CAPÍTULO

Reducción abierta y fijación interna

76 de las fracturas de la meseta tibial
James A. Goulet, MD • Mark E. Hake, MD

INTRODUCCIÓN Contraindicaciones
Las fracturas de la meseta tibial son lesiones cuyo manejo En todas las fracturas de la meseta tibial deben tenerse en
representa un desafío. Estas fracturas afectan a la super- cuenta las enfermedades concurrentes y el nivel de activi-
ficie articular y la metáfisis de la tibia proximal y pueden dad habitual del paciente. El tratamiento quirúrgico debe
estar causadas por mecanismos de baja o de alta energía. retrasarse el tiempo necesario para permitir una cicatriza-
A la hora de decidir la secuencia de tratamiento adecuada ción adecuada de las partes blandas circundantes. Se ha
debe valorarse la gravedad de la lesión del hueso y de las observado con claridad que un retraso apropiado reduce
partes blandas circundantes. Los objetivos son una reduc- la incidencia de dehiscencia de la herida quirúrgica y de
ción anatómica de la superficie articular, el restableci- infección3,4. En los pacientes con una fractura con inestabi-
miento del eje mecánico, una fijación estable que permita lidad macroscópica o una lesión grave de partes blandas,
iniciar de inmediato los ejercicios de movilidad, la preser- debe emplearse una fijación externa temprana provisio-
vación de las partes blandas circundantes y la prevención nal hasta que se realiza la fijación definitiva. Los objetivos
de la infección. También puede ser necesaria la reparación terapéuticos han cambiado para dar prioridad al mante-
o la reconstrucción ligamentosa para conseguir un resul- nimiento de la viabilidad de las partes blandas y a la pre-
tado satisfactorio. servación de la vascularización alrededor de la fractura.
El uso de técnicas de reducción indirecta para restablecer
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES la alineación de la extremidad inferior y al mismo tiempo
Es imprescindible una exploración minuciosa de la extre- conseguir una reducción anatómica de la superficie arti-
midad inferior lesionada. Debe evaluarse la presencia cular consigue resultados satisfactorios.
de lesión vascular, de un síndrome compartimental y de
lesiones abiertas, que deben tratarse de manera urgente.
Tratamientos alternativos
La estabilidad de la rodilla y el estado de la cubierta de
partes blandas son cruciales para determinar las prue- Persiste la controversia sobre el tratamiento óptimo de las
bas de imagen necesarias y la secuencia apropiada del fracturas bicondíleas tibiales. Están evaluándose técnicas
tratamiento. terapéuticas alternativas, porque los resultados consegui-
dos hasta ahora son insatisfactorios debido a una tasa de
Indicaciones infección alta. Se ha observado que los fijadores externos
Las indicaciones absolutas de reducción abierta y fija- circulares con agujas pequeñas son una alternativa razo-
ción interna son las fracturas abiertas o asociadas a un nable a la reducción abierta y fijación interna clásica. Un
síndrome compartimental o a una lesión vascular. Las estudio reciente con evidencia científica de nivel 1 que
indicaciones relativas son las fracturas que causan ines- comparó los fijadores externos circulares con la reduc-
tabilidad articular o desalineación de la extremidad infe- ción abierta y fijación interna obtuvo resultados pareci-
rior, las fracturas del cóndilo tibial interno, las fracturas dos con menos complicaciones que mediante reducción
del platillo tibial externo con desplazamiento mayor de abierta y fijación interna5. El advenimiento de la tecno-
3 mm y el ensanchamiento condíleo mayor de 5 mm1,2. logía de placas bloqueadas llevó a plantear que las frac-
También se recomienda el tratamiento quirúrgico de las turas bicondíleas tibiales podían estabilizarse mediante
fracturas en un paciente con lesiones traumáticas múlti- una sola placa lateral bloqueada. Aunque varios estudios
ples, para facilitar la movilidad temprana. En general, en apoyan esta idea, un estudio biomecánico reciente mostró
las fracturas con menos de 2 mm de desplazamiento en la que la reducción abierta y fijación interna con dos placas
superficie articular y con una alineación normal y estabi- disminuye el hundimiento del platillo tibial interno en
lidad de la rodilla en extensión puede emplearse trata- comparación con la fijación con una sola placa bloqueada
miento no quirúrgico. lateral6. El uso de tornillos bicorticales bloqueados a la

Dr. Goulet or an immediate family member has received royalties from Zimmer and serves as a board member, owner, officer, or committee
member of the American Orthopaedic Association. Dr. Hake or an immediate family member has stock or stock options held in Johnson &
Johnson and Medtronic and has received research or institutional support from Zimmer.

