SISTEMA DIGESTIVO.
ANATOMÍA, FISIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA GENERAL E HISTORIA CLÍNICA 55
CLASIFICACIÓN NEOANATÓMICA
Segmento superior o de ingestión
Incluye la boca. la faringe oral y los dos tercios superiores del esófago. Es el
segmento de ingestión del sistema digestivo; tiene una función simple, más bien
mecánica, y su patología y semiología no son de mayor interés en el orden
digestivo propiamente dicho, salvo algunos aspectos específicos
fundamentalmente embriológicos. Su patología y semiología son comunes a
aquellas del sistema respiratorio y del mediastino, así como a la patología general
de todo el organismo.
Segmento medio o de digestión
Incluye el tercio inferior del esófago, el estómago, el duodeno, el sistema
hepatobiliar, el páncreas, el yeyuno, el íleon y el colon hasta la mitad de su porción
transversa. Es el segmento de digestión propiamente dicho (de secreción,
digestión y absorción).
Segmento inferior o de excreción
Incluye la mitad distal del colon transverso, el colon descendente, el asa
sigmoidea el recto y el ano. Es el segmento de excreción, cuya patología y
semiología, especialmente en su porción terminal o anorrectal son, en algunos
aspectos, comunes a las de otros sistemas, particularmente el urogenital.
ANATOMÍA E HISTOLOGÍA GÁSTRICAS
El estómago desde el punto de vista anatómico tiene varias capas que de afuera
hacia adentro son:
Mucosa
es la capa de membrana mucosa que recubre el interior del estómago , que
contiene células que producen moco protector y las glándulas que producen jugo
gástrico .
La mucosa del estómago está compuesta de una sola capa superficial de células
epiteliales, la túnica propia y la submucosa.
Las glándulas del estómago son tubulares y pueden diferenciarse en tres clases:
1. Las glándulas cardiales: Están limitadas a una zona estrecha, de 0,5-4
cm de anchura, alrededor del orificio cardial, adoptan la forma de espiral y
están revestidas por células que producen mucus.
2. Las glándulas gástricas o fúndicas: Están situadas en el fundus y la
mayor parte del cuerpo del estómago. Son túbulos simples ramificados,
bastantes derechos, con una luz estrecha, que alcanza hacia abajo casi
hasta la muscularis mucosae. Están revestidas por tres tipos de células:
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- Las células mucoides presentes en el cuello y que difieren de las
células del epitelio de superficie en que sus gránulos de mucígeno
tienen cualidades de tinción ligeramente diferentes y sus núcleos
tienden a ser aplanados o cóncavos (en vez de ovalados) en la base de
las células.
- Las células del segundo tipo, las células principales o cimógenas,
revisten la mitad inferior de los túbulos glandulares, tienen un núcleo
esférico y contienen gránulos fuertemente refractarios a la luz y un
aparato de Golgi cuyo tamaño y forma varían con el estado de la
actividad secretoria. Se cree que producen pepsinógeno (precursor de
pepsina).
¿Qué es la pepsina y pepsinógeno?
La pepsina se produce en el estómago, actúa sobre las proteínas
degradándolas, y proporciona péptidos y aminoácidos en un ambiente
muy ácido. El pepsinógeno es un precursor de la pepsina, cuando actúa
el HCl sobre el pepsinógeno, éste pierde aminoácidos y queda
como pepsina, de forma que ya puede actuar como proteasa.
- Las células del tercer tipo, las células parietales, son mayores y
generalmente ubicadas lejos de la luz a la cual se conectan por
capilares extracelulares, que surgen de canalículos intracelulares.
producen el ácido clorhídrico.
3. Las glándulas pilóricas. Están situadas en la región pilórica, pero también
se esparcen hacia una zona de transición en la cual se hallan glándulas,
tanto gástricas como pilóricas, y que se extiende diagonal y distalmente
desde la curvatura menor a la mayor.
Muscularis mucosae
La muscularis mucosae está compuesta por una delgada capa de fibras
musculares lisas que separa la mucosa de la submucosa.
Submucosa
Se compone de fibras conjuntivas y elásticas que permiten a la mucosa seguir
los movimientos de la muscular bajo la influencia del tono y de la contractilidad.
Comprende los vasos y los linfáticos, así como los plexos nerviosos de
Meissner.
¿Qué es plexo de Meissner?
