MARTES 8 DE MARZO 2022

CLASE 1
Introducción a la Práctica Clínica,
Introducción a la Semiología, Guía
Historia Clínica y Signos Vitales
 INTRODUCCIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA

CONTEXTO
1. Lugar: comodidad, privacidad, silencio, iluminación

A veces no se tienen las condiciones óptimas, por ejemplo, en urgencias o con niños gritando, pero
siempre se debe tratar de atender a nuestro paciente en un lugar que sea cómodo, privado, lo más
silencioso posible y que esté bien iluminado porque van a haber varias cosas en las que se necesitará la
luz, para poder ver, por ejemplo, el color de la piel, de las conjuntivas, la lengua, etc.

2. Tiempo: planificación

Si bien el tiempo en los consultorios es un poco escaso, uno tiene la misión de ir ajustándose a estas
situaciones, por ejemplo, si el paciente divaga a otros temas hay que saber cómo manejarlo o gestionarlo
para que no se nos vaya de las manos.

3. Actitud: servicio, tranquilidad, preparación profesional

Es importante siempre mantener una actitud profesional, que es una actitud de servicio, de tranquilidad
y se necesita la preparación profesional/técnica adecuada.

CONDICIONES PARA UN EXAMEN FÍSICO

1. Disponibilidad del material necesario

Hay que asegurarse antes de entrar de tener todo, porque si falta algo en ir a buscarlo se pierde tiempo
y el paciente se siente un poco incómodo.

2. Respeto por el pudor

Nunca olvidar que detrás de la persona que estamos examinando hay un ser humano que también le
da vergüenza ciertas cosas, que estás viendo a una persona que es desconocida. Siempre hay que
respetar el pudor de la persona y darle la facilidad para que tenga un poco de privacidad, por ejemplo,
al momento en que se tiene que desvestir.

3. Delicadeza al examinar

Se debe ser delicado al momento de realizar el examen físico, por ejemplo, tratar de calentarse un poco
las manos para no tocarlo con las manos frías, o si una persona tiene dolor y se está palpando el
abdomen no ser demasiado brusco. En el fondo, mantener la delicadeza como si la persona a la que
estamos atendiendo fuera un familiar nuestro.

1
 4. Medidas de higiene

No se puede olvidar nunca el lavado de manos.

5. Informar al paciente

Informar al paciente de lo que se va a hacer, es importante no ser sorpresivo con el paciente. El ir

informando al paciente de lo que se le va a hacer le reduce la ansiedad e incomodidad, y demuestra una
actitud de respeto hacia él.

FICHA CLÍNICA: PROTOCOLO DE ELABORACIÓN

1. Identificación del paciente: si se tiene una ficha escrita se sugiere, por si se llega a perder la
primera hoja, anotar el nombre y rut en todas las hojas.
2. Motivo de consulta.
3. Anamnesis próxima.
4. Anamnesis remota.
5. Revisión por sistemas.
6. Examen físico general.
7. Examen físico segmentario.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

✓ Posición y decúbito: fijarse en la forma
de cómo está acostado (arriba, abajo o ✓ Piel y fenéreos (uñas, el pelo)
hacia al lado). ✓ Sistema linfático.
✓ Marcha o deambulación: si se está ✓ Temperatura.
moviendo, la zona que se mueve. ✓ Presión arterial.
✓ Facies: fijarse en la expresión, el aspecto ✓ Pulsos arteriales.
de la cara, la constitución, el estado ✓ Respiración.
nutritivo.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

✓ Examen de la cabeza. ✓ Examen vascular periférico.
✓ Examen del cuello. ✓ Exámenes especiales: ginecológico-
✓ Examen del tórax. urológico, neurológico (solo si es que se
✓ Examen del abdomen. necesita).
✓ Examen de la columna y articulaciones.

2
Examen físico y segmentario siempre hay que hacerlos. Hoy en día cada vez va más en declive, los
médicos de hoy en día se preocupan más que nada en que los pacientes les digan un par de síntomas
y los envían a tomarse exámenes. El enfoque va en hacer un buen examen físico, porque la semiología
puede otorgar muchísima información.

SEMIOLOGÍA
✓ Es esencial en la práctica médica, es un pilar fundamental.
✓ Permite identificar manifestaciones de enfermedad, posee dos ramas:
1. Semiotecnia (técnica que se necesita para descubrir estas manifestaciones de enfermedad)
2. Clínica semiológica (cómo se interpretan estas manifestaciones).
✓ Permite aproximación diagnóstica.

SÍNTOMA
Lo recopilamos a través de la historia clínica, al conversar con el paciente nos dice su percepción, qué
es lo que siente, etc.

SIGNOS
✓ Objetivos.
✓ Se miden a través del examen físico.

Es importante saber que todos los signos y síntomas pueden ser “miles de cosas”.

PATOGNOMÓNICO
✓ Síntomas y signos específicos de una enfermedad.
✓ No se ocupa mucho este concepto.
✓ Hay algunos signos patognomónicos en anatomía patológica, imagen, los cuales son
“inequívocos”.

CLÍNICA SEMIOLÓGICA
✓ Cómo interpretamos la información que estamos recopilando.
✓ Se puede clasificar en: síndrome y enfermedad.

1
 SÍNDROME
Conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí. Se van presentando de manera simultánea, son las
manifestaciones de una enfermedad, pero puede haber diferentes enfermedades que causan el mismo
síndrome. Nos permite aproximarnos al diagnóstico, pero no nos da el diagnóstico en sí.

✓ Ej: “Tengo estos síntomas y estos signos, tengo síndrome emético” Este síndrome emético puede
corresponder a distintas enfermedades.
✓ Ej: Si tenemos un cuadro de diarrea, esta puede tener infinitas causas, pero si a esa diarrea se le
agrega sangre, mucosidad o pus vamos a tener un síndrome disentérico, pero este síndrome
puede tener distintas causas la más frecuente es una shigelosis, pero puede haber otras causas,
cuando es una shigelosis se determina como enfermedad, antes de eso se tiene un síndrome.1.

El análisis de los elementos semiológicos permite formular una hipótesis diagnóstica.

✓ Hipótesis diagnóstica: Poder clasificar los síndromes permite plantear una hipótesis
diagnóstica, es decir, "Según estos signos y síntomas ¿Qué podría ser?".

Luego de plantear la hipótesis se debe hacer el diagnóstico diferencial, donde se va viendo el abanico
de posibilidades y de acuerdo también a los exámenes complementarios y a la evolución de la
enfermedad se confirma o descarta el diagnóstico.

✓ Diagnóstico diferencial: Sería, finalmente, considerar ciertas enfermedades como causas y

excluir todas aquellas que no poseen un cuadro clínico semejante.

1
Imagen 1.

2
 ✓ Diagnóstico: Saber agrupar los síntomas y signos en síndromes y conocer las posibles causas
de los distintos síndromes

Para llegar finalmente a hacer un diagnóstico se necesita saber agrupar todos estos síntomas y signos,
para esto la semiología ayuda a saber qué preguntar y buscar en el examen físico para poder armar esta
hipótesis. El ir agrupando los signos y síntomas dentro de los síndromes hace más fácil la tarea de
diagnosticar la enfermedad.

Si se realiza un buen análisis semiológico permite racionalizar la solicitud de métodos complementarios,

evitando costos innecesarios y errores. Es decir, es más probable llegar a realizar un diagnóstico
acertado, ahorrando tiempo y recursos. Con una mala anamnesis y examen físico se pueden pedir los
exámenes equivocados gastando más dinero y tiempo.

GUÍA HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
✓ Nombre completo. ✓ Ocupación.
✓ Fecha de nacimiento. ✓ Hijos.
✓ Estado civil.

ANAMNESIS PRÓXIMA
✓ Motivo de consulta (molestia principal). Debe siempre estar bien determinado.
✓ Padecimiento actual (descripción de la molestia principal).
✓ Perspectiva del paciente (ideas, sentimientos, funcionalidad, expectativas).

REVISIÓN POR SISTEMA

Presencia y/o ausencia de síntomas frecuentes de cada sistema.

✓ Cabeza y cuello. ✓ Vascular periférico.

✓ Respiratorio. ✓ Neuropsiquiátrico.
✓ Cardiovascular. ✓ Hematológico, linfático.
✓ Digestivo. ✓ Genital.
✓ Locomotor (Músculo esquelético).

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 ANAMNESIS REMOTA
✓ Antecedentes familiares. ✓ Ant. epidemiológicos, culturales y estilo
✓ Ant. mórbidos. de vida.
✓ Ant. quirúrgicos. ✓ Inmunizaciones.
✓ Ant. ginecobstétricos. ✓ Alergias.
✓ Ant. psiquiátricos. ✓ Uso de medicamentos.
✓ Hábitos.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

✓ Estado general del paciente: al enfrentarse a un paciente, a veces es evidente su estado general,
en cuanto a si este es bueno o malo, a veces el paciente se ve muy decaído o con “cara de
enfermo” lo que indicaría un mal estado general. En otras ocasiones el paciente menciona estar
enfermo, pero se ve bien, por lo que tendría un buen estado general.
✓ Fascie y aspecto: Hay personas que al verlas son evidentes algunos aspectos que tienen en la
cara, se notan algunas cosas características. Hay algunas características específicas en la cara de
la persona que pueden ser síntomas de una enfermedad particular.
✓ Signos vitales: La presión, el pulso, la respiración y la temperatura.
✓ Constitución y estado nutritivo.
✓ Estado de consciencia.
✓ Posición y decúbito.
✓ Marcha-deambulación.
✓ Piel y fanéreos (pelo, uñas, vellos).
✓ Linfáticos.
✓ Peso, talla, IMC, índice c/c (cintura/cadera).

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

✓ Cabeza:
• Cráneo: La forma de este y si presenta alguna deformidad.
• Cara: Presencia de alguna lesión.
• Ojos y párpados: Cómo está la movilidad, la conjuntiva, las pupilas.
• Nariz.
• Oídos.
• Boca y garganta: Labios, dentadura, lengua, paladar, faringe.

Al hacer el examen físico uno se fija en todo lo que hay respecto a esa determinada parte del cuerpo.

1
✓ Cuello:
• Movilidad.
• Ganglios linfáticos: Se palpa en busca de algún ganglio inflamado.
• Pulso y presión venosa yugular.
• Pulso y auscultación carotídea.
• Tiroides: Se palpa la tiroides.

✓ Tórax:
• Pared torácica y excursión respiratoria: Lo primero es ver la pared del tórax, como se
expande, si es que hay alguna masa, si el movimiento torácico es rítmico y armónico.
• Pulmones.
• Corazón.
• Mamas (incluye ganglios axilares y epitrocleares).

✓ Abdomen:
• Primero la pared abdominal y después las maniobras más dirigidas para ver las vísceras.
o Inspección
o Auscultación
o Palpación superficial y profunda (hígado, bazo, riñones, masas, puñopercusión).

✓ Extremidades:
• Se observa si tiene una lesión, cómo está la movilidad del paciente, y algunas veces la
valoración vascular.
o Incluye valoración vascular periférica, musculoesquelética y neurológica.

✓ Examen neurológico
• Estado mental.
• Evaluación de los pares craneales.
• Motor.
• Sensitivo.
• Reflejos.

✓ Exámenes más específicos:

• Fondo de ojo.
• Tacto rectal.
• Genitales.
• Examen ginecológico.

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 LISTADO DE PROBLEMAS
✓ Anatómicos. ✓ Psiquiátricos
✓ Fisiológicos. ✓ Discapacidades físicas
✓ Signos determinados que llamen la ✓ Diagnósticos específicos
atención. ✓ Exámenes de laboratorio alterados
✓ Síntomas ✓ Factores de riesgo (modificables y no
✓ Económicos modificables)
✓ Sociales

Es una forma de ordenar la información. Al realizar historias clínicas bastantes extensas y meticulosas,
se necesita realizar el listado de problemas para facilitar el enfoque de lo que se realizará.

EJECUCIÓN DEL PLAN

De acuerdo al listado de problemas se determinará:

✓ Estudios diagnósticos: los exámenes que se pedirán.

✓ Medidas terapéuticas.
✓ Educación del paciente.

EXAMEN FÍSICO GENERAL I

EXAMEN FÍSICO
✓ Conjunto de procedimientos para obtener signos o datos objetivos relacionados con los
síntomas que refiere el paciente.
✓ Información valiosa, instantánea, bajo costo.
✓ SIEMPRE DEBE REALIZARSE.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

▪ Posición y decúbito. ▪ Piel, fanéreos y ganglios linfáticos.
▪ Marcha o deambulación. ▪ Pulso arterial y pulso venoso.
▪ Facies y expresión de la fisonomía. ▪ Presión arterial.
▪ Consciencia y estado psíquico. ▪ Respiración.
▪ Constitución y estado nutritivo; peso y ▪ Temperatura
talla.
2
 ✓ Técnicas de exploración: Corresponde a cómo se va a acceder a la información del paciente.
• Inspección.
• Palpación.
• Auscultación.
• Percusión.

✓ Equipos de exploración: Además de las propias manos, también se necesitarán estos elementos
para obtener información.
• Esfingomanómetro.
• Estetoscopio.
• Termómetro.
• Balanza.
• Tallímetros de adulto e infantil.
• Hemoglucotest.
• Saturómetro.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Corresponden a inspección, palpación, auscultación y percusión.

Para realizar el examen físico, nos valemos de información que se puede obtener a través de los sentidos.
En la inspección se utiliza principalmente la visión, pero eventualmente también el olfato, ya que en
ciertas condiciones la persona puede tener algún olor en particular que podría ayudar para la obtención
de información. Sin embargo, por, sobre todo, la parte de inspección está basada en la visión, ya sea de
la primera impresión que se tiene del paciente o cuando se realiza de manera más dirigida como, por
ejemplo, en el examen físico segmentario.

El método de la auscultación y la percusión se basan en usar el sistema auditivo para acceder a la

información semiológica. Finalmente, la palpación se realiza a través del tacto.
 INSPECCIÓN
✓ Observación.
✓ Se inicia desde el primer contacto y continúa durante toda la anamnesis y examen físico.

La inspección es básicamente observar al paciente, se realiza desde el momento en que el paciente es

llamado para poder ver ciertos signos que el paciente podría mostrar. Por ejemplo, el paciente puede
estar en la sala de espera e incluso el cómo está sentado puede entregar cierta información y luego a
través de la anamnesis, examen físico, etc., se estará haciendo uso de lo que es la inspección.

✓ Requiere luz adecuada, atención, retiro de vestimenta.

Es importante que se tenga una luz adecuada para esta técnica pues las sombras o la poca iluminación
podría tergiversar la información, también requiere mucha atención de nuestra parte (estar realmente
viendo al paciente y no pensar en otras cosas).

Van a haber ciertas situaciones en las que no se retira la vestimenta, pero cuando se realiza el examen
físico general se debe tratar de que el paciente tenga la menor cantidad de ropa posible, lo ideal sería
que la persona se sacara toda la ropa, pero a veces por temas de pudor, frío, etc., se puede ir retirando
la ropa por partes o ir levantándola para inspeccionar el abdomen, por ejemplo. Lo ideal sería que la
persona solo estuviera en ropa interior.

✓ La inspección será general y también segmentaria.

INSPECCIÓN GENERAL
En la inspección general se verá:

✓ Estado de conciencia: Es diferente ver a un paciente que se encuentra en coma a una persona
que viene caminando desde la calle.

✓ Compañía: Es útil porque la compañía de la persona que consulta también puede entregar
información. También uno se puede dirigir a ella al momento de dar explicaciones.

✓ Aspecto general: aseo, vestimenta. La vestimenta y el aseo también pueden entregar

información, hay personas que llegan desaseadas; por ejemplo, en pacientes con trastornos
psiquiátricos, la persona puede estar despreocupada de sí misma o que quizás no se han
duchado en mucho tiempo.
✓ Edad aparente: habla mucho del estado de salud. Hay personas que tienen 80 años y aparentan
menos, también ocurre al revés. A veces, es por cosas netamente médicas como enfermedades,
en otros casos, cuando la vida misma es muy dura hace que las personas envejezcan antes.

1
✓ Comportamiento, contacto visual, expresión verbal y corporal: hay veces que es evidente
que la persona tiene comportamiento extraño; por cómo se mueve, camina o se relaciona con
los demás. Hay qué fijarse si establece contacto visual, cuando las personas son muy ansiosas
tienden a no fijar la mirada y mirar hacia otro lado, porque se ponen nerviosas. Es importante
también, cómo se expresan las personas de forma verbal y corporal, a veces, lo que dicen no se
condice con lo que expresan corporalmente.

✓ Constitución y estado nutricional: esto se hace de

manera más dirigida, determinando la constitución
corporal según la imagen 1. El estado nutricional se verá
con mediciones, pero se puede sospechar con la
inspección. Por ejemplo, una persona con obesidad
mórbida.

✓ Marcha: hay algunas que son bien características, por ejemplo, en el Parkinson “las personas
caminan como agachaditas y dando pasos cortitos”. Lo importante de recordar, es que la marcha
puede ser indicio de varias condiciones sobre todo neurológicas (imagen 2).

✓ Posición y postura (imagen 3): puede indicar, por ejemplo, el dolor ya

que adoptan posiciones para evitarlo (antiálgicas). Lo anterior, da indicios
para preguntar, por ejemplo: ¿Le pasa algo?, ¿Hay algo que le molesta?

✓ Facie: tiene relación con el aspecto de la cara y con las

expresiones faciales que son muy características, por
ejemplo, la facie atópica en los niños alérgicos (1), estos
abren la boca dado que respiran a través de ella y llevan
su mandíbula hacia adelante. Es una forma característica
que basta con verlos y se sabrá que son alérgicos

✓ Color y textura de la piel: caso de rosácea (2) que se observa a

simple vista en la cara

✓ También se podrían ver deformidades o asimetrías, como por

ejemplo una parálisis facial (3)

✓ Olores particulares

2
Entonces, es importante prestar atención al momento de examinar pues, por más qué se conozca la
teoría de algunas cosas, aunque sean evidentes, en caso de estar distraído, estas podrían pasar
desapercibidas.

INSPECCIÓN SEGMENTARIA
Se examinarán los distintos segmentos corporales:

✓ Cabeza y cuello
✓ Tórax
✓ Abdomen
✓ Extremidades.

PALPACIÓN
Se pasará a la palpación en donde se utilizará el sentido del tacto. Es por ello que será fundamental:

✓ El lavado de manos.
✓ Evitar las manos frías, intentar calentarlas si es necesario. Tener en cuenta qué las manos heladas
podrían generar cierta resistencia por parte del paciente, obstaculizando el examen físico.
✓ Es preferible examinar por el lado derecho en el caso de los diestros, lo cual permitirá, por
ejemplo, palpar mejor el hígado.
✓ Ser delicados, pero hasta cierto punto, sin dejar de ejercer la presión necesaria para examinar
intentando no ser invasivo. Si el paciente presenta dolor, ejercer sólo la presión necesaria.

Se puede palpar cualquier parte del cuerpo, en general se hace de superficial a profundo. Se palpará en
primer lugar la piel, el tejido celular subcutáneo, los músculos y luego hay ciertas maniobras para palpar
los órganos mismos.

También hay otras partes accesibles a través de ciertas cavidades como lo son el tacto rectal o vaginal
(lo que es a través de cavidades deja de ser palpación y pasa a llamarse tacto). Además, podrían palpar
tumores.

Si se está tocando la piel, al ser superficial el tacto era superficial también. Se puede evaluar:

✓ La sensibilidad de la persona: en casos de hiperalgesia, al mínimo tacto las personas presentan

dolor.
✓ Temperatura de la piel.
✓ Ver si hay inflamación.
✓ En el caso de las masas:
• Consistencia: Si es más blanda, dura, fibrosa…
• Forma: Ovalada, esférica, irregular (estas en general son graves).

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 • Tamaño: Se determina con las mismas manos los límites de lo que se va palpando,
aproximando así el tamaño.
• Movilidad (sobre planos profundos y superficiales): Si se tiene una masa, se debe
determinar si esta se encuentra pegada o puede ser movilizada.
o Los quistes, los cuales son blandos, se mueven al palparlos; los tumores
cancerígenos no se mueven.
✓ Situación/Localización: relacionado a masas y también a la localización de órganos
• Ej: El hígado, por patologías, se podría llegar a palpar un poco más abajo de lo normal.

TIPOS DE PALPACIÓN
✓ Unimanual
• Superficial
• Profunda

Maniobra de la mano de Escultor de Merlo:

▪ Mano derecha plana, se pasa por toda la superficie abdominal.
▪ Permite la relajación de la pared.
▪ Permite detectar abultamientos delante de la musculatura anterior abdominal (lipomas, abscesos,
hernias, eventraciones o hematomas) temperatura y la sensibilidad.

✓ Bimanual (en general se usa cuando se quiere

profundizar la palpación) imagen 1
• Manos separadas u opuestas (en general
en palpación de riñón)
• Manos sobrepuestas (una sobre la otra)
• Manos yuxtapuestas (al lado).

PALPACIÓN SUPERFICIAL
Esta puede medir:

✓ Temperatura: se analiza con el dorso de los dedos, es la forma más sensible de saber la
temperatura de la piel.
✓ Piel:
• Si está suave o rugosa.
• Su estado de humedad.
• Si es piel grasa o seca (untuosidad).
• Turgencia (nivel de hidratación).
✓ Puntos dolorosos: al ir palpando, uno puede ir determinando con exactitud el punto doloroso.
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 ✓ Existencias de colecciones o abscesos (no es necesario profundizar en palpación para
detectarlo).
✓ Orificios herniarios.
✓ Paredes del tórax y región precordial.
✓ Pared abdominal.
✓ Reflejos cutáneos: en el abdomen se encuentran algunos.

PALPACIÓN PROFUNDA
Se utiliza cuando se quiere palpar órganos, vísceras y aorta. Habitualmente se parte en el abdomen
con una palpación superficial y de a poco se va profundizando, es decir, se inicia con la piel, luego lo
subcutáneo, después el músculo y finalmente los órganos.

Hay que tener en cuenta que la presión debe ser gradual pero firme. Por respeto al paciente se puede
cometer el error de no palpar con la suficiente presión y finalmente no se palpa lo que se debiese palpar;
o, al contrario, palpar con demasiada fuerza, causando molestia en el paciente.

PERCUSIÓN
La percusión es golpear la superficie del cuerpo, ya sea con una mano o ambas (utilizando una de
ellas como apoyo). A través de la percusión se pueden obtener distintos sonidos que entregan
información respecto al estado de un órgano: si el tejido tiene aire o si es más sólido, si es que una
cavidad contiene líquido, etc. Además, permite determinar el tamaño, la consistencia y los bordes de
algunos órganos.

