OSTEOPOROSIS LAGURALOPIX 2020

GERIATRÍA
Objetivos:

Reconocer la Osteoporosis como una patología frecuente en el adulto mayor

Entender fisiopatología
Llegar a la sospecha, diagnostico y posterior tratamiento

Hoja de ruta:

Concepto
Epidemiología
Factores de riesgo
Diagnóstico e intervenciones
Tratamiento No farmacológico
Tratamiento farmacológico
Conclusiones

Enfermedad sistémica esquelética caracterizada por

Deterioro microarquitectura en el
Pérdida de masa ósea
tejido óseo

con un consecuente aumento en la fragilidad ósea

Y riesgo de fractura

Se considera fractura por fragilidad la ocasionada por un traumatismo de bajo impacto.

caminar tropezarse, caerse y fracturarse
Las fracturas más frecuentes y relevantes son las del fémur proximal, de la columna vertebral
y del antebrazo distal (por apoyo de manos ante la caída). Una caída, estando de pie o
sentado, estaría incluida en este concepto.
CAMBIOS EN LA MASA ÓSEA CON LA EDAD Y SEXO

El incremento de la edad es un factor de riesgo

para la osteoporosis. A los 20 años es el peak
de la densidad ósea. En la menopausia la
pérdida de hueso es de un 3-5% por año
durante los siguientes 5 a 7 años.

El ser mujer también es un FR en sí, por los

cambios hormonales presentan esta
problematica mas tempranamente.

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia de Osteoporosis
o Unión europea 2010 27.6 millones
o USA >50 años 10 millones
En mujeres >80 años incidencia acumulativa
o Fx cadera es aprox. 30% (más grave)
o Fx vertebral es >40%. A medida que aumenta la edad los espacios entre las vértebras
disminuyen, aumentando el riesgo de presentar fracturas
Fx no cadera/no vertebrales se incrementa dramáticamente con la edad mayor en mujeres
>80años
Diferencias en fracturas por edad
o 55-75 años mujeres postmenopaúsicas mayor riesgo de Fx vertebrales
o En >75 años se incrementa riesgo de Fx cadera y otras no vertebrales

La mayor parte de las fracturas se

producirá a partir de los 70 años

Lo más frecuente es que las

mujeres presenten riesgo de Fx de
cadera
 El principal factor de
riesgo es la post
menopausia

En los hombres la mayoría de las

veces hay que buscar una causa
(Ca) en las mujeres la mayoría es
por osteoporosis

CLASIFICACIÓN: CONCEPTOS ANTIGUOS PERO ÚTILES

Osteoporosis idiopática (juvenil y adulta).

o Es poco frecuente y se da en niños y adultos jóvenes de ambos sexos con función
gonadal normal. La forma juvenil aparece a los 8-14 años.
o Enfermedades genéticas
Osteoporosis posmenopáusica (Tipo I de Riggs).
o Está relacionada con la pérdida de función gonadal.
o Predomina en mujeres entre 50 y 75 años, en una proporción de 6:1, se ve afectado el
hueso trabecular
Osteoporosis senil (Tipo II de Riggs).
o El envejecimiento provoca un descenso gradual en el número y actividad de los
osteoblastos.
o Los pacientes son mayores de 60 años y predominan las mujeres también en una
proporción de 2:1
o Se ve afectado el hueso trabecular y el cortical, provocando fracturas vertebrales, del
cuello de fémur, de la parte proximal del húmero, parte proximal de la tibia y en la
pelvis.
o En la osteoporosis senil está disminuida la actividad de los osteoblastos
FACTORES DE RIESGO

Mujer caucásica de baja talla y muy flaca típico paciente con osteoporosis

Intrínsecos:

Genéticos:
o Historia familiar de fractura por fragilidad
Hormonales y Reproductivos
o Deficiencia de VitD
o Bajo peso
o Hipertiroidismo
o Hiperparatiroidismo “Otros factores
o Edad reproductiva acortada (mujeres) de riesgo en
o Bajos niveles de testosterona (hombres) AM”
Comorbilidades
Caídas últimos 12 meses
o AR y enfermedades inflamatorias y crónicas (enf celiaca)
Déficit visual
o Enfermedad malabsortiva e intestinal
Inestabilidad postural
Extrínsecos:
Incontinencia urinaria

