ANEXOS
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ANEXO 1
FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT)
RM Nº 0445-2012-ED
I. RESUMEN DEL PEDIDO:
II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD
A QUIEN SE DIRIGE:
III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona natural:
APELLIDO
APELLIDO NOMBRES:
PATERNO:
MATERNO:
Tipo de documento:
Nº DNI: Nº C.E.
Persona jurídica:
RAZÓ N SOCIAL
Nº RUC:
IV. DIRECCIÓN DE DOMICILIO:
DISTRITO: PROVINCIA: REGIÓ N:
Nº DE TELEF.:
AUTORIZO SE ME NOTIFIQUE LA RESPUESTA
AL SIGUIENTE CORREO ELECTRÓNICO:
DECLARO QUE LOS DATOS PRESENTADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO LOS REALIZO CON CARÁ CTER DE
DECLARACIÓN JURADA.
V. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:
VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
LUGAR Y FIRMA DEL
FECHA: USUARIO:
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ANEXO 2
FORMULARIO PARA POSTULANTES CON DISCAPACIDAD
REQUERIMIENTO DE APOYOS EDUCATIVOS
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ANEXO 3
DECLARACIÓN JURADA
Yo……………………………...…………………………………… (Nombres y Apellidos),
identificado (a) con DNI o carné de extranjería N°………………..…………, estado civil
…....………..…………con domicilio en.......................................................................distrito
……………….………………provincia……………………departamento….……….., declaro
bajo juramento lo siguiente:
DECLARO BAJO JURAMENTO: (Por favor indicar SÍ o NO en el recuadro que
corresponde, no marcar con un aspa o en forma de cruz o cualquier otro símbolo).
Tener antecedentes Penales.
Tener antecedentes Judiciales.
Tener antecedentes Policiales.
Tener deudas por alimentos
Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las correspondientes
acciones administrativas y de Ley.
Ciudad y Fecha:……………………………………………………………………………..
Firma: ……………………………………………………………………………..…………….
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ANEXO 4
DECLARACIÓN JURADA DE AUTENTICIDAD DE DOCUMENTOS
(POSTULANTE MENOR DE EDAD)
a Escuela de Educación Superior Pedagógica Pública Monterrico establece la siguiente declaración jurada en el marc
de la Resolución Viceministerial N° 165-2020-MINEDU y el artículo 411° del Código Penal.
Yo (Nombre y apellidos del apoderado) ………………………………………………..………., identificado (a) con DNI o Carné de
Extranjería N°……………………………, domiciliado (a) en..................................................................................PADRE,
MADRE O APODERADO DE: (Nombre y apellidos del postulante menor de edad):
………………………………………………………, identificado(a) con DNI o Carné de extranjería N°:…………………………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
. Mis datos personales y los de mi hijo(a) o apoderante consignados en la presente declaración jurada y en la
inscripción virtual en la EESPP Monterrico son los mismos que figuran en los documentos de identidad (DNI) o
carné de extranjería.
I. Los documentos proporcionados en la inscripción son fidedignos a los originales y no tienen ninguna
modificación o alteración.
II.Mi hijo(a) o apoderante ha culminado satisfactoriamente sus estudios de nivel secundaria en la Institución
Educativa………………………………………………………………………, de la ciudad de ………………………, provincia
……………………………., de la región..................................., y cuento con el certificado de estudios original. Caso
contrario, me someto a las disposiciones que la autoridad de la EESPPM y el equipo técnico de admisión
estime pertinente.
Asimismo, me comprometo a que mi hijo(a) o apoderante no incurrirá en delito de suplantación de documentos
u otros que la autoridad de la EESPPM y el equipo técnico de admisión estime pertinente.
Autorizo a la Escuela de Educación Superior Pedagógica Pública Monterrico la verificación de la presente
DECLARACIÓN JURADA, asumiendo la responsabilidad civil y/o penal de comprobarse la falsedad de la
información registrada al momento de mi inscripción. De faltar a la verdad en esta declaración me sujeto a los
alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código Penal1 y acepto la anulación del examen de admisión y
anulación de mi ingreso a la Escuela de Educación Superior Pedagógica Pública Monterrico, sin lugar a reclamo.
Lima, de del 2024
Firma del apoderado
DNI o Carné de extranjería:
Huella
12
Artículo 411°.- El que, en un procedimiento administrativo, hace una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que le
corresponde probar, violando la presunción de veracidad establecida por ley, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno
ni mayor de cuatro años.
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ANEXO 5
DECLARACIÓN JURADA DE AUTENTICIDAD DE DOCUMENTOS
(POSTULANTE MAYOR DE EDAD)
a Escuela de Educación Superior Pedagógica Pública Monterrico establece la siguiente declaración jurada en el
arco de la Resolución Viceministerial N° 165-2020-MINEDU y el artículo 411° del Código Penal.
Yo (Nombres y apellidos) …………………………………………..……..…., identificado (a) con DNI o Carné de Extranjería
N°……………………………, domiciliado (a) en …….............................................................................................................
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
. Mis datos personales consignados en la presente declaración jurada y en la inscripción virtual en la EESPP
Monterrico son los mismos que figuran en los documentos de identidad (DNI) o carné de extranjería.
I. Los documentos proporcionados en la inscripción son fidedignos a los originales y no tienen ninguna
modificación o alteración.
II. He culminado satisfactoriamente mis estudios de nivel secundaria en la Institución
Educativa………………………………………………………………………, de la ciudad de ………………………, provincia
……………………………., de la región..................................., y cuento con el certificado de estudios original. Caso
contrario, me someto a las disposiciones que la autoridad de la EESPP Monterrico y el equipo técnico de admisión
estime pertinente.
Asimismo, me comprometo a no incurrir en delito de suplantación de documentos u otros que la autoridad de
la EESPP Monterrico y el equipo técnico de admisión estime pertinente.
Autorizo a la Escuela de Educación Superior Pedagógica Pública Monterrico la verificación de la presente
DECLARACIÓN JURADA, asumiendo la responsabilidad civil y/o penal de comprobarse la falsedad de la
información registrada al momento de mi inscripción. De faltar a la verdad en esta declaración me sujeto a los
alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código Penal1 y acepto la anulación del examen de admisión y
anulación de mi ingreso a la Escuela de Educación Superior Pedagógica Pública Monterrico, sin lugar a reclamo.
Lima, de del 2024
Firma
DNI o Carné de extranjería:
Huella
13
Artículo 411°.- El que, en un procedimiento administrativo, hace una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que le
corresponde probar, violando la presunción de veracidad establecida por ley, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno
ni mayor de cuatro años.
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