La percusión se puede ejecutar de dos maneras:

1. Golpeando directamente con los dedos sobre la superficie.

2. Golpeándose el dedo de uno mismo, apoyándose sobre la superficie.

Existen distintos tipos de sonidos:

✓ Timpánico: tono ++ alto, ej: neumotórax a tensión o en vísceras con mucho gas.
✓ Hipersonoro: tono + alto, ej: enfisema.
✓ Sonoro: Fuerte, resonante, en órganos con aire (pulmón normal).
✓ Mate: Débil, opaco, corto. Órganos macizos o pulmón con neumonía.
✓ Matidez hídrica: Más opaco que el mate, ej: derrame pleural extenso.

Ejemplo 1: Un pulmón normal tiene un sonido sonoro, fácilmente identificable y característico, ya que
es “fuerte”, resonante. Si el contenido de aire dentro del pulmón aumenta (como en un enfisema o en
un neumotórax), este sonido se va haciendo cada vez más sonoro, y se clasifica como hipersonoro, que

5
es “un tono más alto”. El sonido timpánico tiene un tono aún más alto, lo que significa en este ejemplo,
aún más aire dentro del pulmón2.

Si el tejido u órgano es más sólido el sonido es mate, el cual es un más débil, corto y se escucha más
“bajo” u opaco.

Ejemplo 2: El hígado da un sonido tipo mate porque es más consistente o macizo que el pulmón normal;
y el pulmón en estado de neumonía puede dar un sonido mate. Un pulmón con derrame pleural grave
(mucho líquido) puede dar el sonido de matidez hídrica.

Consideraciones:

✓ Penetración de 5 a 7 cm de profundidad al percutir. Puede variar según la intensidad con la

que se realiza la percusión.
✓ Las estructuras más profundas no se logran distinguir, estas son difíciles de percutir.
• Ejemplo: páncreas.
✓ Pacientes con mucho panículo adiposo grueso son más difícil percutir. Se debe intentar mover
el panículo adiposo y golpear más fuerte.
✓ Se debe percutir desde áreas de mayor a menor sonoridad.
• Ejemplo: el hígado se debe percutir desde abajo hacia arriba. De esta forma se irá
detectando la aparición del sonido más mate, el cual es más débil. Al pasar de un sonido
más fuerte a uno más bajo se capta más la diferencia.
✓ Comparar sectores homólogos (Ejemplo: ambos lados del tórax). Se aplica comúnmente en
tórax.
• Ejemplo: si se percute el pulmón en un paciente con una probable neumonía, se debe
percutir ambos lados para ver la diferencia.
✓ Tipos de percusión:
• Directa.
• Indirecta.

PERCUSIÓN DIRECTA
→ Imagen A

✓ Golpe directo sobre la superficie.

✓ Evaluar sonoridad pulmonar: se hace con un
movimiento desde la muñeca, breve y preciso,
con la punta de los dedos de una mano
(choque rápido pero fuerte).

2
Esto también se puede aplicar al estómago: si estuviera lleno de aire, a la percusión daría un sonido timpánico, agudo.

6
 ✓ Puñopercusión: evaluar desencadenamiento de dolor al golpear con el puño en las fosas
renales.
• Ejemplo: para detectar posible pielonefritis (infección del riñón). Se golpea con el puño
de forma directa en la fosa renal. Si la persona la padece “saltará” ante el dolor.

PERCUSIÓN INDIRECTA
→ Imagen B

✓ Es la más usada.
✓ Se apoya el dedo medio (mano izquierda en diestros)
sobre la superficie y luego se percute con el dedo
percutor.
✓ Dedo percutor: está arriba, con este se percute.
✓ Dedo plexímetro: es el que está apoyado en la
superficie.

✓ Generalmente se percute sobre la articulación

interfalángica distal del dedo plexímetro (por lo general el del medio) o sobre la falange.
✓ Movimiento corto que viene desde la muñeca.
✓ Permite delimitar zonas de distinta sonoridad.

AUSCULTACIÓN
✓ Se utiliza el sentido de la audición para obtener información.
✓ Se aplica en:
• Ruidos cardiacos.
• Ruidos pulmonares.
• Ruidos intestinales.
• Ruidos arteriales.
✓ Se puede realizar de dos formas:
• Directa: apoyar la oreja sobre el cuerpo.
• Indirecta: con estetoscopio (más usado y eficiente).

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 FONENDOSCOPIO3
✓ Membrana o diafragma: transmite sonidos
de tonalidad alta.
✓ Campana: transmite sonidos de tonalidad
baja.
✓ Auriculares (Olivas): orientar hacia adelante
por el canal auditivo.
✓ Sistema de transmisión de sonido (tubo,
ojivas).
✓ Importancia del buen apoyo sobre piel
desnuda, para aislar ruidos ambientales.

Es importante saber lo que es normal, por lo que se recomienda escuchar los pulmones a los
compañeros para saber cómo se escucha un pulmón normal, para así después poder detectar lo
patológico de manera más fácil.

ESTETOSCOPIO DE PINARD (imagen 1)

Se utiliza para los latidos fetales de las embarazadas, aunque ahora hay unas máquinas más modernas.

AUSCULTACIÓN DE TÓRAX
✓ Corazón: ruidos valvulares normales (apertura y cierre de las
válvulas) y soplos.
✓ Pulmón: ruidos por la entrada y salida aire, ruidos
patológicos. Es importante en el pulmón siempre auscultar
todos los campos (en ambos lados de la espalda, de arriba a
abajo cubriendo toda la superficie del pulmón), ya que, si se
hace una mala auscultación, por ejemplo, quedarse en un
punto en donde no hay nada se puede estar omitiendo algo
importante.
✓ Abdomen: ruidos intestinales (hidroaéreos).
✓ Arterias: soplos. Por ejemplo, al auscultar la carótida en una persona que tiene aterosclerosis
se escucha un soplo carotídeo.

Existe un orden particular al realizar la auscultación el cual se verá en profundidad más adelante, pero,
por ejemplo, en caso del abdomen, se palpa primero la superficie y luego se termina con las vísceras
y suele realizarse primero la auscultación y luego la palpación (en el caso del abdomen), ya que, si

3
Algunas personas le dicen estetoscopio, pero lo correcto es fonendoscopio, ya que existen otros tipos de estetoscopio,
que es como se le llama a un instrumento que sirve para auscultar.

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primero se palpa y luego se ausculta, existe la posibilidad de que salgan ruidos que son provocados por
esa palpación.

Cuando se habla de tonalidad altas o bajas se realiza en base a una comparación con otros sonidos, por
ejemplo, hay algunos ruidos cardiacos que son de tono más bajo donde se emplea la campana y en los
de tonos más altos el diafragma.

INSTRUMENTOS
HEMOGLUCOTEST
Es un instrumento que siempre se encuentra en la clínica, es muy
útil.

✓ Test de glicemia capilar, glucometría

✓ Permite medir nivel de glucosa en sangre periférica
✓ Test rápido, sencillo, en menos de 2 minutos (<2 min), casi
indoloro.

Es bueno primero presionar el dedo para que se llenen de sangre

los capilares, para luego punzar.

Procedimiento

✓ Se debe explicar al paciente el procedimiento y su utilidad

✓ Aseo en el lugar de toma de muestra (dedo de la mano)
✓ Presión ligera para garantizar llenado capilar local
✓ Con una lanceta, se perfora la piel, aumentando la presión hasta obtener al menos una gota de
sangre.
✓ La muestra se coloca en la cinta reactiva y se ocluye con un apósito el área de punción.
✓ Se introduce la cinta al glucómetro para que dé el valor

Hay personas que se confunden al pensar que este resultado le dará el diagnóstico de diabetes, pero
no es así, el diagnóstico de diabetes se pesquisa por la glucosa en sangre (glicemia).

Es una herramienta que sirve para saber los niveles de glucosa en el momento, de una persona, pero no
es tan específico como un examen de sangre promedio.

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 SATURÓMETRO DE PULSO
Permite ver y medir, a través de la piel, la saturación de oxígeno.

✓ Medición transcutánea de la
saturación arterial de
oxígeno (SaO2).
✓ El saturómetro por una parte
emite una luz y por la otra
parte la detecta el
fotorreceptor.
✓ Oxihemoglobina y
carboxihemoglobina
absorben diferentes cantidades de luz
✓ El saturómetro mide la absorción de luz en estas
dos longitudes de onda, calculando la
proporción entre ambas.

El fotorreceptor detecta (fotodetector) la absorción

(Imagen 1) y realiza un cálculo en base a la proporción
de oxihemoglobina y carboxihemoglobina; y finalmente ese es el resultado que aparece en la pantalla
del saturómetro, que indica la saturación de oxígeno.

✓ El rango normal es más de 95 (>95).

¿En caso de tener las uñas pintadas se altera el resultado?

Sí, de forma eventual podría igual arrojar un resultado correcto el saturómetro, pero es preferible que
la persona se quite el esmalte.

Para tener en cuenta, si la persona está con las uñas pintadas y el resultado arroja un rango normal de
saturación es menos probable que tenga un problema, por el contrario, si el resultado está fuera del
rango normal es necesario retirar el esmalte para corroborar si eso está interviniendo en el resultado.

¿Influye el color del esmalte de uñas en la medición?

Sí, influye el color, con un tono más oscuro de esmalte no mide ningún resultado el saturómetro y con
colores más claros o transparentes se pesquisa mejor. Ahora bien, si la persona tiene un esmaltado
permanente (el cuál no es fácil de retirar) se puede utilizar el lóbulo de la oreja, aunque es más difícil
realizar la medición y también se puede utilizar el dedo del pie.

Es importante recordar que lo ideal es que la persona no tenga las uñas pintadas al momento de realizar
la medición.

10
 ESFINGOMANÓMETRO
Existen distintos tipos de
esfigmomanómetros, el indicado con la
letra A en la imagen 2 corresponde al de
mercurio, es muy bueno, por lo general se
tiene un esfingomanómetro de mercurio
para comprobar que el equipo digital este
bueno en cuanto a los resultados que
entrega, sin embargo, está en retirada
porque el mercurio es tóxico, pero, por lo general, todos confían más en el de mercurio, debido a que
este no se descalibra como los otros. Ahora se utiliza más el digital, pero este tampoco es tan preciso,
en este caso depende de la marca. Con B tenemos al Aneroide y con C el Digital.

TERMÓMETRO
En el caso de los
termómetros tenemos de
mercurio (A), digital (B) e
infrarrojo (C)

El termómetro de
mercurio funciona en base
a que, si el mercurio
aumenta de temperatura, éste empieza a subir por el termómetro, indicando
una temperatura específica.

El termómetro digital es de los que más se utiliza, debido a su rapidez.

BALANZAS Y TALLÍMETROS
En algunos casos también
se ocupan balanzas
digitales. Las balanzas
vienen por lo general con
el tallímetro, pero también
existen tallímetros por
separado.

11
 SIGNOS VITALES

TEMPERATURA
La temperatura normal varía en función del sexo, de la actividad reciente, del consumo de alimentos y
líquidos, de la hora del día y del ciclo menstrual. A pesar de esto, siempre se mantendrá dentro de ciertos
límites. Recordar que el hipotálamo es el centro regulador de la temperatura.

REGISTRO DE TEMPERATURA: Oral

✓ Es el más aconsejable, debido a que es más preciso, pero por comodidad se realiza
mayoritariamente el axilar.
✓ Para poder tomar el registro, la persona tiene que poner el termómetro al interior de su boca
(hacia un costado), y dejarlo allí aproximadamente entre 3 a 5 min en el caso de que sea un
termómetro de mercurio.

IMPORTANTE: Claramente, para que la persona pueda registrar su temperatura correctamente, debe
encontrarse en buenas condiciones.

REGISTRO DE TEMPERATURA: Axilar

La temperatura axilar puede tener problemas. Sin embargo, si se toma bien, debería ser confiable, lo
que ocurre si:

✓ Se encuentra bien adosado a la piel.

✓ No presenta excesiva pilosidad y humedad en la zona.
✓ El paciente presenta su mano sobre el hombro opuesto.
✓ Tiempo: 3 - 8 min (más largo que en la boca).

Hay que considerar que en algunas personas muy delgadas (por ejemplo, muy enfermos), se forma un
hueco en la axila, por lo que el termómetro no se adosa bien a la piel, lo que complica su efectividad.

REGISTRO DE TEMPERATURA: Rectal

También es una buena opción. Existe un termómetro rectal, el cual presenta una punta más esférica, a
diferencia de otros que se puede romper por no presentarla.

✓ Se debe lubricar la zona con vaselina.

✓ Tiempo: 3 min.
✓ Ideal en niños, porque a un bebe difícilmente se puede poner en la axila.

12
 ✓ T° rectal es 0,5 °C > axilar, y podría llegar a ser > 1 °C con la axilar en apendicitis y procesos
inflamatorios de la pelvis. A veces, se usan estas diferencias de temperatura para apoyar los
diagnósticos. Sin embargo, con la modernidad se ha ido perdiendo, ya que se hacen más
exámenes, pero a pesar de ello puede ser de utilidad.

Temperatura normal

PULSO ARTERIAL
Palpación de la onda de presión que se genera por el bombeo de la sangre (diferencia sístole - diástole).

Cualquier arteria superficial que pueda comprimirse contra un hueso se puede usar para tomar el
pulso, pero el que más se usa es el de la muñeca, denominado pulso radial.

Ejemplos:

En las extremidades muchas veces se palpa el pulso pedio, pulso poplíteo, femoral o tibial para ver cómo
está el estado de las arterias a nivel periférico, como, por ejemplo, en una persona con insuficiencia
vascular periférica donde se observa si está llegando pulso, para saber si está circulando la sangre.
Generalmente, se usa más el pulso radial que está en la muñeca.

13
Entonces, el pulso radial se toma con los dos
deditos y la muñeca debajo del pulgar (imagen
1, B). Además, está el pulso braquial (imagen 1,
A) y el cubital (imagen 1, C).

En la imagen 2 se observan otros pulsos en las

extremidades inferiores, como por ejemplo el pulso
femoral (A), pedio (B), tibial posterior (C) y el
poplíteo (D y E).

El pulso tiene distintas características.

Generalmente, lo que más se observa es la
frecuencia, pero en realidad tiene otras
características que otorgan información (imagen 3):

● El ritmo se considera mucho, observándose si el

pulso tiene un ritmo regular o irregular.
● La amplitud del pulso.
● La forma de la onda.
● La similitud y sincronicidad, es decir, si los pulsos
son simétricos en un lado y en el otro.
● El estado de la pared, ya que a veces se toma el
pulso y se nota que la pared arterial está algo
endurecida en personas que tienen arterioesclerosis.

Entonces, cuando se detecta que el pulso está regular,

generalmente lo que se hace es medirlo por 30 seg. y se

multiplica por dos. En el caso que esté irregular, se trata de palpar por 1 min (imagen 4).

¿Por qué hay personas que se les siente más fuerte el pulso y a algunas se le debe presionar
mucho para sentirlo?

Hay cosas que son constitucionales, no siempre será patológico. Puede existir, en algún contexto
patológico, que el pulso esté más disminuido, pero también en personas mayores se les siente más
bajito o más apagado. Por lo tanto, hay ciertas características morfológicas y fisiológicas4 que producen
un pulso más bajo.

4
Definición de “constituciones” en medicina.

14
 PRESIÓN ARTERIAL
La presión arterial se refiere a la presión que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias.

PRESIÓN SISTÓLICA
Es la presión máxima que se tiene durante el ciclo, que ocurre en la sístole. Depende del volumen de
eyección que se tiene en la sístole y de la distensibilidad de la aorta y grandes arterias.

PRESIÓN DIASTÓLICA
Es la presión mínima que se tenga durante un
ciclo y ocurre durante la diástole. Está
principalmente en relación a la resistencia
vascular periférica.

En la imagen 1, se ilustran los valores

referenciales normales. En general, se considera
que la presión es alta cuando la persona tiene
más de 140-90 mmHg. Tener en consideración
que las guías que marcan estas pautas pueden ir
cambiando, sin embargo, este valor de 140-90
mmHg es lo que más se ha aceptado, no obstante, hay guías que consideran que desde una presión
135-85 mmHg, la persona ya tiene una presión alta.

Respecto a la imagen 2, se
visualizan 2 instrumentos
para medir la presión arterial:

2a) Ilustra un
esfingomanómetro de
mercurio.

2b) Se visualiza el
tensiómetro aneroide, que
es un instrumento que está
compuesto de una bolsa de
goma, la cual está conectada
a dos tubos, el primer tubo
conecta la bolsa con la
bomba que se aprieta y genera la subida de presión, y el segundo tubo conecta la bolsa al manómetro
que marca la presión arterial.

15
 CONSIDERACIONES AL MEDIR LA PRESIÓN ARTERIAL
Para la toma de la presión arterial, hay ciertas cosas en mente que no se pueden olvidar, porque serán
cruciales para la pesquisa de una presión arterial patológica, de manera que, no por errores de la persona
que realiza la medición se registre una presión arterial patológica que en realidad no lo es, o al revés,
que se tome una presión normal, cuando la persona es hipertensa.

Al tomar la presión arterial:

✓ El paciente debe estar sentado o acostado en un lugar tranquilo, con su brazo

completamente desnudo.
• Es importante que el paciente no se arremangue la manga, pues cuando se realiza esta
acción, el brazo queda apretado, lo que puede generar un valor erróneo.
✓ Verificar que el manguito sea adecuado.
• Esto debido a que, si se esté es muy pequeño para el brazo
del paciente, este le va a quedar apretado al paciente, lo
que va a generar que cuando se empiece a insuflar, los
velcros se van a empezar a despegar, por lo que se
realizará una medición errónea de la presión arterial.
• En consecuencia, dependiendo del diámetro del brazo del
paciente, se calculará cuál es el manguito más adecuado
para tomar la presión, guiándose por ejemplo por la tabla
1.
• Ahora bien, es importante considerar que hay lugares
donde sólo se tiene un único manguito lo cual va a
dificultar un poco la medición, cuando ese manguito no
sea el más adecuado para el paciente, por lo que la idea
es tener más de un manguito (imagen 3).

16
 ✓ Verificar que el manguito quede 3 cm sobre el
pliegue cubital, y que la línea media de la bolsa
de goma quede sobre la arteria braquial.
- Tener en consideración que la línea media
de la bolsa de goma está marcada con una
flecha o triángulo, de modo que sea más
fácil el poder ubicarla sobre la arteria
braquial.
✓ Poner el estetoscopio sobre la arteria braquial o
línea media (bajo la bolsa o pegada a la piel).
✓ Se puede saber que el manguito está bien
ajustado, es decir, no muy apretado ni suelto, al
introducir un dedo de manera fácil o al introducir
dos dedos con dificultad.
✓ Verificar que el brazo quede a la altura del
corazón.
• Por ejemplo, si la persona está acostada se puede poner un cojín debajo del brazo para
que quede a la altura indicada.
• Por otro lado, si la persona está sentada, su brazo debe estar apoyado en una superficie,
éste por ningún motivo puede quedar colgando.
✓ Verificar que el paciente (imagen 5):
• Descanse unos 5 minutos antes de la
toma de presión.
• No haya ingerido café o cigarrillos en
un periodo de 30 minutos antes del
procedimiento.
• No tenga deseos de orinar durante
el procedimiento.
• No se mueva o hable durante el
procedimiento (esto se le debe
informar previamente al paciente).
• Tenga las piernas separadas.
• Tenga la espalda apoyada en el
respaldo.

Esto debido a que, todos estos factores pueden influir en el resultado obtenido.

17
 PRESIÓN SISTÓLICA MEDIANTE MÉTODO PALPATORIO
✓ Se infla el manguito mientras se palpa el pulso radial.
✓ Al desaparecer el pulso, se infla un poco más y luego de desinfla el manguito lentamente.
✓ La presión en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presión sistólica

A veces al realizar la toma de presión arterial, no se utiliza el método palpatorio, a pesar de que en la
realidad es bastante útil.

Este método se basa en ir palpando el pulso radial a medida que se va inflando el manguito, de
manera que, una vez que se deja de palpar el pulso, se debe mirar el manómetro, pues la desaparición
del pulso va a corresponder a la presión diastólica.

Posteriormente, el manguito se infla un poco más generando una presión levemente mayor, para luego
desinflarlo. Mientras se esté desinflando el manguito se va a volver a palpar el pulso radial, de manera
que, se debe ver inmediatamente el manómetro, pues la reaparición del pulso va a corresponder a la
presión sistólica.

De esta manera se determina la presión arterial por el método palpatorio.

PRESIÓN SISTÓLICA POR MÉTODO AUSCULTATORIO

✓ Se ubica la cápsula del estetoscopio sobre el pulso braquial (pliegue del antebrazo).
✓ Se infla el manguito hasta un poco más arriba de la presión sistólica obtenida por el método
palpatorio y luego se desinfla lentamente.
✓ La presión en que se comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazón
corresponde a la presión sistólica.
✓ Se sigue desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos (presión diastólica).
✓ En ocasiones, primero los ruidos se atenúan y luego desaparecen.
✓ Si los ruidos se atenúan, pero nunca se dejan de escuchar, corresponde al momento en que los
ruidos se atenuaron.

Posterior a la ejecución del método palpatorio, se realiza el método auscultatorio, en el cual:

1. Se posiciona el estetoscopio sobre el pulso braquial.

2. Se infla el manguito aproximadamente 10 mmHg más que la presión sistólica obtenida por el
método palpatorio y luego se desinfla lentamente.

De este modo, cuando se ausculta el primer ruido de Korotkoff, se mira el manómetro, pues este ruido
corresponde a la presión sistólica. Y, finalmente, cuando se ausculta el último o quinto ruido de
Korotkoff, se vuelve a mirar el manómetro, pues este último ruido corresponde a la presión diastólica.

18
 Al generar presión dos veces, al hacer el método palpatorio y luego el auscultatorio ¿no se
alteraría el resultado de presión final?

Se supone que no, porque si lo hiciera no se realizaría esta técnica, lo que sí puede llegar a pasar es que
al paciente le moleste mucho el procedimiento o que se ponga nervioso con él, y eso sería un problema,
cuando eso pasa lo que se debe hacer es tomar únicamente la presión de forma auscultatoria y es lo
que más se hace, pero igual siempre es bueno utilizar ambos si es posible.

En el caso, que se realice directamente el método auscultatorio (es decir, no se realiza previamente el
palpatorio), en ocasiones puede suceder que se infle demasiado el manguito.

Por ejemplo, algunas veces puede ocurrir que un paciente tenga una presión sistólica de 110, y el
funcionario de salud infla el manguito hasta 180, dejando al paciente bastante dolorido cuando no era
necesario. Sumado a que esta hiperinflación puede llegar a influir en los valores obtenidos.

Por otro lado, en el caso que no se infle lo suficiente, se puede caer en lo que se denomina agujero
auscultatorio de Korotkoff.

El agujero auscultatorio de Korotkoff es el silencio que existe entre el primer ruido de Korotkoff
(presión sistólica), y la reparación posterior del ruido (que puede ser el segundo, el tercero, el cuarto o
incluso el quinto ruido de Korotkoff), el cual finalmente disminuye o desaparece definitivamente (presión
diastólica).

Este fenómeno puede dar lugar a un error de medición, si la presión arterial se determina sólo con el
método auscultatorio, y el funcionario de salud no infla lo suficiente el manguito (pues al no realizar el
método palpatorio no se tendrá una presión sistólica de referencia).

De manera que, al no inflar el manguito lo suficiente, se caerá en el agujero de Korotkoff, por lo que,
puede ocurrir que el momento en que los ruidos reaparecen (después de este agujero auscultatorio), se
considere como la presión sistólica, cuando en realidad no la es, (pues en realidad el primer ruido de
Korotkoff es la presión sistólica), por lo que se obtendrá un valor bajo el real para la presión sistólica.

En consecuencia, si el funcionario de salud sigue inflando, después de ese primer ruido auscultado (el
cual en realidad corresponde a una reaparición de los ruidos), podrá realmente auscultar el primer ruido,
y, en consecuencia, llegará a la presión sistólica real de ese paciente.

RECORDATORIO SONIDOS DE KOROTKOFF:

➔ Fase I, primer ruido: mientras el manguito se desinfla; se escucha un sonido de toque tenue y
corresponde a la presión sistólica.
➔ Fase II, segundo ruido: corresponde a la distensión del vaso y se escucha un soplo o silbido.
➔ Fase III, tercer ruido: corresponde al momento en que los ruidos se hacen más nítidos y aumentan
su intensidad; se escucha como un sonido de toque fuerte y vibrante.
➔ Fase IV, cuarto ruido: en este nivel ocurre un ensordecimiento claro y brusco del ruido; pasa del
sonido fuerte a apagado.
➔ Fase V, quinto ruido: es el momento en que se escucha el último ruido después del cual todo
ruido desaparece. Corresponde a la presión diastólica.
19
 RESPIRACIÓN
Se evalúa a partir de la inspección, por ejemplo, en niños con dificultad respiratoria, se puede observar
(Imagen 1):

a) Fosas nasales dilatadas.

b) Cianosis.
c) Retracción de la musculatura5 inspiratoria (ubicada en las costillas y en la zona del esternón):
hundimiento importante de los músculos del esternón y de las costillas.

Al

estudiar la respiración es necesario considerar:

a) Tipo respiratorio.
b) Frecuencia.
c) Amplitud.
d) Ritmo.
e) Relación inspiración/espiración.

TIPO RESPIRATORIO
Se refiere a que tanto el paciente expande su tórax y su abdomen al ventilar.

Por lo general en condiciones normales:

✓ En la inspiración, se contrae el diafragma y los músculos intercostales, de manera que, se

ensanchan las costillas, y, en consecuencia, aumenta el volumen de la caja torácica.
✓ En cambio, en la espiración, se produce la relajación de la musculatura, por lo que las costillas
descienden y, en consecuencia, disminuye el volumen de la caja torácica. Además, puede que el
abdomen se “salga” un poco, lo cual se conoce como protrusión abdominal, debido a la
relajación del diafragma produce una leve protrusión del abdomen producto de la relajación del
diafragma.

5
La imagen muestra un lactante, también se puede dar en adultos, pero en los primeros es más evidente.

20
Sin embargo, en ciertas circunstancias, como por ejemplo en la peritonitis, o en otros cuadros que
produzcan un aumento de la presión intraabdominal (como, por ejemplo: el embarazo o la ascitis), no
se produce esta protrusión abdominal, pues la persona está todo el tiempo “respirando desde el pecho”,
lo cual corresponde a una respiración de predominio costal.

Por otro lado, la respiración de predominio abdominal se

puede presentar si una persona presenta una lesión o dolor a
nivel del tórax.

Imagen 2:

✓ Predominio costal: se produce por el aumento de la

presión intraabdominal o peritonitis.

✓ Predominio abdominal: se produce por dolor

torácico.

FRECUENCIA RESPIRATORIA
✓ Simular tomar tomando el pulso mientras se observa
✓ Normal (adultos): 12-20 x min (RN y niños >)
✓ Taquipnea: >20
✓ Bradipnea: <12

Por lo general, la relación entre la inspiración y la espiración es de 5:6, es decir, la inspiración es más
corta y la espiración más larga.

Al momento de medir la frecuencia respiratoria, algunas personas se pueden poner nerviosas,

aumentando su frecuencia inconscientemente, es por esto que se debe “engañar” al paciente (por
ejemplo, diciendo que se va a tomar el pulso), de manera que no se dé cuenta del proceso y éste
arroje los valores reales.

En adultos, una frecuencia respiratoria:

✓ Mayor a 20 respiraciones por minuto, se considera taquipnea.

✓ Menor a 12 respiraciones por minuto, se considera bradipnea.
✓ Entre 12 y 20 respiraciones por minuto, se considera normopnea.

21
 AMPLITUD
✓ En general, a mayor frecuencia, menor amplitud.
✓ En circunstancias patológicas puede no ser así.
✓ Hiperpnea: mayor amplitud respiratoria.
✓ Hipopnea: menor amplitud respiratoria

En la imagen 1 se observa la curva de respiración

normal, sin embargo, existen curvas que grafican una
respiración de tipo patológica.

Por ejemplo, puede haber una alteración en la

amplitud, donde por lo general, mientras más rápida
sea la respiración (mayor frecuencia) menor va a ser
la amplitud y, viceversa. No obstante, hay situaciones en
las que no se cumple este patrón, como por ejemplo en
la cetoacidosis diabética, se observa un patrón de
respiración que se conoce como respiración de
Kussmaul (imagen 2), la cual se caracteriza por ser rápida
y amplia.

Cuando la respiración es:

✓ Más amplia, se denomina hiperpnea.

✓ Menos amplia, se denomina hipopnea.

RITMO
✓ Crisis de ansiedad: ritmo alterado en frecuencia y amplitud,
sumado a suspiros irregulares.
✓ Respiración de Cheyne-Stokes o respiración “periódica”: periodos
de apnea alternados con respiraciones que aumentan y luego
descienden paulatinamente en amplitud (insuficiencia cardiaca).

Con respecto al ritmo de la respiración, hay diferentes alteraciones que

pueden aparecer (imagen 3), por ejemplo, en las crisis de ansiedad va a
estar alterado el ritmo de respiración, pues ese se va a volver irregular,
debido a que la persona en momentos va a hiperventilar (aumenta su
amplitud y frecuencia respiratoria), luego suspira, provocando que se
desincronice el patrón respiratorio (imagen 3).

22
Asimismo, hay otros patrones como la respiración periódica o de Cheyne- Stokes, en donde en un
comienzo va aumentando la amplitud de la respiración, luego desciende, le sigue un periodo de apnea,
y esto nuevamente se vuelve a repetir (aumenta la amplitud, desciende, apnea). Es importante destacar
que este patrón es característico de insuficiencia cardiaca (imagen 3).

RELACIÓN INSPIRACIÓN/ESPIRACIÓN
✓ Normal → inspiración: espiración / 5:6. A la auscultación, la inspiración se oye de comienzo a
fin, pero la espiración es breve (5: 1).
✓ Obstrucción respiratoria alta: se prolonga la inspiración, con tiraje (depresión inspiratoria de
las fosas supraclaviculares) y cornaje o estridor (inspiración ruidosa).
✓ Obstrucción respiratoria baja (bronquiolar): se prolonga la espiración, acompañado de
sibilancias.
✓ Respiración paradojal: el abdomen se contrae en forma perceptible durante la inspiración
(inestabilidad torácica por fracturas costales múltiples o en fatiga diafragmática).

Si bien habitualmente la espiración es más larga que la inspiración, al momento de auscultar la primera
no es tan perceptible como la segunda, pues su sonido es más bajo.

Sin embargo, en determinadas circunstancias se puede escuchar una espiración prolongada, como, por
ejemplo, una obstrucción respiratoria baja en niños. Incluso a veces, cuando hay una obstrucción
bronquial en niños, lo primero que se percibe es la espiración prolongada, y luego, las sibilancias, que
son el síntoma más típico de la obstrucción bronquiolar.

Por otro lado, en una obstrucción respiratoria alta,

como por ejemplo una obstrucción a nivel de la
laringe, por lo general lo que se prolonga es la
inspiración.

A su vez, también existe lo que se conoce como

respiración paradojal (imagen 4), en la cual el
abdomen se contrae durante la inspiración, esta
respiración habitualmente se produce a causa de
múltiples fracturas costales.

23
 MARTES 15 DE MARZO 2021

CLASE 2
Examen Físico General III y IV, Piel y
Fanéreos, Sistema Linfático, Actitud o
Postura, Marcha, Prurito, Síndrome
Febril, Estado de Conciencia y Dolor
 EXAMEN FÍSICO GENERAL III
FASCIES
Es lo primero que vamos a ver del paciente cuando entre a la consulta → aspecto y expresión facial.

Características que permiten rápida identificación patológica, información sobre el estado anímico,
intoxicación por alcohol u otras cosas.

Cosas en las que fijarse:

✓ Simetría.
✓ Movimientos.
✓ Pliegues: si están marcados o no.
✓ Edemas.
✓ Pigmentaciones.
✓ Telangectasias: dilatación de pequeños vasos sanguíneos visibles a ojo desnudo.

Lo que generalmente sucede es que uno ve al paciente y automáticamente le recuerda a algo o se

detectan fácilmente las alteraciones sin tener que ir punto por punto.

Fascie febril1
✓ La cara que se tiene cuando se está con fiebre.
✓ Sudorosa, pómulos rosados y ojos brillantes.

En los niños es muy característico y muchas veces los papás detectan que el niño
tiene fiebre precisamente por esta fascie.

Fascie hipocrática o peritoneal2

✓ Está en relación a cuadros graves como la peritonitis
aguda avanzada o shock → las personas se comienzan a
deteriorar, con el catabolismo comienzan a perder masa
muscular y grasa.
✓ Mejillas y ojos hundidos con halo rojo azulado.
✓ Nariz afilada: más delgada y puntuda.
✓ Deshidratación.

1
Imagen 1
2
Imagen 2

1
 Fascie caquéctica3
✓ Se da cuando una persona lleva un tiempo prolongado con enfermedades
graves que implican un gran deterioro nutricional.
✓ Muy enflaquecida, relieves óseos marcados.
✓ Palidez.
✓ Cara triste y cansada.
✓ Tinte grisáceo.
✓ Desnutrición y neoplasias.

Fascie Adenoidea4
✓ Adenoides: tejido linfático
ubicado en la nasofaringe, que
a veces en niños muy alérgicos
comienzan a crecer, impidiendo
que respire por la nariz.
✓ Boca entreabierta.
✓ Pómulos aplanados.
✓ Nariz y labio superior
antevertidos.
✓ Mentón retraído.
✓ Dientes chuecos.

Fascie acromegálica5
✓ Rebordes supraorbitarios prominentes y prognatismo (protrusión de la
mandíbula hacia adelante).
✓ Excesiva hormona del crecimiento, generalmente debido a un tumor.
✓ También tienen crecimiento de las extremidades.

3
Imagen 3
4
Imagen 4 y 5
5
Imagen 6 y 7

2
 Fascie de Cushing
Se debe tener en cuenta, ya que si no se puede
confundir con una persona obesa. El Cushing
muchas veces no se detecta, pero por la cara
es evidente, se denomina “cara de luna llena”
(imagen 1) y lo otro que es característico es
que tiene acné e hirsutismo. Esto a veces
puede ser una cara muy similar a las personas
que tienen síndrome de ovario poliquístico,
que también tienen hirsutismo y acné, incluso
a veces también tienen sobrepeso, por lo que
se puede confundir. Tiene exceso de cortisol.

Hirsutismo: exceso de vello, crece usualmente en la barba, en los bigotes, en el abdomen, en la espalda.

Fascia esclerodérmica
La esclerodermia es una enfermedad
autoinmune que va creciendo el tejido
conectivo, empieza a fibrosar. A estas
personas se les ve en la cara, tiene los
labios chiquitos y varias arrugas, que salen
del labio hacia afuera, la piel está dura, esto
ocurre en todo nivel, pero en la cara es más
evidente, generalmente son personas
delgadas (imagen 2).

Fascia hipertiroidea
Alrededor de la órbita se
acumula grasa, por lo que
cuando el hipertiroidismo es
autoinmune estos
anticuerpos atacan la grasa,
esta se inflama y se les sale el
ojo, lo que es muy evidente
(imagen 3).

Fascia hipotiroidea
A la persona con hipotiroidismo se le empiezan a acumular cúmulos de mucopolisacáridos entre
medio de la piel, en el tejido subcutáneo, por lo que está un poco adenomatosa, la cara se les pone
media redonda, tiene la piel áspera, seca, ptosis palpebral, poseen cejas cortas y despobladas (cejas
3
ralas), el pelo seco y las uñas rotas.

Igual se ve, pero el hipotiroidismo se detecta usualmente

cuando está subclínico, el examen de la tiroide se pide muchas
veces de rutina, por lo que cuadros tan evidentes no se ven
tanto.

Fascia Lúpica
Viene del lupus eritematoso sistémico, una
enfermedad autoinmune. Aquí es evidente las “alas
de mariposa”, está en ambas mejillas y en la nariz.
Este eritema no implica el pliegue, hay otro que, si
abarca, se podría confundir con la rosácea (imagen 5).

Parálisis facial periférica

Se observa mucho. En el fondo se
inflama el nervio, podía ser de origen
viral. El lado móvil, tira, porque el otro
está paralizado, por lo que se desvía la
comisura bucal hacia el lado sano,
porque es la que tiene fuerza. Se borra
los pliegues en el lado no sano
(paralizado) y ocurre el lagoftalmos, el
párpado inferior se cae y queda como
invertido.

✓ Lagoftalmos: párpado inferior se abre, queda caído. Queda como un “hoyito/lago”.

✓ Exoftalmos: todo el ojo hacia afuera

¿El lado que se cae es el que no está paralizado?

El lado paralizado, está paralizado, y el que está sano, “tira”, es el que se mueve. Por ejemplo, la persona
sonríe y solo se mueve un lado.

4
 Fascie parkinsoniana (imagen a):
PPT:

✓ Cara inexpresiva (hipomimia).

✓ Ojos fijos y casi sin parpadeo.
✓ Rigidez de musculatura cervical,
no puede rotar la cabeza.
✓ Alteración de la vía
extrapiramidal.

En el Parkinson, hay una afectación de la vía piramidal por lo que la persona está como rígida, está
todo rígido, por lo que la cara también tiene poco movimiento.

● No tiene mucha expresión y los ojos generalmente están fijos parpadeando poco.
● Cuando la persona quiere mirar hacia algún lado, efectúa un movimiento en bloque.
● Signo de rueda dentada → clásico de Parkinson.

PIEL
Se manifestarán enfermedades que no necesariamente serán de la propia piel. No todas las cosas que
vemos en la piel serán dermatológicas, sino que hay diversas enfermedades que se manifiestan a través
de la piel.

1. Color.
2. Humedad y untuosidad.
3. Turgor y elasticidad.
4. Temperatura.
5. Lesiones primarias y secundarias.
6. Anexos de la piel (pelos y uñas).

COLOR
La melanina da el color de la piel, esto variará dependiendo de la raza, herencia, exposición solar. En el
mismo cuerpo también hay zonas que son hiperpigmentadas ej.: pezón, genitales externos, etc.

Puede haber lesiones por:

1. Hipopigmentación
Lo más característico es:

✓ Vitiligo: enfermedad autoinmune que se va saliendo la coloración de la piel en distintos

focos.
✓ Albinismo: generalizado por genética.
✓ Cicatrices: muchas cicatrices pueden ser hipopigmentadas.

5
 2. Hiperpigmentación
✓ Insulinorresistencia: se hiperpigmenta el cuello, axila, ingle, pero el cuello en particular
puede confundirse, puesto que en algunas personas el cuello de las camisas y poleras
pueden también hiperpigmentar la zona debido a roce.
✓ Trauma repetido: el rascarse mucho, por ejemplo, en las personas que poseen alergia a
la hebilla del cinturón causandoles una leve dermatitis que a larga termina
hiperpigmentado la zona.

Si es posible, hacer esta revisión con luz natural para poder ver bien el color de la piel.

3. Grosor: existen personas con la piel más gruesa y otras más delgada, en estas últimas es posible
ver la coloración de los vasos sanguíneos por lo que pueden tener la piel de un color un poco
más rojizo.

4. Perfusión sanguínea:

● Vasoconstricción: Individuo en
vasoconstricción estará pálido (mano
derecha imagen A) en caso severo
también sería posible ver cianosis
periférica.
● Vasodilatación: por otro lado, una
persona con vasodilatación va a tener
más rubicundez (mano izquierda
imagen A), esto ocurre habitualmente al
hacer ejercicio.
● Anemia: la cantidad de glóbulos rojos también influye en el color, una persona con
anemia será más pálida.
● Poliglobulia: si por el contrario se tiene poliglobulia estará más rojo (rubicundez).
● Hemoglobina desaturada de oxígeno: La saturación de oxígeno también va a variar,
una persona que está con insuficiencia respiratoria grave puede tener cianosis.

PIGMENTOS
Otro aspecto importante son algunos pigmentos de la piel.

✓ Bilirrubina: se puede detectar la ictericia cuando la bilirrubina está por sobre 2 mg/dL. La
ictericia se manifiesta primariamente en las escleras y luego en la piel. Es importante fijarse en
los niños.
✓ Carotenos: posible confundir la ictericia con la hipercarotinemia, esta última se puede detectar
en personas que ingieren mucho jugo de zanahoria (mucho caroteno) tornándose un poco
anaranjados. La diferencia está en que los carotenos no afectan las escleras. El tratamiento es
dejar de beber jugo de zanahoria.

6
 OSCURECIMIENTO DE LA PIEL DEBIDO A ENFERMEDADES
✓ Hemocromatosis: alteración genética donde se va
absorbiendo más fierro, acumulándose y causando
oscurecimiento de la piel. Estas personas pueden
llegar a producir una cirrosis y es posible que se
mezcle este oscurecimiento en la piel con ictericia.
✓ Insuficiencia suprarrenal (Enfermedad de
Addison): se hiperpigmentan muchas zonas, incluida
la lengua que se oscurece (se mancha) (Imagen B).
✓ Cirrosis hepática e insuficiencia renal: tampoco se
eliminan algunas sustancias como toxinas o
pigmentos, acumulándose y oscureciendo la piel.

CAMBIOS DE COLORACIÓN EN LAS MEJILLAS

✓ Cloasma gravídico/melasma: típico de mujeres
embarazas o que han tenido hijos, es una
hiperpigmentación (manchas) de las mejillas, a veces resto
de la cara. Puede ocurrir también por la ingesta de
estrógenos.
✓ Mariposa lúpica.
✓ Rosácea: si afecta el pliegue de la nariz, mientras que el
lupus no6. La nariz se nota mucho más roja e igual es
posible visualizar en algunas personas una especie de
acné, incluso con el tiempo se van dilatando los folículos y se va “agrandando” la nariz (Imagen
3).

HUMEDAD Y UNTUOSIDAD7
✓ Humedad: depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas,
el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
✓ Untuosidad: oleosidad por glándulas sebáceas. Es básicamente la grasa de
la piel.

6
Lupus no afecta pliegues nasolabiales. Sin pápulas ni pústulas.
7
véase imagen D.

7
 TURGOR
✓ Turgor: Es la resistencia de la piel que se
aprecia al efectuar un pliegue (por ejemplo,
en el antebrazo o bajo la clavícula).
Disminuye en personas deshidratadas y con
la edad. Cuando una persona está
deshidratada, el pliegue se levanta mucho.
✓ Elasticidad: Rapidez que desaparece un
pliegue al soltar la piel. Depende de la
cantidad de tejido elástico. Es máxima en los
bebés y está muy disminuida en los ancianos.
Cuando la piel no está elástica (no tiene mucho colágeno, por ejemplo), la piel queda como en
la imagen G, no vuelve fácilmente a su lugar.

TEMPERATURA DE LA PIEL
Esta puede estar normal, aumentada o disminuida.

✓ Aumento localizado de la T°: Habitualmente por inflamación.

✓ Disminución localizada de la T°: Fenómenos regionales (por ejemplo, mala circulación distal
por vasoconstricción o isquemia localizada).

EXÁMENES DE FANÉREOS
Los fanéreos corresponden al pelo y a las uñas.

PELO
Hay diferencias en la distribución pilosa entre hombres y
mujeres; y esta puede ir variando con la edad. A veces se puede
manifestar que alguna mujer tenga un patrón más
testosterónico.

✓ Alopecia: Caída del cabello. Puede haber en la barba

también.
• Difusa.
• Localizada.
• Areata: En forma de manchones (imagen H).
✓ Calvicie común o Alopecia Androgénica:
• Más frecuente en hombres, pero también se presenta en mujeres.
• Tiene predisposición genética.
• Suele comenzar en región frontoparietal (“entradas”) o vértex (“pelada”).
• Disminución progresiva en la actividad del folículo piloso.
• Patrón femenino: más difuso. Aunque también pueden tener entradas.
8
 VELLO
✓ Hirsutismo: Aumento del vello en
la mujer (labio superior, barba,
pecho y espalda) (imagen I).
• Se nota un patrón más
masculino.
• También puede aparecer
vello debajo del ombligo y
en la espalda.
• Es bastante común, tanto
que de hecho hay gente que no lo considera algo patológico y por ende no consultan
por ello.
• También se podría pensar en hirsutismo con un aumento repentino de vello en las
extremidades, aunque esto no es lo más habitual.
• Esto se suele dar por problemas hormonales, lo más común es por ovario poliquístico y
el cortisol elevado.
• Los hombres también pueden tener hirsutismo, pero no es común de ver, ya que debido
a que suelen ser peludos de por sí, no es algo evidente.

UÑAS
✓ Tienen una determinada convexidad longitudinal y horizontal.
✓ Color.
✓ Existencia de lesiones.

Onicocriptosis
✓ Es la más frecuente.
✓ La lámina ungueal está incrustada en el pliegue lateral.
✓ “Uña encarnada”

9
 Paroniquia
✓ Complicación de onicocriptosis.
✓ Es la infección de la uña encarnada.
✓ Primero se administran antibióticos y luego se opera. Sin
embargo, generalmente las onicocriptosis son operadas, ya
que es mejor operarlas en ese estado, a cuando hay paroniquia.
Hay personas que no se operan y comienzan a aparecer
granulomas.

Acropaquia, dedo hipocrático o uña en palillo de tambor

✓ Falange distal
engrosada y uña en
forma de vidrio de
reloj.
✓ Proliferación del
tejido conectivo
entre la uña y hueso,
está más grueso.
✓ Uña más redonda.
✓ Es muy evidente. Sin embargo, si no lo es, se puede evidenciar que el dedo hipocrático, al
redondearse, tiene un ángulo mayor a 180°, mientras que un dedo normal 160°.
✓ Es normal si es desde siempre.
✓ Generalmente las causas son patologías pulmonares y cardiacas, pero también son un signo de
cáncer de pulmón y otros cánceres. Esto no quiere decir que una persona con acropaquia sí o
sí padezca cáncer, sin embargo, hay que estar atentos si el paciente no lo tiene desde siempre.
✓ También se puede dar en las uñas de los pies.
✓ OJO: Esto no ocurre en la artrosis, ya que en la artrosis se forman glóbulos, pero las uñas no son
redondas, ni el tejido conectivo entre la uña y el hueso está proliferado. También se podría
confundir con las manos de personas que trabajan en el campo, pero no es lo mismo, ya que en
ese caso sería problema de articulaciones, y tampoco tendría cambios en la forma de la uña.

Coiloniquia o uña en cuchara

✓ Cóncava.
✓ Poco frecuente.
✓ Anemia ferropriva (déficit de hierro) o normal.

10
 Onicomicosis:
✓ Hongos de las uñas.
✓ Coloración amarillenta.
✓ Hiperqueratosis. Se engrosa la uña.
✓ Ocurre la onicolisis, que corresponde a la
separación del lecho ungueal, y provocando
que la uña se rompa fácilmente.

Pits o piqueteado ungueal (imagen X)

Depresiones puntiformes de la lámina ungueal.

✓ Similar a que se le haya clavado un alfiler.

✓ Alteración de la matriz ungueal proximal que
genera las capas superficiales de la lámina.
✓ Es muy frecuente en psoriasis (la más típica) y
otras condiciones.

Hemorragia subungueal o en astilla (imagen Z)

Es muy común que se consulte por esto. Similar a un
“moretón en la uña”8.

✓ Pequeñas marcas en el sentido longitudinal (como

una astilla incrustada).
✓ Traumatismos (se presenta en la parte distal de la
uña) o una posible endocarditis bacteriana (presente
en la parte más proximal de la uña, pero este caso es
más raro).

EXAMEN DEL SISTEMA LINFÁTICO

✓ El compromiso del sistema linfático puede manifestarse o clasificarse en 3 niveles:
• Ganglios palpables (adenopatías).
• Estrías rojas de la piel (linfangitis superficial): es menos frecuente.
• Edema regional por obstrucción linfática (linfedema). Ej.: obstrucción por ganglio
inflamado.

8
Las manchitas blancas que aparecen en las uñas no tienen mucha relevancia y se les atribuye la aparición a distintas causas
sin nada confirmado.

11
 ✓ Adenopatía: anormal en número, consistencia o tamaño.
✓ Adenitis o linfadenitis: adenopatía inflamatoria.

Linfangitis (imagen Y)
✓ Inflamación de conductos linfáticos periféricos,
habitualmente relacionado a una infección bacteriana
(no es frecuente, pero hay que tenerlo en
consideración).
✓ Líneas o bandas de color rojo, irregulares, calientes,
dolorosas a la palpación.
✓ Se extienden en sentido proximal desde la lesión
periférica hacia los ganglios linfáticos regionales, que
suelen estar agrandados y ser doloroso.

Linfedema (imagen V)
✓ Obstrucción del drenaje linfático con
acumulación en el espacio intersticial.
✓ Ocurre generalmente tras la extirpación
de ganglios linfáticos o cuando el
paciente se ha sometido a radioterapia.

En el cáncer de mama es frecuente porque se

sacan los ganglios.

A los linfedemas se les suele tratar con drenajes

linfáticos cada cierto tiempo, pero si el ganglio ya se encuentra dañado, entonces no hay vuelta a la
normalidad.

¿Cómo se diferencia el linfedema de un edema?

Por la distribución, aunque este suele ser también más duro.

Adenopatías:

✓ Deben ser examinadas porque puede ser la primera manifestación de un proceso patológico.
✓ Aparecen por dos motivos:
• Proliferación de sus componentes celulares: respuesta a antígenos que incitan una mayor
respuesta inmunitaria (inflamación).
• Infiltración de células patológicas (metástasis, linfomas, leucemias).
✓ Puede ser localizada o generalizada:
• Localizada: casi siempre infecciones regionales en territorio de drenaje correspondiente.
• Generalizada: Existe un compromiso de 3 o más grupos ganglionares. Infecciones (Ej:
VIH), neoplasia, mesenquimopatías u otras.

12
*Lo más frecuente es encontrarse con infecciones, entonces siempre revisar y buscar infecciones en el
lugar que drena ese ganglio.

Entonces, a veces los ganglios son evidentes y se puede observar en la inspección, pero siempre hay
que palparlos usando la punta o yema de los dedos. Primero de forma superficial y posteriormente
ejercer un poco más de presión (moderada) para los ganglios más profundos. Considerando lo anterior,
interesa:

✓ Localización (qué ganglio es).

✓ Tamaño: siempre describir el tamaño estimado.
✓ Número de ganglios comprometidos.
✓ Consistencia: Blando, fluctuante (“uno toca y siente que algo se está moviendo, porque hay
pus”), duro o pétreo (“como una piedra”,” es mal pronóstico, como en el cáncer”). Eso orienta
respecto a benignidad o malignidad.
✓ Sensibilidad: es decir, si duele o no. Si éste duele es más probable que sea inflamatorio, por
algún tipo de infección, y si no duele puede orientar a un proceso maligno.
✓ Si hay eritema o aumento de temperatura: también orienta hacia un proceso inflamatorio.
✓ Movilidad o adherencia a planos profundos: se toma el ganglio y se intenta movilizar. Si se
mueve puede ser inflamatorio. Si no se mueve y además es duro, puede orientar a un cáncer.

En general (imagen 1), hay algunos ganglios

que implican mayor preocupación, por
ejemplo:

✓ Epitroclear no debería sobrepasar los

0.5 cm de tamaño.
✓ Los cervicales y axilares no deberían
sobrepasar 1 cm de tamaño.
✓ Los inguinales es más probable que
se encuentren aumentados de
tamaño sin ser patológicos por eso
se acepta un tamaño un poco mayor (hasta 1.5 cm).
✓ Los supraclaviculares, mediastínicos y abdominales, al ser palpados son más preocupantes.

Importante

Ganglios sugerentes de malignidad son aquellos que están duros o pétreos, son indoloros, no tienen
signos inflamatorios y si está adherido a planos profundos.

13
 Cabeza y cuello (imagen 2)
Los ganglios tonsilares (“las
amígdalas”), se inflaman
generalmente durante
amigdalitis.

Para palparlos, generalmente

debe ubicarse frente al
paciente y se empieza a palpar
en un orden preestablecido
para que no se pase ninguno.

Los ganglios preauriculares

suelen inflamarse durante la
conjuntivitis.

Lo que se debe tener en

cuenta es el territorio drenado
de cada grupo ganglionar (imagen 3). Esto es super importante, ya que si se encuentra un ganglio
inflamado hay que ir a buscar al territorio de donde recibe el drenaje.

14
 Ganglios linfáticos del cuello (imagen 4)
Para palpar los ganglios cervicales profundos,
se debe meter los dedos detrás del ECOM.

Adenopatías supraclaviculares
El supraclavicular es más evidente cuando el paciente está recostado (imagen A).

Estos supraclaviculares son más de cuidado pues en muchos casos indicarán casos de metástasis de
tumores a nivel de tórax o a nivel abdominal.

Por ejemplo:

✓ Si aparece un ganglio supraclavicular derecho podría indicar un cáncer de esófago

✓ Si es izquierdo, especialmente en el lado interno de la fosa clavicular detrás del ECOM, se
encontrará el ganglio de Virchow o de Troisier, el cual se relaciona con cáncer de riñón, gonadal,
de páncreas o de estómago, siendo este último el más frecuente.

Adenopatías axilares
✓ En las axilas se drena la extremidad superior, la mama y la
pared torácica.
✓ Generalmente se examinan estos ganglios cuando se
examinan las mamas.
• Esto podría realizarse con la persona recostada y
sus manos elevadas detrás de la nuca (imagen 1).
• O con la persona sentada, se colocan las manos en
su axila y se palpa detrás del pectoral (imagen 2).

15
 Adenopatía epitroclear
✓ Si estuviese, se podría palpar 3 cm proximal y posterior al
epicóndilo medial, entre el bíceps y el tríceps.
✓ Drena la superficie cubital del antebrazo.
✓ Existen dos posibilidades con sus respectivas causas:
• Si es unilateral, se relaciona con la enfermedad de
“arañazo de gato”. En estos casos de todas maneras
existirían antecedentes de que la persona fue arañada
por un gato, lo cual genera una infección y esta
ocasionar la adenopatía.
• Si es bilateral (signo de Ricord) podría ser ocasionada
por una sífilis, lo cual es menos frecuente dado que si
bien el examen para detectar esta enfermedad no se
solicita siempre, se encuentra dentro de los exámenes
preventivos.

Adenopatías inguinales
Hay 2 grupos de ganglios los cuales se palpan con el
paciente acostado, y en muchos casos se relaciona
con enfermedades de trasmisión sexual: (imagen c y
d)

✓ El grupo horizontal es paralelo al ligamento

inguinal y drena la pared anterior abdominal
baja, los genitales, el periné y el canal anal
bajo.
✓ El grupo vertical está medial a la arteria
femoral, y drena al miembro inferior, los
genitales y la región glútea.

16
 Adenopatía poplítea
✓ Drenaje de la rodilla, la pierna y el pie.
✓ Podría estar relacionada a infecciones locales o un linfoma.
✓ Imagen e
Link (y su código) de video para ver en la casa:
[Link]

ACTITUD O POSTURA
✓ La postura de la persona estará definida por las posibilidades de la postura que adopte, y por lo
general será una postura antiálgica (que atenúa el dolor) o algo que le sea más cómodo si es
que está enfermo.
✓ Es importante dado que dará indicios de qué tan grave está el paciente.
✓ Hay algunas posturas que serán muy evidentes.

✓ Dada por la relación de los distintos segmentos

del cuerpo entre sí.
✓ Decúbito: postura acostada.
✓ Antiálgico o por comodidad.

En la imagen A se ve un paciente con espondilitis

anquilosante, la cual es una inflamación de la columna
donde las vértebras se van anquilosando (pegándose)
unas con otras.

La persona:

✓ Termina en una posición súper rígida.

✓ Pierde la curvatura normal, teniendo la pelvis hacia adelante.
✓ Se está bien agachado.

*También se conoce como espondilitis anquilosante; cifosis.

17
 ENFERMEDAD DE PARKINSON9
La persona está:

✓ Hacia adelante.
✓ Más rígida.
✓ Tiene la facie antes mencionada
muy característica.
✓ Una marcha bien definida10.
• Poco balanceo del brazo
(braceo).
• Pasos cortos.

HEMIPLEJÍA ESPÁSTICA11:
El paciente tiene:

✓ Brazo flectado y pegado al cuerpo.

✓ La pierna se va hacia adentro.

9
Imagen 1
10
Imagen 2
11
Imagen 3 y 4

18
 ORTOPNEA12:
Cuando se acuesta, el paciente
necesita de muchas almohadas
para evitar ahogarse, o en otros
casos, se encontrarán sentados
para no presentar disnea.

POSICIÓN GENUPECTORAL O MAHOMETANA13:

IMAGEN 6 SUPERIOR: Mahometana clásica

✓ Se adopta en derrames pericárdicos muy importantes

(perjudica en vasos).
✓ La persona en esta posición evita que haya tanto retorno
venoso y no se ahogue.
✓ Variaciones son como la imagen 6 inferior o imagen 7, las
cuales ocupan una almohada y amplían el tórax para
facilitar la respiración.

12
Imagen 5
13
Imagen 6 y 7

19
 ABDOMEN AGUDO14:
✓ Pacientes se sienten muy mal.
✓ No se mueven mucho debido al dolor.
• Ej: Si es una peritonitis, cualquier
movimiento molestará
✓ Presentará una facie de dolor también.

CÓLICO RENAL15
✓ Se le categoriza como uno de los mayores
dolores que una persona puede tener.
✓ La persona se mueve de un lado a otro
probando posiciones ya que no sabe dónde
moverse para parar el dolor.
✓ Hay agitación psicomotora.

OPISTÓTONOS16
✓ Apoyo en la región occipital y en talones.
✓ Contractura de músculos dorsales, formando un
arco de concavidad inferior.
✓ Clásico en tétanos.

14
Imagen 8
15
Imagen 9
16
Imagen 10

20
 DECÚBITO17:
✓ Activo: Voluntariamente modifica la posición.
• Indiferente: A la persona no le importa hacia qué
lado se acueste.
• Preferente: A la persona le parece más cómoda
una posición.
• Obligado: La persona no tiene opciones de
posición debido a que esa posición es la única
en la que puede estar.

✓ Pasivo: No puede modificar voluntariamente la

posición porque no puede moverse de ella.

POSICIÓN DE FOWLER18:
✓ Fowler: Sentado a 45º.
✓ Semi Fowler: Sentado a 30º.
✓ Fowler alta: Sentado a 90º.

17
Imagen 11
18
Imagen 12

21
 MARCHA
La marcha es un proceso complejo, ya que la
corteza cerebral integra:

✓ Sistemas visual, vestibular y

propioceptivo.
✓ Tronco encefálico, ganglios basales,
cerebelo.

Al estar tantos sistemas involucrados, el examen

de la marcha proporciona una visión
importante del estado funcional de una
persona. La marcha puede verse alterada por procesos neurológicos y se ve también que está
deteriorada en ancianos (Imagen A).

MARCHA NORMAL (imagen B)

✓ Activa.
✓ Movimientos controlados, coordinados y armónicos.
✓ A voluntad, sin desviaciones involuntarias (si la persona decide ir hacia una parte, va y llega, sin
desviarse).
✓ Leve braceo.
✓ Punto de gravedad centrado sobre su base de sustentación o ligeramente adelante.
✓ Pasos similares.

MARCHA ANORMAL
✓ Dolor.
✓ Problemas articulares.
✓ Debilidad muscular.
✓ Falta de control de movimiento (problema neurológico).

22
Las anomalías de cualquier parte del sistema nervioso pueden dar lugar a un trastorno de la marcha.

Evaluación
Cuando se evalúa la marcha es importante (sobre todo en
adultos mayores) preguntar por antecedentes de caídas, ya
que una persona que se cae constantemente probablemente
tiene algún trastorno de la marcha.

En el examen físico se le pide a la persona que camine en

un trayecto y que se devuelva. A veces las consultas son
demasiado breves para hacer este tipo de exámenes, pero
cuando se va a recibir al paciente a la sala de espera, se
puede evaluar la marcha en el corto trayecto que camine.

Cuando se evalúa la estabilidad, se aplica la marcha en

tándem, que es caminar con un pie delante del otro (Imagen
C). Como disminuye la base de sustentación se pueden ver
alteraciones de la estabilidad que son un poco más sutiles.

✓ Anamnesis: antecedente de caídas.

✓ Caminar un trayecto y regresar, repetir si es
necesario.
✓ Estabilidad: marcha en tándem (un pie delante del
otro).

Entonces, en la marcha se evalúa (Imagen D):

✓ Coordinación.
✓ Soltura o rigidez.
✓ Postura del tronco (hacia
adelante o al centro).
✓ Amplitud de los pasos.
✓ Separación de los pies (base
sustentación).
✓ Longitud del paso.
✓ Equilibrio.
✓ ¿Utiliza algún dispositivo de
ayuda?
✓ Períodos de doble soporte (ambas piernas hacen contacto con el suelo).
• Normalmente, el tiempo que ambos pies están apoyados es solo del 10%, pero en
marchas anormales aumenta para compensar la inestabilidad.

23
 MARCHA EQUINA O STEPPAGE (IMAGEN E)
Ocurre en algunas polineuropatías (periféricas) o en algunos procesos de la médula
espinal.

● Debilidad de músculos tibiales anteriores y extensores de los dedos.

● Imposibilidad de flexión dorsal del pie.
● Levanta la pierna más de lo normal para evitar el arrastre.
● Al bajarla, apoya primero la punta.

MARCHA ATÁXICA (IMAGEN F)

✓ Marcha inestable, mira al suelo para
compensar.
✓ Descoordinada: levanta la extremidad
con más fuerza de la necesaria, luego el
pie cae bruscamente golpeando el suelo
con toda la planta.
✓ Cerebelosa: deambular vacilante,
alteración marcha tándem, base amplia.
✓ Puede estar relacionada a una alteración sensitiva (propioceptiva 19).
✓ En el caso de la lesión cerebelosa, las personas parecen “borrachas”.
✓ La persona estará mirando todo el rato hacia el suelo, porque no sabe dónde está.
✓ La persona no calcula bien, no sabe dónde pisar.

MARCHA ESPÁSTICA (IMAGEN B)

✓ Piernas juntas y rígidas por hipertonía.
✓ Puede haber espasticidad unilateral y bilateral.
• Si es unilateral, la pierna espástica estará “hacia
adentro”. A la persona le cuesta avanzar, por lo
que efectuará movimientos desde las caderas,
logrando dar pasos cortos.
• Si la espasticidad es bilateral: ocurre la marcha en
tijeras (se desliza la cara interna de un muslo
sobre el otro).

19
La propiocepción permite saber dónde está cada uno de nuestros segmentos corporales en determinado momento.

24
 MARCHA HEMIPLÉJICA (IMAGEN C)
✓ Extremidad inferior del lado pléjico extendida y espástica.
✓ El pie está algo caído y desviado hacia medial (deformación equino-varo).
✓ La pierna comprometida avanza efectuando un semicírculo y en su recorrido
arrastra el borde externo y la punta del pie.
✓ El brazo pléjico permanece en contacto con el tronco.
✓ Antebrazo flectado, mano en pronación.
✓ Cuando la otra pierna avanza, sólo lo hace hasta alcanzar la posición de la
pierna pléjica, sin avanzar más allá.

MARCHA PARKINSONIANA (IMAGEN D)

✓ Postura hacia delante.
✓ Movimientos rígidos (giro en bloque).
✓ Ausencia de braceo.
✓ Pasos cortos, dificultad para iniciar la marcha.
✓ Marcha festinante: la postura hacia adelante puede hacer
perder estabilidad y acelerar la marcha, en otras palabras,
“como que se caen y para compensar avanzan más rápido”.

PRURITO
✓ Corresponde a la comezón o picazón.
✓ Definición: sensación cutánea que provoca las ganas de rascarse.
✓ Se origina en la epidermis, tiene un mecanismo desconocido.
• Mecanismo fisiopatológico: no está bien definido, una hipótesis es que se da por
liberación de histamina.

25
 GRATAJE O RASQUIDO (IMAGEN E)
✓ Apoyan el síntoma de prurito. Evidencia de rascado.
✓ Ocurre cuando el prurito es lo suficientemente intenso.
✓ Se observan:
• Marcas de las uñas, las cuales serán varias marcas
lineales, largas y paralelas (por empleo de varias uñas).
• Costras y excoriaciones con un poco de sangre.
✓ Círculo vicioso: al rascarse aumenta la excitabilidad de la
epidermis al prurito, esto genera más picazón y la persona se
rasca más.
• Eso provoca que se haga crónico y ocurra
liquenificación.

LIQUENIFICACIÓN (IMAGEN F)
● Reacción proliferativa de la epidermis (liquenificación) por
grataje.
● En otras palabras, la piel se comienza a engrosar por el trauma
repetido, además queda marcada.
● Problema: en la piel liquenificada comienzan a aparecer otras
lesiones, lo que dificulta la identificación de la lesión primaria.
● En la imagen, se observa la piel más gruesa y algunas líneas
marcadas. En la imagen inferior se observa un caso más
extremo.

EN RELACIÓN AL PRURITO…
Se debe definir si este es:

✓ Generalizado o localizado.
✓ De intensidad leve, moderado o severo.
✓ Constante u ocasional.
✓ Si se presentan otros síntomas, signos cutáneos o síntomas generales (el más importante es la
ictericia) ·

26
 ✓ Durante el día o solo durante la noche.
• Por lo general, el prurito generalizado en la noche pica más por el calor y el roce de las
sábanas y el pijama.
✓ Si la persona está embarazada.

CAUSAS DEL PRURITO

✓ Localizados: Generalmente se relaciona a algo dermatológico (enfermedades cutáneas).
✓ Generalizados: Suele relacionarse con una causa sistémica (enfermedades sistémicas).
✓ Con lesiones primarias en la piel: Por enfermedades dermatológicas.
✓ Sin lesiones primarias en la piel: Por enfermedades sistémicas.

PRURITO LOCALIZADO
✓ Generalmente es por causas dermatológicas (como hongos), pero puede haber otras causas.
✓ Generalmente relacionado con la zona de las lesiones (sarna, pediculosis del cuero cabelludo,
psoriasis, etc.) pero también existen enfermedades sistémicas que provocan prurito localizado.
✓ Puede haber razones no dermatológicas para generar prurito localizado, como, por ejemplo, la
picazón de nariz (por rinitis).

En la tabla 1-13 se encuentran distintas causas del prurito localizado.

PRURITO GENERALIZADO
✓ Tiene que ver más con causas sistémicas, entre las más frecuentes que lo provocan están las
enfermedades hepatobiliares.
✓ En las embarazadas, la colestasis intrahepática hay que tenerla presente porque les va a
generar un prurito generalizado.
✓ Prurito + Ictericia, orienta hacia la colestasis intra o extrahepática (colestasis gravídica, ictericia
obstructiva, algunas formas de hepatitis).
✓ En algunos casos de cirrosis biliar primaria, el prurito precede en meses la aparición de ictericia.
✓ La colestasis gravídica puede manifestarse sólo por prurito, sin ictericia clínica.

27
En la tabla 1-14 se encuentran distintas causas
del prurito generalizado.

CAUSAS DERMATOLÓGICAS COMUNES DE MANEJO MÉDICO GENERAL

✓ Urticaria (rash).
✓ Sarna.
✓ Pediculosis (piojos).
✓ Picaduras de insectos.

SINDROME FEBRIL
VALORES PATOLÓGICOS DE TEMPERATURA
Los valores patológicos de la temperatura van a variar dependiendo de donde tomemos la temperatura.