Se encarga de la regulación de la secreción de hormonas, enzimas y todo tipo
de sustancia secretada por las diferentes glándulas que se encuentran a lo
largo del tubo digestivo.
¿Qué función tiene el plexo de Meissner?
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Su función principal es la regulación de funciones de digestión y absorción a
nivel de la mucosa y de los va- sos sanguíneos, de acuerdo a la estimulación
producida por los nutrientes.
Muscular
Se compone de fibras musculares lisas dispuestas en tres capas:
1. Circular (mediana), que cubre todo el estómago y se refuerza
particularmente en la vecindad del píloro, donde sus fibras forman el
esfínter.
2. Longitudinal (superficial), que cubre una parte del estómago, se continúa
con las fibras longitudinales del esófago y se divide en el cardias en dos
bandas: una más densa, que sigue la curvatura menor y otra más fina, que
atraviesa la curvatura mayor y alcanza el píloro.
3. Oblicua (profunda), que se continúa con la musculatura circular del esófago.
Serosa
Reviste todo el estómago, estando directamente aplicada, excepto sobre las
curvaturas, donde forma: sobre la curvatura menor, el epiplón menor y sobre la
mayor, el epiplón mayor.
La vascularización y la inervación gástrica se efectúan desde la capa
seromuscular (que es por donde llegan los gruesos vasos y nervios) hacia la
mucosa, partiendo de las primeras ramificaciones muy finas hasta alcanzar la
mucosa. Estas ramificaciones están formadas por fibras: simpáticas (nervios
esplácnicos) y parasimpáticas (nervios neumogástricos). Estas fibras nerviosas,
simpáticas (adrenérgicas) y vagales o parasimpáticas (colinérgicas), se unen en el
espesor de la pared del estómago formando una amplia red que según se acepta
se agrupan en tres plexos: subseroso (Swabach), mientérico (Auerbach) y
submucoso (Meissner).
¿Qué es el plexo mientérico?
Una de las dos redes de ganglios nerviosos que forman en conjunto el SISTEMA
NERVIOSO ENTERICO. El plexo mientérico (de Auerbach) se localiza entre las
capas musculares circular y longitudinal del intestino
FISIOLOGÍA GÁSTRICA
Las funciones gástricas son ante todo motoras y secretoras. Tienen por finalidad
permitir que el órgano reciba las diferentes categorías de alimentos y transformar
física y químicamente estos alimentos para su introducción en el intestino delgado,
donde serán completamente digeridos y absorbidos, y sus residuos pasarán al
colon para ser evacuados.
Motricidad
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El papel motor del estómago consiste en:
1. La recepción y la conservación momentánea de los alimentos: función de
reservorio.
Función de reservorio
- se desenvuelve principalmente en el fundus y en la parte alta del
estómago,
- las contracciones menos vigorosas que en las otras regiones.
- Cierta relajación permite un aumento de la capacidad gástrica durante la
ingestión de los alimentos, lo cual evita un excesivo aumento de la presión
gástrica.
2. La modificación de los alimentos para facilitar su entrada en el duodeno:
función de mezcla.
Función de mezcla:
- La función de mezcla se desarrolla en la mitad inferior del estómago y
especialmente en el antro.
- son progresivamente mezclados hasta que el quimo alcanza una
consistencia líquida o semilíquida que permite su entrada en la región
antral.
3. La evacuación del quimo preparado: función de vaciamiento
donde un sistema de gradiente de presiones hace posible su recorrido
hasta su evacuación en el duodeno.
Estas funciones están presididas por dos tipos de actividad motora: el tono
y el peristaltismo.
El tono: representa el estado de tensión intrínseca permanente: la contracción
rítmica se produce según un estado de tensión óptima
El peristaltismo: se produce por las contracciones que sobrepasan el píloro,
particularmente activas a nivel del antro. Se presenta en estado de ayunas y tras
la ingestión de líquidos y de sólidos.
SECRECIÓN GÁSTRICA
En el mecanismo de la secreción gástrica existen tres fases: cefálica (acción
vagal); gástrica e intestinal (según Dragstedt: cefálica, 45 %; intestinal 10 %).
La fase cefálica, llamada también inicial, psíquica o vagal, alcanza la
primera media hora o tres cuartos de hora de la digestión. Se comprueba
por la evocación psíquica, visual u olfatoria, por lo tanto, la influencia de los
centros cerebrales es innegable. La aparición de úlceras agudas en
condiciones de marcado estrés (sistémico o psíquico, como tensión
emocional, ira, disgustos, situaciones conflictivas, etc.)
