SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
FORMATO
PERMISO ESCRTO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)
Excavaciones de Obras Civiles ≥ 1.50 m
Código de Control: Revisión: Versión: Fecha de la Revisón: Página:
SEG-FOR-004 00 01 10 09 2023 1 de 2
1. Datos generales CÓDIGO PETAR:
Área: Turno: DÍA NOCHE Nº Trabajadores:
Fecha: Hora de inicio: Hora final:
Lugar: Empresa ejecutora:
Descripción del trabajo:
2. Procedimiento
1.
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7.
8.
3. Enumere los equipos, máquinas, materiales y herramientas requeridas en la realización del trabajo
4. Trabajos con excavaciones ≥ 1.50 m
SÍ NA SÍ NA
Asegurar que todos los trabajadores involucrados han sido entrenados y Asegurar que el material removido de la excavación es colocado a una distancia mínima de la
autorizados para realizar trabajos en excavaciones ≥ 1.5 m. mitad (1/2) de la profundidad de la excavación.
Verificar si la excavación es un espacio confinado, de ser así llenar el PETAR para Asegurar que las maquinarias/vehículos operan a una distancia mínima de dos (2) veces la
espacio confinado. profundidad de la excavación.
Asegurar que las excavaciones críticas cuenten con el plan de excavaciones
firmado por un ingeniero colegiado. de longitud de la excavación.
Asegurar contar con señalización e iluminación necesaria para trabajar o dejar la zanja abierta
Cumplir con las recomendaciones del plan de excavaciones.
durante la noche.
Asegurar la evaluación del tipo de terreno donde se realizará la excavación por Asegurar la identificación, bloqueo y aislamiento de pozos, aberturas y desniveles, con barreras
ingeniero civil colegiado y habilitado. físicas.
Asegurar que se identificaron (Plano/detector de metales) y bloquearon los
equipos/instalaciones que puedan ser afectados por la excavación (tubería de Garantizar que las personas no trabajen en excavaciones con presencia de agua, si no se han
producto químico, línea eléctrica u otros). Anexar plano del área y sus implementado las medidas de control necesarias.
interferencias, si aplica.
5. Equipo de protección personal (EPP) obligatorios para la ejecución de la actividad
Casco de seguridad con barbiquejo Repsirador con filtro para _______________________ Otros: ________________________________________
Lentes tipo ____________________________ Guante tipo ____________________________________ Otros: ________________________________________
Uniforme Bloqueador solar Otros: ________________________________________
Protector auditivo Otros: ________________________________________ Otros: ________________________________________
Zapatos de seguridad Otros: ________________________________________ Otros: ________________________________________
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
FORMATO
PERMISO ESCRTO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)
Excavaciones de Obras Civiles ≥ 1.50 m
Código de Control: Revisión: Versión: Fecha de la Revisión: Página:
SEG-FOR-004 00 01 10 09 2023 2 de 2
6. Responsables del trabajo
Tomamos conciencia de este análisis de riesgo y nos comprometemos a cumplir sus requisitos y controles establecidos en todo momento:
Apellidos y nombres Cargo Firma inicio / hora Firma término / hora
7. Verificación de inexistencia de cables eléctricos subterráneos, tuberías de agua, tuberías de productos químicos, etc. (en caso aplique)
Responsable Nombre Cargo Fecha Hora Firma Hora Firma
Supervisor del ejecutante
8. Autorización y supervisión
Después que se efectuó la reunión de pre trabajo y análisis de riesgo con los involucrados y se implementaron todas las medidas de control identificadas: Cierre del permiso
Responsable Nombre Cargo Fecha Hora Firma Hora Firma
Supervisor del ejecutante
Responsable de área
Observaciones:
9. Revalidación del PETAR (debe ocurrir solamente cuando se agrega uno o varios miembros del equipo)
Responsable Nombre Fecha Hora Firma Breve descripción del cambio
Supervisor del ejecutante
Observaciones:
