Mgst.
Miryam Fadel 2021
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia: 5/1000 hab/año.
En Argentina 190.000 personas/año.
El 10% son Graves (GIII) y críticas (GIV).
Constituyen la 4º causa de muerte en <1 año.
Frecuencia: escaldaduras con líq. calientes.
40% corresponden a < de 15 a.
La mayoría son accidentes caseros y en presencia de adultos.
Es una lesión de los tejidos vivos, producida por
agentes físicos, químicos o biológicos que producen
alteraciones variables que van desde un simple
eritema hasta la destrucción total de las estructuras.
DEFINICIÓN
Por Contacto
TERMICOS Por frío
Por fuego directo
Eléctrica verdadera
Por arco eléctrico
Por llama
ELECTRICAS
FISICOS Por fogonazo eléctrico
Por efectos de rayos
eléctricos
RADIANTES Rayos UV (Solares)
MECANICAS Por fricción (cuerdas rapel)
CLASIFICACIÓN
QUIMICOS Álcalis:
Ácidos
CAUSTICOS
Medusas
BIOLOGICOS Hongos
Sapos
SERES VIVOS
Insectos
CLASIFICACIÓN
En una quemadura se pueden distinguir
Daño Microvascular: centro coagulado necrosis
seguido de una zona de éstasis daño microvascular
Zona de Isquemia (rodea a la anterior): Tej. puede sobrevivir o
necrosarse. La infección, exposición o DSH pueden ↑ la
isquemia y progresar a necrosis.
Área de Hiperemia(rodea al anterior): Flujo ↑ por mediadores
liberados desde los tej. dañados (histamina, serotonina,
leucotrienos, prostaglandinas).
Agente Térmico
Enrojecimiento
↑ permeabilidad capilar
Vasodilatación
Tumefacción ↑ Extravación de
Edema Pasaje al LEC
turgencia albumina
Dolor
Pérd. de albúmina al exterior
Compresión
nerviosa
Pérd. de liq. al exterior Flictenas DSN
DSH Hipovolemia Shock
FISIOPATOLOGIA
Shock Inicial ↑ permeabilidad capilar
Shock Hipovolémico
Riñón Pulmón Intestino SRIS
Necrosis Insuf. Ileo
Tubular Pulmonar Lesiones Inmunodepresión
Intestinales
ERA SDRA Insuf. Intes Infección
Herida/Sepsis
Traslocación Fallo
Bacteriana multiorg.
DSN MUERTE
Clasificación Clínica de Quemaduras
El diagnóstico se determina por:
Profundidad Extensión
Localización Edad
Gravedad
Determina la evolución clínica que
Profundidad
seguirá el proceso.
Clasificación según daño tegumentario
Profundidad
(Clasificación de Benaim)
Piel TIPO A TIPO AB TIPO B
Profundidad Superficiales Intermedias Profundas
Flictenas Frecuentes A veces --
Blanquecina
Lecho Rojizo/Eritema Rosado
marrón
Escara -- Delgada Gruesa
Dolor Intenso Moderado Indolora
Evolución Regeneración Intermedio Escara
Determina en gran parte la
Extensión
posibilidad de shock del paciente.
Diagnóstico de la Extensión
La palma de la mano
incluye también las
superficies palmares de los
dedos.
Determinación de Extensión de Quemadura
(Lund y Browder)
Esta será responsable del pronóstico.
Localización Las zonas especiales son: pliegues de
flexión, cara, manos y pies.
Presentan diferentes respuestas ante
Edad
una misma agresión.
Labilidad hídrica.
La piel infantil es más fina.
Los segmentos corporales tienen diferencias
fundamentales.
Diferencias en función renal, cardíaca y
respiratoria.
El resultado de una quemadura es muy
Gravedad
variable.
Una lesión sin imp. vital puede ser muy grave
como daño estético o funcional.
Gravedad Funcional y Estética
Depende de la localización y profundidad.
Gravedad Psíquica
Difícil de evaluar. Reacciones durante el tto o secuelas son
personales.
Gravedad Vital
Se determina por el Índice de Gravedad (IG)
Clasif. de Quemaduras según Gravedad
Leves • < 10% SCQ Adultos
• < 5% SCQ Niños/Ancianos
(Tto Ambulatorio) • < 2% SCQ Quemadura grosor total
• 10 – 20% SCQ Adultos
• 5 – 10% SCQ Niños/Ancianos
Moderadas
• 2 – 5% SCQ Quemadura grosor total
(Hospitalización) • Sospecha de inhalación de Humo
• Quemadura de Alto Voltaje
• > 20%SCQ Adultos
• > 10% SCQ Niños/Ancianos
Graves • > 5% SCQ Quemadura grosor total.