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La fase gástrica, mediana, química u hormonal comienza aproximadamente
media hora después de ingerido el desayuno de prueba y se extiende hasta
dos horas y media.
Esta secreción se establece por el contacto del alimento con la mucosa
gástrica, a expensas de distintos factores que parecen influir:
1. Excitación directa (mecánica) de las glándulas por los alimentos.
2. Absorción por la sangre y conducción hasta las glándulas de sustancias
secretagogas presentes en los alimentos.
3. Estímulo de los nervios aferentes (arco reflejo central).
4. Estímulo nervioso local, sin ir a los centros (arco reflejo local).
5. Liberación de una hormona, procedente de determinadas partes de
mucosa gástrica del estómago, la cual actuaría sobre las glándulas
La fase intestinal o terminal comienza a las dos horas y se prolonga durante
media a tres cuarto de hora. La secreción pudiera deberse a una acción
secretagoga de origen alimentario y trasmitida por vía sanguínea o
producirse por un mecanismo hormonal.
JUGO GÁSTRICO
- El jugo gástrico recogido por sonda es una mezcla de secreción
gástrica, saliva y regurgitación duodenal.
- Se elabora en dos zonas totalmente diferentes que son el antro y el
fundus, las cuales contienen glándulas específicas:
Las glándulas antropilóricas, constituidas por pequeños tubos
derechos, contienen células mucosas en la superficie y células más
claras o células mucoides en la profundidad. Las células basales de la
mucosa segregan la gastrina.
Las glándulas fúndicas constituyen una capa superficial, cuyas células
mucoides segregan un mucus espeso por su epitelio mucoso y un
mucus soluble por su cuello, así como bicarbonato de sodio y potasio a
una concentración constante:
La composición del jugo gástrico contrariamente a lo que se piensa, un poco
superficialmente, no se limita al HCl y a la pepsina. El ácido clorhídrico, cuya
máxima concentración alcanza en el hombre 143 mEq/L(Lambling y Bernier)
existe en forma libre y combinado con proteínas (clorhidrato de mucina). Pero
también hay una secreción alcalina primaria, que es una mezcla de bicarbonato
sódico (20 mEq/L) y de mucina (mucinas alcalinas, 20 mEq/L y 90 mEq/L).
El HCI tiene como funciones: Ácido clorhídrico
1. Disminuir el pH para la acción óptima de la pepsina.
2. Activar el pepsinógeno.
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Las enzimas son principalmente la pepsina, secretada en forma inactiva, y el
pepsinógeno, que en período de reposo se acumula cerca de la membrana apical
de la célula principal en gránulos, en forma de depósito. El pepsinógeno se
transforma en pepsina por la influencia del HCI.
La pepsina solo aparece a partir del sexto mes; el lactante posee una diastasa
proteolítica débil: la catepsina, responsable de la neutralidad de su jugo gástrico.
La pepsina se encuentra en pequeñas cantidades en la sangre y en mayor
proporción en la orina (uropepsina).
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA VESÍCULA Y VÍAS BILIARES
Anatomía:
La vesícula: está ubicada en la cara inferior del lóbulo derecho del hígado, donde
tiene su lecho. En ella se distingue el fondo, el cuerpo, el infundibulum o bacinete
y el cuello, el cual se continúa con su conducto excretor o cístico.
El cístico: en su primera porción muestra una serie de válvulas en espiral
llamadas de Heister y a continuación una porción lisa, que al unirse con el
hepático común, forma con este el colédoco. En el cístico es regulada la presión
de la bilis a unos 25 mm.
El hepático, de unos 3 cm de largo, tiene en su terminación un esfínter llamado
de Mirizzi.
El colédoco tiene unos 6 cm de largo por 8 mm de ancho y en relación con el
páncreas posee una porción por encima y otra por detrás de este, para terminar
en la segunda porción del duodeno, en la ampolla de Vater, donde también, con
una frecuencia de un 60 %, desemboca el conducto pancreático de Wirsung.
La desembocadura del colédoco tiene un esfínter llamado de Oddi, que
desempeña un papel muy importante en el fundamento del drenaje biliar.