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 Section 5: Trauma

placa consigue una fijación más sólida y con una capa- proyección anteroposterior con el haz radiográfico incli-
cidad de carga máxima más alta que el uso de tornillos nado 10º en dirección inferior muestra el desplazamiento
unicorticales7. de la superficie articular con más claridad. La tomogra-
La reducción cerrada con fijación percutánea es una fía computarizada (TC) con reconstrucciones sagitales y
opción adecuada en las fracturas con división lateral frontales influye en la planificación quirúrgica en muchos
con poco desplazamiento y conminución mínima de la pacientes, porque en las radiografías simples puede ser
superficie articular. Antes de la intervención quirúrgica difícil evaluar el hundimiento articular11 (figura 1). Está
debe evaluarse mediante resonancia magnética (RM) incrementado el uso de la RM preoperatoria para evaluar
una rotura o una incarceración del menisco externo. La las lesiones de las partes blandas. Se ha comprobado
reducción cerrada se consigue aplicando tensión en varo que las lesiones meniscales y ligamentosas son frecuentes
o con un distractor femoral apoyado en la cara lateral de incluso en las fracturas causadas por un mecanismo de
la extremidad inferior. La reducción cerrada se mantiene energía baja. En una serie reciente de fracturas cerradas
con una pinza de reducción grande mientras se introducen evaluadas mediante artroscopia se detectaron lesiones de
dos o tres tornillos por vía percutánea para aplicar com- partes blandas en 70 de 98 pacientes (71 %)12. Las lesiones
presión a través del foco de fractura. En presencia de meniscales estaban asociadas a todos los tipos de fractu-
conminución metafisaria o en los pacientes con calidad ras, mientras que las roturas del ligamento cruzado ante-
ósea deficiente puede emplearse una placa antideslizante rior eran más frecuentes en las fracturas tipo IV y tipo VI
pequeña. de Schatzker. La RM es útil para evaluar la necesidad de
La reducción abierta y fijación interna asistida por reparación o de reconstrucción ligamentosa antes de fijar
artroscopia puede ser apropiada en ciertos tipos de frac- la fractura.
turas de la meseta tibial con una cubierta cortical intacta
o reparable. Aunque no se han llevado a cabo estudios de
VÍDEO 76.1 Reducción abierta y fijación interna de las
calidad alta comparativos de los resultados de esta téc-
fracturas de la meseta tibial. Mark E. Hake, MD; James
nica quirúrgica con los de la reducción abierta y fijación
A. Goulet, MD (21 minutos).
interna, las ventajas señaladas son una disección mínima
de partes blandas, una mejor visión de la reducción com-
parada con la cirugía abierta y la posibilidad de diagnos-
ticar y reparar lesiones de partes blandas intraarticulares8. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
También se ha señalado un acortamiento del ingreso hos-
pitalario y una recuperación más rápida9. Vías de abordaje
Se han descrito diversas opciones para tratar las fracturas
CLASIFICACIÓN de la meseta tibial causadas por mecanismos de energía
El tipo de fractura y la gravedad de la lesión de las par- baja o de energía alta. La vía de abordaje anterolateral
tes blandas son los factores principales que determinan es apropiada para los tipos más frecuentes de estas frac-
la decisión sobre la vía de abordaje más apropiada para la turas. La vía de abordaje anterolateral se utiliza para la
reducción y la estabilización. Los dos sistemas de clasifi- reducción abierta y fijación interna de las fracturas del
cación principales utilizados en la actualidad describen el platillo tibial externo (tipos I, II y III de Schatzker) y para
tipo de fractura pero no tienen en cuenta las lesiones liga- la fijación de la fractura del platillo tibial externo cuando
mentosas ni la afectación de la cubierta de partes blandas, se utiliza una técnica con una vía de abordaje doble para
ni tampoco tienen utilidad pronóstica. El sistema de cla- reparar las fracturas bicondíleas tibiales. Si es necesaria la
sificación descrito por Schatzker y colaboradores10 divide fijación interna de una fractura del platillo tibial interno, se
las fracturas en seis tipos. Por lo general, las fracturas tipos I, emplea la vía de abordaje posteromedial de Lobenhoffer.
II y III son lesiones causadas por un mecanismo de ener- Se ha observado la presencia de un fragmento postero-
gía baja que afectan al platillo tibial externo, mientras que medial en alrededor de un tercio de las fracturas tibiales
los tipos IV, V y VI están causadas por un mecanismo de bicondíleas articulares tipo C de la AO/OTA13. La vía de
energía alta con afectación del cóndilo interno o de ambos abordaje de Lobenhoffer, cuando se utiliza en combina-
cóndilos de la tibia. El sistema de clasificación de la AO/ ción con una vía de abordaje anterolateral, deja un puente
OTA clasifica estas fracturas como extraarticulares, articu- de piel ancho y proporciona una cobertura de partes blan-
lares parciales y articulares completas, con subdivisiones das suficiente para proteger el material de fijación, y por
adicionales basadas en la gravedad de la fractura. estos motivos pocas veces es necesario retirar el material
de fijación más tarde.
PRUEBAS DE IMAGEN PREOPERATORIAS Entre las vías de abordaje que son necesarias en pocos
Se realizan radiografías simples de la rodilla lesionada pacientes está la vía de abordaje posterior directa, que
en proyecciones anteroposterior y lateral, además de en se utiliza para tratar las fracturas por cizallamiento en la
proyecciones oblicuas en rotación interna y externa. La región posterior de la tibia que no son accesibles desde

