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ISSN: 0376-7892
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que no hayan recibido un tratamiento adecuado para dichas afecciones o que estén embarazadas o amamantando.

Existen riesgos asociados a la cirugía de implantes mamarios. Los implantes mamarios no son dispositivos para toda la vida y no necesariamente se implantan en una sola operación. Las pacientes podrían requerir intervenciones adicionales no planificadas en sus mamas debido a complicaciónes o resultados cosméticos inaceptables.
Muchos de los cambios que se producen en las mamas tras el implante son irreversibles (no pueden deshacerse) y los implantes mamarios podrían afectar a la capacidad para amamantar, reduciendo o eliminando la producción de leche.

Entre las complicaciones más frecuentes de los implantes mamarios de gel MemoryGel TM de MENTOR se incluyen la reintervención quirúrgica, la retirada del implante, la contractura capsular, la asimetria y el dolor de las mamas. La rotura del implante es un riesgo menor de complicación que la mayoria de las veces es asintomático
(lo cual quiere decir que ni usted ni su médico sabrán que se ha producido la rotura). No se han establecido por completo las consecuencias para la salud de la rotura de un implante mamario relleno de silicona. Se recomienda la realización de pruebas de detección como por ejemplo, mamografias, resonancias magnéticas o ecografías
tras la cirugía inicial para facilitar la detección de la rotura del implante.

Estos productos sanitarios cumplen los requisitos de aplicación de la legislación de productos sanitarios
Por favor consulte las instrucciones de uso antes de la utilización de estos productos sanitarios
Fecha creación material local: Junio 2019
Ref. local: 19/MNT/010
Johnson & Johnson, S.A. – Pº de las Doce Estrellas, 5 -7 (28042 Madrid)
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IBERO-LATINOAMERICANA®
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Argentina Martha Mogliani
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Cuba Rafael Rodríguez Garcel Portugal Júlio Matias
Chile Stefan Danila Puerto Rico Norma Cruz
Ecuador Carlos Manzano
Rubén Márquez R. Dominicana Luis Espaillat
El Salvador Eduardo Revelo Jirón Uruguay Mario Londinsky
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Lianeth Salazar S
Honduras Guillermo Peña

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Mammary implants - Particular requirements. 3. Atlan M. Lecture presented at: Audition publique ANSM.; March 26, 2019; Paris, France. [Link] G, Ploner C, Lobenwein S et al. Immunophenotypic characterization of human T cells after in vitro exposure
to different silicone breast implant surfaces. PLoS ONE 2018;13(2):e0192108. 5. Chacón M, Chacón M, Fassero J. Six-Year Prospective Outcomes of Primary Breast Augmentation with Nano-Surface Implants. Aesthet Surg J. 2018; doi: 10.1093/asj/sjy196. 6.
James G, Boegli L, Hancock J et al. Bacterial Adhesion and Biofilm Formation on Textured Breast Implant Shell Materials. Aesth Plast Surg. 2019 Apr; 43:490–497. 7. Jones P, Mempin M, Hu H, et al. The functional influence of breast implant outer shell
morphology on bacterial attachment and growth. Plast Reconstr Surg. 2018;142(4):837-849. 8 Doloff J. Overcoming host rejection response to improve breast implant biocompatibility. Oral presentation at: 3rd World Symposium on Ergonomic Implants; Sep
2017; Lago di Garda, Italy. 9. Sforza M, Zaccheddu R, Alleruzzo A et al. Preliminary 3-year evaluation of experience with SilkSurface and VelvetSurface Motiva silicone breast implants: a single-center experience with 5813 consecutive breast augmentation cases.
Aesthet Surg J. 2018; 38(Suppl 2):S62-S73. 10. Huemer GM, Wenny R, Aitzetmüller MM, Duscher D. Motiva Ergonomix Round SilkSurface Silicone Breast Implants: Outcome Analysis of 100 Primary Breast Augmentations over 3 Years and Technical
Considerations. Plast Reconstr Surg. 2018; 141(6):831e-842e. 11. Sim HB. Revisiting Prepectoral Breast Augmentation: Indications and Refinements, Aesthet Surg J. sjy294, [Link] 12. Nelson MT, Brattain KA, Williams JM. Does
Electronic Identification Enablement for Silicone Gel Implants Impact Patient Safety? J Surg Open Access. 2018;4(1). doi: 10.16966/2470-0991.162.
La disponibilidad del producto puede variar según el país; consulte las regulaciones para productos aprobados localmente.
*LEED = Leadership in Energy and Environmental Design, MDSAP = Medical Device Single Audit Program

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Órgano oficial de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE),
de la Federación Ibero-Latinoamericana de Cirugía Plástica (FILACP)
y de la Sociedad Chilena de Quemaduras

Volumen 45 Número 2 Abril-Mayo-Junio 2019

SUMARIO
Editorial Artículos originales
Pág. 101. Actualidad del Capítulo de Estética de la FILACP Pág. 159. Técnica quirúrgica
Vera Cucchiaro, J. Abordaje quirúrgico temprano de la
trigonocefalia.
Punto de vista Andrade Delgado, L.
Pág. 103. El Derecho Médico, vital en el ejercicio de la Cirugía Plástica de hoy
Mercedes Acosta, S.
Pág. 169. Caso clínico
Experimental Colgajo libre de peroné para reconstrucción
cervical y de pared faríngea tras resección
Artículos originales de cordoma
Santamaría, E.
Pág. 107. Investigación
Gráfico 1: Algoritmo para el manejo de las pacientes sometidas a vulvectomía.

Método de aislamiento, cultivo y Neoplasia vulvar

susceptible de cirugía

precondicionamiento con hipoxia Pág. 175. Series clínicas

de células madre derivadas de tejido Requiere vulvectomía bilateral
Requiere vulvectomía central
Lesión ≥3cm
Resultados de la implantación de un proto-
adiposo en ratas colo para reconstrucción vulvar inmediata
Recidiva de lesión previa

Obaíd, M. L. SÍ NO
tras vulvectomía
Valoración en consulta
de Cirugía Plástica Cirugía oncológica
aislada.
Yuste Benavente, V.
Cirugía oncológica y

Estética
reconstrucción
simultánea.

Pág. 183. Caso clínico

Artículos originales Colgajo miocutáneo de recto abdominal
vertical (VRAM): reconstrucción pélvica,
Pág. 115. Series clínicas vaginal y perineal tras resección abdomino-
Evidencia medida de resultados en perineal
rinoplastia abierta convencional con Abascal Amo, A.
autoinjertos espaciadores
De Rungs Brown, D. Pág. 189. Series clínicas
Manejo y reconstruccion microquirúrgica
de extremidad inferior distal con colgajo
SCIP libre
Malagón López, P.

Pág. 127. Tema especial Quemados

Perfilografía áurea: estética de las Artículos originales
proporciones nasales y faciales Distribución de las quemaduras según género y grupo etario.

Núñez Martínez, G. Pág. 197. Series clínicas

Pacientes pediátricos atendidos por quemaduras. Hospital Baca Ortiz, enero a diciembre del 2016.

25%

20% Epidemiología del paciente pediátrico

15%
quemado en el Hospital Baca Ortiz, Quito,
10%
Ecuador
Gallegos Torres, P.
5%

Reconstructiva 0%

Masculino (n 191)
Femenino (n 152)
Neonatos
0,3%
0,6%
Lactantes
18,1%
10,5%
Pre-escolares
20,1%
18,1%
Escolares
12,0%
8,7%
Escolares
5,2%
6,4%

Artículos originales
Acción social
Distribución de las quemaduras según su etiología.
Pacientes pediátricos atendidos por quemaduras. Hospital Baca Ortiz, enero a diciembre del 2016.

Pág. 139. Técnica quirúrgica

80%

70%

Mastectomía ahorradora de piel tipo IV Artículos originales

60%

50%

40%

con injerto libre de areola-pezón para 30%

20%
Pág. 203. Series clínicas
reconstrucción con prótesis en cirugia 10%

0%
Líquido Fuego Electricidad Químico Otros Trabajo voluntario para disminución de
reductora de riesgo listas de espera de Cirugía Plástica en
Casos (n 343) 70,6% 13,4% 4,7% 4,9% 6,4%

Avellaneda Oviedo, E. M. hospitales públicos de Chile. Operativo

Hospital de Valdivia, enero 2019
Pág. 151. Técnica quirúrgica Thomas Bas, C.
Cierre de heridas y fasciotomias. Técni-
ca cuerda de arco Cartas Pág. 207
Peláez Flores, A.
Noticias Pág. 209

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana está indizada en SciELO (Scientific Electronic Library Online);
SciELO Citation Index y a través de él, en la Web of Science de Thomson Reuters;
en Embase / Excerpta Médica; Índice Médico Español (IME); Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS);
SENIOR; SCOPUS; Redalyc; Medes (Medicina en español) y DOAJ (Directory of Open Access Journals)
Correo electrónico: ciplaslatin@[Link] - revista@[Link] - info@[Link]
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• En suturas realizadas con un material de sutura distinto a los recomendados ni con el uso de pegamentos de cualquier tipo.
• En la zona orbital y periorbital, pómulos, frente y manos.
• En pacientes con una patología tumoral maligna (o que se sospeche que lo sea) en la misma zona anatómica que la zona que
se va a tratar.
• En pacientes que son tratados o que han sido recientemente tratados con quimioterapia, radioterapia o tratamientos ionizantes.
*A 1-Year Follow-Up of Post-operative
• En suturas consecuencia de la ablación de una lesión maligna (o que se sospeche que lo sea). Scars After the Use of a 1210-nm
• En zonas que presenten signos de infección cutánea, ya sea bacteriana o viral. Laser-Assisted Skin Healing (LASH)
• En pacientes que sigan un tratamiento fotosensibilizante o una puvaterapia. Technology:
• En mujeres embarazadas ni en los senos de mujeres en período de lactancia. A. Randomized Controlled Trial,
D. Casanova, A. Alliez,
• En bebés y niños menores de dos años.
C. Baptista, D. Gonelli,
• UrgoTouch no se ha creado para ser usado en las mucosas. Z. Lemdjadi & S. Bohbot.
CIRUGÍA PLÁSTICA
IBERO-LATINOAMERICANA®
Official Publication of the Spanish Society of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery (SECPRE),
of the Ibero-Latinoamerican Federation of Plastic Surgery (FILACP)
and of the Chilean Society of Burns
Volume 45 Number 2 April-May-June 2019
CONTENTS
Editorial Original articles

P. 101. News of the FILACP Aesthetics Chapter P. 159. Surgical technique

Vera Cucchiaro, J. Early quirurgic management of trigonocephaly
Andrade Delgado, L.
Point of view
P. 103. Medical Law, vital in the practice of Plastic Surgery today
Mercedes Acosta, S.
P. 169. Case report
Free fibula flap for cervical spine and pos-
Experimental terior pharyngeal wall reconstruction after
Original articles chordoma resection
Gráfico 1: Algoritmo para el manejo de las pacientes sometidas a vulvectomía. Santamaria, E.
P. 107. Investigation Neoplasia vulvar

Method of isolation, culture and

susceptible de cirugía

P. 175. Clincal series

hypoxia preconditioning of adipose Requiere vulvectomía bilateral
Requiere vulvectomía central Outcomes of the implementation of a pro-
tissue stem cells in rats tocol for immediate vulvar reconstruction
Lesión ≥3cm
Recidiva de lesión previa

Obaíd, M. L. SÍ NO after vulvectomy

Valoración en consulta
Yuste Benavente, V.
de Cirugía Plástica Cirugía oncológica
aislada.

Aesthetic
Cirugía oncológica y
reconstrucción
simultánea.

P. 183. Case report

Original articles Vertical rectus abdominis myocutaneus
flap (VRAM): pelvic, vaginal and perineal
P. 115. Clinical series reconstruction following abdominoperineal
Measured evidence of results in resection
conventional open rhinoplasty with Abascal Amo, A.
spreader grafts
De Rungs Brown, D. P. 189. Clincal series
Management and microsurgical reconstruc-
tion of distal lower limb with SCIP free flap
Malagón López, P.

P. 127. Special topic Burns

Golden profilography: nasal and facial Original articles
aesthetic proportions Distribución de las quemaduras según género y grupo etario.
Pacientes pediátricos atendidos por quemaduras. Hospital Baca Ortiz, enero a diciembre del 2016.

Núñez Martínez, G. 25%

P. 197. Clinical series

Epidemiology of the burned pediatric
20%

patient at Baca Ortiz Hospital, Quito,

15%

10%

5% Ecuador
Reconstructive 0%

Masculino (n 191)
Femenino (n 152)
Neonatos
0,3%
0,6%
Lactantes
18,1%
10,5%
Pre-escolares
20,1%
18,1%
Escolares
12,0%
8,7%
Escolares
5,2%
6,4%
Gallegos Torres, P.

Original articles
Social action
Distribución de las quemaduras según su etiología.
Pacientes pediátricos atendidos por quemaduras. Hospital Baca Ortiz, enero a diciembre del 2016.

80%

P. 139. Surgical technique 70%

Original articles
60%

Reductive risk surgery with prosthetic re- 50%

40%

construction by using type IV skin sparrow

30%

20% P. 203. Clinical series

mastectomy with free nipple-areola graft Volunteer work to decrease Plastic Sur-
10%

0%
Líquido Fuego Electricidad Químico Otros

Avellaneda Oviedo, E. M. gery waiting lists in public hospitals in

Casos (n 343) 70,6% 13,4% 4,7% 4,9% 6,4%

Chile. Medical mission Valdivia Hospital,

Janury 2019
Thomas Bas, C.
P. 151. Surgical technique
Closure of wounds and fasciotomy.
Bowstring technique Letters P. 207
Peláez Flores, A.
News P. 209

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana está indizada en SciELO (Scientific Electronic Library Online);
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Pueden consultar cada número en:

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en la web de la Revista entrando en:
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a través del SciELO Citation Index, está también incluida en la nueva
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(SACPER)
XVI CONGRESO CHILENO DE y Reparadora (SACPER)
Congreso: Dr. Néstor Paul
CIRUGÍA PLÁSTICA 50º CONGRESO ANUAL INTERNACIONAL
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PresidenteDE
del Congreso: D
Santiago, Chile, 8-10 de agosto deLA2019ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA Web: [Link]

PLÁSTICA,
Organiza: Sociedad Chilena de Cirugía Plástica ESTÉTICA Y RECONSTRUCTIVA
Presidente: Dr. Claudio Thomas
Web: [Link] León, Guanajuato, México, 19-23 de febrero de 2019
Organiza: Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética
y Reconstructiva
Presidente AMCPER: Dr. Lázaro Cárdenas
Web: [Link]
XXXVII CONGRESO NACIONAL DE LA
SOCIEDAD COLOMBIANA DE CIRUGÍA
VA 53 CONGRESO NACIONALPLÁSTICA,
DE LA SOCIEDAD ESTÉTICA Y RECONSTRUCTIVA
ESPAÑOLA DE CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA
Santa Marta, Colombia, 18-21 de septiembre de 2019
Y REPARADORA Organiza: Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética
Madrid, España, 22-24 de mayo de 2019 y Reconstructiva (SCCP)
Organiza: Sociedad Española de Cirugía Presidente del Congreso:
Plástica, Estética Dra. Damaris
y Reparadora Romero Chamorro
(SECPRE)
Presidente SECPRE: Dr. Ramón Calderón Web: [Link]
Presidente Comité Organizador: Dra. Carmen Iglesias
Web: [Link]

56º CONGRESSO BRASILEIRO DE CIRURGIA PLASTICA

Brasilia, Brasil, 20-23 de noviembre de 2019 49º CONGRESO ARGENTINO DE
Organiza: Sociedad Brasileira de Cirugía Plástica
Presidente: Dr. Niveo Steffen
CIRUGÍA PLÁSTICA
Web: [Link] Rosario, Argentina, 22-24 de mayo de 2019
Organiza: Sociedad Argentina de Cirugía Plástica Estética
y Reparadora (SACPER)
Presidente del Congreso: Dr. Néstor Paul
Web: [Link]

51º CONGRESO ANUAL DE LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE

XXXVII CONGRESO
CIRUGÍA NACIONAL
PLÁSTICA, DEYLA
ESTÉTICA RECONSTRUCRTIVA (AMCPER)
SOCIEDAD COLOMBIANA
Guadalajara, Jalisco, México, 17-21 de DE
marzoCIRUGÍA
de 2020
PLÁSTICA, ESTÉTICA
Organiza: Asociación Mexicana deY RECONSTRUCTIVA
Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética
Presidente: Dr. Lázaro Cárdenas
Santa
Web: Marta, Colombia, 18-21 de septiembre de 2019
[Link]
Organiza: Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética
y Reconstructiva (SCCP)
Presidente del Congreso: Dra. Damaris Romero Chamorro
Web: [Link]
 CONGRESOS DE LA FILACP
XII CONGRESOCONGRESOS DE LA
CENTROAMERICANO FILACP
Y DEL CARIBE DE LA FILACP
Ciudad de Panamá (Panamá), 20-23 de febrero de 2019
XI
XIICONGRESO
CONGRESO
Organiza: AsociaciónBOLIVARIANO
Nicaragüense de CirugíaDE
CENTROAMERICANO LA(ANCP)
Plástica FILACP.
Y DEL XXI CONGRESO
CARIBE
y Asociación DE LA
Panameña FILACP
de Cirugía Plástica,
NACIONAL DE LA (APCPER)
Estética y Reconstructiva
Ciudad de Panamá SOCIEDAD
(Panamá), ECUATORIANA
20-23 de febrero de 2019 DE CIRUGÍA PLÁSTICA
Presidentes: Dr. Mauricio Mendieta (ANCP) y Dr. Abraham Malca Coiffman
Organiza:
Quito, Asociación
Web:Ecuador, 24-26Nicaragüense de 2019
de octubre de
[Link]ía Plástica (ANCP) y Asociación Panameña de Cirugía Plástica,
Estética y Reconstructiva (APCPER)
Organiza: Sociedad Ecuatoriana de Cirugía Plástica
Presidentes: [Link]:
Presidente del MauricioDr.
Mendieta
Edison(ANCP)
E. Ramosy Dr. Abraham Malca Coiffman
González
Web: [Link]
Web: [Link]
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XXIII CONGRESO BOLIVARIANO

XI CONGRESO IBERO-LATINOAMERICANO DE LA FILACP. DEXXI
CIRUGÍA PLÁSTICA
CONGRESO
NACIONAL
Punta DE LA28SOCIEDAD
Cana, Rep. Dominicana, ECUATORIANA
de abril al 2 de mayo de 2020 DE CIRUGÍA PLÁSTICA
XI CONGRESO
Organiza:
Quito, BOLIVARIANO
de octubre de 2019 DE LA FILACP. XXI CONGRESO
Federación Iberolatinoamericana
Ecuador, 24-26
de Cirugía Plástica (FILACP)
Presidente FILACP: Dr. Alejandro Duarte
NACIONAL DEEcuatoriana
Organiza: Sociedad LA
Presidente del Congreso: SOCIEDADRodríguezECUATORIANA DE CIRUGÍA PLÁSTICA
de Cirugía Plástica
Dr. Aniceto
Presidente del Congreso: Dr. Edison E. Ramos González
Web: [Link]
Quito,
Web:Ecuador, 24-26 de octubre de 2019
[Link]
Organiza: Sociedad Ecuatoriana de Cirugía Plástica
Presidente del Congreso: Dr. Edison E. Ramos González
Web: [Link]

XXIII CONGRESO IBERO-LATINOAMERICANO DE CIRUGÍA PLÁSTICA

Punta Cana, Rep. Dominicana, 28 de abril al 2 de mayo de 2020
XXIII CONGRESO
Organiza: IBERO-LATINOAMERICANO
Federación Iberolatinoamericana DE
de Cirugía Plástica (FILACP) CIRUGÍA PLÁSTICA
Presidente FILACP: Dr. Alejandro Duarte
Punta Cana, Rep.
Presidente Dominicana,
del Congreso: Dr.28 de abril
Aniceto al 2 de mayo de 2020
Rodríguez
Organiza: Federación Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica (FILACP)
Web: [Link]
[Link]
Presidente FILACP: Dr. Alejandro Duarte
Presidente del Congreso: Dr. Aniceto Rodríguez
Web: [Link]
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Surgery 2019 Oxford, UK

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levels to review the key topics in this
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MAYOR PESO = MAYOR ESTIRAMIENTO El peso de los implantes mamarios tiene un
impacto directo sobre el tejido mamario.

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· Ptosis mamaria acelerada

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· Desencadenamiento de estrías
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médicas y tecnología espacial
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 INVITACIÓN Y BIENVENIDA AL
XI CONGRESO BOLIVARIANO DE LA FILACP
Y XXII CONGRESO NACIONAL ECUATORIANO DE CIRUGÍA PLÁSTICA
Estimados colegas y amigos del país, de la
Región Bolivariana, de Sur y Centroamérica y
del resto de regiones del planeta hermanados en
la Federación Iberolatinoamericana de Cirugía
Plástica (FILACP). Es muy honroso invitarlos al
XI CONGRESO BOLIVARIANO de FILACP
y XXII CONGRESO NACIONAL ECUATO-
RIANO a realizarse del 24 al 26 de octubre del
2019 en Quito, capital de nuestro hermoso país
Ecuador, ubicado en un lugar preferencial del
planeta, en la mitad del mundo, lleno de rique-
zas naturales y bellos paisajes, donde pueden
gozar del calor tropical en sus playas, pasando
por sus valles templados como Quito, al frío de
sus montañas o a su selva tropical amazónica en
tan solo unas horas, y desde luego de nuestras
bellas islas encantadas, las Galápagos.
En Quito, capital del sol, ciudad próspera y
atractiva, centro estratégico y turístico y eje cul-
tural de América, que por sus atributos arquitec-
tónicos y culturales fue la primera ciudad en el mundo en ser declarada Patrimonio Cultural de
la Humanidad, disfrutaremos del centro histórico más grande y mejor conservado de Latinoamé-
rica. Y sobre todo, del calor humano que con su gran generosidad, espontaneidad y amabilidad,
nuestra gente sabe brindar desinteresadamente a sus invitados.
Estamos trabajando arduamente en lo científico para ofrecer una excelencia ilimitada en cada
uno de los temas que se tratarán en nuestro congreso, y ubicar en el sitial que le corresponde a
nuestra especialidad dentro del quehacer médico mundial. Además de un programa social muy
atractivo y acogedor
Colegas y amigos, estaremos encantados de recibirlos

Dr. Edison Estuardo Ramos González

Presidente de la Sociedad Ecuatoriana y Presidente del Congreso
[Link]

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 2
Abril - Junio 2019 / Pag. 101-102 [Link]

EDITORIAL

Actualidad del Capítulo de Estética de la FILACP

News of the FILACP Aesthetics Chapter

Dr. Javier Vera Cucchiaro

Cirujano Plástico, Práctica privada, Salta, Argentina
Director del Capítulo de Estética de la FILACP 2018-2020
Vera Cucchiaro J.

Es un privilegio poder escribir estas líneas y agra- la vez, los profesores sean aprovechados para su evento
decer a la Directora de nuestra revista esta maravillosa nacional. Tal es así que en marzo del 2019 está organi-
oportunidad de poder acercarme a colegas y amigos, zado otro precongreso con la Sociedad Peruana en Lima,
además de poder expresar mi orgullo de participar con gracias a la muy buena predisposición de la Dra. Bertha
la actual Comisión Directiva en el nuevo rumbo que se Marsano y el especial apoyo de nuestra Presidenta Elec-
pretende imprimir dentro de la FILACP, con sus aciertos ta, la Dra. Militza Jovick y su esposo (un gran amigo) el
y respectivos errores, sin desmerecer lo realizado ante- Dr. Gustavo Núñez.
riormente. Para inicios de marzo del 2020 está organizado otro
Como nuestra vida cambia y se transforma tan verti- precongreso con la Sociedad Boliviana y su congreso
ginosamente, creo que nuestra FILACP debe adaptarse bienal a desarrollarse en la ciudad de Tarija; gracias por
e insertarse en esas nuevas modalidades, y lamentable- la confianza a su Presidente, el Dr. Javier Ruiz y a su
mente somos médicos y no gerentes o CEO, por lo que ExPresidente, el Dr. Nadir Salaues.
no sabemos cómo conducir a un buen puerto a una em- Dichas actividades nos permiten presentar y discutir
presa. A pesar de ello se ejecutan diferentes acciones que las diferentes opciones terapéuticas que podemos ofrecer
han tenido sus frutos inmediatos y mediatos. a nuestros pacientes, como así también modificar nues-
La verdad que nunca aspire a ser Director del Capí- tras rutinas quirúrgicas. Se intenta ofrecer un espacio
tulo deEstética de la FILACP, y es un honor acceder a para divulgar lo que cada uno de nosotros realizamos y
dicha representación. Para aquellos que no lo saben, mi que lamentablemente no publicamos, estimulando a su
función es organizar todos los eventos precongreso tan- vez desde la FILACP los diferentes cursos de redacción
to de los congresos regionales como del congreso bienal científica a cargo de la Dra. María del Mar Vaquero. Otro
de la FILACP. Por tal motivo, tengo que trabajar con el tópico importante son los procedimientos mini-invasi-
Director de Eventos Científicos, el Dr. Fernando Moli- vos, ya que son un armamento útil para los nuevos cole-
na, a quien poco conocía y a medida que trabajamos en gas y un complemento para todos nosotros.
equipo más me sorprenden sus capacidades y su amis- En febrero de este año tuve la oportunidad de entre-
tad. Me acompañan dentro del Capítulo los Dres. Lázaro lazar lazos fraternales con los Presidentes de Sociedades
Cárdenas (México), Bertha Marsano (Perú), Lina Tria- Nacionales de Panamá y Nicaragua, los Dres. Abraham
na (Colombia), Nadir Salaues (Bolivia) y Héctor Duran Malca y Mauricio Mendieta, que dieron un ejemplo de
(México). colaboración y trabajo conjunto al organizar entre sus dos
Desde nuestro pequeño aporte hemos estimulado a Sociedades Nacionales el Congreso Regional de FILACP
las Sociedades Nacionalesque necesitan apoyo para sus de Centro América y Caribe 2019. En esta oportunidad
congresos anuales o bienales, y así, en forma conjunta, tuvimos un precongreso con una ardua concurrencia de
organizar un precongreso de Estética de FILACP y que a colegas e interés por los temas expuestos.

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Vera Cucchiaro, J.

Por otro lado, el tener esta oportunidad de ocupar un de nuestra revista, ya que las palabras se las lleva el vien-
cargo directivo, me ha dado la posibilidad de estrechar to y solo lo que está escrito perdura.
vínculos con colegas y amigos, siempre pensando en Como mensaje final quiero resaltar que conside-
cómo poder hacer más importante a nuestra Federación. ro importante valorizar y jerarquizar nuestra Federa-
Es una tarea muy difícil con una gran competencia de ción dándole el valor y la importancia que se merece y
Sociedades y eventos científicos que se ofrecen a nivel ayudando cada uno para su fortalecimiento y crecimiento.
mundial. Creo que el camino está en fortalecer nuestros Me despido con un fuerte y fraternal abrazo y los es-
eventos, jerarquizarlos con nuestra presencia y participa- peramos en el próximo Congreso Bolivariano a celebrar
ción, pero posteriormente plasmarlos en el papel a través en Quito, Ecuador, en el mes de octubre de 2019.

jvc@[Link]
102

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 1 de 2019 [Link]

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 2
Abril - Junio 2019 / Pag. 103-105 [Link]

PUNTO DE VISTA

El Derecho Médico, vital en el ejercicio de la

Cirugía Plástica de hoy
Medical Law, vital in the practice of Plastic Surgery today
Severo MERCEDES ACOSTA*
Cirujano Plástico y Abogado, Jefe del Servicio y Coordinador de la Residencia Nacional de
Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética (RENACIP), Hospital Dr. Salvador B. Gautier, Santo
Domingo, República Dominicana. Mercedes Acosta S.
Director de la Fundación Docente FILACP 2018-2020

Lo que hoy se conoce como Medicina Legal viene como lo concerniente al daño corporal de las personas.
practicándose desde la antigüedad a través de pruebas También es importante considerar los aspectos bioéticos,
periciales y demás herramientas, facilitando y solucio- ya que en muchas ocasiones podemos lesionar a un pa-
nando los procesos judiciales que involucran a la prácti- ciente por desconocimiento y a la vez no disponer de los
ca médica. La historia de la humanidad nos ha enseñado medios académicos para protegernos contra los riesgos,
que la Medicina Legal y el Derecho acompañan a los peligros y circunstancias adversas a los que estamos so-
seres humanos desde su nacimiento hasta su muerte. Con metidos en el quehacer cotidiano de esta profesión.
frecuencia, la libertad de un imputado, así como su pre- La Medicina y el Derecho hay que aceptarlos hoy
sente, futuro económico, su honor o el de su familia, han como ciencias que se complementan y sin el conoci-
dependido de un análisis combinado de la típica praxis miento de su estrecha relación, los procesos jurídicos
pericial forense y de la administración de justicia. Con el estarían incompletos porque como se presentan en los
estudio de los problemas médico-legales se contribuye dictámenes médico-periciales, el juzgador podría conde-
significativamente a la búsqueda de justas conclusiones nar inadecuadamente o con sesgos inadmisibles.
en el debido proceso jurídico y de modo muy especial en La cultura establecida a través del Derecho Médico
el ámbito de la responsabilidad médica y su vínculo con resulta vital para el buen desempeño y desarrollo del tra-
la supuesta mala práctica. bajo realizado por cada cirujano plástico en el mundo
La Medicina Legal es el conjunto de conocimientos globalizado de hoy.
médicos y biológicos necesarios para la resolución de En las convenciones de los profesionales de la salud,
problemas que le plantea el Derecho. Proporciona tam- cuando no existe una convicción específica, el elemento
bién los conocimientos técnicos para el asesoramiento, aleatorio juega un papel vital para determinar si una obli-
el perfeccionamiento y evolución de las leyes y tiene un gación es de resultado o si es prudencia o diligencia. Es
profundo compromiso con valores ético-deontológicos posible determinar razonablemente si una obligación es
básicos del ejercicio profesional, integrándose en la la- de medios o de resultado dependiendo del carácter alea-
bor asistencial y social de la práctica médica.(1) torio y del resultado pretendido, lo que significa que, si
Es también Medicina Legal el conocimiento de las el resultado pretendido por el acreedor es aleatorio y el
leyes y normativas, en general, necesarias para el queha- deudor con su prudencia y diligencia no puede garantizar
cer cotidiano médico; se vincula entonces estrechamente la obtención de un resultado específico, se trata de una
con la denominada Jurisprudencia Médica y más moder- obligación de medios; en cambio, si el deudor está en la
namente se conoce como Derecho Médico.(1) capacidad o debe estar en la capacidad de obtener siem-
Proteger tanto a los médicos como a los pacientes en pre el beneficio perseguido por el acreedor, en el orden
el mundo de hoy es uno de los objetivos principales del normal de las cosas y salvo la intervención de una causa
Derecho Médico o Sanitario. En nuestro caso, la Cirugía extraña, es preciso reconocer que se trata de una obliga-
Plástica representa la especialidad más afectada por las ción de resultados.(2)
demandas médicas durante su complejo ejercicio, por lo En lo que respecta a los cirujanos plásticos en la Re-
que se considera indispensable conocer los aspectos éti- pública Dominicana, la jurisprudencia considera que
cos, civiles y penales de la responsabilidad médica así asumen frente a su paciente una serie de obligaciones

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Mercedes Acosta, S.

como son: practicar la cirugía contratada en la época a partir de la promulgación de la ley 87-01 o Ley de la
convenida, con los criterios acordados, la ética profesio- Seguridad Social.
nal y los avances de la ciencia para lograr el resultado; Los profesionales involucrados en los procesos sobre
informar previamente al paciente sobre los riesgos del Derecho Médico tenemos como herramienta jurídica la
procedimiento y obtener su consentimiento previo; vi- membresía en la Asociación Latinoamericana de Dere-
gilar el estado del paciente antes, durante y después de cho Médico (ASOLADEME) creada en abril del 1996,
la operación con el fin de controlar su estado físico, su con su domicilio en la Ciudad de San José, Costa Rica, la
recuperación y cualquier circunstancia adversa; utilizar cual según sus estatutos vigentes en el Artículo Tercero
todos los conocimientos y experiencia para brindarle las dice así:
atenciones y cuidados accesorios necesarios para el buen ARTÍCULO TERCERO. Los fines de la asociación
desarrollo del proceso; cualquier otra obligación inhe- son los siguientes:
rente al ejercicio de su profesión y la realización del acto A) Fomentar el estudio y discusión de los problemas re-
médico, aunque no se haya pactado.(2) En un contrato de lativos al Derecho Médico y sus posibles soluciones,
prestación de servicios médicos, como son los contratos de manera que sean beneficiosos para la comunidad
de hospitalización, los profesionales de la salud asumen Latinoamericana.
diversas obligaciones frente a los pacientes, pudiendo ser B) Promover el examen de las consecuencias para la so-
algunas de medios y otras de resultados.(2) ciedad de los nuevos desarrollos en el Derecho Mé-
La doctrina y la jurisprudencia han reconocido la im- dico y en las ciencias conexas.
portancia de la distinción entre las obligaciones de me- C) Propiciar el análisis científico de la legislación, la
dios o diligencias y las determinadas o de resultados, que doctrina y la jurisprudencia relacionada con el De-
radica en que cuando se trata de una obligación de me- recho Médico.
dios, si el deudor no logra el resultado deseado, este solo D) Promover eventos académicos para educar, concien-
compromete su responsabilidad si se demuestra que ha tizar y debatir sobre temas de Derecho Médico.
cometido una falta y que dicha falta ha sido la causante E) Propiciar las reformas legales que actualicen nues-
del daño, mientras que si se trata de una obligación de tro ordenamiento jurídico con respecto al Derecho
resultados, el deudor solo compromete su responsabili- Médico.
dad desde el momento en que no ha obtenido el resultado F) Realizar cada 2 años un Congreso Latinoamericano
prometido sin necesidad de que se pruebe que ha come- de Derecho Médico en un país de América Latina.
tido falta alguna, caso en el cual solo podrá liberarse de G) Fomentar convenios con organizaciones nacionales
su responsabilidad demostrando la intervención de una e internacionales en el campo del Derecho Médico.(3)
causa imprevisible e irresistible ajena a su voluntad.(2) Para citar un caso latinoamericano, veamos lo que
El acto médico es un acto jurídico contractual y quiero establece La Comisión Nacional de Arbitraje Médico
dejar establecido, a través de esta nota, que según el artí- de México (CONAMED). La CONAMED es un órgano
culo1202 del Código Civil de la República Dominicana descentralizado de la Secretaría de Salud creado en junio
la solidaridad no se presume, lo que significa que cuan- de 1996 y establece que entre los factores más impor-
do a un médico cirujano, como por ejemplo un cirujano tantes que contribuyen y generan demandas médicas por
plástico, se le presenta una eventualidad, los juzgadores mala praxis podemos encontrar:
deben determinar el grado de responsabilidad de cada • El consumismo que llevó a considerar la salud como
uno de los médicos actuantes en su respectiva especia- un servicio mercantil.
lidad; por ejemplo, el anestesiólogo, el cirujano general, • La calidad de los servicios prestados por parte de los
etc., ya que ninguna institución prestadora de servicios médicos.
médicos puede exigir a los facultativos más que respetar • La pérdida de la relación médico-paciente.
los principios éticos y las normas de las costumbres, pues • La proliferación de los seguros de riesgo profesional.
estos gozan de autonomía plena durante el ejercicio de su • La proliferación de las Facultades de Medicina.
profesión. • Las modificaciones en la estructura y organización
En el mundo se ha producido un deterioro progresivo del Sistema Nacional de Salud y Sistema de Seguri-
en la relación médico-paciente producto de los avances dad Social en Salud.
tecnológicos de las ciencias médicas y de un descono- • Los cambios en la actitud del paciente, quién pasó de
cimiento, tanto por médicos como por abogados, de lo una sumisión silenciosa a una exigencia presionada.
que es la responsabilidad de los profesionales de la salud, • Carencia de vocación y deshumanización.
de los centros hospitalarios y de los intermediarios, que • Mala calidad de los servicios.
como por ejemplo, en República Dominicana ha surgido • Deficiente o mala relación con el paciente.
104

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 El Derecho Médico, vital en el ejercicio de la Cirugía Plástica de hoy

• No trabajar en equipo. sidad Autónoma de Santo Domingo (UASD) “De Valor

• Aumento de la actividad médica. Científico y Médico Jurídico” y la Asociación Domini-
• El progreso de la Medicina. cana de Facultades y Escuelas de Medicina (ADOFEM)
• Tecnología y Robótica. lo declaró “De interés científico académico”, tomando
• La transmisión por los medios de comunicación de en cuenta su orientación acerca del comportamiento que
los problemas médicos y de sus resoluciones, casi el médico debe observar en su atención al paciente, en su
siempre presentadas de manera triunfalista. integralidad asistencial, ética y jurídica, a fin de prevenir
• La actitud de algunos médicos que malinterpretan las reclamos y juicios por supuesta mala práctica médica.
acciones de sus colegas. Hoy se reconoce el Derecho Médico o Legislación Mé-
• Detrás de cada demanda de responsabilidad profe- dica como la rama del Derecho que se ocupa de las normas
sional hay un médico o personal de salud que impul- y responsabilidades de los profesionales médicos y los
só o predispuso al paciente a demandar. derechos del paciente.(6)
• La posibilidad de obtener un beneficio económico es Finalmente, considero que por las frecuentes situa-
el móvil más frecuente que origina la demanda hacia ciones de demandas que están ocurriendo en nuestros
el médico. países, cada vez se hace más necesario que en los con-
• La intención de eludir el pago de honorarios y hos- gresos que organiza la Federación Iberolatinoamericana
pitalización. de Cirugía Plástica (FILACP), se incluyan dentro de los
• La corrupción dentro de las instituciones de imparti- programas científicos temas relativos al Derecho Médi-
ción de justicia.(4,5) co, de forma que sigamos contribuyendo a la formación
Durante los días 25 a 27 de octubre de 2018, parti- y conocimiento sobre el tema y viendo la situación legal
cipamos en Asunción (Paraguay) en el XI Congreso en cada país dado que la Cirugía Plástica es una de las
de la Asociación Latinoamericana de Derecho Médico: especialidades más afectadas hoy en día por estos proce-
“Derecho y Salud en el siglo XXI – Nuevos Desafíos”, sos jurídicos.
durante el cual se analizó una gran variedad de temas
relacionados con las leyes de salud, la Medicina Legal, Bibliografía
el Bioderecho, las Ciencias Forenses y la Bioética, en-
tre otras temáticas relacionadas con el Derecho Médico. 1.- Berro Rovira et al. Medicina Legal, Derecho Médico y aspec-
tos bioéticos. Fundación de Cultura Universitaria, 1ª ed., Monte-
Esto nos entusiasmó para organizar y presidir el 1er Con- video, Uruguay, mayo de 2013.
greso Internacional de Derecho Médico en República 2.- Subero Isa JA. Tratado práctico de responsabilidad civil domi-
Dominicana, a nombre del Colegio Médico Dominicano nicana, 7ª ed. ampliada, corregida y actualizada, Ed. Corripio
S.A.S., enero de 2018.
(CMD) y el Plan Médico Jurídico (PLAMEJUR), que
3.- Estatutos de la Asociación Latinoamericana de Derecho Mé-
llevamos a cabo el 10 y 11 de mayo del 2019 en la ca- dico (ASOLADEME), Cédula jurídica 3-002-740236, inscrita
pital dominicana, donde los principales maestros locales al Tomo 2017 Asiento 9587 del Registro de Asociaciones del
y prestigiosos doctrinarios internacionales en el campo Registro Público de la República de Costa Rica.
4.- Ríos Ruíz A., Fuente del Campo A. El derecho humano a la
del Derecho y la Medicina que llegaron desde Francia, salud frente a la responsabilidad médico-legal: una visión com-
Perú, Costa Rica, Uruguay, Ecuador y Brasil, expusieron parada, Compendio, CNDH México – 2017.
sus conferencias y recibimos a más del doble de los es- 5.- Fuente del Campo A., Rios Ruíz A. El ejercicio de la Medicina
y su entorno legal. Cir plást. iberolatinoam. 2018; 44 (2):123-
perados a participar. En el congreso se discutieron temas 130.
vinculados a conflictos médicos-legales entre médicos y 6.- [Link]
pacientes. Hubo temas con resultados concluyentes, así
como interesantísimos debates acerca de la formación
en Derecho Médico, retos y desafíos para los médicos severo.m@[Link]
y se solicitó formalmente incluir Derecho Médico como
asignatura en formación universitaria. Quedó evidencia-
do también el valor jurídico del expediente médico, su
custodia, almacenamiento, así como las complicaciones
fatales y no fatales en Cirugía Reparadora, Cirugía Es-
tética y su tratamiento jurisprudencial, así como otros
temas relativos al arbitraje médico y la importancia del
diagnostico médico-legal y forense en los juicios por su-
puesta mala praxis médica. El Congreso, con valor aca-
démico y gremial del CMD, fue declarado por la Univer-
105

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 2
Abril - Junio 2019 / Pag. 107-114 [Link]

Original / Investigación EXPERIMENTAL

Método de aislamiento, cultivo y precondicionamiento con

hipoxia de células madre derivadas de tejido adiposo en ratas
Method of isolation, culture and hypoxia preconditioning of adipose
tissue stem cells in rats

Miguel L. OBAÍD*, Romina, RIQUELME*, Wilfredo CALDERÓN**

Obaíd M. L.
Maravilla RAUE***, Mariana ROJAS****

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. Las células madre son candidatas tera- Background and objective. Stem cells are therapeutic candidates
péuticas para una amplia gama de enfermedades. Resultan de gran in- for a wide range of diseases. They are of great interest in Plastic Sur-
terés en Cirugía Plástica para el tratamiento de heridas crónicas, trans- gery for the management of chronic wounds, adipose tissue transfer
ferencia de tejido adiposo y colgajos. and flaps.
El objetivo de este estudio es describir el método de aislamiento, The objective of this study is to describe the method of isolation,
cultivo y caracterización de células madre derivadas de tejido adiposo culture and characterization of stem cells derived from adipose tissue
y cómo estas pueden precondicionarse con hipoxia y generar cambios and how these can be preconditioned with hypoxia and generate in vi-
in vitro en su capacidad proliferativa y migratoria. El trabajo es un tro changes in their proliferative and migratory capacity. This study is
complemento didáctico a otro publicado por nosotros en esta misma a didactic supplement to a paper published by us in this same journal
revista utilizando esta metodología en comparación al grupo de retardo using this methodology in comparison to the group of flap delay and
de colgajo y grupo control en colgajos cutáneos aleatorizados en ratas. control group in skin flaps randomized in rats.
Métodos. Obtuvimos las células madre de tejido graso ínguino Methods. Stem cells were obtained from inguinal-abdominal fatty
-abdominal de ratas adultas: 10 en el grupo de células madre derivadas tissue of adult rats: 10 in the group of stem cells derived from adipose
de tejido adiposo y otras 10 en el grupo de células madre derivadas de tissue and another 10 in the group of stem cells derived from adipo-
tejido adiposo precondicionadas con hipoxia (2% O2 y 5% CO2). Rea- se tissue preconditioned with hypoxia (2% O2 and 5% CO2). Direct
lizamos análisis morfológico directo y con inmunofluorescencia con morphological analysis was carried out and with immunofluorescence
el marcador vimentina y CD90 y estudio de proliferación y migración (vimentin and CD90 marker). Study proliferation and in vitro cell mi-
celular in vitro. gration was performed.
Resultados: Utilizamos en promedio 1.64 +/- 1.13 gr de tejido Results. An average of 1.64 +/- 1.13 gr of adipose tissue of the
adiposo en el grupo sin precondicionamiento y 0.93 +/- 0.34 gr en el inguinoabdominal area was used in the group of stem cells without
grupo con precondicionamiento con hipoxia para el aislamiento. Las preconditioning and 0.93 +/- 0.34 gr. in the group with hypoxic pre-
células madre derivadas de tejido adiposo precondicionadas con hi- conditioning for the isolation. Stem cells derived from adipose tissue
poxia presentaron un aumento de la capacidad migratoria a las 24 preconditioned with hypoxia showed an increase in migratory capacity
horas de 2.44 +/- 0.85 mm frente a 2.24 +/- 0.82 mm (p≤0.01) y pro- at 24 hours of 2.44 +/- 0.85 mm v/s 2.24 +/- 0.82 mm (p ≤ 0.01) and
liferativa 5.42 x105 +/- 1.03 x105 céls/ml frente a 3.26 x105 +/- 8.61 proliferative of 5.42 x105 +/- 1.03 x105 cells / ml v/s 3.26 x 105 +/-
x104 céls/ml) (p≤0.001) de forma significativa en comparación a las sin 8.61 x104 cells / ml) (p ≤0.001) significantly compared to those without
precondicionamiento. preconditioning.
Conclusiones. Describimos en detalle un método de precondicio- Conclusions. A method of preconditioning stem cells by hypoxia
namiento de células madre mediante hipoxia. Logramos potenciar el is described in detail. It is possible to enhance the effect of the stem
efecto de las células madre aumentando en forma significativa su capa- cells, significantly increasing their early migratory and proliferative
cidad migratoria y proliferativa de forma precoz. capacity.

Palabras clave Células madre, Células madre tejido adiposo, Key words Stem cells, Adipose-derived stem cells,
Precondicionamiento, Hipoxia. Preconditioning, Hypoxia.

Nivel de evidencia científica 5c Terapéutico Level of evidence 5c Therapeutic

Recibido (esta versión) 26 agosto/2018 Received (this version) 26 Augost/2018
Aceptado 12 mayo/2019 Accepted 12 May/2019

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Médico Residente de Cirugía General, Hospital del Salvador, Universidad de Chile, Magíster en Ciencias Biomédicas Mención Morfología, Universidad de
Chile, Santiago, Chile
** Cirujano Plástico, Hospital del Salvador, Santiago, Chile
*** Anátomopatologo, Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
**** Profesor Asociado, Laboratorio de Embriología Comparada, Universidad de Chile, Santiago, Chile

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 L. Obaíd, M., Riquelme, R., Calderón, W., Raue, M., Rojas, M.