✓ Axilar: Max 37°C

✓ Bucal: Max 37,3°C
✓ Rectal: Max 37,6°C

Febrícula: T° Axilar 37 - 37,5 (entre 37 y 37,5).

Hiperpirexia: T°>41° → Puede provocar daño cerebral permanente.

T°>43°→ Es una emergencia ya que se podría producir un coma o la muerte.

28
 APRECIACIÓN TÁCTIL DE LA TEMPERATURA CORPORAL (IMAGEN 1)
Cuando se quiere hacer una estimación de la
temperatura mediante la palpación, se usa la
superficie dorsal de la segunda falange.

FISIOPATOLOGÍA (IMAGEN 2)
✓ Aumento de la T° corporal en respuesta a una elevación del “set point” del centro
termorregulador que se encuentra en el hipotálamo.
✓ Pirógenos exógenos [LPS (lipopolisacáridos), toxinas, etc.] estimulan la síntesis de pirógenos
endógenos (IL-1, IL-6, TNF-alfa).
✓ Las interleuquinas (IL) viajan hacia capilares que rodean los centros reguladores hipotalámicos,
donde inducen producción de PGE2 (prostaglandina).
✓ PGE2 induce que las neuronas del termostato hipotalámico (+) produzcan termogénesis esto
al aumentar el set point.

29
 HIPERTERMIA
✓ La hipertermia no es lo mismo que la fiebre, ya que los mecanismos fisiopatológicos son
diferentes.
✓ En la hipertermia la elevación de la temperatura no está mediada por la termorregulación
hipotalámica, es decir, no es que haya cambiado el set point.
✓ Potencialmente mortal.
✓ En esta puede haber una excesiva producción de calor, lo cual puede ser debido a ejercicio
intenso, reacción adversa a medicamentos (RAM), tirotoxicosis (mucha hormona tiroidea, lo que
podría ser un hipertiroidismo), no puede disipar el calor (T° ambiental demasiado alta 20) o por
un daño a nivel del hipotálamo (trauma, hemorragia, tumor, ACV).
✓ Se debe sospechar si la persona ha estado expuesta a calor ambiental muy excesivo, actividad
física muy intensa, fracaso de antipiréticos o si la T°>42°C.

FIEBRE
✓ Siempre hay que considerar que la fiebre corresponde uno de los principales motivos de
consulta.
✓ Generalmente cuando se tiene fiebre se piensa en que es la manifestación de una enfermedad
orgánica, ya que es algo que es objetivo.
✓ Nombres que le da la gente: Fiebre, “temperatura”, “tercianas”, “escalofríos”.
✓ Cuando una persona consulte por fiebre siempre se debe preguntar si la T° fue medida, ya que
a veces dicen que tienen fiebre, pero en realidad es “sensación febril”, por ende, si la persona no
se ha tomado la temperatura se debe poner “sensación febril”, por el contrario, si esta fue tomada
se debe poner “fiebre objetivada”.
✓ Habitualmente se tiene variaciones diarias de la T° lo cual es de +/- 0,6°C, y no debería moverse
más allá de esto.
✓ Las temperaturas más bajas habitualmente se alcanzan aproximadamente a las 3 AM y las más
altas en la noche. Debido a esto, cuando una persona tiene fiebre esta es más evidente en la
tarde, porque sigue este patrón; por eso muchas personas que están enfermas solamente les da
fiebre en la tarde, esto probablemente porque la fiebre no es tanta y solamente se hace evidente
cuando la temperatura natural aumenta.
✓ Cuando una persona tiene un patrón invertido, es decir, que tiene más fiebre en la mañana que
en la tarde, se podría pensar que la persona está colocando el termómetro al calor para fingir la
fiebre.

Pregunta: ¿A qué se debe que la temperatura sea más alta en la noche?

R: Esto se debe al reloj biológico, teniendo patrones durante el día. Por ende, como es más alta durante
la tarde, la fiebre puede manifestarse recién en este horario.

20
50°.

30
 RELACIÓN FIEBRE - PULSO - FRECUENCIA RESPIRATORIA
Cuando se tiene fiebre se eleva la frecuencia cardiaca y probablemente la respiración también se va a
acelerar un poco.

Se espera que:

✓ Por el aumento de 1°C, la FC aumenta entre 10 a 20 lpm

✓ Por el aumento de 1°C, la FR aumenta en 5 lpm aproximadamente

Por ejemplo, si una persona a 37°C tiene una frecuencia cardiaca de 70, se esperaría que a 39°C tuviera
una FC de 110.

Si la FC no se eleva acorde a esto, se habla de una bradicardia relativa, lo que implica un ascenso
menor de lo esperado.

Esto puede ayudar mucho dado que, si alguien se siente afiebrado, pero no se tiene termómetro, se
puede tomar la FC y, si es que está acelerado, sospechar más que hay fiebre.

Sintomatología de la fiebre
✓ Malestar general, decaimiento
✓ Sensación de frío que alterna con calor-escalofríos
✓ Dolor de cabeza (cefalea)
✓ Palpitaciones (por ser una situación hiperdinámica)
✓ Sed, anorexia
✓ Somnolencia
✓ Hiperestesia cutánea
✓ Dolor articular/muscular
✓ Fotofobia

Todos estos síntomas se producen por lo mismo que produce la fiebre, las interleuquinas que se liberan
que cambian el set point y generan estos síntomas generales.

La reacción depende de cada persona (respuesta individual), hay personas que son muy sensibles a la
fiebre y que con una leve subida de temperatura presenta una sintomatología mayor, otras que no, por
ende, varía en cada persona Los niños suelen reaccionar más que los adultos mayores (estos últimos
suelen tener reacciones más apagadas en general21).

21
El mismo caso ocurre con la fiebre, pueden no presentar fiebre o presentarla, pero sin darse cuenta de aquello.

31
 En situaciones más especiales:
✓ Cuadro de delirio: confusión mental, excitación, alucinaciones. Podría ocurrir en Alcohólicos,
ancianos con aterosclerosis y niños. La persona está confundida y no sabe dónde está, etc.
✓ Cuadro de convulsiones: se observa casi exclusivamente en niños.

Signos de la fiebre
✓ Facie febril (rubicundez, piel sudorosa, ojos
brillantes)
✓ Inicialmente hay palidez y piel fría,
especialmente en extremidades, por
vasoconstricción, luego puede ser caliente.
Luego, se presenta rubicundez y mayor
temperatura, ya que se produce una
vasodilatación.
✓ Lengua saburral (blanca)
✓ Sequedad de piel y mucosas
✓ La condición hiperdinámica puede determinar aparición de soplo sistólico de eyección (II-III/VI).

¿Qué examinar?
Todo es importante, porque hay que buscar el foco de la fiebre, pero sobre todo hay que fijarse en:

✓ Estado general del paciente

✓ Confirmar fiebre, tomando la temperatura
✓ Tomar los otros signos vitales (FC, FR, sat, PA, etc. Revisar si está acorde a la fiebre estos)
✓ Nivel de hidratación
✓ Búsqueda de la probable enfermedad de origen mediante un examen físico completo general y
segmentario.

CAUSAS
✓ Más frecuente: las infecciones bacterianas o virales. Sobre todo, si es de instalación reciente,
con fiebres de mayor evolución se podría pensar otra cosa.
✓ En segundo lugar, mucho menos común: las neoplasias, las enfermedades inflamatorias
sistémicas (lupus, AR, EII).
✓ Menos comunes: trauma, enfermedades vasculares, metabólicas, endocrinas; como la
tirotoxicosis.

32
Se sospecha de un cuadro infeccioso cuando es producida de manera más brusca, si la fiebre tiene una
relación con una temperatura más elevada, a diferencia de las neoplasias y cuadros de este estilo donde
la fiebre es un poco más baja (temperatura menor). También si los leucocitos están aumentados o muy
disminuidos.

Dependiendo de lo que cuente el paciente es el foco infeccioso, por ejemplo, si la persona señala
estar con síntomas respiratorios, el foco va a estar orientado a esa zona o si presenta disuria o dolor
lumbar se va a revisar si tiene una pielonefritis y si señala que tiene cefalea hay que ir a buscar signos
meníngeos para descartar que tenga una meningitis.

CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE
Se puede clasificar de acuerdo al tiempo de evolución:

✓ Fiebre Aguda: <15 días. corresponde a una fiebre que tiene menos de 15 días de evolución.
Ejemplos: infecciones respiratorias, infecciones de piel y partes blandas, infección urinaria. Tiende
a ser más alta o a tener peaks en horario vespertino
✓ Fiebre Prolongada: ≥15 días. corresponde a una fiebre de más de 15 días de evolución.
✓ Fiebre de origen desconocido (FOD): > 3 semanas cuya etiología no ha podido ser resuelta a
pesar de estudio intensivo (40% infecciosa). Corresponde a una fiebre de más de 15 días, que
después de haberlo estudiado no se ha podido determinar de dónde viene, estas por lo
general igual son de origen infeccioso (40%). Como concepto es una fiebre que no se ha podido
llegar al diagnóstico a pesar de haber realizado todos los exámenes adecuados, en estos
casos existen protocolos en donde se realizan estudios por nivel.

Los tiempos mencionados anteriormente dependen del lugar de búsqueda, es por esto que varían
bastante; para efectos prácticos se van a considerar los tiempos mencionados en la clase.

33
 ¿Los tiempos que se señalan se consideran desde la sensación febril o desde la medición de la
fiebre (fiebre objetiva)?

Si es que la persona comenzó con la sensación febril y no se había tomado la temperatura, pero esta
sensación corresponde a la misma que siente cuando tiene fiebre, se consideraría desde que inició con
la sensación febril.

CURVAS DE FIEBRE
Existen distintas curvas de fiebre, las cuales sirven para sospechar si se está en presencia de
determinados cuadros, sin embargo, es una herramienta más teórica, no se emplea de forma frecuente
en la práctica para diagnóstico, pero sí se utiliza (en la práctica) para llevar un registro.

✓ La fiebre continua (Imagen A) presenta menos de 1ºC de variación diaria entre la mañana y
la tarde, se mantiene casi igual durante el día. Ejemplo de sospecha de diagnóstico a partir de
esta curva es la neumonía neumocócica.
✓ La fiebre remitente (Imagen B) experimenta variaciones mayores a 1ºC durante el día, pero
nunca alcanza la temperatura normal, es la más común. La mayoría de las afecciones febriles
tienen este tipo de curva.
✓ La fiebre intermitente (Imagen C) presenta variaciones durante el día y en algún momento
llega a la temperatura normal, pero luego sube nuevamente, es común de cuando se
administra paracetamol, ya que en ese momento la temperatura alcanza un valor normal. Cuando
hay interferencias con antipiréticos u otros tratamientos.
✓ Fiebre séptica (Imagen D), es similar a la intermitente pero más acentuada. Cuadros sépticos
graves.
✓ Fiebre recurrente (Imagen E) presenta algunos días con fiebre y luego hay otros días que no
tiene fiebre. Se ve como manifestación de brucellosis, infecciones por
estreptobacilomoniliforme o infecciones por borelia. Una variedad de fiebre recurrente es la
llamada fiebre de Pel Ebstein (figura 1-24) que se presenta en algunos casos de enfermedad de
Hodgkin.

34
 ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Por lo general se va a poder determinar el origen de la fiebre u orientar a este 22, a partir de la
anamnesis y a través del examen físico corroborar las sospechas.

En caso de tener dudas, a continuación, están los exámenes iniciales:

✓ Hemograma/VHS
✓ Proteína C reactiva
✓ Hemocultivos23
✓ Sedimento de orina y urocultivo

22
Anamnesis orientará la causa la mayoría de las veces.
23
se toma cuando el paciente ya presenta fiebre.

35
 ✓ Radiografía de tórax

Considerando que la fiebre la mayor parte de las veces es infecciosa, y que las infecciones más
frecuentes son las respiratorias y urinarias, es por ello que se pide urocultivo y radiografía de tórax.

Estos exámenes se hacen en el caso de tener una duda con la procedencia de la fiebre tras la anamnesis
y el examen físico, como en el caso de una fiebre de origen desconocido. Si en estos exámenes no
aparece algo específico, se considerará hospitalizar al paciente para estudiarlo.

TRATAMIENTO
Etiológico → de acuerdo a la causa.

Se suele atenuar con el uso de antipiréticos si presenta T°>39°C o muchas molestias. Sin embargo, es
ideal evitar utilizarlos. Generalmente, el tratamiento con antipiréticos se indica en circunstancias
especiales, tales como insolación, delirio, convulsiones e insuficiencia cardiaca o shock.

SRIS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)

Es una respuesta inflamatoria generalizada, que puede presentarse por muchas causas, tales como
infección (sepsis), politraumatismo, cirugía o situaciones que generan hipoxia (ICC, TEP). En el caso de
progresar, puede producirse una falla multiorgánica.

Para su diagnóstico, deben presentarse dos o más de los criterios mencionados a continuación:

✓ Frecuencia cardiaca >90 lpm

✓ Frecuencia respiratoria >20 rpm
✓ Temperatura axilar >38 ºC o <36°C
✓ 12.000 o < 4000 leucocitos/mm3

ESTADO DE CONCIENCIA
La conciencia es la capacidad de reconocerse a uno mismo, su realidad y relacionarse con ella. Abarca
la orientación, la percepción, la atención, la memoria, el lenguaje y la vigilancia. Depende
fundamentalmente del sistema activador reticular ascendente, que controla el grado de actividad global
del sistema nervioso (estado de vigilia, capacidad de atención y sueño).

La conciencia en términos cuantitativos tiene un espectro, que va desde el coma, estupor,

obnubilación, hasta la lucidez, niveles de conciencia que podría haber en el paciente.

Cuando la persona está obnubilada quiere decir que la persona no está despierta, pero al estimularla
un poco logra despertarse, quizás lento y le cuesta un poco obedecer órdenes, pero finalmente sí lo
hace.

Cuando la persona está en estupor, es un grado más profundo, por lo que la persona se despierta, pero
se le debe realizar un estímulo más enérgico. En este caso se estimula a la persona y se despierta, pero

36
probablemente no hable y no diga nada, y si lo hace, lo hará de manera lenta, hablando incoherencias
y no seguirá las instrucciones que se le dé.

En el caso del coma, es falta de respuesta ante todo estímulo.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (imagen A)

Inicialmente se desarrolló para traumas encefalocraneanos, pero ahora también se ocupa para evaluar
el estado de conciencia en otras circunstancias para hacer el seguimiento. Se puede ocupar como un
instrumento más objetivo para evaluar el nivel de conciencia.

Cuando se ocupa esta escala, se verá la relación del paciente con su ambiente (si está despierto o
dormido), hablando directamente del sistema activador reticular ascendente. Cuando se observan los
movimientos oculares se evalúan los nervios craneales, mientras que la respuesta motora hablará de las
aferencias desde el lóbulo frontal (imagen B).

37
Hay personas que pueden estar en estado de vigilia, pero con alteración en el contenido de la
conciencia, que se relaciona con funciones cerebrales superiores, como el juicio, la capacidad de
razonamiento, la orientación y la coherencia.

La percepción es una parte del contenido de la conciencia, conocida como la capacidad de interpretar
y de captar lo que entregan los sentidos. Pueden existir alteraciones en la percepción, como, por
ejemplo, si una persona percibe bien, pero no es capaz de interpretar lo que ve o lo que escucha, se
llama ilusión. En cambio, si una persona percibe algo que no existe, sería una alucinación.

Con respecto a la memoria, puede ser normal o puede existir un trastorno de ésta en amnesia, que
puede ser amnesia de hechos recientes, conocida como de fijación o anterógrada, o amnesia de
hechos lejanos, que sería de conservación o retrógrada.

Para ver la orientación del paciente, se puede ver en distintos aspectos: orientación temporal,
orientación espacial, orientación autopsíquica (de uno mismo) y orientación alopsíquica (del otro). Para
evaluarla, se suele preguntar:

✓ ¿Qué día es hoy? - orientación temporal.

✓ ¿Dónde se encuentra? - orientación espacial.
✓ ¿Cuál es su nombre? - orientación autopsíquica.
✓ ¿Quiénes son los que le rodean? - orientación alopsíquica.

38
 MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

El MMSE se utiliza bastante, especialmente cuando hay sospecha de demencia. Mide memoria,
orientación, concentración y lenguaje.

Por ejemplo, se evalúa la orientación: se le solicita al paciente que diga el día, fecha, mes, la estación
del año y el año en el que se está, como también en qué hospital o lugar se está y en qué ciudad. De
acuerdo a las respuestas correctas obtenidas se le coloca ciertos puntajes.

En la fijación, se le dicen tres palabras al paciente, que deberá repetir hasta que las aprenda, para luego
más adelante preguntárselas, observando la capacidad de fijación.

En la concentración, se le indica un determinado número y el paciente debe ir restándole la cantidad

indicada.

Para ver el lenguaje, se le muestra algún lápiz o algún elemento y se le pregunta qué es o cómo se
llama ese objeto. Por ejemplo, se pueden hacer asociaciones como la manzana y la pera que son frutas,
o el rojo y verde que son colores, para que homologuen los conceptos. Después se debe copiar el dibujo
de la imagen 1.

39
 DOLOR
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la
asociada a una lesión tisular real o potencial. Es un concepto que es bastante amplio porque no es
necesario tener una lesión tisular para que se tenga un dolor, considerándose el componente emocional
que trae el dolor o una sensación de dolor sin daño aparente.

En la imagen 2, se muestra la definición creada en el año 2020, donde existen conceptos importantes a
considerar.

El dolor no es algo puramente biológico, y no siempre habrá una lesión tisular.

Está influido por factores psicológicos y sociales:

✓ Con factores psicológicos no se refiere a que la persona está inventando el dolor, ya que muchas
veces las personas asocian a que, si no existe una lesión tisular aparente, la persona está
inventando el dolor. Entonces, que haya componente psicológico se refiere a que hay cosas,
ya sea psicológicas o de la biografía, que van a influir en que tan intenso sea este dolor y
como se recibe.
✓ En relación a los factores sociales, se hace referencia al concepto general de dolor,
considerándose como un castigo, e incluso a veces las personas dicen “que hice para merecer
esto'', rechazándolo. Existe todo un entorno que acostumbra a que el dolor es algo malo,
ocasionando que las personas le tengan mucho temor al dolor, o que frente a un dolor pequeño
no se le exagere, ya que en realidad si lo siente más intenso, pero hace que intensifique un dolor
40
 que no es tan grande.

IMPORTANTE: El dolor y la nocicepción no son lo mismo, ya que el dolor es una experiencia y la

nocicepción es algo patológico, es decir, está relacionado con el organismo fisiopatológico. Entonces,
el dolor no se relaciona solamente con la actividad de las neuronas sensoriales.

A través de las experiencias de vida, las personas aprenden el concepto de dolor. Influye mucho, por
ejemplo, lo que los papás dicen sobre el dolor. Si la mamá le enseñó siempre al niño que tener dolores
era terrible, después ese niño cada vez que tenga un dolor lo encontrará muy terrible.

Consideraciones claves:

✓ Se debe tener muy claro que en una persona que tenga un dolor, siempre hay que respetar
ese dolor. No se debe tratar a personas como histéricas o exageradas. Siempre se debe tratar
de empatizar con el dolor ya que cuando la persona dice que le duele mucho, es porque en
realidad le duele mucho.

✓ El dolor cumple un rol adaptativo, ya que ha ayudado a evolucionar, porque si no se sintiera

dolor, los humanos probablemente estarían todos muertos. Sin embargo, se tendrán
repercusiones en lo social y en lo psicológico, que también se deben considerar cuando se está
frente a un paciente con dolor, ya que ese dolor impactará. Por eso es importante preguntar
sobre la perspectiva del paciente.

✓ La descripción verbal es una de las formas de manifestar el dolor, aunque también se puede
manifestar de muchas formas. Una persona que quizás no puede verbalizar el dolor, lo expresará
a través de su corporalidad con una posición antálgica, con la fascia o la forma en que marcha.

IMPORTANCIA MÉDICA DEL DOLOR

Existen dolores que son fugaces, que no tienen mucha importancia. Hay personas que se asustan mucho,
y que al llegar a la consulta dicen que les dolió un lugar y que ya se le pasó, pero se encuentra muy
preocupada porque le dolió ahí a pesar de que ya se le pasó.

Un dolor tiene importancia médica cuando es más intenso, cuando es persistente o cuando es
recurrente. Es importante considerar que, a pesar de que cuando es intenso hay que prestarle más
atención, el hecho de que sea más intenso no implica que sea más grave. Por ejemplo, en el dolor
oncológico, la patología es más grave, pero a veces el dolor es leve y la persona no la siente tanto como,
por ejemplo, una migraña aguda.

41
 TIPOS DE DOLOR
Hay diferentes formas de clasificar el dolor, dentro de las cuales se encuentra el orgánico o funcional-
psicógeno.

✓ Orgánico: lesión que compromete centros o vías sensitivas.

✓ Funcional o psicógeno: sin lesión tisular. Se sospecha de este tipo de dolor cuando no sigue
un patrón neuroanatómico. A veces las personas refieren dolores que comienzan en cierto lugar,
que luego cambian a otro, después a otro y otro, es decir, que se va moviendo, sin ningún patrón,
por lo que se podría pensar que se tiene un componente más psicológico, aunque muchas veces
está relacionado con un procesamiento anormal del dolor.
• Sensibilización periférica o central en el procesamiento del dolor: Cuando una
persona lleva mucho tiempo con un dolor, el cual se ramifica, se empiezan a alterar las
estructuras que están relacionadas al dolor. Por ejemplo, el cerebro de una persona con
dolor crónico ya no es igual a un cerebro al de una persona que no tiene dolor crónico;
esto es a lo que se refiere con el concepto procesamiento anormal de las señales del
dolor. Esto es lo que ocurre, por ejemplo, en la fibromialgia.

DOLOR DE POSIBLE ORIGEN NO ORGÁNICO - PSICÓGENO FUNCIONAR

Ppt:
o Descripción del dolor en términos imaginativos sin sentido anatómico o que implican un factor
causante inusual.
o Dolor que se irradia de una pierna a otra o que se distribuye de forma abigarrada.
o Dolor que no se modifica con ninguna actividad física o emocional.
o La intensidad del dolor siempre es de 10 sobre 10.

