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Preguntas y respuestas

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Elena García Castillo a,∗ , Gianna Vargas b , José Alfonso García Guerra c ,
Alejandra López-Giraldo d y Tamara Alonso Pérez a
a
Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria La Princesa, Universidad Autónoma de Madrid (UAM),
Madrid, España. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
b
Servicio de Neumología, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España
c
Servicio Neumología, Hospital La Mancha Centro de Alcázar de San Juan, Ciudad Real, España
d
Servicio de Neumología, Parc Sanitari Sant Joan de Dèu, Barcelona, España

r e s u m e n

Palabras clave: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se relaciona con el tabaquismo como principal
EPOC agente etiológico, si bien existen otros factores de riesgo que pueden interactuar influyendo en el des-
Etiología arrollo de la enfermedad. La definición de EPOC se asienta en tres puntos: la presencia de síntomas
Diagnóstico
respiratorios persistentes, la exposición a agentes etiológicos y un cociente espirométrico obstructivo no
Tratamiento
reversible. La espirometría forzada con prueba broncodilatadora es la prueba de elección para confirmar
el diagnóstico de EPOC, no obstante, se están intentando desarrollar métodos alternativos para el cribado
de la enfermedad, dado el importante infradiagnóstico actual de esta patología.
Con el fin de avanzar en una medicina más personalizada, en el paciente se han adoptado herramientas
de clasificación como son los fenotipos clínicos y los rasgos tratables, permitiendo adecuar los trata-
mientos en función de las características de los pacientes. El tratamiento no farmacológico, como la
deshabituación tabáquica, la vacunación, el ejercicio físico. . . es fundamental en el manejo de la enfer-
medad, así como el tratamiento farmacológico basado en los fenotipos clínicos. Los eosinófilos se han
convertido en un marcador clave a la hora de instaurar el tratamiento con glucocorticoides inhalados.
En el seguimiento de la enfermedad, es de especial relevancia evaluar el grado de control de esta,
siendo un elemento fundamental para establecer un adecuado control la ausencia de agudizaciones.
Estas conllevan importantes implicaciones en la mortalidad, morbilidad y calidad de vida de los pacientes,
siendo necesarios más estudios para definir mejor los fenotipos de las agudizaciones y sus biomarcadores.
© 2022 Sociedad Española de Neumologı́a y Cirugı́a Torácica (SEPAR). Publicado por Elsevier España,
S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

a b s t r a c t

Keywords: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is related to smoking as the main etiological agent alt-
COPD hough there are other risk factors that can interact influencing the development of the disease. The
Etiology definition of COPD is based on three points: the presence of persistent respiratory symptoms, exposure
Diagnosis
to risk agents, and a non-reversible obstructive spirometric ratio. Forced spirometry with a bronchodi-
Treatment
lator test is necessary to confirm the diagnosis of COPD, however, attempts are being made to develop
alternative methods for screening given the current significant underdiagnosis of this pathology.
In order to advance in a more personalized medicine for the patient, classification tools have been
adopted such as clinical phenotypes and treatable traits, allowing treatments to be adapted according
to the characteristics of the patients. Non-pharmacological treatment (smoking cessation, vaccination,
physical exercise...) are essential for the management of the disease, as well as pharmacological treatment
based on clinical phenotypes. Eosinophils have become a key marker when establishing treatment with
inhaled glucocorticoids.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (E. García Castillo).

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In the follow-up of the disease, it is very relevant to evaluate the degree of control being a fundamental
element the absence of exacerbations given their implications in mortality, morbidity and quality of life of
patients. More studies are needed to better define the phenotypes of exacerbations and their biomarkers.