Nutrición y estilos de vida Psicofármacos

o Inadecuada ingesta de calcio Deterioro cognitivo
o Ingesta de OH excesiva Equilibrio deficitario
o Tabaquismo
Deambulación
o Sedentarismo
Fármacos
o Corticoides
o ISRS
o Terapia deprivación androgénica
o Anticonvulsivantes
o Diuréticos
 Se recomienda que la evaluación del riesgo de fractura por fragilidad no se base
exclusivamente en la medición de la DMO sino teniendo en cuenta además factores de riesgo
clínicos
La combinación de la DMO con FR clínicos proporciona la mejor
estimación del riesgo de fractura
Hay que dar calcio y vit D a los que consumen glucocorticoides
AR disminuye la densidad mineral ósea

La osteoporosis es el resultado de una alteración en el remodelado óseo que es siempre

debido a un desequilibrio entre la formación y la resorción ósea, con predominio de esta
última. Desequilibrio entre la formación y reabsorción de hueso (esta aumentada)

Los objetivos de este proceso es corregir las microlesiones que sufre el hueso y
adaptar la forma y densidad de este.
FISIOPATOLOGÍA

El osteoblasto está
formando es osteoide y
el osteoclasto se lo va
comiendo disminuyendo
la densidad ósea

La cel toti forma el pre osteoclasto, y me va a formar un osteoclasto, para eso se deben unir
los ligando RANKL y RANK, formando un osteoclasto activo reabsorbiendo hueso
 Los target de los fármacos apuntan a esto
Con el envejecimiento las IL van aumentando interviniendo al osteoclasto

CLÍNICA

Asintomática
La fractura osteoporótica se produce ante un traumatismo menor (típicamente, caída simple,
desde la posición de bipedestación o a nivel
Las fracturas en su mayoría son las de la extremidad proximal del fémur, las vertebrales y las
de antebrazo distal (fractura de Colles)
La mayoría de las fracturas que se producen en ancianos son debidas a osteoporosis
La fractura vertebral es la manifestación clínica más común de la osteoporosis
Es una patología que se busca poco
Se sospecha cuando uno pide una Rx
Las fracturas vertebrales recientes provocan raquialgia (dolor intenso) intensa en el 30-80%
Algunos de estos pacientes desarrollan dolor crónico que empeora con la bipedestación
prolongada y mejora con el decúbito
Las fracturas vertebrales ocasionan una reducción de la talla y una alteración de la estática de
la columna vertebral, con cifosis, acortamiento del tronco y rectificación de la lordosis lumbar
La fractura osteoporótica más grave es la de cadera
La fractura de Colles es muy común, y hasta un 15% de las mujeres pueden presentarla a lo
largo de su vida
La fractura de Colles puede originar dolor persistente, discapacidad funcional, neuropatía y
artritis postraumática

A medida que uno va envejeciendo da cifosis y

lordosis y disminución de la talla (sospechar Fx
vertebrales)
UTILIDAD DE LOS SIGNOS FÍSICOS PARA SOSPECHAR OSTEOPOROSIS

Cifosis ha demostrado una sensibilidad del 25% y especificidad del 92%

Distancia costilla-pelvis para diagnosticas fracturas vertebrales a mostrados que distancia de
dos traverses de dedo o menos tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 46%
Estudios sobre la perdida de altura presentan resultados discrepantes
Fenotipo osteoporosis: edad avanzada, talla baja,delgadez, tez blanca, sedentaria y cifosis

DIAGNÓSTICO

Criterio densitométrico
o Densitometría ósea principal criterio diagnóstico de acuerdo a las normas de la OMS
o La OMS indica que la medición de DMO debe realizarse en el cuello del fémur y que la
definición es igualmente válida para los hombres
o <2,5 diagnostico

Fractura osteoporótica
o Aquellas que ocurren espontáneamente o en presencia de trauma de baja energía en
mayores de 40 años, el cual en persona sana no provocaría fractura
o Excluye fracturas: huesos de la cara, cráneo, falanges y ortejos
Densitometría ósea anormal
o DE: desviación estándar
Dg en resumen:

T-score en columna lumbar, cuello femoral o cadera total ≤ −2,5 DE.

