AUTORIZACION PARA PARTICIPAR EN TORNEO DE FUTBOL
Por medio del presente, en mi carácter de padre / madre / tutor (tachar lo que no
corresponda) del menor ___________________, D.N.I. Nº ____________ nacido el
día ___/__/____, con domicilio en ____________, doy mi autorización para que se
inscriba en el torneo INTER SCHOOL Sede _______, como integrante del equipo del
Colegio _______________, bajo mi exclusiva responsabilidad, y reconociendo y
aceptando expresamente el reglamento del torneo que surge del Código QR adjunto a
la presente, el cual declaro haber leído, aceptado, y explicado al menor para su
respeto y cumplimiento.
Reglamento del torneo:
Declaro que en forma previa a la firma de la presente autorización, el menor ha sido
revisado por un médico y el menor se encuentra apto para la realización de actividad
física sin que ello entrañe un riesgo para su salud.
Asimismo, declaro que el menor no se encuentra padeciendo ni padece procesos
inflamatorios o infecciosos, diabetes, hemofilia, cardiopatías congénitas o infecciosas,
hernias, problemas renales, hepatitis (60 días), sarampión (30 días), parotiditis (30
días), mononucleosis infecciosa (30 días), fiebre reumática (30 días), fracturas,
esguinces, luxaciones, traumatismos (60días), patologías posturales y/o respiratorias.
En caso que con posterioridad a la firma del presente el menor desarrolle alguna de
estas patologías o lesiones, o cualquier factor o situación que limiten total o
parcialmente su capacidad para la actividad, acepto que el mismo no podrá participar
de la práctica deportiva y lo comunicaré al torneo de inmediato por escrito.
DECLARO CONOCER LOS RIESGOS QUE IMPLICA PARTICIPAR EN UN
PARTIDO DE FUTBOL Y NO CONOCER, A LA FECHA, NINGÚN IMPEDIMENTO
ORGÁNICO FUNCIONAL, FÍSICO O PSÍQUICO CONGÉNITO O PATOLÓGICO
PARA QUE EL/ELLA REALICE PRÁCTICAS PROPIAS DE LA ACTIVIDAD.
En caso de emergencia médica, declaro que el menor SI / NO (tachar lo que no
corresponde) cuenta con cobertura médica privada. En caso afirmativo, indicar a
continuación los datos de la cobertura:
- Nombre de empresa de medicina prepaga u obra social:
___________________________.
N° de afiliado:_________________.
Teléfono de la cobertura en caso de emergencia médica: ________________.
ADEMÁS, AUTORIZO EN CASO DE EMERGENCIA EL TRASLADO AL CENTRO
MEDICO MÁS CERCANO.
- SI EL JUGADOR TIENE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD DURANTE EL
TORNEO:
Concurrir a: _________________________
Dirección: ___________________________
Tel.: __________________________
- Avisar al Médico: Apellido y Nombre: __________________________
- Tel.: _________________________
- Avisar al familiar: Apellido y Nombre: ____________________
- Tel.: __________________________________
AUTORIZO A QUE EN CASO DE SER NECESARIO EL TRASLADO EN AUTO
PARTICULAR (PERTENECIENTE A PERSONAL DE LA ORGANIZACIÓN) O
CONTRATADO (REMIS) PARA SU ASISTENCIA: SI / NO (tachar lo que no
corresponda).
Por otra parte, autorizo la publicación y difusión de materiales audiovisuales del
menor, ya sea en formato fotográfico o de video, en distintas plataformas, redes
sociales y/o en la página web del torneo.
Asimismo declaro que libero a la organizadora del torneo y a todas las personas
que de alguna manera participen en la organización de los partidos en cuestión, y
renuncio expresamente a cualquier reclamo de daños y perjuicios como
consecuencia de accidentes y/o responsabilidad de orden civil que pudiera sufrir
como consecuencia con su participación deportiva.
Firma Padre – Madre – Tutor: ____________________
(Tachar lo que no corresponde)
Aclaración: ____________________
DNI: ____________________
Teléfono de contacto: ____________________
