Alumnos: Ediane Barreto Santos, Jorge Batista Bento da Paz, Mário Phellype Amaro
de Andrade y Mauro Roman de Melo.
Classe: E2
HERPES GENITAL (HSV)
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino, moreno, 28 años, diagnosticado de sida desde
enero de 2009. Ingresado 2 meses después del diagnóstico de inmunodeficiencia,
con disminución del nivel de conciencia, convulsiones y síndrome respiratorio.
Todavía tuvo úlceras en la piel durante tres meses. El examen dermatológico mostró
lesiones de aspecto gelatinoso en los bordes con ulceración central con fondo de
ojo necrótico en escroto y parte interna del muslo derecho; úlcera superficial en el
prepucio y úlcera de bordes elevados y fondo blanquecino, de aproximadamente 6
cm de diámetro, en la región posterior del muslo derecho. En el momento del
examen físico, el recuento de linfocitos T-CD4 + era de 69 células / mm3; y la carga
viral, 397.000 copias / mm3. VDRL no fue reactivo. El examen histológico mostró un
área de ulceración y necrosis, con la presencia, al mayor aumento, de células con
un núcleo voluminoso, la cromatina rebotó hacia la periferia y la región central
grisácea, llamadas células grises. Además, se observó necrosis vascular fibrinoide y
células grises adyacentes a las paredes de los vasos. La reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) para el herpesvirus tipo 2 fue positiva en ambas lesiones,
mientras que para el herpesvirus tipo 1 fue negativa. Con base en exámenes
clínicos, histológicos y de biología molecular, se confirmó el diagnóstico de herpes
simple ulcerado crónico. El paciente falleció a los 12 días del ingreso y al día
siguiente de ser atendido por dermatología, posiblemente por meningitis herpética.
Figura 1 Figura 2
Imágenes reales de las ulceraciones del paciente.
CONCEPTO DE LA PATOLOGIA
Los tipos 1 y 2 del HSV pertenecen a la familia Herpesviridae y son virus que
varían en composición química y pueden diferenciarse mediante técnicas
inmunológicas. Aunque HSV-1 y HSV-2 pueden causar lesiones en cualquier parte
del cuerpo, hay un predominio del tipo 2 en las lesiones genitales y del tipo 1 en las
lesiones periorales.
Se sabe que muchas personas que adquieren la infección por HSV nunca
desarrollarán manifestaciones. La proporción de infecciones sintomáticas se estima
entre el 13% y el 37% de los portadores.
Las manifestaciones de la infección por HSV se pueden dividir en infección
herpética primaria y brotes recurrentes.
La infección primaria herpética tiene un período de incubación promedio de 6
días. Con una manifestación más grave caracterizada por la aparición de lesiones
eritematoso-papulosas de uno a tres milímetros de diámetro, que rápidamente
evolucionan a vesículas de base eritematosa, muy dolorosas y de localización
variable en la región genital. El contenido de estas vesículas suele ser citrino,
raramente turbio.
Los episodios de recurrencia son mucho más frecuentes entre los pacientes
que presentan una infección primaria por HSV2 que por HSV-1. Esta reactivación se
debe a condiciones infecciosas, exposición a radiación ultravioleta, trauma local,
menstruación, estrés físico o emocional, antibioticoterapia prolongada y / o
inmunodeficiencia.
La recurrencia tiende a estar en la misma ubicación que la lesión inicial, por
lo general en áreas inervadas por nervios sensoriales sacros. Las lesiones pueden
ser cutáneas y / o mucosas. Las lesiones retroceden espontáneamente en siete a
diez días, con o sin cicatrización. La tendencia natural de los brotes es volverse
menos intensos y menos frecuentes con el tiempo.
En mujeres embarazadas con HSV, existe un mayor riesgo de
complicaciones fetales y neonatales, especialmente cuando la infección ocurre al
final del embarazo. El mayor riesgo de transmisión del virus ocurre cuando el feto
pasa por el canal de parto. La infección puede ser activa (en aproximadamente el
50% de los casos) o asintomática. Se recomienda la cesárea siempre que existan
lesiones herpéticas activas.