Fractura femoral por fragilidad, independientemente del valor de la DMO, en mujeres
posmenopáusicas y en varones > 50 años.
Fractura por fragilidad de vértebra, húmero proximal o pelvis en mujeres posmenopáusicas y en
varones > 50 años, si se constata una DMO baja (T-score < −1,0 DE). La fractura de cadera es
independiente de la densitometría ósea

ESTIMACIÓN DE RIESGO DE FRACTURA: FRAX SCORE

Estima la probabilidad de fractura de cadera y de las fracturas osteoporóticas más importantes a

10 años.
Toma en cuenta la esperanza de vida
El FRAX® calcula la probabilidad de presentar una fractura principal (vertebral clínica, húmero y
antebrazo)

Recomendaciones:

Clasificar a los pacientes como alto riesgo de fractura cuando el riesgo cuantificado por
FRAX® para fractura de cadera sea ≥ 3%
Para clasificar a los pacientes como alto riesgo mediante el FRAX® para fractura principal se
sugiere utilizar el umbral ≥ 10% sin DMO o ≥ 7,5% con DMO
La mayoría de las guías internacionales sobre OP recomiendan la valoración de la DMO en
mujeres posmenopáusicas ≥ 65 años, independientemente de otros FR
La National Osteoporosis Foundation (NOF) y la International Society for Clinical Densitometry
(ISCD) recomiendan la medición en varones ≥ 70 años, mientras que la guía canadiense
sitúa el umbral en ≥ 65 años
Se considera que las principales aplicaciones en la práctica clínica son: diagnóstico de OP,
valoración del riesgo de fractura, valoración de tratamiento y monitorización de la respuesta al
tratamiento
1. Fractura por fragilidad
2. Presencia de dos o más factores de riesgo elevado de fractura
3. FRAX para fractura principal ≥ 5% (GA: 78%).
4. Tratamiento con fármacos inhibidores de aromatasa, antiandrógenos y glucocorticoides
5. Enfermedades asociadas a OP secundaria

ESTUDIO DEL PACIENTE CON OSTEOPOROSIS

Pruebas de laboratorio:

Un estudio general con análisis completo de sangre, calcio sérico y quizá calcio en orina de 24
h y pruebas de función hepática, renal y niveles de Vit D
Biopsia ósea permite determinar taza de remodelación
Marcadores bioquímicos permiten también determinar taza global de remodelación ósea
(PTH)
 1. PTH (hiperparatiroidismo primario o secundario).
2. TSH (hipertiroidismo aumenta remodelación ósea).
3. Inmunoelectroforesis (mieloma).
4. Anticuerpos antitransglutaminasa (celiaquía).
5. Cortisol urinario (Cushing).
6. Triptasa sérica (mastocitosis).
7. Estudio de hormonas sexuales (personas jóvenes).
8. Estudio genético (osteogénesis imperfecta, hipofosfatasia y otras).

¿QUÉ ROL CUMPLE EL CALCIO Y LA VITAMINA D EN LA OSTEOPOROSIS?

EL conocimiento de la relación entre la Vit D y la osteoporosis comenzó en los años 70-80 con
técnicas que permitían medir la concentración sérica de 25OHD

Se realizaron numerosos trabajos sobre las modificaciones de la concentración sérica de

25OHD con la edad y demostraron su disminución

Se comprobaron valores de 25HOD más bajos en personas con osteoporosis

La disminución de la Vit D estimula la secreción de PTH que a su vez repercute

negativamente en el hueso dando lugar a un descenso de la masa ósea

Se concluyó que el déficit de Vit D es un factor de riesgo para Osteoporosis

Para disminuir el riesgo se deben utilizar 1200 mg de calcio elemental y 800 UI de Vitamina D al dia

MANEJO
Alendronato
Tratamiento farmacológico
Medidas generales

Risedronato

Acido
Ejercicio físico zolendronico

Denosumab
Calcio y
Vitamina D Ranelato de
estroncio

Teriparatide
MANEJO NO FARMACOLÓGICO

Ejercicio:

La evidencia disponible sugiere que el ejercicio físico reduce el riesgo de fractura.

o Reducción significativa de fracturas en general RR 0.49 (95%CI 0.31-0.76), pero no en
fractura vertebral RR0.56 (CI 0.30-1.04)
La actividad física moderada a vigorosa (ejercicio aeróbico) está asociada con reducción de
Fx cadera en mujeres y hombres (RR 0.55 y 0.62 respectivamente)

