ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN EN
SALUD PÚBLICA
Dra: Mónica Ricardina Espinoza Narcisa
ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN EN
SALUD PÚBLICA
Médicos y enfermeras que organizan y planifican los programas de
Atención Primaria de Salud.
Pensamos que también puede ser de interés para las escuelas de
medicina y salud pública que adiestran dicho personal.
Los profesionales de la salud tienen que aprender, teórica y
prácticamente, a trabajar con la comunidad en forma directa y a
través del personal auxiliar.
La formación médica se orienta principalmente al trabajo en
hospital; por el contrario, la preparación para ejercer actividades
médicas dentro de una comunidad es, generalmente, muy reducida.
Elmédico y la enfermera graduada deben
a orientarse más fácilmente en este medio
ambiente extraño, a abrir los ojos para
mejor comprender las condiciones de vida
en el área rural y la urbana marginada y las
posibles respuestas médicas para algunos
problemas.
La Atención Primaria de Salud requiere
espíritu de pionero. Mientras los colegas en
los hospitales, laboratorios y universidades
se esfuerzan por lograr un pequeño avance
en el entendimiento de las enfermedades y
de su tratamiento, nosotros estamos sólo
al inicio del conocimiento sobre los
métodos apropiados para promover la
salud en la población.
Objetivos, estrategias y metodologías
básicas de la atención primaria de salud
Aspectos programáticos de la atención primaria de salud a nivel
nacional e internacional
Existe una política de salud definida y aceptada por casi todos los
países del mundo en la Asamblea de la OMS, en 1977, denominada
'Salud para todos en el año 2000'. En 1978, en la reunión de Alma
Ata, quedó establecido que para llevar a cabo dicha política era
necesaria una estrategia específica, distinta a las utilizadas
hasta entonces.
Objetivos, estrategias y metodologías
básicas de la atención primaria de salud
Esta estrategia se definió como atención primaría de salud (APS),
la que no se debe confundir con el primer nivel de atención o
con los servicios básicos de salud.
Posteriormente se definieron, para la región de las Américas, las
metas mínimas en salud que debían ser alcanzadas a través de la
atención primaria.
La estrategia de atención primaria de
salud tiene varios elementos
a)Programas dirigidos a poblaciones especiales: madre,
niño trabajador, edad avanzada, incapacitado.
b)Programa para la salud general: alimentación y nutrición,
salud bucal, salud mental, prevención de accidentes,
saneamiento ambiental.
La estrategia de atención primaria de
salud tiene varios elementos
c)Programas para la prevención, protección y control de
enfermedades, etc. Las acciones para alcanzar las metas en
atención primaria son integrales; es decir, afectan no sólo a
lo curativo sino, fundamentalmente, a lo preventivo. Por
esto se acostumbra denominarlas prevención primaria
(promoción y protección de la salud), prevención secundaria
(curación) y prevención terciaria (rehabilitación), aplicando
el concepto integrador de Historia Natural de la
Enfermedad.
Para alcanzar salud para todos a través de la
atención primaria y desarrollar los programas
propuestos es necesario readecuar y reorganizar los
recursos físicos, humanos o materiales, de tal forma
que funcionen por niveles ascendentes de
complejidad; desde el primero, que son los puestos y
centros de salud, hasta los más altos: hospitales
especializados.
El cumplimiento de los objetivos trazados implica el
uso de servicios básicos de salud con participación
comunitaria, partiendo del propio núcleo familiar.
La declaración de Alma Ata señala que "la atención primaria dé salud es
la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías
prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta
al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante
su plena participación, y a INDICADORES.
Esperanza de vida
METAS Mayor de 70 años Mortalidad infantil*
Mortalidad de niños de 1- 4 años
inferior a 30 por mil Inferior a 2.4 por mil.
Servicios de vacunación a 100% de niños menores de 1 año A100% de
las embarazadas.
Agua potable, deposición de excretas 100%
Cobertura de servicios de salud 100%.
Metas mínimas para las Américas del programa "Salud para
todos en el año 2000" costo que la comunidad y el país
puedan soportar durante todas y cada una de las etapas de
su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación.
Laatención primaria forma parte integrante tanto del sistema
nacional de salud, del que constituye la función central y
núcleo principal, como del desarrollo social y económico
global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la
familia y la comunidad con el sistema nacional de salud,
llevando lo más cerca posible la atención en salud al lugar de
residencia y trabajo, y constituye el primer elemento de un
proceso permanente de asistencia sanitaria".
Ampliación de la cobertura de los
servicios de salud
Política: salud para todos en el año 2000.
— Metas: indicadores mínimos regionales.
