Tema 1:
Principios de Valoración. Diferenciación Valoración
Analítica y funcional.
1. Protocolo de valoración:
- Anamnesis *
- Inspección *
- Palpación *
- Tratamiento
- Evaluación → Revaloración
* Forman parte del “Diagnóstico en Fisioterapia”, a través del razonamiento clínico llegamos
al diagnóstico. Juicio clínico= diagnóstico
2. Razonamiento clínico:
“El razonamiento clínico es la habilidad para escoger a través de un grupo de rasgos
presentados por el paciente y asignar un diagnóstico con exactitud para el desarrollo de una
estrategia apropiada de tratamiento como meta final”.
3. Valoración analítica y funcional:
- Estructura
- Química
- Emoción
Valoración:
- Analítica: estudio de la unidad funcional.
- Funcional: repercusión de la lesión.
Es un proceso continuo y metacognitivo, que se va desarrollando con la formación, la
experiencia, el autoaprendizaje y el de otros. Está influenciado por variables relativas al
fisioterapeuta, paciente y contexto.
Generalidades sobre el diagnóstico:
- El diagnóstico se hace por sumatorio de indicativos diagnósticos y nunca se debe
sacar de contexto una prueba.
- El Diagnóstico se hace a base de disciplina, formación y estudio.
- Debemos tener mucho respeto al diagnóstico médico que es perfectamente
complementario con el diagnóstico en Fisioterapia.
- Nunca debemos sacar conclusiones diagnósticas hasta el final del proceso.
4. Historia clínica: Documento privado en el que se registran los datos de los pacientes
con el fin de establecer un diagnóstico y una evolución.
Diagnóstico diferencial:
- Principio ético de no maleficencia.
- Red-flags:
- Signos y síntomas que nos alertan de una posible enfermedad grave.
- Son sinónimo de contraindicación de tratamiento de fisioterapia.
- Requieren derivación médica.
- Es importante considerarlos en contexto.
Fisioterapeuta Paciente Contexto
Grado de conocimiento Capacidad de participación Tiempo y recursos
Estructuración del Creencias y actitudes Intimidad
conocimiento
Experiencia Habilidad de comunicación Funcionamiento del sistema
Habilidades de Habilidades intrapersonales
comunicación
Habilidades intrapersonales
Sesgos cognitivos
5. Anamnesis: Es el interrogatorio al paciente, debe tener tres preguntas fundamentales:
- ¿Qué te pasa?
- ¿Desde cuándo?
- ¿A qué se lo achacas?
Debe ser dirigida, preguntas de respuesta corta, de si o no.
Red flags:
- Dolor severo que no remite.
- Dolor que no se modifica con la actividad ni el reposo ni con cambios de posición.
- Dolor nocturno severo.
- Dolor severo sin antecedentes traumáticos.
- Pérdida de energía vital, apetito o peso.
Diagnóstico diferencial: basado en:
- Antecedentes personales y familiares:
- Lesiones actuales
- Lesiones antiguas
- Enfermedades
- Intervenciones quirúrgicas
- Enfermedades hereditarias
- Pruebas: Rx, laboratorio, IRM, TAC, etc.
Tipos de síntomas:
- Dolor discal: El dolor de tipo discal es un dolor súbito, localizado en la región
anatómica del disco afectado, que aumenta con la flexión, con las compresiones y
- con las maniobras de Valsalva (aumento de presión).
-
- Dolor capsular: tenemos que distinguir entre una afectación capsular
aguda y una afectación capsular crónica.
- Aguda, el dolor se desencadena con cualquier movimiento de la articulación
sea en la dirección que sea.
- Crónica, el dolor aparece al final de la amplitud articular y va ligado a una
limitación de la movilidad de la misma.
- Dolor ligamentoso:
- Dolor muscular: el dolor de tipo muscular es un dolor sordo, difuso, generalizado,
mal localizado; el paciente refiere dolor y lo marca con la mano abierta y rara vez
punta de dedo. El dolor aumenta con el movimiento. Notaremos un rebote elástico al
final de la amplitud articular. Habrá anomalías al test muscular
- Dolor neuropático: el dolor de tipo neuropático es de características filiformes, es
decir, el paciente señala, a punta de dedo, el recorrido del dolor y coincidirá con el
territorio anatómico de distribución del nervio en cuestión.
- Dolor visceral: el dolor de tipo visceral aumenta en relación a una franja horaria, que
por un lado está en relación con el aumento de actividad de la víscera y por otro lado
está en relación con la rueda horaria circadiana.
“Una víscera generalmente no duele en el lugar donde se ocupa en la edad adulta,
sino donde embriológicamente se ha formado”.
- Dolor articular: el dolor de tipo articular aumenta en relación con los movimientos de
la articulación, concretamente aumentará con el movimiento contrario a la disfunción
de movilidad.
