CASO CLÍNICO
NEONATOLOGÍA
Paciente recién nacido Masculino de 9 días de vida
Cuya madre refiere hace 3 días
Nota que paciente se encuentra hipoactivo, no lacta,
tiene succión débil
Refiere que paciente No micciona, además presenta alza
térmica, que automedica con dos gotas de paracetamol.
Concomitantemente presenta irritabilidad Y rechazo a la
lactancia por lo que solo da de lactar dos veces durante
todo el día.
Madre nota exacerbación de los síntomas por lo que
acude a centro de salud donde evalúan y refieren a
nuestro hospital
Al examen físico
Paciente en mal estado general
Piel seca, signo de pliegue positivo
Mucosas orales secas, fontanela hundida
TCSC muy escaso
Al examen físico
Tórax móvil, ruidos cardíacos rítmicos
bradicárdicos
Abdomen con RHA presentes, excavado
Neurológico: irritable / hipoactivo
MADRE DE 40 AÑOS NACE POR PARTO
SEGUNDA GESTA VAGINAL EUTÓCICO
PERIODO INSTITUCIONAL
INTERGENESICO 13 AÑOS A LAS 41 SEMANAS DE
EDAD GESTACIONAL
APGAR 9 – 9
PESO AL NACER ALTA CONJUNTA CON
MADRE
3100GR PRIMER CONTROL A LA
LIQUIDO CLARO SEMANA DE VIDA
6
-
Porcentaje de pérdida de peso en 9 días:
¿DIAGNÓSTICOS?
9
indicaciones
1. Se hospitaliza en RNA
2. CVF
3. BHE
4. Peso por turnos
5. Hemograma completo
6. PCR
7. Urea y creatinina
8. AGA y electrolitos
9. NPO
10. Dextrosa al 5% 97cc VT: 100ml/Kg/día + 1/5 pérdidas
ClNa 20% 3cc
Pasar 403cc a 16.8 cc/hora
indicaciones
1. Se hospitaliza en RNA
2. CVF
3. BHE
4. Peso por turnos
5. Hemograma completo
6.
7.
PCR
Urea y creatinina
pH: 7,29
8.
9.
AGA y electrolitos
NPO Na+: 184mEQ/Lt
10. Dextrosa al 5% 97cc VT: 100ml/Kg/día + 1/5 pérdidas
ClNa 20% 3cc
Pasar 403cc a 16.8 cc/hora
¿DIAGNÓSTICOS?
Deshidratación severa
hipernatrémica
PRIMERAS DOS
PRIMERA HORA SIGUIENTES 16 HRS
HORAS EN HOSP
Dextrosa al 5% CC 97 95 96
ClNa+ 20% CC 3 5 3
Vol total 100+1/5P 100+1/5P 100+1/5
14
TERCER DIA 4TO DIA
Dextrosa al 5% CC 96 97
ClNa+ 20% CC 4 3
Vol total 100+1/5P 150CC/KG
15
FECHA 15/04/ 15/04 15/04 16/04 16/04 17/04 17/04 18/04
HORA 14:58 16:30 22:40 6:00 12:19 00:08 11:46 17:00
SODIO >180 184 183 177 179 169 169 146
? ? -0,16/hr -0,75/hr +0,33/hr -0,83/hr 0 -0,76hr
PESO DURANTE HOSPITALIZACIÓN
15/04 16/04 17/04 18/04 19/04
2160 2420 2630 2720 2690
¿CÓMO TRATAR LA
DESHIDRATACIÓN
HIPERNATRÉMICA
EN EL RECIÉN NACIDO?
ENTENDAMOS LA FISIOPATOLOGÍA
La hipovolemia puede ser Una de las causas más
secundaria a un aporte frecuentes de
insuficiente de agua, a hipernatremia es la
pérdidas incrementadas deshidratación asociada
o ambas. con amamantamiento
exclusivo, pero ineficaz.
19
× La hipernatremia (sodio sérico 145 mEq/L) es un desequilibrio
que, cuando es grave (160 mEq/L), puede causar alteraciones
vasculares y neurológicas agudas.
× Puede dejar secuelas graves o causar la muerte en recién
nacidos.
× Las complicaciones extracerebrales de la deshidratación
hipernatrémica incluyen a la insuficiencia renal aguda,
elevación de enzimas hepáticas, acidosis metabólica,
hipoglucemia o hiperglucemia y coagulación intravascular
diseminada.