— Estrategia para alcanzar las metas: Atención Primaria de
Salud.
Los siguientes conceptos están relacionados, pero no
equivalen a la atención primaria: Prevención primaria:
Acciones de promoción y protección específica de la salud.
Forman parte de la estrategia.
Ampliación de la cobertura de los
servicios de salud
Nivel primario de atención: Organización de los recursos
(humanos, físicos y financieros) en servicios básicos para la
atención primaria que parten de la comunidad misma y son
apoyados por otros niveles de mayor complejidad
(secundarios, terciarios, etc.).
Si bien la atención primaria abarca a toda la población,
proponiéndose equidad en el acceso a los servicios esenciales,
la realidad obliga a satisfacer, en primer término, las
necesidades básicas de los sectores pobres o excluidos; sin
embargo no debe limitarse a ellos. Por lo tanto, no puede
considerarse como "un programa" cuyo objetivo sea solamente
atender las necesidades mínimas de las personas que viven en
extrema pobreza (equivocadamente denominada "medicina
para los pobres").
Implica, en todo caso, extender o ampliar la cobertura de los
servidos de salud.
¿Qué entendemos por cobertura}
a) La cobertura de los programas y actividades de salud, es
decir, el porcentaje de población que recibe dicho servido en
relación a la población que lo requeriría.
Por ejemplo el 50% de cobertura con vacuna en
menos de un año significa que el 50% de los niños
de 0 a 1 año está vacunado.
Este concepto de cobertura se asocia al de "Si
bien la atención primaria abarca a toda la
población, proponiéndose equidad en el acceso a
los servicios esenciales, la realidad obliga a
satisfacer, en primer término, las necesidades
básicas de los sectores pobres o exduidos; sin
embargo no debe limitarse a ellos.
a) La cobertura de los programas y actividades de salud,
es decir, el porcentaje de población que recibe dicho
servido en relación a la población que lo requeriría.
meta", y éste, a su vez, a la norma técnica elegida; por
ejemplo, en el caso anterior, interesa más la proporción
de niños vacunados con "dosis útiles", es decir, al menos
tres dosis y no sólo con una dosis, que sería insuficiente
para el efecto deseado.
b) La cobertura geográfica o poblacional de los servicios
de salud, entendida como su accesibilidad teórica para
la población.
Frecuentemente se asevera con fines políticos
que tal o cual servido tiene una "cobertura" de
80% o 100%, con lo cual sólo se está diciendo que
"hay" un servido geográficamente accesible.
Como lo que interesa es la "utilización real" del
mismo, un concepto más genuino de cobertura
debería referirse a esta utilización y no a la
simple presencia de un establecimiento o servido
en un área.
De este modo, la ampliación de la cobertura de los servidos de salud implica
tres aspectos fundamentales:
Mejorar el acceso y la utilización de los servidos de salud.
Aumentar la disponibilidad relativa de recursos, y poner en operación un
sistema técnico y administrativo que responda a las necesidades y
aspiraciones de la población.
El acceso depende de tres factores principales:
— La existencia de una oferta sostenida y regular de servidos prestados con
una combinación de recursos que geográfica, económica, temporal y
culturalmente estén al alcance de las comunidades.
— El ajuste cuantitativo, cualitativo y estructural de los servicios, para
amoldarlos a la importación numérica y a la estructura de la población y de
sus problemas o necesidades en materia de salud.
— La aceptación de los servicios por parte de las comunidades, expresada
como utilización real, y la participación de éstas en su diseño y prestación.
La casi general escasez de recursos tiene un carácter relativo y
debe analizarse teniendo en cuenta la forma en que el sistema
está organizado, su estructura de gestión y administración y la
combinación tecnológica de los recursos disponibles que eleve
al máximo la productividad y la efectividad.
Tanto la índole de los problemas de salud como las técnicas
conocidas para su atención admiten distintas soluciones
técnicas y administrativas; en consecuencia, los sistemas de
presunción de servicios pueden organizarse por niveles de
atención, vinculados por sistemas de envío de paciente.
El objetivo general es logar una productividad óptima dentro
de los límites a los diferentes niveles por parte de las
comunidades.
En esta perspectiva, las estrategias nacionales de atención
primaria comprenden varios puntos"! que deben analizarse y
tratar de resolverse
Eficiencia, es el aprovechamiento óptimo de los
recursos para obtener un resultado al menor costo
posible.
Eficacia, es la medida en que se cumple la meta
propuesta o el impacto de una acción; por
ejemplo eficacia terapéutica de un medicamento
medida por curación o reducción de muertes.
