2.
Crea un formulario con 10 preguntas de respuesta múltiple, no importa el tema a
tratar. El cuestionario debe de tener un consentimiento informado sobre el estudio y
un consentimiento para el tratamiento de sus datos personales.
FORMULARIO DE ESTUDIO SOBRE HÁBITOS DE CEPILLADO DENTAL
Objetivos del estudio:
Este estudio tiene como objetivo obtener información sobre los hábitos de cepillado dental
de los individuos.
Observaciones:
Sus respuestas son anónimas y se utilizarán únicamente con fines de investigación. No hay
respuestas correctas ni incorrectas; lo importante es su preferencia personal.
Datos de contacto del investigador:
Investigador: Eugene Harold Carranc
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono: 666 77 88 99
Consentimiento Informado:
Por favor, lee detenidamente la siguiente información antes de participar en este estudio. Tu
participación es completamente voluntaria y confidencial. Este formulario tiene como
objetivo recopilar información sobre tus preferencias de colores con fines de investigación.
1. ¿Consientes voluntariamente participar en este estudio sobre preferencias de colores?
Sí
No
2. ¿Consientes que tus respuestas sean utilizadas exclusivamente para fines de
investigación en este estudio?
Sí
No
Consentimiento para el Tratamiento de Datos Personales:
Entendemos la importancia de la privacidad de tus datos personales. Al proporcionar la
siguiente información, aceptas que estos datos serán utilizados exclusivamente para fines
de investigación y se mantendrán de manera confidencial.
3. Nombre (opcional):
- [Espacio para ingresar nombre]
4. Edad:
Menos de 18 años.
18-24 años.
25-44 años.
45-54 años.
55 años o más.
5. Género:
Femenino
Masculino
No binario
Prefiero no decirlo
6. ¿Consientes que tus respuestas se utilicen de manera anónima y agregada en el análisis
de resultados?
Sí
No
Hábitos del cepillado dental.
1. ¿Con qué frecuencia te cepillas los dientes?
Una vez al día
Dos veces al día
Tres o más veces al día
Ocasionalmente
2. ¿Cuándo te cepillas los dientes?
Por la mañana
Después de cada comida
Antes de dormir
Depende del día
3. ¿Cuánto tiempo te cepillas los dientes en cada ocasión?
Menos de un minuto
Alrededor de un minuto
Dos minutos
Más de dos minutos
4. ¿Utilizas hilo dental regularmente?
Sí, a diario
Sí, ocasionalmente
No, nunca lo uso
5. ¿Qué tipo de cepillo de dientes prefieres?
Cepillo de dientes manual
Cepillo de dientes eléctrico
Otro (especificar)
6. ¿Qué tipo de pasta de dientes usas?
Pasta de dientes con flúor
Pasta de dientes natural o sin flúor
Otra (especificar)
7. ¿Has recibido instrucciones sobre técnicas de cepillado dental por parte de un profesional
de la salud bucal?
Sí
No
No lo recuerdo
8. ¿Con qué frecuencia cambias tu cepillo de dientes?
Cada 3 meses, como se recomienda
Cada 6 meses
Cuando me acuerdo
Otro
9. ¿Has experimentado algún problema dental en el último año?
Caries
Gingivitis
Sensibilidad dental
Ninguno
10. ¿Qué factores influyen en tu decisión de cambiar o mantener tus hábitos de cepillado
dental?
Recomendación del dentista
Publicidad de productos dentales
Experiencias personales con problemas dentales
Consejos de amigos o familiares
