Definición

La diabetes mellitus es un grupo de trastornos metabólicos del metabolismo de los carbohidratos en los
que la glucosa se subutiliza como fuente de energía y se produce en exceso debido a una gluconeogénesis
y glucogenólisis inadecuadas, lo que resulta en hiperglucemia. ADA 2024

Desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglucemia crónica con disturbios en el
metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o en la
acción de la insulina. ALAD, 2023
Epidemiología

 Los informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Federación Internacional de

la Diabetes (FDI), revelan un aumento notable del número total de personas que padecen diabetes
en todo el mundo en la última década. Mientras la cifra era de 285 millones de personas en 2010,
esta alcanzó los 463 millones (o el 8,3 %) en 2019.
 Uno de cada 11 adultos padece. La Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) es la más prevalente, ya que
representa 90 % del total de los casos.
 En las Américas, en 2019, la diabetes fue la sexta causa principal de muerte, con un estimado de
244,084 muertes causadas directamente por la diabetes.
 El Atlas de la Diabetes de la FID. En la 10.a edición, publicada en el año 2022, se reportó que a
nivel mundial hubo 530,000 casos nuevos de DMT1 diagnosticados en todas las edades, 201,000
(38%) de Ellos menores de 20 años y 329,000 (62%) ocurrieron En personas de 20 años o más.
 Es una de las principales causas de ceguera, insuficiencia renal, ataques cardíacos, derrames
cerebrales y amputación de miembros inferiores.
 1.5 millones muertes en todo el mundo.
 En Venezuela se ha reportado una prevalencia del 6.5% sin embargo, afecta hasta un 10% la
población.

Clasificación
La diabetes se clasifica convencionalmente en varias categorías clínicas, aunque se están reconsiderando
en función de características y fisiopatología genéticas, metabolómicas y de otro tipo.
Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción autoinmune de las células β, que generalmente conduce a una
deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes autoinmune latente en adultos)
Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva no autoinmune de la secreción adecuada de insulina de
las células β, frecuentemente en un contexto de resistencia a la insulina y síndrome metabólico)
Tipos específicos de diabetes debidos a otras causas, por ejemplo, síndromes de diabetes monogénica
(como la diabetes neonatal y la diabetes de inicio en la madurez en los jóvenes), enfermedades del
páncreas exocrino (como la fibrosis quística y la pancreatitis) y las inducidas por fármacos o sustancias
químicas. diabetes (por ejemplo, con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento de personas con VIH o
después de un trasplante de órganos)
Diabetes mellitus gestacional (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no
era una diabetes claramente manifiesta antes de la gestación u otros tipos de diabetes que ocurren durante
el embarazo, como la diabetes tipo 1).
DM TIPO 1: es una enfermedad de etiología autoinmune, que produce alteraciones en el
metabolismo de los carbohidratos y lípidos. Se caracteriza por la destrucción autoinune de células beta
pancreáticas en individuos genéticamente predispuestos, alcanzando una deficiencia absoluta en la
producción de insulina y el consecuente estado de hiperglicemia que progresa rápidamente a
cetoacidosis y muerte si no es tratada con insulina.

 Corresponde al 5 al 10 % de los pacientes con diabetes.

 Su incidencia se observa en niños y jóvenes menores de 15 años. Ocurre en 1 de cada 20 personas
diabéticas. Los paradigmas tradicionales de que la diabetes tipo 2 ocurre sólo en adultos y la
diabetes tipo 1 solo en niños no son exactos, ya que ambas enfermedades ocurren en todos los
grupos de edad.
 Las características de la diabetes no se hacen evidentes sino hasta que se ha destruido la mayor
parte de las células beta (alrededor de 70 a 80%)