© 2022 Sociedad Española de Neumologı́a y Cirugı́a Torácica (SEPAR). Published by Elsevier España,
S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/
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¿Qué factores condicionan el desarrollo de la enfermedad Como conclusión, la EPOC es una enfermedad compleja con un
pulmonar obstructiva crónica componente epigenético significativo y en el que existen múltiples
factores de riesgo ambientales (incluido el tabaquismo y muchos
El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo relacionado otros) que interactúan a lo largo de la vida, influyendo en el des-
con el desarrollo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica arrollo de la enfermedad (fig. 1).
(EPOC). Su relación causal ha sido ampliamente demostrada en
numerosos estudios, siendo el riesgo de desarrollar la enferme-
dad proporcional al consumo acumulado de tabaco, de tal manera ¿Cuál es la diferencia entre los fenotipos clínicos y los
que los pacientes fumadores presentan un mayor riesgo de des- rasgos tratables?
censo del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1 )
respecto a los no fumadores. Es bien sabido que no solamente el El abordaje de la EPOC se ha modificado en las últimas décadas
tabaquismo activo, sino también el tabaquismo pasivo, puede con- gracias a los avances realizados en el diagnóstico y tratamiento de la
llevar un aumento del riesgo en desarrollar la enfermedad1,2 . No enfermedad. Con el fin de conseguir una estrategia de medicina de
obstante, solo el 15% de los fumadores desarrolla la enfermedad, lo precisión, además de los fenotipos, en las últimas guías publicadas
que sugiere que otros factores de riesgo también están implicados se han incorporado los rasgos tratables con el objetivo de mejorar
en la patogenia de la enfermedad3 . la atención individual de los pacientes y dirigir el tratamiento de
En zonas rurales y países en vías de desarrollo, la utilización de forma más precisa2,11,12 .
combustibles de biomasa es uno de los factores más relacionados El fenotipo clínico engloba a aquellos atributos de la enferme-
con la enfermedad. La utilización de estos combustibles ya sea para dad que solos o combinados permiten clasificar a los individuos
calentar hogares o en la cocina contribuye a incrementar la polución con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico
dentro de las viviendas, sobre todo en aquellas con mala ventila- (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de
ción, asociándose a una mayor limitación al flujo aéreo en aquellas progresión de la enfermedad o muerte). Se asocian con factores pro-
personas expuestas a los mismos4 . nósticos y sobre todo con una distinta respuesta a los tratamientos
El ambiente laboral también es muy importante dado que la disponibles13 .
exposición a productos químicos, vapores y polvos orgánicos e Las primeras alusiones a los fenotipos se remontan a 1955 con
inorgánicos también puede conducir al desarrollo de EPOC. Entre las definiciones de los clásicos «blue bloater» (bronquítico cianótico
los estudios que han demostrado este hecho destaca el de Mar- abotargado) y «pink puffer» (enfisema sonrosado soplador)14 . Desde
chetti et al.5 , que asoció la exposición a polvos y vapores tóxicos entonces hasta la actualidad, han sido distintos los fenotipos que
en el medio laboral a una mayor limitación al flujo aéreo y sin- se han adoptado en la práctica clínica. Uno de ellos ha sido el deno-
tomatología, pero también a una mayor presencia de enfisema y minado fenotipo asthma-COPD overlap (ACO), aplicado a pacientes
atrapamiento aéreo valorado mediante tomografía computarizada. con EPOC con criterios diagnósticos de asma, o que presentaban
Por otro lado, el efecto de la polución ambiental como causa etio- rasgos considerados asmáticos, como una prueba broncodilatadora
lógica de la EPOC no está del todo establecido, siendo su influencia muy positiva y/o una eosinofilia en sangre periférica superior a las
mucho menor si lo comparamos con el efecto que produce el taba- 300 cél/mm. En la actualidad, no se considera fenotipo dado que la
quismo. No obstante, sí parece desempeñar un papel relevante prueba broncodilatadora positiva raramente se encuentra de forma
como desencadenante de las agudizaciones6 . aislada y por su escaso valor diagnóstico. Es por ello que la denomi-
Las trayectorias de función pulmonar clásicas descritas por Peto nación ACO en la actualidad se reserva para el diagnóstico de asma
y Fletcher7 , han demostrado que la madurez del desarrollo pulmo- como comorbilidad en la EPOC15 .
nar se alcanza a los 25 años con un declinar funcional progresivo a En las anteriores guías de práctica clínica se incluían los feno-
partir de esta edad, pero Lange et al.8 , en tres cohortes independien- tipos agudizadores bronquítico crónico y enfisematoso16 . En la
tes, objetivaron que un 50% de los pacientes no llegaban a alcanzar actualidad, también se han eliminado como fenotipos y se han
esta función pulmonar normal, de tal manera que entre un 4% a un incluido estas características clínicas como rasgos tratables, debido
12% de la población no alcanza un desarrollo pulmonar completo. a que el tratamiento farmacológico inhalado es muy similar en
La afectación de la función pulmonar en los primeros 6 años de vida, ambos tipos de pacientes pero con expresión de biomarcado-
las infecciones respiratorias en la infancia, la inhalación pasiva de res propios que permiten adoptar tratamientos no farmacológicos
tabaco en la niñez, la prematuridad, el bajo peso al nacer o el taba- específicos.
quismo materno durante el embarazo, son entre otros, factores que En base por tanto al abordaje farmacológico, en la última actua-
pueden influir en esta falta de desarrollo pulmonar9 . lización de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC)2 se reconocen
En cuanto a los factores genéticos, se han relacionado varias en los pacientes de alto riesgo tres fenotipos: el agudizador no eosi-
alteraciones genéticas en la patogenia de la enfermedad como el nofílico, el agudizador eosinofílico y el no agudizador. El paciente
déficit de alfa-1 antitripsina o polimorfismos génicos de varias no agudizador se caracteriza por presentar una agudización en el
enzimas implicadas en los procesos de oxidación-reducción y año previo sin requerir atención hospitalaria y por un tratamiento
de inflamación. El déficit de alfa 1 antitripsina es la alteración inicial basado, en los pacientes de alto riesgo, en la doble bronco-
congénita más estudiada y conocida, pero a pesar de ello sigue dilatación. El fenotipo agudizador eosinofílico se define en aquel
estando infradiagnosticada siendo muy importante su detección, paciente con más de 300 eosinófilos/mm y un historial de agudiza-
por la pérdida acelerada de parénquima pulmonar que conlleva su ciones de repetición (dos o más agudizaciones ambulatorias, o una
déficit10 . o más agudizaciones graves, que precisen atención hospitalaria).