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 Capítulo 76: Reducción abierta y fijación interna de las fracturas de la meseta tibial

FIGURA 1 Fractura del pla-

tillo tibial externo tipo III de
Schatzker. La radiografía ante-
roposterior (A), la radiografía
lateral (B) y los cortes axial (C)
y frontal (D) de tomografía
computarizada muestran un
hundimiento articular grave sin
división asociada de la cortical.

A B

C D

las vías de abordaje anterolateral o de Lobenhoffer14. Los en proyecciones anteroposterior y lateral durante la inter-
autores desaconsejan la vía de abordaje anterior directa vención quirúrgica. El arco en C se sitúa en al lado con-
con osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia, trario de la mesa de quirófano. Si se utiliza una vía de
porque esta vía de abordaje se asocia a una tasa alta de abordaje de Lobenhoffer, los autores prefieren colocar al
seudoartrosis. paciente en decúbito prono, pero otros expertos prefieren
colocar al paciente en decúbito supino15.
Preparación del quirófano/colocación del paciente
La mayoría de los pacientes en los que se emplea una vía Instrumental/material/implantes especiales
de abordaje con incisión única o doble pueden colocarse Varios instrumentos quirúrgicos especializados pueden
en decúbito supino sobre una mesa de quirófano radio- ser útiles para llevar a cabo la reducción abierta y fijación
transparente. Se coloca un manguito de isquemia en la interna de las fracturas de la meseta tibial. Un distractor
región proximal del muslo. También se pone un trián- femoral puede resultar útil para mejorar la visión directa
gulo radiotransparente bajo la rodilla lesionada para faci- de la superficie articular, lo que ayuda mucho a confir-
litar el acceso al platillo tibial externo y para facilitar la mar que la reducción es adecuada. El distractor femo-
obtención de imágenes radioscópicas de buena calidad ral puede colocarse después de realizar una artrotomía

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autoinjerto óseo18. Los autores suelen utilizar autoinjerto

óseo esponjoso triturado para este objetivo, debido a su
disponibilidad y a su facilidad de uso.