“autoinmune” o “tipo 1A”: cuando esta destrucción de las células β está mediada por autoinmunidad
(90%), es clasificada como, a saber, se documentan anticuerpos antiislotes (ICA), anticuerpos anti-
descarboxilasa del ácido glutámico (Anti-GAD 65), anticuerpos 2 asociados a insulinoma (IA2A),
anticuerpos antiinsulina (IAA) y anticuerpo antitransportador de cinc 8 (ZnT8A).
«idiopática» o «tipo 1B»: En los pacientes donde no hay evidencia de autoinmunidad, el sistema de
clasificación de la American Diabetes Association (ADA) (10%).
Diabetes autoinmune latente en adultos (LADA) existe un debate sobre si la diabetes autoinmune de
progresión lenta con inicio en la edad adulta debe denominarse DMT1. La prioridad clínica con la
detección de LADA es la conciencia de que en adultos puede ocurrir una destrucción lenta de las células β
autoinmunitarias, lo que lleva a una duración prolongada de la capacidad secretora marginal de insulina.
Para esta clasificación, todas las formas de diabetes mediadas por la destrucción autoinmune de células β,
independientemente de la edad de aparición, se incluyen bajo la rúbrica de diabetes tipo 1.
Etiopatogenia
Páncreas: El páncreas se compone de dos grandes tipos de tejidos: los acinos pancreáticos, que secretan
jugos digestivos al duodeno; y los islotes de Langerhans, que secretan entre otras sustancias, hormonas
como la insulina y glucagón de forma directa a la sangre.

El páncreas humano cuenta con 1 a 2 millones de islotes de Langerhans; los islotes se organizan en torno a
pequeños capilares, hacia los que vierten sus hormonas, y contienen tres tipos fundamentales de células,
alfa (α), beta (β) y delta (δ).

 Células β: representan casi el 60% de la totalidad de las células de los islotes y se encuentran
sobre todo en el centro de cada uno ; Secretan insulina y amilina ( hormona que suele liberarse
en paralelo con la insulina, pese a que no se conoce bien su función; se dice que funciona como un
compañero sinérgico a la insulina).
 Células α: componen casi el 25% del total de las células de los islotes pancreáticos; Secretan
glucagón
  Células δ: representan el 10% aproximadamente; y secretan somatostatina. (hormona peptídica
producida por el hipotálamo y por las células delta de los islotes de Langerhans . Inhibe la
producción de hormona del crecimiento por la hipófisis, tiene también efectos sobre el páncreas,
donde inhibe la secreción de insulina y glucagón)
 Además, existe por lo menos otro tipo de célula, la célula PP, en menor cantidad y que produce
una hormona de función incierta denominada polipéptido pancreático.

Nota: insulina inhibe la secreción de glucagón; la amilina inhibe la secreción de insulina y la

somatostatina, la de insulina y glucagón.
Etiología inmunológica: la DM1 es una enfermedad de origen autoinmune que afecta las funciones
tanto endocrinas como exocrinas del páncreas, donde las células presentadoras de antígeno
(APC) presentan antígenos de células betapancreáticas al sistema inmune desencadenando una
respuesta inmunológica aguda, que normalmente es frenada por mecanismos de autotolerancia, pero en
caso de la DM1, estos son deficientes, por lo que conducen a una respuesta inmunológica crónica que,
finalmente, lleva a la destrucción de las células beta y la consecuente ausencia de secreción endógena de
Insulina La falla en los Mecanismos de autotolerancia se ha Asociado desde el punto de vista Genético a
polimorfismos en el gen De la proteína tirosina fosfatasa no Receptora 22 (PTPN22) que codifica La
tirosina fosfatasa (LYP) específica De linfocitos, un regulador negativo De la respuesta inmune.
Etiología genética: La DM1 tiene herencia poligénica, por lo que es posible estimar el riesgo de padecer
la enfermedad para seleccionar las poblaciones por tamizar. Según la presencia de antecedentes heredo
familiares, en el caso de gemelos concordantes, el riesgo de padecer DM1 si uno de los gemelos la padece
es de un 30-70%, el riesgo de padecerla teniendo un hermano con DM1 es de un seis a un siete por ciento
y con un progenitor con DM1, es de un uno a un nueve porciento. Además, existe un patrón de
comportamiento de acuerdo con el sexo, ya que es ligeramente más común en hombres y niños. Es
prevalentes en personas blancas. Implicado el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), en
especial HLA-DR3,DQB1*0201 y HLA-DR4,DQB1*0302, que se encuentran en > 90% de los pacientes
con DM tipo 1.
Factores de riesgo FACTORES AMBIENTALES
 Obesidad: factor principalmente asociado, ya que se ha demostrado que el aumento de la masa de tejido
adiposo causa resistencia a la insulina.
 Alteración en el microbiota intestinal: una disminución en esta puede desencadenar la activación de
mecanismos autoinmunes en el tracto gastrointestinal.
 Factores dietéticos: se ha asociado al desarrollo de la enfermedad la introducción de alimentos que
contienen gluten en menores de tres meses, así como la introducción temprana de fruta en la alimentación
y el consumo excesivo de lácteos, por una reacción cruzada entre la insulina bovina y la humana.
 Vitamina D: en contraste con los factores anteriormente descritos, se ha demostrado que un nivel
adecuado de vitamina D disminuye el riesgo de diabetes, ya que el agonista del receptor de vitamina D
(VDR) induce a las células T reguladoras (Treg) estimulando la tolerancia inmunológica.
 Virus entéricos: se han implicado las infecciones persistentes por enterovirus, rotavirus,
citomegalovirus, virus de las paperas, de la rubéola, virus de Ljungan y retrovirus en la patogénesis y
progresión de la DM1. Por su similitud estructural a los antígenos de las células beta, ciertas estructuras de
estos virus logran inducir la destrucción de células beta mediante mecanismos directos, citolíticos y
activación indirecta autoinmune.
Clínica:
Los síntomas de presentación más comunes en niños son los síntomas clásicos, la triada poliuria,
polidipsia, y pérdida de peso, sin embargo, en muchos casos pasan desapercibidos y al menos un tercio de
los casos se presenta inicialmente como CAD.