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Figura 1. Factores de riesgo asociados al desarrollo de la EPOC.

En estos pacientes el tratamiento de elección son los corticoides A pesar de que la espirometría es una prueba sencilla, econó-
inhalados en base a la reducción de las agudizaciones demostrada mica y reproducible, para que sea considerada de calidad, requiere
en diferentes estudios. El fenotipo agudizador no eosinofílico se de requisitos técnicos apropiados, de una adecuada formación y una
caracteriza por los mismos criterios del fenotipo agudizador, pero experiencia del personal técnico que dificulta su implementación
con menos de 300 eosinófilos/mm en sangre periférica. En estos en determinados ámbitos asistenciales, como la Atención Primaria.
pacientes los corticoides inhalados son menos eficaces aunque no A pesar de los esfuerzos realizados para implementar espirome-
se excluye su uso, sobre todo cuando el recuento de eosinófilos sea trías de calidad en los centros de salud, la EPOC continúa siendo
mayor de 100 células/mm. una enfermedad infradiagnosticada con cifras cercanas al 75%. Es
A diferencia de los fenotipos, los rasgos tratables se definen por ello que se han propuesto otras herramientas más sencillas para
como una característica (clínica, fisiológica o biológica) que se el cribado de la EPOC. Una de ellas, es la medición del FEV6 (volumen
puede identificar mediante pruebas diagnósticas o biomarcadores, espiratorio forzado a los 6 segundos), usando el cociente FEV1/FEV6
y que tienen un tratamiento específico asociado a cada rasgo iden- como parámetro de obstrucción al flujo aéreo dada su buena corre-
tificado. Incluyen factores pulmonares y extrapulmonares, factores lación con el FEV1 /FVC, mostrando ser útil para el cribado y con un
de riesgo y factores conductuales que pueden coexistir en un mismo alto valor predictivo negativo19 .
paciente y evolucionar a lo largo del tiempo (espontáneamente o Hay que tener en cuenta que el criterio del cociente fijo FEV1 /FVC
como resultado del tratamiento). < 0,7 pierde especificidad a medida que aumenta la edad, pudiendo
Tanto los fenotipos clínicos como los rasgos tratables han sobrediagnosticar la enfermedad en pacientes de edad avanzada
supuesto un avance en la medicina de precisión en el manejo de dada la disminución fisiológica de este cociente con los años. Se ha
la EPOC, siendo herramientas que nos permiten adoptar los trata- visto que el 15% de la población sana mayor de 70 años tiene un
mientos más apropiados en cada paciente y nos acercan a una visión FEV1 /FVC < 0,7 y esta proporción asciende hasta el 50% en mayores
más global de la enfermedad (fig. 2). de 80 años20,21 . Es por esto que se ha propuesto utilizar el uso del
límite inferior de la normalidad (LIN) que corresponde al percentil
¿Es suficiente la espirometría para diagnosticar la EPOC? 5 de la relación FEV1 /FVC de la población sana de referencia. Sin
embargo, el valor del LIN depende la ecuación utilizada para definir
La sospecha diagnóstica en un paciente con EPOC se basa en este valor de referencia sobre la población sana, y hasta la fecha no
la exposición a factores de riesgo, habitualmente el humo del existen estudios longitudinales de validación de este.
tabaco, los síntomas persistentes como la disnea de esfuerzo, la Por otra parte, el cociente fijo FEV1 /FVC < 0,7 puede ser poco sen-
tos, expectoración y/o infecciones respiratorias bajas frecuentes y sible e infradiagnosticar la enfermedad en adultos jóvenes. Algunos
un cociente obstructivo no reversible en la espirometría. Tanto las pacientes fumadores sintomáticos pueden tener una espirometría
guías de estrategia global para el manejo de la EPOC (GOLD)1 , como normal y presentar daños estructurales en el parénquima pulmonar
GesEPOC2 , continúan recomendando la espirometría forzada con identificados en la TAC de tórax, o en alteraciones funcionales como
prueba broncodilatadora como la prueba de elección para confir- la disminución en la capacidad de difusión del monóxido de car-
mar el diagnóstico de EPOC. Esta siempre se debe realizar en fase bono (DLco) o el atrapamiento aéreo en los volúmenes pulmonares,
estable de la enfermedad y debe ser siempre interpretada dentro reflejando enfisema y/o enfermedad de la pequeña vía aérea. Es por
del contexto clínico adecuado. Dado que por definición en la EPOC ello, que la dependencia exclusiva de la espirometría puede resul-
la obstrucción al flujo aéreo no es completamente reversible, la per- tar en la subestimación de un deterioro fisiológico que podría ser
sistencia de un patrón obstructivo (cociente FEV1 / capacidad vital clínicamente relevante para el paciente quedando excluido de reci-
forzada [FVC] < 0,7) tras la realización de prueba broncodilatadora, bir un tratamiento específico. Recientemente algunos autores han
confirmaría el diagnóstico de EPOC17,18 . propuesto la clasificación GOLD0-DLCOI como una forma temprana