• Sospecha de inhalación de Humo
(UTI) • Quemaduras imp en cara, ojos, orejas,
genitales y articulaciones
• Politraumatizados
Gravedad
INDICE DE GRAVEDAD (IG)
Establece el riesgo vital de una quemadura; se divide por
edad:
Edad Índice sugerido Descripción
< 2 años Garcés modif. 40 – Edad
Artigas y Concenso + %Quemadura Tipo A x 2
SAP + %Quemadura Tipo AB x 2
+ %Quemadura Tipo B x 3
+ Constante 20
2 – 20 Garcés modif. 40 – Edad
años Artigas + %Quemadura Tipo A x 2
+ %Quemadura Tipo AB x 2
+ %Quemadura Tipo B x 3
INTERPRETACIÓN DEL IG
De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices
descriptos, las quemaduras se clasifican según su puntaje, en:
Indice (ptos) Pronóstico
21 – 40 Leve sin riesgo vital
41 – 70 Moderado sin riesgo vital, salvo complicaciones
Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida.
71 – 100
Mortalidad - 30%
101 – 150 Crítico: Mortalidad 30 – 50%
>150 Sobrevida excepcional: Mortalidad + 50%
COMO SE DEFINE UN GRAN QUEMADO?
INTERCAMBIO HIDRICO DIARIO
Niño menores de 10Kg.
ESPACIO
INGRESOS EGRESOS
EXTRACELULAR
700 cc 700 cc
1400 cc
Adulto de 65Kg.
ESPACIO
INGRESOS EGRESOS
EXTRACELULAR
2000 cc 2000 cc
1400 cc
TRATAMIENTO
DIETOTERAPICO
COMPLICACIONES AL MOMENTO DE LA
NUTRICIÓN
• Ayunos anestésicos frecuentes
• Anorexia
ALIMENTACIÓN
• Alim. en posiciones incómodas
• Quemadura en boca y cara
• Hipercatabolismo x pérd de tej, sangre,
plasma, minerales, electrolitos y estrés crónico.
• Complic. asociadas (fiebre, ERA, infecciones)
METABOLISMO que ↑el GE.
• > Demanda Nutric: prot., energía, H₂O,
minerales nutrientes esenciales.
• Íleo intestinal
EXCRECIÓN • Diarreas
• Constipación
INJURIA
(TRAUMA – QUEMADURA)
Respuesta
Adaptativa
Catabolismo ↓ Masa Disfunción
Severo Corporal Inmunológica
FASES DEL TRAUMA
Características Vitalidad Deprimida Hipermetabolismo
(ebb) (flow)
Inicio Inmediato 24 – 48hs
T. Metabolismo Disminuido Aumentado
Tº
Catecolamina Aumentado
Glucosa/Lactato
Insulina Hipoinsulinemia Hiperinsulinemia
Glucagón Disminuido Aumentado
Ác. Grasos Aumentado Disminuido
Hormonales
Alteraciones
Inmunológicas
Fisiopatológicas
Metabólicas
Alteraciones Hormonales
Catecolaminas Cortisol Glucagón HCTO Insulina
Glucosa
Hepática
Resistencia
insulínica
Gluco-
genólisis
Lipolisis
Cetogénesis
Catab.Prot.
Sínt. Prot.
Alteraciones del Metabolismo Energético
↑ Tasa metabólica
(5 – 10d posquemadura)
50 – 60% SCQ
↑ 1,5 – 2veces +
Uso anormal de > Pérdidas x
↓ Peso corporal
sustrato calóricos evaporación
Alteraciones del Metabolismo de H de C
2 Mecanismos
Glucogénicos
Alanina y otros aa
Ambiente
Hormonal Hiperglucemia
Incluye vía
gluconeogénica
↑ cociente
glucagon/insulina
↓ progres. dep.
prot en org.
Alteraciones del Metabolismo Proteico
Catabolismo proteico.
Formación de proteínas de fase aguda.
Movilización de aa del tejido periférico.
Utilización extrahepática de aa.
Glutamina intracelular: 50%
Plasma: 20 – 30%
Alteraciones del Metabolismo Lipídico
Lipólisis.
Producción de cuerpos cetónicos.
Metab. de ác. grasos por el sist. ciclooxigenasa.
Carnitina plasmática.
