Abstrac
EPIDEMIOLOGÍA
HEMORRAGIA
Se calcula una Incidencia de 50-160 casos por
DIGESTIVA ALTA
100.000 habitantes por año; para la
Hemorragia secundaria a una lesión en el hemorragia de vías digestivas altas (HDA) en
tracto gastrointestinal por encima del ángulo hospitalizados, su incidencia se estima en 0.2-
de Treitz. Los síntomas clásicos son: 0.42%, y aumenta en el caso de pacientes
hematemesis, melenas, melanemesis y con críticos, en los cuales se ha evidenciado lesión
poca frecuencia hematoquecia. del tracto gastrointestinal por estrés hasta en
un 75-100%, entre 5-25% desarrollan
sangrado gastrointestinal y hasta un 4%
GENERALIDADES
cursan con hemorragia significativa. En
Su principal causa es la enfermedad ácido- Colombia se estima que la mortalidad por
péptica, corresponde a un 70-90% de los HDA puede llegar al 10%.
casos, dependiendo de la pérdida sanguínea
ETIOLOGÍA
puede ocasionar inestabilidad hemodinámica
o anemia, la cual puede requerir transfusión Según un estudio realizado en Medellín
sanguínea; las melenas se originan (Colombia) evidenciaron las siguientes causas
generalmente cuando hay más de 50 ml de para HDA:
sangre en el tracto gastrointestinal. CAUSA N (%)
El término de hemorragia digestiva oculta es Úlcera péptica 190 (41%)
aquella que no genera síntomas y el término Gástrica 107 (23,1%)
de hemorragia digestiva de origen oscuro Duodenal 70 (15.1%)
significa que no ha podido ser evidenciada Esofágica 13 (2.8%)
por métodos endoscópicos. Enfermedad erosiva 162 (24.9%)
Gastritis 60 (12.9%)
Esofagitis 63 (13.6%)
Duodenitis 39 (8.4%)
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debidamente sancionada por las autoridades pertinentes; Toda copia no autorizada acarreará consecuencias civiles y penales.
Abstrac
Enfermedad variceal 47 (10.1%) procedimientos, transfusión, riesgo de
Esofágica 39 (8.4%) mortalidad, entre otros; las escalas se dividen
Gástrica 8 (1.7%) en pre-endoscópicas y con endoscopia.
Gastropatía hipertensiva 20 (4.3%) Las escalas preendoscópicas tienen utilidad
Sx Mallory-Weiss 18 (3.9%) para el abordaje en urgencias y las que
Lesiones gástricas consideran la endoscopia para definir si
14 (3%)
malignas
requerirá reintervención o cursará con un
Lesión de Dieulafoy 6 (1.3%)
nuevo episodio de sangrado.
Por medio de estudios epidemiológicos se
ABORDAJE
han identificado variables clínicas que se
Se debe realizar anamnesis con énfasis en los asocian a resangrado o desenlaces adversos:
antecedentes, consumo de fármacos, realizar
• Inestabilidad hemodinámica (PAS <100
un examen físico sistemático, incluyendo mmHg, FC > 100 lpm).
tacto rectal y lavado nasogástrico en casos
• HB < 10 gr/dL.
seleccionados, valorar la estabilidad
• Sangrado activo evidenciado en la
hemodinámica para determinar las medidas
endoscopia, tamaño de la úlcera mayor
terapéuticas necesarias, dentro de los a 1 cm y úlceras ubicadas en el bulbo
paraclínicos iniciales se incluye hemograma, duodenal posterior o en la curvatura
hemoclasificación y función renal. A todos los gástrica menor.
pacientes se les deben realizar las escalas de • Aumento del BUN en 24 horas.
predicción de mortalidad.
ESCALAS DE PREDICCIÓN
ESCALAS PRE-ENDOSCÓPICAS
Se basan en variables clínicas, paraclínicas y Las únicas validadas son Rockall clínico* y
endoscópicas, tradicionalmente se han Glasgow Blatchford.
utilizado para evaluar la necesidad de
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ESCALA ROCKALL COMPLETA
Variable 0 1 2 3
Edad < 60 años 60-79 años > 80 años
Sin choque (PAS Taquicardia (PAS Hipotensión (PAS
Choque
>100 y FC < 100 >100, FC >100) <100)
Falla cardíaca, Falla renal o
Sin comorbilidades
Comorbilidades cardiopatía hepática,
mayores
isquémica malignidad.
Mallory-Weiss, no
lesiones y no Todos los demás Malignidad del TGI
Diagnóstico
evidencia de diagnósticos superior
hemorragia reciente
Sangre en el TGI
Estigma de superior, coagulo
Ninguna o solo
hemorragia reciente adherido, vaso
puntos hemorrágicos
mayor visible o vaso con
sangrado activo
0-1 puntos: Bajo riesgo (resangrado hasta 4.9%, muerte 0%)
2-4 puntos: Riesgo intermedio (resangrado hasta 14.1%, muerte 5.3%
>5 puntos: Riesgo alto (resangrado hasta 43.8%, muerte 41.1%)
El Rockall clínico divide el choque en 2 y a cada uno le da una puntuación separada (FC Y TAS), y no incluye
diagnóstico ni estigma de hemorragia reciente mayor.
ESCALA GLASGOW-BLATCHFORD ESCALA GLASGOW-BLATCHFORD
Variable Puntaje Variable Puntaje
BUN (mg/dL) PAS (mmHg)
18.3 – 22.4 2 100-109 1
22.4 – 28 3 90-99 2
28 – 70 4 <90 3
>70 6 FC >100 lpm 1
Hb en hombres Antecedentes
12-13 1 Melenas 1
10-12 3 Síncope 2
<10 6 Enfermedad
Hb en mujeres 2
hepática
10-12 1 Falla cardíaca 2
<10 6
Puntaje >1 es alto riesgo.