✓ Generalmente en un dolor de origen no orgánico o psicógeno o funcional, el patrón será

desorganizado, es decir, que este dolor no seguirá un patrón habitual.
✓ La descripción del dolor por paciente suele ser en términos imaginativos de maneras que, los
pacientes lo comparan con cosas raras. Por ejemplo, describen que un alacrán que lo está
mordiendo, y luego pasa una serpiente, en consecuencia, el paciente narra un relato que a veces es
un poco extraño.
✓ El dolor suele irradiarse de una pierna a otra, o de una zona corporal a otra las cuales no están
conectadas.
✓ El dolor no se modifica con ninguna actividad física o emocional, por lo que, no tiene un patrón de
“donde agarrarse”.
✓ Generalmente el dolor es muy intenso y en escala EVA siempre es 10/10.

42
 CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA: DOLOR NOCICEPTIVO
✓ Es la clasificación más clásica.
✓ El dolor nociceptivo estimula al nociceptor, es decir, se produce por la activación de un nociceptor.
✓ Se clasifica en dolor somático y visceral.
✓ Este dolor cumple un rol protector, de manera que, el dolor somático y visceral dan aviso de que
algo está pasando en el organismo.

Dolor somático
✓ Procede de todas las estructuras que no son viscerales superficiales o profundas, de manera que,
puede proceder de la piel, tejidos, musculoesquelético, etc.
✓ En general, posee una relación de temporalidad e intensidad con la noxa, por ejemplo, si se
produce un esguince comenzará a doler de forma inmediata el lugar donde se produce el
estímulo, en este caso el pie.
✓ Es un dolor mucho más localizable en comparación al dolor visceral.

Dolor visceral
✓ Se debe a una disfunción de órganos internos
✓ Es un dolor más profundo (por lo que, es menos localizable que el dolor somático)
✓ Se acompaña de dolor referido (dolor a distancia, es decir, un dolor que no está en el lugar de
la víscera).
✓ Suele acompañarse de síntomas vegetativos como taquicardia o sudoración.

Respecto a la imagen 1, que establece una comparación entre el dolor visceral y el dolor somático, se
desprende lo siguiente:
Dolor somático:
✓ Las fibras involucradas son mielínicas tipo A, que corresponden a las fibras que transmiten de
manera más rápida la información.
✓ Es más agudo y punzante.
43
 ✓ Tiene un comienzo y una recuperación rápida, por lo general, el comienzo de este dolor está
relacionado a alguna lesión tisular, la cual posteriormente se sena o recupera, y con eso
desaparece el dolor.
✓ Los límites son precisos.
✓ Se produce por traumatismos, temperaturas extremas o inflamación.
✓ Se puede producir una irradiación a través de las vías nerviosas.

Dolor visceral
✓ Las fibras involucradas son amielínicas tipo C, lo que hace que el dolor sea más profundo, vago,
y, en consecuencia, más difícil de definir.
✓ Los límites son imprecisos
✓ Se produce por distensión de las vísceras, isquemia o inflamación.
✓ Es referido.

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA: DOLOR NEUROPÁTICO

✓ Se produce por una disfunción de las vías nerviosas
✓ Al contrario del dolor nociceptivo, este no cumple un rol protector porque está dañada la vía
nerviosa (hay un cortocircuito en la vía nerviosa).
✓ Generalmente es crónico, por lo que, al ser crónica conlleva a parte del dolor otra sintomatología.
✓ Puede originarse a nivel:
• Central, por el daño en las vías sensitivas de neuralgia.
• Periférico, por compromiso de los nervios periféricos.
• Mixto (Central y periférico)
✓ Un ejemplo muy típico es la neuralgia del trigémino.

Sintomatología dolor neuropático

En el dolor neuropático no solo se tendrá dolor, como es un nervio el que está fallando o algún centro
de neuralgia se tendrán otras sensaciones como:

✓ Parestesia: Sensación anormal no dolorosa (ej: hormigueo)

✓ Alodinia: Dolor por estímulos no dolorosos. Por ejemplo: las personas con alodinia al tener
contacto con un algodón les genera dolor.
• Hiperalgesia: Respuesta aumentada a estímulos dolorosos.
• Disestesia: Sensación desagradable a un estímulo táctil, contempla varias manifestaciones
como: prurito, ardor, hormigueo y dolor.

44
 CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR: ALICIA
• Antigüedad.
• Localización.
• Intensidad.
• Carácter.
• Irradiación.
• Atenuantes / agravantes.

Antigüedad
✓ El dolor puede ser agudo o crónico.
✓ La diferencia entre un dolor agudo y uno crónico es abismal, tanto en fisiopatología, como el
impacto en la calidad de vida.

✓ Dolor Agudo
• Limitado.
• Persiste mientras dura el proceso de curación o cicatrización de los tejidos.
• Esencial para la supervivencia.
• Puede ser intermitente, continuo o paroxístico.

✓ Dolor Crónico
• Dolor que persiste por más de 3 meses.
• Persistencia temporal más allá de la reparación tisular.
o Puede que no haya un daño tisular y el dolor esté presente, como en la
fibromialgia.
• Sensibilización → retroalimentación positiva de dolor”.
• Puede ser continuo o recurrente.

Es importante destacar que, el dolor crónico es una enfermedad en sí misma, ya que empieza a producir
cambios en el sistema nervioso que hace que el cerebro de esa persona ya no funcione como el de una
persona sin dolor.

Velocidad de instalación
✓ Súbito: Alcanza la intensidad
máxima desde el comienzo
del dolor, este puede ser de
origen vascular, a causa de
una rotura de vísceras o de
una rotura de aneurisma.
✓ Brusco: Alcanza la Intensidad
máxima en segundos o
minutos luego de iniciado, se puede dar en un IAM o en un lumbago agudo.

45
 ✓ Insidioso: Alcanza la intensidad máxima en horas o minutos, puede ser de origen, cólico, biliar,
renal.
✓ Gradual: Puede demorar días o meses en alcanzar la intensidad máxima, se relaciona a
inflamación, lesión degenerativa, tumores (que son situaciones que se van dando en el
organismo de forma más lenta).

Localización e irradiación
El dolor puede ser:
✓ Localizado. Ejemplo: cefalea.
✓ Generalizado. Ejemplo: Influenza, COVID.

Dentro de los dolores localizados, el dolor puede ser:

✓ Difuso. Ejemplo: cefalea holocraneal.
✓ Localizado. Ejemplo: cefalea hemicránea.

Los dolores difusos o localizados pueden venir de otra parte:

✓ Dolor referido: proviene de un área corporal alejada del origen, la cual tiene inervación
diferente. Este dolor suele ser más vago y de difícil localización. Este tipo de dolor se puede
producir en el dolor somático o visceral.
✓ Dolor irradiado: se transmite a lo largo del trayecto de un nervio con distribución segmentaria,
por irritación de la raíz. Lancinante, eléctrico. Ejemplo: hernia lumbar.

Ejemplos: Patrones de dolor (imagenes A,

B, C y D).

a. Cólico renal
b. Dolor coronario.
c. Cólico biliar
d. Dolor irradiado

46
 Migración (Imagen E)
✓ Cambio de ubicación respecto al sitio inicial de aparición
✓ El ejemplo típico de migración es la apendicitis, qué
empieza en el epigastrio o región periumbilical y horas
después migra hacia la fosa ilíaca derecha.

Escala de intensidad del dolor (imagen A)

Con respecto a la intensidad del dolor, se conoce la escala de
valoración del dolor (EVA) que considera:
✓ Dolor leve hasta 3.
✓ Moderado entre 4-6.
✓ Severo entre 7-9
✓ Insoportable si es 10.

Esta es una referencia para cuando el paciente refiera el EVA se pueda interpretar correctamente, por
ejemplo, si refiere 5/10 el paciente tiene un dolor moderado.

Hay otras cosas que pueden dar una idea de qué tan intenso es el dolor de un paciente:
✓ Repercusiones físicas: taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de la presión
arterial, palidez y sudoración de la piel, probablemente corresponde a un dolor más intenso que
una persona que refiere tener dolor, pero que no tiene manifestación conductual o en los signos
vitales.
✓ Repercusiones psíquicas: ansiedad, inquietud psicomotora (no puede dejar de moverse porque
no sabe qué hacer con su cuerpo dolorido), llanto, conducta de evitación.

Con respecto a los dolores crónicos:

✓ Su intensidad se asocia a la interferencia en el sueño, en las actividades de la vida diaria o con la
vida sexual, y si produce cambios en el apetito, de manera que, si interfiere en estos ámbitos, se
considera que tiene una mayor intensidad.
✓ Por otro lado, para identificar si corresponde a un dolor neuropático o nociceptivo, se pone
atención a si este dolor cede con la administración de analgésicos, esto debido a que, por
ejemplo: el primero no cede con la administración de ibuprofeno.
47
 Carácter del dolor
✓ Sensación que este dolor provoca en
el paciente.
✓ Cuando se pregunte por este aspecto
es bueno dar opciones traducidas al
paciente (imagen B):
✓ Lancinante: ¿es cómo si le estuvieran
clavando una lanza?
✓ Dolor opresivo ¿siente como si un
elefante le apretara el pecho?
✓ Dolor fulgurante: ¿es como si fuera
un golpe eléctrico?

Cuando el paciente no lo expresa de forma

espontánea es mejor dar opciones para que
se le ocurra como expresarlo.

¿Cuál es el dolor exquisito?

El dolor exquisito es difícil de describir, es como el dolor neuropático (como un cosquilleo en el cuerpo),
complejo y agudo.

Agravantes y atenuantes
A medida que los cuadros típicos de dolor vayan siendo aprendidos, se podrá preguntar por cosas
específicas que puedan atenuar y agravar el síntoma, lo cual sirve cuando el paciente no lo indica por sí
mismo:
✓ Esfuerzo físico: isquemia relativa (insuficiencia coronaria, vascular). El dolor aumenta cuando el
paciente realiza actividad física, pues esta actividad requiere de un mayor flujo sanguíneo, lo cual
se traduce en un factor agravante del dolor.
✓ Alimentos ricos en grasas: pueden desencadenar cólico biliar.
✓ Exceso de alcohol: se asocia a pancreatitis o gastritis.
✓ Si se desencadena con el movimiento se asocia al sistema musculoesquelético.
✓ Tos: se asocia a irritación pleural.
✓ Alivio con ingesta de alimentos: se relaciona a síndrome ulceroso.
✓ Frío/calor: se asocia contracción/relajación. Si una persona tiene una contractura muscular y se
coloca un gautero puede que corresponda a una contractura.
✓ Medicamentos: se consulta por aquellos medicamentos que funcionan como factores
atenuantes del dolor.

48
 MARTES 15 DE MARZO 2022

CLASE 3
Evaluación Nutricional, Cabeza y Cuello y
Semiología Cardiovascular
 EVALUACIÓN NUTRICIONAL
CONSTITUCIÓN
• Una de las primeras cosas en las que un médico se debe fijar es en la constitución.

• Complexión física o características morfológicas, de acuerdo al predominio de los diferentes

segmentos corporales y de sus diámetros longitudinales o transversales.

• Relación con predisposición a determinadas enfermedades.

• 3 tipos de tendencia de las personas a tener determinada forma:

✓ Endomórfico: predominan diámetros transversales, más “ancho”.

✓ Ectomórfico: longilíneos, diámetro hacia arriba, por lo general más delgado.
✓ Mesomórfico: grupo “normal” o promedio, más proporcional.

Esto puede cambiar, por ejemplo, en las personas que comen mucho y son ectomórficas, o en el caso
de las personas que comen poco y son endomórficas.

ESTADO NUTRICIONAL
● Anamnesis alimentaria: una de las cosas más importantes, pero generalmente no se hace muy
bien. En una consulta preventiva es necesario, en urgencias no.
● Examen físico.
● Mediciones antropométricas.
● Marcadores de laboratorio.

ANAMNESIS ALIMENTARIA
● Patrón de alimentación: si come de todo (omnívora), vegetariana, vegana, pescetariana,
ovolactovegetariana.
● Frecuencia diaria.
● Horarios.
1
 ● Consumo de frutas y verduras: en Chile es bastante bajo.
● Granos y legumbres.
● Carnes y lácteos: lácteos enteros o descremados.
● Chatarra.
● Dulces, bollería, productos azucarados.
● Bebidas carbonatadas.
● Ayuno: es necesario que la persona haga un poco de ayuno por la noche para dejar reposar el
intestino.
● Antecedentes de trastornos de conducta alimentaria.
● Variaciones de peso en el último tiempo (6 meses).
● Cambios en la ingesta.
● Consumo de suplementos: sobre todo en personas vegetarianas por consumo de B12.
● Presencia de enfermedad hipercatabolizante (infección, trauma, neoplasia 1): algo que
aumente los requerimientos y que pueda causar que la persona baje de peso.
● Presencia de náuseas, vómitos. diarrea o disfagia por más de 2 semanas.

PORCENTAJE PÉRDIDA DE PESO

✓ Se debe preguntar por cambios de alimentación en el último tiempo que explique la pérdida de
peso.
✓ Para calcular el porcentaje de la pérdida de peso:

𝑝𝑒𝑠𝑜 ℎ𝑎𝑏𝑖𝑡𝑢𝑎𝑙 − 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙

% 𝑃é𝑟𝑑𝑖𝑑𝑎 𝑑𝑒 𝑝𝑒𝑠𝑜 = × 100
𝑝𝑒𝑠𝑜 ℎ𝑎𝑏𝑖𝑡𝑢𝑎𝑙

Pérdida de peso grave2:

● Mayor a 10% en los últimos 6 meses.

● Mayor a 5% en los últimos 3 meses.

» El aumento o disminución rápida de peso puede deberse a modificaciones del volumen del líquido
extracelular (edema-deshidratación).3

● Hay que considerar que puede haber

variaciones diarias de peso con la micción,
deposiciones, y también puede haber
variaciones rápidas por modificaciones del
volumen del LEC, o sea, en el fondo es por
edema (imagen 1).
● Por ejemplo, si se consume sushi, por la salsa
de soja, se puede amanecer más edematoso,

1
cáncer.
2
lo más grave podría ser un cáncer.
3
ver imagen 1

2
 pero no significa que subió 1 kg de grasa en un día, más que nada es líquido que después se
pierde.
● Asimismo, puede que una persona baje de peso por deshidratación.

IMC (índice de masa corporal)

● Medida de asociación peso-talla.
● No considera edad, sexo, % grasa corporal ni masa muscular.
● IMC = peso / talla2
● No es lo más adecuado, pero es lo que más se usa.
● A los médicos les sirve como referencia para ver cuándo derivar a un nutricionista.
● El IMC es más adecuado cuando se quiere evaluar poblaciones y no tanto para una persona
individual, sin embargo, es lo que más se usa en la práctica clínica.
● Frecuentemente las personas que trabajan con carga, con pesas, a veces pueden tener índice de
masa corporal más elevado debido a la masa muscular más que la grasa, por lo que no siempre
esto es efectivo.

Grado Clasificación IMC Riesgo

comorbilidad

Normo peso 18,5-24,9 Normal

I Sobrepeso o pre obeso 25-29,9 Incrementado

II Obesidad leve 30-34,9 Moderado

III Obesidad moderada 35-39,9 Alto

IV Obesidad severa Más de 40 Muy alto

DISTRIBUCIÓN DE GRASA
Con respecto a la distribución de las grasas, existen dos tipos
(imagen 1 y 2):

➢ Obesidad androide (manzana): dominante en los

hombres, significa más grasa en el abdomen y se asocia a
un mayor riesgo cardiovascular, debido a que esta grasa no
es solamente subcutánea, sino que también es visceral.
- Igual se puede dar que las mujeres tengan una
distribución de grasa androide.

3
➢ Obesidad ginecoide (pera): dominante en las mujeres, es más grasa en las caderas, los glúteos y
muslos.

» La grasa abdominal, que se puede asociar a la grasa visceral y mayor riesgo CV, se puede también
evaluar a través del perímetro de cintura, esta es válida en ambos sexos, en los hombres es un poco
más alto, se divide en leve, moderado y alto dependiendo del valor, en realidad los valores de corte
que se usan más es de hombre 102 y de las mujeres 88 respectivamente (tabla 27).

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA
Para medirlo (imagen 2), la persona debe estar de pie,
sin cinturón, con los pies separados entre 25 y 30 cm,
brazos colgando libremente, con el peso bien
distribuido y la zona desvestida. Primero se palpa la
zona, el borde de la última costilla y la cresta iliaca, a
la altura de la línea axilar media, lo ideal es hacer una
marca de donde está la costilla, la cresta iliaca y se mide
en espiración.

● Siempre es mejor medir 2 veces porque es muy

posible equivocarse.

4
 ● Se mide dos veces y se saca el promedio de ambas mediciones. Si salieron muy distintas (>1 cm),
se mide por tercera vez y luego se saca el promedio con los dos valores más parecidos.

PERÍMETRO DE CADERA
Lo ideal es medirlo sin ropa (ropa interior), con calzas, etc. La persona debe estar
con los pies juntos, los brazos relajados al lado, palmas hacia el interior, en
espiración. Se mide a nivel del trocánter mayor y atrás se apoya en la parte más
prominente de los glúteos (imagen 3).

ÍNDICE CINTURA-CADERA
» Básicamente es dividir el perímetro de la cintura por el de la cadera.
» Los valores que se deben manejar se observan en la imagen 4:

» Con el perímetro de cadera se van a poder tener más

valores para poder calcular el índice cintura-cadera,
lo que ayuda a evaluar si es que la persona tiene
obesidad abdominal.
» Se mide en riesgo cardiovascular leve, moderado y
alto (imagen 5).

5
 ENCUESTA ADULTO MAYOR
En la imagen 6 se puede observar una encuesta que se le hace al adulto mayor para evaluar la parte
nutricional.

✓ En primer lugar, se hace un cribaje respondiendo ciertas preguntas.

» Si la persona tiene de 12 a 14 puntos, tiene un estado nutricional normal y hasta ahí llega la
evaluación.
» Si la persona tiene menos puntos, se pasa a la siguiente etapa, donde se le hace una evaluación más
completa (imagen 7).
✓ Se le pregunta si vive solo en el domicilio, si toma medicamentos, tiene úlceras, lesiones, su
consumo de frutas y verduras, lácteos, huevos y legumbres, para evaluar el consumo alimentario.
✓ Aquí se incluyen 2 mediciones, que permitirán ver el estado de la masa corporal:
1. Circunferencia braquial
2. Circunferencia de la pantorrilla

6
7
 PERÍMETRO BRAQUIAL
PPT:

● Indica un valor relativo a la cantidad de masa

muscular, masa grasa y masa ósea (la variación
de cualquiera de ellas se refleja en esta medida)
● Paciente sentado o de pie, preferiblemente en el
brazo derecho y con el brazo desnudo.
● Localizar acromion y olécranon.
● Se mide la distancia entre los dos puntos, se
identifica el punto medio y se realiza una marca en
el brazo (imagen 1).
● Luego, con el brazo colgando, medir la
circunferencia del brazo a la altura del punto medio.
● Ayuda a evaluar también la masa grasa y ósea.
● Paciente sentado o de pie, se debe sacar la ropa.
● Se localiza el acromion y el olécranon y ahí se mide la distancia entre estos dos puntos y se ve
dónde está el punto medio, ahí se hace una marca y se mide.
● Hay que medirlo con el brazo colgando.
● Si la persona tiene más de 22 cm tendría 1 punto y estaría bien.

PERÍMETRO DE LA PANTORRILLA
Se mide en el punto más prominente de la pantorrilla (imagen 2).

✓ Si la persona tiene menos de 31 cm de circunferencia, lo más probable es que tenga baja reserva
proteica.

» En todo el mundo la
sarcopenia (disminución de la
masa muscular) es de los
mayores problemas que
tenemos por el tema de andar
siempre en auto, subir en
ascensor, es un problema
severo sobre todo en el adulto
mayor donde aumenta el
riesgo de caídas y muchos
también terminan postrados
por la debilidad muscular.

8
 PÉRDIDA DE PESO
● Pérdida de peso sin plan alimentario hipocalórico
o instauración de actividad física debe analizarse
para descartar patología.
● Si la persona no ha hecho un plan hipocalórico hay
que poner ojo, puede haber un proceso
neoplásico.
● En el hipotiroidismo, como la persona tiene el
metabolismo más acelerado podría haber una baja
de peso. También en una diabetes
descompensada, diarrea crónica, insuficiencia
cardiaca o simplemente mala alimentación.
● Las condiciones psiquiátricas son importantes en
el caso de la anorexia.

ESTIMACIÓN DE MASA GRASA

» Estas mediciones las hacen las nutricionistas
» Se miden los pliegues cutáneos, se suman los valores y se llevan a una tabla sexo/edad.

PLIEGUES
1. Tricipital (imagen 3):
● Se ve donde está el acromion y después el olécranon, en la mitad se mide.
● Obtener el punto medio entre el borde inferior del acromion y el olécranon, en la cara
posterior del brazo, lo cual se hace con el brazo flexionado en 90°.
● Una vez determinado este punto, se toma el pliegue en forma vertical con el brazo
relajado.

9
2. Cutáneo bicipital (imagen 4):
● Se mide en el punto medio acromioradial, en la parte anterior del brazo (frente a la
medición del pliegue del tríceps).

3. Suprailíaco (imagen 5):

● Sobre la cresta ilíaca.
● Este pliegue se debe medir en la línea axilar media inmediatamente superior a la cresta
iliaca.
● Oblicuo, posterior a la línea axilar media, siguiendo el clivaje natural de la piel.
● El brazo derecho debe ser ubicado sobre el pecho para mantenerlo fuera del área de
medición.

4. Subescapular (imagen 6):

● Ángulo inferior de la escápula
● Se toma en el ángulo inferior de la escápula con el sujeto erguido, hombros relajados y
brazos a los lados del cuerpo.
● El pliegue debe ser vertical y ligeramente oblicuo (45° con respecto a la horizontal),
inclinado siguiendo el clivaje natural de la piel.

10
✓ Se suman todos los pliegues y se lleva a la tabla. Se ve si es hombre o mujer y IMC (Tabla N°29).
✓ DATO: Las mujeres siempre tienen más grasa que los hombres.

pruebas funcionales
Para ver la sarcopenia en adulto mayor o la población en general se podría usar el dinamómetro manual,
sin embargo, este sería trabajo de un nutriólogo.

- Dinamómetro manual: mide la fuerza que tiene el individuo en la mano. La fuerza del apretón de
manos puede detectarse en el examen físico cualitativamente sin instrumento de medición
(sarcopenia severa), debido al Covid-19 esto se ha vuelto más complejo.

11
 PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
➢ Hay algunos parámetros bioquímicos usados para la evaluación nutricional que en fondo son
proteínas, lípidos y linfocitos, estos revelan el estado proteico.
➢ La severidad de su disminución determina la gravedad de la desnutrición proteica.
➢ Estos elementos son los de la tabla 1, sin embargo, el más importante es la albúmina.