Técnica quirúrgica

Vía de abordaje anterolateral

La vía de abordaje anterolateral se utiliza para la reduc-
ción abierta y fijación interna de las fracturas del plati-
llo tibial externo tipos I, II y III de Schatzker, que son la
mayoría de las fracturas de la meseta tibial. También se
emplea en combinación con una vía de abordaje postero-
medial cuando se utiliza una técnica con dos incisiones
para tratar las fracturas bicondíleas tibiales. El trata-
miento quirúrgico debe retrasarse hasta que disminuye
FIGURA 2 Esta fotografía muestra la extremidad inferior
la tumefacción y la cubierta de partes blandas está en una
izquierda de un paciente antes de la reducción abierta y
fase avanzada de cicatrización.
fijación interna de una fractura de la meseta tibial. La extre-
Se emplea la preparación del campo quirúrgico ordi-
midad inferior se ha colocado sobre un paño estéril y se ha
naria descrita con anterioridad. La incisión está centrada
dibujado una incisión anterolateral centrada en el tubérculo
en el tubérculo de Gerdy con forma de S itálica (figura 2).
de Gerdy. También se ha dibujado el tendón rotuliano, la
También se usa con frecuencia una incisión en forma de
tuberosidad anterior de la tibia y la cabeza del peroné. Se
palo de hockey. La incisión se localiza en el centro del
ha colocado un triángulo radiotransparente bajo la rodilla
plano axial de la interlínea articular y se curva hacia ade-
para facilitar el acceso a la fractura y relajar los ligamentos
lante para que pase 1 a 2 cm lateral a la cresta tibial. En la
laterales externo e interno.
región proximal se hace una incisión en la cintilla ilioti-
bial en línea con sus fibras. A continuación, se hace una
submeniscal para confirmar la reducción adecuada de los incisión en la fascia que cubre el compartimento anterior
fragmentos fracturados. En muchos pacientes el distrac- de la pierna y se desinserta el músculo tibial anterior de
tor femoral permite aplicar tracción axial para ayudar a la metáfisis tibial empleando con delicadeza un perios-
conseguir la reducción. Si no se dispone de un distractor totomo de Cobb. Se deja una franja estrecha de fascia
femoral, puede emplearse un fijador externo estándar del insertada a la tibia para facilitar el cierre ulterior. Es útil
mismo modo para aplicar distracción a la articulación de emplear un separador en forma de zeta para aplicar ten-
la rodilla. sión al músculo tibial anterior durante este paso de la
En presencia de un hundimiento aislado de la super- técnica quirúrgica. Después puede palparse la interlínea
ficie articular es necesario realizar una ventana cortical articular distal o puede localizarse empleando una aguja.
para levantar el cartílago articular. Esta ventana cortical Se realiza una artrotomía submeniscal, con mucha pru-
puede abrirse con una broca de 2 mm de diámetro y un dencia para no lesionar el menisco. La artrotomía debe
osteotomo. Los autores han comprobado que el uso de prolongarse solo en la cara anterior de la articulación y
una fresa canulada del sistema del tornillo de compre- debe ponerse mucha atención para evitar una lesión del
sión de cadera es útil para lograr este objetivo. La aguja ligamento lateral externo, que se localiza detrás del epi-
guía puede dirigirse desde la metáfisis directamente al cóndilo externo del fémur y se inserta en la cabeza del
segmento hundido para lograr una posición correcta de peroné. Debe dejarse insertada a la meseta tibial una por-
la ventana. Para reducir los fragmentos desplazados se ción pequeña del ligamento coronario para facilitar la
utiliza un impactor óseo curvo. Para rellenar el defecto reparación meniscal más adelante. Un punto de sutura de
residual es necesario injerto óseo o un sustituto de injerto espesor total a través de la porción periférica del menisco
óseo, con el objetivo de proporcionar un sustento ade- ayuda a la separación y mejora la visión de la superficie
cuado a la reducción. Durante mucho tiempo se consi- articular (figura 3, A y B).
deró que el autoinjerto óseo de cresta ilíaca era el más Puede emplearse un distractor femoral que permite
apropiado para lograr este objetivo, pero se asocia a dolor ver todavía mejor la superficie articular (figura 3, C). Es
intenso en la zona donante16,17. Las alternativas como el posible mejorar la visión todavía más si se utiliza un fotó-
aloinjerto óseo y el cemento de fosfato cálcico han sus- foro. Se introduce un solo clavo de Schanz a cada lado de
tituido casi por completo al autoinjerto óseo. Varios la articulación. El clavo de Schanz proximal se introduce
estudios recientes han mostrado que las reparaciones en la metáfisis femoral lateral en paralelo con la interlí-
con cemento de fosfato cálcico se asocian a menos hun- nea articular. Se coloca un segundo clavo de Schanz en la
dimiento y a una resistencia a la fatiga más alta que el región lateral de la diáfisis tibial. Este clavo debe situarse

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 Capítulo 76: Reducción abierta y fijación interna de las fracturas de la meseta tibial