A corto plazo, la elevación de la glicemia hace que se filtre más glucosa al túbulo renal de la que puede
reabsorberse en el túbulo contorneado proximal debido a que los transportadores SGLT2 se saturan; y el
exceso de glucosa se eliminará con la orina (GLUCOSURIA). Así, normalmente cuando la glucemia
asciende por encima de 180 mg/dl, se satura el transportador a nivel de TCP y empieza a aparecer glucosa
en la orina. (Valor conocido como «umbral» sanguíneo para la aparición de glucosa en la orina: glicemia
mayor de 180 mg/dL).
De igual manera, al existir niveles elevados de glucosa en sangre, hay un incremento en la presión
osmótica del líquido extracelular, lo que provoca la salida de agua desde la célula; induciendo una diuresis
osmótica que explica la poliuria que típicamente presenta el paciente con diabetes. El resultado neto es
una pérdida masiva de líquidos con la orina, la deshidratación consiguiente del compartimiento
extracelular, y por último la deshidratación compensadora del compartimiento intracelular.
(Deshidratación celular grave)
Así mismo como el organismo está eliminando mucho líquido trata compensar esta pérdida de agua con
un aumento de la sensación de sed que puede llevar al paciente a ingerir grandes cantidades de agua lo que
se conoce como polidipsia, otra de las manifestaciones típicas del paciente con diabetes.
Por otra parte, la falta de uso de glucosa con fines energéticos, conlleva a mayor utilización y por tanto
menor almacenamiento de las proteínas y de la grasa corporal; ocasionando que el paciente con diabetes
mellitus grave no tratada experimente un adelgazamiento rápido y astenia (falta de energía).
Manifestándose así otra característica típica de la diabetes que es la pérdida de peso; y como la glucosa no
está entrando en las células, es decir las células del cuerpo no son capaces de absorberla (pese a la elevada
cantidad de ésta que circula en el torrente sanguíneo), las células se ven privadas de glucosa. La respuesta
celular ante esto es notificar al cerebro acerca de su condición de glucosa-privada y para ellos utilizan
hormonas como la leptina y la orexina, que estimulan el hipotálamo, lo que finalmente produce el deseo
de comer alimentos, y el paciente consume grandes cantidades de alimentos (POLIFAGIA)
A largo plazo, los valores elevados de glicemia de forma crónica producen daños en el tejido nervioso
(neuropatías), daños de la micro vasculatura (los vasos sanguíneos de muchos tejidos del organismo
comenzarán a alterarse y experimentarán cambios estructurales, con el consiguiente deterioro del aporte
de sangre a los tejidos); Así pues, se ve alterada la retina, el riñón y prácticamente todo el organismo, con
un pronóstico letal de no controlarse el trastorno.
Todo ello incrementa el riesgo de infarto de miocardio, ictus, insuficiencia renal terminal, retinopatía y
ceguera, así como isquemia y gangrena de las extremidades.
Diagnostico