Fisiología
La vesícula tiene las funciones siguientes:
1. Almacenamiento y concentración de la bilis. La bilis es secretada por la
célula hepática, este fenómeno se realiza continuamente, circulando la bilis
a través de los canalículos y conducto hepatocolédoco, pero como en la
fase de ayuno el esfínter de Oddi, a nivel del duodeno, se encuentra
cerrado, se genera así una presión de unos 50-70 mm de agua, que fuerza
al conducto cístico y la bilis es obligada a penetrar en la vesícula, que la va
almacenando, convirtiéndola así en bilis vesicular.
Esta función se hace por reabsorción de agua y de algunas sales como
cloruro y bicarbonato de sodio concentrándose, por lo tanto, las sales
biliares, la bilirrubina, el calcio y, en menor proporción, el colesterol.
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2. Regulación de la presión biliar. La presión a que es secretada la bilis por
la célula hepática aumenta progresivamente hasta unos 250-300 mm de
agua, pero queda nivelada a expensas de la regulación que hace la
vesícula con el almacenamiento y la concentración.
3. Acidificación de la bilis. La bilis hepática es alcalina, y su pH disminuye
en la vesícula, haciéndose ligeramente ácida, así se evitan fenómenos de
precipitación.
Para explicar el vaciamiento vesicular se señalan distintos mecanismos:
Acción mecánica. A nivel del duodeno, de carácter aspirativo, de sifón de
vacío (quizás auxiliada por movimientos de sacudida de tipo peristáltico a
partir del intestino).
Acción de reabsorción a nivel de la mucosa vesicular.
Acción estimulante de los alimentos. En especial de las grasas, las
cuales al hacer contacto con la mucosa duodenal producen una sustancia
de tipo hormonal, que al pasar a la sangre determina la relajación del
esfínter de Oddi, con la contracción ulterior de la vesícula. Dicha sustancia
es la colecistoquinina de Ivy, la cual si se inyecta experimentalmente por vía
endovenosa, produce la contracción biliar.
Acción de otras sustancias instiladas en el duodeno. Como el sulfato de
magnesio a 25 ó 33 %, la peptona a 10 %, las cuales son capaces de
provocar el reflejo contralateral, consistente en la relajación del esfínter de
Oddi y contracción de la vesícula biliar.
Excitación nerviosa, tanto del vago como del simpático. Puede provocar
ligeras contracciones de la vesícula de modo transitorio, aunque parece
dominar la contractura por la acción vagal y la relajación por la acción
simpática.
FUNCIÓN PANCREÁTICA
La secreción pancreática externa es estimulada por:
1. El nervio vago, el cual produce un jugo rico en enzimas, por constricción
de las vías pancreáticas, haciendo que los gránulos de cimógeno salgan de
los ácinos excepto los situados cerca de los islotes. El vago estimula
además, la secreción de mucus por las células mucosas de los conductos
pancreáticos.
2. El pH ácido del quimo, que al llegar al intestino delgado provoca la
secreción de secretina y pancreocimina.
3. La secretina duodenal, la cual produce un jugo pancreático abundante,
rico en bicarbonato (secreción hidrolática).
4. La pancreocimina duodenal, que estimula la secreción de un jugo
pancreático rico en enzimas (secreción ecbólica).
5. La glicemia que estimula la secreción de enzimas pancreáticas.
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Las pruebas biológicas (enzimáticas) más utilizadas se pueden clasificar en
tres grupos:
1. Las que estimulan el volumen del jugo pancreático mediante la
administración de secretina.
2. . Las que estimulan la producción de enzimas (mecolil, protigmina,
pancreocimina).
3. Las que bloquean la excreción a nivel del conducto pancreático como la
morfina.
FISIOPATOLOGÍA GENERAL
ALTERACIONES MOTORAS
Incluyen las alteraciones del tono de la musculatura digestiva, que se expresan
por hipertonía o por hipotonía; las alteraciones de la peristalsis, bien por
hiperperistalsis o hipoperistalsis, así como la peristalsis reversiva, tan estudiada
por Álvarez, y, finalmente, las alteraciones de la motilidad o de la evacuación,
expresadas por hipermotilidad o hipomotilidad.
ALTERACIONES SECRETORIAS Y DE LA ABSORCIÓN
Pueden observarse alteraciones de tipo hiperfuncional o hipofuncional, que
dependen de la mayor o menor capacidad funcional del epitelio especializado:
secretor o de absorción.