Tabla 1:

Parámetro bioquímico Disminución leve Disminución

severa

Albúmina (g/dL) <3,5 <2,5

Prealbúmina (mg/dL) <20 <17,5

Transferrina (mg/dL) <175 <100

Linfocitos totales (cél/dL) <1500 <800

ALBÚMINA
✓ Parámetro más utilizado.
✓ Proteína de larga vida media larga (18 a 20 días en el cuerpo), de bajo peso molecular.
✓ En sus niveles influyen también factores no nutricionales.
▪ Deshidratación aumenta niveles séricos (hemoconcentración): la sangre al estar más
concentrada hace parecer que la albúmina está más alta.
▪ Inflamación disminuye sus niveles (proteína de fase aguda): se podría desgastar en
el proceso inflamatorio y verse más baja de lo normal
✓ El incremento de su producción necesita más de 7 días para reflejarse en el nivel de la albuminemia.

12
 ESTADOS DE MALNUTRICIÓN
→ Malnutrición por déficit (desnutrición):
- Calórica: disminución de reservas grasas, déficit calórico en
relación a necesidades.
- Proteica (Kwashiorkor): deterioro proteico con reservas grasas
conservadas, generalmente en relación a enfermedad aguda o
trauma, ya que, en el proceso de restauración de tejidos se usan
estas proteínas. Los individuos tienen poca masa muscular pero sí
pueden tener reservas de grasa. Ej: niños africanos (figura 29-16).
- Mixta: calórica y proteica.

→ Malnutrición por exceso: problema más común.

- Sobrepeso y obesidad.

ESTADO DE HIDRATACIÓN
• Evaluación del volumen del líquido extracelular.
• Sobre hidratación y deshidratación.
• Movimiento de fluidos y solutos entre el espacio vascular y
extravascular (imagen 1), está regulado por:
- Presión hidrostática (agua).
- Presión oncótica o coloidosmótica (depende principalmente de
albúmina): las proteínas retienen el agua en el espacio
intravascular.

EDEMA - FISIOPATOLOGÍA
✓ Resultado de:
- Mayor movimiento del líquido desde el espacio intravascular al espacio intersticial.
- Menor movimiento del agua desde el intersticio hacia los capilares o los vasos linfáticos.
✓ En el fondo es que quede más líquido en el espacio intersticial. Si está pasando poco líquido al
intravascular se puede deber a que hay menos proteínas por lo que está disminuida la presión
coloidosmótica y no pasa el agua al intravascular.

✓ El mecanismo se asocia con uno o varios factores:

- Aumento de la presión hidrostática capilar.
- Disminución de la presión oncótica del plasma.
- Aumento de la permeabilidad capilar.
- Obstrucción del sistema linfático.

13
✓ A mayor líquido en el espacio intersticial, menor volumen intravascular, cuando esto es censado a
nivel renal se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona-vasopresina (hormona antidiurética
(ADH)), lo que promueve la retención renal de sodio, estimulando la retención renal de agua, al
haber “poca sangre” se va a retener sodio para que se pueda aumentar el volumen sanguíneo
(retroalimentación positiva).

✓ El problema de esto es que puede haber poco volumen intravascularmente pero se va a juntar
demasiada agua en el intersticial.

✓ Menor movimiento del líquido desde el intersticio a los capilares por menor presión oncótica
plasmática (o sea que hay menor cantidad de proteínas en sangre), lo que se puede dar por:
- Síndrome nefrótico.
- Enteropatía perdedora de proteínas.
- Insuficiencia renal.
- Inanición.

Entonces, ¿el abdomen que tiene el niño en la imagen de malnutrición por déficit es por una
especie de edema?

Sí, podría ser algo más como ascitis (Fig. 29-16).

SOBREHIDRATACIÓN
Edema (imagen H): Aumento de líquido extracelular a nivel
del intersticio. Muchas veces no será tan evidente ya que se
requieren muchos litros de agua para que se vea.

● Requiere 2-4 lts de aumento de agua para sea

evidente.
● Para detectarlos se puede hacer también:
▪ Incremento de peso de la persona (si es que se
ha ido controlando el peso).
▪ Marcas que deja la ropa (calcetines, por
ejemplo).

SIGNO DE LA FÓVEA O DE GODET

(Imagen G)

- Cuando el edema es mayor, se puede buscar el signo de la fóvea.

- Consiste en comprimir sobre un plano óseo, puede ser el sacro, la cara anterior de la tibia, los
maléolos o el dorso del pie. Dependiendo de la intensidad del edema se va a clasificar de 1 a 4.
- Fijarse en la imagen G.

14
 ● Si es que el edema es de 1+ (++), el signo de la fóvea será ligero y no hay mucha
distorsión, también desaparece rápidamente.
● Si ya tiene 2+ (++) es más profundo, pero tampoco hay tanta distorsión y desaparece en
10 a 15 segundos.
● Con 3+ (+++) ya la fóvea dura más de 1 minuto.
● 4+ (++++) dura hasta 5 minutos. La extremidad se nota distorsionada.

EDEMA PALPEBRAL
(Imagen J)

Los edemas palpebrales ya se pueden dar por

un proceso local como la inflamación del
mismo párpado o también algo más sistémico
como una insuficiencia renal.

15
 TIPOS DE EDEMA
(Cuadro 17-4)

Cuadro 17-4, tipos de edema:

Tipo Características

Edema localizado Periorbitario: máximo en las primeras horas del día. Decrece con el
transcurso del día. Se observa en las nefropatías crónicas.

Miembros superiores e inferiores: por obstrucción venosa o linfática.

Edema declive Se observa en miembros inferiores en los pacientes que deambulan.

Existe borramiento de las estructuras anatómicas habituales (resaltos

óseos y ligamentaria, trayectos venosos).

Se llama así ya que al estar en los miembros inferiores el edema va

cayendo”. Hay borramiento de los resaltos óseos como los maléolos
que se hacen menos evidentes.

Edema sacro Se observa en la almohadilla sacra en pacientes postrados en cama.

Anasarca Edema generalizado visible en la cara, los flancos del abdomen y los
miembros inferiores.

Puede acompañarse con derrame pleural y/o pericárdico y ascitis

(líquido en la cavidad peritoneal).

DESHIDRATACIÓN
Por el contrario, en la deshidratación hay una disminución del líquido extracelular, esto puede ser por:

● Falta de ingesta de agua.

● Aumento de pérdida de agua.
▪ Grandes quemados (van perdiendo líquido por la alteración de la barrera).
▪ Uso excesivo de diuréticos.
▪ Diarrea intensa
▪ Vómitos.
▪ Sudoración excesiva.
▪ Poliuria (diabetes, insuficiencia renal).

16
 SIGNOS
(Cuadro 17-5)

Cuadro 17-5. Signos de deshidratación:

Signo Exploración

Signo del pliegue Pellizco de la piel en la cara anterior del tórax. Con la
deshidratación disminuye el turgor (la resistencia a formar
el pliegue) y la elasticidad (que la piel vuelva a la
normalidad). Untuosidad afectada, la piel se ve seca.

Sequedad de mucosas orales Observación de los labios y carrillos secos, lengua costrosa.

Disminución de sudoración Axilas secas.

Globos oculares blandos Palpación. No tienen la presión normal.

Taquicardia de reposo Palpación del pulso. Taquicardia como mecanismo

compensatorio.

Hipotensión ortostática Registro de la tensión arterial en decúbito dorsal y sentado.

Es decir, al levantarse la presión de la persona baja y se
desorienta un poco.

Oliguria Diuresis por debajo de 500 ml/día.

Letargo / confusión Exploración de la conciencia. Se observa en la

deshidratación moderada a severa.

17
 CABEZA Y CUELLO
CRÁNEO
Hay muchas alteraciones que se pueden ver en el cráneo, pero son mucho más frecuentes en los niños,
ya que aún no tienen el cráneo cerrado y tienen las suturas y fontanelas abiertas (imagen 1).

» Dolicocefalia: cráneo alargado AP. En este caso, la sutura coronal se

cierra antes y el cráneo comienza a crecer hacia adelante.
» Aplanamiento del occipucio: cabeza más plana. Muchas veces tiene
relación a cuando se tiene a los bebés mucho tiempo acostado, ya que,
al ser el cráneo moldeable, se comienza a aplanar, y a veces ese lado
queda sin cabello. A algunos bebés les ponen un casco para formar la
cabeza.
▪ A un lado: plagiocefalia.
▪ Ambos lados: braquicefalia.

18
» Macrocefalia: cuando se hacen los controles de niño sano, se mide el cráneo para ver si tienen
alteraciones. Es un cráneo más grande y está relacionado con la hidrocefalia, que corresponde
a una acumulación de líquido cefalorraquídeo.

» Microcefalia: cráneo más pequeño de lo normal. Es congénito, y se asocia a retraso psicomotor.

19
 PELO - CUERO CABELLUDO
Alopecia:
- Androgénica: consiste en el debilitamiento de zonas como la corona, o parte central y un retroceso
de la línea capilar.
- Areata: Se cae el pelo en “parches”. Se sale todo el pelo y queda el espacio como blanco.
- Tiña capitis: Infección micótica. Queda el pelo cortado, con un fondo eritematoso y con escamas.
- Tricotilomanía: Personas se sacan el pelo.
- Drogas citotóxicas: por ejemplo, quimioterapia.
Pediculosis: Son los piojos, y se observan puntos amarillos en la cabeza.
Foliculitis: infección del folículo piloso. Se pueden observar pústulas.

Queratosis seborreica:
▪ Es muy frecuente en el adulto mayor.
▪ No solo ocurre en el cuero cabelludo, sino que también se presenta en otras partes de la piel.
▪ Son manchas solevantadas y con una superficie rugoso.
▪ No significa ningún problema.

Edema: se observa cuando pasa un recién nacido por el canal de parto.

Hematomas: típico chichón al caer.

20
 FRENTE
Se podría observar cualquier lesión dermatológica, pero hay algunas más características:

Herpes zoster oftálmico:

▪ De la rama oftálmica.
▪ A veces salen vesículas, que se pueden romper y formar costras, lo cual es muy doloroso.

Fascie u omega depresivo:

▪ Persistencia del entrecejo fruncido con pliegue longitudinal en la línea media.
▪ Cara de tristeza.

Ausencia de arrugas frontales en parálisis facial:

▪ Puede ser en arrugas frontales o también en algunas de más abajo.

CEJAS
Cejas despobladas, con pérdida de la cola en hipertiroidismo:
▪ Es una de las alteraciones más frecuentes.
▪ También se puede ver en sífilis.

21
 PÁRPADOS
Epicanto:
▪ Pliegue vertical de piel sobre el canto medial.
▪ Congénito.
▪ Típico de japoneses.

Hematoma palpebral: siempre preguntar cómo sucedió, ante la

posibilidad de violencia dentro de la casa.

Ojos de mapache: signo característico de fractura de base de cráneo en donde se puede ver el todo
el ojo rodeado por la tonalidad oscura además de rinoliquia y otoliquia (salida de líquido
cefalorraquídeo por nariz y oído).
Ectropión: eversión del borde palpebral (párpado inferior “sale” hacia fuera).
▪ La diferencia entre ectropión y lagoftalmo es que, estos últimos es más común en la parálisis
facial en donde el paciente cierra el ojo y queda como un “hoyo”, no cierra bien el párpado,
aunque también podría presentar caída de párpado, pero es más común el lagoftalmo.

Entropión: inversión del borde palpebral (párpado inferior está hacia dentro).

Triquiasis: las pestañas al crecer lo hacen orientadas hacia dentro, esto puede producir úlceras en
la córnea, etc.

Ptosis palpebral: caída del párpado superior y cubre más de ⅓ de la córnea.

▪ Ptosis: se refiere a cualquier cosa que esté caída. Ej.: Ptosis renal.

Inflamación del párpado:

▪ Blefaritis: inflamación de párpado usualmente
asociada a infección donde además de verse
más rojo, en las pestañas se pueden evidenciar
secreciones un poco amarillentas como una
descamación que es por estafilococo.
▪ Chalazión y orzuelo: Tumefacción de
comienzo agudo localizado en los párpados.
o Orzuelo: Absceso del folículo piloso
asociado a las glándulas de zeiss
(sebáceas) o de moll (sudorípara). Hay
infección.
22
 o Chalazión: Oclusión no infecciosa de una glándula de meibomio, con el tiempo se
transforma en una formación quística. No es infeccioso, es una obstrucción que hace
que crezca. Para verlas se suele tener que evertir el párpado.

Tumores:
▪ Xantelasma: Acúmulo lipídico, en placas,
en el ángulo interno del párpado, se ve
como una placa amarilla. El paciente no
necesariamente tendrá una dislipidemia
asociada.

CONJUNTIVAS Y ESCLERAS
Conjuntiva:

→ Tarsal: Recubre la cara interna de los párpados.

→ Bulbar: Recubre la esclerótica.

✓ Para examinar se debe traccionar el párpado hacia abajo (inferior) y hacia arriba (superior).
✓ La principal característica en la que se debe fijar es el color.
✓ En las escleras es en donde primero se manifestará la ictericia, mientras que en la conjuntiva se
pueden ver signos de anemia.
✓ También se puede evidenciar la hemorragia subconjuntival conocido como “derrame en el ojo” o se
puede ver el ojo rojo a causa de una conjuntivitis.
✓ Al ojo rojo se le llama “ojo rojo” (aunque suene muy coloquial). Cuando se desconoce el diagnóstico
se puede expresar así en el motivo de consulta, ya que sus causas pueden ser muchas.

23
 TUMORES DE LA CONJUNTIVA
Estos son tumores que también son benignos;
aquí tenemos (imagen 1):

Pterigión, tiene forma triangular y

muchas veces se produce por irritación
crónica. Es muy frecuente, en general no
molesta, pero a veces se inflama y ahí
puede generar molestias.

Pinguécula es un nódulo bastante

frecuente, cercano a la córnea, pero no la
llega a cubrir.

¿El Pterigión se puede operar?

Sí molesta o se inflama constantemente se puede operar.

Quemosis: Edema o tumefacción edematosa de la

conjuntiva que puede ser por un proceso
inflamatorio local o por algo sistémico (imagen 2).

CÓRNEA
- La córnea es una capa translúcida y brillante, no
vascularizada que por transparencia permite ver el
iris y la pupila.
- Se puede observar habitualmente:

Arco senil (imagen 3):

o Anillo blanco bilateral en el limbo
esclero-corneano asociado a
enfermedad CV y DLP.

24
 o Es un halo un tanto grisáceo decolorado. Común en adultos mayores no tiene tanta
relevancia. A veces puede estar asociada a enfermedad cardiovascular.

Queratocono (imagen 4): Corresponde a la deformación

de córnea; es como un cono. Puede deberse al frote… “al
rascarse constantemente”, por ejemplo: las personas
alérgicas.

Leucoma (imagen 5):

▪ Recordar que leuco significa blanco.
▪ Es una opacidad de la córnea blanquita, que puede ser
causada por queratitis (inflamación de la córnea). Por
ejemplo: al desarrollarse una úlcera corneal que en el
proceso de cicatrización desarrolla esta “manchita”.

25
 PUPILAS
Se verá más adelante en detalle, pero en términos generales (imagen 6):

- Céntricas, circulares, simétricas, 2-4 mm de diámetro.

- El diámetro aumenta con la oscuridad y con visión lejana, disminuye con la exposición a la luz y
visión próxima.
- Cuando se describen en la ficha clínica, se debe considerar y evaluar lo siguiente:
▪ Pupilas isocóricas: mismo tamaño.
▪ Fotorreactivas: reaccionan a la luz disminuyendo de tamaño.
▪ Hiporreactivas: poca reacción a la luz.

Algunos conceptos importantes sobre todo en neurología, respecto a las pupilas son:

● Miosis: disminución del diámetro pupilar.

● Midriasis: aumento del diámetro pupilar.
● Anisocoria: diferencia en el diámetro pupilar de ambos ojos.
● Disocoria: forma irregular del borde pupilar.

Es importante considerar, que las pupilas siempre van cambiando de miosis a midriasis y visceversa.
Pero puede ser patológico si no hay ajustes con los cambios de luz.

26
 APARATO LAGRIMAL
(Imagen 7)

Dacrioestenosis: Obstrucción del

conducto lagrimal (congénito o
adquirido). Adquirido puede ser
debido a infecciones recurrentes. En
este cuadro no se drena la glándula y
la persona presenta un lagrimeo
constante. Tienen mayor
predisposición a evolucionar o cursar
con Dacriocistitis.

Dacriocistitis: Inflamación del saco

lagrimal, se acompaña de epífora
(lagrimeo constante).

¿La epifora también ocurre en la estenosis?

Sí, sí está muy estenosado el conducto va a ocurrir epifora

Entonces, en la imagen antes de la cirugía se ven los

conductos lagrimales y ahí se puede distinguir un área
estrecha. Si esta se encuentra muy ocluida no pasarán las
lágrimas y podría desencadenar la epífora.

NARIZ
Se pueden observar lesiones dermatológicas, algunas de las que ya se ha
revisado en clases:

Rosácea (A), la cual es muy frecuente.

Rinofima (B) (hipertrofia de glándulas sebáceas): es una

complicación de la rosácea, en donde hay una dilatación de las
glándulas sebáceas, luciéndo como si la nariz aumentara su tamaño.

Mariposa lúpica.

Cáncer (C): muchas veces se pueden ver lesiones cancerosas en la nariz dado que al ser una zona
que está más fotoexpuesta, se ve el crecimiento de masas en la piel que pareciera qué son
heridas y nunca sanan.

27
Desviaciones tabique nasal (D): a veces son evidentes al ver de frente al paciente, en otras
ocasiones al verlo con la cabeza hacia atrás.

Podría haber también perforaciones del tabique nasal (E), lo cual se da en casos de personas
que jalan cocaína.

Congestión nasal.
Rinorrea: también se pueden ver caso de personas con una rinorrea evidente, más serosa,
mucosa, purulenta.
Ocena: rinitis crónica en que se atrofia toda la mucosa y tiene muy mal olor (principal
característica), llegando incluso a ser “podrido”. Se trata de una secreción espesa, verdosa en
donde salen costras, estas huelen muy mal. Quienes la padecen tienen anosmia y por ende no
lo notan, pero sí quieren están a su alrededor.

28
 SENOS PARANASALES
- Se pueden examinar apretando con el pulgar en
la frente o sobre los maxilares.
- En personas con sinusitis al presionarlos les
duele, ya sea sinusitis frontal o maxilar
dependiendo del caso.

▪ Palpación dolorosa entre cejas y raíz de la

nariz o sobre senos maxilares sugiere
sinusitis.

LABIOS
Desviación de la comisura en parálisis facial
(A).
Palidez (signo de anemia).
Cianosis.
Síndrome de Peutz Jeghers (B): no es muy
frecuente, pero en muchos casos cuando en las
personas aparecen estas manchas en los labios
se relaciona a que tienen pólipos en el colon.

Lesiones:
➔ Herpes simple (A).
➔ Estomatitis o queilitis angular
(llamada boquera coloquialmente)
(D).

29
 BOCA
Es ideal examinar con un bajalenguas y una linterna

Manchas de Koplic: máculas con halo rojo y centro blanco en

la cara interna de las mejillas. Preceden a la erupción del
sarampión, en donde antes de que la persona se llene de
ronchas en el cuerpo, le aparecen estas máculas en la boca.

¿Cómo diferenciar de un afta?

El afta se trata de una lesión ulcerada, mientras que las manchas

de Koplic son puntitos blancos con un halo rojo. Además, estas son
varias y aparecen solo en mejillas cerca de los labios, mientras que las aftas se encuentran más distantes
y en menor número.

Máculas hiperpigmentadas (melanoplaquias): se trata de lesiones planas

como una mancha, y que al ser una mácula hiperpigmentada recibe el
nombre de melanoplasia (placa de melanina).
▪ Síndrome de Peutz Jeghers (Imagen A).
▪ Enfermedad de Adisson: insuficiencia renal donde pueden surgir
melanoplasias.

Gingivitis (imagen F superior): inflamación de las encías por placa

bacteriana que queda ahí y no sale.

Periodontitis (imagen F inferior): cuando la placa bacteriana

queda ahí no solo ataca las encías, sino que al hueso que
sostiene el diente también. Por eso en estos casos, las personas
van perdiendo los dientes, dado que el tejido de sostén se va
debilitando.

Hipertrofia gingival: crecimiento de las encías. Cuando hay

hipertrofia hay una tendencia a qué las encías (no se entiende).

Afta: lesiones ulceradas se pueden ver en (no se entiende).

Hay otras lesiones ulcerosas de origen autoinmune qué se

pueden ver tanto en la boca como en los genitales.

Paladar gingival: Es más profundo. A veces se produce por una

deformidad.

30
 ¿El paladar gingival puede provocar una perforación en él?

No debería, solo son adaptaciones anatómicas que pueden ocurrir por compensación, por obstrucción
o afecciones de ese estilo para favorecer la ventilación.

Perforación del paladar duro: Esta se debe a una infección muy severa de un paciente
inmunocomprometido, lo cual también se podría llegar a ver en el caso de un paciente con cáncer
(imagen A).
Desviación del ángulo: si hay un compromiso del nervio glosofaríngeo o del vago de un lado,
cuando se le dice a la persona que diga “ahh”, el lado que está comprometido sin funcionar el nervio
no se contraerá ni elevará. El lado sano tirará y la úvula se irá a ese lado (imagen B). Se busca
dirigidamente en el examen neurológico.

LENGUA
CARACTERÍSTICAS NORMALES
✓ Húmeda.
✓ Papilas distinguibles.
✓ Rosada.

CONDICIONES NO COMUNES Y/O PATOLÓGICAS DE LA LENGUA

Lengua fisurada o escrotal: Es una característica congénita no
patológica, donde la lengua tiene fisuras horizontales (imagen C).

Glositis: Se ve una inflamación de lengua, donde esta se encuentra

roja y sin papilas distinguibles (lisa). Puede deberse a falta de
vitamina B (imagen D).

Lengua geográfica: Tipo de glositis, especie de glositis parcial. Se

observan parches en que se encuentra más roja la lengua, parecido a un mapa. Es una condición
31
inflamatoria crónica benigna, deriva a una atrofia de las papilas y se relaciona a déficit de vitamina
B o irritantes (imagen E).

Lengua saburral: Lengua que presenta una capa blanquecina gruesa

superficial debida a descamación del epitelio o por restos de alimentos
(imagen F). Importante diferenciar de Muguet.

Muguet o algorra: Infección en la lengua por el hongo candida albicans

que parece una capa de sémola sobre la lengua. Las placas formadas se
pueden desprender con raspado, y es favorecida por tratamiento
antibiótico prolongado (imagen G).