Ligamento
lateral
Menisco externo
levantado
Ligamento
coronario

Trazo de
fractura

A B

C D

FIGURA 3 Reducción abierta y fijación interna de una fractura de la meseta tibial externa mediante una vía de abordaje
anterolateral. A. La fotografía intraoperatoria muestra la exposición para la reducción abierta y fijación interna. Se hace una
artrotomía submeniscal para permitir una evaluación directa de la superficie articular. Se aplica precaución para evitar una
lesión del menisco externo o del ligamento lateral externo. Las flechas amarillas señalan una franja estrecha de ligamento
coronario que permanece insertada en la tibia con el objetivo de facilitar el cierre más tarde. La flecha blanca señala los hilos
de sutura de tracción que se colocan para separar el menisco. Puede ser necesario utilizar un fotóforo para ver bien la super-
ficie articular. B. El dibujo muestra la artrotomía submeniscal y el trazo de fractura a través de la superficie articular. C. Esta
fotografía intraoperatoria muestra un distractor femoral colocado en posición en la cara lateral de la rodilla izquierda del
paciente. El eje del distractor femoral queda detrás de la pierna para que no interfiera con el acceso ni con la obtención de
imágenes radioscópicas del foco de fractura. D. Fotografía de una placa periarticular bloqueada con hilos de sutura a través
de los orificios pequeños proximales antes de colocarla. Estos hilos de sutura se utilizan más tarde para cerrar la artrotomía
submeniscal.

distal al extremo del implante que va a utilizarse más una placa premoldeada para la fijación del platillo tibial
tarde. A continuación, se ensambla el distractor femo- externo, porque tiene un perfil bajo y permite colocar una
ral por detrás de la rodilla para que no interfiera con la fila de tornillos apilados bajo la superficie articular como
visión ni con la imagen radioscópica. El distractor femoral soporte. Otra ventaja de este tipo de placa periarticular
puede alargarse para conseguir hasta 1 cm más de dis- es la fila de orificios pequeños para los hilos de sutura
tracción en la articulación con el objetivo de mejorar la en el extremo proximal, que facilita el cierre de la artro-
visión. El paso siguiente depende del tipo de fractura que tomía submeniscal. La mayoría de los pacientes logran
está tratándose. Si solo existe una fractura con división buenos resultados con una placa no bloqueada, que, ade-
lateral simple, se puede reducir la fractura y colocar el más, tiene la ventaja añadida de que es más económica.
material de fijación. Los autores por lo general utilizan En los pacientes con hueso osteoporótico puede ser más

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A B C

FIGURA 4 Las imágenes radioscópicas muestran la creación de una ventana cortical metafisaria para la reducción de la super-
ficie articular. A. Se dirige una aguja guía hacia los fragmentos hundidos de la superficie articular. B. Se usa una fresa para
hacer una ventana cortical metafisaria. C. La fotografía intraoperatoria muestra la fresa canulada dirigida hacia el fragmento
hundido de la superficie articular.