Hígado
Graso
↑ Grasa ↑↑↑ >
Plasmática Grasa Resistencia
Infección
Deterioro
Coagulación
Gravedad de Quemadura
Localización de la misma
Condición Clínica del pac.
Inicio de Alim. Oral
EVALUACION NUTRICIONAL
ANTROPOMETRIA BIOQUÍMICA DIETÉTICA
Anamnesis
Peso Col. Total detallada y
periódica
Albúmina y
Talla Interrogar sobre
Prealbúmina
sínt. y frec.
ayunos
Pliegues Transferrina anestésicos
Registro por
Conteo total de pesada
Circunferencias
linfocitos (pac. internados)
TRATAMIENTO DIETOTERÁPICO
Se debe considerar:
SUPERFICIE QUEMADA
PROFUNDIDAD
MAGNITUD
TRATAMIENTO DIETOTERÁPICO
El gasto energético y las pérdidas de N₂ están en función de:
Tiempo
Extensión pos % de heridas
quemadura
Déf del EN
Inmovilización Tº ambiental
previo
FORMULA PARA DETERMINAR CALORÍAS
Fórmula de Currieri
EDAD CALORÍAS
0 – 1 años Basal + (15 x %SCTQ)
1 – 3 años Basal + (25 x %SCTQ)
4 – 15 años Basal + (40 x %SCTQ)
+15 años Harris Benedict + Factor de
Ajuste
15-30% SCTQ = HB x 1.5
31 – 49% SCTQ = HB x 1.5 – 1.8
>50% SCTQ = HB x 1.8 – 2
FORMULA PARA DETERMINAR CALORÍAS
Fórmula de Hildreth/Carvajal
EDAD CALORÍAS
1 – 12 años 1800Cal x m²SCT + 1300Cal x m² SCQ
12 – 18 años 1500Cal x m²SCT + 1500Cal x m² SCQ
Aporte Calórico
ALTO BAJO
Hiperglucemia
↑ Catabolismo
Lipogénesis Corporal
Esteatosis Hep. > Incapac. para
reparación
Prod. de CO₂ injuria
Distribución Calórica
CH Prot. Grs. Vit. y Min.
• 55–60 % VCT • 15 – 20% VCT • 15 – 20% VCT • Suplementar
• 80% AVB • No + 30% VC • Vit. A
• 4% Ác. Grs. • Vit. C
Esenciales • Zn
• Predominio
ω3
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Rango
Edad Kcal/Kg/d
Kcal/Kg/d
0-6m 115 95 – 145
Lactantes 6 - 12 m 105 80 – 135
1-3a 100 70 – 138
3–7a 90 65 – 115
Niños
7 – 10 a 80 58 – 115
Varones 10 – 14 a 60 44 – 82
Mujeres 10 – 14 a 47 32 - 63
REQUERIMIENTOS MICRONUTRIENTES
> 3 Años 3 Años
Vitamina C 250 mg 500 mg
Vitamina A 5.000 UI 10.000 UI
Sulfato Zn 110 mg 220 mg
INMUNONUTRIENTES
Estabiliza el sist. inmunológico.
Fortalece mucosa intestinal.
GLUTAMINA ↑ trofismo intestinal.
↑ función bactericida de neutrófilos.
Mejora el balance nitrogenado.
Mejora la circulación sanguínea.
Fortalece sist. Inmunológico.
L- ARGININA Acelera la cicatrización de heridas.
Ayuda a reducción de las nec. de insulina.
Favorece la producción de colágeno.
INMUNONUTRIENTES
Es un aa que se forma de la L – arginina.
Ayuda a la desintoxicación de hígado.
ORNITINA Favorece cicatrización de heridas.
Limita degradación de las prot. y la
pérdida de la MM y de tejidos.
Alimentación
por
Vía Enteral
↓ Hiper Menor
metabolismo Costo
Trofismo Normalización
intestinal ráp. prot.
visceral
↓ Respuesta
Alim.
Hormonas fisiológica
Enteral
Catabólicas (+)
AE debe mantenerse hasta
El peso corporal se estabilice.
Quede por cicatrizar – del 10% de la SCQ.
La valoración gral. sea normal.
El pac comience a movilizarse.
Retención gástrica
Náuseas y vómitos
Diarrea
Hiperosmolaridad sérica
Intolerancia de la sonda
Hiperalimentación (↑ peso)
Complicaciones de la AE
Niños c/ pérdida de peso + 10%.
Pac. sin respuesta a la AE indicada.
Heridas cuyo cierre no se prevee de
inmediato.
Niños MN con depleción en los
depósitos corporales.
Alimentación Parenteral