6. Inspección: Observación general y específica que el terapeuta realiza del paciente.
Tendremos que diferenciar entre inspección estática e inspección dinámica.
- Inspección estática: tiene utilidad para observar:
- Posturas del paciente.
- Elementos óseos y tejidos blandos.
- Diagnóstico diferencial.
Parte de la inspección encaminada al diagnóstico diferencial. Debemos observar por
ejemplo:
- Miembro hinchado, brillante, edematoso, etc.
- Pequeñas máculas en el territorio de un nervio.
- Actitudes antiálgicas.
- Coloraciones de la piel como la ictericia.
- Latidos anómalos como el de la aorta abdominal.
- Inspección dinámica:tiene utilidad para observar:
- Limitaciones al movimiento.
- Amplitud de movimiento.
- Dolor durante el movimiento.
- Apreciar el rango de movimiento.
7. Palpación: Igualmente en este apartado del diagnóstico debemos incluir una parte del
diagnóstico diferencial materializado por los Test Ortopédicos. En función de la patología del
paciente usaremos por ejemplo pruebas como la de Lasegue, Roger y Bikelas, Spurling,
Jackson…
Palpación Específica: En función de la estructura que sospechamos afectada
procederemos de distinta forma. Es importante comparar con el otro hemicuerpo o con
la experiencia previa.
Problemas de tipo Capsular: en el caso de sospechar un problema de tipo
capsular, procederemos a movilizar la articulación observando tres cosas fundamentales:
- Dolor a la movilización.
- Limitación al movimiento.
- Chasquido asociado.
Problemas de tipo Discal: El dolor de tipo discal se debe a la afectación de un
disco intervertebral. Realizaremos pruebas que aumenten la presión en el
disco. En condiciones normales no deben de ser dolorosas.
- Examen neurológico: El examen neurológico analítico a cada raíz nerviosa es útil en
caso de hernia discal, tumores o arrancamiento de raíces nerviosas. Incluye el
examen de la sensibilidad, que se realiza valorando una hiperestesia, una
hipoestesia o una anestesia en el territorio correspondiente al dermatoma de cada
nivel metamérico con la ayuda de instrumentos de distinta temperatura, rugosidad o
forma; el estudio de la fuerza muscular, en el que se valora una disminución de la
fuerza, una hipotonía o incluso una amiotrofia de cualquier músculo perteneciente al
miotoma de dicho segmento vertebral que realizaremos mediante los test
musculares.
Por último, terminaremos el examen neurológico con el estudio de los reflejos
correspondientes a cada nivel segmentario, que se valoran con la ayuda de un
martillo de reflejos.
Problemas ligamentosos: La afectación de los ligamentos se deduce
por dos aspectos fundamentales:
- Por un lado el mecanismo traumático que podemos detectar durante la anamnesis.
- Por otro lado las características del dolor: en este caso habrá un dolor al final de la
amplitud articular.
En caso de sospechar un problema de origen ligamentoso, el diagnóstico pasa por:
- Palpación directa.
- Puesta en tensión.
Problemas musculares: la lesión muscular puede encontrarse en:
- Vientre muscular: diagnóstico con test muscular de fuerza y tono.
- Tendón: diagnóstico con test Ortopédicos, tensión y palpación.
- Punto Gatillo.
Problemas neuropáticos: Un nervio contiene entre un 70 y un 90 % de tejido conjuntivo.
En su interior contiene vasos sanguíneos; el vasa nervorum que vasculariza tanto en aporte
como en recogida de sangre y nervios; el nervio nervorum que corresponde a la propia
inervación del nervio,es el sistema propioceptivo del mismo.
Desde su salida hasta la porción distal, un nervio puede comprimirse en distintos puntos
alterando sobre todo la recogida de productos de desecho (sistema venoso) y produciendo
un edema que podrá provocar síntomas o sensitivos o motores. Estas zonas de paso
susceptibles de ser comprimidas reciben el nombre de desfiladeros.
Tenemos que tener presente que la sintomatología del paciente será más distal en tanto
más desfiladeros se vean implicados. En este caso, tendremos que realizar una valoración
analítica de cada una de las posibles zonas de atrapamiento de cada uno de los nervios.
Tendremos que tener en cuenta el “double crush syndrome” por el que a mayor número de
atrapamientos tiene un nervio, más predominio distal tiene la sintomatología.
En la valoración de un problema neuropático se realiza:
- Test globales/funcionales.
- Test específicos de lugares de atrapamiento.
Problemas articulares: Para valorar un problema articular, tendremos que seguir un patrón
que irá desde lo global a lo específico. Por ejemplo, para un problema articular en la
cintura escapular valoraremos:
- Movilidad Global del hombro.
- Movilidad Analítica del hombro.
8. Valoración funcional: Escalas Funcionales:
- Tinetti.
- Índice de Barthel.
- Lawton y Brody.