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Figura 2. Rasgos tratables y fenotipos clínicos según GesEPOC 2021. Adaptado de Miravitlles et al2 .

Tabla 1
Pruebas complementarias en la EPOC

Pruebas Indicación

Analítica de sangre Valoración de los niveles de eosinófilos y de alfa 1 antitripsina

Radiografía de tórax posteroanterior y lateral Signos de atrapamiento aéreo e hiperinsuflación
Tomografía computarizada de tórax Cuantificación y distribución del enfisema, diagnóstico de bronquiectasias
Volúmenes pulmonares estáticos y prueba de Cuantifica el grado de atrapamiento aéreo e hiperinsuflación pulmonar así como el impacto funcional
difusión de monóxido de carbono (DLco) del enfisema
Test de la marcha de 6 minutos Evalúa la capacidad de ejercicio y la desaturación con el esfuerzo
Gasometría arterial Indicada ante la sospecha de insuficiencia respiratoria y/o sospecha de hipercapnia
Cultivo de esputo En pacientes agudizadores frecuentes con criterios de bronquitis crónica para descartar infección
bronquial
Ecocardiograma transtorácico Si existe sospecha de hipertensión arterial pulmonar y para el estudio de comorbilidad cardiaca
Estudio de sueño En caso de sospecha de apnea obstructiva del sueño o pacientes con hipertensión pulmonar
desproporcionada para el grado de obstrucción pulmonar

Figura 3. Control de la EPOC. Adaptado de Soler-Cataluña et al23 .

