Diego Armando Rodríguez Mejía

Grupo: Z01
Clínica de Otorrinolaringología.
Dra. Martha de Nuestra Señora de San Juan Rodríguez Sahagún
HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación.
Nombre del paciente: E.P.M. Fecha de nacimiento: 21/03/1994
Edad: 29. Sexo: Femenino.
Fecha de ingreso: 03/03/2024 Hora: 18:56 Regulación SAMU:
Estado civil: Soltera. Escolaridad: Ninguna. Religión:
católica.
Domicilio: Calle Hidalgo, SN.

Motivo de consulta.
Por interrogatorio directo la paciente refiere que comienza hace 2 días con dolor en
la garganta de manera continua, al interrogatorio refiere que el dolor tiene una
intensidad de 9/10 que al ingerir alimentos y líquidos empeora, presentó fiebre, dolor
de cabeza y dolor generalizado.
Principio y Evolución del Padecimiento Actual.
La paciente relata haber experimentado fiebre durante la madrugada sin medir la
temperatura con un termómetro. Al despertar al día siguiente, manifestó un dolor
agudo en la garganta, dificultad para tragar saliva y tomó ibuprofeno de 600 mg, que
no alivió la molestia y le resultó difícil deglutir la pastilla. Ante la persistencia del
dolor durante tres horas, busca atención médica. Al inicio, la intensidad del dolor fue
evaluada con Escala Visual Analógica (EVA) como 9/10 y, tras el uso de ibuprofeno,
disminuyó a 8/10. Además, presenta un dolor generalizado con una EVA de 6/10, al
igual que el dolor de cabeza. La paciente niega la presencia de tos o mucosidad en
la cavidad nasal.

Antecedentes de importancia.
Antecedentes heredofamiliares.
(Cáncer, diabetes, cardiopatías, malformaciones, hipertensión arterial, nefropatías, patologías inmunológicas)
Madre de 55 años, casada, sana, G3P3, ama de casa, escolaridad primaria; niega
toxicomanías.
Padre de 63 años, sano, agricultor, escolaridad secundaria; alcoholismo social.
Abuela paterna con hipotiroidismo.
Antecedentes personales NO patológicos.
 Diego Armando Rodríguez Mejía
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Clínica de Otorrinolaringología.
Dra. Martha de Nuestra Señora de San Juan Rodríguez Sahagún
Originarios de Michoacán. Vivienda rural con todos los servicios, agua, luz, drenaje,
zoonosis: 1 puerco, inmunizaciones completas, incluyendo vacuna del COVID-19 e
influenza, presenta cartilla de vacunación; 2do primaria. Hemotipo: O+. Seno
materno 2 años y medio; alimentación complementaria 7 meses frutas y verduras;
alimentación adecuada carne 2 veces a la semana; pollo 1 vez a la semana;
pescado 1 vez a la semana; verduras mala ingesta; frutas 7 días de la semana; agua
natural 500 ml; aguas de sabor con azúcar; refresco 7 días de la semana; leche 1
vez a la semana; papas, galletas, comida chatarra 7 días de la semana. Sostén
cefálico 1 mes de vida; sedestación 5 meses; gatear 8 meses; caminar 12 meses;
primeras palabras 12 meses; dentición 6 meses. Sin alteraciones en deposiciones
fecales (1 a 2 veces al día hasta 1 vez cada 2 días) y diuresis normal (1,5 L/día),
sueño normal (8 hrs).
Antecedentes personales patológicos.
Diagnóstico reciente de Escoliosis. Con múltiples hospitalizaciones en la infancia
por problemas gastrointestinales. Intervenciones quirúrgicas: negadas. Alergias:
negadas. Fracturas: negadas. Hábito tabáquico y etílico: alcohol solo de manera
social.
Medicamentos: negados.

Exploración física.
TA: 113/59 FC: 102 lpm FR: 18 TEMP: 38.4 °C Peso: 65 kg Talla: 158
cm Saturación: 98%

Impresión general.
Paciente con edad aparente a la real, consiente, con orientación temporo-espacial,
con un Glasgow de 15/15, en decúbito dorsal, endomorfo, sin afasias, apraxias y
agnosias, no muestra facies características, ligera deshidratación.

Sistema tegumentario.
Temperatura de 38.4 °C.
Mucosas húmedas y normocoloreadas, sin alteraciones ungueales. Piel con ligera
turgencia e hipertermia a la palpación confirmada con termómetro. No presenta
perdida del cabello, distribución del vello acorde a sexo y edad.
Cabello bien implantado, sin presencia de lesiones, ni cambios en la morfología.
Cejas simétricas, pelo bien implantado, sin cambios en la morfología de la región ni
presencia de lesiones. Pestañas con buena implantación, sin edema de la región ni
cambios en la morfología. Uñas de coloración y estructuras normales, sin presencia
de lesiones, ni descamación. Muestra algunas pústulas de acné
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Sistema celular subcutáneo.
Sin alteraciones aparentes.