ALTERACIONES SENSITIVAS
Incluyen el dolor propiamente dicho y otras alteraciones sensitivas imprecisas o
sensaciones desagradables que los enfermos refieren al abdomen. Ellas son
fundamentalmente el dolor epigástrico, el dolor abdominal no epigástrico (de otra
localización) y las neurosis sensitivas.
ALTERACIONES DE LA MASTICACIÓN, LA DEGLUCIÓN Y LA SECRECIÓN
SALIVAL
Se discute el concepto, hasta ahora arraigado, de la influencia del déficit
masticatorio en las funciones digestivas, y se pone en duda las dispepsias por
falta de masticación. Por el contrario, el exceso de masticación se considera por
algunos autores contemporáneos como causa de una evacuación gástrica más
rápida y, por tanto, como paso previo a una digestión intestinal más embarazosa.
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HISTORIA CLÍNICA
- amnesis.
- Examen físico.
- Exámenes bioquimicoclínicos y prueba de exploración funcional
(laboratorio).
- Examen imagenológico.
- Exámenes endoscópicos del tubo digestivo y de lacavidad abdominal.
- Examen histopatológico mediante biopsias.
- Otras pruebas especiales.
ANAMNESIS
La anamnesis o interrogatorio en semiología digestiva, como en cualquier otro
sistema, se compone fundamentalmente de los siguientes aspectos:
− Datos de identidad personal.
− Motivo de ingreso o de consulta.
− Historia de la enfermedad actual.
− Antecedentes patológicos personales.
− Antecedentes patológicos familiares.
− Hábitos tóxicos.
− Historia psicosocial.
Datos de identidad personal Nos referiremos a:
− Procedencia y nacionalidad: Es importante considerar la procedencia de los
enfermos, en lo que respecta a la influencia, especialmente de los factores
infectocontagiosos y raciales o de nacionalidad. Por ejemplo, es interesante
conocer la existencia de zonas epidémicas y endémicas, ya que la procedencia de
los enfermos de las mismas implica automáticamente el posible diagnóstico de las
enfermedades que allí existen.
− Edad: El sistema digestivo reacciona de distinto modo en cada etapa de la vida
en relación con los estímulos, la susceptibilidad y la capacidad de la respuesta
inmune a los distintos agentes agresivos o la genética.
− Sexo: determinados por las distintas crisis genitales por las que pasa el
organismo humano a través de su vida, bien diferenciadas en el hombre y en la
mujer.
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1. En la mujer estos hechos tienen una importancia mucho mayor que en el
hombre, ya que sus crisis endocrinas la predisponen a distintas
enfermedades digestivas. Señalemos en primer lugar, litiasis biliar,
enfermedad más frecuente en la madurez, pero también posible en el
climaterio y en algunos casos en la pubertad, siempre coincidiendo con
momentos de crisis genital (pubertad, embarazo, lactancia, edad
crítica).Señalemos también la predisposición de la mujer a las
digestivopatías funcionales de causa neurovegetativa.
2. En el hombre observamos, con mayor frecuencia que en la mujer, la úlcera
gastroduodenal, la cirrosis hepática, sobre todo en los alcohólicos, y el
cáncer esofágico,
− Profesión: la úlcera gastroduodenal, el síndrome de intestino irritable se
relaciona con profesiones que están sometidas a situaciones estresantes, Los
profesionales de la salud tienen un riesgo especial para contaminarse con el virus
de la hepatitis B. Las profesiones sedentarias predisponen a la constipación
crónica y a las afecciones hepatobiliares.
Hábitos tóxicos
1. Cigarros y tabacos. El fumar, tanto cigarrillos como tabacos, favorece la
predisposición a las gastritis y a la úlcera gastroduodenal, y las empeora.
2. Alcohol. Es conocida la gastritis alcohólica, que se caracteriza por pituita o
regurgitación esofágica. En los alcohólicos crónicos pueden presentarse la
hepatitis alcohólica y cierto tipo de cirrosis.
3. Café. En nuestro país, en pacientes que toman café puro varias veces al día y
con el estómago vacío, son frecuentes la sensación de acidez, las gastritis y las
discinesias con hipersecreción gástrica.
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DEPENDIENDO LA REGION QUE SE HABLA EXISTE GLANDULA:
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