N° 237
PATOLOGÍA ABDOMINAL AGUDA DE
ORIGEN VASCULAR
Jesica Eliana Romualdo, Victor Nebil Larrañaga, German Espil, Juan Pablo Dos
Ramos Alferes, Fabiana Fátima Prado Zárate, Shigeru Kozima.
Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich.
INTRODUCCION
Abdomen agudo de origen vascular: Causa poco
frecuente de abdomen agudo, con alta morbi-
mortalidad por lo que requiere un rápido
diagnóstico y tratamiento.
• Presentación: Dolor abdominal de grado intenso
y un severo compromiso del estado general.
Depende la causa, pueden manifestarse a través
de ISQUEMIA o HEMORRAGIA.
• Origen: Compromiso de estructuras vasculares
abdominales.
• Diagnóstico: TCMD (tomografía computada
multidetector) inmediata.
Además ayuda a reconocer las complicaciones,
estudiar anatomía vascular y planificar el
tratamiento (en su mayoría quirúrgico).
REVISION
El abdomen agudo de origen vascular es una causa poco
común de abdomen agudo, pero con una rápida
evolución y alta mortalidad.
Dos principales mecanismos fisiopatológicos de alteración
vascular:
ISQUEMIA
HEMORRAGIA
Protocolos de Imagen
• Sitios de sangrado.
• Coágulos de alta densidad en la luz del
intestino.
• Engrosamiento parietal intestinal de alta
densidad (hematomas).
TCMD SIN CONTRASTE ORAL
NI ENDOVENOSO: • Presencia de líquido en la cavidad de alta
Es importante la NO densidad (mayor a 40 UH).
administración de contraste
(principalmente oral) para poder • Otros signos en relación a complicaciones
evidenciar: (neumatosis intestinal, aire dentro de los
vasos y hemoperitoneo).
• Sitios de isquemia o hemorragia.
• Órganos abdominales.
• Principales vasos: tronco celíaco, arteria
TCMD CON CONTRASTE mesentérica superior, arteria mesentérica
ENDOVENOSO (ANGIO-TC): inferior, eje espleno-portal y grandes vasos
Inyección de al menos 120 ml de
retroperitoneales.
contraste endovenoso. Tiempos
arteriales, venosos y tardíos. • Reconstrucciones multiplanares.
Permite evaluar:
Protocolos de Imagen
•Tiene indicación en caso que se manifieste como
hemorragia digestiva.
•Potencialmente podría tratarse la misma en forma
mínimamente invasiva con embolización del vaso
ARTERIOGRAFÍA sangrante.
•Detección de líquido en la cavidad abdominal.
•Detección de trombos venosos mediante la
técnica Doppler.
ULTRASONIDO
•No es de primera elección para evaluar los
cuadros de abdomen agudo.
•En el caso que sea utilizado se debe realizar con
RESONANCIA contraste paramagnético en tres fases vasculares
(arterial-venoso-tardío).
MAGNETICA
TROMBOSIS DE LA ARTERIA
MESENTÉRICA SUPERIOR
ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR: Irriga la casi totalidad el intestino delgado,
el colon ascendente y el transverso.
La oclusión suele causar un cuadro abdominal severo de elevada mortalidad, ya
que produce ISQUEMIA, NECROSIS E INFARTO INTESTINAL.
CAUSAS: Fibrilación auricular, ateroesclerosis, disección aórtica, iatrogenia.
TCMD: Adelgazamiento de la pared intestinal, ausencia de realce con contraste
(isquemia irreversible), aumento del realce por congestíon de los plexos venosos
(isquemia reversible), neumatosis intestinal, aire en las estructuras vasculares
especialmente en vasos venosos del eje espleno-portal, con defectos de rellenos a
en la luz de los vasos arteriales mesentéricos
Figura 1(a-b): trombo a nivel arteria mesentérica superior con dilatación y
ausencia de realce parietal de asa de intestino delgado. (a) coronal (b) axial.
TROMBOSIS DE LA VENA
MESENTÉRICA
Es un cuadro más infrecuente que la trombosis arterial.
CAUSAS: Cuadros inflamatorios abdominales (diverticulitis-apendicitis-
pancreatitis), anticonceptivos orales, tumores de órganos abdominales o
hepatopatías.
TCMD: Engrosamiento de la pared (10 mm) con aumento de la captación del
contraste endovenoso por congestión venosa, con edema de la submucosa que
genera el signo de la diana, con oclusión de la vena mesentérica. Si se produce
isquemia podemos encontrar al igual que en la trombosis arterial, gas en las
estructuras vasculares venosas y neumatosis intestinal.
Figura 2 (a-b): trombosis de vena mesénterica superior con engrosamiento de las
paredes de yeyuno, congestión parietal y líquido en la cavidad, con engrosamiento
de fascia pararrenal izquierda. (a) axial (b) sagital.
HEMATOMA DUODENAL
ESPONTÁNEO
Es una patología poco común que se debe tener presente dentro de las entidades
diferenciales en los casos de abdomen agudo de causa vascular. Si bien la
mayoría son post traumáticos, excepcionalmente pueden ocurrir de forma
espontánea.
CAUSAS: Traumático, por trastornos de la coagulación (anticoagulación-
enfermedades hematológicas), neoplasias, procesos inflamatorios o posterior a
procedimientos intervencionistas.
TCMD: Engrosamiento de la pared duodenal (mayor a 20 mm), aumento de la
densidad de la pared e hiperdensidad en la luz intestinal en la evaluación sin
contraste, pudiéndose observar fuga hacia la luz intestinal posterior a la
administración del contraste endovenoso.
Figura 3: engrosamiento del duodeno con hiperdensidad parietal, en relación
a hematoma duodenal espotáneo.