20
Mortality and morbidity
are related to
hypernatremia itself and
inappropriate fluid
management.
× El aumento en la concentración de sodio sérico implica
incremento de la osmolaridad; es decir, un estado
hipertónico.
× Por efecto de la ósmosis hay un movimiento de agua
del espacio intracelular al extracelular hasta que se
iguala la osmolaridad dentro y fuera de la célula
× Esto lleva a una pérdida del líquido intracelular.
22
El sistema nervioso central tiene la capacidad
de captar electrolitos (sodio, potasio, cloro)
en forma inmediata (menos de una hora) y de
sintetizar aminoácidos y solutos orgánicos
osmoprotectores en forma mediata.
23
Estos aminoácidos incluyen: glutamato, glutamina,
fosfocreatina y taurina.
Los solutos orgánicos (osmoles idiógenos) incluyen:
mioinositol, glicerofosforilcolina y betaína.
Estos osmoles idiógenos mantienen el volumen cerebral y
protegen a las proteínas intracelulares durante periodos
prolongados de estado hiperosmolar sérico y son una
respuesta diferencial en el sistema nervioso central.
24
Si en un estado hipernatrémico
(hiperosmolar) se hace una
corrección rápida, la mayor parte de
las células del cuerpo
se rehidratarán de forma adecuada;
sin embargo, en el cerebro <que ha
mantenido su volumen Intracelular>
entrará líquido, igualmente rápido,
desde el espacio extracelular que
llevará a la neurona a edema.
En el curso de la rehidratación
se han descrito convulsiones y edema
cerebral
ENTONCES…
¿CÓMO CORREGIR Y
REHIDRATAR?
29
Tratamiento de Fase de
emergencia rehidratación
Bolo de 10-20 mL/Kg en 30min con sol al 0.9% (154mEQ)
Si pérdida DE PESO es mayor al 10% sospechar de sodio sérico
>180mEq (DESH HIPERNATREMICA GRAVE)
Bolo de emergencia debería no ser menor de 10-15 mEq del
sodio sérico.
Considerar preparar solución para el bolo de inicio.
Bolo de 10-20 mL/Kg en 30min con sol al 0.9% (154mEQ)
Si pérdida DE PESO es mayor al 10% sospechar de sodio sérico
>180mEq (DESH HIPERNATREMICA GRAVE)
Bolo de emergencia debería no ser menor de 10-15 mEq del
sodio sérico.
Considerar preparar solución para el bolo de inicio.
AGUA ESTÉRIL + CC DE CLNA AL 20% SUFICIENTES PARA LOGRAR
170MEQ/LITRO O 17 MEQ POR VOLUTROL
Por ejemplo:
VOLUTROL 100CC
Agua estéril 95cc +
5cc de ClNa al 20%
ABC DEL TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA:
A. Agua libre necesaria para diluir el sodio
12 mEq/L en 24 horas.
B. Volumen de líquido a pasar en las siguientes 24 h.
C. Concentración de sodio en las soluciones.
El número de días que se plantearán para la fase de rehidratación
dependerá del sodio sérico y cuantos días nos tomará llevarlo a valores
normales
Se plantea como media un descenso de 12meq/en 24 horas.
Por ejemplo: 184-145= 39
39/12= 3,25
= 4 días aprox
Determinar los líquidos de mantenimiento:
Pueden usarse los valores estándar de requerimiento diario
O sumar
30-40ml/kg de pérdidas insensibles
+ 50-60ml/kg de pérdidas por orina
+ 10ml/kg de pérdidas por heces
Correspondiente al requerimiento diario de 100ml/kg
+ 20ml/kg si el neonato está en cuna radiante
Determinar los líquidos de mantenimiento:
Pueden usarse los valores estándar de requerimiento diario
Determinar los líquidos de mantenimiento:
Pueden usarse los valores estándar de requerimiento diario
Calcular el déficit de agua libre
(Sodio actual – sodio deseado/150) x 1000 x % de agua corporal total x peso en kilos
Candiani:
12* peso (gramos) * proporción de agua corporal total (0.75)/ sodio sérico
actual
Proporción de agua corporal total: debe restarse la proporción del peso que
perdió al 0.75
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Definir la concentración de sodio
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Management
The principles of hypernatremic management in
newborns
include the following:
1. Identifying and treating the underlying cause
2. Correcting the underlying fluid deficit
3. Ensuring that there is enough free water
to safely lower
serum sodium towards normal value
4. Continuing maintenance fluid
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44