apropiada una placa bloqueada, pero no están claras superficie articular hundida. Se utiliza la radioscopia para
las indicaciones definitivas de este tipo de placas. Si se confirmar la posición. A continuación, se utiliza una fresa
emplean placas bloqueadas, se recomienda introducir en para fresar los fragmentos hundidos. Debe aplicarse pru-
primer lugar uno o dos tornillos no bloqueados para apli- dencia para evitar la lesión de los fragmentos de la super-
car compresión interfragmentaria. ficie articular que están muy hundidos en el hueso
Si la fractura implica compresión de la superficie arti- subcondral. Se dirige un impactor óseo curvo hacia arriba
cular y una división lateral, la porción dividida de la frac- para reducir la superficie articular y el vacío residual se
tura puede abrirse como un libro para acceder con más rellena con aloinjerto óseo o con cemento (figura 5). Con
facilidad a los fragmentos comprimidos. A continuación, cualquiera de estas técnicas quirúrgicas, el traumatólogo
se reducen estos fragmentos alineados con la superficie debe utilizar una placa que puentee la ventana para esta-
articular. Esto debe realizarse desde debajo de los frag- bilizar esta región (figura 6).
mentos y no a través del defecto en la superficie articular. El cierre se realiza por planos, empezando por la artro-
La porción hundida de la superficie articular puede redu- tomía. La fascia se cierra mediante sutura discontinua con
cirse ligeramente sobresaliente respecto a la interlínea hilo multifilamento reabsorbible. Para asegurarse de que
articular intacta. El vacío residual se rellena con injerto es posible retirar el tubo de drenaje con facilidad, se dejan
óseo o con sustituto de injerto óseo. La división se cie- los 2 cm distales del mismo en la región distal de la inci-
rra y se reduce, y se coloca la placa periarticular. En este sión fascial. Después de cerrar la fascia por completo, se
paso es esencial colocar la fila de tornillos apilados en el tira del tubo de drenaje para que el extremo distal quede
hueso subcondral y paralelos a la interlínea articular para bajo la fascia. La piel se cierra con un plano de sutura dér-
proporcionar un soporte adecuado a la superficie articu- mica profunda y otro con nailon de 2-0.
lar reparada. Pueden ponerse tornillos adicionales fuera
de la placa si se considera que esto mejora el soporte. Si Vía de abordaje de Lobenhoffer
los orificios proximales para los hilos de sutura van a uti- Las fracturas tipo IV de Schatzker con fragmentos princi-
lizarse cerca de la artrotomía, el hilo de sutura debe intro- palmente posteromediales (figura 7) pueden ser difíciles
ducirse a través de estos orificios antes de fijar la placa de reducir y de estabilizar mediante una vía de abor-
(figura 3, D). daje anterolateral o anteromedial. La vía de abordaje de
También puede utilizarse una ventana cortical Lobenhoffer, descrita por primera vez en 2003, se utiliza
para reducir las zonas de hundimiento articular en las para acceder al platillo tibial interno y es ideal para tratar
fracturas tipo III de Schatzker. Esta técnica se emplea este tipo de fracturas. Se coloca al paciente en decúbito
también cuando una fractura con división no está des- prono y se vacía de sangre la extremidad inferior con una
plazada o cuando para abrirla en bisagra sería necesaria venda de goma y un manguito de isquemia. La incisión
una disección amplia del hueso y del periostio intactos. se localiza junto al borde del músculo gemelo interno,
Clásicamente, la ventana se hace perforando orificios con extendiéndose desde la interlínea articular en su extremo
una broca de 2 mm de diámetro con una configura- proximal hasta 6 a 8 cm en sentido distal (figura 8, A).
ción en rombo y usando un osteotomo para atravesar la Después de hacer una incisión en la fascia del músculo
cortical. Los autores prefieren utilizar una fresa canu- gemelo interno deben verse los tendones de la pata de
lada para crear la ventana (figura 4). Se dirige una aguja guía ganso en la zona proximal de la herida quirúrgica. Estos
desde la región anterolateral de la metáfisis tibial hasta la tendones pueden separarse hacia adelante o también

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 Capítulo 76: Reducción abierta y fijación interna de las fracturas de la meseta tibial

A B C

FIGURA 5 Reducción de la zona de hundimiento de la superficie articular en una fractura de la meseta tibial tipo III de
Schatzker. La proyección anteroposterior de radioscopia (A) y el dibujo (B) muestran el uso de un impactor de hueso para
levantar los fragmentos hundidos de la superficie articular. C. La fotografía intraoperatoria muestra la colocación de aloin-
jerto de hueso esponjoso a través de la ventana cortical para rellenar el vacío residual en la metáfisis tibial.

FIGURA 6 Las radiografías

postoperatorias en proyección
anteroposterior (A) y lateral (B)
muestran la reducción abierta y
fijación interna de una fractura
de la meseta tibial tipo III de
Schatzker. Se ha utilizado una
placa periarticular bloqueada
con una fila de tornillos apilados
para proporcionar soporte a la
reducción de la superficie arti-
cular. Nótese que el segmento
distal de la placa puentea la
ventana cortical metafisaria.