Introducción y HLA-DR.(7,8) Otro marcador es la vimentina, proteína

que se encuentra en los filamentos intermedios de las cé-
Las células madre mesenquimales son candidatas te- lulas mesenquimales.(9,10)
rapéuticas para una amplia gama de enfermedades hu- Gimble y col.(11) sugieren que para que las células ma-
manas. Estas células pueden migrar a zonas de injuria dre se apliquen en Medicina Regenerativa deben cumplir
tisular para facilitar la reparación del tejido. Una vez en los siguientes criterios:
el lugar, pueden diferenciarse en distintos componentes l Encontrarse en abundantes cantidades (de millones a
del tejido lesionado. Sin embargo, su efecto clave es pro- billones de células).
bablemente su capacidad para ejercer efectos inmuno- l Obtenerse a través de un procedimiento mínimamen-
moduladores y para secretar factores que promueven la te invasivo.
reparación de tejidos.(1) l Poseer la capacidad de diferenciarse en múltiples li-
El uso de células madre se ha investigado como tra- najes celulares de una manera regulable y reproduci-
tamiento complementario para una gran variedad de ble.
enfermedades tales como: accidente cerebrovascular l Trasplantarse en forma segura y efectiva a un huésped
isquémico, esclerosis múltiple, isquemia miocárdica, autólogo o alógenico.
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis pul- Ser manipulables de acuerdo a las guías de buena prác-
monar idiopática, insuficiencia hepática crónica, insufi- tica.
ciencia renal aguda, enfermedad inflamatoria intestinal y La aplicabilidad de las ASCs resulta atractiva por su
osteoartritis.(1) En Cirugía Plástica también han generado fácil obtención a través de lipoaspirado, que va desde 100
gran interés, especialmente para el tratamiento de heri- ml a más de 3 l. y que rutinariamente es eliminado.(11,12)
das crónicas, transferencia de tejido adiposo para proce- Para la obtención de tejido adiposo es preferible la re-
dimientos estéticos y reconstructivos con mejora en la gión abdominal en comparación a otras áreas, como de
retención de injerto graso y por ende disminución de su la cadera y el muslo, por la mayor cantidad en forma sig-
reabsorción(2) y para el aumento en la vitalidad de los nificativa de ASCs. Las células ASCs en distintas áreas
colgajos.(3) corporales no varían su potencial de diferenciación en
Existen distintas fuentes disponibles para la obtención otras líneas celulares ni en la expresión de marcadores
de células madre: células troncales embrionarias (Embryo- de superficie celular, ni tampoco influye la edad en la
nic Stem Cells, ESCs) y células troncales adultas.(4) A frecuencia de aparición de ASCs.(13)
pesar del gran potencial terapéutico encontrado en las El uso de BM-MSCs para aumentar la supervivencia
ESCs por su capacidad de autorrenovación y pluripoten- del colgajo no parece ser mejor respecto al de ASCs, sin
cialidad, presentan limitaciones en la práctica clínica por embargo corresponde a un procedimiento invasivo y do-
consideraciones éticas, manipulación genética y regula- loroso para la recolección de estas células, encontrarse
ción celular.(5) En contraste, las células madre adultas, proporcionalmente en menor cantidad en el individuo en
por naturaleza, son inmunocompatibles y no presentan comparación al tejido adiposo, y por su disminución de
limitaciones éticas para su uso.(5) Estas últimas inicial- la capacidad de proliferación y diferenciación en otros
mente se aislaron en médula ósea (Bone Marrow Mesen- linajes celulares con la edad.(7)
chymal Stem Cells, BM-MSCs),(6) luego en el cordón El uso de células madre ha resultado promisorio y lla-
umbilical y últimamente en el tejido adiposo (ASCs).(5) ma la atención por su efecto potencial global. A diferen-
Las ASCs tienen la ventaja de encontrarse en gran- cia de los métodos farmacológicos que actúan frente a un
des cantidades en el individuo, poseen una extensa ca- factor en específico (angiogénesis, vasodilatación, sim-
pacidad de autorrenovación, se pueden aislar fácilmente paticolíticos, secuestro de radicales libres, inhibición de
y poseen potencial de diferenciación en distintas líneas prostaglandinas, etc.), estas células, en teoría por su ca-
celulares, tales como: adipocitos, osteoblastos, condroci- pacidad de diferenciación en múltiples linajes celulares,
tos, neuronas o miocitos en respuesta a distintos factores capacidad de anidamiento (homing) o de localizarse en el
inductores.(7) tejido de interés y permanecer allí, inmunomodulación,
Estas células se caracterizan por su morfología que promoción de la reparación y regeneración directa de los
recuerda a los fibroblastos, presentan propiedades ad- tejidos dañados, por su habilidad de autorrenovación y
hesivas y de autorrenovación, así como la capacidad de diferenciación en múltiples linajes celulares, se convier-
diferenciarse in vitro en tres tejidos mesodérmicos tales ten en candidatas terapéuticas prometedoras.(1)
como óseo, cartilaginoso y adiposo. Expresan marca- A pesar de que rápidamente el tratamiento con células
dores de superficie CD29, CD44, CD90 y CD105 con madre se ha desarrollado como un tratamiento regenera-
ausencia de expresión de marcadores hematopoyéticos tivo potencial para varias enfermedades, se han ignorado
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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Método de aislamiento, cultivo y precondicionamiento con hipoxia de células madre derivadas de tejido adiposo en ratas

varios aspectos y problemas tales como: diferenciación su capacidad proliferativa y migratoria. Esta metodolo-
celular, sobrevida de las células trasplantadas en un lu- gía ya fue utilizada por nosotros en un estudio publicado
gar hostil sometidas a isquemia e hipoxia, citotoxicidad, en esta misma revista en el que comparamos distintos
especies reactivas de oxígeno, respuesta inflamatoria, ac- métodos para disminuir la necrosis del colgajo cutáneo
tivación de cascada apoptótica, entre otros.(14) Es por ello aleatorio, utilizando células madre derivadas de tejido
que se ha podido potenciar el efecto de las células madre adiposo con y sin precondicionamiento con hipoxia, re-
a través del precondicionamiento. tardo de colgajo y grupo control. Además proponemos
Se han empleado varios agentes precondicionantes en una clasificación de necrosis del colgajo según hallazgos
las células madre mediante un insulto subletal a través macroscópicos e histopatológicos.(17)
de isquemia, hipoxia, anoxia, ácido sulfhídrico (H2S),
peróxido de hidrógeno (H2O2) monóxido de carbono Material y método
(CO)14 y fotobiomodulación.(15)
La exposición a hipoxia a un nivel no letal aumenta Obtención de ASCs
significativamente la tolerancia celular y presenta una Obtenemos el tejido adiposo en ratas Sprague-Dawley
mejora en las propiedades regenerativas de las células de sexo masculino, de peso entre 300-500 gr, interve-
madre. A través de características de mejora en la so- nidas bajo las normas bioéticas del ICBM (Instituto de
brevida, en los efectos paracrinos con obtención de un Ciencias Biomédicas de Santiago, Chile) para la experi-
mejor soporte trófico, expresión de factores tróficos es- mentación con animales de laboratorio: 10 ratas para cé-
timulantes de la angiogénesis, activación de mediadores lulas madre derivadas de tejido adiposo adultas (ASCs)
antioxidantes, mejor tolerancia en el sitio de lesión tras y 10 ratas para células madre derivadas de tejido adiposo
su administración, aumento de la proliferación y capaci- adultas precondicionadas con hipoxia (ASCs-H). Las ra-
dad de migración a regiones isquémicas o alrededor de tas son anestesiadas con ketamina 80 mg/kg y xilacina
un tejido infartado.(14) 8 mg/kg vía intramuscular. Preoperatoriamente se les
La exposición a hipoxia se puede realizar a concen- administra penicilina benzatina 40.000 U/Kg también
traciones del 1 al 5% de O2. La exposición a concentra- intramuscular.
ciones del 1% es óptima para la promoción de las pro- Fraccionamos el tejido adiposo del área abdomi-
piedades proangiogénicas a través de un aumento de la nal de la rata y lo lavamos con solución buffer-fosfato
expresión del VEGF, mientras que la exposición al 5% 1x (DPBS, GIBCO, Cod: 14190144) (Fig. 1), digerido
de O2 presenta mayor proliferación celular.(16,17) con colagenasa tipo II al 0.15% (Sigma-Aldrich, Cod:
El propósito de este estudio es describir el método C6885) durante 60 min a 37 ºC y neutralizado con medio
de aislamiento y cultivo de células madre derivadas de de cultivo (DMEM, GIBCO, Cod:11995) 10% de suero
tejido adiposo (ASCs), caracterización morfológica y bovino fetal (FBS, GIBCO, Cod: 10270), 1% de anti-
mediante inmunofluorescencia y cómo estas pueden pre- bióticos y antimicóticos (Antibiotic-Antimycotic 100X,
condicionarse con hipoxia y generar cambios in vitro en GIBCO, Cod: 15240). Posteriormente se centrifuga du-

Figura 1. A. Rata en posición supina con rasuración del área ínguino-abdominal. B. Incisión con bisturí y exposición de tejido graso subcutáneo. C. Tejido
graso fraccionado en placa de Petri con solución buffer fosfato 1x.
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Figura 2. A. Recolección de tejido adiposo fraccionado en solución buffer fosfato 1x y colagenasa tipo II. B. Tejido graso digerido mediante colagenasa
tipo II. C. Obtención del pellet tras la centrifugación. C. Resultado final tras la expansión de las ASCs al cabo de 10 días, tripsinización y centrifugación.

rante 10 min a 1200 g. El pellet obtenido es resuspendido ber). Mantenemos durante 24 horas en estas condiciones
en medio de cultivo y analizado (Fig. 2). Mantenemos y nuevamente procedemos a la tripsinización, obtenien-
las ASCs en condiciones de normoxia (21%O2-5%CO2), do 10 muestras de ambos cultivos para luego realizar el
mientras que con las ASCs-H, en la mitad del proceso conteo celular mediante hemocitómetro. A partir de otro
de expansión, realizamos tripsinización (0.25% Tryp- cultivo celular, realizamos este mismo procedimiento
sin-EDTA (1X), GIBCO,Cod:25200) de las células para pero haciendo el conteo celular a las 72 horas en las con-
luego colocarlas en DMEM preparado y sometido a hi- diciones descritas.
poxia durante 24 horas en cámara de hipoxia (Modular
Incubator Chamber). Tras 72 horas en estas condiciones Estudio de migración celular
(2% O2-5% CO2) procedemos a la tripsinización nueva- De un cultivo celular, durante el segundo pasaje en
mente para realizar el conteo celular con hemocitómetro. condiciones de normoxia, se tripzinizan las células y
se colocan sobre 16 cubreobjetos en cantidades equi-
Inmunohistoquímica valentes. Colocamos 8 cubreobjetos en placas de Petri
Colocamos un cubreobjeto estéril sobre cada uno de en condiciones de normoxia (21% O2-5% CO2) y las
los cultivos durante el segundo pasaje para la adhesión 8 restantes en hipoxia (2% O2-5% CO2). Esperamos
celular. Después de 3 días, extraemos el cubreobjeto y su- confluencia celular del 90% para posteriormente, de un
mergimos en una placa de Petri durante 6 minutos en me- vértice del cubreobjeto, retirar 10 mm de células adhe-
tanol a -20 ºC y 1 minuto en acetona a -20 ºC, para luego ridas con micropipeta y tomar registro fotográfico con
pasarlo por tampón fosfato durante 5 minutos y cubrirlo cámara Canon Power Shot A640. A las 24 horas realiza-
con suero de cabra 1/10 en PBS-BSA al 2%, dejándolo en mos un nuevo registro fotográfico y mediante el progra-
cámara húmeda durante 30 minutos. Utilizamos el anti- ma ImageJ 1.45 medimos en milímetros la migración
cuerpo primario vimentina (Dako) 1/100 y el anticuerpo celular (Fig. 3).
CD90 (Thy-1) 1/100 (Chemicon). Lo dejamos 1 noche
en refrigeración. Posteriormente empleamos IgG FITC Análisis estadístico
(Vector) 1/200 como anticuerpo secundario. Utilizando la Utilizamos las pruebas estadísticas de T de Student
técnica de Propidio (Polysciences) 1/500 es posible desta- con significancia estadística p ≤ 0.05 y el software Med-
car la cromatina de los núcleos en color rojo. Montaje en Calc 12.5.
medio acuoso (Dako Faramount, S3025). Visualización
en microscopio de fluorescencia UV con filtro mixto. Resultados
Estudio de proliferación celular Aislamiento y cultivo de las ASCs en condiciones de
Durante el segundo pasaje de un cultivo celular en normoxia y en hipoxia
condiciones de normoxia, se tripsiniza y tomamos 2 Utilizamos en promedio 1.64 +/- 1.13 gr de tejido
muestras que colocamos en 2 frascos de cultivo celular adiposo del área ínguinoabdominal en el grupo de
en concentraciones equivalentes, uno se mantiene en ASCs y 0.93 +/- 0.34 gr en el grupo ASCs-H para el ais-
condiciones de normoxia (21% O2-5% CO2) y el otro en lamiento de ASCs. Logramos una concentración celular
hipoxia (2% O2-5% CO2) (Modular Incubator Cham- de ASCs 9.95 x106 +/- 7.3 x 106 céls/ml y en el grupo
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Figura 3: A. A la izquierda, retirada de 10 mm de las células adheridas al cubreobjeto con micropipeta, tomando como referencia el borde del cubreobjeto
(Microscopio óptico invertido, visualización directa y sin tinción. Aumento 10X). B y C. Fotografías obtenidas a las 24 horas: estudio de migración de las
células que se alejaron respecto al punto de partida (línea negra). (Microscopio óptico invertido, visualización directa y sin tinción. Aumento 10X).

Figura 4. Visualización directa y sin tinción de las ASCs mediante microscopio invertido al segundo día (A), cuarto día (B) y al séptimo día (C) de cultivo
celular (Aumento 40X).

Figura 5. Inmunofluorescencia en ASCs y ASCs-H utilizando anticuerpo primario vimentina 1/100 y CD90 (Thy-1) 1/100 y anticuerpo secundario FITC 1/200
(verde). Tinción de los núcleos celulares con color rojo mediante Yoduro de Propidio (Polysciences) 1/500 (Aumento 100X).

de ASCs-H 1.5 x107 +/- 1.5 x 107 céls/ml, manteniendo rescencia, obtuvimos tinción positiva indistintamente
una viabilidad celular >99%. Bajo visualización direc- para el grupo ASCs como para el grupo ASCs-H para el
ta mediante microscopio invertido, observamos su ad- anticuerpo primario vimentina (Dako) 1/100 (marcador
herencia al plástico y la morfología característica tipo de los filamentos intermedios) y CD90 (Thy-1) 1/100
fibroblasto a partir del primer cambio de medio de culti- (marcador de proteína de superficie celular). Este últi-
vo; al cuarto día, estas células se agrupan formando co- mo presentó positividad en más del 90% de las células
lonias y al séptimo día ya se puede observar confluencia tanto en condiciones de normoxia como en hipoxia al
celular cercana al 90% (Fig. 4). Mediante inmunofluo- 2% de O2 (Fig. 5).
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Gráfico 1. Ilustra aumento en la concentración celular en condiciones de hipoxia a las 24 horas en A y a las 72 horas en B, en comparación al grupo sin
precondicionamiento (** = p≤0.01).

Estudio de migración celular

Medimos la migración celular a las 24 horas de cada
cubreobjeto, obteniendo mayor capacidad migratoria en
el grupo en condiciones de hipoxia (2.24 +/- 0.82 mm)
en comparación con el grupo que se mantuvo en hipoxia
(2.44 +/- 0.85 mm) (p≤0.01) (Gráfico 2).

Discusión
Las células madre son una opción terapéutica promi-
soria para el tratamiento de reparación y regeneración de
tejidos. En la actualidad se pueden obtener de distintos
tejidos con características similares a las originalmente
aisladas de médula ósea. Las células madre derivadas de
tejido adiposo adultas cobran importancia ya que se en-
cuentran en forma abundante, son de fácil acceso y es
Gráfico 2. Evaluación y comparación de la capacidad migratoria en milíme-
tros de las ASCs y ASCs-H. Medición realizada a las 24 horas (** = p≤0.01).
posible lograr diferenciación celular de distintos linajes
mesodérmicos.(5) Además es posible lograr inducción
Estudio de proliferación celular para la expresión de marcadores ectodérmicos para la
Durante el segundo pasaje de cultivo celular de ASCs producción de neuronas; por lo tanto se podrían consi-
en condiciones de normoxia hicimos la tripsinización y derar estas células con capacidad pluripotencial.(19) En
división en 2 frascos en concentraciones equivalentes, este trabajo logramos obtener células madre derivadas de
3.61 x 105 +/- 1.50 x 105 céls/ml y 3.63 x 105 +/- 1.14 tejido adiposo adultas de la zona ínguino-abdominal de
x 105 céls/ml respectivamente (p= 0.96). Después de 24 ratas. Para poder caracterizar y garantizar que correspon-
horas obtuvimos como resultado un aumento significati- den a células madre, estas presentan características mor-
vo de la concentración celular en condiciones de hipoxia fológicas que recuerdan a los fibroblastos, poseen capa-
(5.42 x 105 +/- 1.03 x 105 céls/ml) en comparación con cidad de adherirse al plástico y expresión de marcadores
el grupo en normoxia (3.26 x 105 +/- 8.61 x 104 céls/ml) de superficie celular como el CD90 en una proporción
(p≤0.001). mayor al 90%(7,8,20) y expresión de vimentina que corres-
Realizamos este mismo procedimiento a las 72 horas ponde a filamentos intermedios del citoesqueleto que se
con otro cultivo celular, logrando la misma tendencia de encuentra particularmente en células indiferenciadas.(9,10)
aumento de proliferación celular en hipoxia con 3.04 x Uno de los mayores problemas del tratamiento con
105 +/- 1.13 x 105 céls/ml en comparación con el grupo células madre es el que una gran proporción de estas
normoxia con 1.31 x 105 +/- 3.71 x 104 céls/ml (p≤0.01) células mueren en el sitio trasplantado isquémico, si-
(Gráfico 1). tuación que podría reducir su eficacia.(3) Es por ello que
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 Método de aislamiento, cultivo y precondicionamiento con hipoxia de células madre derivadas de tejido adiposo en ratas

optamos por potenciar estas células en hipoxia al (2% jos, Lee y col.(26) en un estudio en 4 ratas sometidas a 2
O2 y 5% CO2). Las células madre precondicionadas con lesiones de espesor completo de 8 mm de diámetro en el
hipoxia aumentarían la resistencia a las injurias a tra- área dorsal, evidenciaron que la herida tratada con ASCs
vés de la expresión de señales protectoras tales como el precondicionadas con hipoxia mejoraba significativa-
factor inducible a hipoxia (HIF-1). El complejo HIF-1 mente su capacidad de curación por medio de una regu-
está compuesto por 2 subunidades proteicas: HIF-1β lación al alza de VEGF y bFGF (factor de crecimiento fi-
que se expresa constitutivamente y HIF-1α que no está broblástico básico) respecto a la herida tratada con ASCs
presente en las células normales, se induce y acumula en condiciones de normoxia. Es interesante que tras la
en condiciones hipóxicas, y se degrada en condicio- inhibición de VEGF y bFGF por medio de anticuerpos,
nes de normoxia y se acumula rápidamente tras exposi- revirtieron los efectos de migración de los fibroblastos
ción a baja tensión de oxígeno.(21) La expresión de este y el proceso de curación de la herida. El efecto de la
factor de transcripción contribuiría a la activación de hipoxia (1% O2) en las BM-MSCs durante las 48 horas
genes proangiogénicos, genes promotores de la migra- previas al trasplante en colgajo random en ratas, repre-
ción celular, genes antioxidantes y protectores de la sentó un aumento significativo del área de supervivencia
apoptosis, con mayor tolerancia al trasplante en zonas del colgajo y de la densidad microvascular respecto al
isquémicas.(21) grupo trasplantado de BM-MSCs en condiciones de nor-
Dentro de las propiedades de las células madre pre- moxia (21% O2).(3)
condicionadas con hipoxia, pudimos constatar un au- En el estudio publicado anteriormente por nosotros
mento significativo de la proliferación celular, así como en esta misma revista, utilizamos esta metodología de
su capacidad migratoria respecto a las células sin precon- precondicionamiento con hipoxia de células madre deri-
dicionamiento. El aumento de la capacidad migratoria se vadas de tejido adiposo en colgajos cutáneos aleatoriza-
podría explicar por una regulación al alza de proteínas dos en ratas y comparamos respecto al grupo de retardo
involucradas en la movilidad celular,(14) así como la ex- de colgajo de 5 días y el grupo control.(18) Observamos
presión de receptores quimiotácticos CXCR4, CXCR7, una disminución significativa en el área de necrosis glo-
y CX3CR1 que desempeñarían un rol importante para el bal del colgajo en los grupos tratados con células madre
reclutamiento de células madre hacia el tejido dañado y derivadas de tejido adiposo, con y sin precondiciona-
su asentamiento.(22) La capacidad de autorrenovación de miento. Por otra parte, en el grupo de retardo del colgajo
las células madre es una de sus características clave, por y según los patrones de necrosis identificados por medio
lo tanto es necesario un aumento de la tasa de prolifera- de características macroscópicas y microscópicas, otor-
ción para su eficiencia en la terapia regenerativa.(22) Las gando una clasificación a esta, observamos necrosis de
células madre sometidas a una concentración de oxígeno bajo grado en mayor proporción. Esto significa que se
entre el 2 al 5% mejorarían la capacidad proliferativa por involucra parcialmente y en forma superficial a la der-
medio de la expresión del HIF-1α y el aumento de la mis, con atrofia y focos de desprendimiento epitelial al
expresión de NANOG, que es un regulador de la entrada séptimo día, que se traducen en una mayor capacidad
de la fase S del ciclo celular.(23) de reepitelización en comparación al resto de los grupos
Pudimos corroborar un aumento de la proliferación en los que principalmente el compromiso necrótico del
celular ya a las 24 horas de exposición a hipoxia celular.(23) colgajo involucró la dermis en su totalidad.
La translocación y la activación a nivel nuclear sería
la causante de la producción de varios genes “río abajo” Conclusiones
codificadores de eritropoyetina (Epo), VEGF entre otros,
los cuales estimularían los mecanismos endógenos de la El precondicionamiento de células madre derivadas
angiogénesis.(14,21) de tejido adiposo es posible mediante la exposición a hi-
Otros genes diana de la HIF-1, como el CXCR4 y co- poxia al 2% O2- CO2 5%. Objetivamos un aumento en
dificadores de proteínas de la matriz extracelular (MMPs), su capacidad proliferativa y migratoria in vitro de forma
estarían involucrados en la migración celular; y otros res- precoz tras la exposición a hipoxia en el cultivo. Resulta
ponderían a mediadores inflamatorios y distintas citoqui- ser un método reproducible para la aplicación de estas
nas, aumentarían la producción del óxido nítrico sintetasa células madre precondicionadas a fin de potenciar el tra-
(iNOS) y la activación de genes antioxidantes.(14, 24) tamiento de distintas enfermedades en humanos.
También está descrito un aumento de la tolerancia a Este mismo método ya había sido comprobado por
la apoptosis reflejado por una disminución de la muerte nuestro mismo equipo en un modelo experimental en ra-
celular in vitro y en el área isquémica o peri-infarto.(14,25) tas para disminución de la necrosis en colgajos cutáneos
En relación al uso de estas células en heridas y colga- aleatorizados.
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114

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 2
Abril - Junio 2019 / Pag. 115-126 [Link]

Original/Series clínicas FACIAL ESTÉTICA

Evidencia medida de resultados en rinoplastia abierta

convencional con autoinjertos espaciadores
Measured evidence of results in conventional open rhinoplasty
with spreader grafts

David DE RUNGS BROWN*, Raymundo TORRES PIÑA*

Adolfo ZAMORA MADRAZO**
De Rungs Brown D.

Resumen Abstract
Introducción y Objetivo. La válvula nasal interna (VNI) se localiza en Background and Objective. The internal nasal valve (INV) is located in
la unión de los cartílagos laterales superiores con el septum nasal. Ocasional- the middle third of the nose where the upper lateral cartilages join the nasal
mente, el cartílago lateral superior se colapsa y provoca sensación de dificul- septum. Sometimes, the upper lateral cartilage collapses and causes ventila-
tad ventilatoria e inconformidad estética. tory difficulty and aesthetic nonconformity.
Nos proponemos determinar la asociación entre variables tomográficas y Our aim is to associate tomographic variables with sensation of aesthetic
la mejoría estética funcional lograda a los 3 meses de la colocación de injertos and ventilatory improvement, 3 months after using spreader-grafts.
espaciadores.
Material y método. Estudio sobre pacientes con inconformidad simul- Methods. Longitudinal study of patients with simultaneous nasal aes-
tánea tanto estética nasal, como de sensación de dificultad ventilatoria some- thetic non conformity and ventilation difficulty that undergo rhinoplasty with
tidos a rinoplastia con injertos espaciadores y descripción de algunos casos. spreader-graft collocation, and description of some surgical examples.
Mediante tomografía (ventana ósea) determinamos el ángulo pre y postope- Bone-based CT determines preoperative and 3 months postoperative an-
ratorio a los 3 meses de la VNI, así como la presencia o ausencia subjetiva de gles of the INV; subjective aesthetic and/or ventilatory improvement is re-
mejoría estética y/o ventilatoria. corded clinically too. A comparative analysis was carried out, testing for the
Realizamos pruebas para homogeneizar datos sobre las variables demo- homogeneity of the sample data: Chi-squared test for pre and postoperative
gráficas de la muestra en estudio: Chi-cuadrado para ángulo pre y postopera- angles, as well as for spreader-graft diameter; binomial test for “V” defor-
torio y espesor del injerto espaciador; prueba binomial para presencia y au- mity; Kolmogorov-Smirnov for age. In order to associate each independent
sencia de “V” invertida; Kolmogorov-Smirnov para edad. Para cada variable variable with aesthetic and ventilatory improvement, RR (CI 95%), PPV and
analizamos la mejoría estética y ventilatoria con RR (IC al 95%), VPP y VPN. NPV were calculated.
Resultados. Muestra de 61 pacientes. Diámetro del injerto espaciador: Results. Sample with 61 patients. Spreader-graft diameter: >4mm
>4mm (27.9%), RR mejoría ventilatoria 1.43 (IC al 95%, 1.12-1.82); 2-4mm (27.9%), RR ventilatory improvement 1.43 (IC al 95%, 1.12 -1.82); 2-4mm
(44.3%); 2mm(27.9%). Ángulo valvular preoperatorio: 15-10º (16.4%); 10-5º (44.3%); 2mm (27.9%). Preoperative valve angle: 15-10º (16.4%); 10-
(50.8%); <5º (32.8%). Ángulo valvular postoperatorio: 10º (44.3%); 10-15º 5º (50.8%); <5º (32.8%). Postoperative valve angle: 10º (44.3%); 10-15º
(47.5%); >15º (8.2%). Presencia (63.9%) o ausencia (36.1%) de deformidad (47.5%); >15º (8.2%). With (63.9%) or without (36.1%) inverted “V” nasal
nasal en “V” invertida. Mejoría ventilatoria y estética (60.7%), mejoría esté- deformity. Aesthetic and ventilatory improvement (60.7%), isolated aesthetic
tica aislada (11.5%), mejoría ventilatoria aislada (13.1%), sin alguna mejoría improvement (11.5%), isolated ventilatory improvement (13.1%), no impro-
(14.8%). vement at all (14.8%).
Conclusiones. El injerto espaciador >4 mm está asociado a mejoría ven- Conclusions. Spreader-graft >4 mm has a statistically significant asso-
tilatoria de manera estadísticamente significativa con significancia clínica ciation with ventilatory improvement, along with variable clinical significan-
variable, así como el ángulo valvular preoperatorio de 15-10º se encuentra ce; 15-10º preoperative valve angle is associated as well with aesthetic and
asociado a mejoría estética y ventilatoria. ventilatory improvement.

Palabras clave Rinoplastia, Rinoplastia abierta, Key words Rhinoplasty, Open rhinoplasty,
Injerto espaciador, Válvula nasal interna. Spreader graft, Internal nasal valve.

Nivel de evidencia científica 4d Terapéutico Level of evidence 4d Therapeutic

Recibido (esta versión) 16 enero/2019 Received (this version) 16 January/2019
Aceptado 20 mayo/2019 Accepted 20 May/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano Plástico, Servicio de Cirugía Plástica Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México, México
** Medico General, Universidad Panamericana, Ciudad de México, México

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
n De Rungs Brown., D., Torres Piña., R., Zamora Madrazo., A.

Introducción se ha creado una vía aérea nasal demasiado ancha o vacía

mediante una turbinectomía completa, con la consiguien-
En 1982, Jack Sheen presentó su artículo con la des- te pérdida de la sensación de flujo de aire que crea una
cripción de los injertos espaciadores en Las Vegas y así impresión de bloqueo casi total.(14) En el pasaje nasal,
comenzó un cambio en la rinoplastia, desde un enfoque la resistencia y el flujo laminar son producidos por los
en técnicas reductivas hasta técnicas de aumento, preser- cornetes y la VNI. Específicamente, esta válvula repre-
vación y función ventilatoria.(1) Los injertos espaciadores senta el área de la sección transversal delimitada por la
son muy útiles para abordar los problemas en el tercio unión de la porción caudal del cartílago lateral superior
medio de la nariz y tienen varias indicaciones,(2) em- y el tabique nasal, circunscribiendo un ángulo de 10 a 15
pleándose a modo de pequeñas tiras de cartílago o hueso grados en la nariz caucásica normal.(13-15) Esto compren-
que se insertan junto al tabique nasal en el dorso de la de la VNI junto con el borde de los cornetes inferiores.
porción superior de la nariz.(3) Representan por tanto una El cartílago en general se diseca generalmente de car-
herramienta esencial en el arsenal del cirujano especia- tílago septal que se obtiene durante una septoplastia con-
lista en rinoplastia. currente. Durante la técnica habitual de rinoplastia con
Los injertos espaciadores proporcionan soporte de el abordaje seleccionado, llevamos a cabo una disección
la bóveda central y ensanchan la válvula nasal interna subperióstica del septum para realizar la septoplastia de-
(VNI), la porción más estrecha de la vía aérea nasal que seada y obtener el injerto; la técnica de Cottle es la más
contribuye aproximadamente a la mitad de la resistencia apropiada para obtener la mayor porción posible de in-
total de la vía aérea.(4) Se indican con frecuencia en la jerto espaciador. Una vez obtenido, abrimos la VNI con
rinoplastia funcional y en la rinoplastia de revisión cuan- tijera angular de dorso para crear un espacio virtual entre
do existe un colapso de la bóveda media. Además, se el cartílago cuadrangular lateral porción caudal y el naci-
pueden emplear también durante la rinoplastia cosmética miento del septum nasal. Con esa técnica es evidente la
primaria en situaciones seleccionadas.(5) Clásicamente, facilidad para colocar el injerto espaciador y obtener así
el paciente ideal para aplicar un injerto espaciador en la apertura de la VNI esperada.(2,3) (Fig. 1 y 4).
una rinoplastia abierta puramente estética tiene que tener Cuando colocamos injertos espaciadores, general-
características óptimas para un mejor resultado estético y mente los usamos como un par, uno a cada lado del sep-
así evitar complicaciones, como puede ser el colapso de tum nasal, pero también se pueden insertar en un solo
la válvula interna. Estos pacientes presentan una bóveda lado. También puede haber múltiples injertos espaciado-
media estrecha, huesos nasales cortos combinados con res colocados en un lado si hay una asimetría que necesi-
cartílagos laterales superiores largos o soporte cartilagi- ta ser corregida.(16,17)
noso débil.(6,7) En tiempos más recientes, también se usa el colgajo
Otras indicaciones abarcan el tipo de anatomía nasal espaciador, que consiste en realiza un corte fino incom-
comparado con la estructura facial del paciente en la que pleto a nivel del cartílago cuadrangular lateral, de 2 mm,
causan la inconformidad estética, como son la deformi-
dad en V invertida o la deformidad en silla de montar del
dorso nasal, que son un indicativo absoluto para aplicar
un injerto espaciador.
La colocación de injertos espaciadores se puede rea-
lizar en la rinoplastia abierta o mediante abordajes endo-
nasales o cerrados.(8-11)
También pueden usarse para tratar deformidades
congénitas, traumáticas o iatrogénicas de la válvula na-
sal interna y la bóveda media.(12) Además, la colocación
de injertos espaciadores también puede ser proactiva o
preventiva, como en la rinoplastia cosmética primaria,
cuando se considera que el soporte de la bóveda central
está comprometido.(12)
Para una ventilación nasal adecuada y cómoda, las
estructuras intranasales deben producir cierto grado de
resistencia al flujo de aire.(13) La ausencia de resistencia
adecuada da una sensación de obstrucción nasal. Esto se
demuestra en el caso extremo de la rinitis atrófica, donde Figura 1. Abordaje de rinoplastia transcolumelar con incisión en escalón.
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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Evidencia medida de resultados en rinoplastia abierta convencional con autoinjertos espaciadores

Figura 2. Exposición de cartílago septal con apertura de la válvula nasal Figura 4. Injertos espaciador aplicado en válvula interna con apertura de
interna. ángulo de 15 grados.

la pared lateral hacia fuera ligeramente, lo que mejora la

ventilación y la apariencia y armonía nasales.(16)
En nuestra opinión, siempre que haya una pregunta
sobre si se debe usar el injerto espaciador, hay que fa-
vorecer su uso y sobre todo, en dificultad ventilatoria.
Una maniobra para confirmar la utilidad del injerto es-
parcidor es la compresión de la bóveda media entre el
pulgar y el dedo índice durante unos minutos después de
la finalización de la osteotomía. Cuando se libera el dor-
so, no se debe detectar un estrechamiento del contorno
dorsal en el área de la bóveda media. De lo contrario, los
injertos espaciadores servirán al paciente. En situacio-
nes más raras, y como ya hemos mencionado, puede ser
necesario usar el injerto espaciador en un lado solo para
compensar la desviación septal anterior.(1)
El objetivo del presente trabajo es determinar la aso-
ciación en la mejoría estética y funcional con la aplica-
ción de autoinjertos espaciadores moldeados en medidas
especificas de acuerdo al ángulo de la VNI que presentan
los pacientes incluidos en la muestra en un determinado
Figura 3. Injerto espaciador de origen septal de 1.5 cm de longitud por tiempo, demostrando la medida exacta del injerto espa-
4 mm de ancho para apertura de válvula interna.
ciador de acuerdo a la medición tomográfica de la VNI
para invaginar y dar altura a la VNI; este procedimiento para así exponer la medida correspondiente de acuerdo
se ha convertido en una alternativa popular con una fun- al nivel del colapso nasal y aportando las medidas es-
ción similar. Una ventaja distintiva de un injerto espacia- pecificas de los injertos espaciadores en las rinoplastias
dor en comparación con un colgajo espaciador de cartí- funcionales y estéticas de acuerdo al grado de dicho co-
lago cuadrangular lateral es que abre la VNI empujando lapso.
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Material y método - Otras: abordaje quirúrgico para la colocación del in-

jerto espaciador; objetivo terapéutico; sexo del paciente.
Para este análisis estadístico sobre el valor y relación
de una adecuada técnica con los resultados de satisfac- Resultados
ción tanto estética y funcional con el uso de injertos es-
paciadores en rinoplastia, realizamos un estudio longi- Demografía de la muestra de estudio
tudinal en pacientes con inconformidad con su aspecto Obtuvimos una muestra de 61 pacientes (N=61)
estético nasal acompañada de dificultad ventilatoria. (Tabla I), todos con inconformidad estética de su aspec-
Llevamos a cabo el trabajo en nuestra institución to nasal y sensación clínica de dificultad ventilatoria. La
pública. Los pacientes procedieron de las diversas con- media de edad fue 38.5 años (rango de 18 a 56 años);
sultas; son pacientes específicamente estudiados en el 12 pacientes (19.7%) fueron de sexo masculino y 49
preoperatorio para comprobar que cumplen característi- (80.3%) de sexo femenino; 39 (63.9%) presentaban de-
cas especificas: inconformidad con su aspecto estético formidad nasal en “V” invertida y 22 (36.1%) no. En 34
nasal; sensación de dificultad ventilatoria nasal, ya sea pacientes (55.7%) realizamos rinoplastia abierta para la
ventilatoria por desviación de septum, convexidad en colocación de los injertos espaciadores con espesor ma-
septum caudal o deformidad en S itálica; deformidad yor a 3 mm, mientras que en 27 (44.3%) hicimos rino-
nasal postraumática; deformidad nasal en “V” invertida; plastia cerrada o endonasal y colocación de injerto con
deformidad en dorso nasal en silla de montar; y con o sin espesor menor de 2mm. Practicamos septoplastia en 12
rinoplastia previa. pacientes (19.7%), tomando los injertos espaciadores de
Todos fueron valorados en nuestra institución en un la zona septal.
periodo de 3 meses, obteniendo una muestra significativa En 36 pacientes (59%) el objetivo terapéutico del
de 61 pacientes. Descartamos aquellos que no presenta- procedimiento fue reconstructivo nasal para apertura de
ban colapso de la VNI definido para fines de este estudio válvula nasal con fines de mejoría ventilatoria, y en 25
como ángulo de apertura <15º, así como aquellos con (41.0%) fue estético funcional.
colocación previa de injerto espaciador. Hubo mejoría ventilatoria y estética simultánea en 37
En todos ellos analizamos el ángulo de colapso de la pacientes (60.7%), mejoría estética aislada en 7 (11.5%),
VNI mediante tomografía computarizada ventana ósea mejoría ventilatoria aislada en 8 (13.1%) y por último,
en el preoperatorio y a los 3 meses de la intervención, sin mejoría estética ni mejoría ventilatoria 9 pacientes
valorando el grado de ganancia de apertura del ángulo. (14.8%). En cuanto al ángulo valvular preoperatorio: 10
Posteriormente, realizamos pruebas para homoge- pacientes (16.4%) presentaban un ángulo preoperatorio
neizar los datos sobre las variables demográficas de la de 15-10º, 31 (50.8%) de 10-5º y 20 (32.8%) <5º. En
muestra en estudio empleando prueba de Chi-cuadrado cuanto al ángulo valvular postoperatorio, 5 pacientes
para una muestra en variables policotómicas, prueba (8.2%) presentaron un ángulo >15º, 29 (47.5%) de 15-
binomial para una muestra en variables dicotómicas y 10º y 27 (44.3%) de hasta 10º.
Kolmogorov-Smirnov para una muestra en el caso de Los resultados principales corresponden a los pacien-
la edad. Finalmente, para cada variable independiente tes con y sin mejoría, tanto estética como ventilatoria, de
analizamos la mejoría estética y ventilatoria con Riesgo acuerdo con las variables independientes sin ajustar aún
Relativo (RR) con Intervalo de Confianza (IC) al 95%, por espesor del injerto espaciador (Tabla II). Los resulta-
así como Valor Predictivo Positivo (VPP) y Negativo dos adicionales son los correspondientes a las variables
(VPN). independientes más importantes, ajustando por el tama-
Las variables estudiadas fueron: ño del espesor del injerto espaciador utilizado para cada
Dependientes: paciente (Tabla III).
- Sensación de mejoría clínica postoperatoria Finalmente, presentamos el Riesgo Relativo (RR)
(3 meses) y los Valores Predictivos Positivo (VPP) y Negativo
- Sensación de mejoría estética del aspecto nasal (VPN) para mejoría estética y ventilatoria desglosados
- Sensación de mejoría ventilatoria por cada variable independiente (Tabla IV).
Independientes:
- Principales: Espesor del injerto espaciador
Ángulo valvular preoperatorio De 17 pacientes con espesor de injerto >4 mm, 14
Espesor del injerto espaciador presentaron mejoría estética y 3 no. De 27 pacientes con
Ángulo valvular postoperatorio (3 meses) espesor de injerto de 2-4 mm, 20 presentaron mejoría
Deformidad nasal en “V” invertida estética y 7 no. De 17 pacientes con espesor de injerto
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 Evidencia medida de resultados en rinoplastia abierta convencional con autoinjertos espaciadores

Tabla I. Demografía de la muestra de estudio

Variable demográfica Valor

Muestra total en el estudio Significancia Pruebas de homogeneidad no pa-
N=61 asintótica ramétricas para una muestra reali-
Inconformidad ventilatoria preoperatoria
(100%) (P <0.05) zadas por software SPSS versión 25
Inconformidad estética preoperatoria
0.037
Media 38.05 Prueba de Kolmogorov-Smirnov para
Edad (distribución
± desviación estándar ±17.024 una muestra
normal)
Masculino 12 (19.7%)
Sexo del paciente 0.000
Femenino 49 (80.3%)

Con deformidad 39 (63.9%)

Deformidad en “V” invertida 0.041
Sin deformidad 22 (36.1%)

Rinoplastia abierta 34 (55.7%)

Abordaje terapéutico 0.442*
Otros abordajes 27 (44.3%)
Prueba binomial para una muestra
Estético 25 (41.0%)
Objetivo terapéutico 0.200*
Reconstructivo 36 (59.0%)

Con mejoría 44 (72.1%)

Mejoría estética total 0.001
Sin mejoría 17 (27.9%)

Con mejoría 45 (73.8%)

Mejoría ventilatoria total 0.000
Sin mejoría 16 (26.2%)

Mejoría combinada 37 (60.7%)

Estética aislada 7 (11.5%)

Subtipo de mejoría clínica 0.000
Ventilatoria aislada 8 (13.1%)

Ninguna mejoría 9 (14.8%)

>4 mm 17 (27.9%)

Espesor del injerto espaciador 2-4 mm 27 (44.3%) 0.194* Prueba de Chi-cuadrado para una
muestra
2 mm 17 (27.9%)
15-10º 10 (16.4%)
Ángulo valvular preoperatorio 10-5º 31 (50.8%) 0.004
<5º 20 (32.8%)
>15º 5 ( 8.2%)
Ángulo valvular postoperatorio 15-10º 29 (47.5%) 0.000
10º 27 (44.3%)
En las variables demográficas marcadas con asterisco (*) no se puede rechazar la hipótesis nula para homogeneidad de la muestra, dado que
en esos casos p>0.05.
Antes de la intervención con injertos espaciadores, los 61 pacientes (100%) presentaban simultáneamente inconformidad ventilatoria y
estética. Después, 37 pacientes (60.7%) presentaron simultáneamente mejoría ventilatoria y estética; 9 pacientes (14.8%) no presentaron
mejoría.
Hubo 39 pacientes (63.9%) que presentaban deformidad nasal en “V” invertida antes de la intervención con injertos espaciadores, así como
34 pacientes (55.7%) a los que se les colocó injerto espaciador por rinoplastia abierta.
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Tabla II. Resultados principales: mejoría estética y ventilatoria tras la aplicación de injertos espaciadores de acuerdo con las diferentes
variables independientes

Sin
Total, N=61 Con mejoría Razón Con mejoría Sin mejoría Razón
Todas las variables independientes mejoría
(100%) estética de casos ventilatoria ventilatoria de casos
estética
>4 mm 17 (27.9%) 14 (23.0%) 3 (4.9%) 4.7:1 16 (26.2%) 1 (1.6%) 16:1
Espesor del
2-4 mm 27 (44.3%) 20 (32.8%) 7 (11.5%) 2.9:1 20 (32.8%) 7 (11.5%) 2.9:1
injerto espaciador
2 mm 17 (27.9%) 10 (16.4%) 7 (11.5%) 1.4:1 9 (14.8%) 8 (13.1%) 1.1:1
15-10º 10 (16.4%) 9 (14.8%) 1 (1.6%) 9:1 9 (14.8%) 1 (1.6%) 9:1
Ángulo valvular
10-5º 31 (50.8%) 21 (34.4%) 10 (16.4%) 2.1:1 21 (34.4%) 10 (16.4%) 2.1:1
preoperatorio
<5º 20 (32.8%) 14 (23.0%) 6 (9.8%) 2.3:1 15 (24.6%) 5 (8.2%) 3:1
>15º 27 (44.3%) 19 (31.1%) 8 (13.1%) 2.4:1 21 (34.4%) 6 (9.8%) 3.5:1
Ángulo valvular
15-10º 29 (47.5%) 24 (39.3%) 5 (8.2%) 4.8:1 23 (37.7%) 6 (9.8%) 3.8:1
postoperatorio
10º 5 (8.2%) 1 (1.6%) 4 (6.6%) 0.25:1 1 (1.6%) 4 (6.6%) 0.25:1

Deformidad nasal Con 39 (63.9%) 27 (44.3%) 12 (19.7%) 2.3:1 28 (45.9%) 11 (18.0%) 2.5:1
en “V” invertida Sin 22 (36.1%) 17 (27.9%) 5 (8.3%) 3.4:1 17 (27.9%) 5 (8.2%) 3.4:1
Rinoplastia
34 (55.7%) 24 (39.3%) 10 (16.4%) 2.4:1 26 (42.6%) 8 (13.1%) 3.3:1
Abordaje abierta
terapéutico Otras
27 (44.3%) 20 (32.8%) 7 (11.5%) 2.9:1 19 (31.1%) 8 (13.1%) 2.4:1
rinoplastias

Objetivo Estético 25 (41.0%) 19 (31.1%) 6 (9.8%) 3.2:1 18 (29.5%) 7 (11.5%) 2.6:1

terapéutico Reconstructivo 36 (59.0%) 25 (41.0%) 11 (18.0%) 2.3:1 27 (44.3%) 9 (14.8%) 3:1

Masculino 12 (19.7%) 8 (13.1%) 4 (6.6%) 2:1 7 (11.5%) 5 (8.3%) 1.4:1

Sexo del paciente
Femenino 49 (80.3%) 36 (59.0%) 13 (21.3%) 2.8:1 38 (62.3%) 11 (18.0%) 3.5:1

De manera arbitraria, se muestran en negrita las razones mayores de 4 y algunas razones menores a 1. Aquellas razones mayores a 7
se encuentran subrayadas. El subgrupo de variable independiente con más casos de mejoría a casos sin mejoría es el espesor de injerto
espaciador >4 mm en términos de mejoría ventilatoria (16:1). El subgrupo de variable independiente con menos casos de mejoría a casos sin
mejoría es el ángulo valvular postoperatorio de 10º (0.25:1). Compare las razones de casos de mejoría a casos sin mejoría con los respectivos
valores de Riesgo Relativo (RR) en la Tabla IV. No solo se debe de notar la razón de casos de mejoría a casos sin mejoría, sino el número
absoluto de casos de mejoría en comparación con el número de casos sin mejoría.

de hasta 2 mm, 10 presentaron mejoría estética y 7 no tes con ángulo preoperatorio <5º, 15 presentaron mejoría
(Gráfico 1). estética y 5 no (Gráfico 4).
De 17 pacientes con espesor de injerto >4 mm, 16 Con ángulo valvular preoperatorio de 15-10º (Anexo 1:
presentaron mejoría ventilatoria y 1 no. De 27 pacientes Gráfico A): de 3 pacientes con injerto espaciador > 4mm,
con espesor de injerto de 2-4 mm, 20 presentaron mejo- 3 presentaron mejoría estética; de 4 pacientes con injer-
ría ventilatoria y 7 no. De 17 pacientes con espesor de to espaciador de 2-4 mm, 3 presentaron mejoría estética
injerto de hasta 2 mm, 9 presentaron mejoría ventilatoria y 1 no; de 3 pacientes con injerto espaciador de 2 mm,
y 8 no (Gráfico 2). 3 presentaron mejoría estética.
Ángulo preoperatorio de la válvula nasal interna Con ángulo valvular preoperatorio de 10-5º: de 6
De 10 pacientes con ángulo preoperatorio de 15-10º, 9 pacientes con injerto espaciador >4 mm, 5 presentaron
presentaron mejoría estética y 1 no. De 31 pacientes con mejoría estética y 1 no; de 13 pacientes con injerto espa-
ángulo preoperatorio de 10-5º, 21presentaron mejoría es- ciador de 2-4 mm, 11 presentaron mejoría estética y 2 no;
tética y10 no. De 20 pacientes con ángulo preoperatorio de 12 pacientes con injerto espaciador de hasta 2 mm,
<5º, 14 presentaron mejoría estética y 6 no (Gráfico 3). 5 presentaron mejoría estética y 7 no.
De 10 pacientes con ángulo preoperatorio de 15-10º Con ángulo valvular preoperatorio <5º: de 8 pacientes
de apertura, 9 presentaron mejoría ventilatoria y 1 no. con injerto espaciador de >4 mm, 6 presentaron mejoría
De 31 pacientes con ángulo preoperatorio de 10-5º, 21 estética y 2 no; de 10 pacientes con injerto espaciador
presentaron mejoría ventilatoria y 10 no. De 20 pacien- de 2-4 mm, 6 presentaron mejoría estética y 4 no; de 2
120

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 Evidencia medida de resultados en rinoplastia abierta convencional con autoinjertos espaciadores

Tabla III. Resultados adicionales: mejoría estética y ventilatoria posterior a la aplicación de injertos espaciadores, ajustando las varia-
bles independientes principales por espesor del injerto espaciador.

Espesor Con Sin

Variables independientes Total por Razón de Con mejoría Sin mejoría Razón de
del mejoría mejoría
principales subgrupo casos ventilatoria ventilatoria casos
injerto estética estética
>4 mm 3 (30.0%) 3 (30.0%) 0 (0.0%) 3:0 3 (30.0%) 0 (0.0%) 3:0
15-10º
2-4 mm 4 (40.0%) 3 (30.0%) 1 (10.0%) 3:1 4 (40.0%) 0 (0.0%) 4:0
(100%)
2 mm 3 (30.0%) 3 (30.0%) 0 (0.0%) 3:0 2 (20.0%) 1 (10.0%) 2:1

Ángulo >4 mm 6 (19.4%) 5 (16.1%) 1 (3.2%) 5:1 6 (19.4%) 0 (0.0%) 6:0

valvular 10-5º
2-4 mm 13 (42.0%) 11 (35.5%) 2 (6.5%) 5.5:1 10 (32.3%) 3 (9.7%) 3.3:1
preoperatorio (100%)
N=61 2 mm 12 (38.7%) 5 (16.1%) 7 (22.6%) 0.71:1 5 (16.1%) 7 (22.6%) 0.7:1

>4 mm 8 (40.0%) 6 (30.0%) 2 (10.0%) 3:1 7 (35.0%) 1 (5.0%) 7:1

<5º
2-4 mm 10 (50.0%) 6 (30.0%) 4 (20.0%) 1.5:1 6 (30.0%) 4 (20.0%) 1.5:1
(100%)
2 mm 2 (10.0%) 2 (10.0%) 0 (0.0%) 2:0 2 (10.0%) 0 (0.0%) 2:0

>4 mm 9 (33.3%) 7 (25.9%) 2 (7.4%) 3.5:1 9 (33.3%) 0 (0.0%) 9:0

>15º
2-4 mm 10 (37.0%) 9 (33.3%) 1 (3.7%) 9:1 7 (25.9%) 3 11.1%) 2.3:1
(100%)
2 mm 8 (29.6%) 3 (11.1%) 5 (18.5%) 0.70:1 5 (18.5%) 3 (11.1%) 1.7:1

Ángulo >4 mm 6 (20.7%) 6 (20.7%) 0 (0.0%) 6:0 6 (20.7%) 0 (0.0%) 6:0

valvular 15-10º
2-4 mm 16 (55.2%) 11 (37.9%) 5 (17.2%) 2.2:1 13 (44.8%) 3 (10.3%) 4.3:1
postoperatorio (100%)
N=61 2 mm 7 (24.1%) 7 (24.1%) 0 (0.0%) 7:0 4 (13.8%) 3 (10.3%) 1.3:1

>4 mm 2 (40.0%) 1 (20.0%) 1 (20.0%) 1:1 1 (20.0%) 1 (20.0%) 1:1

10º
2-4 mm 1 (20.0%) 0 (0.0%) 1 (20.0%) 0:1 0 (0.0%) 1 (20.0%) 0:1
(100%)
2 mm 2 (40.0%) 0 (0.0%) 2 (40.0%) 0:2 0 (0.0%) 2 (40.0%) 0:2

>4 mm 12 (33.3%) 9 (23.1%) 3 (7.7%) 3:1 11 (28.2%) 1 (2.6%) 11:1

Con
2-4 mm 14 (35.9%) 11(28.2%) 3 (7.7%) 3.7.1 11 (28.2%) 3 (7.7%) 3.7:1
(100%)
Deformidad
nasal en “V” 2 mm 13 (30.8%) 7 (17.9%) 6 (15.4%) 1.2:1 6 (15.4%) 7 (17.9%) 0.86:1
invertida >4 mm 5 (22.7%) 5 (22.7%) 0 (0.0%) 5:0 5 (22.7%) 0 (0.0%) 5:0
N=61
Sin
2-4 mm 13 (59.1%) 9 (40.9%) 4 (18.2%) 2.3:1 9 (40.9%) 4 (18.2%) 2.3:1
(100%)
2 mm 4 (18.2%) 3 (13.6%) 1 (13.6%) 3:1 3 (13.6%) 1 (13.6%) 3:1

De manera arbitraria, se muestran en negrita las razones mayores de 4 y algunas razones menores a 1. Aquellas razones mayores a 7 se
encuentran subrayadas. Nótense las razones de casos con mejoría ventilatoria a casos sin mejoría ventilatoria cuando se utilizó el injerto
espaciador > 4 mm, las razones que se encuentran en negrita son los pacientes con ángulo valvular preoperatorio de <5º y de 10-5º, en
aquellos pacientes con un ángulo postoperatorio >15º y entre 15-10º y en pacientes con o sin deformidad nasal en “V” invertida. Observese
también que las razones de casos de mejoría a casos sin mejoría tanto estética como ventilatoria son similares entre sí sin importar el espesor.
121

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 De Rungs Brown., D., Torres Piña., R., Zamora Madrazo., A.

Tabla IV. Resumen del análisis estadístico: Riesgo Relativo (RR), Valor Predictivo Positivo (VPP) y Valor Predictivo Negativo (VPN) de
mejoría estética y de mejoría ventilatoria para las variables independientes principales.