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de abordaje de la enfermedad, siendo todavía necesarios más estu- percibida por el paciente a través del COPD Assessment Test (CAT).
dios clínicos prospectivos que evalúen la evolución e implicaciones Este cuestionario es muy útil, ya que permite identificar aspectos de
clínicas en estos pacientes22 . la enfermedad que pueden pasar desapercibidos en el interrogato-
Otras pruebas complementarias que permiten una mejor carac- rio habitual, detectando cambios clínicamente importantes cuando
terización de la enfermedad se resumen en la tabla 1. existe un cambio de 2 unidades entre diferentes visitas. Un mal
control de la enfermedad y una puntuación del CAT elevada, aun
en presencia de una función pulmonar conservada o un bajo nivel
¿Cómo se debe realizar el seguimiento de un paciente con de síntomas, debe poner al clínico en alerta, siendo preciso un
EPOC? análisis detallado de las posibles causas de esta falta de control:
necesidad de incremento de la intensidad del tratamiento, hábito
El seguimiento del paciente con EPOC va a depender del grado tabáquico, pérdida de acondicionamiento físico, mala técnica inha-
de control de la enfermedad. Aunque la EPOC es una de las enfer- latoria, comorbilidades asociadas a la enfermedad, etc.
medades crónicas más prevalentes a nivel mundial, la definición de Los pacientes de alto riesgo se deben seguir en las consultas de
este concepto es complicada dado que la sintomatología y la altera- neumología donde se podrá realizar una evaluación más completa
ción funcional pulmonar irreversible propias de la enfermedad van del paciente.
a estar presentes por definición. Sin embargo, en el 2014 se definió
por primera vez el concepto de control de la enfermedad como una
situación de bajo impacto clínico mantenida a lo largo del tiempo23 .
Esta definición incluye la combinación de dos ejes: uno transversal, ¿Existen diferentes fenotipos en las agudizaciones de la
el impacto clínico, evaluado en el momento actual y que debe ser EPOC?
siempre el menor posible variando en función de la gravedad de la
enfermedad, y otro longitudinal, la estabilidad, entendida como la Las agudizaciones de la EPOC contribuyen de forma negativa al
ausencia de agudizaciones o de empeoramiento clínico a lo largo curso y control de la enfermedad, siendo causa de un gran deterioro
del tiempo. en la calidad de vida de estos pacientes e incremento del consumo
En los últimos años, han sido diversos los trabajos publicados de recursos sanitarios. La guía GOLD1 define la exacerbación de
con el fin de validar este concepto con la utilización de diferentes EPOC como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios,
variables y umbrales ajustados a la gravedad de la enfermedad24–26 . diferente a las variaciones normales diarias y que requiere un trata-
En los diferentes estudios publicados, se ha podido comprobar miento adicional. La GesEPOC, acuña el nuevo termino «síndrome
la aplicabilidad de este concepto en la práctica clínica diaria, de agudización de EPOC» (SAE) y lo define como un episodio de
alcanzando el objetivo de control en un 30-60% en las diferen- inestabilidad clínica que se produce en un paciente con EPOC como
tes series publicadas. Asimismo, se ha objetivado la correlación consecuencia del agravamiento de la limitación espiratoria al flujo
entre el buen control de la enfermedad con una mejor calidad de aéreo o del proceso inflamatorio subyacente, y se caracteriza por un
vida, con un menor número de eventos clínicos adversos como empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios respecto de la
las exacerbaciones a corto y largo plazo, así como con una mejor situación basal del paciente31 . Tanto la EPOC como sus agudizacio-
supervivencia27–30 . nes, se caracterizan por ser complejas y heterogéneas, por lo que es
Es por ello, que recientemente, se ha publicado en la última de gran utilidad identificar los factores implicados en su aparición.
actualización de GesEPOC2 , una escala diseñada y validada para Aproximadamente el 70% de los SAE son causados por infecciones
facilitar al clínico la evaluación del control del paciente basado en respiratorias y el 20-30% restante se debe a inflamación eosinofí-
una serie de variables muy sencillas y fáciles de obtener en cada lica, contaminación ambiental, humo de tabaco, mala adherencia al
visita médica. El impacto de la enfermedad se evalúa con cuatro tratamiento o sin causa conocida.
preguntas basadas en la coloración del esputo, la necesidad del uso En 2011, un estudio de Bafhadel et al.32 en busca de índices
de broncodilatadores de corta duración, la actividad física realizada de inflamación e infección, identificó cuatro posibles fenotipos de
y el grado de disnea según la escala modificada del Medical Research agudizaciones: bacteriano (55%), vírico (28%), eosinofílico (28%) y
Council (mMRC) ajustada a la función pulmonar. La estabilidad del paucinflamatorio (14%). Se identificaron diferentes biomarcadores:
paciente se evalúa a través de dos sencillas preguntas acerca de la interleuquina 1␤ (IL-1␤) en esputo en las agudizaciones bac-
la situación clínica del paciente en relación con la anterior visita terianas, la CXCL10 en sangre en las agudizaciones víricas y los
y el número de exacerbaciones en los últimos tres meses. Cuando eosinófilos en sangre en las agudizaciones eosinofílicas.
el paciente presenta un bajo impacto clínico y una estabilidad en El SAE de fenotipo bacteriano es predominantemente neutrofí-
el tiempo se encuentra bien controlado (fig. 3). La aplicación de lico, objetivándose en el esputo con mayor frecuencia Haemophilus
esta herramienta de control puede ayudar a adecuar el tratamiento influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. Se
terapéutico con el fin de alcanzar los objetivos terapéuticos estable- asocia a una mayor estancia hospitalaria y es un predictor inde-
cidos por las diferentes guías. Asimismo, en la última actualización pendiente de ingreso en unidades de cuidados intensivos. Los virus
de la guía GOLD, se ha incluido un check list para facilitar al clínico son detectados en más de un 50% de las SAE, siendo el más fre-
el seguimiento de los pacientes en las consultas. cuente el rinovirus y asociándose en un 25% a coinfección bateriana.
Para conseguir una mejor atención y el más adecuado segui- El SAE eosinofílico se relaciona con una reducción significativa
miento de los pacientes con EPOC es fundamental la coordinación de la función pulmonar pero con una menor estancia hospitala-
entre los diferentes niveles asistenciales que asisten a estos pacien- ria y mejor respuesta al tratamiento con corticoides orales que
tes. los no eosinofílicos33 . En cuanto al SAE paucinflamatorio, hasta
En un primer nivel asistencial se atiende a aquellos pacientes 1/3 de todas las agudizaciones pueden no tener causa conocida,
estables de bajo riesgo y con buena evolución. En las visitas de predominando en este grupo el componente mecánico pulmonar.
seguimiento de estos pacientes se debe identificar el nivel de riesgo Es importante recordar que ante todo SAE es fundamental rea-
y el grado de control. Se debe realizar una espirometría anual en lizar un buen diagnóstico diferencial con otras patologías como
caso de estabilidad o antes si existe un empeoramiento de la sinto- el tromboembolismo pulmonar, neumotórax, derrame pleural,
matología o si se realiza un cambio de tratamiento. Se realizará una traumatismo torácico, insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas,
radiografía de tórax para descartar complicaciones, especialmente cardiopatía isquémica, ansiedad y obstrucción de la vía aérea supe-
en los pacientes fumadores y se debe evaluar la calidad de vida rior entre otras34 .

