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Anamnesis Psicológica (Niños)
3 pag.
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ANAMNESIS PSICOLÓGICA (NIÑOS)
I. DATOS PERSONALES
1.1 Apellidos y Nombres : ________________________________
1.2 Fecha de nacimiento : ________________________________
1.3 Institución Educativa : ________________________________
1.4 Dirección : ________________________________
1.5 Edad : ________________________________
1.6 Grado de estudios : ________________________________
1.7 Informante (s) : ________________________________
1.8 Nombre del padre : ________________________________
1.9 Nombre de la madre : ________________________________
1.10 Lugar entre los hermanos: ________________________________
1.11 Hermanos : Edad Ocupación
1. __________________________ ( ) _____________________
2. __________________________ ( ) _____________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
III. HISTORIA PERSONAL
DATOS PRENATALES:
3.1.1 ¿Cómo fue su embarazo ( condiciones, síntomas, problemas)
______________________________________________________________
3.1.2 ¿fue planificado? _______________________________________________
3.1.3 Tipo de control (médico /partera)__________________________________
3.1.4 Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de
medicamentos. ________________________________________________
3.1.5 Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos:_________________
3.1.6 ¿Pérdidas? Causas:______________________________________________
3.1.7 Dificultades físicas: SI ( ) NO ( )
3.1.8 Dificultades emocionales: ________________________________________
DATOS PERINATALES:
3.2.1 ¿A qué tiempo nació? ____________________________________________
3.2.2 Tipo de parto: Natural ( ) Cesárea ( ) Inducido ( )
3.2.3 Aspecto del niño al nacer: Cianosis ( ) Ictericia ( ) Cordón umbilical en el
cuello ( ) Golpes y/o accidentes en la sala de parto ( ) _______________________
3.2.4 Necesitó incubadora: No ( ) Si ( ) Tiempo: ____________________________
3.2.5 ¿Se utilizó anestesia? SI/NO ¿Local, general?
3.2.6 Presentación del recién nacido (Peso y altura): ________________________
POST – NATAL:
3.3.1 Malformaciones SI/NO. ¿Cuáles? ___________________________________
3.3.2 Lactancia materna SI/NO. ¿Hasta que edad? ____________Dificultades en la
succión SI/NO.
3.3.3 Dificultades después del parto SI/NO _______________________________
DESARROLLO EVOLUTIVO:
3.4.1 Edad en la que empezó a caminar: __________________________________
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3.4.2 Dificultades al caminar: ___________________________________________
3.4.3 Edad en la que empezó a emitir frases: ______________________________
3.4.4 Dificultades en el lenguaje verbal: __________________________________
3.4.5 Edad en la que controlo esfínteres: _________________________________
3.4.6 Dificultades en la micción: ________________________________________
3.4.7 Dificultades visuales: SI ( ) NO ( ) ¿Cuáles? ____________________________
3.4.8 Dificultades auditivas: SI ( ) NO ( ) ¿Cuáles? ___________________________
3.4.9 Enfermedades transcendentes:
________________________________________________ Edad ______________
3.4.10 Hospitalización: SI ( ) NO ( ) Tiempo: ________________________________
3.4.11 Caídas trascendentales: _______________________ Edad ______________
3.4.12 Enfermedades trascendentales de algún familiar: SI ( ) NO ( )
Parentesco _________________________________ Edad ______________
ESCOLARIDAD
3.5.1 Edad de ingreso al jardín: _______ ¿Cómo reacciono? __________________
3.5.2 Relación de niño (a) – docente: ____________________________________
3.5.3 Relación de padres – docente: _____________________________________
3.5.4 Relación de niño (a) – compañeros: _________________________________
3.5.5 Dificultades en el Aprendizaje: SI ( ) NO ( ) ¿Cuál? ______________________
3.5.6 A qué hora realiza sus tareas: de _______________ hasta _______________
3.5.7 En qué lugar de la casa realiza sus tareas: ____________________________
3.5.8 Estudia solo _______ quien le ayuda hacerlo __________________________
HÁBITOS E INTERESES
3.6.1 Actividades que le gusta realizar en sus tiempos libres:
___________________________________________________________________
3.6.2 Alimenticio:
¿Tiene apetito?
Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( ) Explique: _____________________________
Suele tener rechazo por ciertos alimentos: SI ( ) NO ( ) ¿Cuáles? ___________
En los últimos meses ha observado pérdida de peso en su hijo (a): _________
Explique: _______________________________________________________
3.6.3 Sueño:
Tiene dificultades para dormir: Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( )
Explique: ______________________________________________________
Sufre de pesadillas: _________ Frecuencia: __________________________
Sonambulismo: ____________ Frecuencia: __________________________
Presentó o presenta Enuresis: __________ Edad: _____________________
3.6.4 Desarrollo emocional:
Su hijo reniega con facilidad: SI ( ) NO ( ) Explique: ______________________
Presenta conductas impulsivas o agresivas: SI ( ) No ( ) Explique: ___________
Presenta rebeldía, terquedad: SI ( ) NO ( ) Explique: _____________________
Mantiene el interés en hacer las cosas: Siempre ( ) A veces ( ) Pocas veces ( )
Muestra respeto y valoración del sexo opuesto: _______________________
3.6.5 Desarrollo social:
Tiene amigos: Muchos ( ) Pocos ( ) Ninguno ( ) Explique ________________
En situaciones nuevas se muestra: Sociable ( ) Comunicativo ( ) Aislado ( )
Nervioso ()
Otros: ________________________________________________________
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Suele aislarse del grupo familiar: SI ( ) NO ( )
Qué actividad realiza en su espacio (habitación) personal: ______________
Los amigos suelen visitar la casa: SI ( ) No ( ) Frecuencia: ________________
Cuál es la actitud que asumen los padres: ____________________________
IV. ÁREA CONDUCTUAL
4.1 Acata ordenes: SI ( ) NO ( ) A veces ( )
4.2 Cumple las labres de la casa: SI ( ) NO ( ) A veces ( ) ¿Qué tipo?__________
4.3 Acostumbra a mentir: SI ( ) NO ( ) A veces ( )
4.4 Los padres castigan por medio de:
a) Castigo físico: SI ( ) NO ( ) A veces ( )
b) Retiran lo que más les agrada: SI ( ) NO ( ) A veces ( )
c) Conversan: SI ( ) NO ( ) A veces ( )
4.5 Conductas de ansiedad:
a) Transpiración de manos: SI ( ) NO ( ) A veces ( )
b) Se come las uñas: SI ( ) NO ( ) A veces ( )
c) Tiembla mucho: SI ( ) NO ( ) A veces ( )
d) Se olvida de lo que estudia: SI ( ) NO ( ) A veces ( )
e) Habla cuando duerme: SI ( ) NO ( ) A veces ( )
f) Otros: ___________________________________________________
4.6 Socialización:
a) Opina espontáneamente en reuniones familiares o de amigos: SI ( ) NO (
b) Sale con cierta frecuencia con amigos del barrio: SI ( ) NO ( )
c) Sale con frecuencia con amigos del colegio: SI ( ) NO ( )
d) Otros: ___________________________________________________
V. DINAMICA FAMILIAR
5.1 5.1 Los padres viven juntos: SI ( ) NO ( ) ¿Hace cuánto? __________________
5.2 Loa padres están divorciados: SI ( ) NO ( ) ¿Hace cuánto? _________________
5.3 Ausencia de uno de los padres por trabajo: SI ( ) NO ( )
5.4 Discusiones conyugales: SI ( ) NO ( ) A veces ( ) ¿Por qué motivo?
_______________________________________________________________
5.5 ¿El niño (a) es afectuoso con sus padres? _____________________________
5.6 ¿Cómo se lleva el niño con sus hermanos? ____________________________
5.7 Calidad afectiva de los padres con el niño _____________________________
5.8 Influencia de algún otro familiar en la conducta del niño (a): ______________
VI. OBSERVACIONES
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