RR para RR para
VPP VPN VPP VPN
Todas las variables independientes mejoría IC al 95% mejoría IC al 95%
(%) (%) (%) (%)
estética ventilatoria

>4 mm 1.21 0.90-1.63 68.18 31.82 1.43 1.12-1.82 94.12 34.09

Espesor del
injerto espaciador 2-4 mm 1.05 0.77-1.43 74.07 29.41 1.01 0.75-1.36 74.07 36.47
†
2 mm 0.76 0.50-1.17 52.94 18.18 0.65 0.40-1.03 53.94 18.18

15-10º 1.31 0.99-1.73 90.00 31.37 1.28 0.97-1.67 90.00 29.41

Ángulo valvular
preoperatorio* 10-5º 0.96 0.68-1.35 70.00 26.83 1.03 0.75-1.40 75.00 26.82
†
<5º 0.88 0.65-1.21 67.74 23.33 0.85 0.63-1.14 67.74 20.00

>15º 1.32 0.97-1.82 82.76 37.50 1.15 0.86-1.55 79.31 31.25

Ángulo valvular
postoperatorio* 15-10º 0.96 0.70-1.31 70.37 26.47 1.10 0.82-1.48 77.77 29.41
†
10º 0.26 0.04-1.51 20.00 23.21 0.25 0.04-1.48 20.00 21.43

Con deformidad 0.90 0.66-1.22 69.23 22.72 0.93 0.69-1.25 71.79 22.73
Deformidad nasal
en “V” invertida
Sin deformidad 1.12 0.82-1.52 77.27 30.77 1.08 0.80-1.45 77.27 28.21

Rinoplastia
0.95 0.70-1.30 70.59 25.93 1.09 0.80-1.48 76.47 29.63
Tipo de abordaje abierta
quirúrgico
Otros 1.05 0.74-1.50 74.07 29.41 0.93 0.68-1.25 70.37 23.53

Estético 1.09 0.80-1.49 76.00 30.56 0.96 0.70-1.31 72.00 25.00

Objetivo
terapéutico
Reconstructivo 0.91 0.67-1.24 69.44 24.00 1.00 0.76-1.36 74.07 29.41

Masculino 0.91 0.59-1.40 66.67 26.53 0.75 0.46-1.24 58.33 22.45

Sexo del paciente
Femenino 1.10 0.71-1.70 73.47 33.33 1.33 0.81-2.19 77.55 41.67

† Dado que se trata de variables independientes multinomiales, para cada categoría de tres categorías, el riesgo relativo (RR) y los valores
predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) se calcularon en función de las otras dos categorías; es importante mencionar que estos valores
no se calcularon con el software SPSS versión 25, sino a través de Microsoft Excel para Mac versión 16.18.
De manera arbitraria, tomando en cuenta los intervalos de confianza (IC) al 95% y el umbral de significancia estadística (el valor absoluto de
1), en negrita se encuentran los RR con valor mínimo de ≥0.90 o valor máximo ≤1.10. Subrayados se encuentran los RR en negrita con VPP
≥ 90%; de estos valores subrayados, el uso de injerto espaciador con espesor >4 mm para mejoría ventilatoria tiene significancia estadística
indiscutible (verdaderamente cruza el valor absoluto de 1) con significancia clínica variable dado su amplio intervalo de confianza (1.12-
1.82). Subrayados y en cursiva se encuentran algunos valores que no cumplen estos filtros condicionales, pero pudieran ser de interés.
122

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Evidencia medida de resultados en rinoplastia abierta convencional con autoinjertos espaciadores

pacientes con injerto espaciador de hasta 2 mm, 2 presen- joría estética y 5 no. De 5 pacientes con ángulo postope-
taron mejoría estética. ratorio de hasta 10º, 1 presentó mejoría estética y 4 no
Con ángulo valvular preoperatorio de 15-10º (Anexo 1: (Gráfico 5). De 27 pacientes con ángulo postoperatorio
Gráfico B): de 3 pacientes con injerto espaciador > 4mm, >15º, 21 presentaron mejoría ventilatoria y 6 no. De 29
3 presentaron mejoría ventilatoria; de 4 pacientes con in- pacientes con ángulo postoperatorio de 15-10º, 23 pre-
jerto espaciador de 2-4 mm, 4 presentaron mejoría ven- sentaron mejoría ventilatoria y 6 no. De 5 pacientes con
tilatoria; de 3 pacientes con injerto espaciador de 2 mm, ángulo postoperatorio de hasta 10º, 1 presentó mejoría
2 presentaron mejoría ventilatoria y 1 no. ventilatoria y 4 no (Gráfico 6).
Con ángulo valvular preoperatorio de 10-5º: de 6 pa- Con ángulo valvular postoperatorio de >15º (Anexo 1:
cientes con injerto espaciador > 4 mm, 6 presentaron me- Gráfico C): de 9 pacientes con injerto espaciador > 4mm,
joría ventilatoria; de 13 pacientes con injerto espaciador 7 presentaron mejoría estética y 2 no; de 10 pacientes con
de 2-4 mm, 10 presentaron mejoría ventilatoria y 3 no; injerto espaciador de 2-4 mm, 9 presentaron mejoría esté-
de 12 pacientes con injerto espaciador de hasta 2 mm, tica y 1 no; de 8 pacientes con injerto espaciador de hasta
5 presentaron mejoría ventilatoria y 7 no. 2 mm, 3 presentaron mejoría estética y 5 no.
Con ángulo valvular preoperatorio <5º: de 8 pacientes Con ángulo valvular postoperatorio de 15-10º: de
Anexo 1. Gráficos tridimensionales para la representación gráfica de los resultados
con injerto espaciador de > 4 mm, 7 presentaron mejoría 6 pacientes con injerto
adicionales presentados en la tabla espaciador
3: mejoría estética > 4 mm,posterior
y ventilatoria 6 presentaron
a la
aplicación de injertos espaciadores, ajustando las variables independientes principales por
ventilatoria y 1 no; de 10 pacientes con injerto espacia- mejoría estética; de
espesor del injerto espaciador. 16 pacientes con injerto espaciador
dor de 2-4 mm, 6 presentaron mejoría ventilatoria y 4 de 2-4 mm, 11 presentaron mejoría estética y 5 no; de
no; de 2 pacientes con injerto espaciador de hasta 2 mm, 7 pacientes con injerto espaciador de hasta 2 mm, 7 pre-
2 presentaron mejoría ventilatoria. sentaron mejoría estética.
Ángulo postoperatorio de la válvula nasal interna Con ángulo valvular postoperatorio de hasta 10º: de
De 27 pacientes con ángulo postoperatorio >15º, 2 pacientes con injerto espaciador > 4 mm, 1 presentó
19 presentaron mejoría estética y 8 no. De 29 pacientes mejoría estética y 1 no; de 1 paciente con injerto espa-
con ángulo postoperatorio de 15-10º, 24 presentaron me- ciador de 2-4 mm, 1 no presentó mejoría estética; de 2

Anexo 1. Gráficos tridimensionales para la representación de los resultados adicionales presentados en la Tabla
Anexo 1. Gráficos tridimensionales para la representación gráfica de los resultados
III: mejoría
adicionales estética
presentados y ventilatoria
en la tabla 3: mejoría estética yposterior a la aaplicación
ventilatoria posterior la de injertos espaciadores, ajustando las variables indepen-
dientes
aplicación principales por
de injertos espaciadores,
espesor del injerto espaciador.
espesor
ajustando del injerto
las variables espaciador.
independientes principales por

5
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 De Rungs Brown., D., Torres Piña., R., Zamora Madrazo., A.

pacientes con injerto espaciador de hasta 2 mm, 2 no pre- De 39 pacientes con deformidad nasal en “V” inver-
sentaron mejoría estética. tida, 28 presentaron mejoría ventilatoria y 11 no. De 22
Con ángulo valvular postoperatorio de >15º (Anexo 1: pacientes sin deformidad nasal en “V” invertida, 17 pre-
Gráfico D): de 9 pacientes con injerto espaciador >4mm, sentaron mejoría ventilatoria y 5 no (Gráfico 8).
9 presentaron mejoría ventilatoria y 3 no; de 10 pacientes Con deformidad nasal en “V” invertida (Anexo 1:
con injerto espaciador de 2-4 mm, 7 presentaron mejoría Gráfico E): de 12 pacientes con injerto espaciador >4 mm,
ventilatoria y 3 no; de 8 pacientes con injerto espaciador 9 presentaron mejoría estética y 3 no; de 14 pacientes
de hasta 2 mm, 5 presentaron mejoría ventilatoria y 3 no. con injerto de 2-4 mm, 11 presentaron mejoría estética y
Con ángulo valvular postoperatorio de 15-10º: de 3 no; de 13 pacientes con injerto de hasta 2 mm, 7 pre-
6 pacientes con injerto espaciador > 4 mm, 6 presentaron sentaron mejoría estética y 6 no. 3

mejoría ventilatoria; de 16 pacientes con injerto espa- Sin deformidad nasal en “V” invertida: de 5 pacientes
ciador de 2-4 mm, 13 presentaron mejoría ventilatoria y con injerto espaciador >4 mm, 5 presentaron mejoría es-
3 no; de 7 pacientes con injerto espaciador de hasta tética; de 13 pacientes con injerto de 2-4 mm, 9 presenta-
2 mm, 4 presentaron mejoría ventilatoria y 3 no. ron mejoría estética y 4 no; de 4 pacientes con injerto de
Con ángulo valvular postoperatorio de hasta 10º: de hasta 2 mm, 3 presentaron mejoría estética y 1 no.
2 pacientes con injerto espaciador > 4 mm, 1 presentó Con deformidad nasal en “V” invertida (Anexo 1:
mejoría ventilatoria y 1 no; de 1 paciente con injerto es- Gráfico F): de 12 pacientes con injerto espaciador >4
paciador de 2-4 mm, 1 no presentó mejoría ventilatoria; mm, 11 presentaron mejoría ventilatoria y 1 no; de 14
de 2 pacientes con injerto espaciador de hasta 2 mm, 2 no pacientes con injerto de 2-4 mm, 11 presentaron mejoría
presentaron mejoría ventilatoria. ventilatoria
3 y 3 no; de 13 pacientes con injerto de hasta 2
Deformidad nasal en “V” invertida mm, 6 presentaron mejoría ventilatoria y 7 no.
De 39 pacientes con deformidad nasal en “V” inver- Sin deformidad nasal en “V” invertida: de 5 pacien-
tida, 27 presentaron mejoría estética posterior a la apli- tes con injerto espaciador >4 mm, 5 presentaron mejo-
cación de injerto espaciador y 12 no. De 22 pacientes sin ría ventilatoria; de 13 pacientes con injerto de 2-4 mm,
deformidad nasal en “V” invertida sometidos a la apli- 9 presentaron mejoría ventilatoria y 4 no; de 4 pacientes
cación de injertos espaciadores, 17 presentaron mejoría con injerto de hasta 2 mm, 3 presentaron mejoría venti-
estética y 5 no (Gráfico 7). latoria y 1 no.
124

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Evidencia medida de resultados en rinoplastia abierta convencional con autoinjertos espaciadores

Anexo 1. Continuación

>15º, hay una probabilidad del 82.76% de que el pacien-

Discusión te tenga mejoría estética. En cambio, si el paciente no
tiene un ángulo valvular postoperatorio >15º, existe7 un
A partir de 61 pacientes, todos con dificultad respi- riesgo del 37.50% de que no presente mejoría estética.
ratoria e inconformidad con su aspecto estético nasal, Un ángulo postoperatorio mayor de 15º conlleva más
las variables con riesgo relativo (RR) aumentado para casos de mejoría estética que casos sin mejoría estéti-
mejoría estética son: ángulo valvular preoperatorio de ca, posiblemente porque es menos probable que permita
15-10º y posiblemente, ángulo valvular postoperatorio el colapso de la bóveda osteocartilaginosa, dando como
> 15º. Para mejoría ventilatoria son: injerto espaciador resultado secuelas de rinoplastia como las mencionadas
con espesor >4 mm, y posiblemente, ángulo valvular por Acartuk y Gencel.(4) Es importante considerar que 39
preoperatorio de 15-10º. de 61 pacientes en esta muestra tenían deformidad nasal
Por otro lado, aunque la significancia estadística es en “V” invertida y por lo mismo un ángulo postopera-
mucho menor, es posible que el espesor de injerto espa- torio >15º, una nariz más ancha, representaría como tal
ciador de hasta 2 mm pudiera presentar un riesgo relativo
7
mejoría estética si se toma en cuenta que ya no estaría
disminuido para mejoría ventilatoria y mejoría estética; colapsada.(9,10)
sobre todo para mejoría ventilatoria.(6) Un injerto espaciador con diámetro mayor de 4 mm
Para mejoría estética, el ángulo valvular preoperato- tiene un RR de 1.43 (IC al 95%, 1.12-1.82), un VPP de
rio de 15-10º tiene un RR de 1.31 (IC al 95%, 0.99-1.73), 94.12% y un VPN de 34.09%. Dado que el injerto espa-
un VPP de 90% y un VPN de 31.37%; para mejoría ciador utilizado tiene un espesor mayor de 4 mm, hay
ventilatoria tiene un RR de 1.28 (IC al 95%, 0.97-1.67), una probabilidad del 94.12% de mejoría ventilatoria. En
un VPP de 90% y un VPN de 29.41%: el paciente que cambio, si no se utilizara este espesor, existe una proba-
presenta una válvula preoperatoria de 15-10º tiene una bilidad del 34.09% de que no haya mejoría ventilatoria.
probabilidad del 90% de presentar mejoría estética, al Posiblemente, un injerto espaciador de mayor espesor
igual que tiene 90% de probabilidad de presentar mejo- tiene mayor potencial de apertura para el ángulo de la
ría ventilatoria. En cambio, si el paciente no presenta una VNI y por lo mismo, disminuye la resistencia al flujo
válvula preoperatoria de 15-10º, hay una probabilidad de nasal aéreo; sin embargo, eso solo se puede confirmar a
31.37% de que no presente mejoría estética y una proba- través del uso de rinomanometría pre y postoperatoria.
bilidad de 29.41% de que no presente mejoría ventilato- De hecho, Constantine y Clardy, a través del uso de rino-
ria. El ángulo valvular preoperatorio de 15-10º es con- manometría preoperatoria, demostraron que los injertos
siderado un ángulo colapsado. Sin embargo, claramente espaciadores aumentan el flujo aéreo nasal 2 veces de
no es tan cerrado como aquellos ángulos preoperatorios manera aislada y todavía más cuando se combinan con
<10º y sobre todo <5º. Posiblemente, un ángulo valvular septoplastia.(2) La obstrucción nasal es considerada una
preoperatorio de 15-10º no requiera tanta apertura valvu- cuestión funcional, por lo que Constantine y Glardy in-
lar a través del uso de injertos espaciadores para lograr sisten en que la función valvular nasal debe ser medida
el soporte estético y funcional óptimo de la bóveda nasal en el preoperatorio de todos los pacientes sometidos a
osteocartilaginosa.(7,8) rinoplastia por obstrucción aérea.(11,12) Sin embargo, en
Para mejoría estética, el ángulo valvular postoperatorio nuestro estudio la función valvular fue medida como
> 15º tiene un RR de 1.32 (IC al 95%, 0.97 -1.82), un la sensación meramente subjetiva de no poder respirar
VPP de 82.76% y un VPN de 37.50%. Dicho de otro adecuadamente y no de manera objetiva por rinomano-
modo, dado que el ángulo valvular postoperatorio es metría; lo que se midió en nuestro trabajo fue el ángulo
125

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 De Rungs Brown., D., Torres Piña., R., Zamora Madrazo., A.

valvular preoperatorio por tomografía con ventana ósea, Dirección del autor
así como el ángulo posterior a los 3 meses desde la apli-
cación de los injertos espacidores.(13) La falta del equipo Dr. David R. De Rungs Brown
de rinomanometría es una limitante que pudiera menguar Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
con la utilización del cuestionario NOSE (Nasal Obs- Servicio de Cirugía Plástica
truction Symptom Evaluation Scale), una herramienta Dr. Balmis #148
bastante aceptada para la categorización de la obstruc- Colonia Doctores, Cuauhtémoc
ción nasal aérea. Relacionado con el tema, Sowder y col. Ciudad de México, México
utilizaron el cuestionario NOSE en el preoperatorio y en Correo electrónico: de_rungs@[Link]
3 ocasiones del postoperatorio (al mes, a los 3 meses y a
los 6 meses) de cirugía de VNI con el uso de injertos y Bibliografía
colgajos espaciadores, y concluyeron que en ciertos pa-
cientes adecuadamente seleccionados, el uso de colgajos 1. Sheen, J. H. Spreader graft: A method of reconstructing the roof
of the middle nasal vault following rhinoplasty. Plast. Reconstr.
espaciadores es equivalente al uso de injertos espaciado- Surg. 1984. 73: 230-234.
res en la corrección de la obstrucción nasal secundaria a 2. Constantian,M.B.,and Clardy ,R.B. The relative importance
colapso de la válvula nasal interna.(13,14) En realidad, la of septal and nasal valvular surgery in correcting airway ob-
struction in primary and secondary rhinoplasty. Plast. Reconstr.
gran ventaja que ofrece el cuestionario NOSE, no solo Surg.1996. 98: 38-39.
es la estandarización mundial al comparar resultados 3. Rohrich, R. J. Treatment of the nasal hump with preservation of
con otros estudios, sino la estratificación de la severidad the cartilaginous framework (Discussion). Plast. [Link].
1999:103. 173-175.
en la sensación de la obstrucción nasal, lo cual permite 4. Acarturk, S., and Gencel, E. The spreader-splay graft combi-
medir el cambio entre la sensación de obstrucción nasal nation: A treatment approach for the osseocartilaginous vault
preoperatoria y la sensación postoperatoria de la misma deformities following rhinoplasty. Aesth. Plast. Surg.2003. 27:
275-279.
de manera paralela a la medición del flujo nasal pre y 5. Constantinedes, M. S., Adamson, P. A., and Cole, P. The long-
postoperatorio con el aparato de rinomanometría.(15-18) term effects of open cosmetic septorhinoplasty on nasal air flow.
Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996.122: 1-4.
Conclusiones 6. Gunter, J. P., and Rohrich, R. J. Correction of the pinched na-
sal tip with alar spreader grafts. Plast. Reconstr. Surg.1992. 90:
821-823.
La evaluación de los resultados en rinoplastia abierta 7. Guyuron, B., and Varghai, A. Lengthening the nose with a
tongue-and-groove technique. Plast. Reconstr. Surg. 2003: 112:
es difícil y altamente subjetiva, por lo que sigue siendo
1533-1535.
una ciencia inexacta. Se puede realizar una evaluación 8. Rohrich, R. J., and Hollier, L. H. Use of spreader grafts in the
clínica directa de la mejoría clínica de la ventilación en el external approach to rhinoplasty. Clin. Plast. Surg.1996. 23:
postoperatorio utilizando las mismas técnicas empleadas 255-258.
9. R. J., and Park, S. S. Functional nasal surgery. Otolaryngol.
para el diagnóstico inicial. La evaluación clínica com- Clin North Am.1999. 32: 37-38.
binada con una respuesta subjetiva básica del paciente, 10. Sciuto, S., and Bernardeschi, D. Upper lateral cartilage sus-
ha sido la evaluación de resultados más referida en la pension over dorsal grafts: A treatment for internal nasal valve
dynamic incompetence. Facial Plast. Surg. 199915: 309, 1-3.
literatura. A pesar de que ha habido un interés en la cuan- 11. Guyuron, B., Uzzo, C. D., and Scull, H. A practical classifi-
tificación de los resultados, las evaluaciones rigurosas de cation of septonasal deviation and an effective guide to septal
los injertos espaciadores son más difíciles de encontrar. surgery. Plast. Reconstr. Surg. 1999.104: 2202-2205.
12. Stal, S., and Hollier, L. The use of resorbable spacers for nasal
En nuestro estudio se puede concluir que los injer- spreader grafts. Plast. Reconstr. Surg. 2000: 106 , 922-993.
tos espaciadores de 2-4 mm de diámetro en ángulos de 13. Oneal, R. M., and Berkowitz, R. L. Upper lateral cartilage
válvula nasal interna menores de 10 grados dan exce- spreader flaps in rhinoplasty. Aesth Surg. J. 1998 37: 37- 39.
14. Seyhan, A. Method fo rmiddle vault reconstruction in primary
lentes resultados con mejoría estética y funcional en los rhinoplasty: Upper lateral cartilage bending. Plast. Reconstr.
pacientes sometidos a rinoplastia abierta. En pacientes Surg.1997 100: 1941-1943.
sometidos a rinoplastia que presenten deformidad en 15 Lerma, J. Reconstrucción de la bóveda media: la técnica del
“Colgajo”. Cir. plást. iberolatinoam. 1995 21: 207-208.
“V” invertida, giba dorsal prominente y dificultad ven- 16. Rohrich, R. J., Muzaffar, A. R., and Janis, J. E. Component
tilatoria, creemos que es necesario aplicar estos injertos dorsal hump reduction: The importance of maintaining dorsal
para obtener un buen resultado funcional así como una aesthetic lines in rhinoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 2004 114:
1298-1299.
adecuada armonía estética facial. 17. Fayman, M. S., and Potgieter, E. Nasal middle vault support: A
new technique. Aesth Plast. Surg. 2004 28: 375-376.
18. Sowder, J. C., Thomas, A. J., Gonzalez, C. D., Limaye, N.
S., & Ward, P. D. Use of Spreader Flaps Without Dorsal Hump
Reduction and the Effect on Nasal Function. JAMA facial plastic
surgery, 2007 19(4), 287-292.
126

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 2
Abril - Junio 2019 / Pag. 127-138 [Link]

Original/Tema especial FACIAL ESTÉTICA

Perfilografía áurea: estética de las proporciones

nasales y faciales
Golden profilography: nasal and facial aesthetic proportions

Gumersindo NÚÑEZ MARTÍNEZ*, José Gonzalo NÚÑÉZ VÁZQUEZ**

Núñez Martínez G.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. El planteamiento de una rinoplastia requiere una evalua- Background and objective. Evaluation of nasal and facial aesthetics should be ca-
ción objetiva de la estética nasal y facial, principalmente en el perfil, que se puede llevar rried out when planning a rhinoplasty, especially of a side profile view that can be obtai-
a cabo utilizando medidas antropométricas obtenidas con fotogrametría y cefalometría ned through anthropometric measurements of photogrammetry and radiological cepha-
radiológica. Sin embargo, el diagnóstico vendrá dado por la comparación de las medidas lometry. Anyway, the resultant diagnosis will be done comparing established parameters.
obtenidas con otros parámetros establecidos These inconvenience led to the development of the Golden Profilography, which
Este inconveniente de estandarización de parámetros motivó el desarrollo de la Per- aims to perform an aesthetic evaluation of the patient’s facial profile trough direct measu-
filografía Áurea, cuyo objetivo principal es hacer una evaluación estética personalizada rements obtained from their own profile, without comparing with standardized patterns.
del perfil facial del paciente, utilizando medidas estéticas obtenidas directamente de su
perfil facial, evitando así el tener que comparar esos resultados con otros previamente
establecidos y estandarizados.
Material y método. La Perfilografía Áurea consiste en un dibujo del perfil vertical Methods. Golden Profilography consists of a vertical facial profile drawn of esthe-
facial de proporciones estéticas obtenido a partir de una fotografía de perfil facial del tic proportions obtained from a picture of the patient’s facial profile, enlarged to real size
paciente y ampliada a tamaño natural, de la que tomamos la medida equivalente al eje to obtain the equivalent measure to the vertical nasal axis divided by the golden section
vertical nasal dividida por la sección áurea (entre 1.618). A partir de ahí e independien- (between 1.618), and independently of the picture, the planes, angles and inclinations
temente de la fotografía, obtenemos los planos, ángulos e inclinaciones que utilizaremos that serve as guides to compare the measurements of both profiles in order to obtain the
como guías para comparar las medidas de ambos perfiles. Así podemos obtener la simili- similarity or morphological difference of the patient’s facial profile without resorting to
tud o diferencia morfológica del perfil del paciente, sin la desventaja de tener que recurrir other comparative patterns.
a otros patrones comparativos.
Resultados. Utilizamos la Perfilografía Áurea para realizar un estudio de evalua- Results. Using Golden Profilography, an aesthetic evaluation study was conducted
ción estética a 18 pacientes candidatos a rinoplastia, por nariz grande. Medimos la pro- on 18 patients candidates for rhinoplasty motivated by having a large nose. Both nasal
yección nasal y del mentón; el resultado obtenido, en general, fue una proyección menor and chin projection were measured; the general result was a minor projection than the
de la áurea. En cuanto a la proyección del mentón, todos presentaron acortamiento, la aurea one. The projection of the chin presented a shortening in all cases, mostly with
mayoría con micrognatia y en menos casos con microgenia, que se traduce en despropor- micrognathia and in fewer cases with microgenia, which translates into an aesthetic dis-
ción estética y falta de armonía entre la mitad superior facial y la inferior, y condiciona proportion and lack of harmony between the upper and lower half facial sides. This
un perfil facial convexo y una falsa imagen de nariz grande. conditions a convex facial profile giving a false impression of a larger nose.
Encontramos en la literatura medidas similares e igualdades obtenidas por otros We found in the literature similar findings, measurements and equalities obtained by
medios, sobre todo con el de Farkas en mujeres consideradas como atractivas y muy other means, especially with the one referred by Farkas conducted in attractive women.
atractivas.
Conclusiones. La Perfilografía Áurea es un método objetivo para evaluar de forma Conclusions. Golden Profilography is an objective method of morphological diag-
personalizada la relación estética del perfil facial del paciente. Este perfil personalizado nosis that allows evaluating the aesthetic correspondence of the facial profile of the pa-
lo obtenemos a partir del propio paciente y comparado consigo mismo, de forma que, tient obtained and compared from the patient itself. So, we can conclude that each human
podemos concluir que cada humano cuenta con su propia fórmula personal para obtener being has its own formula to obtain its own facial morphological diagnosis.
su diagnóstico estético facial individualizado.

Palabras clave Estética nasal, Proporciones estéticas Key words Nasal Aesthetic, Facial aesthetic proportions,
faciales,Rinoplastia, Perfilografía. Rhinoplasty, Profilography.

Nivel de evidencia científica 4c Diagnóstico Level of evidence 4c Diagnostic

Recibido (esta versión) 4 enero/2019 Received (this version) 4 January/2019
Aceptado 1 junio/2019 Accepted 1 June/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano Plástico, práctica privada, consultante Hospital Regional Militar, Irapuato, Guanajuato, México
**** Cirujano Plástico, Adjunto del Instituto Jalisciense de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Guadalajara, Jalisco, México

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Núñez Martínez., G., Núñéz Vázquez., J G.

Introducción
El concepto estético del perfil facial de un paciente
es de gran relevancia cuando se planea realizar una ri-
noplastia, por lo que es necesario obtener una evalua-
ción objetiva de su morfología, ya sea mediante medidas
antropométricas desde una fotogrametría, cefalometría
(radiológica) o usando algunos medios de principal apli-
cación en Antropología, Medicina Forense, Ortodoncia y
Cirugía Craneofacial, con el inconveniente de que, por lo
general, su metodología los hace poco prácticos y de que
además, refieren sus medidas en índices antropométricos Fig. 1. Sección áurea y proporción áurea.

y ángulos que deben ser comparados con parámetros es-

tadísticos promedios que no necesariamente correspon-
den a un perfil de proporciones estéticas.
La Perfilografía Áurea se define como el dibujo del
perfil vertical facial de proporciones estéticas obtenido
por medio de la sección áurea a partir de una fotografía
del perfil facial, por medio de la cual se pueden medir
las proporciones del perfil del paciente en relación con
la estética. El trazado se realiza de manera independiente
del perfil fotográfico, del cual solamente se toma la me-
dida equivalente al eje vertical nasal de la que se obtiene
el rectángulo áureo dividido en sección áurea continua
en planos horizontales y verticales, y el triangulo áureo
de los que se obtienen los planos, ángulos e inclinacio-
nes del perfil vertical facial de proporciones estéticas. Al
medir y comparar ambos perfiles (el estético y el fotográ-
fico) se obtienen las proporciones del perfil del paciente
en relación con la estética, sin tener que recurrir a otros
patrones comparativos.
La palabra estética, tiene múltiples interpretaciones
subjetivas; significa sensibilidad, sensación y percepción
en relación a la belleza en la naturaleza y en la figura
humana.(1,2) La estética objetiva significa la magnitud,
la medida, proporción, simetría y armonía, elementos y
medios en las bellas artes y otras disciplinas para medir Fig. 2. La sección áurea horizontal y vertical divide el rectángulo áureo (Ra)
en 4 segmentos: Phi 1, Phi 2, Phi 3 y Phi 4, la adición de una sección Phi 3 a
y reproducir la belleza.(1,3) su altura, lo convierte en un rectángulo áureo de 2 cuadrados (Rc).
Euclides definió la sección áurea diciendo que “la
proporción basada en la sección áurea es la división de (1.618 / 1.618 = 1.000 + 0.618) (Fig. 1). Esta norma se
longitud en media y extrema razón”(3) (Fig.1). Se la cono- aplica en el rectángulo áureo (RA) (Fig. 2) que mide de
ce también como divina proporción según Luca Pacioli o alto una longitud equivalente a 1.618 por 1.000 de base,
como sección áurea o dorada según Leonardo Da Vinci, y del que al ser dividido horizontalmente entre el número
y se fundamenta en el número áureo o de oro 1.618, un Phi se obtiene un segmento cuadrado y uno rectangu-
número irregular identificado con la letra griega Phi se- lar en proporción de 1.000 a 0.618; igualmente se divide
gún el termino dado por Mark Barr y Schooling en honor verticalmente en un segmento distal y uno proximal en
a Fidias, escultor de la Grecia clásica.(4) proporción de 0.618 a 0.381. Por lo tanto, la sección áu-
La norma general algebraica de la sección áurea (SA) rea continua se desarrolla en cada lado y entre sus lados:
se puede desarrollar por Geometría y Aritmética elemen- 1.618/1.618 = 1.000 / 1.618 = 0.618 / 1.618 = 0.381.(5)
tal a partir de una longitud determinada equivalente a Igualmente, el triángulo aúreo de vértice de 36° y
1.618 de la que al ser dividida entre el número Phi, se base de 72° tiene la SA al dividir uno de sus lados entre
obtiene un segmento mayor y uno de proporción menor 1.618 para obtener la base.(5)
128

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Perfilografía áurea: estética de las proporciones nasales y faciales

Fig. 4. Espiral áurea obtenida por medio de la sección áurea continua del
triangulo áureo de 36°.

Fig. 3 A.- Rectángulo áureo en sección áurea continua decreciente.°.

La sección áurea continua aplicada al rectángulo y al

triangulo áureo, los divide en segmentos menores que al
unirlos por una curva continua producen la espiral áu-
rea en secuencia logarítmica de Fibonacci, presente en
plantas y animales: 1+1= 2; 1+2=3; 2+3=5; 3+5=8, etc.
(5)
(Fig.3 b y 4),

Fig. 5. Pentágono y pentagrama. Se alternan en proporción áurea rítmica

continua y ángulos áureos, múltiplos y submúltiplos del ángulo áureo de
36°, a su vez de los 360° de la circunferencia.

Por lo que se refiere al pentágono y pentagrama, estos

polígonos se relacionan en proporción áurea y ángulos
áureos de 36° que incluyen sus múltiplos y submúltiplos:
18°, 72° y 108°, considerados áureos y a su vez submúl-
tiplos de los 360° de la circunferencia(6) (Fig. 5).
El concepto clínico de estética nasal y facial, que de-
bido a sus relaciones se estudian juntas, se basa en están-
dares de belleza aceptados que, en general, corresponden
a la raza europea.(7) En este trabajo, su evaluación obje-
tiva se reduce al perfil vertical facial por medio de foto-
grafía de perfil facial que habitualmente se analiza sub-
jetivamente, o por medios objetivos por fotogrametría y
cefalometría (radiológica), así como por medios a través
de medidas de líneas-planos, ángulos e inclinaciones que
Fig. 3 B.- La reunión de cada sección del rectángulo áureo por una curva
produce la espiral áurea. De la sección áurea continua creciente se obtiene relacionan las diferentes referencias anatómicas traduci-
la secuencia logarítmica de Fibonacci, de la cual a su vez se obtiene el nú-
mero áureo: 1-1-2 -3 -5 - 8 - 13 - 21- 34 – 55- 89…:89/55 = 1.618.
das a índices antropométricos, en grados de sus ángu-
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[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Núñez Martínez., G., Núñéz Vázquez., J G.

los,(8) usadas en Antropología, Cirugía Plástica, en Me- 5. Rectángulo compuesto de 2 cuadrados (Rc). Se ob-
dicina Forense, Ortodoncia y Cirugía Craneofacial.(9,10) tiene al sumar una sección Phi3 a la altura del Ra
Tienen como inconveniente el que para obtener su diag- (Fig. 2).
nostico, debemos comparar las medidas así obtenidas 6. Mitad superior facial (tercio medio facial). Para su
con otras estandarizadas proporcionadas por promedios trazado se utiliza como guía de referencia el rectán-
estadísticos que no necesariamente reflejan el verdadero gulo compuesto de 2cuadrados (de glabela a subna-
perfil de las proporciones estéticas, de igual manera que sal) (Fig. 6a, 8 y 10).
las referencias de los artistas clásicos y neoclásicos “di- 7. Glabela (G). Punto medio de la línea superior del Rc.
cen el qué, pero no el cómo”. En cambio, la Perfilografía 8. Nasion (N). Punto localizado en la intersección de
Áurea es un método objetivo que sirve para evaluar la la horizontal del párpado superior (Ps) con el plano
estética del paciente por medio de parámetros de la es- facial (Pf).
tética objetiva como son: medida, simetría, proporción y 9. Dorso nasal (D). Línea que une el nasion con el
armonía. punto D del Ra (Fig. 6A).
Material y método 10. Punto pronasal (Prn). Con el compás se proyecta la
longitud de L1 de la base nasal (Bn) a la intersec-
Empleamos una fotografía del perfil facial del pacien- ción del lado C-D del Ra; la línea curva resultante
te, hojas de acetato (Cefalometric Tracing Paper: Henry (Lc) cruza en equidistancia el óvalo de la ventana
Shein® [Link].), portaminas, juego de escuadras, com- nasal, la cual al convertirse en línea oblicua (Lo)
pás, goniómetro y Geometría y Aritmética elemental.(11) inclinada de 18°, señala el borde caudal del ala na-
Tomamos la fotografía de perfil facial derecho del sal (Fig. 10).
paciente con vista al horizonte y con enfoque al plano 11. Proyección nasal. Línea horizontal que une el punto
horizontal de Frankfurt. Previamente medimos y anota- retro-alar (Al) con el punto pronasal Al-Prn. Tam-
mos la longitud de la altura facial total (Aft) de triquion a bién se obtiene restando a la base del Ra una sec-
mentón (Tr-Me) con una cámara digital Réflex con lente ción Phi3 (Fig. 6, 7 y 10).
de 50 mm, con toma a 3 m. del objetivo, iluminación con 12. Columela (Cl) y punto pro-columelar (Pcl). Con
luz blanca y fondo claro. La imagen obtenida se pasa a el compás se proyecta el plano naso-facial (N-Sn)
un procesador digital en Microsoft Office Picture Mana- de Sn a la línea C-D del Ra; la curva resultante, al
ger para reducirla a un marco facial de relación 9 x 13 transformarse en recta de 12° de inclinación, forma
que incluya de triquion a mentón y de pabellón auricular el ángulo de la columela. Otro método es dividir
a punta nasal, la cual se amplía en Office Word a la me- entre Phi la distancia Prn-Bn (Fig. 8 y 10).
dida previa de Tr-Me y se imprime en papel blanco mate. 13. Definición estética de la punta nasal (Dep). Tiene
Sobre la fotografía, colocamos la hoja de acetato trans- forma triangular que sobresale al dorso; su lado su-
parente para dibujo y finalmente realizamos el trazado perior es la línea de la suprapunta (Lsp) (supra-tip)
que describimos en el siguiente texto. que une Prn con el punto de intersección del plano
El trazado del proceso se realiza alternando elemen- Fh con el dorso; el lado caudal es la línea de la in-
tos geométricos con anatómicos (Fig. 1, 2, 6 A): frapunta (Lip) que une el punto Prn con la intersec-
1. Puntos iniciales. El primer punto es el intermedio ción de dorso con la columela.
entre el tarso y el pliegue palpebral superior (Ps); 14. Angulo nasolabial (Anl). El ángulo recto (90°) for-
el segundo es paralelo a la base nasal (Bn). Ambos mado por el labio superior (Ls) y la base nasal (Bn);
se unen por una línea denominada línea inicial (L1) al sumar los 12° del ángulo de la columela se obtie-
que se divide entre 1.618, cuyo punto de sección se ne un ángulo de 102° (Fig. 7 y 8).
alinea con la incisura supra-tráguica (Ist) para ob- 15. Planos verticales paralelos. Las líneas L1 y el plano
tener el plano horizontal de Frankfurt (Fh) al que la nasofacial se extienden hasta el mentón para con-
L1 debe ser perpendicular y pasar tangente al limbo vertirse en plano inicial L1 y en plano facial (Pf)
corneal (Lc). respectivamente (Fig. 7).
2. Rectángulo áureo (Ra). Se dibuja en la encrucijada 16. Mitad inferior facial (Fig. 6 a, 7 y 10). Se traza un
del plano Fh y la línea L1 (Fig. 6 A). rectángulo compuesto de 2 cuadrados (Rc) de las
3. El Ra se divide en sección áurea (entre 1.618) hori- mismas dimensiones que la mitad superior facial;
zontalmente por el Fh, y verticalmente por el plano se traza entre el plano facial (Pf) y el plano vertical
naso-facial (Pnf), del cual se obtienen 4 segmentos proximal (Ppx) el plano L1 lo divide verticalmente.
denominados: Phi1, Phi2, Ph3 y Phi4 (Fig. 2 y 6A). Sus límites horizontales son el plano subnasal y el
4. Módulo (Mo). Corresponde al segmento Phi1. plano submentoniano.
130

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Perfilografía áurea: estética de las proporciones nasales y faciales

17. Conversión de Rc a Ra. A la base del Ra se le resta de base en el plano de la proyección nasal y vértice
una sección Phi3 cuya línea horizontal se consti- en el plano de nasion, de los que se obtienen:
tuye en el plano horizontal mentoniano (Phm) que Pi1. Formado por la continuidad de los lados proxi-
divide el mentón en mentón cefálico (Mce) y en males de ambos triángulos.
mentón caudal (Mca). Pi2. Corresponde al lado distal del triangulo infe-
18. Proyección del mentón (Phm). Corresponde al pla- rior que al cruzar el plano mentolabial (Sl) define la
no horizontal que se extiende del plano vertical profundidad del surco.
proximal (Ppx) al plano facial (Pf) en el punto de Pi3. Relaciona la glabela con la punta nasal (G-Prn).
máxima proyección del mentón: el pogonion (Pg) Pi4. Relaciona la punta nasal con el pogonion.
(Fig. 6 A y 7). Este plano, se divide en sección áurea Pi5. Relaciona el punto caudal de L1 con el sto-
por el plano vertical inicial (línea L1) en un seg- mion, que al hacer intersección con Pi2 obtiene el
mento anterior, que correspondería al gnation y uno ángulo del surco mentolabial.
proximal que correspondería al cuerpo mandibular, 24. Planos inclinados nasales. Se refiere al dorso nasal
por medio de lo cual se puede diferenciar la microg- de N-Sn, el cual tiene una inclinación de 20° y de
natia de la microgenia. nasion a la punta N-Prn, que es de 24°.
19. Gnation (Gn). Es el punto virtual que corresponde a 25. La línea oblicua (Lo) es de 18° y la de columela
la intersección del plano horizontal submentoniano (Cl) de 12° (Fig. 8).
(línea mento-cervical) con el plano facial (PMe-Pf) Para trazar el contorno craneano, la continuidad del
(Fig. 6 A). dibujo del perfil vertical facial se puede extender al
20. Stomion. Corresponde al punto de sección áurea contorno cráneo-facial (Fig. 9).
entre pogonion y subnasal (Pg-Sn / Phi = St). Se dibuja un cuadrante tipo cartesiano de 6 módulos
21. Surco mentolabial. Es el punto de la sección áurea (Mo) de cada lado que incluye el perfil craneofacial.
entre submentón y stomion (Gn-St / Phi = Sl). Las coordenadas “Y” son los planos verticales, las
22. De estas secciones se obtienen: el labio superior abscisas “X” son los horizontales con centro de ori-
(Ls = Sn-St), el labio inferior (Li = St-Sl) y el men- gen en el centro craneofacial (Cf), limitado al frente
tón (Me = Sl-Gn); a su vez dividido por el Phm en por la altura facial total (Aft) y atrás por el plano
un segmento cefálico (Mce:) y uno caudal (Mca:). occipital (Poc), su base por la línea mento-cervical
23. Planos inclinados (Pi) de 18° (Fig. 8 y 10). En el (Me) y su altura por el plano de triquion (Tr). El cua-
interior de cada mitad facial se dibuja un triángu- drante no incluye la calota que se obtiene al trazar
lo áureo: la base del inferior en plano mentoniano el contorno craneano por medio de un compás, con
(Phm) y el vértice en el plano subnasal; el superior máxima altura en el vertex o plano coronal (Co).

Fig. 6 A. Perfilografía áurea obtenida a partir de la sección áurea naso-fa- Fig. 6 B. la perfilografía áurea se sobrepone a la fotografía para observar el
cial (N-Sn). perfil facial que correspondería al paciente.
131

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 Núñez Martínez., G., Núñéz Vázquez., J G.

Figura 7. Puntos de referencia, planos horizontales, planos verticales y

segmentos en que se divide el perfil geométrico facial, clasificando los
tipos de simetría con las letras A, B y C.

Figura 8. Planos inclinados y ángulos en armonía con los planos horizon-

tales y verticales.

Figura 9. Puntos de referencia de los centros radiales utilizados para trazar Figura 10. Cuadratura del círculo. Muestra la relación del cuadrante, cir-
el contorno craneano por medio del compás. culo, pentágono y pentagrama en concordancia con la perfilografía áurea
craneofacial.

26. Contorno frontal. Punto fijo en (F-G) y trazo curvo 29. Contorno occípito-mastoideo. Punto fijo en O-Ma
de glabela a triquion (G-Tr). y trazado semicircular de occipital a mastoides
27. Contorno fronto-parietal. Punto fijo en F-P y tra- (O-Ma).
zado semicircular de triquion al plano coronal (Tr- 30. Cuadratura del círculo (Fig. 10). En el interior del
Pc). cuadrante se traza un círculo, un pentágono y un
28. Contorno occípito-parietal. Punto de apoyo en el pentagrama con el objeto de mostrar un centro co-
centro craneano (Cc) y trazado semicircular de oc- mún, proporciones áureas y ángulos áureos en con-
cipital a coronal (Oc-Pc). cordancia con el perfil craneofacial.
132

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Perfilografía áurea: estética de las proporciones nasales y faciales

A todos se les midió la altura facial total (Aft = Tr-Me)

en el estudio fotográfico, para ampliarse e imprimirse a
la misma magnitud.
Realizamos la perfilografía tal y como hemos descrito
en el apartado anterior. Medimos y registramos las me-
didas de las guías-planos horizontales de la proyección
nasal (Al-Pm) y del mentón (Ppx-Pg) (Fig.7) del perfil
áureo y del paciente, asi como la diferencia entre ambos
en milímetros y traducida a porcentual que se promedió.
A partir de las normas de la sección áurea (SA) se
obtuvieron las normas de la sección áurea facial (SAF):
1ª.-Todo punto de sección áurea debe concordar con
un punto de referencia anatómico (Fig. 6 A y 10).
2ª.-En un rectángulo compuesto de 2 cuadrados, puede
haber sección simétrica pero no sección áurea.
3ª.-Rectángulo áureo se puede convertir en rectángulo
compuesto de 2 cuadrados, al sumarle la sección Phi 3
y viceversa (Fig. 2).
En base a estas normas obtuvimos 24 puntos de re-
Figura 11. Dibujo del perfil craneofacial obtenido por medio de la perfilo-
grafía áurea
ferencia anatómicos, 11 planos horizontales, 8 planos
verticales, 5 planos inclinados y 5 ángulos (Tablas I a
Resultados V) los cuales dan origen al contorno del perfil vertical
facial (geométrico-anatómico) de proporciones estéticas,
Realizamos un estudio sobre pacientes procedentes por contar con los elementos de la estética objetiva que
de la región central del estado de Guanajuato, México, son: simetría, proporción áurea y armonía, a la vez que,
que acudieron a consulta privada solicitando una rino- los comparamos con otros resultados referidos en la li-
plastia y refiriendo como motivo principal el tener una teratura medica (Tablas VI a XII). La perfilografía ob-
nariz grande. En total, 18 pacientes, 16 del sexo femeni- tenida al medir comparativamente con las de la imagen
no y 2 masculino, con una edad promedio de 24.30 años fotográfica del paciente, obtiene un resultado cuantitati-
(máxima de 39 años y mínima de 15). Un gran número vo que señala la relación estética entre ambos perfiles,
fueron excluidos por diferentes motivos: por defectos en de los cuales damos en la Tabla XIII un ejemplo modelo
la técnica fotográfica, por rinoplastia secundaria, por se- del registro de medidas que señala las principales áreas a
cuelas traumáticas, congénitas y por patología funcional. tratar en el momento quirúrgico.

Figuras 12 A, B y C. Imágenes de un grupo de 18 pacientes candidatos a rinoplastia a los que se les realizó la evaluación del perfil vertical facial por medio
de la perfilografía áurea.
133

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Núñez Martínez., G., Núñéz Vázquez., J G.

_____________________________________________ _____________________________________________
Tabla I. Puntos de referencia anatómicos del perfil Tabla IV. Planos inclinados en ambas mitades
craneofacial. faciales obtenidos por la sección áurea.
*incluye siglas de puntos de nueva incorporación, no referidas en la _____________________________________________
bibliografía aplicada con este fin. Planos Relaciones Sección áurea Grados
_____________________________________________ _____________________________________________
Ps. Parpado superior Bn. Base nasal Pi 1: Pg-N Pn 18°
Cf. centro craneofacial* Ist. Incisura supratrágica Pi 2: Pg-Sn St 18°
Lc. Limbo corneal* Al. Ala nasal Pi 3: Pr-G Fh 18°
N. Nasion Sn. Punto Sub nasal Pi 4: Pr-Pg … 18°
Tr. Triquion G. Glabela
Pi 5: L1-St Sl 18°
Prn. Punto de Proyeccion de punta nasal PCl. punto pro-columela _____________________________________________
St. Stomion Ch. Chemion
Sl. Escotadura mento-labial Pg. Pogonion
Me. Mentón Cc. Centro craneal
_____________________________________________
Co. Coronal O. Occipital
Ma. Mastoides T. Temporal
Tabla V. Ángulos de la perfilografía facial áurea
FG. Fronto-Glabelar* FP. Fronto-Parietal*
comparados con los reportados en la literatura.
*No se obtuvieron referencias de sus medidas
OP. Occípito-Parietal* OMa. Occípito-Mastoideo* _____________________________________________
_____________________________________________ Ángulos Literatura, autor Áureo
_____________________________________________
- Ángulo fronto-nasal (Afn): G-N-D Azuara:(13) 125°-135° 142°
_____________________________________________ - Ángulo naso-facial (Anf): Sn-N-Pr Ricketts:(9) 38-40° 24°
Tabla II. Planos horizontales obtenidos por la - Ángulo naso-labial (Anl): Cl-Sn-Ls Ricketts:(9)
95°-105° 102°
sección áurea. - Ángulo estético de la punta nasal
*Incluye siglas de puntos de nueva incorporación, no (Aep) Lsp-Prn-Lip ----* 133°
referidas en la bibliografía
Aplicada con este fin. ** Fernando Ortiz-Monasterio - Ángulo mento-labial: Pg-Sl- St ----* 144°
_____________________________________________ _____________________________________________
Planos Literatura
_____________________________________________
1. Plano de triquion (Ptr) Da Vinci y Farkas(2)
2. Plano de glabela (PG) Farkas(2) _____________________________________________
3. proyección de Nasion (PN) FOM**(4) Tabla VI. Simetría de la altura facial total, dividida
4. Plano de Francfort (Fh) González-Ulloa(5) por el plano de Frankfurt; comparativo con
5. Proyección nasal (Pn) FOM(4)
referencias de la literatura
_____________________________________________
6. Plano pro-columela (PCl) Áurea*
Altura facial total (Af) González–Ulloa(17) Sección áurea
7. Plano subnasal (PSn) Farkas,(2) Ricketts(3) _____________________________________________
8. Plano de stomion (PSt) Farkas, Da Vinci(2) - Mitad superior: Tr-Fh 50% 50%
9. Plano mento-labial (PSl) Farkas(2) - Mitad inferior: Fh-Me 50% 50%
_____________________________________________
10. Proyección de mentón (Phm) Áurea*
11. Plano del sub-mentón (PMe) Farkas y Ricketts(2,3)
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________ Tabla VII. Simetría de los tercios faciales (frente,
Tabla III. Planos verticales obtenidos por la mitad superior e inferior facial) obtenidos por la
sección áurea. sección áurea; comparativa con los referidos
**De nueva incorporación, no se encontraron referencias en la literatura
en la literatura
médica con esta finalidad _____________________________________________
_____________________________________________ Tercios faciales Azuara (13) Farkas(8) Sección áurea
_____________________________________________
Planos
_____________________________________________ Tercio superior: Tr-G < 30% 33.3 % 33.3 %
1. Plano coronal (Co) (eje coronal) Tercio medio: G-St 43% 33.3 % 33.3 %
2. Altura facial total (Aft): Tr-Me Tercio inferior: St-Me 57% 33.3 % 33.3 %
3. Altura facial (Af): G-Me
_____________________________________________
4. Plano facial (Pf): N-Me (Gn)
5. Plano naso-facial (Pnf): N-Sn**
6. Plano vertical proximal (Ppx): PG-Me**
7. Plano de Línea inicial (L1): PG-Sn**
8. Plano vertical pro-nasal (Ppr): PG-PSn**
_____________________________________________
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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Perfilografía áurea: estética de las proporciones nasales y faciales

_____________________________________________ _____________________________________________
Tabla VIII. Medidas de los segmentos de la altura Tabla XII. Relación porcentual de medidas de la
facial, donde cada mitad facial mide 2 módulos mitad inferior facial; comparativa entre resultados
clasificadas según su simetría en 3 tipos: A, B, C obtenidos por antropometría por Farkas(9) y
expresados en proporción áurea y porcentual por la sección áurea.
_____________________________________________ _____________________________________________
Segmentos Tipo S.Áurea Porcentaje Segmentos Farkas(8)
_____________________________________________ Áurea
_____________________________________________
Mitad superior facial 1. Labio superior (Ls): Sn-St. 30.3 % 30.9 %
1. Fronto-nasal: G-N A 0.382 9.55 % 2. Labio inferior (Li): St-Sl. 26.0 % 25.0 %
2. Nasal-cefalico: N-Fh C 0.618 15.45 % 3. Mentón (Me): Sl- Me 43.7 % 44.1 %
_____________________________________________
3. Nasal-caudal: Fh-Pr C 0.618 15.45 %
4. Nasal-basal: Pr-Bn A 0.382 9.55 % _______________________________________________________
Tabla XIII. Ejemplo de registro de datos.
Mitad inferior facial Medidas comparativas del perfil áureo con el perfil
5. Labio superior: Bn-St C 0.618 15.45 % facial de paciente femenino de 25 años de edad.
6. Labio inferior: St-Sl B 0.5 12.50 % _______________________________________________________
7. Mentón cefálico: Sl-Pg B 0.5 12.50 % Planos y segmentos Referencias Áureo Paciente Diferencia
_____________________________________________
8. Mentón caudal: Pg-Me A 0.381 9.55 %
_____________________________________________ Planos verticales mm mm mm
1. Altura facial total (Aft): Tr-Me 198 186 -12
2. Altura facial (Af): G-Me 135 133 -2
_____________________________________________ 3. Plano facial (Pf): N-Me 122 120 -2
Tabla IX. Proporción áurea del plano naso-facial 4. Plano naso-facial (Pnf): N-Sn 54 54 0
(N-Sn) con punto de sección en el 5. Frente (tercio superior) Tr-G 67 53 -14
plano de Frankfurt.
_____________________________________________
6. Mitad superior facial G-Sn 67 67 0
7. Fronto-nasal G-N 13 22 9
Secciones Proporción áurea Porcentaje
_____________________________________________ 8. Nasal-cefálico: N-Fh 21 11 - 10
- Sección menor: N-Fh 0.618 38.19% 9. Nasal-caudal: Fh-Prn 21 28 7
- Sección mayor: Fh-Sn 1.0 61.80% 10. Nasal-basal: Prn-Sn 12 5 7
_____________________________________________
11. Mitad inferior facial Sn-Me 67 65 2
12. Labio superior (Ls) Sn-St 21 24 3
_____________________________________________ 13. Labio inferior (Li) St-S1 18 14 -4
Tabla X. Proporción áurea entre el plano naso-facial 14. Mentón (Me) S1-Me 30 28 -2
Planos horizontales
con el plano de la proyección nasal; comparativo
1. Plano de glabela (PG) L1-G 5 0 5
con la literatura. 2. Proyección de Nasion (PN) L1-N 13 13 0
* FOM: Fernando Ortiz-Monasterio
_____________________________________________ 3. Plano de Frankfort (Fh) Ist- Pf 102 102 0
Planos FOM*(7) Áurea
_____________________________________________ 4. Proyección nasal (Pn) L1-Prn 39 27 - 12
- Plano naso-facial: N-Sn 1.0 1.0 6. Lóbulo alar (La) L1-Pf 13 10 -3
- Proyección nasal: AP-Pr 0.6 0.618 7. Lóbulo de la punta (Lp) Pf-Prn 21 18 -3
_____________________________________________ 8. Stomion (St) Pf-Pf 0 -4 -4
9. Surco mento-labial (S1) S1-Pf 5 -9 -4
10. Proyección de mentón (Phm)Ppx-Pg 13 -16 -16
_____________________________________________ _______________________________________________________
Tabla XI. Proporción áurea de la proyección nasal,
comparativa con la literatura. _____________________________________________
* FOM: Fernando Ortiz-Monasterio
_____________________________________________ Tabla XIV. Relación comparativa de ángulos del
Segmentos FOM*(7) Áurea
_____________________________________________ perfil áureo con el perfil de paciente femenino de
Menor: lóbulo alar: L1-Pfn: 4 0.382 25 años de edad (Fig. 6-A, 6-D)
_____________________________________________
Mayor: lóbulo de la punta: Pfn-Pr 6
_____________________________________________ 0.618 Ángulos Lados Grados Grados Diferencia
y vértice áureo paciente
_____________________________________________
Fronto-nasal G-N-D 142° 146° + 4°
Naso-facial Sn-N-Pr 24° 22° - 2°
Naso-labial Cl-Sn-Ls 102° 90° - 12°
Columela: (Cl) N-Sn-Ppr 12° 0° - 12°
Definición de punta Lsp-Pr-Lip 133° 122° - 11°
Mento-labial Pg-Sl- Li 44° 130° - 14°
_____________________________________________
135

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Núñez Martínez., G., Núñéz Vázquez., J G.