Sistema linfático.
Presenta ganglios palpables cervicales anteriores menores a 1 centímetro de
diámetro, delimitado, duro, movible e indoloro.
Venoso superficial.
Sin alteraciones aparentes.

Cabeza y cuello.
Cráneo normocéfalo, sin endostosis o exostosis son dolor a la palpación. Cara
simétrica.
Cuello cilíndrico, simétrico, sin ingurgitación yugular, soplo carotideo ausente. Pulso
carotideo y presión venosa normal. Movilidad ligeramente dolorosa, presencia de
aumento del tamaño de ganglios a lo largo del músculo esternocleidomastoideo
tanto en izquierda como en derecha en zona cervical superficial, no > a 1 cm.
Tráquea central con craqueo laríngeo presente. No se detecta bocio; palpación de
la glándula tiroides dentro de parámetros normales.

Ojo.
Cejas abundantes, con adecuada implantación sin descamación. Parpados con
distancia en las hendiduras palpebrales conservado, sin edema.
Pestañas abundantes y bien implantadas.
Conjuntiva, cornea, esclera y cristalino sin alteraciones. Ambos ojos con pupilas
isométricas y normorreflexicas.
Fondo de ojo con relación arteria: vena conservada, sin hemorragias, papila
conservada. Movimientos extraoculares conservados, con adecuada convergencia.

Boca, Oído, nariz y garganta.

Narinas permeables, tabique nasal central. Mucosas con ligera palidez, cornetes
conservados. Senos paranasales indoloros.
Labios con comisuras simétricas, con adecuada coloración.
Boca simétrica con ligera palidez, en cavidad oral la mucosa se encuentra
ligeramente deshidratada sin presencia de aftas o ulceras, los dientes presentan
presentan una ligera coloración amarillenta debida a sarro, 5 caries que se
encuentran ya con resina, por otro lado, la encía también se encuentra ligeramente
pálida con bordes definidos ajustados a cada diente sin aumento de volumen, la
lengua se observa de color blanquecina, paladar aparentemente normal, amígdalas
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con un gran y evidente aumento de tamaño (hiperemicas) con placas de color
blancoamarillento (exudado purulento) y en general se puede apreciar halitosis
Pabellones auriculares bien implantados, ambos oídos permeables con membrana
timpánica integra. Agudeza visual conservada y simétrica.

Sistema nervioso.
Consiente, con escala de Glasgow 15/15. Orientado en persona, tiempo y espacio.
Sin alteraciones en pares craneales. Tono y trofismo muscular normales,
conservados. Fuerza muscular 5/5 conservada y reflejos osteotendinosos
conservados y simétricos. Sensibilidad superficial y profunda conservadas. Taxia
estática y dinámica sin alteraciones. Funciones cerebrales superiores conservadas.
Marcha sin alteraciones. Marcha con ritmo y braceo normales. Columna con
alineación adecuada. Movilidad de columna cervical, torácica y lumbar conservada.
Extremidades superiores e inferiores bien alineadas y con simetría conservada. Sin
aumento de volumen no deformidades aparentes. Amplitud de movimientos
completa en todas las articulaciones. Con ausencia de dolor a la palpación.

Tórax cardiaco.
Pulso radial de características normales, frecuencia acelerada, amplitud
conservada, tensión normal, igual y simétrico.
Pulsos periféricos presentes y simétricos. Pulso venoso yugular se encuentra 3 cm
por encima del ángulo esternal, con la cabecera de la cama elevada 30°.
Tórax simétrico, sin deformaciones, no se observan cicatrices. Pulsaciones
carotideas enérgicas; sin soplo. No se observan latidos patológicos. Latido de la
punta 7 cm por fuera de LME, en el 5° EII DE 2.5 cm de diámetro. R1 y R2
adecuados.
Desdoblamiento fisiológico de R2, con predominio en foco pulmonar. No hay ruidos
adicionales ni soplos.

Tórax respiratorio.
A la inspección se muestra tórax simétrico, sin deformaciones, no se observan
cicatrices. Respiración costo-abdominal. Frecuencia respiratoria taquipnea (24
rpm), son signos de dificultad respiratoria.
A la palpación se muestra expansión simétrica de las bases y vértices pulmonares.
Vibraciones vocales presentes y simétricas.
En percusión se muestran campos pulmonares sonoros. A la auscultación se
presenta murmullo vesicular conservado; son crepitantes, sibilancias ni roncus. Los
diafragmas descienden a 4 cm a ambos lados
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Abdomen.
Abdomen plano con peristaltismo activo. Blando y no doloroso a la palpación. No se
palpan megalias ni masas.
Hígado 7 cm en la LMCD, con bode liso y palpable 1 cm por debajo del RCD.
No se palpan el bazo ni los riñones. Sin dolor en el ángulo costovertebral.

Genito-Urinario.
Adecuadas a la edad y el sexo.

