Dirección General de Planificación, Evaluación de
Proyectos, Estadística y Censos
SANTIAGO DEL ESTERO CERTIFICADO DE NACIDO VIVO
Delegación de Registro Civil Acta Nº Tomo Folio Año
PARA EL REGISTRO CIVIL
Certifico Que: de sexo: HA NACIDO VIVO
el día del mes del año a las horas en Nombre del Sanatorio, Hospital o calle y Nº
Hijo de: Doc. de Identidad Nº
(madre)
Y de: Doc. de Identidad Nº
(padre)
Domiciliado en:
Provincia: Localidad: Calle y Nº:
Nombre y Apellido: Doc. de Identidad: Firma y sello del médico
DATOS DEL
PROFESIONAL Domicilio: Calle Nº Localidad
Teléfono: Matrícula Profesional:
SISTEMA DE E S TA D Í S T I C A S V I TA L E S
Informe Estadístico de NACIDO VIVO
(Datos amparados por el secreto estadístico, de acuerdo con la Ley Nacional 17622)
1 Fecha de
inscripción Día Mes Año
DATOS A SER LLENADOS POR EL REGISTRO CIVIL
2 Departamento o Partido 3 Delegación o Registro Civil 4
Número Tomo Folio Acta
................................................................ ................................................................
DATOS DEL NACIDO
Apellido/s Nombre/s
........................................................................................................................................... ................................................................................................................................
5 Fecha de Nacimiento 6 Sexo 7 ¿Cuál fue el peso del niño al nacer?
Masculino 1
Día Mes Año Femenino 2
Indeterminado 3 • gramos
8 Nació de un embarazo... 9 ¿Cuántas semanas completas 10 ¿En qué fecha comenzó la
duró la gestación? última menstruación normal
• Simple 1 ir a pregunta siguiente previa al embarazo de este
niño?
el que niños vivos, y
• Múltiple 2 Día Mes Año
produjo defunciones
fetales • semanas completas
11 El parto fue atendido por...
Médico/a 1 Enfermero/a 3 Comadre 5 Sin atención 7
Partero/a 2 Otra agente 4 Otros 6
sanitario
12 Ocurrió en... Nombre del establecimiento
• Establecimiento de salud público 1
..............................................................................................................
• Establecimiento privado, obra social, etc. 2
..............................................................................................................
• Vivienda (domicilio) particular 3
pasar a
No Usar
• Otro lugar (vía pública, transportes, etc.) 4 preg. 13
...............................................................
13 Domicilio donde se produjo: Calle y Nº / Ruta y Km: ..........................................................................................................................................
No Usar
Localidad/Paraje: ............................................................... Departamento o Partido: .....................................................................
No Usar
Provincia: ............................................................................................
Continúa al dorso
SISTEMA DE E S TA D Í S T I C A S V I TA L E S
DATOS DE LA MADRE AL MOMENTO DEL NACIMIENTO QUE SE ESTÁ INSCRIBIENDO
14 ¿Cuál es su edad? 15 ¿Cuál es la fecha de
(años cumplidos) nacimiento de la madre? Día Mes Año
• años
16 ¿Contando hasta el de 17 ¿Entre todos estos embarazos, ¿Y cuántas
este niño, inclusive, cuántos cuántos hijos defunciones
embarazos tuvo la madre? nacidos vivos tuvo? fetales?
• embarazos
18 ¿Donde vive habitualmente? Calle y Nº / Ruta y Km: ................................................................................................................................................
Localidad/Paraje: ............................................................... Departamento o Partido: .......................................................
MADRE
No Usar
No Usar
País
Provincia (o país para extranjeros): ..........................................
19 ¿Cuál es el máximo nivel de instrucción que alcanzó (marcar en el Sistema Educativo (S.E.) que corresponda, una sola casilla)?
• Nunca asistió 01
• S.E. No reformado Incompleto Completo • S.E. Reformado Incompleto Completo
ro do
– Primario 02 03 – Ciclos EGB (1 y 2 ) 11 12
– Secundario 04 05 ro
– Ciclo EGB 3 13 14
• Superior o universitario 06 07 – Polimodal 15 16
20 Pertenece o está asociada a:
• Obra social 1 • Plan de salud privado o mutual 2 • Ambos 3 • Ninguno 4
21 ¿La madre convive en pareja?
(ya sea casada o SI 1 Responder preg. 22 , 23 , 24 y 25 con los datos del padre exclusivamente
en unión de hecho)
NO 2 Pasar a preg. 24 y 25 y responderlas con los datos de la madre exclusivamente
DATOS DEL PADRE (si corresponde) AL MOMENTO DEL NACIMIENTO QUE SE ESTÁ INSCRIBIENDO
22 ¿Cuál es el máximo nivel de instrucción que alcanzó (marcar en el Sistema Educativo (S.E.) que corresponda, una sola casilla)?
• Nunca asistió
PA D R E
01
• S.E. No reformado Incompleto Completo • S.E. Reformado Incompleto Completo
ro do
– Primario 02 03 – Ciclos EGB (1 y 2 ) 11 12
– Secundario 04 05 ro
– Ciclo EGB 3 13 14
• Superior o universitario 06 07 – Polimodal 15 16
23 Pertenece o está asociado a:
• Obra social 1 • Plan de salud privado o mutual 2 • Ambos 3 • Ninguno 4
DATOS DEL PADRE/MADRE (tachar lo que no corresponda) AL MOMENTO DEL NACIMIENTO QUE SE ESTÁ INSCRIBIENDO
24 ¿Cuál es su situación laboral? 25 ¿Cuál es su ocupación habitual?
PA D R E /
MADRE
• Trabaja o está de licencia 1 ..............................................................................................................
Busca trabajo 2 .........................................................................................
No Usar
• No trabaja
No busca trabajo 3
.........................................................................................
PERSONA QUE CUMPLIMENTÓ EL INFORME
Apellido y nombre: ..................................................................................................................................... Firma: .........................................................................