____________________________________________________________________________________________
Tabla XV. Relación de medidas del perfil vertical facial en 18 pacientes candidatos a rinoplastia de la región
central del estado de Guanajuato, México.
____________________________________________________________________________________________
sexo edad medidas
M F años áureo paciente diferencia
No. Planos Referencias 2 16 24.29 mm mm mm %
____________________________________________________________________________________________
1 altura facial total (Aft) Tr-Me 189

2 proyección nasal (Pn) Al-Prn 33.77 30.22 - 3.5 - 9.51 %

3 proyección de menton (Phm)) Ppx-Pg 32.69 17.22 - 15.48 - 47.35 %

____________________________________________________________________________________________

En la gran mayoría de los pacientes obtuvimos una nasal”, paralela al plano nasal-facial (Pnf) (equivalente
proyección nasal menor que la áurea; lo mismo resultó al eje vertical nasal) y a partir de la cual se obtienen los
con la proyección del mentón, siendo más los casos de precursores de trazo y medida: el rectángulo áureo, el
micrognatia que de microgenia (Tablas XIV y XV). modulo, el cuadrante, planos e inclinaciones que confor-
man el andamiaje geométrico que concuerda con las re-
ferencias anatómicas de propiedades estéticas del perfil
Discusión vertical facial (Tablas II, III, IV y V).
Comentamos los resultados del trazado de la Perfilo-
La relación entre la sección áurea y la estética pare- grafía Áurea en orden a los elementos que constituyen la
ce incongruente debido a que la simetría es considera- estética objetiva:
da sinónimo de estética y los segmentos obtenidos son
asimétricos; sin embargo, es el origen de los elementos -Medida
de la estética objetiva que son: medida, simetría, propor- El módulo Mo es la unidad de medida elemental del
ción áurea y armonía,(3) relacionada con la belleza en el proceso.
arte, en la naturaleza y en la figura humana que ha sido El cuadrante es el marco de referencia de orientación
aplicada desde la antigüedad por filósofos, matemáticos, de los planos ángulos e inclinaciones que configuran el
arquitectos y artistas plásticos clásicos y neoclásicos. Al perfil vertical facial, que al extenderse a craneofacial
respecto cabe mencionar unos párrafos del arquitecto Vi- puede servir de patrón de referencia en estudios antropo-
trubio: “la proporción que debe tener cada edificio debe lógicos o como guía en el trazado de dibujo en las artes
estar convenientemente proporcionada entre lo ancho, lo plásticas (Fig. 9).
alto y lo profundo… de manera similar a la proporción Los horizontales son las guías de medida de la pro-
que guardan cada una de las partes y el conjunto con el yección de las prominencias y escotaduras del perfil
cuerpo humano… El vínculo de lo conmodulativo que facial, que son entre otros la proyección del nasion, la
mediante el prototipo de medida común (el módulo) une proyección nasal, la proyección del mentón y el plano de
todos los elementos entre sí con el todo”.(6) Ante estos Frankfurt (Fig. 7), destacando por ser la base de orien-
conceptos debemos preguntarnos: ¿qué referencias con- tación del perfil facial y que permiten medir la convexi-
sideraban los artistas y arquitectos clásicos y neoclásicos dad facial.(7) Además, el método resulta más simplificado
para obtener esa correlación geométrica-anatómica? Sus y sin las variantes de referencias anatómicas de otros
respuestas se fueron dando paulatinamente, unas como métodos,(9,10) que los artistas neoclásicos calculaban en
refiere Vasconcelos, por adivinanza,(12) otras por prueba proporciones aurículo-nasales: 3 narices verticales o 1
y error, otras revisando antecedentes bibliográficos,(13) vertical y 1 oreja horizontal.(14)
dibujos de Da Vinci,(14,15) así como referencias de análi- La división y medida del plano vertical facial en seg-
sis clínicos y antropométricos. Algunos autores refieren mentos señala los posibles sitios de asimetría causantes
la relación entre sección áurea y estética pero expresan de una cara larga o corta (Fig. 7).
sus resultados subjetivamente o bien como promedio
estadístico, en índices antropométricos y otras medi- -Simetría
das,(8-10,16) sin embargo no indican su origen áureo ni el Significa la correspondencia exacta en tamaño, forma
desarrollo del proceso. y posición de las partes de un todo.(1,18) Destaca la igual-
Como hemos descrito, el proceso tiene su origen en dad de medidas en las que divide la altura facial total por
la línea inicial (L1) considerada “la sección áurea natural el plano Fh que resulta igual a lo referido por González
136

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Perfilografía áurea: estética de las proporciones nasales y faciales

Ulloa(17) (Tabla VI), así como también la simetría de los proyección nasal y de mentón observando un perfil con-
3 tercios faciales de 33% cada uno, de igual proporción vexo con desproporción estética del perfil nasal y facial,
que la que algunos artistas neoclásicos propusieron. Far- y carencia de armonía entre la mitad superior e inferior
kas los denomina como: frente, mitad superior y mitad facial que pueden ser las causa de la falsa imagen que
inferior facial(8) (Fig. 6A), sin embargo otros autores nie- los pacientes percibían de tener una nariz grande. Es el
gan la simétrica del tercio superior con valores menores resultado de algunas de las características de la mezcla
de 30%(13) (Tabla VII). De los 8 segmentos en que se di- de etnias de predomino indo-americano en los habitantes
vide la altura facial (G-Me) resultaron 3 tipos de medidas de esta región del bajío del estado de Guanajuato, en Mé-
simétricas que fueron clasificadas como A, B y C (Fig.7) xico. El perfil vertical facial de proporciones estética no
(Tabla VIII), con resultados similares a los observados sufrió alteraciones a pesar de ser de diferentes medidas
en los dibujos de Da Vinci.(15) en cada caso. En este grupo que estudiamos no fue po-
sible observar perfiles estéticos; tendríamos que ir para
-Proporción áurea ello a la región donde nació o hizo la especialidad de
Como se puede observar, destaca la similitud de las Cirugía Plástica el Dr. Farkas.
proporciones nasales en sus planos vertical y horizon-
tal con lo referido por Ortiz-Monasterio (Fig. 7 y 10) Conclusiones
(Tablas X y XI), así como la igualdad de medidas de la
mitad inferior facial con las obtenidas por antropome- La perfilografía naso-facial obtenida por medio de la
tría por Farkas y Kolar en un estudio realizado en mu- sección áurea comprueba la relación histórica con la es-
jeres atractivas y muy atractivas(8) (Tabla XII). Además, tética objetiva. Es un método de diagnóstico objetivo que
por este método se pudo obtener la división del mentón permite evaluar la relación estética del perfil facial obte-
en un segmento cefálico y uno caudal (Fig. 10) (Tabla nido del paciente, y compararlo con el propio paciente,
VIII). descripción que parece un trabalenguas pero que dicho
de otro modo expresa que cada ser humano lleva consigo
-Armonía su propia fórmula áurea de proporciones estéticas.
Significa equilibrio, proporción y correspondencia Las medidas del perfil estético facial en nuestro es-
entre las cosas de un conjunto,(1,18) que obtuvimos por tudio resultaron iguales a las referidas por otros autores
medio de la intersección de los planos inclinados de 18°, que las obtuvieron por medidas antropológicas.
configurando los ángulos de prominencias y escotaduras Los ángulos por ser áureos, son diferentes a los referi-
en múltiplos y submúltiplos del ángulo áureo de 36° en dos por otros autores y obtenidos por otros medios.
concordancia con la proporción áurea de los planos hori- La cuadratura del circulo, pentágono y pentagrama,
zontales y verticales y creando el equilibrio entre la mi- en concordancia con el perfil facial, apoyan la compro-
tad superior e inferior faciales (Fig. 6 A, 8 y 10) (Tablas bación del método.
IV, V). Como se puede observar, Pi 1 relaciona ambas El método que presentamos tiene su principal indica-
mitades faciales, Pi 2 y Pi5 definen el ángulo del surco ción en la planificación de cirugías naso-faciales, como
mento-labial, Pi 3 corresponde al perfil griego (clásico), muestra el estudio realizado sobre 18 pacientes en los
Pi 4 incluye la pequeña recta subcaudal de la definición que diagnosticamos una desproporción y desarmonía es-
estética de la punta nasal tipo Sheen(19) que al extenderse tética del perfil facial que para el paciente no era evidente
a pogonion coincide con el plano estético de Ricketts.(9) y en los que la Perfilografía Áurea no sufrió cambio en
La diferencia de ángulos con otros autores(9,10) se debe a sus proporciones estéticas a pesar de las diferentes medi-
que todos, a excepción del ángulo naso-facial, son múlti- das de los pacientes.
plos y submúltiplos del ángulo áureo de 36°. Es además un método de fácil reproducción en la con-
sulta con el paciente.
-Cuadratura del círculo
La inclusión del círculo, el pentágono y pentagrama Dirección del autor
en el cuadrante, al coincidir en armonía con la perfilogra-
fía áurea, apoya la comprobación del método (Fig. 10). Dr. Gumersindo Núñez Martínez
La inclusión del perfil craneano en el cuadrante, comple- Calle Allende nº 57-308
menta el perfilograma craneofacial (Fig.11). Colonia Centro, CP 36500
El estudio que realizamos se llevó a cabo en un gru- Irapuato, Guanajuato, México
po de pacientes jóvenes que consultaron motivados por Correo electrónico: chingumer@[Link]
una nariz grande que resultó lo contrario, con falta de
137

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Núñez Martínez., G., Núñéz Vázquez., J G.

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138

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 2
Abril - Junio 2019 / Pag. 139-150 [Link]

Original / Técnicas quirúrgica MAMAS RECONSTRUCTIVA

Mastectomía ahorradora de piel tipo IV con injerto libre de

areola-pezón para reconstrucción con prótesis en cirugia
reductora de riesgo
Reductive risk surgery with prosthetic reconstruction by using type IV skin
sparrow mastectomy with free nipple-areola graft
E. Mauricio AVELLANEDA OVIEDO*, Alejandra GARCÍA NOVOA**, Pablo PALACIOS GARCÍA***
Avellaneda Oviedo E.M
F. Javier PACHECO COMPAÑA*, Benigno ACEA NEBRIL**, Luis ALBAINA LATORRE**

Resumen Abstract
Introducción y Objetivo. Los avances en el tratamiento del cáncer de mama Background and objective. Advances in treatment of breast cancer and diffe-
y las múltiples opciones reconstructivas para las pacientes hacen necesario entender rent reconstructive options make it necessary to understand a variety of procedures
una variedad de procedimientos a diferentes niveles según el tipo de cirugía onco- depending on the type of oncological surgery performed on each patient. The range
lógica indicada en cada caso: desde reconstrucción diferida postmastectomía con of reconstructive procedures varies from delayed post-mastectomy reconstruction,
expansores de piel y segundo tiempo para implantación de prótesis definitiva, hasta using skin expanders and in a second time implantation of a definitive prosthesis,
reconstrucción inmediata con técnicas complejas de Microcirugía en un solo tiempo. to immediate reconstruction by complex microsurgical techniques in a single time.
Ilustramos paso por paso una técnica de reconstrucción mamaria inmediata en Our aim is to illustrate, step by step, an immediate breast reconstruction tech-
un solo tiempo utilizando prótesis aloplásticas tras mastectomía ahorradora de piel en nique in a single time using alloplastic prostheses after a skin-sparing mastectomy
pacientes subsidiarias de cirugía reductora de riesgo, antes llamada profiláctica, que in patients that are subsidiary to risk-reducing surgery, formerly called prophylactic
es una indicación relativamente frecuente en nuestro medio a fin de hacer prevención mastectomy, is a frequent indication in our setting used for primary and secondary
primaria y secundaria del cáncer de mama. prevention of breast cancer.
Material y método. Descripción detallada de la técnica quirúrgica de mastec- Methods. The procedure of a type IV mastectomy with nipple-areola complex
tomía tipo IV con injerto libre de complejo areola-pezón (MIVAP), ejemplificando free graft (MIVAP) is carefully described. Original drawings and didatic images are
con dibujos y fotos didácticas para su entendimiento y presentando 9 casos con sus shown for the correct understanding of the procedure. We present 9 cases with their
diferentes indicaciones. different indications.
Resultados. La indicación más frecuente en nuestra muestra fue el ante- Results. The most frequent indication in our sample to perform a MIVAP was
cedente de cáncer ginecológico (ovario o mama) asociado a mutación en el gen a history of gynecological cancer (ovary or breast) associated with a mutation in
BRCA 1 o 2. Otras indicaciones fueron: positividad para mutación del BRCA BRCA 1 or 2 gene. Other indications were: positivity for BRCA 1 or 2 mutation
1 o 2 sin antecedentes tumorales, mutaciones en el gen supresor p53 (síndrome de without cancer history, mutations in p53 suppressor gene (Li-Fraumeni syndrome),
Li-Fraumeni), cancerofobia o alta carga familiar de cáncer de mama u ovario (más cancer-phobia or high family burden of breast or ovarian cancer (more than 3 first
de 3 familiares en primera línea) sin positividad para ninguna mutación genética. consanguinity line parents) without any mutation.
Tuvimos 1 caso de infección postquirúrgica, 1 linfedema postquirúrgico grado There was a case of postoperative infection, 1 patient developed grade II post-
II en biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC) y 1 necrosis parcial de complejo surgical lymphedema associated with selective sentinel lymph node biopsy (BSGC),
areola pezón. and 1 suffered nipple-areola partial necrosis.
El efecto estético negativamente valorado más frecuente fue la fibrosis tisular The most frequent negatively aesthetic effect was tissue fibrosis with lack of
con falta de volumen en los cuadrantes mediales de la mama (imagen ancha del volume in the medial quadrants of the breast (broad image of the neckline). Patients
escote). La reincorporación a la vida habitual tuvo una media de 34 días. El tipo returned to the habitual life around 34 days after the procedure. The prosthesis most
de prótesis más utilizado fue texturizada de alta proyección, de entre 250 y 350 gr. frequently used was textured, high projection between 250 and 350 gr.
Conclusiones. La MIVAP es una técnica válida para reconstrucción mamaria Conclusions. MIVAP is a valid technique for breast reconstruction in candidates
en pacientes subsidiarias de mastectomía reductora de riesgo cuando la indicación for risk-reducing mastectomy. Although there are certain aesthetic limitations, it is
es correcta. Aunque con ciertas limitaciones estéticas, se realiza en un solo tiempo performed in a single surgical time and avoids complications related to cutaneous
y minimiza las complicaciones del uso de expansores. Los casos presentados evo- expanders. Our cases evolved favorably, with a low incidence of complications and
lucionaron favorablemente, con baja incidencia de complicaciones y elevado grado a high degree of satisfaction.
de satisfacción.

Palabras clave Mastectomía, Mastectomía reductora riesgo, Key words Mastectomy, Risk reduction mastectomy,
Mastecotmía profiláctica, Reconstrucción breast reconstruction, Breast cancer.
mama, Cáncer mama.

Nivel de evidencia científica 4c Terapéutico Level of evidence 4c Therapeutic

Recibido (esta versión) 2 mayo/2019 Received (this version) 2 May/2019
Aceptado 15 junio/2019 Accepted 15 June/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano Plástico, Médico Adjunto, Servicio de Cirugía Plástica

** Cirujano General, Médico Adjunto, Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
*** Médico Interno Residente, Servicio de Cirugía Plástica
Complejo Hospitalario Universitario de La Coruña, La Coruña, España

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Avellaneda Oviedo, E. M., García Novoa, A., Palacios García, P., Pacheco Compaña, F. J., Acea Nebril., B., Albaina Latorre., L

Introduccion mamarias bilaterales no relacionadas con procesos onco-

lógicos. No contempla la realización de Cirugía Estética
El mejor entendimiento actual del cáncer de mama, de la mama y únicamente se realizan tratamientos inclui-
los avances en las técnicas quirúrgicas y la optimización dos en el plan de la Seguridad Social española (sistema
de los métodos adyuvantes han permitido que la cirugía público nacional de salud).
conservadora sea considerada como la primera línea de Este trabajo pretende revisar la técnica quirúrgica de
tratamiento. Aunque una mastectomía clásica es inevita- mastectomía tipo IV con injerto libre de complejo areola
ble en pacientes con tumores de gran tamaño, multicén- pezón (MIVAP), presentando la experiencia de la Uni-
tricos o con contraindicación para radioterapia postope- dad de Cirugía de la Mama (UMA) de nuestro hospital
ratoria, la tendencia actual apunta hacia utilizar técnicas mediante una serie de casos seleccionados de pacientes
que conserven la mayor cantidad de tejido autólogo sin con alto riesgo de desarrollar un cáncer mamario en las
empeorar el pronóstico general de la paciente. que empleamos esta técnica como alternativa reconstruc-
Los avances en el diagnóstico genético y los moder- tiva inmediata con prótesis en un solo tiempo quirúrgico.
nos métodos radiológicos han permitido que las indi-
caciones de las técnicas profilácticas hayan aumentado Material y método
considerablemente. Estos procedimientos suelen plan-
tearse a personas sanas, sin antecedentes oncológicos, Exponemos la técnica quirúrgica y analizamos 9 ca-
pero con alto riesgo de desarrollar un tumor; también a sos de mujeres con indicación de mastectomía ahorrado-
pacientes mastectomizadas por causa de un cáncer ma- ra de piel y/o MRR a quienes se les realizó una MIVAP.
mario para reducir el riesgo en la mama contralateral.(1) El rango de edad de las pacientes fue de entre 24 y 45
La mastectomía reductora de riesgo, también cono- años.
cida como mastectomía profiláctica, consiste en extirpar Incluimos mujeres que optaron por una mastectomía
la mayor cantidad de tejido posible de una mama sana profiláctica primaria y también pacientes que solicitaron
para reducir el riesgo potencial de desarrollar cáncer. una mastectomía profiláctica secundaria: antecedentes
Está indicada en pacientes que tienen mayor riesgo de de cáncer mamario, que habían sido curadas median-
desarrollar cáncer de mama que el resto de la población. te cualquier tipo de intervención previa diferente a una
Sin embargo no se puede decir que elimine el riesgo de mastectomía, como por ejemplo una cuadrantectomía o
padecerlo, únicamente que lo reduce. una oncoplástia. El 50% de las pacientes de la muestra
El Complejo Hospitalario Universitario de La Coru- no había padecido ningún cáncer y por lo tanto se trataba
ña es una institución pública de cuarto nivel y el centro de mujeres sanas.
principal de referencia de la provincia de La Coruña en Excluimos pacientes con otro tipo de mastectomía
la Comunidad Autónoma de Galicia (España). Dentro de diferente a la MIVAP o con cualquier otra indicación
esta institución funciona la Unidad de Senología y Pato- para la mastectomía diferente a la opción de reducción
logía Mamaria, en la que se realizan un promedio apro- de riesgo.
ximado de 500 cirugías al año relacionadas con dicho Revisamos las diferentes complicaciones posibles
órgano. Se tratan pacientes con enfermedad oncológica tras la intevención: seroma, hematoma, infección, expo-
de la mama, patología benigna y cirugía reconstructiva. sición de la prótesis, dehiscencia de la herida quirúrgica,
La Unidad está formada por especialistas de los Servi- linfedema, si el objetivo estético fue o no alcanzado y el
cios de Cirugía Plástica, Cirugía General, Ginecología, tiempo medio de reincorporación a su vida habitual, y
Radiología, Oncología y Radioterapia. comparamos con las existentes en la literatura revisada.
Los especialistas en Cirugía General y Ginecología Para evaluar el grado de satisfacción global de las pa-
proporcionan el tratamiento inicial de la patología be- cientes y de los cirujanos con el resultado obtenido tras
nigna y oncológica en estrecho contacto con los espe- la intervención, plateamos un cuestionario anónimo a
cialistas en Cirugía Plástica, quienes se encargan del cada una de las pacientes con las siguientes preguntas a
proceso reconstructivo cuando este es necesario. Dicho los 6 meses y al año de la intervención:
proceso puede incluir la simetrización de la mama con-
tralateral (reducción y pexia), la colocación de prótesis 1.- ¿Ha tenido algún problema para reincorporarse a su
o expansores mamarios, la realización de colgajos pedi- trabajo una vez transcurrido 1 mes después de la in-
culados o libres, la remodelación de cirugías previas o tervención?
la reconstrucción primaria en la mastectomía reductora 2.- ¿Resultó incomodo o doloroso el periodo postope-
de riesgo (MRR). También se encarga del tratamiento de ratorio inmediato (primera semana tras la interven-
las pacientes con gigantomastia, realizando reducciones ción). Marque del 0 al 10 el grado de incomodidad o
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con prótesis en cirugia reductora de riesgo

dolor que pudo presentar. Marque con una X en una Técnica quirúrgica
escala analógica visual, donde crea que corresponde: La MIVAP consiste en una mastectomía con fines
0 se considera nada de dolor o molestia tras la inter- profilácticos para reducir el riesgo oncológico emplean-
vención y 10 si tuvo dolor o molestia insoportable. do el patrón de reducción mamaria de Wise. En la Fig.
3.- ¿Se siente más tranquila después de la cirugía respec- 1 ilustramos el diseño de las incisiones, conservando un
to a la posibilidad latente de desarrollar un cáncer de colgajo dermo-graso desepidermizado en los cuadrantes
mama? inferiores para dar cobertura al implante (Fig. 2). El col-
4.- ¿La cirugía ha afectado de alguna manera la percep- gajo dermo-graso obtenido a partir del polo inferior de
ción propia de su imagen corporal? ¿Ha necesitado la mama tras su desepidermización se afronta median-
algún tipo de ayuda externa (psicólogo o psiquiatra)? te sutura al músculo pectoral mayor desinsertado en su
5.- Valore de 0 a 10 el grado de satisfacción respecto al borde inferior, proporcionando entre ambos un bolsillo
cumplimiento de sus expectativas estéticas después adecuado para la cobertura del implante (Fig. 3).
de la cirugía. Pesamos el tejido mamario en una báscula digital y
A los cirujanos se les aplicó el siguiente cuestionario lo enviamos para su estudio anatomopatológico. Reali-
también 6 meses y 1 año después de la intervención: zamos la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC)
1.- ¿Cree que su paciente está satisfecha con el resulta- en los casos en los que haya datos clínicos o radiológi-
do? cos de cualquier posible afectación tumoral de la mama
2.- ¿Ha tenido alguna complicación tras la intervención a extirpar (incluimos para la valoración la región de la
quirúrgica? axila), como por ejemplo la presencia de tumoraciones
3.- ¿Estéticamente, cuál es su grado de satisfacción con la palpables o microcalcificaciones en la mamografía que
intervención realizada en una escala de 0 a 10 donde 0 de forma preoperatoria, se realiza protocolariamente a
es nada satisfecho y 10 totalmente satisfecho? todas las pacientes. Para el abordaje de la BSGC utiliza-
mos la misma incisión de la mastectomía.
Presentamos la técnica quirúrgica empleada y recoge- Una vez realizada la extirpación de la piel, grasa y
mos nuestra casuística. glándula mamaria por encima del músculo pectoral, le-
vantamos dicho músculo por su borde
inferior y disecamos un bolsillo entre
este y la pared costal, con el tamaño
adecuado para alojar el implante es-
cogido. Posteriormente colocamos la
prótesis en dicho espacio y cerramos
la cavidad con suturas reabsorbibles
que afrontan el borde inferior del
músculo pectoral con el colgajo der-
mo-graso desepidermizado, cubriendo
por completo el implante. Finalmen-
te procedemos al cierre de la piel si-
Figura 1. A Patrón de reducción mamaria de Wise. B. Patrón de Wise dibujado en la piel de la pacien-
te en la que se conservará un colgajo dermograso desepidermizado en el polo inferior (zona rayada) guiendo el patrón de Wise, cubriendo
para dar cobertura al implante.
todo el montaje subcutáneo, y lleva-
mos a cabo el injerto libre de areola y
pezón (Fig. 4).

Resultados
La muestra estuvo compuesta por
9 pacientes que acudieron a nuestra
Unidad de Patología Mamaria du-
rante un periodo de 2 años solicitan-
do la realización de una mastectomía
reductora de riesgo con al menos una
Figura 2. Diseño de colgajo dermograso para cubrir el implante en los polos inferiores. A. Rayado: indicación adecuada para la misma,
músculo pectoral mayor; sombreado: colgajo dermograso; Punteado: prótesis mamaria. B. Desepi-
dermización del colgajo dermograso.
y en consecuencia fueron sometidas
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Figura 3. Prótesis dentro del bolsillo formado por el músculo pectoral mayor y el colgajo dermograso.

a tratamiento quirúrgico en dicha Unidad. La media de alta proyección y con una media de volumen de entre
edad fue de 35.8 años (mínima de 24 y máxima de 45 250 a 350 cc.
años). Todas fueron mujeres. Durante la evaluación de las complicaciones encon-
La indicación más frecuente para realizar una tramos que no se presentaron seromas ni hematomas,
MIVAP fue el antecedente de cáncer ginecológico (ova- pero si 1 caso de infección postoperatoria que hizo ne-
rio o mama) asociado a una mutación en el gen BRCA cesaria la retirada de la prótesis. No identificamos casos
1 o BRCA 2 (3 pacientes). También se indicó en 2 pa- de dehiscencias de sutura, ulceración de la piel por efec-
cientes con positividad para mutación del BRCA 1 o to de la prótesis o exposición espontanea del implante.
BRCA 2, sin antecedentes tumorales. Solo tuvimos 1 Realizamos BSGC en 3 pacientes por la presencia de
caso con mutaciones en el gen supresor p53 (síndrome microcalcificaciones subclínicas en la mamografía pre-
de Li-Fraumeni), 1 caso de alta carga familiar de cáncer via a la cirugía: 2 pacientes con antecedente de cáncer
de mama u ovario (más de 3 familiares en primera línea) ginecológico (ovario o mama) asociado a una mutación
pero sin positividad para ninguna mutación genética, y en el gen BRCA 1 o 2 y 1 con positividad para mutación
2 pacientes con cancerofobia completaron el resto de la del BRCA 1 o 2 pero sin antecedentes tumorales. Una de
muestra. estas 3 pacientes, con antecedente de cáncer ginecológi-
En la tabla I resumimos las indicaciones de las pa- co (mama) asociado a una mutación en el gen BRCA 2,
cientes del grupo de estudio. desarrolló linfedema estadio IIa a los 6 meses de la ciru-
Los implantes utilizados en todos los casos fueron gía (valoración según el estadiaje de los linfedemas de la
de gel cohesivo de silicona, anatómicos, texturizados de International Society of Lymphology) (Tabla II).(2)
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con prótesis en cirugia reductora de riesgo

Figura 4. A y B. Finalización del procedimiento. C. Injerto libre de areola y pezón. D. Aspecto a las 2 semanas tras la cirugía.

Con respecto al cuestionario que llevamos a cabo en- recogidos, todas las pacientes se encontraban satisfechas
tre las pacientes, ninguna de ellas presentó problemas con el objetivo de la intervención (reducción de riesgo de
para incorporarse a su trabajo pese a las complicaciones cáncer de mama), pero 2 indicaron que el resultado esté-
encontradas (Tabla I). Tres pacientes (33%) indicaron que tico había sido inferior al esperado. Teniendo en cuenta
el periodo postoperatorio fue doloroso y 6 (66%) que fue las limitaciones estéticas y habiendo cumplido con el ob-
molesto y poco doloroso. Objetivamente, la media mues- jetivo de la intervención (reducción de riesgo) la media
tral del dolor/molestia en la escala análoga visual fue de de satisfacción de los cirujanos se situó en un 8.5 en la
4.3. Cuando se les preguntó si estaban más tranquilas escala análoga visual. Los 4 cirujanos coincidieron en
después de la cirugía respecto a la posibilidad latente de que 8 de las 9 pacientes el resultado estético en cuanto a
desarrollar un cáncer de mama, 9 pacientes (100%) res- cicatrices y forma de la mama era satisfactorio, pero en 1
pondieron afirmativamente. Ninguna necesitó ayuda psi- de ellas el resultado estético era poco satisfactorio debi-
cológica y solo 2 (22%) indicaron que les gustaba más la do a un aspecto vacío de los polos mediales de la mama
apariencia de su pecho antes de la intervención. La media y una cicatriz en el complejo areola pezón, resultante de
de satisfacción con el cumplimiento de las expectativas una necrosis parcial del complejo areola pezón que se
estéticas tras la intervención se situó en 7.4 en la escala había corregido mediante tatuaje.
análoga visual aplicada para esta pregunta. La reincorporación a la vida diaria ocurrió alrededor
Cuatro cirujanos del equipo valoraron a todas las pa- de los 34 días (mínima de 27 y máxima de 45 días). Las
cientes en consultas de revisión mensuales realizadas in- pacientes jóvenes tardaron más tiempo en reanudar su
dependientemente a cada una de ellas. Según los datos vida habitual que las de mayor edad.
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Tabla I. Indicaciones de la técnica en las pacientes de nuestro grupo de estudio

Indicaciones Casos
Antecedente de cáncer ginecológico (ovario o seno) asociado a una mutación en el gen BRCA 1 o 2 3
Positividad para mutación del BRCA 1 o 2 sin antecedentes tumorales 2
Mutaciones en el gen supresor p53 (síndrome de Li-Fraumeni) 1
Cancerofobia 2
Alta carga familiar de cáncer de mama u ovario, sin positividad para ninguna mutación genética. 1
TOTAL 9

TABLA II. Complicaciones registradas en las pacientes de nuestro grupo de estudio

Implante
Complicaciones Casos Proyección %
(cc)
Infección postoperatoria 1 330 alta 11

Linfedema 1 295 alta 11

Necrosis parcial del complejo areola-pezón 1 265 alta 11

Fibrosis con falta de volumen medial 9 100

330 alta
Pobre resultado estético percibido par la paciente 2 22
295 alta

Pobre resultado estético percibido por los cirujanos 1 265 alta 11

A continuación presentamos en imágenes y con le- cia a mundial, registrándose más de 1.676.000 nuevos
yenda explicativa 6 casos de nuestra muestra que con- casos al año, siendo el cáncer más frecuente entre las
sideramos podrían ilustrar claramente las diferentes in- mujeres.(4)
dicaciones por las que llevamos a cabo una MIVAT, a Históricamente la finalidad del tratamiento ha sido
saber: oncológica radical, extendiendo las amputaciones desde
Caso 1. Carcinoma ductal infiltrante in situ en mama el centro del tórax hasta la axila. Sin embargo, durante
derecha + BRCA 2 (Fig. 5). los últimos años el avance en el tratamiento quirúrgico
Caso 2. Antecedente de carcinoma seroso de ovario conservador para el cáncer de mama con técnicas como
bilateral + BRACA 1 (Fig. 6). la mastectomía subtotal, la cuadrantectomía, la onco-
plastia o la linfadenectomía selectiva, etc., de la mano
Caso 3. Carcinoma ductal infiltrante in situ en mama
de nuevos tratamientos médicos adyuvantes como la
izquierda + BRCA 2 (Fig. 7).
quimioterapia, los medicamentos biológicos, la quimio-
Caso 4. Cancerofobia (Fig. 8). terapia neoadyuvante, la radioterapia, etc., han permitido
Caso 5. Antecedentes familiares (Fig. 9). a la cirugía realizar tratamientos cada vez más conserva-
Caso 6. Síndrome de Li Fraumeni (Fig. 10). dores, proporcionando a estas pacientes ciertas ventajas
tanto físicas como psicológicas.
Discusión Un paso más adelante en la prevención del cáncer
de mama es la realización de una mastectomía reducto-
Las cirugías agresivas y mutilantes y/o que impli- ra de riesgo (MRR), mal llamada hasta hace unos años
quen una gran distorsión en la imagen corporal como mastectomía profiláctica puesto que no evita la apari-
la mastectomía radical, asocian una importante car- ción del cáncer de mama sino que solo disminuye su
ga psicológica para las pacientes que las padecen pu- riesgo, en pacientes sanas con alto riesgo de sufrir un
diendo desembocar en una depresión.(3) El cáncer de cáncer o que habiendo sido curadas de uno deciden re-
mama representa una patología con elevada inciden- ducir el riesgo de presentarlo en la mama contralateral.
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con prótesis en cirugia reductora de riesgo

Figura 5. Caso 1. Indicación: carcinoma ductal infiltrante in situ en mama derecha + BRCA 2. Paciente de 45 años. A y B. Preoperatorio. El círculo pun-
teado es la ubicación del tumor. C. Bolsillo introperatorio. D. Postoperatorio a las 3 semanas. Implante anatómico de gel cohesivo de silicona de 330 cc.

Figura 6. Caso 2. Indicación: antecedente de carcinoma seroso de ovario bilateral + BRACA 1. Paciente de 37 años. A. Preoperatorio. B. Postoperatorio a
los 10 días. Implante anatómico de gel cohesivo de silicona de 250 cc.

Figura 7. Caso 3. Indicación: carcinoma ductal infiltrante in situ en mama izquierda + BRCA 2. Paciente de 43 años con cáncer en mama izquierda e im-
portante asimetría mamaria. A y B. Preoperatorio. C. Postoperatorio al mes. Implante anatómico de gel cohesivo de silicona de 325 cc.
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Figura 8. Caso 4. Indicación: cancerofobia. Paciente de 38 años con asimetría y tamaño moderado de las mamas. A y B. Preoperatorio. C. Postoperatorio
a las 8 semanas. Implante anatómico de gel cohesivo de silicona de 250 cc.

Figura 9. Caso 5. Indicación: antecedentes familiares. Paciente de 24 años con antecedente de madre y hermana con cáncer de mama y una tía materna
con cáncer ovárico. A. Preoperatorio. B. Postoperatorio al mes. Implante anatómico de gel cohesivo de silicona de 250 cc.

Figura 10. Caso 6. Indicación: Síndrome de Li Fraumeni. Paciente de 28 años de edad. Antecedente de osteosarcoma de miembro inferior izquierdo. A.
Preoperatorio. B y C. Postoperatorio a los 6 meses. Implante anatómico de gel cohesivo de silicona de 265 cc.

Toth y col.(5) describen en sus trabajos la mastectomía extraños añadidos como matrices dérmicas(6) o de realizar
ahorradora de piel y dan un paso más proponiendo la diversos colgajos músculares para optimizar el espesor del
reconstrucción inmediata en el mismo tiempo quirúr- tejido sobre la prótesis.(7) Por otra parte, anclar el músculo
gico, disminuyendo así el tiempo en que las pacientes pectoral al colgajo dermo-graso desepidermizado ubica-
pueden verse mutiladas con la repercusión psicológica do en el polo inferior, minimiza su retracción hacia arriba
que esto conlleva. evitando la aparición de arrugas subcutáneas que pueden
En nuestro trabajo presentamos la mastectomía ahorra- empeoran el resultado estético final.
dora de piel tipo IV con injerto libre del complejo areo- Algunos estudios han encontrado que la mastectomía
la-pezón (MIVAP) como una técnica de fácil aprendizaje, profiláctica de la mama sana podría mejorar la supervi-
capaz de proporcionar cobertura adecuada de la prótesis vencia.(8,9) La indicación más frecuente en nuestro traba-
mamaria y que evita la necesidad de colocar materiales jo fue el antecedente de cáncer ginecológico (ovario o
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con prótesis en cirugia reductora de riesgo

mama) asociado a una mutación en el gen BRCA 1 o 2, Un 30% de necrosis del CAP o del colgajo cutáneo
seguida por la positividad para mutación del BRCA 1 o 2 es para Santanelli y col. el talón de Aquiles de este pro-
sin antecedentes tumorales y la cancerofobia. cedimiento.(13) Esto produce una pérdida de volumen en
Indicaciones como el síndrome de Li-Fraumeni, don- el polo inferior de la mama y del CAP con un claro em-
de una mutación en el gen supresor p53 aumenta la sus- pobrecimiento del resultado estético. Solo 1 de nuestras
ceptibilidad de presentar tumores como cáncer de mama, pacientes presentó necrosis parcial del CAP que corregi-
sarcomas de partes blandas, tumores cerebrales y osteo- mos mediante la realización de un tatuaje definitivo con
sarcomas,(10) son menos frecuentes. En este trabajo pre- un color similar al resto de la areola; la paciente que-
sentamos 1 caso en el que realizamos una MRR a una dó satisfecha con el resultado logrado. Para disminuir
paciente con este síndrome. el riesgo de presentar esta complicación, Wapnir y col.
En una serie de 18 casos en pacientes sometidas a han descrito una técnica intraoperatoria en la que utilizan
mastectomía ahorradora de piel con reconstrucción in- verde de indocianina para valorar mediante una cámara
mediata utilizando implantes de silicona subpectorales infrarroja computarizada el patrón vascular de la mama,
con una técnica similar a la utilizada por nosotros, De- lo que les permite controlar la disección durante toda
lla Rovere y col. mencionan aproximadamente un 5% de la intervención, disminuyendo el riesgo de necrosis del
complicaciones como infección o hematoma y un por- CAP(14) y/o del colgajo cutáneo. En nuestras pacientes
centaje similar de pobre resultado cosmético a largo pla- no hemos utilizado técnicas como esta aunque creemos
zo producto de fibrosis en el polo inferior de la mama.(11) que podría resultar válido su empleo a la hora de evitar
En nuestra muestra, el pobre resultado estético se detectó las complicaciones, claro está que a expensas de aumen-
en 2 pacientes (22%). Según estos autores el principal tar el coste de la intervención y el tiempo de quirófano.
problema que tienen las mastectomías clásicas, en las Hay que resaltar que este procedimiento solo se podría
que no se da importancia al espesor del tejido entre el realizar en pacientes totalmente sanas y/o que no tengan
implante y la piel, viene dado por la falta de cobertura ninguna indicación de extirpación del CAP por su proxi-
en el polo ínfero-medial. Por esta razón ellos prefieren, midad con un tumor.
al igual que nosotros, la colocación de los implantes ma- La MIVAP resulta especialmente útil en mujeres con
marios en el plano subpectoral, lo que sin duda mejora glándulas mamarias grandes y la idea de realizar una
la cobertura. MRR. Seis de las 9 pacientes de nuestra muestra deseaban
Ninguna de nuestras pacientes presentó hematoma ni además de la reducción del riesgo una reducción del ta-
dehiscencia, pero en 1 caso fue necesario retirar una de maño de sus mamas, por lo que se beneficiaron de la mas-
las prótesis por una infección tardía de la zona quirúrgi- tectomía profiláctica y de la reducción y pexia mamarias.
ca. La fibrosis y la consiguiente retracción tisular cicatri- Consideramos que, si se siguen adecuadamente los pa-
cial y pérdida de volumen en el polo ínfero-medial de sos de esta técnica, los resultados son reproducibles y la
la mama se presentó en diferentes grados. En todas ellas herida quirúrgica fácilmente cierra sin tensión y con una
encontramos pérdida del espesor tisular secundario a fi- adecuada cobertura del implante por tejidos autólogos.
brosis cicatricial, dando una imagen ancha al escote que De Vita y col. consideran este procedimiento como la téc-
a la vista impresiona como de una separación aumentada nica más adecuada para la reducción de riesgo de pade-
de las mamas. cer cáncer mamario en pacientes con macromastia.(15) La
El músculo se mantuvo en su sitio disminuyendo la MIVAP permite realizar la mastectomía reductora de ries-
tendencia a su retracción cefálica gracias a la sutura con go, la reducción y la reconstrucción mamaria en un solo
el colgajo dermograso y en ningún caso se retrajo, pro- tiempo quirúrgico, cumpliendo adecuadamente con los 3
porcionando una cobertura correcta al polo superior de objetivos cuyo beneficio redunda en una menor cantidad
la mama. Creemos que la fibrosis inferior y el ensancha- de actos quirúrgicos y/o anestésicos, menos periodos de
miento del escote se debe a que el bolsillo protésico cede inactividad laboral y mejor recuperación de los tejidos tras
a la mecánica del tórax y al movimiento de los brazos, una única intervención.(16)
tendiendo a lateralizar los implantes.
Bajo la piel radiada existe mayor riesgo de infección Conclusiones
e intolerancia a la prótesis,(12) teniendo a veces que re-
tirarlas para sustituirlas por otras o por tejido autólogo. La MIVAP es una alternativa viable para proponer a
Todas las pacientes de nuestra muestra toleraron adecua- las pacientes con mamas de tamaño moderado a grande
damente las prótesis implantadas y ninguna había recibi- que desean la realización de una MRR, y debe ser tenida
do radioterapia previa. Una paciente presentó linfedema en cuenta dentro del arsenal terapéutico en pacientes con
grado IIa en relación con la BSGC. alto riesgo de desarrollar un cáncer de mama.
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Realizar una mastectomía reductora de riesgo me- 5. Toth BA., Daane SP. Purse-string mastectomy with immediate
diante la técnica descrita en este trabajo permite obtener prosthetic reconstruction: an improved skin-sparing technique
for small breasts. Plast Reconstr Surg. 2003;111(7):2333-2337.
un resultado satisfactorio en la mayoría de las pacientes 6. Aguilera-Sáez, J. et al. Experiencia en reconstrucción mamaria
siempre y cuando la indicación sea correcta. En general inmediata con implante y matriz acelular de pericardio bovino
la valoración subjetiva y objetiva de los resultados glo- tras mastectomía ahorradora de piel. Cir. plást. iberolatinoam.,
2015; 41(4):385-392.
bales de la técnica es percibida como favorable tanto por 7. Dávalos-Dávalos P., Ramírez-Rivera JI., Dávalos-Dávalos
parte del equipo médico como de las pacientes. PA. Colgajos de pectoral mayor y oblicuo externo para cobertura
La curva de aprendizaje de la MIVAP es corta. Tiene de expansores y/o prótesis en reconstrucción postmastectomía.
Cir. plást. iberolatinoam. 2015;41(1):33-39.
la ventaja de ser fiable y reproducible con resultados si- 8. Peralta EA., Ellenhorn JD., Wagman LD., Dagis A., Andersen
milares si se ejecuta meticulosamente. Solo es necesario JS., Chu DZ. Contralateral prophylactic mastectomy improves
the outcome of selected patients undergoing mastectomy for
un tiempo quirúrgico para la mastectomía y la recons-
breast cancer. Am J Surg. 2000;180(6):439-445.
trucción, evitando así las complicaciones de un expansor 9. Boughey JC., Hoskin TL., Degnim AC., Sellers TA., Johnson
cutáneo y la necesidad de una segunda intervención para JL., Kasner MJ., et al. Contralateral prophylactic mastectomy
is associated with a survival advantage in high-risk women
su cambio por una prótesis definitiva. with a personal history of breast cancer. Ann Surg Oncol.
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Dirección del autor 10. Vázquez Cajide I., Albaina Latorre L., Juaneda Gabelas M.,
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a síndrome de Li-Fraumeni en dos hermanas. Rev Senol Patol
Dr. Edgar Mauricio Avellaneda Oviedo Mamar Ed Impr. 2011;65-69.
Servicio de Cirugía Plástica 11. della Rovere GQ., Nava M., Bonomi R., Catanuto G., Benson
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Complejo Hospitalario Universitario de La Coruña sub-pectoral implants. J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS.
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4. Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R., Eser S., Mathers C., J Plast Surg Hand Surg. 2010;44(6):296-301.
Rebelo M., et al. Cancer incidence and mortality worldwide:
sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J
Cancer J Int Cancer. 2015;136(5):E359-386.
148

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Mastectomía ahorradora de piel tipo IV con injerto libre de areola-pezón para reconstrucción
con prótesis en cirugia reductora de riesgo

Comentario al artículo “Mastectomía ahorradora de piel tipo IV con injerto libre de areola-
pezón para reconstrucción con prótesis en cirugía reductora de riesgo”
Cristian ERAZO
Cirujano Plástico, Hospital Clínico Universidad de Chile y Centro de la Mama Clínica Alemana, Santiago, Chile.
Director del Capítulo de Cirugía Mamaria de la FILACP 2018-2020.