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Utilidad de las escalas de valoración pre- • Pacientes con un Blatchford de cero
endoscópicas: (0), se puede considerar alta temprana.
ROCKALL
• Predice: Necesidad de transfusión, ESCALAS DE PREDICCIÓN POST-
resangrado, necesidad de cirugía y ENDOSCÓPICAS
muerte.
La escala que más utilización tiene es la de
GLASGOW-BLATCHFORD Forrest, estima riesgo de resangrado,
• Predice: Riesgo de requerir necesidad de cirugía emergente y mortalidad;
intervenciones médicas (transfusión, también existen otras escalas que predicen la
endoscopia o cirugía) necesidad de una segunda endoscopia. Las
• En estudios comparativos ha sido la escalas post-endoscópicas validadas son:
que mejor rendimiento ha tenido, ya PNED, BBS y Csmcpi.
que permite predecir que pacientes
requerirán hospitalización y en cuales
se puede realizar manejo ambulatorio.
ESCALA BBS (BAYLOR BLEEDING SCORE)
Puntaje 1 2 3 4 5
Pre-endoscópico
Edad 30-49 50-59 60-69 - >70
Comorbilidades 1-2 - - 3-4 >5
Severidad de las
- - - Crónica Aguda
enfermedades
Post-endoscópico
Pared posterior
Sitio del sangrado - - - -
del bulbo
Estigmas de sangrado Coágulo - Vaso visible - Sangrado activo
Puntaje pre-endoscópico > o = 1: Resangrado 100%
Puntaje endoscópico > o = 1: Resangrado 100%
Suma de ambos puntajes > o = 2: Resangrado 100%
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CLASIFICACIÓN FORREST
Necesidad de cirugía por
Tipo Resangrado Mortalidad
resangrado
I (a-b) 55% 35% 11%
IIa 43% 34% 11%
IIb 22% 10% 7%
IIc 10% 6% 7%
III 5% 0.5% 3%
Ia: Sangrado activo en jet
Ib: Sangrado activo (rezumando)
IIa: Vaso visible, sin sangrado activo
IIb: Coágulo adherido
IIc: Mancha hemática
III: Úlcera con base limpia.
TRATAMIENTO
Todo paciente debe valorarse de forma inmediata, determinar el estado hemodinámico con la
clasificación de choque hipovolémico y actuar en consecuencia con reposición hídrica si así lo
requiere, todos los pacientes con algún grado de choque deben recibir cristaloides como primera
opción de manejo, la transfusión restrictiva (hb<7 gr/dL) se ha asociado con mayor tasa de
supervivencia.
GRADOS DE CHOQUE HIPOVOLÉMICO
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Pérdida sanguínea (ml) y (% de 750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml
volumen sanguíneo) 15% 15-30% 30-40% >40%
FC (lpm) < 100 100-120 120-140 >140
TA (mmHg) Normal Normal Disminuida Disminuida
Normal o
Presión de pulso Disminuida Disminuida Disminuida
aumentada
FR (rpm) 14-20 20-30 30-35 >35
Diuresis (ml/H) >30 20-30 5-15 Insignificante
Estado de consciencia Ansiedad Ansiedad moderada Confusión Confusión, letargo
Restitución de líquidos (Regla 3:1) Cristaloide Cristaloide Cristaloide y sangre Cristaloide y sangre
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80mg de Pantoprazol cada 12 horas por
MEDIDAS INICIALES
72 horas.
• Al cabo de las 72 horas: Continuar con
ACCESO VENOSO
Omeprazol VO, 40mg cada 12 horas
• 14-16 (2 si tiene sangrado activo) por 4-6 semanas.
CONSIDERAR INTUBACIÓN ENDOSCOPIA
OROTRAQUEAL
A todos los pacientes, mediante este método
• si hay hematemesis activa o alteración se determina la fuente de sangrado y se puede
del estado de consciencia, para realizar intervención del mismo, la cual
prevención de neumonía por
consta de administrar Adrenalina diluida con
aspiración.
SSN y en algunos casos se realiza terapia dual
IBP con endoclip o termocoagulación. La única
ventaja de la endoscopia temprana (<12 h) es
Antes de la endoscopia se ha evidenciado que
que reduce la estancia hospitalaria, no se han
acelera la resolución de los estigmas
visto diferencias significativas en resangrado,
endoscópicos de sangrado de las úlceras, pero
mortalidad, transfusión o cirugía.
no mejora el requerimiento de transfusión,
tasa de resangrado, necesidad de cirugía o
MEDIDAS ADICIONALES
mortalidad; en la actualidad la mayoría de los
En pacientes con hemorragia persistente o
médicos utiliza el IBP pre-endoscópico.
recidivante se puede realizar arteriografía
• Pobre tolerancia a la vía oral: selectiva del tronco celiaco y arteria
Omeprazol IV, 80 mg en bolo, seguido
mesentérica superior, útil para el diagnóstico
de infusión continua de 8mg por hora
de sangrados arteriales, así mismo, se puede
por 72 horas.
realizar embolización del vaso sangrante.
• Tolerancia a la vía oral: Omeprazol o
Pantoprazol VO, dosis inicial de 80mg,
continuar con 40mg de Omeprazol u
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CIRUGÍA
Urgente
• Si no se consigue control
hemodinámico con la reposición
intensiva de la volemia y el sangrado es
masivo.
• En caso de recidiva tras un segundo
tratamiento endoscópico.
• En caso de recidiva masiva, tras un
primer tratamiento endoscópico.
Ahora…
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el mejor. Recuerda que es una
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