PARTE III
ANEXO 1
FORMULARIO A-1
PRESENTACIÓN DE PROPUESTA
1. DATOS DEL OBJETO DE LA CONTRATACIÓN
Código de la Convocatoria: CM XX/2024
CONSULTOR DE LINEA, TECNICO ADMINISTRATIVO,
Señalar el objeto de la Contratación que
ENCARGADO DE DESARROLLO HUMANO, PARA EL
aparece en la convocatoria:
HOSPITAL DE TERCER NIVEL MONTERO, SDSDH.
2. PLAZO DE VALIDEZ DE LA PROPUESTA (en días calendario):
(El proponente debe registrar la validez de su propuesta.)
30 días Calendario
Remito la presente propuesta, declarando expresamente mi conformidad y compromiso de
cumplimiento, conforme con los siguientes puntos:
I.- De las Condiciones del Proceso
a) Declaro cumplir estrictamente la normativa de la Ley N° 1178, de Administración y Control
Gubernamentales, lo establecido en las NB-SABS
b) Declaro no tener conflicto de intereses para el presente proceso de contratación.
c) Declaro que como proponente, no me encuentro en las causales de impedimento,
establecidas en el Artículo 43 de las NB-SABS, para participar en el proceso de contratación.
d) Declaro y garantizo haber examinado el TDR, así como los Formularios para la presentación
de la propuesta, aceptando sin reservas todas las estipulaciones en dichos documentos y la
adhesión al texto del contrato.
e) Declaro respetar el desempeño de los servidores públicos asignados por la entidad
convocante al proceso de contratación y no incurrir en relacionamiento que no sea a través
de medio escrito, salvo en los actos de carácter público y exceptuando las consultas
efectuadas al encargado de atender consultas, de manera previa a la presentación de
propuestas.
f) Declaro la autenticidad de las garantías presentadas en el proceso de contratación,
autorizando su verificación en las instancias correspondientes (no aplica para Consultoría
Individual de Línea).
g) Declaro la veracidad de toda la información proporcionada y autorizo mediante la presente,
para que, en caso de ser adjudicado, cualquier persona natural o jurídica, suministre a los
representantes autorizados de la entidad convocante, toda la información que requieran para
verificar la documentación que presento. En caso de comprobarse falsedad en la misma, la
entidad convocante tiene el derecho a descalificar la presente propuesta y ejecutar la
Garantía de Seriedad de Propuesta si esta fuese presentada o la consolidación del depósito
por este concepto, sin perjuicio de lo dispuesto en normativa específica.
h) Acepto a sola firma de este documento, que todos los formularios presentados se tienen por
suscritos.
i) Me comprometo a denunciar, posibles actos de corrupción en el presente proceso de
contratación, en el marco de lo dispuesto por la Ley N° 974 de Unidades de Transparencia.
II.- De la Presentación de Documentos
En caso de ser adjudicado, para la suscripción de contrato, me comprometo a presentar la
siguiente documentación, en original o fotocopia legalizada, salvo aquella documentación cuya
información se encuentre consignada en el Certificado de RUPE misma que no será presentada,
aceptando que el incumplimiento es causal de descalificación de la propuesta:
a) Certificado RUPE que respalde la información declarada en la propuesta. (SI CORRESPONDE)
b) Fotocopia simple del Carnet de Identidad.
c) La documentación que respalde la información declarada en los Formulario C-1 y C-2 con
relación a la formación y experiencia.
NOMBRE COMPLETO DEL CONSULTOR
C.I. XXXXXXXSC.
2
FORMULARIO A-2
IDENTIFICACIÓN DEL PROPONENTE
1. DATOS GENERALES DEL PROPONENTE
Nombre del proponente: NOMBRE COMPLETO DEL CONSULTOR
Cédula de Identidad o Número Número CI/NIT
de Identificación Tributaria:
XXXXX
Domicilio: CALLE XXXX
Teléfonos : XXXXXXX
2. INFORMACIÓN SOBRE NOTIFICACIONES/COMUNICACIONES
Solicito que las Fax:
notificaciones/comunicaciones (solo si tiene)
XXXXX patri
me sean remitidas vía: Correo Electrónico: XXXXXXXXXXX
NOMBRE COMPLETO
C.I. XXXXXXXX SC.
3
FORMULARIO C-1
PROPUESTA TÉCNICA
FORMACIÓN Y EXPERIENCIA
(Condiciones mínimas requeridas por la entidad)
CONDICIONES MÍNIMAS SOLICITADAS POR LA ENTIDAD. (*)
A. Formación RELLENAR DE ACUERDO AL CUADRO DE EQUIVALENCIA LEY 1321
B. Experiencia General RELLENAR DE ACUERDO AL CUADRO DE EQUIVALENCIA LEY 1321
C. Experiencia Específica RELLENAR DE ACUERDO AL CUADRO DE EQUIVALENCIA LEY 1321
CONDICIONES MÍNIMAS PRESENTADAS POR EL PROPONENTE. (**)
A. FORMACIÓN
Fecha del documento
Documento,
Nº Institución que avala la Grado de instrucción
certificado u otros
formación
1 UAGRM 12/02/2009 Licenciatura en Arte Acta de graduación
B. CURSOS (ESPECIALIZACIÓN, SEMINARIOS, CAPACITACIONES, ENTRE OTROS)
Fecha del documento Duración en Horas
Nº Institución Nombre del Curso
que avala el curso Académicas
II Encuentro
Internacional de
Fundación Visión
1 09-11/12/2019 Gestores Culturales. 24
Cultural
Sostenibilidad y políticas
públicas.
2 -
3
4
5
6
7
8
9
10
C. EXPERIENCIA GENERAL
Tiempo Trabajado)
Institución, Empresa (tiempo en años o
N° Objeto del Trabajo Cargo Ocupado
o Lugar de Trabajo número de
consultorías)
Colegio Parroquial La
1 Educación Maestra de Artes Plásticas 6 años
Santa Cruz II
2
3
4
5
D. EXPERIENCIA ESPECÍFICAS
4
Tiempo Trabajado
Institución, Empresa (tiempo en años o
N° Objeto del trabajo Cargo Ocupado
o Lugar de Trabajo número de
consultorías)
(**) El Proponente debe presentar su propuesta de acuerdo con las condiciones mínimas solicitadas por la
entidad.
NOMBRE COMPLETO
C.I. XXXXXXX SC.