La detección de diabetes tipo 1 presintomática se puede realizar mediante la detección de autoanticuerpos

contra la insulina, la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), el antígeno de los islotes 2 (IA-2) o el
transportador de zinc 8 (ZnT8).
Criterios para el diagnóstico de diabetes en personas no embarazadas.
A1C ≥6,5% (≥48 mmol/mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método
certificado por NGSP y estandarizado para el ensayo DCCT. * O
GPA ≥126 mg/dL (≥7,0 mmol/L). El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al
menos 8 h. * O
PG de 2 h ≥200 mg/dL (≥11,1 mmol/L) durante OGTT. La prueba debe realizarse según lo descrito por la
OMS, utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en
agua. * O
En un individuo con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, una glucosa plasmática
aleatoria ≥200 mg/dL (≥11,1 mmol/L). Aleatorio es cualquier momento del día sin tener en cuenta el
tiempo transcurrido desde la comida anterior.
Criterios que definen la prediabetes en personas no embarazadas
A1C 5,7–6,4% (39–47 mmol/mol) O
GPA 100 mg/dL (5,6 mmol/L) a 125 mg/dL (6,9 mmol/L) (GAA) O
PG de 2 h durante OGTT de 75 g de 140 mg/dL (7,8 mmol/L) a 199 mg/dL (11,0 mmol/L) (IGT)

Confirmar el diagnóstico
A menos que exista un diagnóstico clínico claro (p. ej., individuo con síntomas clásicos de hiperglucemia
o crisis hiperglucémica y glucosa plasmática aleatoria ≥200 mg/dL [≥11,1 mmol/L]), el diagnóstico
requiere dos resultados anormales en las pruebas de detección, medidos al mismo tiempo. tiempo o en dos
momentos diferentes.
Prediabetes: término utilizado para pacientes cuyos niveles de glicemia no cumplen con los criterios
diagnósticos que establece ADA para diabetes, pero son muy elevados para ser considerados normales.
No debe ser visto o entendido como una entidad clínica propiamente dicha, sino como riesgo elevado para
diabetes.
Tratamiento
Nutrición Es primordial mantener un adecuado crecimiento y desarrollo. Es fundamental dar un adecuado
aporte calórico para mantener un adecuado ritmo y velocidad de crecimiento, cuidando el aumento
excesivo de peso. La dieta se basa con un aporte de 50% de hidratos de carbono, 30% de grasas y 20% de
proteínas, con enseñanza fundamental en el conteo de los hidratos de carbono para evitar fluctuaciones en
los niveles de glucosa; se debe permitir una flexibilidad en la aplicación de insulina con base en los
hidratos de carbono que se consumen.
Ejercicio La actividad física es indispensable en los pacientes con diabetes mellitus y en los que no la
tienen. El ejercicio repercute en el metabolismo de la glucosa mediante la activación de las hormonas
contrarreguladoras, por lo cual es indispensable tener niveles de glucosa por arriba de 100 mg/dL al
momento de iniciar una actividad física con una adecuada planificación para ingerir hidratos de carbono
durante y al final del ejercicio.
Tratamiento farmacológico
Tratamiento insulínico: se basa en la aplicación de insulina exógena, ya sea administrada mediante
inyecciones subcutáneas o por infusión continua subcutánea, mediante microinfusora de insulina. Se
aconseja el manejo intensivo (semejante a los requerimientos fisiológicos de insulina) con aplicación de
insulina basal para mantener constantes los niveles de glucosa hepática en los períodos de ayuno y con
insulina de bolo (insulina prandial) para controlar la glucosa proveniente de los alimentos, ya que hoy en
día se cuentan con insulinas de larga duración (Glargina, Detemir y Degludec) y de análogos de acción
rápida (Lispro, Aspart, Glulisina). De tal forma se disminuye el riesgo de hipoglucemia, asociado a la
insulina intermedia y regular. En general, la.dosis inicial de insulina se basa en el peso, con dosis que
varían de 0,4 a 1,0 unidades/kg/día de insulina total y la necesidad de dosis más elevadas durante la
pubertad. El American Diabetes Association/JDRF Type 1 Diabetes Sourcebook indica 0,5
unidades/kg/día como dosis inicial típica en pacientes metabólicamente estables.

