INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (cont.
NOTA RELATIVA A DIÁLISIS:
En estos momentos conseguimos introducir en diálisis a pacientes de 80 años. Ha ayudado
mucho la evolución tecnológica aunque ha traído consigo la aparición de enfermedades nuevas
en pacientes dializados:
• Amiloidosis secundaria: Por depósito de β-2-Microglobulina, eliminada normalmente
por el riñón y que se deposita ante IRC en distintos lugares
• Los riñones, aunque no generan orina (a groso modo) si que van eliminando
pequeñas gotas de orina que van a formar unos quistes (adquiridos). Éstos pueden
llegar a degenerar en un adenocarcinoma, por lo que precisan una vigilancia especial.
• Enfermedades vasculares.
TRASPLANTE
A diferencia de la diálisis, si el riñón funciona correctamente, éste sustituye todas las
funciones fisiológicas del riñón. Una situación especial se da cuando el hiperparatiroidismo
secundario es muy grave, ya que el riñón trasplantado no es capaz de corregir esta alteración (a
no ser que el paciente haya estado controlado antes del trasplante).
Normalmente el trasplante renal es un aloinjerto (de la misma especie). Los xenoinjertos
están descartados actualmente.
Los donantes pueden ser vivos (1-2%) o fallecidos (98-99%).
CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL DONANTE:
Estos criterios han ido evolucionando a lo largo de los años. Actualmente cualquier
paciente dializado es valorado para el trasplante, aunque solo el 30-40% llega a la lista de
espera. El resto son descartados mayoritariamente por criterios relativos a la cirugía.
Edad: El donante debe tener entre 6 meses y 70 años (la edad es un criterio relativo)
Condiciones del donante: Debe mantenerse con el corazón latiendo tras declararse la
muerte cerebral.
Si el paciente llega en parada cardiorespiratoria (PCR) el trasplante se torna casi
imposible. Solo si ha habido una reperfusión del riñón en menos de 5 minutos desde la
PCR, éste será viable.
Debemos comprobar que el donante:
o No esté séptico.
o No tenga neoplasias (criterio relativo): Se aceptan pacientes con tumores
primarios en el cerebro, puesto que no suelen metastatizar.
o Virus negativos: Algunos hospitales trasplantan entre pacientes VHB +.
CRITERIOS DE ADMISIÓN A LISTA DE ESPERA: Receptor.
El mejor momento para realizar un trasplante en el receptor es cuando está a punto de
entrar en diálisis. El problema es que los pacientes que ya están en diálisis tienen preferencia
sobre los que aún no han entrado, a no ser que el donante sea vivo, familiar y/o amigo del
receptor y quiera donar su órgano a la persona en cuestión.
Normalmente el trasplante es únicamente renal, aunque en pacientes con Diabetes
Mellitus tipo I se hace un trasplante renal-pancreático. Únicamente se realiza en estos pacientes
(DM tipo I) ya que la etiología de la diabetes es una destrucción de los Islotes de Langerhans y
por lo tanto no son capaces de producir insulina en ningún caso.
La edad del receptor no suele ser criterio de exclusión de la lista de espera, aunque a partir
de los 90 años suelen plantearse muchas dudas. Por regla general “la edad” del riñón marca una
pauta aproximada de a quién debe trasplantarse ya que lo lógico realizar el trasplante a la
persona que pensemos que mejor le va a funcionar el riñón.
El estudio del receptor suele hacerse cuando esté está en diálisis (aunque ya hemos dicho
antes que el momento óptimo es justo antes de dializarse). El estudio del receptor comprende:
1. Estudio anatómico:
a. Territorio ilíaco: el TAC es la exploración
indicada. Se valora el estado de la arteria y vena
ilíaca. El riñón se coloca en la fosa ilíaca
correspondiente. La arteria renal se anastomosa
termino-lateral a la arteria ilíaca, y lo mismo
ocurre con la vena renal y la vena ilíaca.
b. Vía urinaria: Mediante una Cistografía o TAC. Es
preferible la cistografía. El uréter del donante se
anastomosa en la vejiga del receptor, por lo que
se debe estudiar bien la anatomía vesical antes
de la cirugía.
2. Estudio del riesgo anestésico:
a. Cardiológico: ECO-Cardio
b. Neumológico: Espirometría
c. Otras pruebas.
Los pacientes suelen ser rechazados al realizarles el estudio del riesgo anestésico y
comprobar así que no son aptos para la cirugía.
Se repite el estudio completo del paciente cada 6 meses mientras se mantiene éste en lista de
espera.
YA HAY UN RIÑÓN DONANTE: Pasos.