Manejo farmacológico:

Vitamina D
• La deficiencia de 25OH VitD (<20ng/ml), puede ocurrir en todos los grupos etarios AM
institucionalizado >80%
• El status carente de VitD incrementa el riesgo de fractura y podría incrementar el riesgo a caer
(efecto sobre fuerza muscular)
• IOF y AGS recomiendan suplementar al menos 1000 UI en AM de la comunidad e institucionalizado
• Controversia sobre umbral de VitD a alcanzar
• Recomendación The Institute of Medicine al menos 20 ng/mL
• Endocrine Society recomienda niveles >30ng/mL
• Evidencia fuerte apoya el beneficio del efecto combinado con Calcio (Uso VitD sola no reduce el
riesgo de fractura)

Hypovitaminosis D lowers the intestinal calcium absorption and leads to a negative calcium balance,
which may be enhanced by insufficient dietary calcium intake. This stimulates the secretion of
parathyroid hormone (PTH; age-related hyperparathyroidism), which enhances bone turnover,
advances osteoporosis, and increases fracture risk. However, a serum 25OHD level .20 ng/mL is
sufficient to normalize surrogate endpoints of bone health such as 1,25(OH)2D3, PTH, intestinal
calcium absorption, and bone mineral density (BMD). There is no convincing proof of additional
benefit on bone health with a serum 25OHD level .30 ng/mL.23
 Calcio
• Ingesta de calcio elemental diaria 1000-1200 mg/día con vitamina D repletada reduce el riesgo de
fractura cadera postmenopausica.
• Lo ideal es a través de la ingesta diaria en lugar de la suplementación.
• Hay leve incremento del riesgo de litiasis renal (HR 1.17) y constipación con los suplementos.
• Actualmente no hay evidencia concluyente que los suplementos de calcio aumenten el riesgo
cardiovascular. El depósito de calcio en la pared arterial no está aumentado.

Se recomienda una ingesta diaria de calcio entre 1.000 y 1.200 mg y que proceda en su
mayor parte de la dieta habitual
• Se recomienda la toma diaria de 800 UI de vitamina D en los siguientes casos
• Pacientes con osteoporosis.
• Personas mayores de 65 años con riesgo de fractura.
• Personas con déficit de vitamina D.
• Personas con una exposición solar limitada.
• Personas con un aporte de calcio inadecuado (menos de 700-800 mg diarios).

TRATAMIENTO PARA EVITA FX

Fractura por fragilidad de vértebra o cadera en pacientes > 50 años

Otras fracturas por fragilidad en pacientes > 50 años y baja masa ósea (T-score < −1 DE)

OP definida por T-score ≤ −2,5 DE en columna, cuello de fémur o cadera total, valorando siempre la
edad, las cifras de DMO y otros factores de riesgo

Pacientes con riesgo elevado de fractura de cadera según FRAX ≥ 3% iniciaa TTO

Varones en tratamiento de privación androgénica y Tscore ≤ −2,5 DE

Mujeres en tratamiento con inhibidores de aromatasa y T-score ≤ −2 o con un T-score < −1,5 DE y un
factor de riesgo adicional, o bien con ≥ 2 factores de riesgo sin DMO

Pacientes en tratamiento con glucocorticoides y: tratar con Vit D

• a) dosis inicial ≥ 30 mg/día de prednisona
• b) mujeres posmenopáusicas y varones > 50 años con dosis ≥ 5 mg/día y fractura previa por fragilidad o Tscore ≤ −1,5 DE o riesgo
elevado de fractura: FRAX® para cadera ≥ 3% o para fractura principal ≥ 10% sin DMO o ≥ 7,5% con DMO
 Bisfosfonatos Ranelato de Estroncio