Los objetivos glucémicos deben ser individualizados, según el grupo etario del paciente y sus
características específicas respecto a su sensibilidad a la insulina; sin embargo y, en términos
generales, se aconseja mantener una glucemia en ayunas y antes de las comidas (preprandiales)
entre 70 y 144 mg/dl; menor a 180 mg/dl una a dos horas posingesta y, superior a 100 mg/dl a las
tres de la madrugada, siguiendo los criterios de la ADA de 2023, y de la ISPAD de 2022, además
de conseguir un nivel de HbA1c inferior a 7% en toda la edad pediátrica; un objetivo <6.5%
puede ser adecuado si se puede obtener sin excesiva hipoglucemia.16,17 Las dosis de insulina se
deben individualizar en cada paciente, dependiendo de su grupo etario, de la sensibilidad que
presente a la insulina, pero en general, oscila entre 0.3 a 0.5 UI/Kg/día en escolares, de 0.7 a 1.0
UI/Kg/día en pacientes prepuberales y de 1.2 a 2.0 UI/Kg/día en pacientes en pubertad, con un
aporte aproximado para el aporte basal de 50-60% y un 50-40% de la insulina prandial (bolo)

Tratamientos sin insulina para la diabetes tipo 1

Se ha estudiado la eficacia de los medicamentos hipoglucemiantes inyectables y orales como
complemento del tratamiento con insulina de la diabetes tipo 1. La pramlintida se basa en el
péptido amilina de las células β de origen natural y está aprobado para su uso en adultos con
diabetes tipo 1. Los ensayos clínicos han demostrado una reducción modesta de la A1C (0,3 a
0,4%) y una pérdida de peso modesta (aproximadamente 1 kg) con pramlintida. Se han
informado resultados similares para varios agentes actualmente aprobados sólo para el
tratamiento de la diabetes tipo 2. La adición de metformina en adultos con diabetes tipo 1 se
asoció con pequeñas reducciones en el peso corporal, la dosis de insulina y los niveles de lípidos,
pero no mejoró de manera sostenible la A1C. Los ensayos clínicos más grandes de agonistas del
receptor del péptido 1 similar al glucagón (AR GLP-1) en la diabetes tipo 1 se llevaron a cabo
con 1,8 mg de liraglutida al día, y los resultados mostraron reducciones modestas de A1C
(~0,4%), disminuciones de peso (~5 kg ) y reducciones en las dosis de insulina. De manera
similar, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) se han estudiado en
ensayos clínicos en personas con diabetes tipo 1, y los resultados mostraron mejoras en la A1C,
reducción del peso corporal y mejora de la presión arterial; sin embargo, el uso de inhibidores de
SGLT2 en la diabetes tipo 1 se asoció con una mayor tasa de CAD. El inhibidor de SGLT1/2
sotagliflozina se ha estudiado en ensayos clínicos en personas con diabetes tipo 1 y los resultados
mostraron mejoras en la A1C y el peso ccorporal; sin embargo, el uso de sotagliflozina se asoció
con un aumento ocho veces mayor de la CAD en comparación con el placebo. Pramlintide: el
único tratamiento complementario oral no insulínico aprobado para control glicémico en
pacientes con DM1. Otros hipoglicemiantes orales se utilizan metformina, tiazolidinedionas,
metformina, tiazolidinedionas, análogos de amilina, inhibidores del co-transportador de
sodioglucosa 2 (SGLT2), agentes basados en incretina como agonistas del receptor del péptido
similar al glucagón-1 (GLP-1) y dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), sin embargo, menos del diez por
ciento de los pacientes usa estos medicamentos. También está aprobada la terapia con glucagón
para DM1, pero solo se ha comercializado como botiquín de emergencia para hipoglucemia grave
que provoca convulsiones o pérdida del conocimientos .
Tratamiento quirúrgico para la diabetes tipo 1
Trasplante de páncreas e islotes
El trasplante exitoso de páncreas e islotes puede normalizar los niveles de glucosa y mitigar las
complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 1. Sin embargo, las personas que reciben
estos tratamientos requieren inmunosupresión de por vida para prevenir el rechazo del injerto y/o
la recurrencia de la destrucción autoinmune de los islotes. Dados los posibles efectos adversos de
la terapia inmunosupresora, el trasplante de páncreas debe reservarse para personas con diabetes
tipo 1 que se someten a un trasplante de riñón simultáneo, después de un trasplante de riñón o
para aquellas con cetoacidosis recurrente o hipoglucemia grave a pesar del tratamiento intensivo
de la glucemia. En gran parte del mundo, el trasplante alogénico de islotes está regulado como un
trasplante de órganos. Sin embargo, en EE. UU., el trasplante alogénico de islotes está regulado
como terapia celular, y la primera terapia alogénica de células de los islotes, donislecel-jujn, se
aprobó en 2023. Donislecel está indicado para el tratamiento de adultos con diabetes tipo 1 que
no pueden acercarse a su objetivo de A1C debido a los episodios repetidos actuales de
hipoglucemia grave a pesar del control y la educación intensivos sobre la diabetes.