Efectividad, es el resultado de las acciones de
salud sobre la población objeto de las mismas,
por ejemplo, reducción de la mortalidad o la
morbilidad por diarrea mediante el uso de suero
oral.
Algunas características generales de los programas
en la estrategia de Atención Primaria
a) Deben garantizar el acceso de toda la población a los servicios de salud esencial. Esto implica, en la
realidad, establecer prioridades; la tienen los grupos rurales y urbanos marginados y, dentro de ellos, las
familias y los trabajadores expuestos a mayores riesgos.
b) Con respecto al contenido de los programas, deben acentuarse las actividades de promoción y prevención,
combinándolas en forma adecuada con las de tratamiento y rehabilitación.
los ocho elementos básicos de la Atención Primaria.
c) Entre las características deben figurar la universalidad (toda la población debe tener acceso a los servidos),
la equidad (igual oportunidad de acceso en todos los niveles) y la continuidad (no deben ser esporádicos, como
los servidos móviles).
d) Debido a los cambios de carácter económico, social y demográfico que pueden ocurrir, conviene hacer un
análisis y una selección cuidadosa de los posibles elementos del programa que se necesitan para satisfacer
necesidades prioritarias, como son las de salud matemo-infantil, inmunización, lucha contra las enfermedades
diarreicas, enfermedades transmitidas por contacto sexual, salud mental, enfermedades cardiovasculares y
otras de tipo crónico, salud ocupacional, etcétera.
Algunas características generales de los programas
en la estrategia de Atención Primaria
La alimentación y nutrición, el abastecimiento de agua y los servidos de
saneamiento básico se consideran requisitos fundamentales para la
protección de la salud, y se clasifican como actividades intersectoriales y
de participación de la comunidad.
e) Aparte de la estructura programática que corresponde a cada caso
particular, hay que destacar la necesidad de desarrollar los distintos
programas de manera que las atenciones prioritarias, las normas, las
tecnologías, los recursos y el tipo de servicio de cada elemento
constitutivo armonicen y se refuercen mutuamente, en lugar de
competir entre sí por la obtención de recursos escasos (la realidad está
todavía muy lejos de este ideal).
f) Si bien existe una definición universalmente aceptada de la Atención
Primaria de Salud, en la forma propuesta por el documento de Alma Ata
en 1978.
Algunas características generales de los programas
en la estrategia de Atención Primaria
Se han planteado diferencias de interpretación expresadas en los
adjetivos "comprensiva" o "selectiva".
Los que propician una APS "selectiva" reducen los contenidos
prioritarios a 4 "funciones“
Programa ampliado de inmunizaciones, control de enfermedades
endémicas, cuidados nutricionales y educación para la salud.
Para propiciar este enfoque circunscrito se aboga que estas áreas
representan la posibilidad de metas realistas intermedias con
respecto al objetivo global de "salud para todos en el año 2000" y
que ellas pueden garantizar una mayor eficiencia (costo-
beneficio) y efectividad (impactos) en el plazo previsto.
Aún cuando la utilización de este tipo de indicadores puede
conducir, efectivamente, a priorizar determinados programas o
actividades, un enfoque de tal naturaleza reduce el concepto
global de APS a una suma pragmática de programas verticales,
seleccionados en función de la mayor probabilidad de resultados
a corto plazo (dependientes de la vulnerabilidad de
determinados daños o de la disponibilidad de soluciones técnicas
simples) y del menor costo que implican.
Un planteamiento restringido como éste puede fácilmente llevar
a olvidar principios esenciales subyacentes en el concepto de
APS, en particular el de la participación consciente de la
comunidad en su autocuidado y el de la coordinación
intersectorial para promover la salud y reducir los riesgos que la
amenazan, en aras de un pretendido "realismo" que aparece más
bien como una concesión a la falta de disposición de muchos
gobiernos y agencias de cooperación para comprometerse, ahora
sí, "realmente", con la estrategia de la APS en el mediano y largo
plazo
La estrategia de atención primaria de salud cobra
un significado especial cuando se examinan las
relaciones entre la comunidad y la institución
prestadora de estos servicios.
El cambio fundamental implícito en APS es que la
comunidad y los individuos dejan de ser objeto de
atención y se convierten en actores que conocen,
participan y toman decisiones sobre su propia
salud, y asumen responsabilidades específicas
ante ella.
Los factores ideológicos, políticos, sociales y
culturales influirán en este proceso, y
condicionarán la claridad con que se vean las
relaciones entre la salud y otros aspectos de la
vida de la comunidad.
Las actividades del sector salud se integrarán en
un enfoque verdaderamente intersectorial en la
medida en que la comunidad participe, de
manera efectiva, en todos los aspectos de su
propio desarrollo y los demás sectores del
desarrollo social económico.