Eficacia y seguridad

Denosumab Teriparatide

Todos disminuyen el riesgo de fractura vertebrales

BIFOSFONATOS

Los bifosfonatos como el Alendronato, Risendronato, Ibandronato y el Ácido zolendrónico

regulan la reabsorción del hueso reduciendo el número de osteoclastos en la UBM (unidad
básica) e induce su apoptosis
Su mecanismo de acción incluye la supresión de la capacidad de los osteoclastos de
reabsorber el hueso
Producen una disminución importante en el recambio óseo y secundariamente aumenta la
mineralización de las osteomas preformadas
Aumenta la masa ósea
NO deben administrarse con VGF < 35 ml/min
Lo más usado es es alendronato toma en ayuno con vaso grande de agua comer luego de 30
minutos y que lo consuma caminando mejora la absorción se usa 1 vez a la semana.
Ac zolendronato que se pone una vez al año pero es más caro reservado para pacientes con
actividad paraneoplásico. Es el ideal
HORMONAS ESTEROIDEAS

La disminución de estrógenos permite una mayor reclusión de osteoclastos

Hay aumento de la secreción y producción de la osteoclastogénesis
La deficiencia androgénica en los hombres induce perdida de hueso esponjoso
Más conocidos Raloxifeno y Bezedoxifeno
Su uso ha disminuido por las consecuencias perjudiciales para la salud
AUMENTAN EL RIESGO CARDIOVASCULAR

RENELATO DE ESTRONCIO

Acción dual (anabolizante y antiresortiva) Inhibe la resorción y estimula la formación ósea por
efecto directo sobre el osteoclasto y osteoblasto respectivamente
Dos estudios SOTI y el TROPOS demostraron una reducción en la incidencia de fracturas
En ancianas mayores de 80 años reducción significativa de FV, FNV
Se administra por vía oral en dosis de 2 g diarios separadas de las comidas
Entre los efectos secundarios más frecuentes figuran las molestias digestivas, náuseas, dolor
abdominal y diarrea

TRAT AM IENTO ANABÓLICO: TERIPAR ATIDE

Teriparatide (PTH 1-34) y hormona paratiroidea son los únicos tratamientos anabólicos
aprobados en España
Inducen diferenciación osteoblastica, inhiben la adipogénesis y suprimen la apoptosis de los
osteoblastos
La Teriparatida está indicada en mujeres y hombres con osteoporosis severa o inducida por
glucocorticoides
Teriparatida se administra por via subcutanea, en dosis de 20 ug diarias. Se ha demostrado que
reduce el riesgo de FV y FNV

DENOSUM AB

Anticuerpo monoclonal que se une al ligando RANLK inhibiendo su unión al receptor RANK
Inhibe el desarrollo y actividad de los osteoclastos
Tiene vida media larga (un mes) se administra en dosis única SC 60 mg cada 6 meses
Disminuye la incidencia de FV, FNV y FC
Se deja en ERC
 Pregunta de prueba: cual es sitio de acción de los fármacos.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

En el caso de los BF, su eficacia, en términos de DMO y reducción del riesgo de fractura, se mantiene como
mínimo hasta los 3 años de tratamiento

Algunos estudios muestran que a partir del 4.◦ o 5.◦ año la DMO aumenta discretamente o se mantiene estable, y
aumenta el riesgo de algunas complicaciones, por lo que tras 5 años de tratamiento con BF orales o 3 años con
ácido zoledrónico es recomendable valorar el riesgo/beneficio de continuar el tratamiento

Los grupos de expertos coinciden en recomendar mantener el tratamiento (hasta 10 años los BF orales o hasta 6
años ácido zoledrónico) en pacientes con alto riesgo de fractura (fracturas previas o durante el tratamiento, edad
> 75 años o T-score ≤ −2,5 DE en cuello de fémur o cadera total)

Denosumab produce un aumento progresivo de la DMO durante al menos 10 años de tratamiento

Raloxifeno hasta 8 años, condicionada por el riesgo de complicaciones como tromboembolismo, más frecuentes
en pacientes mayores de 70 años

Teriparatida ha demostrado reducir el riesgo de fractura tras 6- 12 meses de iniciado el tratamiento, para obtener
máxima eficacia 2 años de tratamiento
CONCLUSIONES

La osteoporosis es una de las condiciones más comunes relacionadas a la edad y una causa
mayor de riesgo de fractura.
El tratamiento de la osteoporosis en el AM es una preocupación dado por la carga de la
fractura osteoporótica (morbimortalidad y costos económicos)
El manejo con ejercicio, calcio y vitamina D no es suficiente; los fármacos antiosteoporóticos
parecen ser eficaces y seguros, incluso en los muy mayores.