, aunque no es específica, la
RM y la espectroscopia por RM con fosforo evalúan el estado de la actividad de la enf durante el tto con glucocorticoides
e inmunosupresores.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Estados tempranos: dermatitis de contacto, dermatitis seborreica, liquen plano, psoriasis, erupción lumínica polimorfa
dermatitis atópica
Estados tardíos: LEFDC, LES, DM inducida por estatinas o hidroxiurea, reticulohistiocitosis multicentrica,
COMPLICACIONES:
Ulceras cutáneas: se pueden producir a partir de lesiones vesiculoampollarees secundaria a inflamamcion intensa. La
ulceras reticuladas se pueden presentar en áreas poquilodermicas. Las penetrantes se originan por infartos cutáneos
secundarios a vasculopatía y son signos de mal pronostico y se asocian con compromiso pulmonar, en las piernas son
frecuentes en la DM inducida por hidroxiurea.
Vasculopatía sistémica: puede ocasionar perforación del tubo digestivo, daño ocular y compromiso del SNC.
Calcinosis: la calcificación extraosea es poco frecuente. El 25% de los niños la presentan al dx. En los adultos se
presenta como papulas o nódulos subcutáneos en los codos, tronco y manos; pueden tener una suspensión liquida de
cristales de calcio (leche de calcio), puede generar ulceración y sepsis llevando a la muerte,
En los niños hay 4 tipos, es más frecuente en etapas tardía
1. Superficial
2. Subcutáneo
3. En aponeurosis llamado calcinosis universal
4. Modelo grave de exoesqueleto en tej subcutáneo
Enfermedades malignas: riesgo relativo en los hombres es de 2.4 y en las mujeres de 3.4. las mujeres con DM tienen un
riesgo 16.7 veces más alto de tener Ca de ovario. La incidencia para tumores malignos en pcte adultos es de 6.5. se
pueden presentar melanoma, micosis fungoide y sarcoma de Kaposi. Los pacte en el momento del dx tienen mas de 50
años tienen un riesgo de cáncer aumentado de 20-30% estos pcte responden menos a los glucocorticoides sistémicos.
La edad avanzada, la mayor extensión y gravedad de la enf de la piel y la elevación de los niveles de CK aumentan el
riesgo de cáncer.
Infecciones oportunistas: dado que estos pcte requieren tto de inmunosupresores se pueden presentar en ellos un gran
espectro de infecciones sistémicas oportunistas y linfoma inducida por infecciones oportunistas (eipstein barr)
PRONOSTICO Y EVOLUCION:
DM CLASICA: la mortalidad varia del 25-85% , tasa de supervivencia a un año es de 95% a 5 años 92% y a 10 años
89%, las principales causas de muerte son pulmonares y cardiacas, el uso temprano y enérgico de glucocorticoides
reduce la mortalidad en niños.
TRATAMIENTO:
El objetivo es detener la inflamacion de la piel y los musculos y lograr la remisión clínica. El índice de localización y
gravedad de la DM cutánea (CDASI) esta medira los cambios de las características cutáneas durante el tto. Las
manifestaciones cutáneas de la DM responden al tto inmunosupresor sistémico energico.
Tto local: evitar exposición solar, utilizar pantallas solar de amplio expectro, glucocorticoides tópicos clase I y II de forma
cíclica se puede aplicar por tiempo prolongado. Por si solos no suprimen la actividad de la enf cutánea.
Tto de la xerosis. Agentes antipruriginosos(mentol, fenol, alcanfor, pramoxina y doxepina), tto con laser de colorante
pulsado para alteraciones poiquilodermatosas residuales.
Tto sistémico:
ANTIHISTAMÍNICOS (doxepina, cimetidina). Para el tto del prurito y sensacion de quemazón la naltrexona y la
mirtazapina.
ANTIPALUDICOS: hidroxicloroquina 6mg/kg/ 12 horas. Algunos pacte responden mejor a la combinación de
hidroxicloroquina y quinacrina 100 mg/dia
O a la cloroquina 3.5 mg/kg/dia y quinacrina 100 mg /dia.
Tienen riesgo de toxicidad retiniana la hidroxicloroquina y la cloroquina, y toxicidad hematológica la quinacrina, los
pacientes que fuman responden menos al tto.
En raras ocasiones los antipalúdicos causan miopatía vacuolar toxica lo que aumenta la debilidad muscular
OTROS NO INMUNOSUPRESORES: dapsona y el tto antiestrogeno.
GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS: 1 linea. El inicio temprano mejora el pronostico,
Prednisona 1- 1.5mg kg/dia en dosis divididas por 1-3 meses para ver resultados. Cuando los síntomas mejoran se
puede pasar a dosis única para disminuir el riesgo de supresión suprarrenal, luego va reduciendo la dosis en forma
progresiva.
Prednisolona en quienes tiene alteración hepática.
Mejora la fuerza muscular, normalizan las enzimas musculares y mejora la inflamación cutánea
Para disminuir recurrencias el tto debe ser de 12-24 meses.
Se debe prestar atención a la osteoporosis, pq la perdida de calcio inicia en los primeros 3 meses del tto con corticoides.
En enf aguda se puede usar un pulso intravenoso de metilprednisolona.
El 25 % de los pcte con DM clásica no responde a los glucocorticoides sistémicos, se usa la azatiprina 2-3 mg/kg/dia la
ciclofosfamida 1-2 mg /kg/dia, el metotrexate 7.5- 50 mg/ semana i.v o subcutanea, el clorambucilo 2-6 mg /dia,
ciclosporina 2-5 mg/kg/dia, micofenolato de mofetilo 1-3 gr/dia. Dosis altas de gamaglobulina i.v.
OTROS:
En estudio: antifactor de necrosis tumoral alfa, (etanercept, infliximab, rituximab)