Una vez ha llegado el riñón del paciente donante se busca el receptor más adecuado. Para
ello debemos tener en cuenta dos parámetros: Grupo sanguíneo y HLA1.
Una vez se ha establecido el grupo sanguíneo del receptor, y viendo que es compatible con
el riñón donante, se establece la compatibilidad HLA. Éste es un criterio objetivo puesto que es
totalmente necesario que sea compatible en el mayor porcentaje posible, y solo se trasplantará
a la persona que sea considerada indicada para dicho riñón. La única excepción ante la cual
prevalece el grupo sanguíneo únicamente como único requisito es a la hora de con urgencia de
nivel 0 (cero o súper-urgentes: suele ser cuando el paciente no puede dializarse). En este caso,
los fármacos inmunosupresores podrían asegurar la supervivencia del riñón y del paciente en un
alto grado.
Otro aspecto importante es qué ocurre con el paciente que está en lista de espera y al cual
no llega un riñón compatible. En este tipo de pacientes se repiten los test sanguíneos cada 3
meses, y cuyos resultados se van enfrentando a las muestras de sangre de los posibles
donantes. Según el nivel de inmunidad del receptor (respecto a la sangre del donante) estos
pacientes son capaces de desarrollar:
Menos • 0% rechazo:
Inmunosupresión
• 25% rechazo:
• 90% rechazo: Hiperinmunizados. Tienen prioridad para el
trasplante (al
Más igual que los niños).
Inmunosupresión
Hay unas tablas de preferencia para un receptor, dependiendo del grupo sanguíneo del
donante:
DONANTE RECEPTOR
1º - 0 Además del grupo de ambos, es importante
2º -A la historia de transfusiones sanguíneas del
GRUPO 0 paciente.
3º - B
4º - AB
1º - AB COMPLICACIONES:
GRUPO AB
2º - A ó B
- Riesgos inherentes a la cirugía
1º - A - El tiempo de vida media de un riñón
GRUPO A
2º - AB trasplantado ronda los 10 años2.
- En torno a 10-15% pierde el riñón por
1º - B
GRUPO B rechazo o abandono en la medicación.
2º - AB
1
Al final de la clase hay un pequeño recordatorio sobre HLA.
2
Tiempo de vida media en un trasplante se considera al momento en que la mitad de los trasplantados
siguen funcionando y la otra mitad han dejado de hacerlo.
EFECTOS SECUNDARIOS:
Hay dos aspectos importantes a tener en cuenta:
1. Toxicidad propia de cada fármaco (inmunosupresores).
2. Efectos secundarios generales:
a. Al disminuir el grado de inmunidad del individuo (por la inmunosupresión),
aumenta el peligro de contraer infecciones inicialmente, y más tarde
aumenta el resigo de desarrollar tumores. Es por ello que debe controlarse
de una manera exhaustiva el grado de inmunosupresión de cada paciente.
b. El riñón es el órgano más inmunogénico, junto con el páncreas. Por lo tanto
el mayor número de rechazos se produce en este tipo de trasplantes.
c. Algunas enfermedades causantes de IRC pueden recidivar y afectar de
nuevo al riñón trasplantado. Ej.:
i. Sd. Hemolítico-Urémico: Por déficit del complemento.
ii. Hialinosis segmentaria local.
d. Puede aparecer una enfermedad renal “de novo” en el riñón trasplantado.
RECUERDO HLA: (Solo nombró lo que está en negrita)
Los genes HLA son genes de histocompatibilidad. Esto quiere decir que son genes que
determinan la compatibilidad tisular entre individuos. Las diferencias entre éstos (de distintos
individuos) son las que hacen que un tejido trasplantado sea reconocido y/o rechazado. Estos
genes se encuentran en el CR 6, en su brazo corto.
Estos genes HLA codifican unas proteínas llamadas Complejo mayor de
Histocompatibilidad, proteínas de membrana. Hay dos tipos de estos complejos proteicos, y
cada uno está codificado por varios tipos de genes HLA.
En el trasplante renal es importante:
• Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) tipo I: Codificado por los tipos
HLA-A y HLA-B. Se encarga de la activación de LT citotóxicos y LB (anticuerpos).
• CMH tipo II: Codificado por el tipo HLA-D (y sus subtipos). Están encargados de la
activación de los LT Helpers (CD4). Dicha respuesta se traduce en la producción de
diferentes citokinas.
IMPORTANTE: A la hora del trasplante
renal debemos tener en cuenta el HLA
en el siguiente orden:
1. HLA-D
2. HLA-B
3. HLA-A
DaViD