En el presente trabajo, Avellaneda y col. nos descri- dría haber explicado el único caso de complicación por
ben una cohorte de pacientes sometidas a mastectomía infección postquirúrgica tardía que requirió la remoción
de reducción de riego (MRR) por diferentes causas y del implante.
reconstruidas mediante una técnica que combina con- Si bien se trata de una serie pequeña, el porcentaje de
ceptos ya conocidos de reconstrucción inmediata retro- satisfacción desde el punto de vista del paciente medido
pectoral con matriz dérmica acelular (MDA) e implan- mediante un sencillo PROM (patient-reported outcome
tes con mastopexia. Sin embargo, lo novedoso de esta measure) ad hoc fue bueno (7.4/10); sin embargo, hubie-
comunicación, es que en vez de usar una costosa MDA ra sido interesante haber aplicado un PROM estandariza-
para la cobertura del polo inferior y lateral del implante, do y ampliamente usado como el módulo de reconstruc-
utilizan un delgado colgajo dermograso inferior desepei- ción mamaria del Breast Q1(1) para poder comparar sus
telizado que bajo otras circunstancias se desecharía. Esto resultados con otros trabajos a futuro.
lo convierte en una excelente alternativa para abaratar Finalmente, sólo les planteo la pregunta de ¿por qué
costos y para ser utilizada en los países en los cuales las seguir utilizando implantes texturizados en pacientes con
MDA no están ampliamente disponibles. Por otra parte, factores de riesgo para cáncer de mama o cancerofobia?
también amplían el rango de pacientes que pueden ser Sabemos que en posición retromuscular no existen reales
candidatas a MRR con conservación de complejo areola ventajas desde el punto de vista de contractura capsular
pezón y reconstrucción inmediata con implante, ya que con respecto al implante liso y sí existe un riesgo, aun-
para lograr un buen resultado estético en mamas grandes que pequeño, de linfoma anaplásico de células gigantes
y ptósicas, ideales para esta nueva técnica, tradicional- asociado a implante mamario en los texturizados y un
mente se planteaba la remoción del complejo por el alto poco mayor cuando se utilizan en pacientes con cáncer
riego de necrosis al tener que movilizarlo pediculado al de mama. Mi recomendación para este grupo de pacien-
azar a su posición adecuada. tes en particular, basado en la evidencia actual,(2) seria
Para poder realizar esta técnica es fundamental que utilizar implantes lisos.
el equipo oncológico deje colgajos dermocutaneos bien No me queda más que felicitar a los autores por este
vascularizados. Tal como fue mencionan en la discusión novedoso y valioso aporte a al armamentario quirúrgico,
por los autores, la cámara de verde indiocianina, si está con una aplicabilidad inmediata en nuestra realidad ibe-
disponible, puede ayudar en los casos de duda de perfu- ro-latinoamericana.
sión de los colgajos y sería recomendable para los que
se inician en esta técnica contar siempre con expansores Bibliografía
tisulares en quirófano para no estresar un colgajo con
vascularización límite. 1.- Pusic AL., Klassen AF., Scott AM., Klok JA., Cordeiro PG.,
Cano S. Development of a new patient-reported outcome mea-
Otra ayuda la puede dar el análisis preoperatorio de la sure for breast surgery: the BREAST-Q. [Link] Reconstr Surg.
mamografía digital, en la cual el ojo entrenado puede es- 2009;124(2):345-355
timar el grosor del tejido celular subcutáneo. En nuestra
2.- Collett DJ., Rakhorst H., Lennox P., Magnusson M., Cooter
experiencia, pacientes con 1 cm o más de celular subcu- R., Deva A. Current Risk Estimate of Breast Implant–Associ-
táneo tendrían menor riesgo de complicaciones por ne- ated Anaplastic Large Cell Lymphoma in Textured Breast Im-
crosis de los colgajos dermocutáneos, situación que po- plants. Plast Reconstr Surg. 2019, 143(3S): 30S-40S.
149

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Avellaneda Oviedo, E. M., García Novoa, A., Palacios García, P., Pacheco Compaña, F. J., Acea Nebril., B., Albaina Latorre., L

Respuesta al comentario del Dr. Erazo

E. Mauricio AVELLANEDA OVIEDO

Queremos agradecer de manera especial al Dr. Cris- insuficiente de los tejidos tras la mastectomía, su-
tian Erazo por su crítica constructiva y todos los mado a un aumento del estrés tisular producto del
comentarios que realiza sobre nuestro trabajo. Para edema y del volumen del implante mamario.
todo el grupo de autores es muy satisfactorio y re- Las tecnologías de apoyo (mamografía digital, ver-
sulta un aliciente para seguir compartiendo nuestra de de indocianina, etc.) generalmente resultan favo-
experiencia, darnos cuenta del impacto que puede rables para optimizar el resultado y minimizar los
tener nuestro trabajo en países hermanos. riesgos de necrosis secundaria al sufrimiento vascu-
Las técnicas que involucran el uso de matriz dér- lar. Sin embargo, es necesario disponer de un centro
mica acelular (MDA), como bien lo indica el Dr. de alto nivel que cuente con dicha tecnología para
Erazo en su comentario, implican la necesidad de poder usarla. La utilización de una escala estanda-
poseer cierto recurso económico (carencia que exis- rizada, como el módulo de reconstrucción mama-
te también en muchas zonas de países desarrollados ria del Breast Q1, habría resultado muy apropiada.
y no solo de países en vías de desarrollo). “Reciclar” Esta debilidad será solventada cuando aumentemos
al máximo los valiosos tejidos vivos del propio pa- nuestra muestra para estudios posteriores.
ciente redundará en dos beneficios bien claros. El Respecto a la pregunta y comentario del
primero de ellos es minimizar la potencial respuesta Dr. Erazo de “¿por qué seguir utilizando implantes
inmune ante el material extraño con la consecuente texturizados en pacientes con factores de riesgo
rápida recuperación en el postoperatorio (en nuestro para cáncer de mama o cancerofobia? Sabemos
trabajo, la reincorporación al trabajo rondó los 34 que en posición retromuscular no existen reales
días) y por otra parte, la eficiencia y efectividad que ventajas desde el punto de vista de contractura
supone utilizar la propia materia prima autóloga, mi- capsular con respecto al implante liso y sí existe
nimizando gastos al sistema de salud y reduciendo un riesgo, aunque pequeño, de linfoma anaplásico
los días potencialmente perdidos por baja laboral. de células gigantes (LACG) asociado a implante
Creemos firmemente que realizar un injerto libre de mamario en los texturizados y un poco mayor
areola-pezón (en los casos en los que no esté contra- cuando se utilizan en pacientes con cáncer de
indicado), proporciona un aspecto más natural a la mama. Mi recomendación para este grupo de pa-
mama con respecto al que pudiera proporcionar otro cientes en particular, basado en la evidencia actual,
tipo de injerto o un tatuaje. Cuando hablamos de seria utilizar implantes lisos”, decir por nuestra
mastectomía ahorradora de piel queremos llevar el parte que, aunque resulte bajo el incremento del
término “ahorradora” a su máxima expresión. riesgo de desarrollar LACG en pacientes con an-
En nuestro centro, el equipo funciona como una tecedente de cáncer de mama cuando se usan im-
unidad integral de patología mamaria, por lo que plantes texturizados con respecto a la población
normalmente el equipo oncológico deja colgajos general, actualmente estamos de acuerdo con su
adecuados y suficientemente vascularizados para recomendación, contrastada con la reciente y ac-
este tipo de reconstrucción. Pese a ello, como bien tual evidencia científica la cual, dada su reciente
menciona el Dr. Erazo en su comentario, es posi- publicación, no era del todo clara en el momento
ble que el único caso que se presentó de infección en el que se llevaron a cabo las intervenciones qui-
postoperatoria fuera debido a un aporte sanguíneo rúrgicas de las pacientes recogidas en este trabajo.
150

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45- Nº 2
Abril - Junio 2019 / Pag. 151-158 [Link]

Original / Técnica quirúrgica RECONSTRUCTIVA

Cierre de heridas y fasciotomias. Técnica cuerda de arco

Closure of wounds and fasciotomy. Bowstring technique

Alejandra PELÁEZ FLORES*

Peláez Flores A.
Marco Antonio PAREDES NÚÑEZ**

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. La fasciotomía es el tratamiento Background and objective. Fasciotomy is the treatment of
de elección para el síndrome compartimental, patología que choice for compartment syndrome, pathology that puts the limbs
pone en riesgo las extremidades e incluso la vida del paciente. at risk and even the life of the patient. Once the decompression
Una vez realizada la descompresión de los compartimientos, el of the compartments is done, the challenge is to close the wound
desafío es cerrar la herida por primera intención; sin embargo, by first intention, however, the retraction of the tissues makes
la retracción tisular hace que no sea posible y se deba recurrir a this option not possible and must resort to reconstructive pro-
procedimientos reconstructivos como el injerto de piel. La mis- cedures such as skin grafting. The same situation arises when
ma situación se presenta al lidiar con heridas complejas. dealing with complex wounds.
Presentamos nuestra experiencia con una técnica nueva para We present our experience with a new technique to allow
el cierre primario disminuyendo la tensión de los tejidos y el primary closure by reducing tissue tension and tissue damage in
daño tisular, de una manera sencilla, accesible y de bajo costo. a simple, accessible and inexpensive way.
Material y método. Estudio retrospectivo sobre 35 pacien- Methods. We conduct a retrospective study of 35 patients
tes con lesiones diversas y defectos de cobertura y/o fascioto- with diverse lesions, coverage defects and/or fasciotomies in
mías en los que realizamos la técnica de cierre que denomina- whom our closure technique called Bowstring Technique was
mos Cuerda de Arco, empleando clavos de Kirschner y sutura performed, using Kirschner wires and non-absorbable sutures as
no reabsorbible para simular un puente en arco. a bowstring bridge manner.
Resultados. En 33 casos logramos cierre primario e inme- Results. We achieved primary closure with our technique in
diato. Dos pacientes necesitaron cierre asistido mediante terapia 33 patients; 2 patients needed vacuum assisted closure and skin
de vacío e injerto de piel. graft to cover the defect.
Conclusiones. En nuestra experiencia, la técnica descrita es Conclusions. In our experience, our technique represents
una forma efectiva, simple, económica y segua para el cierre por an effective, safe, simple and economical way to close complex
primera intención de heridas complejas y/o fasciotomías. wounds and/or fasciotomies.

Palabras clave Fasciotomías, Cierre heridas, Key words Fasciotomy, Wound closure,
Clavo Kirschner. Kirschner wire.

Nivel de evidencia científica 4d Terapéutico Level of evidence 4d Therapeutic

Recibido (esta versión) 13 noviembre/2018 Received (this version) 13 November/2018
Aceptado 28 mayo/2019 Accepted 28 May/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Especialista en Cirugía Plástica

** Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología
Clínica Alemana, La Paz, Bolivia

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Peláez Flores, A., Paredes Núñez., M.A.

Introducción cierre primario de heridas y fasciotomías y así intentar

evitar o disminuir la necesidad de procedimientos plás-
El cierre de heridas complejas y fasciotomías gene- ticos reconstructivos como injertos de piel y/o colgajos.
ralmente conlleva la utilización de procedimientos plás- En el presente trabajo describimos la técnica quirúr-
ticos reconstructivos (injerto de piel y/o colgajos). Pese gica y presentamos los resultados obtenidos con la mis-
a que el método ideal de síntesis es la sutura primaria, ma en un grupo de pacientes.
muchas veces este procedimiento no logra cerrar el de-
fecto cutáneo presente. Después del trauma inicial y/o Material y método
fasciotomía, la presencia de tejido edematoso (piel, teji-
do celular subcutáneo, músculo) y la piel retraída evitan Para el desarrollo de esta técnica aprovechamos la
que el cierre primario sea posible. En estos casos es im- capacidad deformante de los clavos de Kirschner, que
portante evitar el exceso de tensión al intentar un cierre al ser sometidos a fuerzas de flexión logran adoptar una
primario de la herida. forma parabólica (Fig. 1). los clavos asumen una forma
En la literatura internacional están descritas diversas antifunicular, lugar geométrico que hace que una estruc-
técnicas de síntesis para los defectos de cobertura y fas- tura trabaje a compresión al igual que en un arco; sin
ciotomías (vessel loops, suturas subcutáneas de prolene, embargo en un puente en arco o estructura bowstring las
hooks, shoelace, TyRaps, V-loc, etc.)(1-5) buscando un fuerzas horizontales del arco son transmitidas por la ten-
cierre primario y mejores resultados cosméticos. Sin em- sión de la cuerda inferior (ya sea por tirantes o por el pro-
bargo, el cierre de estas heridas también puede requerir pio tablero), en lugar de ir hacia el suelo o los cimientos
procedimientos plásticos reconstructivos (injerto de piel del puente(6) (Fig. 2).
y/o colgajos).
En nuestro medio, la situación económica de muchos Técnica quirúrgica
pacientes nos impide acceder a tratamientos costosos; es Iniciamos el procedimiento en uno de los bordes de
por ello que, aprovechando las propiedades viscoelásti- la herida, a una distancia de 0.5 a 1 cm del borde. Con
cas de los tejidos, creamos un nuevo sistema de cierre la punta del clavo de Kirschner de 2.0 mm. perforamos
de heridas que permite el afrontamiento de los bordes y entramos por la epidermis, tomando todo el espesor
cutáneos mediante tracción cutánea, disminuyendo la de la piel y saliendo nuevamente hacia la epidermis in-
tensión y el daño tisular, para lograr de esta manera el cluyendo aproximadamente 2 cm de piel cada vez que
hacemos este entrelazado, abarcando toda la longitud de
la herida. Hacemos lo mismo en el otro borde. Una vez
que hemos terminado ambos bordes nos quedan expues-
tas (por encima de la piel) fracciones de clavo que miden
aproximadamente 1 a 2 cm, de tal forma que logramos
un circuito parabólico (Fig. 3).
A continuación, comenzamos el cierre de la herida en
su punto medio; para ello pasamos una sutura no absor-
bible de polipropileno nº 2 por debajo de las porciones
del clavo que han quedado expuestas, y pasamos el mis-
mo hilo por debajo del clavo paralelo en el otro borde
de la herida. Posteriormente usamos dos pinzas Kocher
que toman los clavos de manera perpendicular por sus
Figura 1. Capacidad deformante de los clavos de Kirshner al ser sometidos
a flexión.

Figura 2. Comportamiento de una estructura tipo cuerda de arco (bowstring). La fotografía muestra la Pasarela Zubiaurre, 1997, construcción de Santiago
Calatrava, ubicada sobre el río Nervión, en Bilbao, España.
152

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Cierre de heridas y fasciotomias. Técnica cuerda de arco

ciente permanece internado con tratamiento antibiótico

intravenoso, analgésico y con la extremidad en eleva-
ción. Cumplimos controles cada 12 horas de la perfusión
distal y de la vitalidad de la piel.
Al segundo día de postoperatorio descubrimos la he-
rida, volvemos a hacer una cura igual a la postoperatoria
inmediata y si evidenciamos clínicamente que no existen
signos de infección, que los bordes de la herida no están
necróticos y que el síndrome compartimental no ha re-
cidivado, damos de alta hospitalaria al paciente con las
siguientes indicaciones:

• Antibiótico vía oral durante 7 días más, generalmente

cefalexina 500 mg cada 6 horas.
Figura 3. Capacidad deformante de los clavos de Kirshner al ser sometidos
a flexión. • Analgésicos: paracetamol 500 mg vía oral a requeri-
extremos, cerramos las pinzas realizando tracción de la miento.
piel, pero dando tensión sobre las clavijas, haciendo que • No tocar los vendajes.
los bordes cutáneos se aproximen y cierren la herida. • Realizar reposo con la extremidad elevada.
Seguidamente anudamos el hilo de forma convencional
y repetimos el procedimiento en toda la longitud de la A las 48 horas del alta citamos de nuevo al paciente y
herida, teniendo cuidado de hacer coincidir las porciones efectuamos una nueva cura con gasa vaselinada sobre la
de clavo que se encuentran sobre la piel para que la dis- herida, gasas, vendas y limpiamos con alcohol los clavos.
tribución de la tensión sea uniforme. Además, enseñamos al paciente cómo realizar las curas
Finalmente doblamos y cortamos los extremos de los en su domicilio, que básicamente consistirán en limpiar
clavos para proteger la piel de los cabos agudos que que- los calvos con alcohol medicinal y cubrir la herida con
daron (4 en total), y utilizamos una sonda de Nelaton una gasa seca que fijará con tela adhesiva.
del 16 que cortamos según necesidad y que ponemos a Posteriormente realizamos controles semanales hasta
manera de capuchón, con ayuda de una pinza Kelly, en completar 21 días desde el alta hospitalaria; terminado
todos los extremos de los clavos (Fig. 4). este periodo cortamos uno de los extremos del clavo y lo
retiramos traccionando del otro extremo. Ese día la cura
consiste en aplicar una gasa seca y fijarla con tela adhe-
siva. En este momento, si comprobamos que la herida
ha cicatrizado completamente, damos de alta médica al
paciente.
Realizamos el seguimiento una vez al mes para eva-
luar la cicatriz, por lo menos durante 6 meses más.

Resultados
Nuestra muestra incluye 35 pacientes con lesiones di-
versas (Tabla I), 22 pacientes con diagnóstico de síndro-
me compartimental y cuyo tratamiento fue fasciotomía,
y 13 pacientes con diagnóstico de defecto de cobertura.
En brazos tratamos 3 fasciotomías y 2 defectos de co-
Figura 4. Esquema que demuestra la síntesis de la herida por medio de los
bertura. Una paciente con defecto de cobertura en tórax
tirantes de polipropileno. postmastectomía radical modificada unilateral. En pier-
Es importante evitar la necrosis de la piel que pode- nas tratamos 19 fasciotomías, 9 defectos de cobertura y 1
mos producir al aplicar una tensión indebida y no contro- exposición de material de osteosíntesis en tobillo.
lada durante el intento de cierre. No fueron candidatos al uso de esta técnica los pa-
Tras la intervención llevamos a cabo cura cubriendo cientes con defectos de cobertura que tenían indicación
la zona con una gasa vaselinada, venda de quemado y de colgajo como primera elección. No hubo criterios de
venda de gasa, que mantenemos durante 2 días. El pa- exclusión para los pacientes que tenían fasciotomías.
153

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Peláez Flores, A., Paredes Núñez., M.A.

Tabla I. Descripción de casos

Región N° Tiempo Qx
Diagnóstico Varón Mujer Anestesia Tipo de cierre Complicaciones
anatómica Casos promedio

Síndrome Cuerda de arco:

Pierna 19 14 5 Raquidea 30 min. Sin complicaciones
compartimental Bowstring

Cuerda de arco: 1 caso sin

Bowstring complicaciones

30 min.
Síndrome Bloqueo de
Antebrazo 3 2 1
compartimental plexo 2 pacientes varones
presentaron al cierre
Terapia de vacío
pérdida de la perfusión
+ injerto de piel
distal (pacientes con
hipertrofia muscular)
Exposición
Cuerda de arco:
de material de Tobillo 1 0 1 Raquidea 37 min. Sin complicaciones
Bowstring
osteosíntesis
Defecto de
Cuerda de arco:
cobertura post- Pierna 8 6 2 Raquidea 30 min. Sin complicaciones
Bowstring
fractura expuesta
Defecto de
Región Cuerda de arco:
cobertura 1 0 1 General 55 min. Sin complicaciones
mamaria Bowstring
postmastectomía
Defecto de
Cuerda de arco:
cobertura post- Aquiles 1 1 0 Raquidea 30 min. Sin complicaciones
Bowstring
tenorrafia

Defecto de Hombro y Bloqueo de Cuerda de arco:

2 2 0 35 min. Sin complicaciones
cobertura brazo plexo Bowstring

La media de seguimiento postoperatorio fue de 6 me- de síndrome compartimental agudo no traumático, posi-
ses (mínimo de 2 y máximo de 13 meses). blemente por infección (Fig. 5).
En 33 casos de los 35 logramos el cierre de la herida Es intervenido quirúrgicamente de inmediato reali-
de forma inmediata (intraoperatorio). zándose fasciotomía descompresiva y limpieza quirúrgi-
En 2 pacientes con fasciotomía en antebrazo observa- ca (Fig. 6). Permanece internado con tratamiento anti-
mos pérdida de la perfusión distal mientras realizábamos biótico y una vez controlado el cuadro infeccioso, a los
el procedimiento, por lo que inmediatamente retiramos 10 días de la fasciotomía, procedemos a realizar el cierre
los clavos y decidimos aplicar terapia de cierre asistido de la herida con la técnica cuerda de arco (bowstring).
al vacío durante 10 días, al cabo de los cuales optamos Cerramos el tercio distal de la fasciotomía anterolateral
en ambos pacientes por cerrar las heridas con injerto de en un segundo tiempo con una sutura simple de nylon
piel total. Este tratamiento significó 17 días más de estan- 2/0, a los 5 días (Fig. 7 y 8).
cia hospitalaria, de medicación antibiótica y analgésica en La evolución del paciente fue favorable, con alta hos-
ambos casos. Logramos el cierre definitivo en 24 días. pitalaria y control a las 48 horas. A las 3 semanas retira-
No tuvimos complicaciones tipo infección de la heri- mos las clavijas y el resultado fue satisfactorio (Fig. 9).
da, retracción cutánea, necrosis de los bordes, dehiscen- Caso 2.
cia de la herida tras retirada de los clavos de Kirschner, Mujer de 65 años de edad que ingresa en sala de
ni lesiones por decúbito. emergencias con antecedente de caída desde aproxima-
A modo ilustrativo de la técnica y resultados presen- damente 1.5 m. de altura, sufriendo trauma directo en la
tamos 2 casos seleccionados de entre el grupo total de los rodilla izquierda. Al ingreso presenta limitación funcio-
pacientes tratados. nal, importante dolor, aumento de volumen y deformidad
Caso 1. en pierna izquierda.
Varón de 6 años de edad que ingresa en sala de emer- Es evaluada por Ortopedia y Traumatología y se le
gencias por presentar aumento de volumen, dolor y dis- realizan estudios radiográficos, con el diagnóstico de
minución de la perfusión distal de la pierna izquierda. Es fractura de meseta tibial y síndrome compartimental
valorado por Ortopedia y Traumatología con diagnóstico agudo (Fig. 10).
154

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Cierre de heridas y fasciotomias. Técnica cuerda de arco

Figura 5. Imágenes clínicas en las que se puede observar el incremento de

volumen y la tensión que existe en la piel de la pierna izquierda.

Figura 8. Cierre de fasciotomía ánterolateral con la técnica cuerda de arco.

Figura [Link]ías descompresivas. Ánterolateral, antepie y póstero-

medial.

Figura 9. Imágenes clínicas de la pierna a los 36 días de postoperatorio.

Figura 7.. Cierre de la fasciotomía pósteromedial con la técnica cuerda

de arco.
155

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Peláez Flores, A., Paredes Núñez., M.A.

La paciente es intervenida quirúrgicamente de emer-

gencia realizándose fasciotomía lateral y medial y esta-
bilización de la fractura con fijadores externos. Una vez
que disminuyó el edema, a los 5 días de la fasciotomía,
procedimos al cierre del defecto con la técnica cuerda de
arco, tanto lateral (Fig. 11) como medial (Fig. 12).
La paciente permaneció internada y al 5º día tras el
cierre de fasciotomía fue intervenida quirúrgicamente
para estabilizar la fractura de la meseta tibial. Retiramos
los clavos de la herida a las 3 semanas del cierre de la
fasciotomía.
Figura 10. Imágenes radiográficas al ingreso y presentación clínica de la
pierna izquierda de la paciente.

Figura 11. A la izquierda, imágenes de la amplia fasciotomía descompresiva lateral realizada. A la derecha, cierre mediante técnica cuerda de arco.

Figura 12. A la izquierda, imágenes de la amplia fasciotomía descompresiva medial. A la derecha, cierre mediante técnica cuerda de arco.
156

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Cierre de heridas y fasciotomias. Técnica cuerda de arco

La evolución fue favorable en el control clínico he- otra mediante la técnica denominada Dermotaxis,(15) que
cho a los 2 meses del cierre (Fig. 13). utiliza clavos de Kirschner interconectados por un dispo-
sitivo que provoca compresión gradual.
Con la técnica que presentamos en este trabajo, brin-
damos una nueva utilidad a los clavos de Kirschner, lo-
grando aportar una herramienta más al arsenal de alter-
nativas quirúrgicas utilizadas en el cierre de fasciotomías
y heridas complejas. Aprovechamos para ello el efecto
biomecánico de los clavos de Kirschner y las propiedades
viscoelásticas de la piel descritas por Gibson en 1977 (16)
donde describe:
- Fluencia: deformación que se produce en la piel
cuando se encuentra sometida a una tensión constan-
te
- Propiedad de relajación de stress: referida a la capa-
cidad de la piel humana de estirarse permanentemen-
te siempre que la fuerza aplicada sea meticulosamen-
te controlada para evitar el daño.(15,16)
Nos basamos también en la cualidad de los tejidos
por la que al ser sometidos a expansión sufren adelga-
zamiento y aumento de su vascularización; un ejemplo
Figura 13. Imágenes clínicas de la paciente a los 60 días del cierre de las
claro se presenta en la piel del abdomen durante el em-
fasciotomías. barazo, en la obesidad y cuando se aplican dispositivos
expansores de piel. En estos casos se puede observar que
Discusión la piel conserva su color y textura.
Con los clavos de Kirschner conformamos un circuito
Hasta la fecha, no existe consenso en la literatura parabólico tratando de brindar una distribución de fuer-
sobre cuál puede ser el mejor método para el cierre de zas similar a la que se presenta en los puentes colgantes
las fasciotomías, si bien está ampliamente demostrada (Fig. 14), donde las cargas se distribuyen de igual ma-
la eficacia de los diferentes tipos de sistemas,(7) desde nera a lo largo de la estructura (B-C-D), mientras que la
el cierre por segunda intención, pasando por el uso de tensión horizontal es constante con mayor tensión en los
terapia de cierre asistido por vacío, sustitutos dérmicos extremos (A-E), y la transmisión de carga se hace por
sintéticos,(.8,9) hasta procedimientos reconstructivos más medio de cables verticales que se denominan tirantes. Es
complejos como injertos de piel y/o colgajos que dejan decir, los clavos de Kirschner funcionan como el arco
secuelas estéticas, aumentan la morbilidad asociada y de un puente, transmitiendo la carga a manera horizon-
conllevan una estancia hospitalaria prolongada.(2) Por el tal, mientras que el hilo de polipropileno que pasamos a
contrario, otros autores preconizan el cierre diferido,(10) través de ellos realiza las fuerzas de tracción, como lo
que a su vez acarrea largos periodos de curas y deja im- hacen los tirantes en un puente colgante.
portantes secuelas estéticas.
Siendo consciente de que un cierre primario siempre
obtiene mejores resultados funcionales y estéticos mu-
chos autores han presentado diversos métodos de cierre
para este tipo de heridas, empleando materiales que van
desde cintas de Silastic, grapas en la piel, suturas sub-
cutáneas, hasta dispositivos más sofisticados de derma-
totracción que si bien han demostrado relativa eficacia,
suponen un alto costo que limita claramente su uso, al
menos en nuestro medio.(11-13)
Pocos trabajos describen la utilización de clavos de
Kirschner para el cierre de un defecto de cobertura. En-
contramos una publicación para cierre de cuero cabellu-
do, a propósito de un caso, del año 2012 en Malasia(14) y Figura 14. Distribución de cargas a lo largo de la estructura.
157

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Peláez Flores, A., Paredes Núñez., M.A.

En nuestro estudio sobre pacientes presentamos cómo Bibliografía

nuestro trabajo en equipo ha logrado resultados muy sa-
tisfactorios con la técnica cuerda de arco, demostrando 1 Harris I. Gradual closure of fasciotomy wounds using the vessel
loop technique. Injury 1993; 24:565-266.
que la tensión que se produce en el borde de la piel se 2 Jauregui JJ., Yarmis SJ., Tsai J., Onuoha KO., Illical E.,
distribuye de forma uniforme a lo largo del sistema. De Paulino CB. Fasciotomy closure techniques. J Orthop Surg.
esta forma logramos reducir el riesgo de necrosis cutá- 2017;25(1):1-8.
3 Mbubaegbu CE. and Stallard MC. A method of fasciotomy
nea, razón por la que que hasta la fecha, esta técnica es
wound closure. Injury 1996; 27(9): 613-615.
nuestra alternativa preferida para el abordaje y cierre de 4 Chiverton N., Redden JF. A new technique for delayed primary
heridas complejas y fasciotomías. closure of fasciotomy wounds. Injury 2000;31:21-24.
5 Geertruida AM., Govaert G., van Helden S. Ty-Raps in trau-
Conclusiones ma: a novel closing technique of extremity fasciotomy wounds.
J Trauma. 2010;69:972-975.
Mediante la técnica de cuerda de arco, las clavijas 6 Troyano G.J. 2013: [Link]
opuestas permiten la propagación de tensión a lo largo sistema-pendolas-network-puentes-bowstring
7 Suliman. M, Aizaz S. Cierre de las heridas de fasciotomía me-
de la herida durante la síntesis, evitando el daño tisular. diante bandas de plástico: una alternativa simple y de bajo coste.
Es por tanto una técnica efectiva, simple y económica Ann Vasc Surg 2008; 22: 697-700.
de lograr el cierre primario y algunas veces diferido de 8 Kakagia D., Karadimas EJ., Drosos G., et al. Wound closure
of leg fasciotomy: comparison of vacuum-assisted closure ver-
las heridas complejas y/o fasciotomías, con la ventaja de
sus shoelace technique. A randomised study. Injury 2014; 45(5):
que se puede combinar con terapia de cierre de heridas 890-893.
por vacío si es necesario. 9 Asgari MM., Spinelli HM. The vessel loop shoelace technique
Sin embargo, somos conscientes de que, a pesar de for closure of fasciotomy wounds. Ann Plast Surg 2000;44:225-
229.
estas ventajas, no se pueden descartar totalmente ni el 10 Berman SS., Schilling JD., McIntyre KE., Hunter GC., Ber-
injerto de piel ni los colgajos como métodos de cobertura nhard VM. Shoelace Technique for Delayed Primary Closure of
en este tipo de lesiones. Fasciotomies. Am J Surg. 1994;167(4):435-436.
11 Medina C., Spears J., Mitra A. The Use of an Innovative
Device for Wound Closure after Upper Extremity Fasciotomy.
Dirección del autor Hand. 2008;3(2):146-151.
12 Stahl S., Har –Sahi Y., Hirshowitz B. Closure wounds in the
Dra. Alejandra Peláez Flores upper extremity using a skin streching devide. J. Hand. Surg.
1996,21:534-537.
Clínica Alemana 13 Yang CC., Chang DS., Webb Lx. Vacuum Assisted closure for
Av.6 de Agosto 2821 fasciotomy wounds following compartment syndrome of the leg.
La Paz, Bolivia J. Surg. Orthop. Adv 2006; 15:19-23.
14 Ramesh S., Ajik S. Scalp Wound Closure with K wires: An al-
Correo electrónico: ale_pelaezf@[Link] ternative easier method to scalp wound closure. Med J Malaysia.
2012;67(6):629-630.
15 Mittal N., Bohat R., Virk JS., Mittal P. Dermotaxis v/s loop
suture technique for closure of fasciotomy wounds: a study of 50
cases. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2018;13(1):35-41.
16 Gibson T., Kenedi R.M. The physical properties of skin. Surg
Clin North Am. 1967;47(2):279-294.
158

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45- Nº 2
Abril - Junio 2019 / Pag. 159-168 [Link]

Original/Técnica quirúrgica CRANEOFACIAL RECONSTRUCTIVA

Abordaje quirúrgico temprano de la trigonocefalia

Early quirurgic management of trigonocephaly

Laura ANDRADE DELGADO*, Luis Felipe GORDILLO DOMINGUEZ**

Andrade Delgado L.
Iván ORTIZ-MANASTERIO TODD***, Sara CONTRERAS MÉRIDA***, Osvaldo GEVARA VALMAÑA****

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. La trigonocefalia, originada por la sinostosis Background and objective. The premature synostosis of the metopic
prematura de la sutura metópica, en sus formas más graves presenta mayor suture in the most severe forms occurs with a restriction of the lateral growth
restricción del crecimiento lateral de los huesos frontales y temporales, afec- of frontal and temporal bones, affecting the supraorbital rims, which limits its
tando a los rebordes supraorbitarios, limitando el crecimiento y condicionan- growth and leads to hypoteleorbitism. The triangular shape of the forehead is
do un hipoteleorbitisimo aparente. Los principales problemas de las técnicas accentuated by the compensatory growth of the other structures of the skull.
quirúrgicas empleadas para su tratamiento son: falta de corrección del de- The main problem of the handling techniques are: temporal emptying, lack of
fecto, vaciamiento temporal, daño de suturas no afectadas al hacer trans- defect correction, damage of unaffected sutures while making transpositions
posiciones que producen defectos de crecimiento (sinostosis secundarias), that will later produce defects in growth and cranial molding.
sobrecorrección del hipoteleorbitisimo y defectos óseos. Our aim is to show our surgical experience operated with the variations
El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en una serie of the open technique that was conceived by Dhellemmes in France.
de casos tratados de forma temprana con modificaciones propias a las técni-
cas abiertas propuestas por Dhellemmes en Francia.
Material y método. Entre 2010 y 2018 operamos 7 pacientes con trigo- Methods. Between 2010 and 2018 we operated 7 patients with trigono-
nocefalia no sindrómica severa, con una media de 7 meses de edad. Todos cephaly; patients´ average age was 7 months. They were studied with pre-
fueron estudiados con tomografía computerizada de cráneo con reconstruc- surgical and post operatory CBT-3D, electroencephalograms, neurodevelop-
ción ósea en tres dimensiones (TCC-3D) preoperatoria, postoperatoria in- mental assessment and by Pediatry and Ophthalmology.
mediata y al año de evolución, electroencefalograma, valoración del neu- Stenosed metopic suture was resected and frontal craniotomies shaped
rodesarrollo y por Pediatría y Oftalmología. Resecamos la sutura metópica like beetle wings were performed out without drying the coronal suture,
estenosada y efectuamos craneotomías frontales en forma de alas de escara- securing them to the fronto-orbital bar with a discreet progress of the side
bajo respetando la sutura coronal. Remodelamos la barra frontoorbitaria con edges. The medial osteotomy of the orbital toolbar was used to reshape it
injerto óseo para corregir la angulación y la fijamos con un injerto de hueso. and correct its angulation fixing it with a bone graft and radiated parietal
Finalmente practicamos osteotomías radiadas en parietal para modificar la osteotomy to modify the restriction of frontoparietal growth.
restricción del crecimiento de la bóveda.
Resultados. Los resultados funcionales y estéticos fueron excelentes, Results. Functional and aesthetic results were excellent, without ossifi-
sin defectos de osificación ni vacío de la fosa temporal, ni morbimortalidad, cation defects or vacuum the temporal fossa, morbidity or mortality, with the
con cicatriz oculta por el cabello. El desarrollo neurocognitivo de los niños scar hidden by hair. Children’s neuropsychological development had a noti-
tuvo una mejoría notable de la irritabilidad y de la actividad e interacción ceable improvement in irritability, activity and interaction with their rents.
con los padres.
Conclusiones. En trigonocefalia, la cirugía temprana logra la corrección Conclusions. In trigonocephaly, early surgery achieves total defect correc-
total del defecto en un solo tiempo quirúrgico, obteniendo una remodelación tion in a single procedure and a bone remodeling and harmonic skull growth by
ósea y un crecimiento armónico del cráneo al respetar el crecimiento del respecting the sutures system. Our modifications to the technique avoid the tem-
sistema suturario. Las modificaciones a la técnica que proponemos evitan porary emptying defect and don´t use osteosynthesis material.
el defecto de vaciamiento temporal y permiten no utilizar material de osteo-
síntesis.
Palabras clave Trigonocefalia, Craneosinostosis, Key words Trigonocephaly, Craneosynostosis,
Cirugia Craneofacial. Craneofacial surgery.

Nivel de evidencia científica 4c Terapéutico Level of evidence 4c Therapeutic

Recibido (esta versión) 13 julio/2018 Received (this version) 13 July/2018
Aceptado 5 abril/2019 Accepted 5 April/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano Plástico, Jefe de la División de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México, México
** Neurocirujano, Médico Adscrito del Hospital Infantil de México Federico Gómez y Médico Asociado del Hospital Médica Sur, Ciudad de México, México
*** Médico Residente de Cirugía Plástica, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México, México
**** Médico Pasante de Medicina Interna, Servicio de Cirugía Plástica del Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México, México

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Andrade Delgado, L., Gordillo Dominguez, L.F., Ortiz-Manasterio Todd, I., Contreras Mérida, S., Gevara Valmaña., O.

Introducción el desarrollo neuropsicológico en los pacientes con trigo-

nocefalia aislada intervenidos antes del año de edad.
La trigonocefalia es una craneosinostosis que se ca- El diagnóstico de trigonocefalia se realiza en base a los
racteriza por la forma triangular o en cuña de la frente datos clínicos y a estudios radiológicos como radiografías
como resultado de la sinostosis prematura de la sutura simples de cráneo; sin embargo, el estudio de elección es
metópica,(1) sutura que es la primera en cerrar y se fu- la tomografía computerizada de cráneo con reconstruc-
siona por completo a los 8 meses,(3,4) formando un hueso ción ósea en tres dimensiones (TCC-3D). (1-3,5,6,10)
único.(3,5) Para el tratamiento quirúrgico de la trigonocefalia, el
El primer año de vida es crucial para el crecimiento acceso clásico consiste en una remodelación frontoorbi-
cerebral. En la primera mitad del año el cerebro duplica taria completa mediante craneotomía bifrontal seguida
su volumen, entre los 6 y 12 meses de vida aumenta el de osteotomías orbitarias, con o sin desmontaje y remo-
doble de su peso y los lóbulos frontales alcanzan el 47% delación de la barra supraorbitaria y avance o resección
de la talla adulta en el primer año; a los 2 años el cerebro de ambas regiones pterionales.(1)
tiene el 77% de su volumen definitivo y el 90% a los 5 Fearon y col.(15) demostraron que la cirugía temprana,
años.(2) sin osteotomía nasal ni interposición de injertos de hueso
El grupo de pacientes con trigonocefalia con afec- y osteotomías de las paredes laterales de la órbita, produce
tación más severa y marcada se produce por fusión in una mejoría en la región interorbitaria porque el 90% del
utero;86-10) en estos casos se produce la afectación de las crecimiento interorbitario ocurre en los primeros 6 meses
estructuras condrocraneales anteriores que da lugar a una de vida, y al liberarse con la cirugía se regulariza.(15)
característica frente en quilla con retrusión y oblicuidad Dhellemmes y col.(11) realizaron su abordaje quirúr-
de ambos huesos frontales, desaparición de las eminen- gico con resección de la sutura metópica estenosada y
cias frontales, hipoplasia de ambos rebordes supraorbi- craneotomías frontales en forma de ala de escarabajo. No
tarios que están asimismo retraídos y elevados, epicanto realizan resección de la sutura coronal, que es funcio-
paradójico por alteración en el reborde orbitario superior nal; se fijan a la barra frontoorbitaria donde los cantos
e hipotelorismo aparente.(5-7) laterales quedan alineados a la altura de huesos nasales
Los informes epidemiológicos en nuestro país, Mé- discretamente sobreavanzados. La osteotomía en nasion
xico, indican que esta patología ocupa el tercer lugar en la realizan por arriba de la sutura frontonasal para de-
frecuencia como craneoestenosis simple monosuturaria, jarla funcional. Remodelan la barra orbitaria remodela y
precedida por la escafocefalia y la plagiocefalia.(11) Para corrigen su angulación fijándola en la porción posterior
las series europeas la trigonocefalia ocupa el segundo y el complejo suturario pterional, avanzándolo en forma
lugar,(10) y representa del 3 al 21.6% de las formas no conjunta con la craneotomía frontal.(11)
sindrómicas.(3,12) Su incidencia es variable y se estima Las técnicas de remodelación abierta están asociadas
en diferentes series entre 1/15.000(13) a 7/10.000(11) naci- a mayor pérdida sanguínea que amerita transfusiones
mientos. Afecta más al sexo masculino con relación al intraoperatorias y de reposición, y está recogida una in-
sexo femenino, de 2.1 a 1(1) 3.3 a 1(13) y se nota una in- cidencia de 2.5 al 6.5% de complicaciones por lo que
cidencia mayor en embarazos gemelares (6.8-7.8%).(13) las técnicas quirúrgicas y anestésicas empleadas en estos
Se puede evocar un origen mecánico, por compresión in pacientes son muy importantes para disminuir su morbi-
utero, en este tipo de craneoestenosis. mortalidad.(18)
Algunas trigonocefalias entran en un cuadro sindró- Si bien, la reducción del tiempo quirúrgico y el san-
mico, con datos que van del 19% al 22.4% de malforma- grado transoperatorio son factores a considerar, es im-
ciones asociadas(9) y un 7.3% de casos familiares.(10,13) portante poner el foco de atención en las técnicas que
La hipertensión intracraneana (7.9%) es menos frecuente ofrezcan los mejores resultados postoperatorios, no solo
que en la escafocefalia y puede cursar con edema de pa- en la corrección de la deformidad tridimensional y en la
pila.(7-13) liberación de estructuras intracraneanas, sino en la pre-
La hipertensión intracraneana se ha relacionado con la vención del deterioro en el desarrollo, la normalización
reducción del cociente intelectual (CI). Están reportados de la apariencia y el menor índice de recidivas, así como
niveles de aumento de presión intracraneana (PIC) del en la necesidad de correcciones secundarias y el mante-
8-20% en las sinostosis de una sola sutura.(14) El grado de nimiento de los resultados a largo plazo.
retraso del desarrollo por la compresión de la sinostosis El objetivo de este trabajo es presentar nuestra expe-
metópica se asocia a trastornos de conducta y en relación riencia en una serie de casos tratados de forma temprana
con el área afectada Bottero(13) refiere, en una de las series con modificaciones propias a las técnicas abiertas pro-
más grandes de trigonocefalia con 237 casos, mejoría en puestas por Dhellemmes en Lille, Francia.
160

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Abordaje quirúrgico temprano de la trigonocefalia

Material y método piel de forma subcutánea con solución de lidocaína y epi-

nefrina a dosis de 10 μg/kg de peso. Incidimos la piel con
Operamos a 7 pacientes con trigonocefalia entre 2010 bisturí, disecando el colgajo de piel frontal en forma sub-
y 2018 en instituciones privadas y en el Hospital Gene- perióstica hasta liberar los rebordes orbitarios, teniendo
ral Dr. Manuel Gea González de la Ciudad de México, en cuenta la liberación de ambos nervios supraorbitarios
en México, 5 niños y 2 niñas, con edades comprendidas hasta observar la sutura frontonasal. Realizamos control
entre 1 mes y 2 años y 7 meses (promedio de 7 meses y de hemostasia durante la cirugía mediante electrocoagu-
mediana de 4). lación bipolar, cera para hueso y esponjas hemostáticas,
Describimos el protocolo pre, trans y postquirúrgico reforzando con pegamentos tisulares (gel de trombina y
llevado a cabo. protrombina) sobre el seno sagital y los bordes óseos.
Todos los pacientes fueron estudiados usando TCC-3D La técnica quirúrgica consiste en:
preoperatoria, electroencefalograma (EEG), exámenes 1. Resección de la sutura metópica estenosada.
preoperatorios, valoración del neurodesarrollo y estudio 2. Craneotomías frontales en forma de ala de escaraba-
por Oftalmología. Un paciente terminó estudios de gené- jo. La osteotomía no reseca la sutura coronal ya que
tica. Todos fueron internados el día antes de la cirugía y es funcional (Fig. 2).
solicitamos paquetes globulares, plaquetas y plasma. To- 3. Fijamos dichas craneotomías frontales sólo con la ba-
dos siguieron ayuno de 4 horas previas a la intervención. rra frontoorbitaria.
En quirófano utilizamos un colchón o cuna térmica 4. Sobreavanzamos la barra frontoorbitaria en sus cantos
para control de la temperatura, acceso venoso de seguridad laterales en relación con una línea imaginaria a nivel
con un catéter central (confirmando su posición adecuada de la sutura frontonasal.
con radiografía de tórax) y vena periférica, monitoriza- 5. Realizamos la osteotomía en nasion por arriba de la
ción de la presión arterial por medio de una línea arterial sutura frontonasal para dejarla funcional.
y sonda urinaria. Realizamos la tricotomía con rasuradora 6. Llevamos a cabo osteotomía medial de la barra or-
eléctrica evitando usar rastrillo por el riesgo de lesionar la bitaria para remodelarla y corregir su angulación,
epidermis. Protección de los ojos con pomada antiséptica fijándola con un injerto de hueso en la porción pos-
y parches oclusivos. terior.
Posicionamos al paciente en decúbito dorsal y con el 7. En la parte lateral de la barra respetamos el comple-
cráneo en discreta hiperexten-
sión de 10 a15 grados. Hace-
mos el marcaje de la incisión
bicoronal en relación con la
forma de implante del cabello
del bebé y sus progenitores
para evitar que cuando sea ma-
yor se aprecie, y la basamos en
una línea bicoronal de inicio
en la porción retroauricular, de
forma oblicua hacia la porción
posterior que quedará cubierta
por el inicio del pabellón au-
ricular, realizando un zig-zag
de acuerdo con la forma de
implantación del cabello en la
porción frontal (Fig. 1). Redon-
deamos las puntas del zig-zag y
tatuamos con aguja para iniciar
inmediatamente el protocolo
de asepsia y antisepsia, que in-
cluye lavado con yodopovido-
na espuma durante 10 minutos
y cobertura del paciente con
campos estériles; infiltramos la Figura 1. Varón de 10 meses de edad con trigonocefalia. Preparación preoperatoria.
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[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Andrade Delgado, L., Gordillo Dominguez, L.F., Ortiz-Manasterio Todd, I., Contreras Mérida, S., Gevara Valmaña., O.

Figura 2. Resección de la sutura metópica estenosada, Craneotomías frontales en forma de ala de escarabajo.

jo suturario pterional avanzándolo en forma conjun- je que queda a succión durante las primeras 4 a 6 ho-
ta con la barra; si es necesario, colocamos algunos ras, lo que permite plicar la gálea y la piel sobre el sitio
puntos en hueso para mantener las suturas alineadasy quirúrgico con un control hemostático; posteriormente
funcionales y finalmente, realizamos osteotomías dejamos los drenajes a gravedad y los retiramos a las 24
radiadas en hueso parietal, atravesando la sutura o 48 horas de postoperatorio.
coronal sin resección de la misma hasta la altura de El cierre del colgajo de piel lo realizamos siempre
la giba parietal, a fin de modificar la restricción de en 2 planos, con un plano profundo que será hemostá-
crecimiento de la bóveda frontoparietal (Fig. 3 y 4). tico y a su vez soportará la tracción de la piel, Utiliza-
Dejamos drenajes cerrados de silicón proyectados en mos suturas absorbibles como Vicryl 4/0 no cortante
las regiones posteriores, en razón a que es el sitio de para el plano profundo y Monocryl 3/0 cortante para
declive al estar el paciente en su postoperatorio en intradérmico. El tiempo quirúrgico fue de 90 a 120 mi-
decúbito dorsal. Los exteriorizamos por contrabertura nutos.
en la región retroauricular, fijándolos y dejando jareta Cubrimos la herida con gasa delgada cubierta por un
que se cerrará en el momento de la retirada del drena- apósito impermeable, manteniéndola sellada durante 72
horas (Fig. 5).
162

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Abordaje quirúrgico temprano de la trigonocefalia

Figura 3. Fijación de la barra frontoorbitaria con las placas frontales.

Terminado el procedi-
miento, el paciente pasa ex-
tubado a unidad de terapia
intensiva pediátrica para con-
trol hemodinámico durante
24 a 48 horas. Iniciamos la
vía oral después de 4 a 6 ho-
ras de la intervención y con-
trol tomográfico con recons-
trucción en tres dimensiones
dentro de las primeras 24 a 72
horas (Fig. 6). Los pacientes
son egresados del hospital al
cuarto o quinto día de posto-
peratorio.
En el control postoperato-
rio en consulta externa toma-
mos fotografías, medidas del
perímetro cefálico de forma
mensual, valoración del neu-
rodesarrollo, palpación del
cráneo, radiografías simples
de cráneo y EEG de control a
los 6 meses de postoperatorio.
La citas para revisión las
programamos a 1 y 4 sema-
nas, 3y 6 meses y anualmente
hasta los 7 años de edad (Fig.
7 y 8).
Figura 4. Colocación de la nueva barra frontoorbitaria y realización de osteotomías radiadas.
163

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Figura 5. Postoperatorio inmediato

Figura 6. Control tomográfico tras la cirugía.

Figura 7. Varón de 10 meses de edad. Imagen a los 7 días de

la intervención. Figura 8. Varón de 10 meses de edad. Imagen a los 5 meses de la intervención.
164

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 Abordaje quirúrgico temprano de la trigonocefalia

Resultados neofacial permitió hacer modificaciones a las técnica del

Dhellemmes (técnica Lille’s)(11). La primera modificación
En un periodo de 8 años operamos 7 pacientes, 5 va- consistió en que en lugar de resecar o mover la sutura pte-
rones (71%) y 2 mujeres (29%), con un rango de edad rional, se prolongó la barra frontoorbitaria, para dar op-
comprendida entre 1 mes y 2 años y 7 meses de edad. ción a que sea autofijante, con suturas absorbibles.(11)
Todos recibieron un promedio de 2 paquetes globu- En la segunda modificación, el segmento de hueso
lares, en uno de los pacientes se hizo un desgarro lineal resecado de la sutura metópica se utilizó como injerto
de la duramadre de 2 mm que reparamos inmediatamente miniplaca que fija y refuerza así la barra frontoorbitaria,
con Prolene 4-0 sin ninguna repercusión a largo plazo. No utilizando suturas no absorbibles. Hicimos la fijación con
hubo otro tipo de complicaciones intra o transoperatorias. perforaciones en la barra ósea para permitir el paso de las
La técnica referida mostró buenos resultados funcio- suturas, lo que evita el uso de materiales de osteosíntesis
nales y estéticos. La remodelación del cráneo y cara fue rígidos. En los casos más severos, que se operan de for-
adecuada y la cicatriz se escondió fácilmente con el pelo. ma más temprana (antes de los 6 meses), tenemos huesos
Ausencia de morbimortalidad y sin defectos de osificación más flexibles y que se amoldan fácilmente, lo que dismi-
ni vacío de la fosa temporal. El hipotelorismo se corrigió nuye las maniobras de remodelación del hueso frontal.
con el procedimiento. La corrección del hipotelorismo fue El abordaje multidisciplinario del paciente con trigo-
visible desde el postoperatorio inmediato y se mantuvo du- nocefalia y la adecuada preparación preoperatoria, trans-
rante el crecimiento. La técnica no modifica la inserción operatoria y postoperatoria con rutinas establecidas para
del canto interno, sólo modifica el reborde orbitario y esto el tratamiento del paciente de Cirugía Craneofacial, han
es lo que corrige el hipotelorismo, que en etapas tempranas contribuido a disminuir y prevenir las complicaciones..(18)
no requiere hacer más procedimientos en la órbita; es por Los pacientes son valorados por Pediatría, Neurocirugía,
esta razón que le llamamos hipotelorismo aparente. Cuan- Neurología, Genética, Cirugía Plástica y Oftalmología.
do los pacientes no son operados tempranamente, la res- Una vez programados, son valorados por Anestesia Pe-
tricción que ocasiona el cierre de la sutura metópica sobre diátrica y Terapia Intensiva Pediátrica y se llevan a cabo
el crecimiento facial si determina un hipotelorismo real estudios de TCC 3D y electroencefalograma.
El tiempo operatorio fue de 90 a 120 minutos. Todos La preparación preoperatoria incluye monitorización
los pacientes salieron extubados del quirófano y sin apo- hemodinámica, renal y de temperatura, con la colocación
yo ventilatorio, permaneciendo en la Unidad de Cuida- de catéter venoso central (percutáneo o por venodisec-
dos Intensivos un máximo 48 horas para control hemodi- ción) por Cirugía Pediátrica y colocación de vía arterial,
námico y reposición sanguínea. El egreso hospitalario se sonda urinaria, colchón térmico, capnografía, oximetría,
produjo al cuarto o quinto día de postoperatorio. etc., por parte de Anestesia, con un cuidadoso protocolo
El inicio de la vía oral se hizo a las 4 a 8 horas de de asepsia y antisepsia y limitación de entrada de perso-
postoperatorio, hasta restablecer la lactancia al seno ma- nal a la sala operatoria.
terno en 6 pacientes y 1 fue alimentado con fórmula. La técnica utilizada respeta todo el complejo sutura-
El desarrollo postoperatorio y neurofisiológico de los rio coronal, sagital, lambdoideo y pterional. No coloca-
niños experimentó una mejoría notable al descomprimir mos placas de fijación y el remodelamiento craneal final
y permitir el crecimiento cerebral fisiológico, lo que con- se origina por el latido y el crecimiento cerebral. El hipo-
lleva mejoría en diversos aspectos, como la irritabilidad telorismo en esta malformación no es real, sino aparente,
del niño y proporciona una mejor actividad e interacción por la posición que toman las órbitas. Al corregir el án-
con los padres. Los padres notan en la primera semana gulo de la barra supraorbitaria se corrige el hipoteloris-
mejoría de la irritabilidad y que a pesar del dolor posto- mo(1,2,15) sin necesidad de poner un injerto de aumento. El
peratorio, el pequeño se muestra más sonriente y atento. injerto que se utiliza sirve para fijar y reforzar la barra
Una mamá médico reporto que el problema de reflujo frontoorbitaria al corregir el angulamiento de la misma,
que presentaba su hijo se solucionó totalmente tras el usando un segmento del hueso resecado de la sutura este-
procedimiento quirúrgico. Esta observación la hizo des- nosada para evitar el uso de miniplacas absorbibles. Las
de que reinició la vía oral y se mantuvo hasta los 4 años extensiones laterales de la barra frontoorbitaria donde
de seguimiento del paciente. se involucra en parte la sutura pterional se utilizan tanto
para el avance lateral del techo orbitario como para evitar
Discusión el vaciamiento temporal.
Los excelentes resultados quirúrgicos y la evolución
La trigonocefalia es una malformación poco frecuente; de nuestros pacientes vienen dados porque con esta téc-
la experiencia de 22 años de los autores en Cirugía Cra- nica se trabaja sobre la sutura afectada y se respetan las
165

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Andrade Delgado, L., Gordillo Dominguez, L.F., Ortiz-Manasterio Todd, I., Contreras Mérida, S., Gevara Valmaña., O.

suturas no afectadas, remodelando de forma total la fren- lías extracraneanas y cerebrales asociadas se incrementa el
te y la bóveda craneana. La cicatrización de la herida es riesgo de retraso mental y la presencia de psicopatologías
satisfactoria y meticulosa; se hace el cierre en 2 planos en los pacientes con trigonocefalia Nuestros pacientes
y se evita dañar los folículos pilosos por electrocoagu- presentaron como problemas principales en común una
lación. marcada irritabilidad, notada por los padres, en compa-
La cirugía logra la corrección total del defecto y con ración con otros niños de la misma edad. Uno presentaba
los pacientes menores de 6 meses se obtiene remodela- problemas de reflujo gastroesofágico importantes que
ción ósea y crecimiento del cráneo armónico, al respetar no mejoraban con manejo médico con metoclopramida
su sistema suturario. y antiácidos o cambios de posición, quedando corregi-
Las técnicas de remodelación abierta se asocian con da esta condición tras el procedimiento quirúrgico y re-
mayor pérdida sanguínea, que no siempre amerita trans- firiéndolo los padres al reinicio de la alimentación vía
fusiones intraoperatorias y de reposición. Está reportada oral (leche materna); el paciente, a los 4 años de segui-
una incidencia de 2.5 a 6.5% de complicaciones. Por lo miento, no volvió a presentar reflujo. A largo plazo y si
tanto, un protocolo quirúrgico bien llevado a cabo, ayu- los pacientes son operados tardíamente, hay un aumento
dará a minimizar estas incidencias.(19) Con las maniobras del trastorno de déficit de atención e hiperactividad, des-
que hemos referido de infiltración subcutánea de lido- orden de conducta, desorden de oposición desafiante y
caína con epinefrina, la hemostasia cuidadosa durante espectros de autismo(12,13) que no mejorarán con el proce-
todo el procedimiento y el control hemodinámico tanto dimiento quirúrgico, por lo que es muy importante tener
transoperatorio como postoperatorio, hemos podido te- bien estudiados a los pacientes ya que hay que tener en
ner resultados seguros y satisfactorios.(17,18) cuenta estos aspectos para el pronóstico.
En cuanto al desarrollo neurológico de los pacientes, El hipoteleorbitismo se corrige con la remodelación
hay que señalar la mejoría de la sintomatología de irri- de la barra frontoorbitaria; los cantos permanecen in-
tabilidad e hiperactividad, lo que facilita a los padres la sertados en su sitio ya que las osteotomías se hacen por
interacción con el bebé que sin duda contribuye favore- arriba de la sutura nasofrontal y de la sutura frontoor-
ciendo su desarrollo psiconeurológico. bitaria, lo que hace pensar que el hipoteleorbitismo en
Los electroencefalogramas preoperatorios han mos- etapa inicial del lactante es aparente por la mala posición
trado trastornos en el área frontal en algunos pacientes, del reborde supraorbitario, que es el que da el epicanto
que se mantienen en observación en el postoperatorio y aparente y no el verdadero.
no han requerido tratamiento coadyuvante. Shimoji,(19) El diagnóstico diferencial, por ejemplo con el síndro-
reporta mejoría en el desarrollo neurológico en 61 de sus me de valproato de magnesio, se debe detectar antes del
65 pacientes y mejoría en el flujo cerebral en el 95% de procedimiento ya que el daño cerebral que tienen estas
los mismos con la técnica de craneoplastia descompre- formas no se recupera con el procedimiento quirúrgico o
siva del hueso frontal (confirmada por tomografía con aportan una mejoría mínima; solamente se podría obte-
emisión de fotones para flujo cerebral). Estos resultados ner un resultado estético si existiese un crecimiento del
apoyan al tratamiento quirúrgico implementado y nues- parénquima cerebral satisfactorio.
tra técnica, en la que se respetan los procesos suturarios
y se evitan las recidivas. El seguimiento en esta serie Conclusiones
de pacientes fue de 8 años máximo y mínimo de 1 año,
pero continúan bajo vigilancia. Teniendo en cuenta que La técnica presentada da excelentes resultados en los
la sutura metópica se cierra a los 8 meses, al hacer una pacientes con trigonocefalia menores de 2 años de edad,
técnica que libera completamente esta sutura y no daña con corrección de la malformación; evita el vaciamiento
otras suturas el crecimiento craneofacial continua de for- temporal y las infracorrecciones así como las recidivas,
ma normal y creemos que es por esta razón que no se porque respeta las suturas sanas y al quitar la compresión
presentan recidivas. cerebral permite un adecuado crecimiento cerebral que a su
La sutura metópica cierra normalmente antes de los 8 vez favorecerá el resultado del desarrollo craneal y facial.
meses de edad; es por esto que al utilizar una técnica que El hipotelorismo temprano viene dado por la posición
libera el crecimiento frontal, es visible desde el posto- anormal del reborde supraorbitario y se corrige al rectifi-
peratorio inmediato y permite el crecimiento armónico, car la angulación de la barra supraorbitaria.
con la corrección del hipotelorismo que es aparente en El desarrollo psiconeurológico presenta mejoría tan-
etapas tempranas, que cede con simple liberación y se gible para los padres.
mantiene a lo largo del crecimiento del niño. Es importante identificar a los pacientes sindrómi-
Está descrito que cuando los pacientes tienen anoma- cos y con otras patologías cerebrales que pueden tener
166

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Abordaje quirúrgico temprano de la trigonocefalia

un aspecto de frente en quilla ocasionado por la falta de 7. Renier D., Arnaud A., Marchac D. Classification des cranioes-
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crecimiento cerebral y no por el cierre prematuro de la 8. Chico F. Craneoestenosis I. Bases biológicas y análisis de las
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Comentario al artículo “Abordaje quirúrgico temprano de la trigonocefalia”

José Rolando PRADA MADRID
Cirujano Plástico, Coordinador de la Especialidad en Cirugía Craneofacial de la Fundación Universitaria de Ciencias de la
Salud, Profesor de Cirugía Plástica del Hospital Infantil Universitario de San José, Cirujano Plástico Fundación Santa Fe,
Bogotá, Colombia.
Director del Capítulo de Cirugía Craneofacial de la FILACP 2018-2020

Se trata de un articulo de reporte de 7 casos con cra- Dentro de las trigonocefalias tenemos las de presen-
neosinostosis de la sutura metópica. tación simple y las relacionadas a síndromes como el de
En la actualidad se percibe un aumento en la inci- Muenke y Saethre Chotzen. La recidiva debe estudiarse
dencia de esta patología sin tener una causa demostrada a lo largo de los años y relacionarla a la presencia o no de
para el mismo. La alteración dependerá del momento en síndromes, ya que estos tienen una tasa alta de recidiva y
que ocurre la fusión de la sutura, encontrándose grados de alteraciones neurológicas.
variables de severidad, desde una cresta metópica hasta La trigonocefalia se relaciona con alteraciones del de-
una trigonocefalia importante.(1) Hay varias técnicas des- sarrollo neurológico que también se deben medir en el
critas para su tratamiento quirúrgico, como la remodela- tiempo. Para esto es necesaria la competencia de Neuro-
ción fronto-orbitaria,(2) las técnicas endoscópicas y el uso pediatría y Neuropsicología, para que con pruebas anali-
de resortes de Lauritzen. cen si la cirugía produjo una mejoría a este nivel.
167

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Andrade Delgado, L., Gordillo Dominguez, L.F., Ortiz-Manasterio Todd, I., Contreras Mérida, S., Gevara Valmaña., O.