En pacientes con inmunodepresión pueden presentarse manifestaciones
atípicas con lesiones ulceradas o hipertróficas, de grandes dimensiones y
persistentes en ausencia de tratamiento local o incluso sistémico.
PROTOCOLO HERPES GENITAL
Tratamiento Comentarios
Aciclovir 200 mg, 2 Iniciar el tratamiento lo
tabletas, por vía oral, antes posible.
3 veces al día durante 7
días.
Primer episodio O
Aciclovir 200 mg, 1
tableta, por vía oral, 5
veces al día
(7h, 11h, 15h, 19h, 23h,
7h...), durante 7 días.
Aciclovir 200 mg, 2 Se debe iniciar el
comprimidos, por vía oral,
tratamiento
3 veces al día durante 5 preferiblemente en el
Recurrencia días. período prodrómico
(aumento de la
O sensibilidad local, ardor,
Aciclovir 200 mg, 1 dolor,picazón e hiperemia
tableta, por vía oral, 5 de la región genital).
veces al día (7h, 11h,
15h, 19h, 23h, 7h...),
durante 5 días.
Se consideran elegibles
para el tratamiento
Aciclovir 200 mg, 2 supresivo, pacientes con
Supresión de herpes tabletas, por vía oral, 2 episodios repetidos de
genital (seis o más veces al día, hasta seis herpes genital (más de 06
episodios / año) meses, y el tratamiento se brotes al año).
puede extender hasta 2
años. Se indica una evaluación
periódica de la funición
renal y hepática.
En caso de lesiones
extensas a los pacientes
con inmunosupresión
Aciclovir intravenoso, 5- (usuarios crónicos de
Herpes genital en 10 mg / kg de peso corticosteroides, acientes
inmunosuprimidos corporal, EV, 8 / 8h, de 5 que utilizan
a 7 días, o hasta inmunomoduladores,
resolución clínica trasplantados de órganos
sólidos y portadores de
sida), se puede optar por
tratamiento intravenoso.
Trate el primer episodio
en cualquier trimestre del
Embarazo embarazo según el -
tratamiento para el primer
episodio.
CLÍNICA QUE ACOMPAÑA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) SEGÚN GRAVEDAD
Se debe observar el cuerpo durante la higiene personal, lo que puede ayudar
a identificar el HSV en una etapa temprana. Siempre que se advierta algún signo o
síntoma, se debe acudir al servicio de salud, independientemente de cuándo fue la
última relación sexual y, cuando se indique, notificar a la pareja sexual.
El herpes genital se caracteriza por la aparición de pequeñas ampollas en la
región genital, que se rompen para formar heridas y desaparecen
espontáneamente. Antes de que aparezcan las ampollas, puede haber síntomas
como hormigueo, ardor y picazón en la zona, además de fiebre y malestar. Las
ampollas se encuentran principalmente en el exterior de la vagina y en la punta del
pene. Sin embargo, después de un tiempo, el herpes puede reaparecer en el mismo
lugar y con los mismos síntomas.
El herpes genital suele ser autodiagnosticado. Los síntomas aparecen entre
10 y 15 días después de una relación sexual sin protección con una persona
portadora del virus. Los síntomas principales son dolor, lastimosos y pequeños
orificios, en la fase primaria. Estas ampollas o férulas forman úlceras y espaldas.
Después de la infección inicial, el herpes genital permanece inactivo en el cuerpo.
Los síntomas pueden reaparecer durante años.
También son síntomas comunes, dolor al orinar, hinchazón de los ganglios
linfáticos, infección recurrente o sensación de hormigueo, ardor y dolor al defecar si
las ampollas están alrededor del ano.
Además de estos síntomas, pueden aparecer otros síntomas similares a la
gripe, con fiebre baja, escalofríos, dolor de cabeza, malestar, pérdida de apetito,
dolores musculares y cansancio, que son más frecuentes en el primer episodio o en
casos más graves de infección donde aparecen ampollas en grandes cantidades,
que se dispersan en gran parte de la región genital, uretra o incluso en el cuello
uterino y el escroto.
