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NUTRAMIGEN

Este documento es una orden de direccionamiento emitida por Salud Total EPS para Maissa Fernanda Haydar Rincon. Autoriza la prestación de servicios complementarios por parte de Audifarma Valledupar, incluyendo la entrega de 27 latas de fórmula láctea hipoalergénica durante 90 días, con ajuste de dosis. El copago asciende a $98.900 y el direccionamiento es válido desde el 25 de octubre si se mantienen al día en pagos.

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Jorge Luis Haydar Bermudez
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
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Este documento es una orden de direccionamiento emitida por Salud Total EPS para Maissa Fernanda Haydar Rincon. Autoriza la prestación de servicios complementarios por parte de Audifarma Valledupar, incluyendo la entrega de 27 latas de fórmula láctea hipoalergénica durante 90 días, con ajuste de dosis. El copago asciende a $98.900 y el direccionamiento es válido desde el 25 de octubre si se mantienen al día en pagos.

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SERVICIOS COMPLEMENTARIOS-ORDEN DE
DIRECCIONAMIENTO
N°.Orden de Direccionamiento: Fecha y Hora: 02 Ago 2023 11:26 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1066309468
Nombre : MAISSA FERNANDA HAYDAR RINCON Fecha Nacimiento : 30 Ene 2023
Plan:
Dirección : MZ G CA 3A URB BARCELONA ET 2 Telefono :0
Departamento : CESAR Municipio : Valledupar
Telefono Celular : 3104402649 E-Mail : [email protected]
OM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA VALLEDUPAR Nit : 816001182 Código : 9318
Dirección : POS y NO POS CLL 15 #16-26 o POS CL Telefono : 5725620
16 # 12-67
Municipio : Valledupar Departamento : CESAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Regimen : Contributivo - NO POS - Evento Fecha Vencimiento : 24 Nov 2023
Diagnosticos :K52.2 No. Solicitud : 07252023103729103729
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Prescripción: 20230725198036429301
Origen Servicio : Enfermedad General

P100230000 9 FORMULA LACTEA HIPOALERGENICA CON PROBIOTICOS LGG DE 0 A 12 MESES POLVO PARA
RECONSTITUIR A SOL. ORAL/357 G (NUTRAMIGEN PREMIUM LGG)
[SRES AUDIFARMA ENTREGAR Caso APROBADO por Junta de Profesionales EN MENOR
CANTIDAD: cantidad total 27 latas x 357 gramos de Nutramigen Premium con LGG polvo para 90
DÍAS, con AJUSTE en Dosis: 108 gr cada 24 horas (Resolución 1885/2018, Art. 23, numeral 4]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 98900
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre : PosfechadosAutomatico Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Direccionamiento valido para reclamar servicios desde el dia 2023-10-25 si esta al dia en pagos.
"En virtud del principio de corresponsabilidad le recordamos el deber de autocuidado accediendo a los
servicios garantizados mediante este direccionamiento (Art. 160 numerales 1 y 6, ley 100 de 1993)"

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