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Análisis de Trabajo Seguro en Altura

Este documento presenta un formato para realizar un análisis de trabajo seguro. En él se detallan los equipos de protección personal requeridos, los riesgos potenciales asociados con la tarea, y las medidas de control implementadas. El formato debe ser completado por el personal responsable del trabajo e incluye la declaración jurada del supervisor confirmando que el personal está capacitado para realizar la tarea de manera segura.

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Este documento presenta un formato para realizar un análisis de trabajo seguro. En él se detallan los equipos de protección personal requeridos, los riesgos potenciales asociados con la tarea, y las medidas de control implementadas. El formato debe ser completado por el personal responsable del trabajo e incluye la declaración jurada del supervisor confirmando que el personal está capacitado para realizar la tarea de manera segura.

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FORMATO GE-FS-11

VER. 03
FECHA: 10/01/2023
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS PÁGINA 1 DE 1

TRABAJO A REALIZAR : SEDE / AGENCIA : FECHA :

EMPRESA EJECUTORA DE SUPERVISOR DE LA EMPRESA


LUGAR / ÁREA:
LA TAREA : EJECUTORA DE LA TAREA :

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) OTROS EQUIPOS PERMISOS


Proyección de Partículas y/o Trabajo Manipulación de Herramientas / Superficies (varios) Proyección de Partículas / Inhalación de Vapores Tipo de Permiso
EPPs Básicos Fumigación Equipos y Herramientas
Sustancias Peligrosas Altura / Materiales Peligrosos / etc. Orgánicos e Inorgánicos. Requerido
Equipo de Soldadura Trabajos en Altura
Tipo: Equipo de Aire Auto contenido Trabajos en Caliente
Nitrilo Tipo: Herramientas Manuales. Escalera Trabajos de izaje
Cuero cromo Gases / Ácidos Candado y Bloqueo de Equipos Espacio confinado

Poliéster - PU Vapores / Orgánicos Bloqueo y etiquetado


Partículas
Poliéster - Látex Otros __________________ Otros __________________
Dieléctrico

Tareas a Realizar Riesgos Potenciales y/o Consecuencias Medidas de Control Implementadas /


Peligros Asociados a la Tarea
(Secuencia de trabajo) Asociados a la Actividad Medidas Preventivas

Nota: Los trabajos que requieren de permisos especiales (Caliente, Espacio Confinado, Altura, Izaje, Zanja o Excavación), deberán
cumplir con todos los requisitos asociados a cada uno de ellos.
Importante: Mediante la firma de este formato; los trabajadores son conscientes y conocen los peligros y los riesgos de la operativa
encomendada, asimismo tienen conocimiento de las medidas preventivas que deben tomar para evitar accidentes y/o enfermedades
ocupacionales.
Personal Responsable del Trabajo
Nombres y Apellidos DNI Firma Nombres y Apellidos DNI Firma Nombres y Apellidos DNI FIRMA

1 6 11

2 7 12

3 8 13

4 9 14

5 10 15

SUPERVISOR DE LA EMPRESA EJECUTORA DEL SERVICIO (DECLARACIÓN JURADA)

Yo, ..............…………………………………………………………, con DNI:………………………., declaro bajo juramento, que el


personal a mi cargo que realiza el trabajo de………………………………………………………………………., tiene el conocimiento
y las habilidades necesarias para el desarrollo del mismo, bajo los estándares de Calidad, Seguridad y Salud Ocupacional que
se requieran. _________________________________________
Firma de Técnico/Supervisor/ Responsable del Proveedor
APERTURA DEL ATS

Autorización de Supervisor Ejecutor de la Tarea Requisito antes del inicio de la ejecución de la tarea.

La persona que autoriza el presente trabajo tiene conocimiento de las actividades a desarrollar
así como los riesgos que implica. De igual forma, esta seguro que el personal que lo ejecuta
conoce el procedimiento y los riesgos potenciales asociados, asumiendo total y absolutamente la
responsabilidad por cualquier daño o pérdida que pudiera generarse con ocasión de los mismos.
_____________________________
Hora de Inicio:______:______ Hora de Cierre:______:______ Supervisor Responsable del Cumplimiento de la Tarea

OBSERVACIONES:

El permiso de este formato solo es válido para el lugar o ubicación indicada.

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