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En conclusión, existen diferentes fenotipos en los SAE con impli- Financiación

caciones en la mortalidad, morbilidad y calidad de vida de los
pacientes, siendo necesarios más estudios para definir mejor los Los autores declaran que el presente manuscrito no cuenta con
fenotipos y sus biomarcadores. financiación por ninguna entidad pública ni privada.

¿Cuál es el pilar del tratamiento farmacológico de la EPOC? Conflicto de intereses

La EPOC es una enfermedad respiratoria prevenible y tratable. Elena García Castillo ha recibido honorarios por impartir con-
Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC son reducir los ferencias de AstraZeneca y GlaxoSmithKline. Gianna Vargas ha
síntomas y el riesgo de exacerbaciones, así como mejorar el control recibido honorarios por impartir conferencias de AstraZeneca. José
de la enfermedad y su pronóstico a medio y largo plazo. El pilar fun- Alfonso García Guerra ha recibido honorarios por impartir confe-
damental del tratamiento farmacológico de la EPOC en fase estable rencias de GlaxoSmithKline y Boehringer Ingelhein. Tamara Alonso
es la terapia inhalada, que debe individualizarse según las carac- Pérez ha recibido horonarios por impartir conferencias de AstraZe-
terísticas, el nivel de síntomas y el riesgo de exacerbaciones del necea y GlaxoSmithKline.
paciente. Alejandra López declara no tener ningún conflicto de intereses.
GesEPOC2 propone un esquema terapéutico inicial basado en
la utilización de broncodilatadores de larga duración (beta 2-
adrenérgicos [LABA] y anticolinérgicos [LAMA]) en monoterapia o Bibliografía
en combinación en función del nivel de riesgo del paciente (grado
de disnea, historial de exacerbaciones en el año previo y función 1. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD. GOLD; 2022
[consultado 27 Nov 2021]. Disponible en https://goldcopd.org.
pulmonar). Según esta recomendación, en los pacientes de riesgo 2. Miravitlles M, Calle M, Molina J, Almagro P, Gómez JT, Trigueros JA,
bajo, el tratamiento farmacológico estará guiado por los síntomas, et al. Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) 2021: Updated Pharmacolo-
mientras que en aquellos de riesgo alto vendrá determinado por el gical treatment of stable COPD. Arch Bronconeumol. 2022;58(1):69–81,
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2021.03.005.
fenotipo clínico. 3. Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agusti A, Buist AS, Mannino DM, Soriano
La incorporación de la eosinofilia periférica como un biomar- JB. The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis of
cador distintivo en los pacientes agudizadores viene determinada the Framingham off spring cohort. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:3–10,
http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200901-0047OC.
por nueva evidencia disponible que avala su papel predictor en la
4. Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary
respuesta clínica al tratamiento con corticosteroides inhalados. Los disease in non-smokers. Lancet. 2009;374(9691):733–43,
pacientes con fenotipo clínico agudizador se subdividirán en eosi- http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61303-9.
nofílicos y no eosinofílicos según presenten o no una concentración 5. Marchetti N, Garshic E, Kinney GL, McKenzie A, Stinson D, Lutz SM,
et al. Association between occupational exposure and lung function,
superior a 300 eosinófilos/mm3 , de forma que esta característica respiratory symptoms and high-resolution computed tomography ima-
será la que marque un tratamiento diferencial, con o sin la adición ging in COPDGene. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(7):56–62,
del corticosteroide inhalado35 . http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201403-0493OC.
6. Doiron D, Hoogh K, Probst-Hensch N, Fortier I, Cai Y, de Matteis
La GOLD1 a diferencia de GesEPOC clasifica a los pacientes según S et al. Air pollution, lung function and COPD: results from the
el nivel de síntomas que presentan y el historial de exacerbaciones, population-based UK Biobank study. Eur Respir J. 2019;54:1802140,
sin tener en cuenta la función pulmonar y, en base a ello, esta- http://dx.doi.org/10.1183/13993003.02140-2018.
7. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J.