A B

pueden desinsertarse y repararse más tarde al final de COMPLICACIONES

la intervención quirúrgica. Se profundiza la disección roma Las complicaciones de la reducción abierta y fijación
entre el músculo gemelo interno y los tendones de la pata interna de las fracturas causadas por un mecanismo de
de ganso hasta el músculo poplíteo, que se desinserta con deli- energía baja son poco frecuentes, motivo por el cual los
cadeza del fragmento en el plano subperióstico para dejar estudios recientes se han centrado en las fracturas tibia-
la fractura al descubierto (figura 8, B y C). Con esta vía de les bicondíleas complejas. En el pasado, la principal com-
abordaje pocas veces es necesaria una artrotomía subme- plicación grave asociada a estas fracturas era la infección
niscal, porque es posible lograr una reducción anatómica profunda. La incidencia de infección profunda llegaba
solo mediante visión directa del trazo de fractura distal. al 80 % cuando se realizaba una fijación definitiva tem-
Para facilitar la reducción de la fractura, se realiza exten- prana con disección amplia de las partes blandas19. Los
sión de la rodilla, tracción axial y se aplica fuerza en direc- avances en el conocimiento de estas fracturas, el retraso
ción anterior al fragmento de fractura. Una placa en T de la intervención quirúrgica para dar tiempo a la recu-
fijada en modo antideslizante consigue una estabilidad peración de las lesiones de partes blandas y unas técnicas
apropiada de la fractura (figura 9). A continuación, se cie- de reducción abierta y fijación interna menos invasi-
rra el músculo gemelo, la fascia y la piel por planos. vas han reducido significativamente la incidencia de

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 Section 5: Trauma

A B C

FIGURA 7 Fractura de la meseta tibial tipo IV de Schatzker. Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B). C. Reconstrucción
tridimensional de TC en la que se observa un fragmento posteromedial grande. El vértice está en la región posterolateral, por
lo que la fijación más apropiada es una placa de sostén en la cara posterior.

Músculo
gemelo interno

Trazo de
fractura

A B C

FIGURA 8 Vía de abordaje de Lobenhoffer para reducción abierta y fijación interna de una fractura de la meseta tibial.
A. Fotografía intraoperatoria de la incisión (línea continua longitudinal) dibujada en la extremidad inferior izquierda del
paciente. El paciente está colocado en decúbito prono con la cabeza hacia la derecha. La incisión se prolonga desde la inter-
línea articular en dirección distal sobre la pantorrilla tumefacta. Tiene 6 a 8 cm de longitud y desciende junto al borde del
músculo gemelo interno. B. Esta fotografía intraoperatoria muestra un fragmento de fractura posteromedial visto a través de
una vía de abordaje de Lobenhoffer. La cabeza del paciente está a la derecha y el pie a la izquierda. Los separadores supe-
riores están apoyados en el borde posterior de la tibia y están separando el músculo gemelo interno. C. El dibujo muestra la
fractura con la anatomía del fragmento posteromedial visto a través de una vía de abordaje de Lobenhoffer.

complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica. Barei con pérdida de la alineación anatómica del foco de frac-
y colaboradores20 publicaron una tasa de infección pro- tura, sobre todo en el plano sagital21. La tasa de trombosis
funda del 8,4 % empleando una vía de abordaje con inci- venosa profunda es del 20 % en los pacientes con fractu-
sión doble y con una demora media hasta el tratamiento ras causadas por un mecanismo de energía alta20.
definitivo de 9,2 días. Las tasas de infección por lo gene- Los datos sobre los resultados recientes han sido
ral son más altas si se realizan liberaciones de los com- alentadores. Rademakers y colaboradores22 estudiaron
partimentos de la pierna. Las tasas de consolidación son 202 fracturas de la meseta tibial consecutivas, el 69 % uni-
aproximadamente del 95 % con independencia del tipo de condíleas y el 31 % bicondíleas. Al año, la tasa de seu-
fijación empleado. Puede producirse una consolidación doartrosis era del 5 % y la movilidad media de la rodilla
defectuosa con hundimiento de la superficie articular o era de 130º. Algo más de la mitad (54 %) de los pacientes

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 Capítulo 76: Reducción abierta y fijación interna de las fracturas de la meseta tibial

A B C

FIGURA 9 Reducción abierta y fijación interna de una fractura de la meseta tibial tipo IV de Schatzker con una placa en T de
3,5 mm en la cara posterior para proporcionar soporte al fragmento posteromedial. A. La fotografía intraoperatoria muestra
la placa en T. Se han colocado cuatro tornillos distales al foco de fractura y dos tornillos a través del foco de fractura para
aplicar compresión. Las radiografías postoperatorias anteroposterior (A) y lateral (B) muestran la fijación con placa atorni-
llada finalizada.

