UNIVERSIDAD ANÁHUAC MÉRIDA
ESCUELA DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: ________________________________ Fecha de Consulta__________________
Sexo: H / M Edad: ___________ Fecha de nacimiento: __________________________
Estado Civil: _________________ Ocupación: _____________ Religión: ______________
Escolaridad: _________________ Originario: ______________ Teléfono: ______________
Domicilio: _____________________________ Tipo de seguro: IMSS / ISSSTE / S.
Popular / OTRO _____________
2. MOTIVO DE CONSULTA: (uno o más síntomas o preocupaciones por lo que el paciente solicita atención)
______________________________________________________________________
3. ANTECEDENTES:
a) HEREDO-FAMILIARES: (Resume o registra en un diagrama la edady la salud o la edad y la causa de la muerte
de los hermanos, adres y abuelos. Documenta la presencia o ausencia de enfermedades concretas en la familia)
*Llenar los apartados con los que padezca el familiar (Abuelos, Padres, Hermanos, ETC.) si niega
alguna enfermedad marcar con una X el apartado INTERROGADOS Y NEGADOS.
DIABETES: _____________ HIPERTENSION: _____________ ASMA: ______________
HEPATOPATIAS: _______________ NEFROPATIAS: _______________
ALERGIAS: _____________ ENDOCRINAS: _______________ CANCER: ___________
CARDIOPATIAS: _______________ MENTALES: _____________ OTRAS: __________
INTERROGADAS Y NEGADAS: _________
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Adaptado de: Linn S. Bickley “Bates, Guía de exploración física e historia clínica” Wolters Kluwer Lippincott
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Observaciones:
______________________________________________________________________________
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b) PERSONALES NO PATOLÓGICOS: (Enumera las enfermedades pediátricas, Enumera y fecha de las
enfermedades de la vida adulta, al menos en cuatro categorías: médicas, quirúrgicas, obstétricas, ginecológicas y
psiquiátricas. Incluye las medidas para el mantenimiento de la salud como vacunas, pruebas de detección, estilo de vida y
seguridad en el hogar. Uso de medicamentos, alergias y transfusiones. Describe nivel de estudios, origen de la familia y
residencia actual, los intereses personales y el estilo de vida. El abuso del tabaco, alcohol y las drogas.)
HABITOS PERSONALES: Se baña: __ / 7 o irregular _______ Defeca: ___ / 7 o irregular
______ Se lava dientes: __ / 7 o irregular ______
HABITOS EXTERNOS: (marcar con una X con lo que cuenta y en casa llene con números
y encerrando los apartados que lo requieran) Agua potable: ______ Luz: ______ Gas:
_____ Letrina: _____ Casa: N. cuartos _______ N. baños ____ Tipo de piso: Concreto /
tierra / Ladrillo Tipo de techo: Paja / Lamina / Concreto.
ADICCION: ____________________________________________________________________
VACUNAS: _____________________________________________________________________
Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
c) PERSONALES PATOLOGICOS: (Describa las enfermedades o los procedimcientos fecha,
diagnóstico, complicaciones, tratamientos)
ENFERMEDADES ACTUALES: ____________________________________________________
QUIRURGICOS: ________________________________________________________________
TRANSFUCIONALES: ____________________________________________________________
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ALERGIAS: NO / SI (especifique) ___________________________________________________
TRAUMATICAS: ________________________________________________________________
HOSPITALIZACIONES: ___________________________________________________________
Observaciones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
d) GINECO-OBSTETRICOS:
MENARCA: _____ años RITMO MENSTRUAL (f/d/c): ___ / ___ / _________________
FUM: ____ / ____ / _____ IVSA: ____ / ____ / _____ FPP: ____ / ____ / _____
MENOPAUSIA: _____________ METODOS ANTICONCEPTIVOS: _________________
GESTAS: __________ PARTOS: ___________ CESÁREAS: ______________
ABORTOS: __________ CIT. VAGINAL: __________ EX. DE MAMAS O
MASTOGRAFIAS: _________________
Observaciones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. PADECIMIENTO ACTUAL: (Amplia el motivo de consulta, describe cómo apareció cada síntoma. Incluir los
pensamientos y sentimientos que el paciente tiene de la enfermedad. Recoge aspectos relevantes de la revisión por sistemas.
Menciona factores de riesgo que a menudo resultan pertinentes para la enfermedad actual)
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5. INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMAS:
*Anotar en el recuadro de alado con los síntomas que presente el paciente.
Digestivo: Halitosis, boca seca, disfagia, pirosis, vomito,
dolor abdominal, meteorismo, flatulencias, constipación,
diarrea, rectoragía, melena, ictericia.
Cardiovascular: Disnea, tos, hemoptisis, dolor
precordial, palpitaciones, cianosis, edema.
Respiratorio: tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis,
cianosis, vómica, alteraciones en a voz.
Urinario: alteraciones en la micción (poliuria, anuria,
oliguria, disuria, etc.) características de la orina (color,
olor, volumen, chorro, urgencia etc.) dolor lumbar, HTA,
datos clínicos de anemia.
Genital: Criptorquidia, fimosis, función sexual, sangrado
genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito
vulvar.
Hematológico: datos de anemia (palidez, astenia,
adinamia y otros), hemorragias, adenopatías,
esplenomegalia, ruborisacion.
Endocrino: Bocio, letargia, bradipsiquia, bradilalia,
intolerancia al frio/calor, nerviosismo, hiperquinesis,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad.
Osteomuscular: Ganglios, xeroftalmia, xerostomía,
fotosensibilidad, artralgias, mialgias, fenómeno de
Raynaud, deformidades en miembros.
Nervioso: Cefalea, sincope, convulsiones, vértigo,
confusión, obnubilado, sueño, vigilia, parálisis, marcha,
equilibrio.
S. Sensorial: visión, agudeza, borrosa, diplopías,
fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis,
otalgia, otorrea, otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción,
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epixtasis, secreción, geusis, disfagia, aclaramiento vocal.
Psicomático: Personalidad, ansiedad, depresión,
afectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento,
atención, delirios, ideas suicidas.
Observaciones:
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EXPLORACIÓN FÍSICA
a) ASPECTO GENERAL:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
b) SIGNOS VITALES:
TA: __________________ FR: _________________ FC: ___________________
TEMPERATURA: ________________
c) SOMATOMETRIA: (en caso de que se pueda).
PESO: _________ TALLA: __________ IMC: ___________
d) CABEZA:
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e) CUELLO:
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______________________________________________________________________________
f) TORAX:
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g) ABDOMEN:
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______________________________________________________________________________
h) MIEMBROS:
SUPERIORES:
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INFERIORES:
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i) GENITALES:
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______________________________________________________________________________
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j) ANO Y RECTO:
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Nombre del encuestador: _________________________________
Firma del encuestador: ____________________
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