blece un esquema de tratamiento. Si bien el método de clasificación 1977;1:1645, http://dx.doi.org/10.1136/bmj.1.6077.1645.
que proponen estos documentos es diferente, la mayor parte de las 8. Lange P, Celli B, Agustí A, Boje Jensen G, Divo M, Faner R, et al. Lung-function
recomendaciones que establecen son superponibles36 . trajectories leading to chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med.
2015;373:111–22, http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1411532.
En cuanto al tratamiento de mantenimiento, ambas guías apues- 9. Toledo-Pons N, Cosío BJ, del Valle Velasco, Casanova C. Enfermedad pul-
tan por realizar una evaluación y ajuste dinámico del mismo a lo monar obstructiva crónica de origen no tabáquico. Arch Bronconeumol.
largo del seguimiento. Estas estrategias conllevan una intensifica- 2017;53(2):45–6, http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2016.07.013.
10. Antón Díaz, Ruiz López D, Ancochea Bermúdez J. Herencia y
ción o reducción (escalado/desescalado) de tratamiento y deben
ambiente en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2007;43 Supl1:10–7,
ir siempre precedidas de la comprobación de una correcta técnica http://dx.doi.org/10.1016/S0210-5705(09)71003-9.
inhalatoria y una adherencia adecuada a la medicación pautada37 . 11. McDonald V, Fingleton J, Agusti A, Hiles SA, Clark VL, Holland AE, et al. Treatable
La detección de las comorbilidades asociadas a la enfermedad traits: a new paradigm for 21st century management of chronic airway disea-
ses: Treatable Traits Down Under International Workshop report. Eur Respir J.
como son la patología cardiovascular, la ansiedad y depresión o la 2019;9(535), http://dx.doi.org/10.1183/13993003.02058-2018, 1802058.
osteoporosis, entre otras, deben ser identificadas y tratadas con- 12. Agustí A. The path to personalised medicine in COPD. Thorax. 2014;69:857–64,
juntamente con la enfermedad pulmonar. http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2014-205507.
13. Han MK, Agusti A, Calverley PM, Celli BR, Criner G, Curtis JL, et al.
Por último, no debemos olvidar la importancia del tratamiento Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes: the future of
no farmacológico en el paciente con EPOC. Es fundamental la des- COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Sep 1;182(5):598–604,
habituación tabáquica en los pacientes fumadores, el incentivar la http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200912-1843CC.
14. Dornhorst AC. Respiratory insufficiency. Lancet. 1955;268(6876):1185,
actividad física y la rehabilitación respiratoria y el abordaje nutri- http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(55)90689-9.
cional. A nivel preventivo es muy relevante el papel de las vacunas, 15. Plaza V, Álvarez F, Calle M, Casanova C, Cosío BG, López-Viña A, et al. Consenso
especialmente por el problema de inmunosenescencia que presen- sobre el solapamiento de asma y EPOC (ACO) entre la Guía española de la EPOC
(GesEPOC) y la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Arch Bronco-
tan los pacientes de más edad. Es por ello que no solo se contempla neumol. 2017;53(8):443–9, http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2017.04.002.
la vacunación frente a la gripe, el neumococo o la COVID-19, sino 16. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quin-
que también se están realizando estudios sobre la relevancia de la tano JA, et al. Spanish COPD guidelines (GesEPOC) Pharmacological
treatment of stable COPD. Arch Bronconeumol. 2012;48:247–57,
vacunación frente a la tosferina, el herpes zóster o el virus respira-
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001.
torio sincitial. 17. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Inter-
pretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26:948–68,
http://dx.doi.org/10.1183/09031936.05.00035205.
Autoría/colaboradores 18. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A,
et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26:319–38,
http://dx.doi.org/10.1183/09031936.05.00034805.
Todos los autores han contribuido en la elaboración y redacción 19. Represas Represas C, Botana Rial M, Leiro Fernández V, González Silva AI, del
del manuscrito. Campo Pérez V, Fernández-Villar A. Validación del dispositivo portátil COPD-6