Extremidades.
Fuerza 5/5 en extremidad derecha e izquierda según la Escala de Daniels,
respuesta plantar flexora bilateral. Llenado capilar adecuado de 1 segundo.
Articulaciones de temperatura normal, sin dolor ni edema ni deformidades, con
movimientos completos respetados.

No se realizaron pruebas complementarias.

Diagnóstico diferencial.
- Faringitis diftérica
- Mononucleosis infecciosa.
- Faringoamigdalitis aguda viral o bacteriana.

Diagnóstico.
Se le ha recomendado la realización de un cultivo de exudado amigdalar con el fin
de confirmar la presencia de faringoamigdalitis aguda de origen bacteriano. Durante
la evaluación física, se identificaron cuatro puntos relevantes, que incluyen exudado
blanco-amarillento en las amígdalas, fiebre, adenopatías cervicales y la ausencia
de rinorrea y tos al ser interrogada. Aunque la presentación clínica sugiere de
manera concluyente la condición mencionada, se aguardan los resultados de los
estudios pertinentes mientras se inicia el tratamiento empírico.
Plan Terapéutico.
Con base en los resultados obtenidos de las pruebas de cultivo de exudado
amigdalar, se procede a la confirmación de la presencia de Streptococcus pyogenes
del grupo A. No obstante, al evaluar los criterios establecidos por Centor, se observa
que la paciente exhibe fiebre superior a 38°C, ausencia de tos, presencia de
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exudado amigdalar y adenopatías cervicales anteriores, acumulando así un puntaje
de 4. Esta puntuación indica la necesidad de realizar un estudio microbiológico y
considerar el inicio del tratamiento con antibióticos.
En virtud de la evaluación clínica y la puntuación de Centor, se determina que la
paciente cumple con los criterios para iniciar directamente el tratamiento con
antibióticos. En consecuencia, se ha prescrito el siguiente régimen terapéutico para
abordar de manera eficaz la infección.
- Amoxicilina ácido clavulánico 500 mg c/8 horas por 10 días.
- Dexketoprofeno de 25 mg 1 tableta c/8 horas por 5 días.
- Paracetamol de 650 mg 1 tableta c/8 horas por 5 días.
- Bencidamina en aerosol cada que ingiera alimentos ó cuando duela mucho.
Se sugiere el incremento de ingesta de líquidos y mantener una alimentación
adecuada, realizar gárgaras con agua salada (bicarbonatada) ¼ de cucharada en
un vaso con agua.

Discusión.
La faringoamigdalitis aguda (FAA) en adultos representa una de las patologías
infecciosas más prevalentes en la práctica clínica del médico de familia. Aunque su
origen suele ser viral, es imperativo destacar la relevancia de la etiología bacteriana,
siendo el principal agente causal el Streptococcus pyogenes o estreptococo β-
hemolítico del grupo A (EBHGA). Esta variante bacteriana, responsable del 5-30%
de los casos, requiere especial atención debido a su capacidad para desencadenar
diversas complicaciones.
En términos de abordaje diagnóstico, las escalas de valoración clínica desempeñan
un papel significativo en la predicción de la etiología bacteriana. Estas herramientas
son útiles para determinar qué pacientes deben someterse a pruebas de detección
rápida de antígeno estreptocócico; sin embargo, debido a su falta de especificidad,
se prefiere la realización de cultivos de exudado amigdalar. Es común observar un
sobre diagnóstico de FAA estreptocócica en ausencia de estas técnicas, lo que
conlleva a la prescripción innecesaria de antibióticos de amplio espectro. Esta
práctica, lamentablemente, contribuye al desarrollo de resistencia bacteriana,
limitando su eficacia en situaciones más críticas.
El diagnóstico de sospecha debe fundamentarse en criterios epidemiológicos y
clínicos, confirmándose mediante pruebas complementarias como el cultivo, prueba
rápida de antígeno estreptocócico y serología. La toma de decisiones terapéuticas
debe ser guiada por estos criterios, buscando la administración de un tratamiento
adecuado para cada paciente.
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En el presente caso, la paciente exhibe signos y síntomas indicativos de una
faringoamigdalitis de posible origen bacteriano, según los criterios de Centor.
Aunque estos no proporcionan un diagnóstico definitivo, sirven como una
herramienta valiosa para determinar la necesidad de realizar cultivos. En este
escenario, la paciente presenta un puntaje de 4 en los criterios de Centor, indicando
la conveniencia de iniciar un tratamiento empírico junto con la realización del cultivo
correspondiente. El tratamiento de elección inicial consiste en penicilinas,
específicamente amoxicilina con ácido clavulánico. Aunque se observaron mejoras
el mismo día, se espera la confirmación mediante los resultados del cultivo, cuyos
datos la paciente aún no ha proporcionado.
Es fundamental reconocer que, si bien la clínica puede aportar significativamente al
diagnóstico, es crucial realizar evaluaciones de manera precisa para evitar la
prescripción innecesaria de antibióticos. Este enfoque contribuye a la prevención de
resistencia bacteriana y garantiza la administración de tratamientos apropiados
conforme a la situación clínica de cada paciente.

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