BUDD CHIARI
Es la obstrucción del flujo de salida venoso del hígado a nivel de las venas
suprahepáticas o la vena cava inferior.
Dolor agudo de aparición súbita en el hipocondrio derecho e hipotensión.
Puede evolucionar a insuficiencia hepática.
CAUSAS: Puede ser primario (trombosis intraluminal, smes mieloproliferativos) o
secundario (compresión extrínseca).
TCMD: Hepatomegalia heterogénea difusa, con disminución del realce central y
aumento del periférico, con las venas suprahepáticas sin realce o trombosis
parcial/total de la vena cava inferior.
FIGURA 4 (a-b): hepatomegalia heterogénea difusa con trombosis parcial de la
vena cava inferior. (a) Axial (b) Coronal.
TROMBOSIS DE LA VENA PORTA
Es producida por la presencia de un trombo o un émbolo que ocluye en forma total o
parcial la luz de la misma.
CAUSAS: Secundaria a neoplasias hepáticas primarias, cirrosis, enfermedades
trombofílicas, anticonceptivos orales, procesos inflamatorios (diverticulitis,
apendicitis, colecistitis), sepsis, estados postquirúrgicos (postesplenectomía).
TCMD: Trombo espontáneamente hiperdenso en la luz del vaso. Defecto de relleno
hipodenso tras la administración del contraste. Cavernomatosis portal (crónico).
Figura 5: trombosis de la vena porta y vena esplénica con circulación colateral en
paciente con hepatopatía crónica y esplenomegalia.
RUPTURA AÓRTICA
Es la hemorragia vascular abdominal que produce mayor mortalidad.
CAUSAS: Complicación de un aneurisma de aorta abdominal, aneurisma
disecante, traumatismo, arteritis, aortitis y uso de corticoides.
TCMD: Hemoretroperitoneo espontáneamente hiperdenso en la evalución sin
contraste y extravasación del contraste endovenoso posterior a la administración
del mismo.
Figura 6: aneurisma de aorta infrarrenal con presencia de líquido en la
cavidad espontáneamente hiperdenso (hemoperitoneo).
OBSTRUCCIÓN AÓRTICA AGUDA
Entidad poco frecuente, muy grave con alta morbi-mortalidad.
Se suele presentar como isquemia de miembros inferiores, síntomas de abdomen
agudo, al comprometer los vasos que irrigan el intestino (AMS-AMI).
CAUSAS: Ateromatosis, embolias o disección.
TCMD: Permite visualizar el sitio y la altura de la oclusión aórtica (trombo
hipodenso que ocluye la totalidad de la luz) y evaluar el lecho distal a la oclusión.
Figura 7: oclusión aórtica aguda. Se visualiza ausencia de realce con el
contraste por debajo de las arterias renales.
ANEURISMAS VISCERALES
Los aneurismas de arterias viscerales (hepática, esplénica, renal, mesentérica,
pancreatoduodenales, yeyunales, iliales, cólicas) son muy poco frecuentes y su
complicación más catastrófica (la ruptura espontánea), también.
CAUSAS: Congénita, traumático (<fc). La arteria esplénica es el vaso más
frecuentemente afectado.
TCMD: Hemoperitoneo de alta densidad (sin contraste). Con la administración
del contraste endovenoso se puede detectar el aneurisma de forma sacular, el
vaso de origen y la extravasación del mismo.
Figura 8 (a-b): aneurisma de arteria gástrica izquierda roto con extravasación del
contraste y hemoperitoneo. (a) Axial (b) coronal.
ENTEROPATÍA PORTAL
Alteración de las presiones en los vasos mesentéricos, aumento de la presión y
dilatación de todas las venas tributarias, incluyendo las de paredes del tubo
digestivo (estómago-intestino delgado-colon), puediendo complicarse con
hemorragia. .
CAUSAS: Hipertensión portal.
TCMD: Líquido hiperdenso en la luz intestinal con extravasación del contrate
endovenoso luego de la administración del mismo.
Figura 9 (a-b): presencia de líquido hiperdenso en la luz del intestino compatible con
sangrado activo en paciente con hipertensión portal. Esplenomegalia heterogénea. (a) axial
(b) coronal.
ISQUEMIA MESENTÉRICA NO
OCLUSIVA (IMNO)
Es una causa poco frecuente de isquemia mesentérica, cuyo diagnóstico se hace
en la mayoría de los casos por exclusión de otras causas.
CAUSAS: Presenta patologías predisponentes como fibrilación auricular,
insuficiencia cardíaca, patología aórtica o cirugías recientes, que producen una
isquemia intestinal por hipoflujo.
TCMD: Hallazgos típicos de isquemia intestinal: neumoperitoneo, neumatosis
intestinal y las presencia de gas en el eje espleno-mesentero-portal.
Figura 10: neumatosis intestinal y presencia de gas a nivel de la porta.
CONCLUSION
El abdomen agudo constituye un cuadro clínico frecuente
en la práctica diaria, de múltiples etiologías, siendo el
origen vascular una causa poco frecuente, pero con alta
mortalidad.
Se puede manifestar a través de isquemia o hemorragia.
Ante la sospecha diagnóstica, el método de imágenes
que más información aporta es la TCMD.
La misma debe ser realizada sin contraste oral, el cual
oculta sangrado espontáneo en la luz del tubo digestivo
y con contraste endovenoso en al menos dos fases
(arterial-venoso) para evaluar las principales vasos del
abdomen, que puede incluir una tercera fase de cortes
tardíos (permite evaluar signos de hemorragia
gastrointestinal).
Los hallazgos imagenológicos deben ser reconocidos a
fin de llegar a un pronto diagnóstico y un tratamiento
eficaz.