El hipotelorismo es un término que hace referencia a nales, obteniendo muy buenos resultados. Se menciona
la disminución de la distancia interorbitaria. El artículo la necesidad de una cirugía temprana que beneficiará una
hace mención de un hipotelorismo aparente y otro real, morfología y un desarrollo neuropsicológico adecuados,
entendiendo como aparente aquel que mejora o se corri- situación que es el objetivo principal del tratamiento.
ge al realizar la corrección frontoorbitaria, situación que
se observa comúnmente en estos casos. Bibliografía
Los autores mencionan que no incluyen la sutura co-
1. Persing J.A., et al: Classification of Trigonocephaly in Metopic
ronal porque esta no está alterada. Al respecto hay opi- Synostosis. Plast Reconstr Surg 2012; 130: 442-447.
niones distintas, encontrando artículos que promueven el 2. Prada J.R., et al.: A SurgicalTechnique for Management of the
incluir la sutura coronal en beneficio del resultado final Metopic Suture in Syndromatic Craniosinostosis. J. Craniofac.
Surg. 2017; 28: 675-678.
a largo plazo.(3)
3. Seruya M., et al.: Three Patterns of fronto-orbital remodeling
En conclusión, en este artículo vemos la utilización for metopic synostosis: comparison of cranial growth outcomes.
de una técnica de remodelación que incluye una barra su- Plast Reconstr Surg 2014; 134:787-795.
praorbitaria y el hueso frontal con modificaciones perso-

Respuesta al comentario del Dr. Prada Madrid

Laura ANDRADE DELGADO

El interés de presentar esta serie de casos severos de una edad mayor de 2.5 o 3 años, podemos ver que el hi-
trigonocefalia no sindrómica en pacientes menores de un potelorismo ya pasa a ser real, pues el crecimiento de la
año, es mostrar las bondades de las técnicas abiertas, que distancia interorbitaria se ve restringido por la patología;
con las modificaciones hechas, evitan el uso de material la malformación ocasiona compensaciones importantes
de osteosíntesis reabsorbible y aseguran la estabilidad en todo el cráneo y la poca maleabilidad de los huesos
del avance; además en un solo tiempo quirúrgico.(1) en forma tardía nos obliga a hacer transposiciones óseas
En los pacientes en crecimiento es muy importante para mejorar la forma de la frente. Es por ello importan-
descomprimir el cerebro tempranamente para minimizar te hacer énfasis en el abordaje temprano de las craneo-
los daños; a todos los pacientes se les realiza electroence- sinostosis.
falograma y valoración del neurodesarrollo y continúan Respetar las suturas no afectadas en el tratamiento
en vigilancia hasta terminar su desarrollo neurocogniti- quirúrgico de la craneosinostosis temprana es muy im-
vo. No tenemos casos de trigonocefalia sindrómica, lo portante, porque esto permitirá el crecimiento armónico
que sí hemos visto son pacientes con pseudotrigonocefa- del cráneo. Evita también defectos óseos y defectos in-
lia. Es decir, tienen el cierre prematuro de la sutura me- ducidos por cierre prematuro de las áreas de las osteoto-
tópica debido a la falta de crecimiento cerebral (acabal- mías. En etapas tardías, la importancia de las suturas en
gamiento suturario por atrofia cerebral), hipodesarrollo el crecimiento craneal tiene menores repercusiones.
cerebral, y en la mayoría de casos por hipoxia perinatal,
a estos pacientes no se les ofrece tratamiento quirúrgico
con fines de descompresión cerebral, porque no se be- Bibliografia
neficiarían ya que el crecimiento del cráneo depende del
crecimiento cerebral. 1. Pellerin, P., Vinchon, M., Dhellemmes, P., Wolber, A., &
Guerreschi, P. Trigonocephaly: Lille’s surgical technique.
Las técnicas quirúrgicas en abordaje tardío de trigo- Child’s Nervous System 2013, 29(12), 2183–2188.
nocefalia son remodelaciones frontoorbitarias.(2) En el 2. Hinojosa Mena Bernal J., Pascual B. Trastornos del tamaño y
caso de que un niño con trigonocefalia severa llegue a forma del cráneo. Pediatr Integral 2011; XV(9): 825-832.
168

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45- Nº 2
Abril - Junio 2019 / Pag. 169-173 [Link]

Original / Caso clínico RECONSTRUCTIVA

Colgajo libre de peroné para reconstrucción cervical y de

pared faríngea tras resección de cordoma
Free fibula flap for cervical spine and posterior pharyngeal wall
reconstruction after chordoma resection

Eric Santamaria*, Soledad RUBIO**, Vladimir FIGUEROA***,

Santamaria E.
Martín GRANADOS****, Damián PALAFOX**

Resumen Abstract
Los cordomas son tumores malignos de crecimiento Chordoma neoplasms are malignant tumors with a ge-
lento derivados de la notocorda. Habitualmente se localizan nerally slow growth. They are usually located in the clivus.
en el clivus y se presentan en mujeres en la tercera o cuarta The most common presentation is in young women
décadas de la vida. (third and fourth decades of life). Surgical resection is the
La resección quirúrgica es su tratamiento de elección, main line of treatment, occasionally radiotherapy may be
pudiendo asociarse en casos selectos a radioterapia. En cor- needed. As for small chordomas, transnasal endoscopical
domas pequeños el tratamiento de elección es el abordaje resection can be performed, however, for larger tumors a
endoscópico transnasal, transesfenoidal y para las lesiones maxillo-mandibular surgical approach may be needed.
extensas se prefiere el abordaje máxilo-mandibular con glo- For reconstruction purposes, the main advantages of
sotomía. using vascularized tissues are: rapid consoloditation, higher
Para la reconstrucción, al igual que en otras áreas ana- infection resistance and a hypertrophic reaction secondary
tómicas, las ventajas de los tejidos óseos vascularizados to the mechanical stress.
sobre los no vascularizados son: la rápida consolidación, la We present the case of a 24 years old female patient with
resistencia a la infección, la reacción hipertrófica originada a C2-C3 chordom; corpectomy and marginal resection of
por la carga mecánica y la tolerancia a niveles terapéuticos the tumor were performed, as well as reconstruction with a
de radiación. free fibula flap.
Presentamos el caso de una mujer de 24 años de edad
con diagnóstico de cordoma en C2-C3, a quien se le realizó
corpectomía C2-C3 y exéresis marginal de la lesión, segui-
da de reconstrucción con colgajo libre de peroné.

Palabras clave Colgajo libre peroné, Microcirugía, Key words Free fibula flap, Microsurgery,
Cordoma. Chordoma.

Nivel de evidencia científica 5 Terapéutico Level of evidence 5 Therapeutic

Recibido (esta versión) 14 marzo/2019 Received (this version) 14 March/2019
Aceptado 10 junio/2019 Accepted 10 June/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano plástico, Jefe de Clínica de Microcirugía, Servicio de Cirugía Plástica, Hospital General Dr. Manuel Gea González
Ciudad de México, México
** Cirujano plástico, Servicio de Cirugía Plástica, Hospital General Dr. Manuel Gea González. Ciudad de México, México
*** Neurocirujano. Servicio de Neurocirugía, Hospital General Dr. Manuel Gea González. Ciudad de México, México
**** Cirujano Oncólogo, Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Santamaria, E., Rubio, S., Figueroa, V., Granados, M., Palafox., D.

Introducción Presentamos a continuación un procedimiento com-

binado de reconstrucción de pared faríngea posterior y
Los cordomas son tumores malignos de crecimiento estabilización de la columna cervical anterior con un
lento derivados de la notocorda. Por lo general se loca- colgajo libre de peroné en una paciente intervenida por
lizan en el clivus y se presentan en mujeres en la tercera cordoma en C2-C3.
o cuarta décadas de la vida.(1) La resección quirúrgica es
su tratamiento de elección, pudiendo asociarse en casos Caso clínico
selectos a radioterapia.
Por su comportamiento localmente invasivo en la Mujer de 24 años de edad que consulta por dolor cer-
columna vertebral cervical, las estructuras paraselares vical posterior de intensidad severa asociado a pareste-
y la duramadre habitualmente no pueden ser resecadas sias y disminución de la fuerza de ambos brazos de 8
de manera completa.(1) En casos de cordomas pequeños, meses de evolución. Refiere además sensación de ocu-
el tratamiento de elección es el abordaje endoscópico pación orofaringea con disfagia progresiva y disnea con
transnasal, transesfenoidal y para las lesiones extensas insuficiencia respiratoria nasal.
se prefiere el abordaje máxilo-mandibular con glosoto- En el examen físico se observa tumoración que ocupa
mía.(2,3) la pared faríngea posterior. En la resonancia magnéti-
Para la reconstrucción, al igual que en otras áreas ca se identifica lesión cervical C2-C3 isointensa en T1,
anatómicas, las ventajas de los tejidos óseos vasculariza- hiperintensa en T2, con reforzamiento homogéneo del
dos sobre los no vascularizados son: la rápida consolida- medio de contraste, compatible con cordoma cervical
ción, la resistencia a la infección, la reacción hipertrófica Enneking 1b. Se observa destrucción del axis e invasión
originada por la carga mecánica y la tolerancia a niveles hacia conducto medular asociado además a compresión
terapéuticos de radiación.(4-7) medular anterior con extensión dentro del conducto has-
Los injertos libres no vascularizados de cresta iliaca ta C3 (Fig. 1).
o de peroné se han utilizado con éxito en reconstrucción
cervical. No obstante, es preferible realizar transferen-
cias osteocutáneas libres para garantizar aporte vascular
a la región transferida. El éxito en estos casos está rela-
cionado directamente con la calidad del lecho receptor.
La cicatrización y remodelación ósea en dichos injertos
se produce por sustitución progresiva, la cual se desarro-
lla en el transcurso de 2 años aproximadamente desde su
colocación.(8-11) La porción crítica que más tardíamente
se estabiliza es el segmento distal, el cual puede perma-
necer avascular y con inestabilidad biomecánica. Se sabe
que podría completarse la estabilización y neo-osifica- Figura 1. Resonancia Magnética Nuclear preoperatoria. Cordoma cervical
Enneking 1b.
ción completa hacia los 2 años.(9)
Los tejidos óseos vascularizados, en contraste, man- Para el tratamiento de esta paciente llevamos a cabo un
tienen su viabilidad como resultado de la restauración del abordaje multidisciplinario en el que participaron los Ser-
flujo sanguíneo periostico y endóstico.(10-12) Este proceso vicios de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Neurocirugía
determina una cicatrización más acelerada y estable. y Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello. Se realizó tra-
En cirugía de columna cervical, los colgajos libres queostomía, abordaje transmentoniano, transmandibular,
están indicados en deformidades progresivas y sintomá- transgloso y transfaringeo (Fig. 2). Una vez expuesta la
ticas, en traumas, en infecciones crónicas, en corpecto- pared posterior de la faringe, se realizó apertura de la mis-
mías por tumores primarios o metastásicos. La instru- ma con resección parcial de un defecto de 3 cm de diáme-
mentación quirúrgica anterior o posterior es necesaria tro; se incidieron los músculos constrictores de la faringe
para estabilizar la estructura completa.(13,14) Como es bien y los músculos prevertebrales hasta acceder a los cuerpos
sabido, el colgajo libre de peroné es una de las opcio- vertebrales desde C1 a C4. Se identificó una lesión grisá-
nes reconstructivas más versátiles utilizadas para la re- cea, de bordes irregulares, adherida firmemente a hueso
construcción de defectos óseos compuestos. Debido a su y duramadre, localizada a nivel de C2-C3 con invasión y
estructura tubular ofrece adecuada fuerza y estabilidad destrucción del axis, invasión del ligamento longitudinal
biomecánica a todas las porciones de la columna cervi- posterior y compresión medular anterior. Se realizó cor-
cal.(14-16) pectomía C2-C3 y exéresis marginal de la lesión.
170

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Colgajo libre de peroné para reconstrucción cervical y de pared faríngea tras resección de cordoma

res cervicales identificando un calibre adecuado tanto de

los vasos tiroideos superiores como de la vena yugular
interna. Se realizó un túnel transoral-transcervical para
el pedículo vascular. A través de un abordaje cervical
posterior se colocó una placa de titanio de 6 cm desde
C1 a C4 para fijar el colgajo y estabilizar la columna
posterior. A continuación se realizó la fijación anterior
del mismo a C1 y C4 con placas de titanio en forma de
“L” del sistema 2.0 (medida de 2.0 mm) (Fig. 5). Se rea-
lizó anastomosis término-terminal de la arteria peronea
a la arteria tiroidea superior y de la vena comitante a la
vena yugular interna con polipropileno 9-0 (Fig. 6). Fi-

Figura 2. Abordaje transmandibular transmentoniano y visualización del

defecto faríngeo posterior

Al mismo tiempo se practicó incisión lateral en la

pierna derecha. Se disecó un colgajo de peroné de 6 cm
de longitud con una isla cutánea de 3 cm de diámetro y
un pedículo de 12 cm. (Fig. 3 y 4). A través de un abor-
daje cervical extendido, se disecaron los vasos recepto-

Figura 4. Colgajo libre de peroné. Estado pretransferencia

Figura 5 A. Defecto lítico en C2-C3. B. Cobertura de la pared faríngea con

isla de piel de peroné

Figura 6 A. Anastomosis termino-terminal en vasos tiroideos superiores

Figura 3. Abordaje para toma del colgajo libre de peroné B) Fijación con osteosíntesis a C1-C4
171

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Santamaria, E., Rubio, S., Figueroa, V., Granados, M., Palafox., D.

nalmente, se realizó fijación de la isla cutánea a los már- A los 24 meses de seguimiento, la paciente se ha re-
genes faríngeos sanos, miorrafia de la lengua y osteosín- integrado a sus actividades cotidianas con adecuada sen-
tesis mandibular con placas de la medida ya mencionada sibilidad y motricidad en miembros superiores, sin dolor
(2.0 mm). Se dejaron drenajes en la región cervical y en ni parestesias y con adecuada deglución y fonación. En
el miembro inferior derecho, que fueron retirados a los 4 los estudios de control por imagen no hay datos de ines-
y a los 7 días de postoperatorio, respectivamente. tabilidad cervical ni de recidiva tumoral (Fig. 7).
En el postoperatorio inmediato todos los pacientes en
nuestra clínica de Microcirugía reconstructiva son mo- Discusión
nitorizados cada hora a fin de evaluar las características
físicas del colgajo libre. Se realiza control horario con Las ventajas de los colgajos óseos vascularizados
ecografía doppler con el objetivo de valorar la patencia frente a otras opciones reconstructivas en defectos óseos
de las anastomosis vasculares, tanto arteriales como ve- compuestos radican en que se incorporan mejor a lechos
nosas. Los pacientes a quienes se les realiza transferen- mal vascularizados y aportan mayor estabilidad y más
cia libre de colgajo de peroné (ya sea para reconstrucción rápida cicatrización. En el pasado se emplearon colgajos
de miembro, maxilar, mandibular, etc.) son ferulizados pediculados de costillas para reconstrucción tóracolum-
en el quirófano, de tal manera que antes de salir al área bar, con resultados variables.
de hospitalización tengan una férula de yeso colocada en El colgajo de peroné, por su estructura tubular, ofrece
el miembro intervenido. En los casos en que debido al una fuerza adecuada y estabilidad biomecánica a todas
procedimiento quirúrgico no puede realizarse la alimen- las porciones de la columna cervical.(14-17) Se ha utilizado
tación vía oral, se coloca sonda nasogástrica a fin de con- en reconstrucción cervical posterior a resección tumo-
tinuar con la nutrición enteral, y tanto la dieta como los ral, en reconstrucción por artritis degenerativa, neurofi-
requerimientos son calculados rigurosamente por el De- bromatosis y osteorradionecrosis. Incluso ha sido útil en
partamento de Nutrición de nuestro centro hospitalario. la reconstrucción tras osteomielitis.(18) Winters y col.(12)
En el caso que presentamos se siguió todo este proto- describieron el uso del colgajo de peroné en 21 pacientes
colo, y a la semana de la cirugía, la modalidad de dieta con reconstrucción de defectos vertebrales. Krishnan y
descrita fue ya bien tolerada. En cuanto a la isla cutánea col.(9) reportaron el uso del colgajo de peroné en un caso
no presentaba signos de dehiscencia ni de compromiso de fusión vertebral a múltiples niveles.
alguno del colgajo. Otros colgajos osteocutáneos, como el de cresta ilía-
La paciente fue dada de alta hospitalaria a los 14 días ca, de escápula y de radio, pueden utilizarse como col-
de la intervención e inició deambulación sin apoyo a gajos microvascularizados con la desventaja del exceso
las 2 semanas, momento en el que fue retirada la férula de tejidos blandos que aportan y la escasa disponibili-
del miembro inferior. A las 8 semanas de postoperatorio dad ósea frente al peroné, además de que su obtención,
lograba mantenerse en bipedestación y deambular libre- por ejemplo en el caso de la escápula, es más compleja.
mente con apoyo total del peso sobre ambas extremida- El colgajo de peroné tiene una isla cutánea delgada que
des. Se retiró la traqueostomía con adecuada tolerancia a puede utilizarse en este tipo de reconstrucciones, con
los 2 meses de postoperatorio. adecuada rehabilitación de la deglución y la fonación.
Hemos apreciado en casos anteriores y en nuestra propia
experiencia, que la reconstrucción inmediata ofrece be-
neficios notablemente superiores frente a la reconstruc-
ción tardía; claro está, siempre que sea factible su reali-
zación desde el punto de vista oncológico y médico en
el mismo tiempo quirúrgico de la resección tumoral.(7,19)
La reconstrucción de la región maxilar, mandibular y
faríngea es un reto quirúrgico. El recubrimiento intraoral
ideal sería la mucosa puesto que tiene la fineza, delga-
dez y humedad necesarias para recrear el ambiente de
la región oral. En diversos escenarios clínicos, la prela-
minación del colgajo libre de peroné con mucosa bucal
permite reemplazar tejidos similares y favorece, en casos
selectos como los de reconstrucción mandibular, la posi-
bilidad de colocar implantes dentales osteointegrados.(19)
Figura 7 A. Defecto lítico en C2-C3. B. Cobertura de la pared faríngea con
isla de piel de peroné y viabilidad vascular satisfactorias. Para la reconstrucción de la pared faríngea posterior, la
172

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Colgajo libre de peroné para reconstrucción cervical y de pared faríngea tras resección de cordoma

isla cutánea permite realizar una valoración progresiva 3. Kim CW., Abrams R., Lee G., et al. Use of vascularized fibular
grafts as a salvage procedure for previously failed spinal arthro-
de la viabilidad del colgajo de peroné a través de sus ca- desis. Spine 2001;26: 2171-2175.
racterísticas físicas y de la rigurosa monitorización con 4. Taylor GI., Miller GD., Ham FJ. The free vascularized bone
doppler. En contraste, para la reconstrucción de defectos graft. A clinical extension of microvascular techniques. Plast Re-
constr Surg 1975;55: 533-544
maxilares centrales, es preferible emplear el colgajo libre 5. Wuisman PI., Jiya TU., Van Dijk M., et al. Free vascularized
osteocutáneo de peroné prelaminado debido a las venta- bone graft in spinal surgery: indications and outcome in eight
jas ya citadas.(7,19). cases. Eur Spine J 1999;8: 296-303.
6. Macdonald RL., Fehlings MG., Tator CH., Lozano A., Fle-
Otro de los colgajos libres aptos para reconstrucción
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de pared faríngea posterior es el colgajo ALT (ántero-la- tomy and fibular allograft fusion for cervical myelopathy. J Neu-
teral de muslo). Las ventajas conocidas de este colgajo rosurg. 1997;86:990.
están ampliamente descritas en nuestra especialidad, en- 7. Santamaria E. De la Concha E. Lessons learned from delayed
versus immediate microsurgical reconstrucion of complex maxi-
tre ellas: la relativa sencillez de su obtención, la mínima llectomy and midfacial defects: Experience in a tertiary Center
morbilidad que provoca en el sitio donante y su baja tasa in Mexico. Clin Plast Surg. 2016. 43 (4): 719-727.
de complicaciones. Además, las finas dimensiones del 8. Gross TP., Jinnah RH., Clarke HJ., Cox QG. The biology of
bone grafting. Orthopedics. 1991;14:563-538.
colgajo, que incluso se puede tomar como un ALT ultra- 9. Krishnan KG., Müller A. Ventral cervical fusion at multi-
delgado, lo hacen ser uno de los colgajos más versátiles ple levels using free vascularized double-islanded fibula -a te-
para la reconstrucción de diferentes regiones del cuerpo. chnical report and review of the relevant literature. Eur Spine
En el caso de reconstrucción de pared faríngea posterior J. 2002;11(2):176-182.
10. Lee MJ., Ondra SL., Mindea SA,. Fine NA., Dumanian GA.
secundaria a gloso-laringectomía, ha demostrado ser útil Indications and rationale for use of vascularized fibula bone
y proveer a los pacientes de una adecuada deglución.(20). flaps in cervical spine arthrodeses. Plast Reconstr Surg. 2005
No obstante, en nuestro caso en particular, no hubiera ;116(1):1-7.
11. Brau SA. Mini-open approach to the spine for anterior lumbar
sido de utilidad dado que era necesario además recons- interbody fusion: description of the procedure, results and com-
truir la región ósea cervical. plications. Spine J. 2002;2(3):216-223.
12. Winters HA., Kraak J., Oosterhuis JW., de Kleuver M. Spi-
Conclusiones nal reconstruction with free vascularised bone grafts; approaches
and selection of acceptor vessels. Scand J Surg. 2013;102(1):42-
48.
El colgajo libre de peroné resultó ser una excelente 13. Wright NM., Kaufman BA., Haughey BH., Lauryssen C.
opción para la reconstrucción de un defecto compuesto Complex cervical spine neoplastic disease: Reconstruction after
surgery by using a vascularised fibular strut graft. J Neurosurg.
tras la resección de un cordoma cervical, aportando una 1999;90:133-137.
apropiada estabilidad a la columna cervical anterior, en 14. Freidberg SR., Gumley GJ., Pfeifer BA., Hybels RL. Vascu-
combinación con un procedimiento de osteosíntesis para larised fibular graft to replace resected cervical vertebral bodies.
Case report. J Neurosurg. 1989;71:283-286.
la columna cervical posterior y empleando además su 15. Nemoto K., Asazuma T., Amako M., Kawaguchi M., Yama-
isla cutánea para recrear la pared faríngea posterior, con gishi M., Mizuno H. Vascularised fibula graft for spinal fusion
resultado tanto estético como funcional satisfactorio. in severe cervical kyphosis due to neurofibromatosis. J Reconstr
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Servicio de Cirugía Plástica 17. Ng RL., Beahm E., Clayman GL., Hassenbusch SJ., Miller
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14080 Ciudad de México, México shop AT., Shin AY. The results of vascularized free fibular
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to the prelaminated osteomucosal fibula flap for maxillary re-
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base chordomas: Overview of disease, management options, and 20. Kadota H., Kamizono K., Yoshida S., Hanada M., Inatomi
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of maxillomandibular swing approach and neurosurgical ultraso- swallowing after total glossolaryngectomy: A case report. Head
nic aspirator in the management of extensive [Link]: a Neck. 2019 (epub ahead of print, en prensa).
case report. J Med Case Reports. 2008;2:49.
173

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 2
Abril - Junio 2019 / Pag. 175-181 [Link]

Original / Series clínicas RECONSTRUCTIVA

Resultados de la implantación de un protocolo para

reconstrucción vulvar inmediata tras vulvectomía
Outcomes of the implementation of a protocol for immediate vulvar
reconstruction after vulvectomy

Valentín YUSTE BENAVENTE*, Isabel NEGREDO QUINTANA**

Yuste Benavente V.
José Manuel SAMPIETRO DE LUÍS***, Álvaro BERNAL MARTÍNEZ*

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. La cirugía de vulvectomía se asocia a Background and objective. Vulvectomy surgery is associated
una gran incidencia de complicaciones de la herida quirúrgica que with a high incidence of surgical wound complications that may be
pueden evitarse mediante la reconstrucción inmediata de la vulva. avoided with immediate vulvar reconstruction.
En este trabajo buscamos presentar los resultados obtenidos en In this paper we present the results obtained in our hospital with
nuestro centro hospitalario mediante la introducción de un protocolo the implementation of an immediate vulvar reconstruction protocol.
de reconstrucción inmediata tras vulvectomía.
Material y método. En enero de 2017 se implantó en nuestro Methods. In January 2017 we established an immediate vulvar
hospital un protocolo de reconstrucción inmediata tras vulvectomía reconstruction protocol in our center with a list of criteria that would
con el fin de establecer una serie de criterios que permitan al ginecó- allow the gynecologist to detect those patients with a high risk of
logo detectar aquellas pacientes con alto riesgo de dehiscencia de la wound dehiscence after vulvectomy in order to coordinate the im-
herida tras vulvectomía y contactar con el Servicio de Cirugía Plásti- mediate reconstruction of the vulva with our Plastic Surgery Service.
ca para coordinar la reconstrucción inmediata de la vulva. For the next 18 months, we recorded the information of those
Durante un periodo de 18 meses registramos los datos de las patients intervened: age, pathology, reconstructive criteria, recons-
pacientes sometidas a dicha intervención: edad, tipo de neoplasia, tructive technique, laterality, hospital stay and complications during
criterio reconstructivo, técnica reconstructiva, uni o bilateralidad, the first 30 postoperative days.
estancia hospitalaria y complicaciones en los 30 primeros días de
postoperatorio.
Resultados. Registramos un total de 9 pacientes sometidas a re- Results. We performed immediate vulvar reconstruction in 9 pa-
construcción inmediata: 8 mediante colgajo en flor de loto y 1 me- tients: 8 with a lotus flap and 1 with a gracilis myocutaneous flap.
diante colgajo miocutáneo de gracilis. La estancia media hospitalaria Mean stay was 31.4 days and 3 patients developed complications in
fue de 31.4 días y 3 pacientes presentaron complicaciones postopera- the form of surgical wound dehiscence.
torias en forma de dehiscencia de la herida quirúrgica.
Conclusiones. Consideramos que nuestro protocolo es una he- Conclusions. We consider that our protocol is a useful tool for
rramienta adecuada para desarrollar una colaboración interdeparta- the implantation of immediate vulvar reconstruction and to establish
mental entre Ginecología y Cirugía Plástica y para implantar la re- a collaboration between gynecologists and plastic surgeons.
construcción vulvar inmediata.

Palabras clave Neoplasias vulvares, Vulvectomía, Key words Vulvar neoplasms, Vulvectomy,
Colgajos perforantes. Perforator flaps.

Nivel de evidencia científica 4c Terapéutico Level of evidence 4c Therapeutic

Recibido (esta versión) 17 julio/2018 Received (this version) 17 July/2018
Aceptado 27 abril/2019 Accepted 27 April/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano Plástico
** Ginecólogo
*** Médico Residente, Cirugía Plástica
Servicio de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora y Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Yuste Benavente, V., Negredo Quintana, I., Sampietro de Luís, J.M., Bernal Martínez, A.

Introducción Ante estas complicaciones en la cirugía de vulvecto-

mía, cada vez está más extendido el papel de la Cirugía
El papel de la Cirugía Plástica, y más concretamente Plástica en el abordaje integral de dicha patología. Nues-
de la Cirugía Reconstructiva, está ampliamente extendi- tra especialidad ha demostrado mejorar el resultado y
do en la mayoría de hospitales de tercer nivel como un disminuir las complicaciones de las pacientes sometidas
conjunto de herramientas que influyen de manera deci- a reconstrucción vulvar.(14,15) Sin embargo, al hallarse los
siva en la calidad de vida de los pacientes sometidos a defectos de cobertura en forma de dehiscencias posto-
Cirugía Oncológica. peratorias la reconstrucción se suele realizar de forma
El carcinoma de vulva es una patología de mal pro- diferida lo cual supone una prolongación en la estancia
nóstico(1) aunque poco frecuente en los países desarrolla- hospitalaria de la paciente y, lo que es más importante,
dos, donde representa una pequeña proporción (el 4%) puede retrasar la aplicación de otros tratamientos onco-
de las neoplasias ginecológicas.(2) Sin embargo, en los úl- lógicos como la radioterapia.(16)
timos años se ha detectado un incremento en la aparición Ante esta situación se plantea el papel de la recons-
de dicha patología, describiéndose en series recientes trucción inmediata, que se realiza en el mismo acto qui-
una incidencia de 7.9 por cada 100.000 habitantes/año.(3) rúrgico que la extirpación tumoral pero requiere la eva-
El 70% de estas lesiones se presentan en forma de carci- luación preoperatoria de las pacientes por los Servicios
noma de células escamosas(4) y con una mayor frecuencia de Cirugía Plástica y de Ginecología debido a la nece-
en mujeres de entre 65 y 75 años de edad.(5) sidad de seleccionar la técnica reconstructiva antes de
Pese a este aumento en la incidencia, estas neoplasias llevar a cabo la exéresis tumoral.(17) Está demostrado que
se asocian a un retraso en el diagnóstico de entre 6 y 22 la colaboración estrecha entre ambos equipos en el trata-
meses según la literatura consultada,(6-8) lo que implica miento de las neoplasias vulvares aumenta la frecuencia
que en muchas ocasiones la enfermedad se diagnostique de márgenes de resección adecuados y disminuye la inci-
en estadios avanzados y que requiera resecciones quirúr- dencia de complicaciones postoperatorias.(18)
gicas amplias para su tratamiento, en forma de vulvecto- Por este motivo, el Hospital Universitario Miguel
mías extensas.(8) Servet, en Zaragoza (España), planteó un proyecto de
La vulvectomía es una intervención agresiva sobre mejora de calidad y consecuentemente un protocolo des-
un territorio con una alta contaminación bacteriana. Las tinado a introducir la evaluación preoperatoria y la re-
características de la intervención y de la zona a tratar im- construcción inmediata de las pacientes sometidas a vul-
plican una incidencia muy alta de complicaciones de la vectomía por una neoplasia vulvar. Con dicho protocolo
herida quirúrgica, cercanas al 50%.(9) Si bien en la litera- buscábamos sistematizar las indicaciones de reconstruc-
tura se habla de estancias medias tras cirugía del cáncer ción vulvar inmediata, disminuyendo la variabilidad clí-
de vulva de entre 9 y 45 días, estas incluyen procedimien- nica y aumentando el número de pacientes que se pueden
tos de menor envergadura como la tumorectomía y no se beneficiar de estas técnicas. También buscábamos poder
centran en vulvectomías radicales.(10) realizar una adecuada evaluación e información preope-
Gran parte de estas complicaciones pueden justifi- ratorias de las pacientes que se fuesen a someter a estos
carse por la edad media y en el estado nutricional basal procedimientos.
que muchas pacientes presentan.(11) Entre los factores En este trabajo presentamos los resultados obtenidos
asociados a una mayor incidencia de complicaciones pe- en la primera auditoria del proyecto realizada 18 meses
rioperatorias predomina la extensión de la vulvectomía. tras la implantación del protocolo.
(10-12)
Por otro lado, la vulvectomía se puede asociar tam-
bién a complicaciones a largo plazo, más concretamen- Material y método
te en la calidad de vida de la paciente. En este sentido,
Günther y col. describieron la asociación entre cirugía En enero de 2017 se implantó un protocolo destina-
de vulvectomía y la aparición de trastornos físicos como do a la evaluación preoperatoria y selección de pacientes
dolor perineal o linfedema. Asimismo, este estudio tam- susceptibles de reconstrucción inmediata por parte del
bién demostró una asociación con la aparición de tras- Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario
tornos psicosociales como pérdida de apetito, insomnio Miguel Servet de Zaragoza (España). Dicho protocolo
y dificultades para la socialización. Más concretamente, se llevó a cabo mediante consenso entre los Servicios de
señaló que hasta un 84% de las pacientes sometidas a Cirugía Plástica y Reparadora y de Ginecología de dicho
vulvectomía no eran sexuales activamente y que la ma- hospital.
yoría de ellas, hasta un 89%, achacaban este hecho a la Para aquellas pacientes que fuesen a ser sometidas a
cirugía sufrida.(13) una vulvectomía, se plantearon 4 criterios de alto riesgo
176

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Resultados de la implantación de un protocolo para reconstrucción vulvar inmediata tras vulvectomía

Gráfico 1: Algoritmo para el manejo de las pacientes sometidas a vulvectomía.

de dehiscencia postoperatoria que deben ser evaluados Gráfico 1. Algoritmo para el manejo de las pacientes sometidas
a vulvectomía.
por parte del Servicio de Ginecología:
- Necesidad de vulvectomía bilateral.
Neoplasia vulvar
- Necesidad de vulvectomía central. susceptible de cirugía

- Lesión igual o superior a 3 cm.

- Recidiva de la lesión previa.
Las pacientes que cumplen cualquiera de estos crite-
rios son remitidas para su evaluación preoperatoria por Requiere vulvectomía bilateral
Requiere vulvectomía central
parte del Servicio de Cirugía Plástica. Dicha evaluación Lesión ≥3cm
Recidiva de lesión previa
busca valorar el defecto potencial y seleccionar la téc-
nica reconstructiva que mejor se adapte a cada paciente,
así como informarles adecuadament sobre la recons-
SÍ NO
trucción a realizar. Aquellas pacientes seleccionadas y
que aceptan el procedimiento reconstructivo, son inter-
venidas quirúrgicamente de forma simultánea por los Valoración en consulta
Servicio de Ginecología y de Cirugía Plástica. Una vez de Cirugía Plástica Cirugía oncológica
aislada.
extirpada la neoplasia, el Servicio de Cirugía Plástica
efectúa la reconstrucción de la vulva mediante la técnica Cirugía oncológica y
seleccionada previamente. Resumimos este proceso en reconstrucción
simultánea.
el Gráfico 1.
Respecto a la técnica reconstructiva seleccionada,
nuestra elección para la reconstrucción tras vulvectomía inmediata tras vulvectomía. En los datos recogidos figu-
fue el colgajo en flor de loto basado en arterias perforan- raban las características de la paciente (edad y tipo de
tes de la arteria pudenda interna. En caso de no ser posi- neoplasia), las características de la reconstrucción (crite-
ble el uso de dicho colgajo, bien por la envergadura del rio de alto riesgo de dehiscencia, técnica usada y recons-
defecto o por la ausencia de tejido suficiente en la zona trucción uni o bilateral) y todo lo referente a la evolución
del pliegue glúteo, seleccionamos para la reconstrucción postoperatoria (estancia media y complicaciones duran-
el colgajo miocutáneo de gracilis. te los 30 primeros días tras la intervención). Definimos
Una vez implantado el protocolo, registramos de for- como complicaciones aquellas relacionadas directamen-
ma prospectiva y durante un periodo de 18 meses los te con el procedimiento reconstructivo o con la herida
datos de aquellas pacientes sometidas a reconstrucción quirúrgica.

Tabla I. Pacientes incluidas en el estudio

Estancia
Criterio de Técnica
Nº Edad Neoplasia Lateralidad postoperatoria Complicaciones
reconstrucción reconstructiva
(días)
1 56 Ca. escamoso Cirugía previa Flor de loto Unilateral 30 No

2 55 VIN III Cirugía previa Flor de loto Unilateral 11 No

3 65 Ca. escamoso Cirugía previa Flor de loto Unilateral 21 No

Vulvectomía
4 88 Ca. escamoso Flor de loto Bilateral 77 Dehiscencia
bilateral

5 78 Ca. escamoso Cirugía previa Flor de loto Unilateral 34 No

Colgajo mio-
6 74 Ca. escamoso ≥3 cm cutáneo de Unilateral 33 No
gracilis

7 81 Ca. escamoso Cirugía previa Flor de loto Bilateral 31 Dehiscencia

Vulvectomía
8 45 *VIN III Flor de loto Bilateral 15 No
bilateral
9 83 Ca. escamoso Cirugía previa Flor de loto Bilateral 31 Dehiscencia

*VIN- Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

177

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Yuste Benavente, V., Negredo Quintana, I., Sampietro de Luís, J.M., Bernal Martínez, A.

Fig. 1-3. Paciente 1 de Tabla I. Mujer de 56 años sometida a reconstrucción vulvar mediante colgajo en flor de loto tras exéresis primaria de carcinoma de
células escamosas. Resultado a los 4 meses de la intervención.

Fig. 4-6. Paciente 2 de Tabla I. Mujer de 55 años sometida a reconstrucción vulvar mediante colgajo en flor de loto tras ampliación de márgenes de VIN III.
Resultado a los 4 meses de la intervención.

Fig. 7-9. Paciente 5 de Tabla I. Mujer de 78 años sometida a reconstrucción vulvar mediante colgajo en flor de loto tras ampliación de márgenes de carci-
noma de células escamosas. Resultado a los 3 meses de la intervención.

Fig. 10-13. Paciente 6 de Tabla I. Mujer de 74 años sometida a reconstrucción vulvar mediante colgajo miocutáneo de gracilis e injerto de piel parcial tras
exéresis primaria de carcinoma de células escamosas. Resultado a los 4 meses de la intervención.
178

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Resultados de la implantación de un protocolo para reconstrucción vulvar inmediata tras vulvectomía

como la reconstrucción mamaria. Esto puede deberse a

la baja incidencia de esta patología o a la avanzada edad
media de muchas pacientes, que implica unas menores
exigencias funcionales. Sin embargo, el desconocimien-
to por parte de otros especialistas de las posibilidades
que brinda la Cirugía Reconstructiva continúa suponien-
do un importante motivo por el que muchas pacientes
susceptibles de reconstrucción vulvar no son sometidas
a reconstrucción. Esto se contrapone a la alta incidencia
de complicaciones de la herida quirúrgica en el área vul-
voperineal debidas a la alta densidad bacteriana en dicha
área.(19)
Fig. 14. Paciente 9 de Tabla I. Mujer de 83 años que presenta dehiscencia La reconstrucción vulvar supone una mejoría en la
de heridas quirúrgicas tras reconstrucción vulvar bilateral mediante colga-
jos en flor de loto. Aspecto a los 15 días de la intervención. calidad de vida de las pacientes, tal y como han demos-
trado trabajos previos.(14) Además, en el caso de la re-
Resultados construcción inmediata, estamos evitando la necesidad
de una segunda intervención. Pero también supone una
En el periodo comprendido entre enero de 2017 y ju- disminución importante en la estancia media hospitalaria
nio de 2018 fueron intervenidas quirúrgicamente un total de dichas pacientes, dado que se reduce en gran medida
de 9 pacientes de vulvectomía y reconstrucción inmedia- la incidencia de complicaciones de la herida quirúrgica.
ta. Todas fueron operadas por el autor principal de este La presencia de contaminación bacteriana y de metalo-
estudio. El resumen de los datos de cada paciente figura proteasas asociadas al tejido de granulación implican
en la Tabla I. La edad media fue de 69.4 años; 7 de las una mayor incidencia de complicaciones de la herida
pacientes fueron intervenidas por presentar un carcino- quirúrgica asociadas a la reconstrucción diferida.(19) Todo
ma de células escamosas y las otras 2 presentaron una ello implica que la reconstrucción inmediata de la vulva
lesión intraepitelial escamosa de alto grado (VIN III). En suponga un cierre más precoz de la herida quirúrgica,
6 de las pacientes establecimos la indicación reconstruc- disminuyendo la estancia hospitalaria y la necesidad de
tiva por haber sido sometidas previamente a una cirugía curas postoperatorias. Debido a la necesidad de radiote-
oncológica vulvar, en 2 por tratarse de una vulvectomía rapia adyuvante que tienen muchas de estas pacientes,
bilateral y en 1 por tratarse de una lesión mayor o igual el cierre precoz de las heridas quirúrgicas puede tener
a 3 cm. también consecuencias favorables sobre su proceso on-
Si nos centramos en las características de la recons- cológico.
trucción, 8 pacientes fueron reconstruidas usando colga- Con la implantación del protocolo que presentamos
jos en flor de loto basados en arterias perforantes de la hemos logrado situar la estancia media en nuestro centro
arteria pudenda interna (Fig. 1-9), mientras que sólo en hospitalario de estas pacientes en 31.4 días. En este senti-
1 utilizamos el colgajo miocutáneo de gracilis. En dicho do resulta difícil realizar comparaciones con publicaciones
caso descartamos el colgajo en flor de loto por la gran ex- previas, puesto que se suelen incluir en las series aquellos
tensión del defecto tras la resección oncológica y porque procedimientos de menor envergadura que la vulvecto-
la paciente no presentaba suficiente tejido en el pliegue mía.(10) Sin embargo, los pocos estudios que analizan la
glúteo (Fig. 10-13). En 5 de las pacientes la reconstruc- estancia media por procedimiento oncológico hablan de
ción fue unilateral y en 4 bilateral. una estancia media de 41 días para la vulvectomía modifi-
En cuanto a los resultados postoperatorios inmedia- cada y de 62 días para la vulvectomía radical.(20)
tos, la estancia media postoperatoria de las pacientes En cuanto a las técnicas empleadas y las compli-
fue de 31.4 días. Presentaron complicaciones postope- caciones postoperatorias registradas entre nuestras
ratorias 3 pacientes, todas en forma de dehiscencia de pacientes, no difieren de las descritas en la literatura
la herida quirúrgica (Fig. 14). No registramos ninguna reciente. La mayoría de nuestras pacientes fueron so-
pérdida parcial o total de los colgajos. metidas a reconstrucción con colgajos en flor de loto(21)
basados en arterias perforantes de la pudenda interna,
Discusión lo cual coincide con la técnica descrita en la mayoría de
series publicadas.(22) Tres de nuestras pacientes presen-
La reconstrucción vulvar inmediata tras vulvectomía taron complicaciones postoperatorias, lo que a su vez
no es un procedimiento reconstructivo tan extendido se asemeja a la incidencia de complicaciones descri-
179

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Yuste Benavente, V., Negredo Quintana, I., Sampietro de Luís, J.M., Bernal Martínez, A.

ta en otras series que varía entre un 36% y un 69.9%. En vista de los resultados obtenidos en el corto plazo,
(19,22,23)
Pese a la alta incidencia de complicaciones des- creemos que nuestra experiencia puede aplicarse en otros
crita, cabe señalar que se presentaron en forma de de- centros como medida para fomentar la sistematización
hiscencia y no requirieron reintervención quirúrgica.(22) de la reconstrucción vulvar inmediata tras vulvectomía.
Por otro lado, en nuestra serie apreciamos que todas las
complicaciones se presentaron en pacientes mayores de Dirección del autor
80 años de edad y con vulvectomías bilaterales. Esto
puede llevarnos a pensar que estas complicaciones se Dr. Valentín Yuste Benavente
asocian en mayor medida al estado nutricional de la pa- Servicio de Cirugía Plástica
ciente, por lo que en futuras revisiones de nuestro pro- Hospital Universitario Miguel Servet
tocolo nos planteamos solicitar un estudio nutricional a Paseo de Isabel la Católica 1-3
estas pacientes y tratar los casos en los que se detecte CP. 50009, Zaragoza, España
hipoproteinemia. Correo electrónico: doctor@[Link]
Con este estudio pretendemos presentar el impac-
to que ha tenido en nuestro centro una medida sencilla, Bibliografía
como es la implantación de un protocolo de colabora-
ción entre Servicios. Dicho protocolo ha permitido sis- 1.- Dass PH., Kuper-Hommel MJ. A review of squamous cell
vulvar cancers in Waikato region, New Zealand. N Z Med J.
tematizar la selección de las pacientes susceptibles de 2017;130(1465):19-28.
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Aunque somos conscientes de que los resultados ob- 6.- Lanneau GS., Argenta PA., Lanneau MS., Riffenburgh RH.,
tenidos son tempranos, creemos que este protocolo pue- Gold MA., McMeekin DS., Webster N., Judson PL. Vulvar
de usarse como medida para fomentar la sistematización cancer in young women: demographic features and outcome
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de dicha técnica en otros centros hospitalarios. Creemos 7.- Vandborg MP., Christensen RD., Kragstrup J., Edwards K.,
también que existe un campo de mejora en la propia im- Vedsted P., Hansen DG., Mogensen O. Reasons for diagnos-
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riesgo de dehiscencia postopeoratoria tras vulvectomía, 882.
14.- Aviki EM., Esselen KM., Barcia SM., Nucci MR., Horowitz
con una estancia media hospitalaria y una incidencia de NS., Feltmate CM., Berkowitz RS., Orgill DG., Viswana-
complicaciones dentro de lo descrito en la literatura, su- than AN., Muto MG. Does plastic surgical consultation im-
pervivencia de todos los colgajos realizados y ausencia prove the outcome of patients undergoing radical vulvectomy
for squamous cell carcinoma of the vulva? Gynecol Oncol.
de reintervenciones. 2015;137(1):60-65.
180

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Resultados de la implantación de un protocolo para reconstrucción vulvar inmediata tras vulvectomía

15.- Núñez Serrano AA., Núñez Laiseca,M., Elena Sorando E., 19.- Bodin F., Weitbruch D., Seigle-Murandi F., Volkmar P.,
Arranz López JL., García Martinez L. Reconstrucción ge- Bruant-Rodier C., Rodier JF. Vulvar reconstruction by a “su-
nital integral en la Hiperplasia Suprarrenal Congénita: sensibi- pra-fascial” lotus petal flap after surgery for malignancies. Gyne-
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17.- Vitale SG., Valenti G., Biondi A., Rossetti D., Frigerio L. Re- 22.- Hellinga J., Khoe PCKH., Stenekes MW., Eltahir Y. Complica-
cent trends in surgical and reconstructive management of vulvar tions After Vulvar and Perineal Reconstruction With a Lotus Petal
cáncer: review of literatura. Updates Surg. 2015;67(4):367-371. Flap. Ann Chir Plast Esthet. 2018; 9. pii: S0294-1260(18)30037-2
18.- Aviki EM., Esselen KM., Barcia SM., Nucci MR., Horowitz 23.- Argenta PA., Lindsay R., Aldridge RB., Siddiqui N., Burton
NS., Feltmate CM. et al. Flap algorithm in vulvar recons- K., Telfer JR. Vulvar reconstruction using the “lotus petal” fas-
truction after radical, extensive vulvectomy. Ann Plast Surg. cio-cutaneous flap. Gynecol Oncol. 2013;131(3):726-729.
2005;54(2):184-190.