tenían un seguimiento a largo plazo, con una media de

14 años. Los pacientes de este estudio con fracturas uni- CONSEJOS
condíleas tenían mejores resultados con una diferencia
estadísticamente significativa. El 31 % de los pacientes n Al decidir la secuencia de tratamiento más apropiada,
presentaron artrosis secundaria, pero con buena toleran- debe tenerse en cuenta la gravedad de la lesión del hueso
y de las partes blandas circundantes.
cia. Barei y colaboradores4 utilizaron una vía de abordaje
doble para tratar 83 fracturas bicondíleas de la meseta n Las indicaciones relativas de reducción abierta y fijación
tibial. El 51 % de estos pacientes rellenaron el cuestiona- interna son las fracturas que causan inestabilidad articular, la
mayoría de las fracturas bicondíleas y del cóndilo interno de
rio Musculoskeletal Function Assessment con un segui-
la tibia, las fracturas del platillo tibial externo con
miento medio de 59 meses. La edad del paciente y la
desplazamiento de más de 2 mm y el ensanchamiento
presencia de lesiones múltiples estaban asociadas a una condíleo de más de 5 mm.
puntuación más baja en este cuestionario. Una reducción
n La fijación externa temprana provisional debe emplearse
satisfactoria de la superficie articular (< 2 mm de hundi-
en los pacientes con inestabilidad macroscópica o con una
miento) estaba asociada a una puntuación más alta en lesión grave de partes blandas hasta que pueda efectuarse
dicho cuestionario. Egol y colaboradores3 aplicaron un la fijación definitiva.
protocolo estandarizado mediante fijación externa tran- n Una TC es muy útil para evaluar el hundimiento de la
sarticular provisional y tratamiento definitivo diferido superficie articular.
para tratar 57 fracturas de la meseta tibial causadas por
n La evaluación mediante RM de la lesión ligamentosa en
un mecanismo de energía alta, de las que 16 eran frac-
las fracturas tipo IV de Schatzker antes de la reducción
turas abiertas. El seguimiento medio era de 15,7 meses. abierta y fijación interna puede guiar el tratamiento
El tratamiento definitivo se llevó a cabo a una media de quirúrgico.
15 días después de sufrir la fractura. La tasa de infección n Un distractor femoral puede ayudar a conseguir la reduc-
profunda era del 5 % y la tasa de seudoartrosis era del ción y mejora la visión de la superficie articular.
4 %. La movilidad media de la rodilla era de 1º a 106º.
n Puede emplearse una fresa canulada para hacer una
ventana cortical en la metáfisis tibial con el objetivo de
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
conseguir la reducción de los fragmentos articulares hun-
Y REHABILITACIÓN didos mediante un impactor de hueso.
Se pone a los pacientes una férula inguinopédica, para su
comodidad postoperatoria. El primer día del postopera-
torio se retira la férula. Pocas veces se utiliza una rodillera quirúrgica. Los tubos de drenaje se retiran por lo general
articulada, solo si se sospecha una inestabilidad ligamen- el primer o el segundo día del postoperatorio. Durante las
tosa lateral. Cuando se usa la rodillera articulada, se deja primeras 12 semanas los pacientes solo pueden apoyar la
sin bloquear, para iniciar pronto los ejercicios de movili- extremidad inferior sin carga. Se anima a realizar pronto
dad, y se retira seis semanas después de la intervención ejercicios suaves de movilidad con la supervisión de un

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 Section 5: Trauma

fisioterapeuta. La pérdida de masa muscular alrededor de 10. Schatzker J, McBroom R, Bruce D: The tibial plateau frac-
la rodilla limita el avance de estos pacientes. Los autores ture: The Toronto experience 1968-1975. Clin Orthop Relat
suelen seguir con ejercicios de fortalecimiento de potencia Res 1979;138:94-104.
baja. La terapia acuática y el pedaleo en bicicleta estática 11. Chan PS, Klimkiewicz JJ, Luchetti WT, et al: Impact of CT
con resistencia baja comienzan después de la retirada de scan on treatment plan and fracture classification of tibial
los puntos de sutura para ayudar a fortalecer la extremi- plateau fractures. J Orthop Trauma 1997;11(7): 484-489.
dad lesionada sin someter a una sobrecarga excesiva el 12. Abdel-Hamid MZ, Chang CH, Chan YS, et al: Arthroscopic
foco de fractura. Si se utiliza una vía de abordaje postero- evaluation of soft tissue injuries in tibial plateau fractures:
medial de Lobenhoffer, el objetivo principal de la rehabi- Retrospective analysis of 98 cases. Arthroscopy 2006;22(6):
litación debe ser la recuperación de la extensión completa. 669-675.
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