Las modalidades y la organización de los servidos juegan un papel importante en relación
con los patrones de utilización de los mismos por la comunidad, especialmente a nivel de
los grupos de población más vulnerables.
En este sentido destacan aspectos tales como localización geográfica de los
establecimientos, horarios de servicios, tecnologías utilizadas y composición misma de las
prestaciones en relación con las necesidades reales de la población.
Es necesario considerar nuevos enfoques para la prestación de los servicios en cuanto a las
actividades dentro de los establecimientos de salud y la comunidad.
Para ello, las posibilidades de dispensar atención en domicilios, escuelas y sitios de
trabajo, junto con las correspondientes actividades educativas, deben evaluarse
ciudadosamente desde el punto de vista de su contribución real a la ampliación de la
cobertura de los servicios y a la mayor participación de la comunidad en el desarrollo
global de la salud, incluido el proceso de planificación.
Por otra parte, la vinculación de grupos ya organizados como sindicatos, comités de
vecinos, asociaciones de desarrollo, cooperativas, etc., a las actividades de salud puede
ser más positivo que la promoción de nuevos grupos con fines exclusivos relacionados con
las acciones de salud.
Descentralización y coordinación
interinstitucional
En general, los grupos e instituciones participantes en la prestación de
servicios de salud deben coordinar sus actividades dentro de un sistema
orgánico y funcional. Este concepto abarca los servicios organizados
horizontalmente (instituciones que prestan servidos primarios, secundarios
y terciarios a la población de una zona dada; por ejemplo un distrito o
provincia), y verticalmente (organizaciones coordinadas de un nivel a otro;
por ejemplo país-región-localidad) y, por lo tanto, capaces de cumplir una
función clara en la solución de problemas, como la lucha contra las
enfermedades transmisibles o la prestación de servidos geriátricos.
Cuando la asistencia médica está integrada, los servicios deberían estar
descentralizados.
Descentralización y coordinación
interinstitucional
Esto requiere establecer mecanismos administrativos y técnicos para
armar, dirigir y controlar la red de instalaciones en una zona dada, y para
fijar el alcance y la variedad de las actividades que corresponderán a cada
servicio.
A tal efecto, hay que diversificar las actividades que se desarrollan en
primera línea y, además, concentrar los servidos más especializados.
Descentralización y coordinación
interinstitucional
La descentralización conlleva, por lo tanto, la posibilidad
de detectar el rango de las necesidades en la población
tributaria de los servicios y de organizar los recursos con el
fin de responder a esas necesidades dentro de las
limitaciones inherentes a la disponibilidad de los mismos.
A nivel de servicios esto se traduce en la necesidad de
desarrollar mecanismos que aseguren la búsqueda,
detección y trato ampliado de las familias y grupos
expuestos a mayores riesgos, y no solamente la atención
pasiva de la demanda espontánea de servicios.
Ocurre con frecuencia que, dada la multiplicidad de agencias,
instituciones y aun programas dentro de una misma agencia, no siempre es
posible compatibilizar los objetivos y prioridades de cada región particular
con los del nivel institucional .
De ahí la necesidad de analizar en conjunto las coberturas, en cuanto a
cantidad y tipo de prestaciones de las diversas instituciones, en un
contexto regional.
La programación interinstitucional de la cobertura parece ser un paso
obligatorio para hacer efectiva la regionalización funcional.
Desde otro punto de vista, las actividades de todos los programas pueden
ser analizadas en conjunto para determinar la articulación o combinación
de aquellos que se apoyen mutuamente y que faciliten la entrega de
prestaciones que ataquen varios aspectos de la problemática de salud de
los individuos o familias más vulnerables. La posibilidad de desarrollar
conjuntos programáticos en los que se combinen las actividades de
promoción con las de restauración y rehabilitación debe tener un efecto
favorable sobre los procesos de administración y apoyo logístico.