6
E. García Castillo, G. Vargas, J.A. García Guerra et al. Open Respiratory Archives 4 (2022) 100171

para la detección de patologías obstructivas de la vía aérea. Arch Bronconeumol. 29. Miravitlles M, Sliwinski P, Rhee CK, Costello RW, Carter V, Tan JHY,
2010;46(8):426–32, http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2010.04.008. et al. Predictive value of control of COPD for risk of exacerbations:
20. Hardie JA, Buist AS, Vollmer WM, Ellingsen I, Bakke PS, Mørkve O. Risk of an international, prospective study. Respirology. 2020b;25(11):1136-43.
over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers. Eur Respir J. https://doi.org/10.1111/resp.13811.
2002;20:1117–22, http://dx.doi.org/10.1183/09031936.02.00023202. 30. Calle M, Rodríguez Hermosa JL, P de Torres J, Marín JM, Martínez
21. Soriano JB, Alfageme I, Miravitlles M, de Lucas P, Soler-Cataluña JJ, García- González C, Fúster A, et al. COPD Clinical Control: predictors and
Río F, et al. Prevalence and Determinants of COPD in Spain: EPISCAN II. Arch long term follow up of the CHAIN cohort. Respir Res. 2021;22(36),
Bronconeumol. 2021;57(1):61–9, http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2020.07. http://dx.doi.org/10.1186/s12931-021-01633-y.
024. 31. Soler-Cataluña JJ, Pinera P, Trigueros JA, Calle M, Casanova C, Cosío BG, et al.
22. Harvey BG, Strulovici-Barel Y, Kaner RJ, Sanders A, Vincent TL, Mezey JG, Actualización 2021 de la guía española de la EPOC (GesEPOC). Diagnóstico y
et al. Risk of COPD with obstruction in active smokers with normal spi- tratamiento del síndrome de agudización de la EPOC, Archivos de Bronconeu-
rometry and reduced diffusion capacity. Eur Respir J. 2015;46:1589–97, mología, https://doi.org/10.1016/j.arbres.2021.05.011.
http://dx.doi.org/10.1183/13993003.02377-2014. 32. Bafadhel M, McKenna S, Terry S, Mistry V, Reid C, Haldar P, et al. Acute exa-
23. Soler-Cataluña JJ, Alcazar B, Miravitlles M. The concept of control of cerbations of chronic obstructive pulmonary disease: identification of biologic
COPD in clinical practice. Int J Chron Obst Pulm Dis. 2014;9:1397–405, clusters and their biomarkers. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:662–71,
http://dx.doi.org/10.2147/COPD.S71370. http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201104-0597OC.
24. Nibber A, Chrisholm A, Soler-Cataluña JJ, Alcázar B, Price D, Mira- 33. Bafadhel M, McKenna S, Terry S, Mistry V, Pancholi M, Venge P, et al. Blood
vitlles M. Validating the concept of COPD control: A real-wold analysis to direct corticosteroid treatment of exacerbations of chronic obstruc-
cohort study from the United Kingdom. COPD. 2017;14:504–12, tive pulmonary disease: a randomized placebo-controlled trial. Am J Respir Crit
http://dx.doi.org/10.1080/15412555.2017.1350154, 7. Care Med. 2012;186:48–55, http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201108-1553OC.
25. Miravitlles M, Sliwinski P, Rhee CK, Costello RW, Carter V, Tan J, et al. 34. Sapey E, Bafadhel M, Bolton CE, Wilkinson T, Hurst JR, Quint JK. Building
Evaluation criteria for clinical control in a prospective, international, toolkits for COPD exacerbations: lessons from the past and present. Thorax.
multicenter study of patients with COPD. Respir Med. 2018;136:8–14, 2019;74:898–905, http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2018-213035.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2018.01.019. 35. Golpe R, Dacal D, Sanjuán-López P, Martín-Robles I, Pérez de Llano LA. Recuento
26. Soler-Cataluña JJ, Marzo M, Catalán P, Miralles C, Alcazar B, Miravitlles de eosinófilos en sangre y eventos centrados en el paciente con enfermedad
M. Validation of clinical control in COPD as a new tool for opti- pulmonar obstructiva crónica en práctica asistencial real. Arch Bronconeumol.
mizing treatment. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:3719–31, 2020;56(2):129–30, http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2019.09.015.
http://dx.doi.org/10.2147/COPD.S178149. 36. Miravitlles M. GesEPOC 2021 y GOLD 2021. ¿Más cerca o más lejos?
27. Soler-Cataluña JJ, Alcázar B, Marzo M, Pérez J, Miravitlles M. Evaluation of chan- [published online ahead of print, 2021 Apr 20]. Arch Bronconeumol (Engl
ges in control status in COPD: an opportunity for early intervention. Chest. Ed). 2021. S0300-2896(21)00130-7. doi:10.1016/j.arbres.2021.04.009 DOI:
2020;157:1138–46, http://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2019.11.004. 10.1016/j.arbres.2021.04.009.
28. Barrecheguren M, Kostikas K, Mezzi K, Shen S, Alcazar B, Soler-Cataluña 37. Alonso-Pérez T, García-Castillo E, López Campos JL. Escalando y
JJ, et al. COPD clinical control as a predictor of future exacerbations: con- desescalando el tratamiento en la enfermedad pulmonar obstrucitva
cept validation in the SPARK study population. Thorax. 2020;75:351–3, crónica. ¿El inhalador importa? Arch Bronconeumol. 2021;57:604–5,
http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2018-212752. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2021.01.018.