181

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45- Nº 2
Abril - Junio 2019 / Pag. 183-187 [Link]

Original /Caso clínico RECONSTRUCTIVA

Colgajo miocutáneo de recto abdominal vertical (VRAM):

reconstrucción pélvica, vaginal y perineal tras resección
abdominoperineal
Vertical rectus abdominis myocutaneus flap (VRAM): pelvic, vaginal and perineal
reconstruction following abdominoperineal resection
Ahora ABASCAL AMO*, Francisco A. JIMENO CALVO*
Abascal Amo A.
Adolfo P. ALONSO CASADO**, Teresa PÉREZ DE LA FUENTE***

Resumen Abstract
Tras la resección abdominoperineal del recto surge un After abdominoperineal resection of the rectum there
incremento de las complicaciones de la herida perineal por are an increase in perineal wound complications due to
la radioterapia neoadyuvante que altera la cicatrización y neoadjuvant radiotherapy that alters healing and because of
por la exéresis amplia requerida para obtener unos márge- the wide excision required to obtain free margins.
nes libres. We present a case of squamous cell carcinoma of the
Presentamos el caso de una paciente con carcinoma epi- anal canal that infiltrates the posterior aspect of the vagina,
dermoide de canal anal que infiltraba la cara posterior de la that passes through the treatment with an abdominoperineal
vagina y que tras tratamiento neoadyuvante fue sometida a amputation with colpectomy and reconstruction of the va-
amputación abdominoperineal con colpectomía y recons- gina and perianal area with myocutaneous flap of the ante-
trucción de vagina y periné con colgajo miocutáneo de rec- rior rectus abdominis.
to anterior del abdomen. The postoperative evolution was favorable; there was
La evolución postoperatoria fue favorable, no se presen- no complication and the patiente presented a good quality
taron complicaciones y se logró una buena calidad de vida. of life.

Palabras clave Colgajo miocutáneo recto vertical abdomen, Key words Vertical rectus abdominis myocutaneous flap,
Resección abdominoperineal recto, Abdominoperineal resection.

Nivel de evidencia científica 5 Terapéutico Level of evidence 5 Therapeutic

Recibido (esta versión) 28 febrero/2018 Received (this version) 28 February/2018
Aceptado 25 abril/2019 Accepted 25 April/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano General y del Aparato Digestivo, Facultativo especialista de área

** Cirujano General y del Aparato Digestivo, Jefe de la Unidad de Coloproctología
*** Cirujano Plástico, Facultativo especialista de área
Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Abascal Amo, A., Jimeno Calvo. F.A., Alonso Casado. A.P., Pérez De La Fuente. T.

Introducción ración estenosante en cara anterior y posterior del recto y

en la analítica destaca CEA de 5.98.
La adopción generalizada de la escisión total del me- La colonoscopia informa de la existencia de una masa
sorrecto y de la radioterapia neoadyuvante(1) han mejora- vegetante y friable a 2 cm del margen anal que se ex-
do la supervivencia de los pacientes con cáncer de recto tiende aproximadamente 7 cm y que ocupa un 75% de la
distal y el control de la enfermedad locorregional.(2) circunferencia. El diagnóstico anatomopatológico de la
La resección abdominoperineal extraelevadora muestra de biopsia fue de carcinoma epidermoide pobre-
(AAPE) cilíndrica con escisión en bloque del recto dis- mente diferenciado.
tal, el esfínter y los músculos elevadores, reduce la tasa La tomografía computerizada (TC) tóraco-abdomi-
de márgenes de resección positivos y de perforación del nal y la resonancia magnética (RM) pélvica reflejaron
tumor en la pieza quirúrgica, mejorando el resultado on- tumoración de recto bajo de unos 7 cm de extensión que
cológico.(3,4) Como desventaja, surge un incremento de ocupa el canal anal alto y la línea pectínea, con múltiples
las complicaciones de la herida perineal por la radiote- adenopatías presacras y pararrectales bilaterales. Hay
rapia que altera la cicatrización y por la exéresis amplia extensión más allá de la pared rectal que alcanza la cara
requerida para obtener unos márgenes libres (60% de los posterior de la vagina. Lateral y posteriormente infiltra el
pacientes).(5) Todo esto hace necesaria la utilización de músculo elevador del ano y no hay signos de enfermedad
diferentes procedimientos para mejorar el cierre de la he- a distancia (Fig. 1).
rida quirúrgica y la curación del defecto perineal. Con el diagnóstico de carcinoma epidermoide de ca-
La utilización de colgajos musculares y miocutáneos nal anal cT3N3 M0, estadio IIIB,(1) planeamos radiotera-
para la reconstrucción de esta zona aporta un tejido bien pia externa sobre volumen blanco que incluye tumor de
vascularizado para rellenar el defecto tisular y evitar la canal anal y las áreas ganglionares de drenaje, incluyen-
acumulación de líquido en un espacio muerto poco co- do perirrectales, iliacas internas y externas e inguinales,
lapsable. Además, proporcionan un colgajo cutáneo, ace- administrando a todo el volumen 45 Gy a 1.8 Gy/fx y
leran la cicatrización, permiten reconstruir la vagina y sobredosificación simultánea del tumor hasta 54 Gy a
mejoran la calidad de vida.(6) 2.16 Gy/fx. De forma concomitante la paciente recibió
Presentamos un caso clínico ilustrativo y que cree- 2 ciclos de quimioterapia según esquema 5-Fluoruracilo
mos de interés por el procedimiento seguido y los resul- y Mitomicina-C.
tados obtenidos. La RM de reevaluación posterior mostró persistencia
tumoral, aunque el tamaño se había reducido. La TC fue
Caso clínico negativa para enfermedad a distancia.
Presentamos la paciente en sesión clínica multidisci-
Mujer de 67 años de edad remitida a nuestro Servicio plinaria, en la que se decidió amputación abdominope-
por rectorragias y dolor con la defecación. En el tacto rineal extraelevadora (AAPE) con colpectomía y recons-
rectal, a escasa distancia del margen anal, se palpa tumo- trucción de vagina y periné con colgajo miocutáneo de
recto anterior del abdomen (VRAM).

Técnica quirúrgica
La técnica del colgajo VRAM corresponde a una
modificación del colgajo de recto abominal con una isla
cutánea vertical u oblicua para poder cubrir defectos pél-
vico-perineales.(7) Fue descrito por Shukla y Hughes en
1984. Es un colgajo miocutáneo de gran volumen que de-
pende de los vasos epigástricos inferiores. Debe realizar-
se con la colaboración del cirujano plástico en considera-
ción de la amplia disección necesaria para su preparación.
Gracias a su volumen, la facilidad de desplazamiento a la
pelvis y la posibilidad de utilizar la isla cutánea para la
reconstrucción vaginal, es el tipo de colgajo ideal para el
cierre perineal tras exenteración pélvica.
Para configurar el colgajo tipo VRAM realizamos una
Figura 1. RM: tumoración de recto bajo de unos 7 cm de extensión que ocu-
pa el canal anal alto y la línea pectínea con múltiples adenopatías presa- incisión cutánea elíptica mediana en los dos tercios supe-
cras y pararrectales bilaterales. Hay extensión más allá de la pared rectal,
alcanzando la cara posterior de vagina.
riores del abdomen, con una anchura máxima de 5-7 cm
184

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Colgajo miocutáneo de recto abdominal vertical (VRAM):
reconstrucción pélvica, vaginal y perineal tras resección abdominoperineal

(Fig. 2A). Seccionamos la aponeurosis anterior y mo- transabdominal basculando sobre su pedículo vascular
vilizamos el músculo recto, preservando la aponeurosis (Fig. 2B). La pared abdominal puede cerrarse por pri-
posterior por encima de la línea de Douglas. mera intención, con el eventual refuerzo de una malla
Se utiliza más frecuentemente el músculo recto de- de polipropileno supraaponeurótica. El colgajo puede
recho, para poder realizar la colostomía terminal trans- fijarse en la pelvis por vía perineal ajustando su posicio-
rrectal izquierda. Tras la liberación del vientre muscular namiento a las dimensiones y características del defecto
procedemos a su sección a nivel del margen costal y de perineal y de las estructuras resecadas. La isla cutánea
los vasos epigástricos superiores. Continuamos con la puede ser parcial o completamente desepidermizada para
liberación a nivel del abdomen inferior, disecándolo de poder ajustarse al defecto cutáneo perineal (Fig. 2C y D),
la aponeurosis anterior, dejándola intacta junto al teji- contribuir a la reparación de la pared posterior de la va-
do subcutáneo y la piel. Completamos la liberación del gina, como en el caso de nuestra paciente, o cubrir un
músculo preservando los vasos epigástricos inferiores defecto perineal y dorsal inferior amplio tras la resección
y, finalmente, transferimos el colgajo a la pelvis por vía extendida al sacro (Fig. 3A).

Figura 2. A. Trasposición del colgajo al sitio del defecto. A, B, C y D. El colgajo se eleva y transpone hacia la pelvis pudiendo rellenarla y cubrir el periné
con la paleta cutánea.
185

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Abascal Amo, A., Jimeno Calvo. F.A., Alonso Casado. A.P., Pérez De La Fuente. T.

Figura . 3. A. Imagen de la herida en el postoperatorio inmediato. B. Resultado de la zona receptora del colgajo a los 6 meses de postoperatorio.

Conseguimos márgenes de resección negativos en la un grupo de control con cierre primario u omentoplastia.
AAPE y tejido bien vascularizado para rellenar el defecto Una de las fortalezas percibidas del colgajo VRAM es
tisular, disminuyendo la probabilidad de complicaciones su viabilidad constante y la baja tasa de complicaciones
de la herida. Logramos un colgajo cutáneo que acelera el de la herida perineal. Varios estudios informan de tasas
proceso de cicatrización y pudimos reconstruir la vagina globales bajas, de entre el 15.8% al 26.8%. Por ejemplo,
proporcionando a la paciente una mejor calidad de vida. Chessin y col.(9) en un estudio de cohortes que comparó
La paciente pasó tras la cirugía a la Unidad de Cuida- 19 pacientes tratados con AAPE seguidos de reconstruc-
dos Intensivos donde estuvo 24 horas, iniciando toleran- ción con colgajo VRAM con 59 pacientes con cierre pri-
cia oral y con reposo absoluto en decúbito lateral durante mario comprobaron que la tasa de complicaciones de la
48 horas más. No presentó complicaciones postopera- herida perineal fue significativamente menor en el grupo
torias ni en el proceso de recuperación mostrando una con colgajo VRAM (15.8% frente a 44.1%; P = 0.03).(9)
cicatrización completa (Fig. 3B). El colgajo VRAM está bien establecido en la mayoría
de los centros hospitalarios; sin embargo, en la era lapa-
Discusión roscópica, los cirujanos plásticos se ven obligados a usar
colgajos glúteos y de gracilis porque el colgajo VRAM
Lograr márgenes de resección negativos en la AAPE debe ser tunelizado intraabdominalmente y requiere la-
a fin de reducir la recidiva local, a menudo crea grandes parotomía.(10)
defectos pélvicos. Tras el cierre primario del periné se Hay que considerar que, a menudo, es necesario ex-
han reportado complicaciones infecciosas incluyendo tirpar porciones de la vagina durante la AAPE para ob-
abscesos, dehiscencia de la herida y retraso de la cicatri- tener márgenes de resección negativos. En estos casos,
zación hasta en el 25-60% de los casos. El tejido irradia- se debe realizar reconstrucción vaginal simultáneamente
do aumenta aún más la morbilidad perineal.(8) con la reconstrucción perineal.(11)
La reconstrucción quirúrgica plástica del periné a me-
nudo es necesaria tras la AAPE. Las opciones incluyen Conclusiones
un colgajo VRAM, el colgajo fasciocutáneo glúteo y el
colgajo miocutáneo de gracilis. Existe mucha experiencia con el colgajo VRAM para
Es difícil determinar si un colgajo en particular es la reconstrucción vaginal; tal vez no sea el caso de los
superior a los demás. Todos los estudios hasta ahora colgajos glúteos y de gracilis. Además, la gran cantidad
han sido retrospectivos y la mayoría informan solo de de tejido que aporta el colgajo VRAM rellena la cavi-
los resultados de un grupo de pacientes sometidos a re- dad pélvica y disminuye la probabilidad de colecciones
construcción con un tipo de colgajo o los comparan con pélvicas, por lo que creemos que es una opción a tener
186

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Colgajo miocutáneo de recto abdominal vertical (VRAM):
reconstrucción pélvica, vaginal y perineal tras resección abdominoperineal

en cuenta en pacientes sometidos a resección abdomino- 5. De Bruin AFJ., Gosselink MP., Wijffels NAT., Coene PPLL.,
Van Der Harst E. Local gentamicin reduces perineal wound in-
perineal, tal y como hemos presentado en nuestro caso, y fection after radiotherapy and abdominoperineal resection. Tech
realizando cirugía en equipo multidisciplinario con ciru- Coloproctol. 2008;12(4):303-307.
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Dra. Aroa Abascal Amo
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187

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45- Nº 2
Abril - Junio 2019 / Pag. 189-195 [Link]

Original / Series clínicas MIEMBRO INFERIOR RECONSTRUCTIVA

Manejo y reconstruccion microquirúrgica de extremidad

inferior distal con colgajo SCIP libre
Management and microsurgical reconstruction of distal lower
limb with SCIP free flap

Paloma MALAGÓN LÓPEZ*, Víctor CABRERA MAS*, Cristian CARRASCO LÓPEZ**

Malagón López P.
Jordi VILÀ POYATOS**, Oihane GARCÍA SENOSIAIN**, Carmen HIGUERAS SUÑE***

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. En los últimos años han surgido nuevas Background and objetive. New reconstruction techniques have
técnicas de reconstrucción mediante supermicrocirugía con buenos re- been described for last years with good aesthetic and functional results,
sultados estéticos y funcionales, como el colgajo libre SCIP (Superficial such as the free SCIP flap (Superficial Circumflex Iliac Artery Perfora-
Circumflex Iliac Artery Perforator), que permite realizar anastomosis a tor). Supermicrosurgery allows anastomoses to perforator vessels and
perforantes pudiendo conservar así los vasos principales de la extremi- therefore the main vessels of the limb can be preserved.
dad. The aim of this study is to present our experience in the reconstruc-
El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia en la tion of the distal lower extremity with free SCIP and its perioperative
reconstrucción de extremidad inferior distal con SCIP libre y su manejo management.
perioperatorio.
Material y método. Nuestro estudio incluye 17 pacientes en los Methods. From 2015 to 2017, 17 patients who underwent a recons-
que llevamos a cabo reconstrucción mediante SCIP libre de extremidad truction of the distal lower extremity (leg and foot) by free SCIP flap
inferior distal (pierna y pie) entre 2015 y 2017. Realizamos angioTAC were included. Preoperative CT-angiography was performed for the sur-
preoperatorio para planificar la cirugía y valorar la necesidad de optimi- gical planning and to assess the need for angioplasty.
zación vascular.
Resultados. Preferentemente hicimos anastomosis término-termi- Results. End-to-end anastomoses were made to perforator vessels of
nales a perforantes de la zona receptora. No fueron necesarias revisio- the recipient area. No immediate microsurgical revisions were needed.
nes microquirúgicas inmediatas. La complicación postoperatoria más The most frequent postoperative complication was venous congestion
frecuente fue la congestión venosa (29.4%). En todos los pacientes se (29.4%). Limb salvage was achieved in all patients and walk ability was
logró la conservación de la extremidad y se mantuvo la capacidad de preserved.
deambulación.
Conclusiones. el SCIP libre es una buena opción microquirúrgica Conclusions. The free SCIP flap is a good microsurgical option for
para la reconstrucción de extremidad inferior distal, tanto estética como the reconstruction of the distal lower extremity, both aesthetically and
funcionalmente, ya que presenta escasas complicaciones y puede evitar functionally, presents few complications and can avoid amputation. Ba-
la amputación. En base a nuestra experiencia inicial, recomendamos rea- sed on our initial experience, we recommend performing a CT-angiogra-
lizar angioTAC y valoración preoperatoria de optimización de la vascu- phy and a preoperative assessment of regional vascularization optimi-
larización regional, cambios posturales, 2 anastomosis venosas siempre zation, postural changes, 2 venous anastomoses whenever possible and
que sea posible y un manejo multidisciplinario. multidisciplinary management.

Palabras clave SCIP, Extremidad inferior, Key words SCIP, Lower extremity, Perforator flaps,
Colgajo perforante, Colgajo libre. Free flaps.

Nivel de evidencia científica 4c Terapéutico Level of evidence 4c Therapeutic

Recibido (esta versión) 20 mayo/2019 Received (this version) 20 May/2019
Aceptado 10 junio/2019 Accepted 10 June/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Médico Residente
** Cirujano Plástico, Adjunto del Servicio
*** Cirujano Plástico, Jefe del Servicio
Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Malagón López, P., Cabrera Mas, V., Peláez Flores, A., Carrasco López, C., Vilà Poyatos, J., García Senosiain, O., Higueras Suñe, C.

Introducción Manejo y técnica quirúrgica

De forma preoperatoria solicitamos una prueba de
La reconstrucción de la extremidad inferior distal es imagen, preferiblemente angioTAC, para valorar el es-
un reto quirúrgico, especialmente en aquellos casos que tado vascular e identificar y seleccionar las posibles
presentan alto riesgo de complicaciones como diabetes perforantes que se emplearán en la reconstrucción. En
o vasculopatía avanzada. Están descritos varios tipos de aquellos casos en los que se objetivó una estenosis arte-
colgajos locales y regionales, como el colgajo sural o el rial significativa se realizó repermeabilización mediante
extensor de los dedos, que presentan sus indicaciones, angioplastia de forma preoperatoria para optimizar el
ventajas e inconvenientes.(1-5) Sin embargo, el principal flujo distal.
problema reside en la falta de fiabilidad de su vascu- En el preoperatorio inmediato, marcamos las posibles
larización, especialmente en aquellos pacientes que ya perforantes tanto en la zona donante como en la recepto-
presentan vasculopatía de base o pérdida de calidad de ra mediante doppler.
tejido por patologías crónicas de base o por el elevado Durante la intervención trabajan 2 equipos: 1 o 2 ciru-
grosor del colgajo que crea defectos de contorno. janos en la zona donante para elevar el colgajo y 1 o 2
En los últimos años han surgido nuevas técnicas de re- en la zona receptora para el desbridamiento o exéresis
construcción mediante supermicrocirugía, la cual permite tumoral y la búsqueda de perforantes mediante el uso de
aportar tejidos a distancia con buena calidad, alejados del lupas o microscopio.
lecho a reconstruir y realizar anastomosis a perforantes pu- Al tratarse de vasos de pequeño calibre, como norma
diendo conservar así los vasos principales de la extremidad. general primero identificamos las perforantes receptoras
Además, presenta buenos resultados estéticos y funciona- pulsátiles y las seccionamos para comprobar que presen-
les. Entre estos colgajos encontramos el SCIP (Superficial tan un flujo correcto, y en segundo lugar realizamos la
Circumflex Iliac Artery Perforator, Perforante de la Arteria autonomización del colgajo. Posteriormente llevamos a
Circunfleja Superficial), descrito en 2004 por Koshima y cabo la dilatación de los vasos y la infiltración tópica con
que se diferencia del colgajo inguinal, primer colgajo libre heparina diluida. La anastomosis la realizamos térmi-
descrito en 1973, en que está basado únicamente en una no-terminal, a ser posible perforante-perforante, con
perforante de la arteria circunfleja iliaca superficial (SCIA). 1 o 2 venas con monofilamento irreabsorbible de 10/0
Sus principales ventajas son un tiempo de elevación del – 11/0. Cerramos la zona donante de forma directa medi-
colgajo más corto, una baja morbilidad en la zona donante ante puntos subcutáneos de vicryl 3/0 e intradérmica con
y que se trata de un colgajo fino que además permite un monocryl 3/0.
adelgazamiento aún mayor, ya sea directo o mediante disec-
ción suprafascial. Como desventajas, su pedículo es corto, Resultados
de 1.5-4 cm, y los vasos presentan un pequeño calibre: el
diámetro de SCIA (Superficial Circunflex Iliac Artery) es Durante el periodo señalado realizamos un total de
de 0.8-2 mm, y sus perforantes del tercio medio y las venas 17 reconstrucciones de miembro inferior distal (pierna y
superficiales son de 0.3-0.5 mm.(6-9) pie) mediante SCIP libre: 10 úlceras en pie diabético, 3
El objetivo de este estudio es presentar nuestra ex- melanomas, 3 traumatismos y 1 úlcera de origen vascular
periencia en la reconstrucción de la extremidad inferior (Fig. 1). La edad media de los pacientes intervenidos fue
distal mediante el colgajo SCIP libre, así como el manejo de 58 años (rango 26-79 años). Cuatro de los pacientes
perioperatorio. incluidos fueron mujeres (23.5%) y 13 fueron hombres
(76.4%). El tamaño medio de los colgajos fue de 9.5 x
Material y método 5.9 cm (rango, 5-20 x 4-8 cm). En la Tabla I recogemos
otros datos clínicos de interés.
Incluimos en este estudio todos los pacientes interveni- En todos los casos llevamos a cabo angioTAC de for-
dos en el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona (Bar- ma preoperatoria objetivando estenosis significativa u
celona, España) para reconstrucción de miembro inferior obliteración completa en al menos 1 vaso de la extremi-
distal (pierna y pie) mediante SCIP libre entre 2015 y 2017. dad afectada en 10 pacientes (el 100% de los pacientes
Recogimos los datos clínicos de los pacientes: edad, con úlceras diabéticas) (Fig. 2). De todos ellos, 6 pre-
sexo, antecedentes patológicos de interés, el motivo de sentaban afectación de los 3 vasos principales de la pier-
la reconstrucción, la técnica intraoperatoria, el tiempo de na (peronea, tibial anterior y posterior) y a 7 pacientes se
cirugía, las pruebas complementarias, la necesidad final les realizó angioplastia preoperatoria.
de amputación, el resultado y las complicaciones post- El tiempo medio de microcirugía fue de 230 min
operatorias. (160-310 min).
190

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Manejo y reconstruccion microquirúrgica de extremidad inferior distal con colgajo SCIP libre

Figura 2. Imagen de reconstrucción 3D de TAC con contraste endovenoso

Figura 1. Disección del colgajo SCIP en zona donante. Se observa el fino de paciente con úlcera diabética izquierda que muestra estenosis signifi-
grosor del colgajo que permite mejores resultados en el contorno de la cativas y críticas en arteria y troncos principales, con colateralidad arterial
extremidad inferior distal reconstruida, especialmente, en el dorso de pie. distal efectiva y menor afectación ateromatosa de la arteria pedia.

Figuras 3 y 4. Mujer de 75 años diagnosticada de melanoma plantar de pie izquierdo, Breslow 1.3 mm de 2 x 1.5 cm. Exéresis con márgenes de 2 cm y co-
bertura mediante SCIP libre anastomosado a perforantes plantares (1 arteria, 1 vena). Imagen intraoperatoria y resultado a los 3 meses de la intervención.

Figuras 5-8. Varón de 40 años fumador que sufre traumatismo accidental con pérdida de sustancia de dorso de pie y exposición de tendones extensores.
Tras el desbridamiento, se realiza cobertura mediante SCIP libre con anastomosis de 1 arteria y 2 venas (arteria y vena perforantes y vena superficial
accesoria). Imágenes intraoperatorias y resultado a los 4 meses de la intervención.
191

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Malagón López, P., Cabrera Mas, V., Peláez Flores, A., Carrasco López, C., Vilà Poyatos, J., García Senosiain, O., Higueras Suñe, C.

Tabla I. Datos clínicos de los pacientes incluidos en el estudio. Al compararlo con otras opciones microquirúrgicas,
Prevalencia (n, %) como el colgajo ALT (Anterolateral Thigh, anterolateral
de muslo), presenta la ventaja de ser un colgajo más
Hipertensión arterial 5, 29.4%
delgado con mejor capacidad de adaptación a la zona a
Diabetes mellitus 12, 70.5% reconstruir, especialmente en el dorso del pie,(12-14) la me-
Dislipemia 3, 17.6% nor presencia de pelo y ocasiona una cicatriz más estéti-
ca en la zona donante.
Obesidad (IMC* > 30) 4, 23.5%
Si lo comparamos con el colgajo radial, las principa-
Fumador 4, 23.5% les ventajas radican en la menor morbilidad en la zona
Causa de la reconstrucción: donante y la conservación de la arteria. Sin embargo, una
Pie diabético 10, 58.8% vez más hay que tener en cuenta la menor longitud y ca-
Tumoral 3, 17.6%
libre del pedículo.
Por otro lado, es importante seleccionar los vasos
Traumática 3, 17.6% receptores. En los últimos años ha aparecido un nuevo
Úlcera vascular
1, 5.8% concepto que defiende la realización de la anastomosis a
*IMC= Índice de masa corporal vasos más distales en lugar de a los troncos principales
Como complicaciones postquirúrgicas se produjeron de la pierna. En 1959 Goldenberg describió una mayor
5 casos de congestión venosa tardía (a partir del 5º día alteración en los vasos distales en los pacientes diabé-
de postoperatorio) que requirieron tratamiento quirúrgi- ticos, sobre todo oclusiones arteriolares, que parecían
co: en todos ellos se produjo necrosis cutánea parcial o ser la causa de la mayor incidencia de úlceras isquémi-
total con buen aspecto del plano subcutáneo del colgajo, cas distales en estos pacientes.(15) Sin embargo, estudios
por lo que practicamos cobertura con autoinjerto de piel posteriores han fracasado en la demostración de dicha
parcial laminar con correcta viabilidad y funcionalidad oclusión arteriolar o de la proliferación endotelial. A ni-
final. vel capilar sí se ha documentado un engrosamiento en
En todos los casos logramos la conservación de la la membrana basal capilar, pero tampoco oclusión ca-
extremidad y todos iniciaron rehabilitación de forma pilar.(16) En otros estudios también se ha encontrado una
precoz (Fig. 3-7). Antes del alta hospitalaria todos los mayor incidencia de alteraciones ateroscleróticas en las
pacientes fueron valorados por el Servicio de Rehabi- arterias tibiales y peroneas en los pacientes diabéticos,
litación del hospital y se programó una visita en consul- con mucha menor afectación de las estructuras vascula-
tas externas 1 mes después de la intervención quirúrgica. res distales.(17-19)
El tiempo medio de inicio de la deambulación fué de 3 Por tanto, es posible que se consiga un mejor resul-
semanas (rango de 2-7 semanas). tado si la anastomosis del colgajo se realiza a vasos más
distales, surgiendo así la reconstrucción de extremidad
Discusión inferior a través de perforantes.(20-25) Por este motivo los
vasos receptores de primera elección por parte de los au-
La reconstrucción de miembro inferior distal puede tores son las perforantes distales, en caso de que haya
resultar un reto para el cirujano a la hora de elegir el col- disponibilidad de estos. Aunque de forma poco frecuen-
gajo que mejor se adapte a las necesidades de cada caso, te, especialmente en pacientes que presentan inflamación
por lo que será necesario analizar las ventajas e inconve- de tejidos blandos de forma crónica e importante fibro-
nientes de cada colgajo en cada paciente. sis, no se consigue localizar perforantes distales pulsá-
El SCIP puede ser una buena opción reconstructiva, tiles de forma intraoperatoria. En estos casos, optamos
con una escasa morbilidad y una rápida recuperación de por realizar la anastomosis a la arteria pedia y, en tercer
la zona donante y que puede llegar a evitar la necesidad lugar, a troncos principales.
de amputación de la extremidad.(7,8,10) Además, es un col- Uno de los problemas más importantes que hemos
gajo muy versátil que permite la incorporación de otros encontrado en las reconstrucciones mediante el colgajo
tejidos con relativa facilidad (fascia, tejido óseo, nervio, SCIP libre en miembro inferior distal ha sido la conges-
ganglios linfáticos,) por lo que se amplía el rango de situ- tión venosa: en total, 5 casos de 17 (29.4%) requirieron
aciones en las que puede ser de utilidad.(11,12) Sin embar- injerto de piel. Debemos tener en cuenta que manejamos
go, hay que tener en cuenta que su disección y anasto- vasos de calibre reducido que son muy sensibles al va-
mosis pueden ser técnicamente complicadas, puesto que soespasmo si no se realiza una técnica cuidadosa, espe-
el calibre de los vasos es pequeño y el pedículo presenta cialmente durante la disección de los vasos receptores
una escasa longitud. en pacientes diabéticos y vasculópatas. Basándonos en
192

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Manejo y reconstruccion microquirúrgica de extremidad inferior distal con colgajo SCIP libre

nuestra experiencia, consideramos conveniente realizar Dirección del autor

2 anastomosis venosas siempre que sea posible y mo-
dificar cuidadosamente los cambios posturales de la ex- Dra. Paloma Malagón López
tremidad durante los primeros días del postoperatorio Hospital Germans Trias i Pujol
debido a la baja capacidad de adaptación del colgajo a Servicio de Cirugía Plástica
los cambios hemodinámicos. En el caso de que el colgajo Carretera de Canyet s/n
presente anastomosis permeables pero palidez cutánea, 08916
se indica descenso de la extremidad 10-20º. Si a pesar Badalona, Barcelona, España
de ello persiste la clínica, se indica nuevo descenso de Correo electrónico: [Link]@[Link]
10-20º más. Por el contrario, si el colgajo inicia signos
de edema o congestión venosa se indica elevación del Bibliografia
miembro 30º con revaloración clínica a la hora. Según
nuestra experiencia, el edema y la congestión venosa del 1. Benito-Duque P. Modificaciones del colgajo sural invertido
para aumentar su viabilidad en reconstrucción de grandes defec-
colgajo son más frecuentes que la isquemia y son espe- tos del pie. Cir. plást. iberolatinoam., 2018;44(1): 65-71.
cialmente habituales entre el segundo y el quinto día de 2. Peralta-Jerezano A., Carpinteyro-Espín U. Colgajo de ab-
postoperatorio. Por este motivo es importante la obser- ductor digiti minimi, una opción vigente en la reconstrucción de
tejidos blandos del pie. Cir. plást. iberolatinoam., 2016;42(3):
vación clínica cercana del paciente durante la primera
293-297.
semana. 3. Mendieta-Espinosa M. Colgajos de perforante en hélice para
Otro aspecto a destacar es la importancia de un mane- reconstrucción de defectos de tercio medio y distal de pierna.
jo multidisciplinario para conseguir un resultado óptimo Cir. plást. iberolatinoam., 2017;.43(1): 87-96.
4. Mazarrasa-Marazuela B., Delgado-Giraldo P.A., Beni-
y funcional en estos pacientes, especialmente en aquellos to-Duque P. Colgajo fasciocutáneo safeno interno desdoblado.
que presentan factores de riesgo como vasculopatía y dia- Cir. plást. iberolatinoam., 2014;40(2): 179-184.
betes.(26) En nuestro hospital existe un estrecho contacto 5. Fonseca Portilla G., Vargas Naranjo S. Reconstrucción de
pierna con colgajo venofasciocutáneo de safena menor: Hospital
entre los Servicios de Cirugía Plástica, Cirugía Vascular, San Juan de Dios de Costa Rica, 2004-2009. Cir. plást. iberolati-
Traumatología, Infecciosas, Endocrinología, Radiología noam., 2012;38(2):137-144.
y Rehabilitación, que de forma conjunta valoran los casos 6. Fu-Chan Wei, Samir Mardini. Flaps and Reconstructive Sur-
gery. 2nd edition. Part 4. Section E. Chapter 43. Pp. 478-487.
complejos de reconstrucción de miembro inferior tanto
7. Isao K, Yuzabo N, Tetsuya T et al. Superficial Circunflex Iliac
en el diagnóstico como en la toma de decisiones de trata- Artery Perforator Flap for Reconstruction of Limb Defects. Plast
miento conservador o quirúrgico y en el seguimiento de Reconstr Surg. 2004;113(1):233-240.
los pacientes. La colaboración entre los equipos es fun- 8. Jong Hwan K, Kyu Nam K, Chi Sun Y. Reconstruction of
Moderate-Sized Distal Limb Defects using a Superthin Super-
damental para conseguir una optimización preoperatoria ficial Circumflex Iliac Artery Perforator Flap. J Reconstr Micro-
que mejore la vascularización distal de la extremidad, el surg. 2015;31:631-635.
estado general del paciente, una reconstrucción que per- 9. Goh TL, Park SW, Cho JY, Choi JW, Hong JP. The search
for the ideal thin skin flap: superficial circumflex iliac artery
mita ser funcional y una rehabilitación precoz, que harán perforator flap—a review of 210 cases. Plast Reconstr Surg.
posible la mejora en su calidad de vida . 2015;135(2):592-601.
10. Oh TS, Lee HS, Hong JP. Diabetic foot reconstruction using
Conclusiones free flaps increases 5-year-survival rate. J Plast Reconstr Aesthet
Surg. 2013;66(2):243-250.
11. Hong JP, Sun SH, Ben-Nakhi M. Modified superficial circum-
En nuestra serie de casos, la reconstrucción microqui- flex iliac artery perforator flap and supermicrosurgery technique
rúrgica de extremidad inferior distal mediante el colgajo for lower extremity reconstruction: a new approach for moder-
ate-sized defects. Ann Plast Surg. 2013;71(4):380-383.
SCIP fue una buena opción, tanto estética como funcio- 12. Lida T. Superficial Circumflex Iliac Perforator (SCIP) Flap:
nal, que evitó la necesidad de amputación con escasas Variations of the SCIP Flap and Their Clinical Applications. J
complicaciones. Reconstr Microsurg. 2014;30:505-508.
13. Myung Y, Yim S, Kim BK. A comparison of axial circumfer-
Las complicaciones quirúrgicas más frecuentes que
ence between superficial circumflex iliac artery perforator flap
encontramos estuvieron relacionadas con el edema y la and other workhorse flaps in dorsal foot reconstruction. J Plast
congestión venosa, especialmente durante los primeros 5 Surg Hand Surg. 2017;51(6):381-386.
días de postoperatorio. 14. Goldenberg S, Alex M, Joshi RA, Blumenthal HT. Nonath-
eromatous peripheral vascular disease of the lower extremity in
Basándonos en nuestra experiencia inicial, recomen- diabetes mellitus. Diabetes. 1959;8(4):261-273.
damos realizar un angioTAC y una valoración preopera- 15. Banson BB, Lacy PE. Diabetic microangiopathy in human toes,
toria de optimización de la vascularización regional, 2 with emphasis on the ultrastructural change in dermal capillar-
ies. Am. J. Path. 1964;45:41
anastomosis venosas siempre que sea posible y un mane- 16. Kallio M, Vikatmaa P, Kantonen I, et al. Strategies for Free
jo multidisciplinario. Flap Transfer and Revascularisation with Long-term Outcome in
193

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Malagón López, P., Cabrera Mas, V., Peláez Flores, A., Carrasco López, C., Vilà Poyatos, J., García Senosiain, O., Higueras Suñe, C.

the Treatment of Large Diabetic Foot Lesions. Eur J Vasc Endo- 22. Suh HS, Oh TS, Hong JP. Innovations in diabetic foot recon-
vasc Surg. 2015;50:223-230. struction using supermicrosurgery. Diabetes Metab Res Rev.
17. Conrad MC. Large and small artery occlusion in diabetics and 2016;32 Suppl 1:275-280.
nondiabetics with severe vascular disease. Circulation. 1967; 36: 23. Seo BF, Choi JY, Han HH, et al. Perforators as recipients for
83-91. free flap reconstruction of the inguinal and perineal region. Mi-
18. Barner HB, Kaiser GC, Willman VL. Blood flow in the diabet- crosurgery. 2015;35(8):627-633.
ic leg. Circulation. 1971; 43: 391-394. 24. Kim KN, Hong JP, Park SW, et al. Overcoming the Obstacles
19. LoGerfo FW, Coffman JD. Current concepts. Vascular and mi- of the Ilizarov Device in Extremity Reconstruction: Usefulness
crovascular disease of the foot in diabetes. Implications for foot of the Perforator as the Recipient Vessel. J Reconstr Microsurg.
care. N Engl J Med. 1984; 311: 1615-1619. 2015;31:420-425.
20. Hong JP. The Use of Supermicrosurgery in Lower Extremity 25. Hong JP, Tae Suk Oh. An Algorithm for Limb Salvage for Dia-
Reconstruction: The Next Step in Evolution. Plast Reconstr betic Foot Ulcers. Clin Plastic Surg. 2012;39:341-352.
Surg. 2009;123:230-235. 26. Wraight PR, Lawrence SM, Campbell DA, et al. Creation of
21. Suh HS, Oh TS, Lee HS, Lee SH, Cho YP, Park JR, Hong JP. a multidisciplinary, evidence based, clinical guideline for the as-
A New Approach for Reconstruction of Diabetic Foot Wounds sessment, investigation and management of acute diabetes relat-
Using the Angiosome and Supermicrosurgery Concept. Plast ed foot complications. Diabet Med. 2005; 22:127-136.
Reconstr Surg. 2016;138:702-709.

Comentario al artículo “Manejo y reconstrucción microquirúrgica de extremidad inferior

distal con colgajo SCIP libre”
Pablo BENITO DUQUE
Cirujano Plástico, Jefe del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

He leído con interés el trabajo presentado por Ma- numerosas publicaciones.(1,2) La necesidad de la aplica-
lagón y col. sobre la utilidad del colgajo SCIP para la ción de un injerto de piel en un pie diabético puede llegar
reconstrucción de la extremidad inferior. La serie de 17 a comprometer el resultado final, puesto que se trata de
pacientes tratados con dicha técnica, así como los re- una zona que estará sometida a presión y roce. Sin olvi-
sultados obtenidos, sus complicaciones y la discusión, dar la posibilidad de que coexista neuropatía periférica
nos ayudan a conocer mejor las posibilidades que puede (50% de los diabéticos). También habría sido interesante
ofrecer en comparación con otras técnicas más habitua- conocer las zonas reconstruidas en el pie, especificando
les, tanto microquirúrgicas como regionales. si corresponden a zonas plantares, dorsales o de talón,
Coincido en la importancia que dan los autores al pues el periodo de seguimiento y posibles complicacio-
manejo multidisciplinar, especialmente indicado en vas- nes varían.
culopatía y diabetes. Indispensable para disminuir com- El trabajo presentado significa un paso más en el
plicaciones y como explican en el artículo, para permitir perfeccionamiento técnico de la Cirugía Reconstructiva
intervenir pacientes que inicialmente no serian candida- con el objetivo de minimizar la morbilidad tanto en la
tos a este tipo de colgajo. zona receptora como en la extremidad a reconstruir y
No obstante, al analizar la serie, llama la atención el animará a aquellos cirujanos implicados en esta área a
elevado número de pacientes diabéticos (58.8%), que a considerarlo entre sus posibilidades. Felicito a los auto-
pesar de la colaboración multidisciplinar que acertada- res por su pericia en este tipo de colgajo, con una tasa de
mente realizan los autores (angioplastia), creo puede ser supervivencia del 100% a pesar de abordar un elevado
un factor de sesgo inevitable. porcentaje de pacientes con vasos periféricos compro-
Los autores señalan en la Discusión como uno de los metidos.
problemas más importantes la congestión venosa, lle-
gando en la serie presentada a requerir reintervención Bibliografía
con injerto el 29.4%. Considero que es una cifra elevada,
y debe hacer recapacitar principalmente en los criterios 1. Parrett B.M., Pribaz J.J., Matros E. y col. Risk analysis for
the reverse sural fasciocutaneous flap in distal leg reconstruc-
de inclusión que se deben seguir en el algoritmo de elec- tion. Plast Reconstr Surg 2009;123:1499-1504.
ción del colgajo en relación a las patologías acompañan- 2. Foran P., Schreiber J., Christy M.R. y col. The modified re-
tes de cada paciente. Dicho problema se asocia a otros verse sural artery flap lower extremity reconstruction. J Trauma
2008;64:139-143.
colgajos como el sural de flujo reverso y ha merecido
194

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Manejo y reconstruccion microquirúrgica de extremidad inferior distal con colgajo SCIP libre

Respuesta al comentario de Dr. Pablo Benito Duque

Paloma MALAGÓN LÓPEZ

En primer lugar, queríamos agradecer al Dr. Benito por el diámetro del pedículo es posible realizar una anas-
Duque, Jefe del Servicio de Cirugía Plástica del H.U. Ra- tomosis a vasos más distales, conservando así los troncos
món y Cajal de Madrid, España, por el reconocimiento arteriales principales de la pierna, por su fácil adaptación
de nuestro trabajo y sus interesantes comentarios. Tam- a los defectos en esta área anatómica y por la mínima
bién agradecemos a la Dra. Vaquero Pérez, directora de morbilidad de la zona donante.
la Revista Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, la Coincidimos plenamente con el Dr. Benito en que no
oportunidad de poder compartir nuestra experiencia y solo la patología de base es importante para el tratamien-
aprendizaje acerca de las lesiones de extremidad inferior to de este tipo de lesiones, sino también tener en cuenta
distal. la zona de la extremidad que está afectada y su función.
El manejo y tratamiento de este tipo de defectos En nuestra serie de casos se incluyeron todas las regiones
constituye todo un reto debido a su elevada compleji- del pie y tobillo, incluyendo las zonas de carga: región
dad, sobre todo y como bien señala el Dr. Benito por la plantar para cobertura de tercio distal de metatarsianos,
elevada tasa de diabetes avanzada, vasculopatías y otras región plantar medial, dorso de pie, talón, maleolos y ter-
comorbilidades asociadas. La mayoría de los casos que cio pretibial distal. También coincidimos en que debido a
hemos presentado habrían sido candidatos a amputación que las áreas reconstruidas están sometidas a fuerzas de
si la reconstrucción microquirúrgica no hubiera sido po- fricción y/o presión durante la deambulación, es preferi-
sible o hubiera fracasado. Sin embargo, es fundamental ble una reconstrucción mediante colgajo en lugar de un
tratar de preservar la extremidad precisamente cuando injerto. Al lograr disminuir la tasa de congestión venosa
existen estas patologías asociadas, puesto que estos pa- mediante la realización de dos anastomosis venosas de
cientes presentan un riesgo añadido de padecer una nue- forma rutinaria también se ha reducido la necesidad de
va úlcera, tanto en la extremidad reconstruida como en injertos en un segundo tiempo, por lo que consideramos
la contralateral y, por tanto, mayor riesgo de una segun- que el colgajo SCIP es óptimo para la reconstrucción de
da amputación.(1,2) En la serie presentada, mediante el extremidad inferior distal.
manejo perioperatorio descrito y la realización de una Finalmente, queríamos agradecer nuevamente su in-
reconstrucción microquirúrgica con colgajo SCIP libre, terés y sus palabras. Para nosotros es un privilegio poder
se logró la preservación de la extremidad y su funciona- compartir este estudio y esperamos que sea de utilidad
lidad en todos los casos. y que permita mejorar el manejo y la reconstrucción de
Una de las dificultades que encontramos es que este este tipo de defectos tan complejos, con el objetivo final
tipo de manejo y reconstrucción microquirúrgica requie- de reducir la tasa final de amputación y mejorar la cali-
ren una curva de aprendizaje. Al inicio de la introducción dad de vida de los pacientes.
de esta técnica en nuestro centro, también nos llamó la
atención la elevada tasa de congestión venosa que pre- Bibliografia
sentaban los colgajos. Por esta razón, se instauró la rea-
lización de dos anastomosis venosas por protocolo y con 1. Miller W., Berg C., Wilson ML. et al. Risk Factors for Below-
ello disminuyó la aparición de congestión y mejoraron the-Knee Amputation in Diabetic Foot Osteomyelitis After Mi-
nor Amputation. J Am Podiatr Med Assoc. 2019;109(2):91-97.
los resultados finales. A pesar de nuestra corta experien-
2. Armstrong DG., Boulton AJM., Bus SA. Diabetic Foot Ulcers
cia, creemos que el colgajo SCIP es un colgajo muy útil and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017; 376(24):2367-2375.
para este tipo de defectos en extremidad inferior, ya que
195

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45- Nº 2
Abril - Junio 2019 / Pag. 197-201 [Link]

Original /Series clínicas QUEMADOS

Epidemiología del paciente pediátrico quemado en el

Hospital Baca Ortiz, Quito, Ecuador
Epidemiology of the burned pediatric patient at Baca Ortiz Hospital, Quito, Ecuador

Pablo GALLEGOS TORRES*, Thalía ARGÜELLO GORDILLO**

Gallegos Torres P.
Regina REAL FLORES***, Olimpia TRUJILLO ORBE****

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. Las quemaduras son un problema Background and objective. Burns are considered a public
mundial de salud pública por su gran impacto físico, psicológico, health problem worldwide due to the great physical, psychological,
económico y social. economic and social impact they cause.
El objetivo de este trabajo es describir las características epide- The objective of this paper is to describe epidemiological charac-
miológicas de los pacientes pediátricos con quemaduras en nuestro teristics of pediatric patients with burns in our regional area.
entorno asistencial.
Material y método. Realizamos un estudio descriptivo retros- Methods. A retrospective descriptive study was carried out ta-
pectivo tomando como universo al total de pacientes pediátricos king as universe total number of pediatric patients with burns treat-
con quemaduras atendidos en el Hospital Baca Ortiz de Quito, ed at Baca Ortiz Hospital in Quito, Ecuador, from January to De-
Ecuador, de enero a diciembre del 2016. cember 2016.
Resultados. Recogimos un total de 343 pacientes pediátri- Results. We studied 343 pediatric patients with burns of which
cos con quemaduras de los que 180 requirieron hospitalización 180 required hospitalization (52.48%). Predominance of younger
(52.48%), con predominio de menores de 5 años (67.6%). El género than 5 years old (67.6%) was observed. Masculine gender was most
masculino fue el más afectado (55.7%) y las quemaduras por líqui- affected (55.7%), burns caused by hot liquid reported a frequency
do caliente representaron el 70.6%. Las de mayor estancia hospita- of 70.6%. Electric burns reported longer hospital stay. Mortality of
laria fueron las quemaduras eléctricas. Registramos una mortalidad 1.1% was registered related to burns caused by fire, greater than
del 1.1% relacionada con quemaduras por fuego, de más del 50% de 50% of body surface area and airway commitment.
superficie corporal y con compromiso de vía aérea.
Conclusiones. Los menores de 5 años son más vulnerables para Conclusions. Children younger than 5 years old are most vul-
sufrir quemaduras. La principal etiología fue líquido hirviente. Los nerable to burn. Hot liquid was the main etiology of burns. Fatal
casos fatales tuvieron relación con quemaduras por fuego y lesión cases were related to burns caused by fire and airway injury. Elec-
de vía aérea. Las quemaduras eléctricas son devastadoras, la se- tric burns are devastating; severity of injuries causes longer hospital
veridad de sus lesiones ocasiona mayor estancia hospitalaria y un stay and greater need for amputation of affected limb.
aumento de la necesidad de amputación de la extremidad afectada.

Palabras clave Quemaduras, Quemaduras pediátricas, Key words Burns, Pediatrics burns,
Epidemiología quemados. Burns epidemiology.

Nivel de evidencia científica 4b Diagnóstico Level of evidence 4b Diagnostic

Recibido (esta versión) 18 marzo/2019 Received (this version) 18 March/2019
Aceptado 6 mayo/2019 Accepted 6 May/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Médico Residente de Cirugía Plástica, Hospital Baca Ortiz, Quito, Ecuador

** Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito, Ecuador
*** Pediatra, Hospital Baca Ortiz, Quito, Ecuador
**** Cirujano Plástico, Hospital Baca Ortiz, Quito, Ecuador

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Gallegos Torres, P., Argüello Gordillo, T., Real Flores, R., Trujillo Orbe, O.

