Subsecretaria De Deportes y Recreación Av.
Novak Nº 2625 Bº Santa Rosa
Municipalidad de Florencio Varela
[email protected] www.varela.gov.ar – 0800 999 1234
FICHA DE INSCRIPCIÓN Y AUTORIZACIÓN
COLONIA INCLUSIVA MUNICIPAL DE VERANO 2024
Debe ser completado por el padre, madre o tutor.
Marcar el que corresponda.
CUPO LIBRE
INSTITITUCIÓN_______________________
Lugar: Polideportivo Municipal La Patriada (Av. Novak y Bonn Bº Santa Rosa)
Polideportivo Municipal Néstor Kirchner (calle Gurruchaga Nº 1555 Bº Don Orione)
DATOS PERSONALES:
Apellido: ______________________ Nombres: _______________________________
DNI:_________________ Fecha de nacimiento: ___/___/___ Edad:_______
Domicilio:____________________________________________________________
Barrio:___________________________ Localidad: __________________________
Teléfono: ___________________________ Celular: __________________________
En caso de urgencia comunicarse con: _____________________________________
Domicilio:___________________________________ Teléfonos:________________________________
1. ANTECEDENTES PERSONALES (leer y responder las preguntas por sí o por no)
. ¿Síntomas y factores de riesgo asociados a covid-19? SÍ NO (en caso afirmativo colocar fecha)
Fecha:___________
• ¿Tiene alguna afección cardíaca o le han dicho que tiene un soplo cardíaco? SÍ NO
• ¿Tiene o ha tenido dolor o presión en el pecho? (*) SÍ NO
• ¿Tiene algún factor de riesgo (1) cardiovascular? (colesterol alto, diabetes, obesidad, estrés, tabaquismo,
sedentarismo) SÍ NO Mencione cuál:___________________________________________________
• ¿Tiene Asma u otra afección pulmonar? SÍ NO
• ¿Suele sentirse cansado con facilidad, fatigado o debe detener el ejercicio? (*) SÍ NO
• ¿Ha tenido presión alta alguna vez? (*) SÍ NO
• ¿Ha tenido o tiene con el ejercicio, palpitaciones, náuseas o desmayos? SÍ NO
• ¿Tiene alguna enfermedad neurológica? SÍ NO
Mencione cuál:_________________________________________________________________________
• ¿Tiene problemas articulares, óseos? (dolor, lesiones previas en huesos o articulaciones) SÍ NO
Mencione cuál/es:_______________________________________________________________________
• ¿Existe algún otro problema o enfermedad no mencionada aquí que debiera confiarnos? SÍ NO
Mencione cuál/es:_______________________________________________________________________
(*) Aclare si: hace tiempo, en el último tiempo y/o durante la práctica de actividad física.
2. HÁBITOS
• ¿Tiene algún tipo de alergia? SÍ NO
• ¿Toma alguna medicación SÍ NO
Mencione cuál/es: ______________________________________________________________________
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ANTECEDENTES FAMILIARES (hermanos, padres, abuelos)
• ¿Algún familiar ha fallecido por muerte súbita? (menor de 50 años) SÍ NO
• ¿Algún miembro de su familia padece de arritmias, síndrome de QT largo, hipertrofia cardíaca, síndrome
de Marfan u otro? SI NO Mencione cuál/es:___________________________________________
• ¿Algún familiar sufrió un accidente cerebrovascular (ACV)? SÍ NO
• ¿Algún familiar sufre de tensión arterial elevada (HTA)? SI NO
• ¿Algún familiar sufre de diabetes? SÍ NO
• ¿Algún familiar presenta Dislipemia? (3) SÍ NO
• ¿Otras enfermedades? SÍ NO
Mencione cuál/es: ______________________________________________________________________
(3) Dislipemia: alteración de los niveles normales de los lípidos plasmáticos (fundamentalmente colesterol, triglicéridos).
ADJUNTAR CONSTANCIA MÉDICA EN CASO DE ALGUNA PATOLOGÍA
Autorización del padre / madre o tutor
Autorizo a mi hijo/a cuyos datos figuran en esta ficha, a participar de las actividades deportivas,
recreativas, acuáticas y culturales que se desarrollan en los Polideportivos La Patriada y Néstor Kirchner,
supervisada por personal capacitado para tal fin.
Asimismo por la presente afirmo que dentro de mis conocimientos y de acuerdo con las preguntas
planteadas mis respuestas son veraces.
AUTORIZACION Y CONSENTIMIENTO PARA LA REALIZACION DE FOTOGRAFIAS Y PUBLICACION
DE IMÁGENES.
El Sr/Sra.:………………………….con d.n.i………………. como padre/madre o tutor legal del
niño/niña…………………………….se les solicita la autorización si no de que el personal
municipal autorizado, pueda realizar diferentes fotografías, grabaciones de video de las diversas
actividades recreativas, deportivas, acuáticas y culturales, realizadas en los polideportivos “La Patriada” y
“Néstor Kirchner”. La publicación de las mismas serían en la página de facebook e instagram “deportes y
recreación” y/ o páginas web de la Subsecretaria de Deportes y Recreación de la Secretaria de Cultura,
Deportes y Recreación perteneciente a la Municipalidad de Florencio Varela; entendiendo que son
accesibles a cualquier persona conectada a internet.
___________________________
Firma del padre / madre o tutor
Aclaración:________________________________________ DNI:__________________________