El HSV no tratado puede ascender a través de los nervios sensoriales
periféricos, penetrar en los núcleos de las células ganglionares sensoriales y entrar
en un estado de latencia. La aparición de infección de los ganglios sensoriales no
puede reducirse con ninguna medida terapéutica.
LABORATORIOS DE BIOQUÍMICA CLÍNICA RELACIONADOS / ALTERACIONES
En general, el virus HSV-1 está más asociado con casos de herpes labial,
mientras que el HSV-2 con herpes genital. En ambos casos, la infección suele ser
recurrente, aparece y desaparece de forma espontánea. Esto se debe porque el
virus se esconde dentro de las células del sistema nervioso, lo que dificulta que el
sistema inmunológico lo elimine.
Como todos los demás virus, HSV es un parásito celular. Para reproducirse,
necesita infectar la célula y introducir su material genético en ella.
El mecanismo utilizado por el virus del herpes para escapar del núcleo de la
célula huésped y replicarse consiste en la secreción de dos proteínas, una pUL31 y
una pUL34, que interactúan para formar una vesícula. Este complejo proteico cubre
el virus y lo transporta al núcleo, lo que le permite infectar una nueva célula.
Luego, el virus comienza a controlar el metabolismo celular, inactiva la
mayoría de los genes y usa sustancias en el ambiente intracelular para multiplicar
su propio material genético y fabricar cápsides, una especie de cubierta proteica que
recubre los ácidos nucleicos de los nuevos virus generados.
Una vez que se completa el proceso de reproducción, el patógeno original y
sus copias deben salir del núcleo para buscar nuevas células.
UTILIDAD Y INTERPRETACION RELACIONANDO COM LA CLÍNICA
La Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que hay alrededor de
417 millones de personas entre 15 y 49 años que viven con herpes genital en todo
el mundo (11,3% de la población mundial). Muchas de estas personas padecen
infecciones recurrentes. Especialmente personas con inmunodeficiencia transitoria o
permanente.
El diagnóstico es realizado por el médico evaluando los síntomas que
presenta, siendo la aparición de ampollas y llagas que pican y duelen en la región
genital sugestiva de herpes. Para confirmar el diagnóstico, el médico puede solicitar
que se realice una serología para identificar el virus o raspar la herida para
analizarla en el laboratorio.
En el caso presentado, la primera hipótesis clínica, dado el aspecto
gelatinoso de los bordes, fue la criptococosis. Las otras hipótesis planteadas fueron
histoplasmosis y herpes simple. El diagnóstico de herpes simple ulcerado crónico se
confirmó con examen histopatológico y mediante PCR positiva para HSV2. Este
caso demuestra que, en pacientes inmunodeprimidos, las lesiones dermatológicas
pueden presentar cuadros clínicos diferentes a su presentación habitual, requiriendo
una estrecha correlación entre la exploración física y los exámenes
complementarios, además de una intervención terapéutica lo antes posible, que
puede cambiar drásticamente el pronóstico del paciente.
La infección herpética se considera una de las enfermedades oportunistas
más prevalentes en pacientes con retrovirus.
La afectación mucocutánea por HSV puede ser grave y prolongada
(persistente durante más de un mes), caracterizándose como una enfermedad
definitoria de SIDA.
Los pacientes con sida y con recuentos de linfocitos T CD4 + <100 células /
mm3 pueden presentar lesiones con características diferentes a las que se
encuentran en individuos inmunocompetentes. La lenta evolución y la falta de
respuesta a un tratamiento específico son características de estas afecciones, que
pueden conducir a la muerte como en el caso analizado.
En el caso del paciente mencionado, como forma de eliminar diagnóstico
erróneo, además del examen clínico realizado por un especialista, se utilizó examen
histopatológico y PCR, que confirmó el diagnóstico de herpes genital. Otra forma de
reducir las posibilidades de diagnóstico erróneo de herpes genitales podría ser
repetir la prueba de PCR, realizando una nueva recolección en una región interna
de la primera, aumentando la sensibilidad de este procedimiento.
Figura 3
Imagen de examen de PCR
Figura 4
Imagen de examen histopatológico