Introducción Consideramos las siguientes variables: edad, géne-

ro, etiología de la quemadura, extensión, profundidad y
Las quemaduras constituyen un problema de salud localización de las lesiones para la clasificación de su
pública a nivel mundial; según datos de la Organiza- gravedad, tratamiento quirúrgico requerido, días de hos-
ción Mundial de la Salud (OMS) provocan alrededor de pitalización y mortalidad.
180.000 muertes al año. La mayoría de casos fatales ocu- Clasificamos los pacientes en una de las tres catego-
rren en países de bajos y medianos ingresos, registrando rías propuestas por la American Burn Association (ABA)
más del 95% del total de las muertes por esta causa.(1) (Asociación Americana de Quemaduras) según la grave-
La población infantil es más vulnerable a las quemaduras dad de sus lesiones:(6) quemadura leve, moderada y grave.
debido a que su capacidad física, mental y su juicio no Los datos fueron ingresados en Microsoft Excel y
son apropiados para reaccionar rápida y adecuadamen- analizados en el programa SPSS para Windows (Versión
te ante algunos factores de riesgo presentes en el medio 23) mediante frecuencias absolutas, frecuencias relativas
ambiente,(2) es por eso que las quemaduras son las lesio- y medias.
nes prevenibles más frecuentes en menores de 5 años de
edad.(3) Las estadísticas muestran que entre el 80% y el Resultados
90% de las quemaduras se produce en el hogar.(1) Se es-
tima que el riesgo de muerte por quemaduras en la niñez Durante los meses de estudio registramos un total
es elevado, con una tasa mundial de 2.5 defunciones por de 343 pacientes pediátricos con quemaduras que reci-
cada 100.000 habitantes.(4) bieron atención médica en el HBO, de los cuales 180
Las quemaduras producen lesiones en el órgano más (52.48%) requirieron hospitalización, mientras que los
grande del cuerpo humano: la piel. Entre las complica- 163 restantes (47.52%) fueron tratados de manera ambu-
ciones agudas que contribuyen a la mortalidad temprana latoria. Observamos que 191 pacientes (55.7%) fueron
encontramos la insuficiencia pulmonar, la insuficiencia de género masculino y 152 (44.3%) femenino, con una
renal aguda y el choque del paciente quemado, que ge- edad media de 4.4 años (máxima de 14 años y mínima
neralmente surgen dentro de las primeras 72 horas tras de 8 días). En el Gráfico 1 presentamos la distribución
la quemadura.(5) Como complicaciones tardías que au- de los pacientes según grupo etário y género, con un pre-
mentan la mortalidad en estos pacientes encontramos las dominio de 131 pacientes (38.2%) en edad pre-escolar y
infecciones de partes blandas, la sepsis y el fallo multior- un porcentaje acumulado del 67.6% correspondiente a
gánico secundario.(5) Las quemaduras no fatales son una menores de 5 años.
de las principales causas de morbilidad, que incluye hos-
Distribución de las quemaduras según género y grupo etario.
pitalización prolongada, desfiguración y discapacidad Pacientes pediátricos atendidos por quemaduras. Hospital Baca Ortiz, enero a diciembre del 2016.

que a su vez suelen generar estigmatización y rechazo.(1) 25%

Todo esto lo convierte en un problema de salud pública

debido al impacto físico, psicológico, económico y social 20%

que ocasiona a los pacientes y a sus familiares, por lo que 15%

se busca comprender la etiología de este tipo de lesiones

para desarrollar estrategias de prevención efectivas. 10%

El objetivo del presente trabajo es describir las ca- 5%

racterísticas epidemiológicas de los pacientes pediátricos
que acudieron con quemaduras al Hospital Baca Ortiz 0%
Neonatos Lactantes Pre-escolares Escolares Escolares

(HBO) de la ciudad de Quito, Ecuador, tomado como pe-

Masculino (n 191) 0,3% 18,1% 20,1% 12,0% 5,2%
Femenino (n 152) 0,6% 10,5% 18,1% 8,7% 6,4%

riodo de estudio desde enero a diciembre del 2016, para

poder hacer una estimación de la incidencia y caracte- Según la etiología de las lesiones, 242 pacientes
Distribución de las quemaduras según su etiología.
Pacientes pediátricos atendidos por quemaduras. Hospital Baca Ortiz, enero a diciembre del 2016.

rísticas más relevantes de este tipo de lesiones entre la (70.6%) correspondieron a lesiones causadas por líquido
población pediátrica de nuestro entorno. caliente, 80%
mientras que las lesiones menos frecuentes fue-
ron aquellas causadas por electricidad, con 16 pacientes
70%

Material y método (4.7%) 50%

60%
(Gráfico 2).
Dentro 40% del grupo de 180 pacientes hospitalizados cla-
Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo to- sificamos 30% la gravedad de sus lesiones según los criterios

mando como universo el total de pacientes pediátricos de la ABA, 20%

encontrando 35 pacientes (19.4%) con le-
con quemaduras atendidos en el HBO de enero a diciem- siones 10% leves, 28 (15.6%) con lesiones moderadas y 117
bre del 2016.
0%
(65%) con quemadurasLíquido Fuego
graves (Gráfico
Electricidad Químico
3). 6,4% Otros
198

Casos (n 343) 70,6% 13,4% 4,7% 4,9%

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 5%

0%
Neonatos Lactantes Pre-escolares Escolares Escolares
Masculino (n 191) 0,3% 18,1% 20,1% 12,0% Epidemiología
5,2% del paciente pediátrico quemado en el Hospital Baca Ortiz, Quito, Ecuador
Femenino (n 152) 0,6% 10,5% 18,1% 8,7% 6,4%

Distribución de las quemaduras según su etiología.

Pacientes pediátricos atendidos por quemaduras. Hospital Baca Ortiz, enero a diciembre del 2016. o extensión, tales como quemaduras que comprometen
cabeza, cuello, manos, pies, genitales y vía aérea (Grá-
80%
fico 5).
70%
Distribución corporal de las quemaduras.
60% Pacientes pediátricos hospitalizados por quemaduras. Hospital Baca Ortiz, enero a diciembre del 2016.
50%

40% 100
90
30%
80
20% 70
10%
60
50
0% 40
Líquido Fuego Electricidad Químico Otros
Casos (n 343) 70,6% 13,4% 4,7% 4,9% 6,4% 30
20
10
Distribución de la gravedad de las quemaduras según los criterios de la 0
American Burn Association. Cabeza Torax
Extremidad Extremidad Genitales Mano Pie Vía aérea
Cuello Abdomen
superior inferior
Pacientes pediátricos hospitalizados por quemaduras. Hospital Baca Ortiz, enero a
diciembre del 2016. Casos (n 180) 63 97 65 92 21 35 6
Distribución corporal de las quemaduras.
Nota: para pediátricos
Pacientes una correcta interpretación
hospitalizados por [Link] Gráfico
Hospital 5, se
Baca Ortiz, debe
enero tenerdelen
a diciembre cuenta
2016.
que de los 180 pacientes hospitalizados por quemaduras, 105 (58.3%) presen-
70%
taron compromiso de múltiples zonas corporales.
100 Distribución de la necesidad de cobertura cutánea o amputacion según la etiología de
60%
la quemadura.
50% Tomando en cuenta que los pacientes hospitalizados
90
80
Pacientes pediátricos hospitalizados por quemaduras. Hospital Baca Ortiz, enero a diciembre del
2016.
40% son sometidos a limpiezas quirúrgicas cada 48 horas, ob-
70

30%
Distribución de la gravedad de las quemaduras según los criterios de la servamos que 80,0% 60
50
la necesidad de otros tipos de tratamiento
20% American Burn Association.
Pacientes pediátricos hospitalizados por quemaduras. Hospital Baca Ortiz, enero a
quirúrgico se
40 presentó
70,0% en 63 pacientes (35%), de los cua-
60,0%
10% diciembre del 2016. les en 59 casos 30
20 50,0%(32.8%) se realizó cobertura con injer-
0%
Leve Moderada Grave to cutáneo y en 10 40,0%4 (2.2%) amputación de la extremidad
Casos (n 180) 19,4% 15,6% 65,0% 0 30,0%
70% afectada (Gráfico
Cabeza Torax 6). Extremidad
20,0%
Dentro Extremidad
de este último Genitales grupo,
Mano Pie 3 Vía ca-
aérea
Cuello Abdomen superior inferior
De los 60% pacientes clasificados con lesiones graves, 7 Casossos (n 180) (75%) 63 correspondieron
10,0%
97 65 a quemaduras
92 21 eléctricas
35 y 61
(6%) requirieronDistribución tratamiento en la Unidad de Cuidados (25%) a quemadura por fuego.
0,0%
50% Líiquido Fuego Electricidad Químico
del número de zonas corporales afectadas. Cobertura cutanea (n 59) 54,2% 33,9% 10,2% 1,7%
Intensivos 40% del
Pacientes hospital,
pediátricos con
hospitalizados por una Hospital
quemaduras. estanciaBaca Ortiz,promedio
enero a de Amputación (n 4) 0,0% 25,0% 75,0% 0,0%
diciembre del 2016.
13.4 días. 30%
Distribución de la necesidad de cobertura cutánea o amputacion según la etiología de

De los 45% pacientes hospitalizados, 75 (41.7%) sufrieron

20% la quemadura.
Pacientes pediátricos hospitalizados por quemaduras. Hospital Baca Ortiz, enero a diciembre del
quemaduras 10%
40% en 1 zona corporal; el resto tuvieron com- 2016.

0%
promiso30%de múltiples Leve regiones, llegando a presentar 4 pa-
35%
Moderada Grave
80,0%
Casos (n 180) 19,4% 15,6% 65,0%
cientes 25% (2.2%) compromiso de hasta 5 zonas corporales 70,0%

(Gráfico20%4). 60,0%
15% 50,0%
10% 40,0%
5% Distribución del número de zonas corporales afectadas. 30,0%
Pacientes pediátricos hospitalizados por quemaduras. Hospital Baca Ortiz, enero a
0% diciembre Tres
del 2016. 20,0%
Una zona Dos zonas zonas Cuatro Cinco zonas
zonas 10,0%
Casos (n 180) 41,7% 30,0% 22,2% 3,9% 2,2% 0,0%
Líiquido Fuego Electricidad Químico
45%
Cobertura cutanea (n 59) 54,2% 33,9% 10,2% 1,7%
40%
Amputación (n 4) 0,0% 25,0% 75,0% 0,0%
35%
30%
25%
La estancia hospitalaria fue de 19.4 días como me-
20%
15% dia (mínima de 1 día y máxima de 111 días). El 31.6%
10% de los pacientes con lesiones leves tuvo una estancia
5%
hospitalaria superior a 15 días, en contraste con el 50%
0%
Una zona Dos zonas Tres zonas Cuatro Cinco zonas con lesiones moderadas y el 53% con lesiones graves
zonas
Casos (n 180) 41,7% 30,0% 22,2% 3,9% 2,2% (Tabla I).

Entre los pacientes hospitalizados, la región corporal Registramos el fallecimiento de 2 pacientes (1.1%)
más afectada fue tórax/abdomen, que registró un total de clasificados dentro del grupo de quemaduras graves; am-
97 casos (53.9%). En menor proporción se presentaron bos eran de género femenino, con quemaduras ocasiona-
pacientes con lesiones que representan por si solas crite- das por fuego, compromiso de vía aérea y una superficie
rios de gravedad, independientemente de su profundidad corporal afectada mayor del 50%.
199

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 Gallegos Torres, P., Argüello Gordillo, T., Real Flores, R., Trujillo Orbe, O.

Tabla I. Estancia hospitalaria según la superficie corporal quemada, etiología y gravedad de las quemaduras.
Pacientes pediátricos hospitalizados por quemaduras. Hospital Baca Ortiz, enero a diciembre del 2016.

SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA ETIOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS

ESTANCIA
HOSPITALARIA
1 - 15% 16 - 30% > 31% LÍQUIDO FUEGO ELÉCTRICO QUÍMICO OTROS LEVE MODERADA GRAVE
(n 134) (n 34) (n 12) (n 114) (n 37) (n 12) (n 15) (n 2) (n 35) (n 28) (n 117)

83 10 0 63 12 5 12 1 24 14 55
1-15 días
(61.9%) (29.4%) (0%) (55.3%) (32.4%) (41.7%) (80%) (50%) (68.4%) (50%) (47%)

34 10 3 33 9 1 3 1 8 6 33
16-30 días
(25.4%) (29.4%) (25%) (28.9%) (24.3%) (8.3%) (20%) (50%) (22.9%) (21.4%) (28.2%)

13 10 4 14 11 2 0 0 3 5 19
31-45 días
(9.7%) (29.4%) (33.3%) (12.3%) (29.8%) (16.7%) (0%) (0%) (8.7%) (17.9%) (16.3%)

3 3 4 4 3 3 0 0 0 2 8
46-60 días
(2.3%) (8.9%) (33.3%) (3.5%) (8.1%) (25%) (0%) (0%) (0%) (7.1%) (6.8%)

1 1 1 0 2 1 0 0 0 1 2
>61 días
(0.7%) (2.9%) (8.4%) (0%) (5.4%) (8.3%) (0%) (0%) (0%) (3.6%) (1.7%)

Discusión fuego y electricidad, resultados similares a los descritos

por otros autores.(7,8,10,12,13)
Las quemaduras son una de las lesiones más serias Con respecto a la zona corporal más afectada en-
que pueden afectar al ser humano. Al ser eventos pre- contramos una frecuencia del 53.9% correspondiente a
venibles, el conocimiento de las características epide- tórax/abdomen, similar a lo reportado en publicaciones
miológicas del paciente quemado es de vital importancia previas,(10,17) en tanto que las quemaduras en genitales
para diseñar e implementar intervenciones efectivas uti- fueron las menos frecuentes 11.7%.
lizando métodos basados en la educación a la comunidad La estancia hospitalaria en pacientes con quemaduras
con el fin de salvaguardar a la población. categorizadas como moderadas o graves fue mayor que
Planteamos un estudio de tipo retrospectivo en el que en aquellos que presentaron quemaduras leves. Los pa-
las variables utilizadas fueron únicamente las disponibles cientes con quemaduras eléctricas tuvieron una estancia
en los registros de la Unidad de Quemados del Hospital hospitalaria mayor en comparación con los de otras etio-
Baca Ortiz; además, al tratarse de un estudio descriptivo, logías; así mismo, aquellos pacientes con una superficie
los datos de dichos registros pueden estar incompletos o corporal afectada superior al 30% permanecieron más días
sesgados. Este estudio se realizó en un hospital de tercer hospitalizados en comparación con aquellos con lesiones
nivel considerado como el principal centro de referencia menos extensas, datos semejantes a los descritos.(15)
a nivel nacional, el cual recibe pacientes de todo el cen- El 18.8% de los pacientes que sufrieron quemaduras
tro y norte del Ecuador continental. por electricidad requirieron amputación de la extremi-
Observamos un predominio de pacientes de género dad afectada.(15) La mortalidad descendió del 4.3% hasta
masculino a razón de 1.3:1 con respecto al género fe- el 1.1% en comparación con lo reportado hace 11 años
menino, datos similares a los obtenidos en estudios de en un estudio realizado en esta casa de salud;(8) además,
la región llevados a cabo en Chile, Colombia, Ecua- observamos que la mortalidad estuvo relacionada con
dor y México(7-14) y en otras partes del mundo: África, pacientes que presentaron más del 50% de superficie cor-
China, Estados Unidos, Irán, Israel y Turquía.(13-16) Esta poral quemada con compromiso de vía aérea, de forma
relación se invierte en el grupo de adolescentes a razón similar a lo reportado por otros autores.(15,18) En lo que
de 0.8:1, lo cual puede atribuirse a factores culturales y respecta a la etiología, observamos una relación entre
socioeconómicos que implican una temprana interven- mortalidad y quemaduras causadas por fuego.(19)
ción de la mujer como responsable del hogar, lleván-
dola a manipular artefactos de cocina con el riesgo que Conclusiones
esto implica.(11)
Coincidiendo con estudios similares,(7-14) los menores Entre la población pediátrica atendida en el Hospital
de 5 años (67.6%) son la población más vulnerable para Baca Ortiz de Quito, Ecuador, observamos que los me-
sufrir este tipo de lesiones. nores de 5 años son los más vulnerables a sufrir quema-
En relación al agente causal, las quemaduras más duras, lo que se puede atribuir a la falta de precaución
frecuentes se debieron al contacto con líquido caliente por parte de su cuidador y a la poca respuesta de los ni-
(70.6%), seguidas por las producidas por exposición a ños ante situaciones de peligro.
200

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Epidemiología del paciente pediátrico quemado en el Hospital Baca Ortiz, Quito, Ecuador

La principal etiología de las quemaduras fue líquido 6. Mozingo D., Ahrenholz D., Cusick-Jost J., Dimick A., Green-
halgh D., Hickerson W., et al. Advanced Burn Life Support. J
hirviente. Los casos fatales tuvieron relación con quema- Burn Care Rehabil. 1999;20(1):1-109.
duras causadas por fuego y lesión de vía aérea. 7. Rojas M., Saavedra R., Vicencio P., Solís F. Cambios epide-
Los pacientes con quemaduras eléctricas tuvieron una miológicos en niños quemados, a 10 años de seguimiento. Rev
Chil Pediatr. 2016;87(3):186-192.
mayor estancia hospitalaria y un aumento de la necesi- 8. Dávalos P., Dávila L., Meléndez A. Manejo de morbimortalidad
dad de amputación de la extremidad afectada, lo que se del paciente pediátrico quemado en el hospital “Baca Ortiz” de
puede atribuir a la profundidad y severidad de las inju- Quito, Ecuador. Cir. plást. iberolatinoam. 2007;33(3):163-170.
9. Aldana M., Navarrete N. Epidemiology of a decade of
rias causadas por este medio.
Pediatric fatal burns in Colombia, South America. Burns.
La mortalidad descendió del 4.3% hasta el 1.1% en 2015;41(7):1587-1592.
comparación con lo reportado hace 11 años en un estudio 10. Orozco M., Celis A., Méndez A., Miranda R. Perfil epidemio-
realizado en este hospital. lógico de niños con quemaduras del Hospital Civil de Guadalaja-
ra Dr. Juan I. Menchaca, 2009-2011. Bol Med Hosp Infant Mex.
2015;72(4):249-256.
Dirección del autor 11. Solís F., Domic C., Saavedra R., González A. Incidencia y pre-
valencia de las lesiones por quemaduras en menores de 20 años.
Rev Chil Pediatr. 2014;85(6):674-681.
Dr. Pablo Gallegos Torres 12. Goldman S., Aharonson L., Peleg K. Childhood burns in Isra-
Servicio de Cirugía Plástica el: A 7-year epidemiological review. Burns. 2006;32(4):467-472.
Hospital Baca Ortiz 13. Parbhoo A., Louw Q., Grimmer K. Burn prevention programs
Av. 6 de diciembre s/n y Av. Cristóbal Colón for children in developing countries requires urgent attention: A
targeted literature review. Burns. 2010;36(2):164-175.
CP 170523, Quito, Ecuador 14. Duke J., Wood F., Semmens J., Edgar DW., Spilsbury K.,
Correo electrónico: pablodavid89@[Link] Hendrie D., et al. A Study of Burn Hospitalizations for Children
Younger Than 5 Years of Age: 1983–2008. Pediatrics. 2011;
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158.
201

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 2
Abril - Junio 2019 / Pag. 203-205 [Link]

Original/Series clínicas LABOR SOCIAL

Trabajo voluntario para disminución de listas de espera de Cirugía

Plástica en hospitales públicos de Chile. Operativo Hospital de
Valdivia, enero 2019
Volunteer work to decrease Plastic Surgery waiting lists in public hospitals in Chile.
Medical mission Valdivia Hospital, Janury 2019
Claudio THOMAS BAS*, Carlos FONFACH ZAHN**
Thomas Bas C.

Resumen Abstract
Introducción y Objetivo. Algunas intervenciones de Ci- Background and Objective. Some Plastic Surgery ope-
rugía Plástica, por ser menos prioritarias en un sistema con rations have a long wait in public hospitals in Chile as they
carencias económicas propias de un país en vías de desarrollo are less priority in a system with the typical economic defi-
como es Chile, tienen una larga lista de espera en los hospita- ciencies of a developing country. With a public service ob-
les públicos. Con un objetivo de servicio público, miembros jective, members of the Chilean Society of Plastic Surgery
de la Sociedad Chilena de Cirugía Plástica desarrollan desde have been developing an altruistic health operation in the
hace 2 años un operativo altruista de salud en colaboración last 2 years, in collaboration with the Ministry of Health.
con el Ministerio de Salud de Chile. We present the latest campaign of breast reduction sur-
Presentamos en este trabajo la última campaña de cirugía gery performed in 2019.
de reducción de mama realizada en 2019.
Material y método. Revisión retrospectiva del operativo Methods. Retrospective review of the health operative
de salud para cirugía de reducción mamaria en el Hospital de for breast reduction surgery at the Valdivia Hospital (Chile).
Valdivia (Chile). Mostramos el protocolo de selección de pa- We present the patient selection protocol, the surgical tech-
cientes, las técnicas quirúrgicas utilizadas y la evaluación de niques used and the evaluation of results.
resultados.
Resultados. A lo largo de 2 días fueron intervenidas 15 pa- Results. Throughout 2 days, 15 patients were operated
cientes por un grupo de 8 especialistas divididos en 2 grupos on by a group of 8 specialists divided into 2 work groups. All
de trabajo. Las complicaciones, todas ellas mediatas, fueron the complications were mediate and minor.
menores.
Conclusiones. Si bien estos operativos quirúrgicos no son Conclusions. Although these surgical operatives are not
la solución para las listas de espera de Cirugía Plástica en los the solution for the waiting lists of Plastic Surgery in public
hospitales públicos de Chile, ayudan a su mejoría y demues- hospitals in Chile, they help to improve them and prove to
tran ser efectivos con una planificación científica y adminis- be effective with adequate scientific and administrative plan-
trativa adecuada. ning.

Palabras clave Reducción mamaria, Cirugía Plástica, Key words Breast reduction, Plastic Surgery,
Misiones sanitarias. Medical missions.

Nivel de evidencia científica 5 Estudios económicos Level of evidence 5 Economic studies

Recibido (esta versión) 21 mayo/2019 Received (this version) 21 May/2019
Aceptado 3 junio/2019 Accepted 3 June /2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano plástico, Presidente de la Sociedad Chilena de Cirugía Plástica, practica privada, Santiago, Chile
** Cirujano plástico, Hospital de Valdivia, Chile

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Thomas Bas, C., Fonfach Zahn, C.

Introducción aproximado de reducción mayor de 350 gr. por mama. 2)

Índice de masa corporal (IMC) inferior a 30 kg./m2. 3)
En los hospitales públicos de Chile existen listas de No fumadoras. 4) Menores de 60 años de edad o mayores
espera de Cirugía Plástica de numerosos pacientes; has- de 60 sin enfermedades asociadas.
ta 4366 contabilizados en agosto de 2018.(1) Esto guarda Esta selección fue desarrollada por el cirujano plásti-
relación con la falta de especialistas(2) existente en el sis- co del hospital de Valdivia y determinó que 15 pacientes
tema público de salud chileno y la condición adminis- de la lista de espera cumplían con los requisitos de entre
trativa de las enfermedades sin “garantías explícitas en un total de 54 pacientes.
salud” (GES), es decir, aquellas que no tienen garantía La edad promedio de las pacientes del grupo selec-
de oportunidad y acceso. Las patologías no GES de Ciru- cionado fue de 39 años (máxima de 56 y mínima de 22).
gía Plástica tienen un tiempo de espera muy prolongado Todas ellas completaron un estudio preoperatorio que in-
en nuestro país, por ser consideradas menos prioritarias cluyó mamografía y ecotomografía mamaria, pruebas de
en un sistema con las carencias de recursos económicos coagulación, hemograma, perfil bioquímico, análisis de
propias de un país en vías de desarrollo. orina y electrocardiograma, firmaron un consentimiento
Por este motivo y con un objetivo de servicio públi- informado y a todas se les tomaron fotografías clínicas
co, miembros de la Sociedad Chilena de Cirugía Plástica antes de la intervención.
(SCCP) participan desde hace 2 años de forma volunta- Las 15 pacientes fueron intervenidas quirúrgicamente
ria en operativos de salud organizados por la Secretaría por un grupo formado por 8 especialistas y 2 médicos en
de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud de Chile, formación de subespecialidad quirúrgica, distribuidos en
junto con colegas de otras especialidades. equipos de 4 cirujanos por paciente, en quirófanos del
En el presente artículo mostramos las características hospital de Valdivia, en operaciones continuas llevadas
y los resultados del operativo quirúrgico efectuado en la a cabo los días 18 y 19 de enero de 2019 con jornadas
ciudad de Valdivia, ubicada a unos 850 km. aproximada- de 12 y 10 horas de trabajo respectivamente (Fig. 1 y 2).
mente al sur de Santiago. Todas las pacientes fueron intervenidas bajo anestesia
Valdivia es la capital de la Región de los Ríos. Su general, y recibieron profilaxis antibiótica y antitrombó-
hospital base cubre a una población de 350.000 habitan- tica.
tes aproximadamente y cuenta con 1 solo cirujano plás- Seleccionamos las técnicas quirúrgicas empleadas se-
tico. La lista de espera más numerosa de Cirugía Plástica gún la experiencia del equipo quirúrgico. En total se em-
en este hospital es la de reducción mamaria, motivo por plearon las de Pitanguy, Planas y pedículo suúpero-me-
el cual se decide efectuar un operativo para disminuirla. dial, siempre simétricas.
Enviamos todos los tejidos resecados para estudio
Material y Método anatomopatológico con biopsia diferida y consignamos
los tiempos quirúrgicos, el volumen total resecado por
Seleccionamos a las pacientes para reducción mama- paciente, las complicaciones inmediatas y mediatas.
ria con los siguientes criterios de inclusión: 1) volumen Finalmente, evaluamos el grado de satisfacción ini-
cial de las pacientes y de los médicos participantes.

te la

Figura 1. Imagen del grupo de trabajo al final de una de las largas sesiones Figura 2. Uno de los equipos de cuatro cirujanos para cirugía simultánea
de trabajo. De izquierda a derecha los doctores. Rivera, Rozas, Casthilo, de ambas mamas. De izquierda a derecha, los doctores Albornoz, Cuadra,
Thomas, Cuadra, Shultz, Fonfach y Albornoz. Fonfach y Thomas.
204

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Trabajo voluntario para disminución de listas de espera de Cirugía Plástica en hospitales públicos de Chile.
Operativo Hospital de Valdivia, enero 2019

Resultados Conclusiones
El promedio de tiempo quirúrgico empleado fue de 126 Teniendo en cuenta que este tipo de operativos qui-
minutos por paciente (máximo de 190 y mínimo de 85). rúrgicos no es la solución para las listas de espera de
El peso promedio de tejido mamario resecado fue de Cirugía Plástica en los hospitales públicos de Chile, si
1275 gr. (máximo de 2080 y mínimo de 690gr.). consideramos que son un alivio parcial para quienes es-
No registramos complicaciones inmediatas, entendi- peran durante años una cirugía de este tipo, a la vez que
das como tales las aparecidas en las primeras 24 horas demuestran que es posible lograr llevar a cabo procedi-
de postoperatorio. Como complicaciones mediatas, apa- mientos seguros cuando se hace una planificación ade-
recidas entre los 2 y los 15 días de postoperatorio conta- cuada, tanto científica como administrativa.
bilizamos las siguientes: 2 casos de dehiscencia parcial Para los médicos que desarrollan estas misiones de
de heridas operatorias; 2 casos de infección menor que trabajo voluntario entregando conocimiento y tiempo,
requirieron solo tratamiento médico; y 1 caso de epider- sin compromiso ni interés, la experiencia es muy favora-
mólisis parcial de areola. ble y enriquecedora del alma médica.
En la evaluación de satisfacción por parte de las pa-
cientes intervenidas 7 respondieron estar muy satisfe- Agradecimiento
chas, 1 satisfecha, y otras 7 están aún en control posto-
peratorio. Todos los médicos participantes respondieron Queremos dar un gran agradecimiento a nuestros
estar muy satisfechos con la labor desarrollada. colegas los doctores: Claudia Albornoz, Cecilia Rozas,
Antonio Casthilo, Álvaro Cuadra, Juan Rivera, Carlos
Discusión Schultz, Ignacio Cifuentes y Diego Quispe, por su labor
intensa y desinteresada. Sin su trabajo voluntario no
La reducción mamaria es una intervención de Ciru- hubiésemos podido efectuar este operativo de salud.
gía Plástica que requiere un equipo médico entrenado y
con experiencia, lo que en nuestro caso se refleja en el Dirección del autor
bajo número de complicaciones sufridas en esta serie.(3)
También es importante la formación de equipos que per- Dr. Claudio Thomas Bas
mitan lograr tiempos quirúrgicos cortos, que contribuyen Av. Raúl Labbé 12613 of. 108.
a incrementar la seguridad de las pacientes. En el mismo Lo Barnechea
sentido es muy importante una selección adecuada de los Santiago, Chile
casos considerando factores de riesgo como la obesidad Correo electrónico: claudiothomas72@[Link]
y el tabaquismo,(4) en especial en este tipo de operativos
quirúrgicos donde solo un especialista asume la respon- Bibliografía
sabilidad y se ocupa de los tratamientos postoperatorios.
En nuestros casos, solo fueron precisos controles ruti- 1. Oficio ordinario C2 #3693: Información relativa a listas de es-
pera no GES. Subsecretaria de Redes Asistenciales. Ministerio
narios de seguimiento y algún tratamiento médico para de Salud de Chile.
resolver las complicaciones que fueron todas de poca 2. Estudio sobre determinación de brecha de médicos generales y
importancia. especialistas según metodología de tasas de uso de prestaciones
médicas y especializadas en Chile. Ministerio de Salud de chile.
A la hora de valorar el grado de satisfacción por parte
Subsecretaría de Redes Asistenciales, 13 de Diciembre de 2017.
de las pacientes, hemos de tener en cuenta que no todas 3. Fischer JP., Wes AM., Kovach SJ. The impact of surgical resi-
han podido valorar hasta la fecha la encuesta realizada ya dent participation in breast reduction surgery. Outcome analysis
que viven en zonas rurales alejadas de Valdivia y serán from the 2005-2011 ACS-NSQIP data sets. J Plast Surg Hand
Surg. 2014; 48(5):315-21.
controladas en los próximos meses, si bien considera- 4. Nelson JA., Fischer JP., Chung CU., West A., Tuggle CT.,
mos que la tendencia es a una calificación mayoritaria Serletti JM., Kovach SJ. Obesity and early complications
de conformidad con el resultado que concuerda con otras following reduction mammaplasty: ananalysis of 4545 patients
from the 2005-2011 NSQIP data sets.J Plast Surg Hand Surg.
publicaciones de este mismo tipo en pacientes sometidas 2014 Oct;48(5):334-339.
a reducción mamaria.(5) 5. Cuevas P., Calderón ME., Erazo C., Benítez S., Andrades P.
En cuanto a los médicos participantes en el operativo, et al. Mamoplastia de reducción: resultados desde la perspecti-
va del paciente. Validación lingüística y psicométrica del Breast
valoramos también el grado de satisfacción que mani-
Q Reduction and Mastopexy Module Instrument. [Link].
festaron, probablemente relacionado con el espíritu de 2013; 65(2): 146.149.
trabajo en equipo y el agradecimiento expresado por las 6. Villafuerte-Vélez, CK. PROTG-Programa social de tratamien-
pacientes en el entorno quirúrgico.(6) to de la gigantomastia, Bahía-Brasil. Cir. plást. iberolatinoam.,
205

2018;.44 (3):341-346.

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 2
Abril - Junio 2019 / Pag. 207-208

CARTAS

La importancia del impulso a la investigación des, las cuales son las encargadas de formar de manera
científica en la Sudamérica emergente adecuada al Residente y brindar la fuente principal de
pacientes, a quienes finalmente les debemos nuestro tra-
bajo. España y Brasil tienen políticas públicas impor-
Sr. Editor. tantes en este ámbito, por lo cual los presupuestos para
He leído con sumo placer y gratitud el artículo publi- investigación científica son accesibles y generosos. En
cado en la Revista que Usted preside con DOI - http:// consecuencia, las universidades ganan prestigio. Ello se
[Link]/10.4321/S0376-78922019000100013 - “Ten- traduce en sostenibilidad y producción económica retro-
dencias y perfil de publicación de los cirujanos plásti- alimentable para la institución y para el estado que in-
cos de los 22 países miembros de la FILACP, revisión vierten en innovación y tecnología.
de los últimos 20 años” de abril del 2019, publicado por En nuestro caso en particular, en el Perú, soy optimista
el Doctor Alfonso Navia, Residente de Cirugía Plástica, y vemos el vaso medio lleno; y me refiero al indicar que,
en cuanto a la perspectiva de la investigación en Cirugía este tipo de publicaciones en donde nuestro país apare-
Plástica de los últimos veinte años de Ibero Latinoaméri- ce en estadísticas internacionales, así sea con 33 publica-
ca; permítanme felicitarlos. ciones en 20 años, son importantes para abrir puertas y
Me embarga un profundo placer el saber que la puerta fomentar las acciones necesarias que permitan aumentar
de esta importante plataforma de comunicación científi- las investigaciones e involucren tanto más aún al estado,
ca en nuestra especialidad está abierta a los Residentes universidades y entidades privadas para estos propósitos.
como autores, impulsores muchas veces y por qué no, Es lógico pensar que la cantidad de cirujanos plás-
gestores de muchos de los trabajos que se publican en ticos certificados en los países líderes en publicaciones
esta prestigiosa plataforma y que, por políticas ajenas a supera sobremanera a los menos favorecidos, pero ello
nuestros propósitos, no figuran o pasan desapercibidos no es razón para desanimarnos y pensar que son pocas
en los artículos presentados. Sumado a ello, se demues- nuestras publicaciones. Vemos con beneplácito que en
tra que las investigaciones observacionales pueden ser estos últimos años el Perú ha crecido en presencia en di-
de gran impacto si se les da la dirección correcta, como versas plataformas, debido actualmente al interés por la
considero este caso. investigación científica de los autores, al apoyo univer-
Según los reportes de Scopus Análisis y Scimago Re- sitario y la necesidad de hacer de conocimiento público
search Group en cuanto a la evolución de la producción nuestros hallazgos.
científica en general por regiones del mundo, Europa, Lo importante del estudio observacional y analítico
[Link]. y Asia lideran el ranking en producción. Pero de Navia y col. es que creemos, de acuerdo a la eviden-
lo interesante es que, en la última década, Latinoamérica cia mostrada, que podría abrir más puertas para futuras
está en franco crecimiento en comparación con los antes acciones y políticas, tanto en lo privado como en lo pú-
mencionados. blico, para la puesta en marcha del propósito de I+C+I de
Bajo la misma fuente, en Latinoamérica el porcenta- los países sudamericanos en este inagotable y fascinante
je de la producción local publicada en colaboración con campo de acción, no solo en la reconstrucción y estética,
instituciones de fuera del país está liderado por Chile y sino también en la innovación, técnicas y contribución
Colombia, llamando la atención que Brasil está en el sép- con tecnología, que creo es el gold standard en la soste-
timo lugar, debajo de México, mientras en la excelencia nibilidad de la especialidad.
de estas publicaciones están a la cabeza Chile y Argen- Finalmente esta publicación, por su contenido origi-
tina. En esta oportunidad, Brasil se encuentra por deba- nal, considero ha sido de sumo impacto, claro y preciso
jo de Colombia y México en un quinto lugar; pero los para los países miembros de la FILACP, y que al menos
autores brasileros lideran sobremanera la excelencia de quienes escriben, la tomaremos en cuenta para impulsar
publicaciones con una amplia preferencia por publicar políticas públicas y universitarias de apoyo a la inves-
en revistas extranjeras de países líderes. tigación en Cirugía Plástica además de fomentar I+C+I
Las investigaciones con publicaciones de impacto en todo aspecto para seguir formando parte de esta gran
en estos países vienen fundamentalmente de universida- familia que genera conocimiento al resto de lectores. Y

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Hernández, I.

considero también oportuno rendir homenaje a los Resi- Por último, en una reciente encuesta realizada por
dentes de esta noble especialidad, que pese a sus labo- nuestro grupo a 20 residentes de Cirugía Plástica de
res arduas, se dan un tiempo para escribir a conciencia y nuestro País de los últimos 3 años, un 64% cree que la
poder así deleitarnos con sus lecturas, conocimientos e falta de tiempo fue la principal razón por la cual no parti-
inquietudes, que se traducen en nuevas preguntas e hipó- cipó tanto como hubiese querido en trabajos científicos,
tesis para el desarrollo de trabajos futuros. seguido de un 21% que cree fue por falta de motivación y
Gracias por su atención. tutoría de parte de sus docentes. Por ende, es importante
hacer nuevamente un llamado a los residentes de Cirugía
[Link]
Plástica internacional a inquietarse por la investigación,
y a los docentes y entidades universitarias a prestar apo-
Iván HERNÁNDEZ
yo e incentivo a estas ideas y entusiasmo científico.
Cirujano Plástico, INGECEL, Instituto
Peruano de Ingeniería Celular y Manufac- Nuevamente, muchas gracias.
tura Tisular e Instituto de Investigación en
Ciencias Biomédicas, Universidad Ricardo [Link]
Palma, Lima, Perú

Alfonso NAVIA
Respuesta a la carta del Dr. Iván Hernández Residente de Cirugía Plástica y Recons-
tructiva, Mg(c) en Investigación en Ciencias
de la Salud, Sección de Cirugía Plástica y
Sr. Editor. Reconstructiva, División de Cirugía, Pontifi-
Recibo con sumo orgullo las palabras del Dr. Iván cia Universidad Católica de Chile, Santiago,
Chile.
Hernández respecto a nuestro artículo. Sus felicitaciones
son un fiel reflejo del buen camino que lleva nuestra co-
munidad Sudamericana desde el punto de vista científico Bibliografía
y de la actitud optimista y de retroalimentación positiva
1. Rossani G., Hernández I. et al. Tratamiento de quemaduras
que debe existir entre sus integrantes. mediante plasma rico en plaquetas (PRP): parte I. Cir. plást. ibe-
El análisis realizado por él es certero, más aún con- rolatinoam., 2014; 40(2): 229-238.
siderando que nos encontramos en una situación de des- 2. Hernández I. et al. Utilidad práctica de la fibrina autóloga en
medicina reparadora y cirugía plástica. Cir. plást. iberolati-
ventaja real si tomamos en cuenta las estadísticas del noam., 2014; 40(3): 345-357.
Banco Mundial y la UNESCO, donde vemos que el por- 3. Hernández I., Rossani G., Castro-Sierra, R. Beneficios del
centaje del PIB invertido en gastos en investigación y de- adhesivo autólogo de fibrina y PRP en ritidectomía. Cir. plást.
iberolatinoam., 2015; 41(3): 241-258.
sarrollo a nivel global corresponde a un 0.8% para Amé-
4. Rossani G., Hernández I., Susanibar J. Inducción de crecimien-
rica Latina y el Caribe (rango 0.1-1.3%) en comparación to y restauración del folículo piloso con factores de crecimiento
con un 2% de la Unión Europea, 2.5% de Asia Oriental y autólogos en patología no cicatricial del cuero cabelludo. Cir.
2.7% de América del Norte, aproximadamente. plást. iberolatinoam., 2018; 44(2): 151-160.
Es necesario que las autoridades que dirigen nuestras
naciones tomen conciencia en que el futuro y el desa-
rrollo van de la mano de fomentar y fortalecer políticas
públicas en el ámbito de la investigación científica, es-
pecialmente hoy en día en que la tecnología avanza cada
vez más rápido.
Aprovecho para felicitar también al Dr. Hernández y
col. por lo interesante de sus publicaciones enfocadas en
el área de terapias de regeneración tisular mediante el
uso de fibrina autóloga, plasma rico en plaquetas y cé-
lulas madre, y publicadas en esta misma revista.(1-4) Tal
cual se dio énfasis en el pasado congreso de la FILACP
en Lima 2018, creo que esta última área junto a la opti-
mización del uso, preservación y prendimiento de los in-
jertos de grasa autólogos y la bioingeniería tisular, serán
las temáticas que deberían liderar la producción científi-
ca internacional en los próximos años.
208

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 Más información y fotos en [Link] NOTICIAS DE LA FILACP

49º CONGRESO ARGENTINO DE CIRUGÍA PLÁSTICA

El 49º Congreso Argentino de Cirugía Plástica tuvo como escenario la Ciudad de Rosario (Prov. de Santa Fe),
dónde durante los días 22 al 24 de mayo de 2019 se desarrolló un variado programa científico, contando con la
presencia de profesores de distintas partes del mundo (Brasil, Chile, Uruguay, Paraguay, Colombia, Perú, México,
[Link]., Turquía, Italia y Rumanía).
La organización estuvo a cargo del Dr. Néstor Paul
(Presidente del 49º Congreso de la Sociedad Argentina
de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, SACPER) y
el diseño del programa científico estuvo en manos del
Dr. Juan José Galli (Presidente del Comité Científico).
A pesar de haber sido un año con serios problemas
económicos para nuestro país, tuvimos una participación
de más de 750 inscritos entre cirujanos plásticos y médi-
cos en formación (número habitual para un congreso de-
sarrollado en el interior de nuestro país).
Se presentaron cerca de 100 trabajos libres y pósters
Palabras del Dr. Esteban H. Elena durante el acto inaugural.
enfocados principalmente a la Cirugía Reconstructiva.
Se dictaron 2 cursos instructivos enfocados a cirugía
postbariatrica y rinoplastia y un curso teórico-práctico
de Microcirugía con marcada presencia de médicos en
formación. Se desarrollaron los capítulos referentes a
distintas subespecialidades dentro de la Cirugía Plásti-
ca, siendo los de cirugía transgénero, calvicie, cirugía
facial, cirugía periorbitaria y rinoplastia, algunos de los
que mayor interés despertaron. Hubo también una mesa
dedicada a seguridad en Cirugía Plástica, siguiendo las
directrices de las Sociedades que integran la FILACP.
Como novedad, tuvimos una mesa de gremialismo
médico, enfocada a aspectos médico-legales e intrusis-
El Dr. Walter Servi durante el Relato Oficial del congreso
mo médico.
El relato oficial estuvo a cargo del Dr. Walter Servi,
siendo el título de su conferencia “Cirugía Estética y Re-
constructiva de la Nariz”.
Un momento especialmente emotivo ocurrió durante
el acto de apertura, donde se realizó un especial home-
naje a ex-combatientes de la guerra de las Malvinas,
entregándose una placa conmemorativa por los 37 años
de aquel conflicto internacional a los doctores; Ricardo
Denes (Córdoba), Carlos Bertini (Buenos Aires), Alber-
to Milet (Santiago del Estero), Eduardo Romera (Buenos
Aires), José Héctor Soria (Buenos Aires), Gustavo Gar-
della (Buenos Aires) y José Rivolta (Buenos Aires).

Les esperamos en Buenos Aires los días 6 a 8 de mayo

de 2020 para nuestro Congreso SACPER número 50.
Homenaje a ex- combatientes de la Guerra de las Malvinas. Los Drs. Carlos
Bertini, Ricardo Denes, José Soria y Mario Milet recibiendo la placa de
manos del Dr. Esteban Elena. Dr. Esteban H. Elena
Presidente saliente SACPER

Más información e imágenes del congreso en [Link]

209

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

 53º CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
CIRUGÍA PLÁSTICA, REPARADORA Y ESTÉTICA (SECPRE)
El 53º Congreso Nacional SECPRE celebrado en Madrid del 22 al 24 de mayo de 2019, ha sido un éxito rotundo
y así ha sido percibido por los asistentes que han vivido con emoción los intensos días de mesas con los expertos, las
abrumadoras conferencias magistrales y las comunicaciones libres. Toda esta exposición de temas variados ha sido
posible por los casi 100 ponentes que han preparado sus exposiciones y han debatido moderados por presidentes y
secretarios de mesas. Hemos contado además con 17 ponentes internacionales, referentes cada uno en su campo, que
han nutrido con conceptos diferentes cada una de las jornadas de la reunión.
La apuesta por la actualización de los últimos conocimientos y técnicas ha sido la base de nuestro congreso,
siendo esta apuesta por la diversidad, lo disruptivo y la renovación de paradigmas, lo que ha hecho este congreso
sorprendente. Por supuesto que también ha servido para que los cirujanos plásticos, de manera cercana, pongamos en
común nuestras experiencias personales y nos juntemos disfrutando de un entorno tan emblemático como el Museo
Reina Sofía.
Este congreso ha hecho más fuerte nuestra Sociedad y nos ha acercado más al conjunto de los cirujanos que
compartimos una pasión por la Cirugía Plástica. Gracias a todos los que habéis participado de una u otra manera
en su consecución. Seguimos adelante animados por la energía que da el trabajo bien hecho y ya estamos trabajan-
do en el próximo curso monográfico sobre rinoplastia que tendrá lugar el próximo año 2020, también en Madrid.

Dr. Ramón Calderón

Presidente de la SECPRE 2019-2020

Durante el Congreso SECPRE se entregaron los siguientes premios:

PREMIO NACIONAL DE RESIDENTES, ORGANIZADO POR LA SECPRE Y PATROCINADO POR
MENTOR®

Al trabajo titulado “Incidencia de cáncer de mama oculto y lesiones premalignas en mamoplastia de reducción”
de la Dra. Marta de Juan Marín, del Hospital Universitario Central de Asturias de Oviedo.

Entrega los premios Dña. Isabel Sangil en nombre de la empresa patrocinadora en presencia de la Dra. Carmen Iglesias, organizadora del congreso, el Dr.
Ramón Calderón, Presidente de la SECRPE y el Dr. Carlos del Cacho, Presidente de la Fundación Docente SECPRE.

ACCESIT:

Al trabajo titulado “Estudio comparativo de la eficacia de tres métodos analgésicos no invasivos en la prevención
del dolor durante la aplicación de sustancias inyectables”, del Dr. Enrique Salmerón González, del Hospital Univer-
sitario la Fe de Valencia

Más información e imágenes del congreso en [Link]

210

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019 [Link]

 PREMIO A LA MEJOR COMUNICACIÓN ORAL
PATROCINADO POR SEBBIN®

Al trabajo titulado “Estudio anatómico y modelo ca-

davérico de trasplante facial incluyendo la articulación
témporo-mandibular” de la Dra. Teresa Núñez-Vil-
laveirán Baselga, del Hospital Clinic de Barcelona.

Entrega el premio Dña. Ana Fuente, delegada comercial de la empresa

patrocinadora.

PREMIO AL MEJOR PÓSTER PATROCINADO

POR LA FUNDACIÓN DOCENTE SECPRE

Al trabajo titulado “Representación de las diferentes

aplicaciones del colgajo pediculado anterolateral de
muslo en reconstrucción de extremidad inferior”, de la
Dra. Esther Sanz Aranda, del Hospital Universitario Mi-
guel Servet de Zaragoza.

Entrega el premio el Dr. Carlos del Cacho, Presidente de la Fundación

Docente SECPRE.

Más información e imágenes del congreso en [Link]

211

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 2 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 2
Abril - Junio 2019 / Pag. 212-213

IV Campaña de Cirugía Plástica Altruista de la FILACP

Duarte y Sánchez A.

Estamos en pleno verano, con la alegría de vivir, y una de poder estudiar, laborar y disfrutar de la vida sin estigmas ni
las satisfacciones más grandes además de la familia, el traba- limitaciones. Más adelante, se integraron en esta labor otros
jo y los amigos, es poder dedicar un tiempo también a realizar grupos y fundaciones que empezaron a apoyar a los cirujanos
una Mega-Campaña de Cirugía Plástica Altruista por parte plásticos especialistas para transportarse de forma organiza-
de la Federación Ibero Latinoamericana de Cirugía Plástica da y profesional a los lugares donde debían tratar y dar segui-
(FILACP). miento a los pacientes.
Encontré una definición de altruismo: “comportamiento La mayoría de los países de la FILACP han ido creando
que aumenta la probabilidad de supervivencia de otros a cos- estos grupos de servicio altruista, que trabajan sin ningún tipo
ta de una reducción de la propia”. Yo lo pondría en palabras de remuneración económica por las cirugías que realizan y
más suaves: haz el bien sin esperar recompensa, o sirve a los que colaboran con grupos nacionales, extranjeros o de go-
demás por el mero gusto de hacerlo, sin esperar retribución. bierno que les apoyan con viáticos para viajar y transpor-
En estos meses de julio y agosto de 2019, la FILACP ha tar todo el material necesario para realizar las cirugías en
organizado una mega-campaña altruista de Cirugía Plástica, perfecto orden allá a donde se desplazan. Más adelante se
la IV desde su fundación. Esta vez no solo incluirá cirugías han formado también asociaciones que incluso se unen en
a pacientes con labio y paladar hendidos, sino que se hará congresos para discutir progresos y avances en estos rubros y
extensiva a pacientes con secuelas de quemaduras, traumatis- hasta la fecha, hay gente bien calificada que otorga de manera
mos de mano y extremidades, patologías congénitas de todo muy bien organizada todos estos servicios con gran gusto y
tipo y reconstrucción mamaria postcáncer. satisfacción.
La principal imagen que damos los cirujanos plásticos a Esperamos la cooperación de todos los países de la FI-
nivel mundial de cara a la población es el enfoque hacia la LACP para llevar a cabo la presenta campaña de cirugía
Cirugía Estética y la mejora de la imagen. Se olvida la mayo- altruista y, a su finalización, poder recoger todos los datos
ría de las veces la vertiente de la Cirugía Reconstructiva, que de la misma y hacer un análisis de las actividades realiza-
tanto bien proporciona a la sociedad. das que podamos publicar en la revista Cirugía Plástica Ibe-
Lejos de este concepto, siempre hemos aprendido desde ro-Latinoamericana como reconocimiento y difusión hacia
el principio de la humanidad que hay personas que viven al la sociedad de la labor realizada por los cirujanos plásticos
servicio de los demás, sin esperar retribución alguna, tanto iberolatinoamericanos. Sería una buena culminación de los
en el aspecto religioso, como en el ético y de bondad. Corría trabajos que bajo el epígrafe de Labor Social vienen pu-
el año 1954 y el Dr. Fernando Ortiz Monasterio, en México, blicándose los últimos años en esta misma revista. Agra-
inició la primera Clínica de Labio y Paladar Hendidos en el dezco por ello a la Dra. María del Mar Vaquero, Directora
Hospital General de la Ciudad de México, de la Secretaría de de Cirugía Plástica Ibero-latinoamericana, por brindar estos
Salud Nacional. Pronto se dio cuenta de que había un gran espacios en nuestra revista, por su ayuda y cooperación para
rezago económico y social a nivel de toda la República, y que la difusión de la actual campaña 2019 y la posterior publi-
esas gentes pobres nunca podrían movilizarse para acudir a cación de datos.
los hospitales de las grandes ciudades, por lo que elaboró un
plan B: crear el sistema de Cirugía Extramuros, consistente Dr. Alejandro Duarte y Sánchez
en adaptar un autobús como quirófano e ir en búsca de esos Presidente de la FILACP 2018-2020
niños rezagados a poblaciones muy marginadas y atenderlos
para evitar las burlas y desprecios a los que la comunidad les
sometía por su imagen. Desde ahí se difundió esta idea de
una manera tangencial a toda Latinoamérica, creándose mu-
chos núcleos de atención similares tanto en ciudades grandes
como en poblaciones pequeñas. De esta forma se lograba que
los individuos alcanzaran una integridad biológica, psicoló-
gica y social y una adaptación dentro de la comunidad para

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que no hayan recibido un tratamiento adecuado para dichas afecciones o que estén embarazadas o amamantando.

Existen riesgos asociados a la cirugía de implantes mamarios. Los implantes mamarios no son dispositivos para toda la vida y no necesariamente se implantan en una sola operación. Las pacientes podrían requerir intervenciones adicionales no planificadas en sus mamas debido a complicaciónes o resultados cosméticos inaceptables.
Muchos de los cambios que se producen en las mamas tras el implante son irreversibles (no pueden deshacerse) y los implantes mamarios podrían afectar a la capacidad para amamantar, reduciendo o eliminando la producción de leche.

Entre las complicaciones más frecuentes de los implantes mamarios de gel MemoryGel TM de MENTOR se incluyen la reintervención quirúrgica, la retirada del implante, la contractura capsular, la asimetria y el dolor de las mamas. La rotura del implante es un riesgo menor de complicación que la mayoria de las veces es asintomático
(lo cual quiere decir que ni usted ni su médico sabrán que se ha producido la rotura). No se han establecido por completo las consecuencias para la salud de la rotura de un implante mamario relleno de silicona. Se recomienda la realización de pruebas de detección como por ejemplo, mamografias, resonancias magnéticas o ecografías
tras la cirugía inicial para facilitar la detección de la rotura del implante.

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ISSN: 0376-7892
Editada por:
Sociedad Española de SECPRE
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