. Aumento de la capacidad operativa del sistema y
de los servicios de salud
Los estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estiman, en
general, que para mejorar los sistemas nacionales de atención de la salud debe
reformarse la gestión administrativa de los servicios. La inquietud en torno al aspecto
de "gran sistema" es uno de los factores que explica la tendencia a examinar los
métodos de gestión que se usan en otros sectores para hacer frente a situaciones de
parecida complejidad. Entre estos métodos figuran el enfoque sistemático de la
investigación operativa; los sistemas de información sobre gestión administrativa; las
técnicas de aplicación de criterios orgánicos y de comportamiento ante la
comunicación, la selección de personal, la formación y motivación, la adaptación al
cambio, el concepto de trabajo en equipo, la planificación estratégica y otros. Sin
embargo, la simple aplicación de técnicas modernas de administración rara vez logra
resolver los problemas de organización y prestación de servicios de salud si no se
superan algunas restricciones de carácter estructural, entre las cuales destacan las
siguientes:
. Aumento de la capacidad operativa del
sistema y de los servicios de salud
a) Mejoría de la relación entre eficacia y eficiencia
— la multiplicación y duplicación de instituciones o agencias y las dificultades en su coordinación
— la falta de correspondencia entre los tipos de problemas y la organización de las instituciones;
— la inadecuada distribución y adaptación de los recursos físicos y humanos a las fundones que deben
cumplir;
—el empleo de tecnologías inapropiadas en la solución de problemas;
—en algunos casos, la incoherencia o falta de convergencia, o de complementariedad en los procesos
de toma de decisiones políticas, técnicas y administrativas;
— la utilización de normas y procedimientos inconsistentes con la realidad social y cultural;
— la inadecuada supervisión de los sistemas;
— la Salta de, o inadecuada comunicación entre los niveles locales, regionales y del gobierno central.
Todas ellas están vinculadas al actual estado de desarrollo institucional del Estado
Definición de los niveles de atención
En un comienzo este concepto describía, únicamente, la
estructura de los servidos basándose en la complejidad
relativa de sus partes.
Por lo tanto estaba asociado con las características del
personal, de las unidades operativas o establecimientos
de salud y de las modalidades administrativas de la
prestación de los servidos.
En la actualidad, la aplicación del concepto de niveles
tiene una connotación funcional que toma en cuenta la
perspectiva de la comunidad y de sus necesidades y
recursos.
Todos, en conjunto, conforman una oferta integral de servidos diseñados para
garantizar la accesibilidad y la continuidad de la atención en salud.
El diseño de programas requiere, en primer término, definir la organización
general del sistema, de los diferentes tipos de servicios y los recursos que
serán utilizados.
Luego viene un ejercicio de programación local que constituye la aplicación
efectiva del enfoque de niveles y que permite tomar apropiadamente en
cuenta las necesidades de los diferentes grupos de población y las prioridades
locales.
Desde el punto de vista del desarrollo de los recursos humanos, interesa
destacar la necesidad de capacitarlos en el dominio de los problemas que
plantea la definición de las acciones prioritarias.
Hay que lograr un adecuado balance entre generalistas y especialistas, la
incorporación de trabajadores básicos de salud y el fortalecimiento de los
sistemas de supervisión como función de asesoramiento y capacitación
continua.
Fortalecimiento de las unidades
periféricas de la red de servicios
Dadas las características de la estrategia de atención
primaría y el acceso de nuevos grupos de población
al sistema de servidos, se plantea la necesidad de
incrementar la capacidad de análisis de problemas,
formulación de alternativas de solución,
programación de actividades y ejecución de planes a
nivel de las unidades del sistema que funcionan
localmente en íntimo contacto con las comunidades
y el grupo objetivo.
Desde este punto de vista se considera importante
el desarrollo de los siguientes aspectos principales:
a) La definición del ámbito de responsabilidad de las instituciones con
respecto a la solución de los problemas en su área de influencia;
b) la integración al sistema de información sobre salud, en las poblaciones
atendidas, de aspectos del desarrollo económico y social;
c) la armonización de normas, recursos y procedimientos entre distintos
programas y áreas prioritarias.
d) la implantación de procesos de educación permanente para solucionar los
problemas señalados en las áreas prioritarias;
e) la incorporación de la investigación como fundón integrante de la actividad
de los servidos.
La región, en su conjunto, ha logrado avances importantes en el desarrollo
del aparato científico y tecnológico requerido para la solución de una alta
proporción de los problemas de salud que afectan a su población. Por otra
parte, la infraestructura de servicios de salud en la mayor parte de los
países cuenta con un volumen importante de recursos de toda índole, los
cuales, aun cuando en varios casos resultan todavía insuficientes, podrían
incrementar su capacidad de respuesta frente a las necesidades y
demandas de la población mediante un proceso de ajuste y reorganización
que mejore su utilización y rendimiento.
Las interrelaciones entre el campo de la ciencia y tecnología y el de
infraestructura de salud están inmersas en el contexto cultural, social,
económico, político e institucional, el cual tiene características propias en
cada país aunque influido, directamente, por condiciones de inestabilidad
relacionadas con los cambios demográficos, las expectativas de la
población y la incertidumbre en cuanto a la disponibilidad de los recursos
económicos necesarios para el mantenimiento y avance de los procesos de
desarrollo.