Macroglosia: Se caracteriza por presentar una lengua demasiado

grande para la cavidad bucal (imagen H). Puede deberse a un edema o
acromegalia, entre otras cosas.

Lengua crenada/festoneada/dentada: Presenta marcas de dientes en

ella, sin significado patológico (imagen I).

Temblorosa: Puede deberse al alcoholismo, afecciones neurológicas o

tirotoxicosis.

Desviada: Se verá por parálisis del hipogloso, donde se desviará hacia

el lado paralizado cuando saque la lengua.

32
 LARINGE Y AMÍGDALAS
PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN
(Imagen J)

✓ Pedirle al paciente que abra la boca, donde se iluminará la cavidad

con una linterna.
✓ Se debe apoyar el bajalengua entre el ⅓ medio y posterior de la
lengua.
✓ Es importante pedirle al paciente que relaje la lengua y no la saque
de la boca para que no tape la visión.

CONDICIONES NO COMUNES Y/O PATOLÓGICAS

Amigdalitis pultácea: Amígdalas inflamadas, con mayor volumen y rojas, acompañadas de un
exudado blanquecino-amarillento. Puede presentar mal aliento, odinofagia, fiebre y adenopatías
(imagen K).

Tonsilolito: “Cálculo” en las criptas de las amígdalas. Es una formación blanquecina muy dura que
a veces presenta concreciones calcáreas. Se debe a acumulaciones de desechos celulares y restos de
comidas (por cripta profunda). No suelen molestar, pero al desprenderse por los restos de comida
pueden dar salida a material de mal olor. Se pueden sacar a mano o pedirle a un dentista (Imagen
L). Diferenciar de amigdalitis para no recetar antibiótico sin razón.

33
 GLÁNDULAS SALIVALES
(Imagen M)

✓ Parótidas.
✓ Submandibulares.
✓ Sublinguales.

Sialolitiasis (litiasis salival): Formación de cálculos que pueden

obstruir el conducto principal de la saliva y generar tanto dolor como
aumento de volumen4. Puede estar en glándulas parótidas y
submandibulares (Imagen N).

Infecciones (Imagen O):

● Parotiditis o paperas (infección por paramixovirus), puede ser uni o bilateral.

● Infecciones bacterianas, sale pus por el conducto salival.

Síndrome de Sjögren

● Enfermedad autoinmune.
● Afecta glándulas salivales y lacrimales, alternando función secretora.
● Produce xerostomía (boca seca por disminución de la salivación) y xeroftalmia (ojo seco).

4
Si una persona con sialolitiasis come limón sería como una tortura.

34
 EXAMEN DE CUELLO
✓ Paciente sentado.
✓ Cuello descubierto hasta el tercio superior
del tórax.
✓ Levemente extendido.
✓ Observar por el frente y los lados.
o Piel: Cicatriz por tiroidectomía5 (Imagen
P).
o Principales alteraciones de la forma se
deben a:
• Glándula tiroides.
• Adenopatías.

BOCIO
(Imagen Q)

● Aumento del volumen de la glándula tiroides.

● Difuso o nodular.
● La consistencia del bocio puede variar: Por ejemplo, en la enfermedad de Hashimoto es
blando, pero hay nódulos que pueden ser más duros.
● Imagen Q, derecha: Un nódulo puede dar un aumento de volumen unilateral, ahora bien, en
uno multinodular puede verse toda la tiroides agrandada.

5
Frecuente de visualizar en pacientes con antecedente de cáncer de tiroides.

35
 ADENOPATÍAS
(Imagen U)

✓ Describir su forma, tamaño, número, consistencia, ubicación,

si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre
los planos profundos.

✓ La descripción puede quedar en la sección del exámen físico

general (cuando el compromiso es generalizado), o en el
examen de cuello (si sólo en este lugar se encuentran los
ganglios alterados), pero no se pone en las dos partes.

MÚSCULO ESQUELÉTICO
(Imagen V)

● Apófisis espinosa de la 7ma vértebra cervical como

referencia anatómica.
● La palpación de masas musculares permite evaluar la
presencia de contracturas.

▪ La persona debería ser capaz de moverse en las 4

direcciones: hacia los lados, hacia arriba, hacia abajo y hacer
rotaciones.
o Si hay alteraciones del movimiento, es probable
que sea debido a una contractura muscular o una discopatía cervical (DIV gastado).

36
 PARA RECORDAR
(Imagen 1)

✓ M. esternocleidomastoideo (ECM):

● Divide el cuello en triángulos

anterior y posterior (delimitado
por el trapecio).
● Sobre el ECM pasa la VYE y por
debajo de el, pasa el paquete
vasculonervioso (A. carótida, VYI,
[Link]).

EXAMEN DE LA GLÁNDULA TIROIDES

(Imagen 2)

✓ Hay que inspeccionarla.

✓ Es una glándula chica, por lo que no se debería ver.
✓ Al haber bocio: definir si es simétrico o asimétrico (una parte
más agrandada o ambas
✓ Paciente debe hacer una ligera hiperextensión para inspeccionar
mejor.
➢ Si padece hipertiroidismo → hay hiperfunción tiroidea → habrá
excitación del sistema cardiovascular, pudiendo ver incluso
latidos arteriales.

✓ También mejora la visualización de planos laterales (adenopatías

u otras masas relacionadas con patología tiroidea).
✓ Observar deglución (ascenso de nódulos tiroideos).

37
 PALPACIÓN DE TIROIDES
✓ Posicionarse detrás del paciente.
✓ Deslizar pulpejos sobre superficie cutánea (anormalidades
y sensibilidad). Palpar desde arriba hacia abajo.

→ Maniobra de Quervain (imagen 3): abrazar el cuello por

delante, pulgares apoyados sobre la nuca, palpar desde
arriba hacia abajo con el resto de los dedos, de esa forma
se encontrarán (en orden):
• Cartílago tiroides (nuez de adán).
• Cartílago cricoides.
• Istmo (parte central de tiroides)
• Lóbulos (hacia los lados).

✓ Solicitar que degluta (si es que algo “se pasó”, de esta forma se
hará más evidente).

→ Maniobra de Lahey (imagen 4):

- Situarse delante del paciente.
- Con los dedos identificar los mismos elementos de
maniobra anterior.
- Hacer ligera presión y desplazamiento de la tráquea sobre un lóbulo tiroideo hacia el
lado opuesto, para palpar nódulos en el lado opuesto. (mejor palpación).

EVALUACIÓN GLÁNDULA TIROIDES

Una vez palpada, se definirá:

● Límites de la glándula.
● Superficie del istmo y de ambos lóbulos.
● Consistencia (dura/blanda).
● Movilidad.
● Sensibilidad.

38
 PALPACIÓN DE NÓDULOS TIROIDEOS
(Imagen 5)

Si se llega a palpar, definir6:

● Ubicación: en qué lóbulo, en qué

polo(superior/inferior).
● Tamaño.
● Superficie (regular/irregular).
● Consistencia.
● Movilidad o fijeza.
● Sensibilidad.

CONSIDERACIONES:

● Tamaño de la tiroides → 20 gr (pequeña), rodeada por músculo.

● Rara vez es visible, y sólo en ocasiones se palpa7.
● Al crecer, inicialmente se puede palpar.
● Si crece más, será visible a la inspección lateral y anterior con cuello extendido.

6
Aplicable a cualquier masa, adenopatía y tumor.
7
En ficha clínica si no se palpa, poner “no palpable”.

39
 SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR
✓ Hay personas que son portadores de cardiopatías y no tienen manifestaciones clínicas. En
muchos casos sí aparecen síntomas al haber una falla o problema cardiaco mayor.
✓ En la cardiopatía coronaria pueden pasar muchos años en donde el paciente es asintomático, sin
indicio clínico.
• Ejemplo: en la aterosclerosis se pasa de una arteria normal a la formación de una placa.
Mientras esta crece el paciente es asintomático y sólo están presentes los factores de
riesgo (hipertensión, tabaquismo, colesterol alto, diabetes, etc.)
✓ Es importante la anamnesis pues se descubrirá el problema a través del motivo de consulta y
este orientará para buscar otros indicios.
• Ejemplo: en un motivo de consulta de dificultad respiratoria se debe ahondar en ese tema
y averiguar sobre otros factores asociados.

Respecto a la anamnesis
✓ Antecedentes familiares y personales:

Dentro de los personales se debe ahondar en hábitos y factores de riesgo, y en los familiares buscar
antecedentes de enfermedad coronaria precoz (en el padre, la madre, los hermanos).

Existen enfermedades cardiacas estructurales en donde existe un factor hereditario, por lo tanto, es
relevante buscar antecedentes de familiares con muerte súbita.

✓ Manifestaciones específicas: Dolor, síncope, etc.

ANÁLISIS IMAGEN A
✓ Persona (adulto mayor).
✓ Expresa dolor en el pecho.
✓ Se encuentra en un ambiente frío.
✓ Está haciendo un esfuerzo físico al subir una escalera
con una maleta en la mano.
✓ Probablemente viene de comer.
✓ Indicio de que ha fumado un cigarrillo.

La descripción corresponde a una angina estable.

40
 ANGINA DE PECHO ESTABLE8
✓ El flujo es suficiente para el corazón sólo en condiciones de reposo.
✓ El ejercicio provoca taquicardia, lo que genera un aumento de la demanda de oxígeno
cardíaco, y esto produce isquemia9, finalmente se genera dolor por la falta de oxígeno.
✓ Con el reposo cesa la taquicardia, la demanda de oxígeno cae y el flujo es suficiente para
mantener un aporte adecuado.

La taquicardia puede darse tanto por esfuerzo físico como emocional, por lo tanto, cesa con el reposo o
la tranquilidad.

CARACTERÍSTICAS
● Caracterizada por dolor.
✓ Localización: Habitualmente retroesternal10, a veces tóraco-abdominal (entre abdomen y
pecho), dorsal o en algún sitio de irradiación.
✓ Irradiación: Cuello, mandíbula, hombros, brazos, antebrazos, muñecas11. A veces el dolor se
genera sólo en un sitio de irradiación.
✓ Tipo: opresivo (pecho apretado), compresivo, constrictivo, como ardor.
✓ Factores desencadenantes: esfuerzos físicos, especialmente con exposición al frío y después de
las comidas, emociones (cualquier situación física o psicológica que provoque taquicardia:
aumento consumo de oxígeno del miocardio).
✓ Factores de alivio: reposo y nitroglicerina sublingual.
✓ Duración: 2-10 minutos en reposo (si la persona sigue ejercitándose no desaparece).
✓ Factores de riesgo predisponentes: edad (adulto mayor), sexo, (hombres mayores de 50,
mujeres mayores de 60), tabaquismo, dislipidemia, diabetes
✓ Signos asociados:
• Disnea: se genera cuando la isquemia no solo produce dolor, sino que produce falla
ventricular.
• Tercer ruido (galope).
• Soplo de insuficiencia mitral.

Los últimos dos son raros y hay que examinar al paciente en el instante que está sintiendo el dolor
porque una vez que pasa la isquemia desaparecen.

✓ Se mantiene con iguales caracteres en el tiempo, se repite cada vez que se presentan las
mismas condiciones. Por ejemplo, al caminar más de una cuadra o al subir una cantidad de
peldaños de una escala.
✓ El diagnóstico clínico de la angina estable se basa fundamentalmente en la anamnesis.

8 Angor pectoris = angina de pecho.

9
Falta de oxigenación.

10
Centro del pecho.

11
Más frecuente la izquierda, pero puede ser la derecha o los dos brazos.

41
 ANGINA INESTABLE

✓ Se origina en la ruptura de una placa aterosclerótica, formándose un coágulo que obstruye

la arteria.
✓ En la arteria (imagen a) se forma una placa que pasa a ser semioclusiva, formándose un trombo
o coágulo que la tapa.
✓ En la angina inestable y en el infarto agudo al miocardio hay una brusca oclusión (parcial o
total) de la placa aterosclerótica.
✓ Como es un proceso independiente (no depende de esfuerzo físico o de lo que está haciendo el
paciente) puede ocurrir en cualquier momento.
✓ El dolor es repentino, intenso, agudo y prolongado. Siendo más intenso que en la angina
estable.
✓ Se puede presentar en reposo o coincidiendo con un factor asociado.

¿CUÁNDO ES ANGINA INESTABLE O INFARTO AGUDO?

Si la oclusión de la arteria es incompleta se está frente a una angina inestable, en cambio si la oclusión
es completa corresponde a un infarto agudo al miocardio.

✓ Angina inestable/infarto agudo al miocardio se engloban en el síndrome coronario agudo.

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

ANGOR INESTABLE
✓ Oclusión incompleta de arteria coronaria
✓ Localización, irradiación y tipo similares al dolor de la Angina estable
✓ A diferencia del Angor estable:
• se suele presentar sin relación con esfuerzos
• es de mayor intensidad (EVA 6-8)
• es persistente (más de 20 minutos)
42
 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
✓ Oclusión completa de arteria coronaria
✓ Localización, irradiación y tipo similares al dolor de la Angina
✓ A diferencia del Angor estable:
• se suele presentar sin relación con esfuerzos
• es de mayor intensidad (EVA 8-10)
• es persistente (no alivia)
• suele acompañarse de otras manifestaciones clínicas (como disnea, sudoración,
malestar general,vómitos, pérdida de consciencia, el paciente «se ve grave»).

ANGINA DE PRINZMETAL
✓ También es una isquemia, pero no hay obstrucción
con una placa, sino que hay un espasmo coronario.
✓ Origina un dolor anginoso en reposo.
✓ Se presenta generalmente de madrugada.
✓ Pocos minutos de duración.
✓ Se diagnóstica y comprueba si en el momento en que
está sucediendo se está realizando un Holter, es
decir, un registro continuo en que se va a registrar un
supranivel de ST (imagen b).

43
 ANGINA ESTABLE (ISQUÉMICA) DE ORIGEN NO CORONARIO
ESTENOSIS AÓRTICA
(Imagen C)

✓ Corresponde a un cuadro de angina estable no coronaria, ya que

estas últimas pueden estar sanas.
✓ La estrechez del área valvular disminuye la eyección de VI hacia la
aorta y genera una hipertrofia de las paredes ventriculares, lo que
puede producir isquemia y dolor «anginoso» en los esfuerzos físicos
✓ Proceso lento (años de evolución) que estrecha el área de apertura
de la válvula aórtica y provoca una hipertrofia ventricular.
✓ Al estar la válvula estrecha, cuando se contrae el ventrículo el
volumen expulsivo va a ser menor (tiene dificultad para vaciarse), le
va a llegar menos sangre a las coronarias, además la pared de los
ventrículos se engruesa, es decir, se hipertrofian.
✓ Todas estas características generan una isquemia especialmente
durante un esfuerzo físico.
✓ Puede llegar a ser indistinguible de una angina coronaria estable, ya que los dos son dolores
similares que se presentan con esfuerzo físico y se alivian con el reposo. Sin embargo, el origen
de estos es distinto.
✓ El diagnóstico fundamental es que en la estenosis valvular aórtica hay un soplo orgánico que es
característico de esta.

DOLOR CARDIACO INFLAMATORIO

PERICARDITIS AGUDA
(Imagen D)

✓ Dolor cardiaco que no es isquémico, el cual es de origen inflamatorio.

✓ La inflamación del pericardio compromete al epicardio de la pared
ventricular, con lo que se genera un dolor retroesternal y opresivo, que, a
diferencia de la Angina, es de moderada intensidad y no se relaciona con
los esfuerzos físicos.
✓ La inflamación del pericardio compromete sus dos velos (el pericardio es
como una doble membrana que recubre el corazón).
✓ Como el pericardio está pegado al corazón, al estar inflamado también
inflama al miocardio produciendo una cierta miocarditis que causa dolor.
✓ Este dolor que también es retroesternal y opresivo, a diferencia de la angina
es de moderada intensidad (EVA 3-4).
✓ La persona que lo presenta acude con tranquilidad al doctor por dolor al pecho.

44
 ANEURISMA DISECANTE DE AORTA
Es un desgarro de la capa íntima de la aorta, que provoca paso
de sangre desde el lumen a la pared arterial, luego se
recanaliza, vuelve al lumen, pero destruyendo la capa media y
separando la íntima de la adventicia.

✓ Es un dolor muy intenso, incluso más que un infarto.

✓ El dolor en la disección aórtica es severamente
intenso en su inicio súbito (de comienzo brusco).
Suele confundirse con un infarto del miocardio.
✓ En la disección aórtica el dolor suele ser dorsal
(espalda, en vez de retroesternal, como lo es el infarto),
comienza de inmediato con intensidad máxima y va
declinando con el correr del tiempo, en cambio, el
dolor del SCA (síndrome coronario agudo) es menor al
comienzo y la intensidad aumenta después de algunos minutos.

En el aneurisma disecante, la ruptura de la pared arterial se produce en forma brusca12, por ende, el
dolor es fuerte altiro, en cambio, en el infarto la isquemia se va extendiendo y, por lo tanto, el dolor irá
aumentando.

DOLOR TORÁCICO
Algunas causas NO cardiovasculares
✓ PLEURAL (pleurítico): unilateral con tope inspiratorio.
• Una pleuritis tiene como característica que aumenta con la inspiración, pero lo más
importante es que, aumenta en un solo lado, es un solo hemitórax.

✓ DIGESTIVAS: reflujo gastroesofágico (esofagitis, espasmo esofágico) biliar.

• Estas causas pueden llegar a generar dolor retroesternal.

✓ MÚSCULO ESQUELÉTICAS: carácter de puntada (punzante), con sensibilidad local

• Descrito como una “puntada en el pecho” lo que nos permite descartar origen coronario
pues este NUNCA se percibe como una puntada, por ende, no tiene tanta importancia ya
que ese dolor no va a ser coronario.
• Este dolor es de moderada intensidad, es tolerable y además es sensible, al palpar la zona
del dolor, provoca más dolor.

12
imaginar un ruido brusco.

45
 CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO PUEDEN ORIENTAR AL DIAGNÓSTICO
✓ Tipo:
• Punzante: pleural, musculoesquelético
• Ardor: reflujo esofágico
• Opresivo: coronario

OTROS SÍNTOMAS
✓ Palpitaciones
✓ Disnea
✓ Ortopnea

PALPITACIONES
Una persona normalmente no percibe sus latidos cardíacos, estos pasan desapercibidos en reposo o
durante esfuerzos físicos menores, sin embargo, si, por ejemplo, se hace una carrera, se llega con el
corazón agitado, sienten que se les “desboca” el corazón; se perciben como “palpitaciones” durante o
después de ejercicios físicos mayores.

✓ Los pacientes suelen percibir las variaciones de la frecuencia (cuando aumenta o cuando cae)
o las alteraciones de la regularidad (arritmias) como palpitaciones.
✓ Algunos las describen como “vacíos” (cuando cae la frecuencia cardiaca, cuando hay pausas)
“globos que suben”, “huecos” o percepciones mal definidas.

Las variaciones de la frecuencia o las alteraciones de la regularidad, cuando empieza el corazón a latir
de forma irregular también pueden ser percibidas como palpitaciones.

Hay personas que perciben todas las arritmias, como otras que no lo hacen.

DISNEA
Sensación subjetiva y personal de respirar insuficiente aire.13

No hay forma de graficarla, el paciente es quien debe describirla, porque es subjetiva.

Disnea es cuando el paciente dice:

- Doctor, siento que me falta el aire, me ahogo con facilidad.

Ningún paciente va a dar como motivo de consulta la disnea en sí, sino que pueden decir

- “doctor, vengo porque me canso”.

Aquí es donde se debe tener cuidado porque CANSANCIO no es lo mismo que DISNEA.

Cansancio es un término vago que describe varias situaciones, por ejemplo, una persona cansada al
finalizar una jornada, o una persona que tiene un estado depresivo, es por esto que se debe preguntar

13
Posible pregunta.

46
“¿Siente que se le agotan las fuerzas o que le falta el aire14?”, si le faltan las fuerzas puede ser
fatigabilidad, depresión, cansancio de trabajo, en cambio si el paciente señala que cuando camina o
sube las escaleras le falta el aire, eso corresponde a disnea.

La disnea no siempre es patológica, por ejemplo, si una adulta mayor

sube una escalera con un peso en la mano (imagen e), si esa persona se
cansa cuando camina, es normal pues corresponde a un cansancio
fisiológico.

Contribuyen a que tenga una disnea fisiológica:

✓ obesidad
✓ desacondicionamiento físico
✓ sindrome “de altura”
✓ embarazo

DISNEAS DE ORIGEN RELEVANTE

● RESPIRATORIAS: asma bronquial, EPOC
● CARDIACAS: insuficiencia cardiaca
● ANEMIA Crónica

La disnea cardiaca se presenta durante la actividad

física y alivia con el reposo, a continuación, se
describe la clasificación de la capacidad funcional
según la New york heart association (imagen f):

● Capacidad funcional I: es normal, la persona

no tiene limitaciones
● Capacidad funcional II: tiene leves
limitaciones
● Capacidad funcional III: se cansa con
esfuerzos menores
● Capacidad funcional IV: la persona se cansa
en reposo, es invalidante.

14
Pregunta orientadora.

47
 Ortopnea
Cuando la disnea se presenta en decúbito se llama ortopnea, el paciente
debe incorporarse o permanecer semisentado para poder respirar sin
apremio.

Una forma simple de saber si la disnea es de origen cardiaco o

respiratorio es que la disnea de origen cardiaco se acentúa cuando está
acostado, en cambio en la respiratoria existe una mínima variación al
cambiar de posición y como es obvio la disnea cardiaca se acompaña de
antecedentes y signos de cardiopatía a diferencia de la respiratoria que se
acompaña de signos y antecedentes broncopulmonares.

La disnea cardiaca se genera por congestión capilar pulmonar, es decir se congestionan los pulmones
de sangre, de líquido y esa congestión disminuye la distensibilidad del pulmón, lo hace más rígido,
disminuye la saturación y eso provoca disnea.

¿Qué signos buscarían en los pulmones de un cardiópata?15

En el cardiópata con disnea se pueden encontrar estertores húmedos de pequeñas burbujas como
consecuencia de congestión pulmonar en el examen pulmonar.

Síncope
La novia de la foto está casándose cuando se empieza a ir de lado y se desploma inconsciente, pero al
poco rato se recupera satisfactoriamente. ¿Qué fue esto? Un síncope.

Pérdida de la consciencia temporal, brusca, de recuperación espontánea y en un corto periodo de tiempo16.

Lipotimia
Estado previo al síncope (presincopal), con síntomas prodrómicos (anteceden a) como la palidez,
sudoración, visión borrosa y sensación de desvanecimiento inminente, que cuando se presentan pueden
motivar medidas para evitar la pérdida de consciencia.

CAUSAS DEL SÍNCOPE

1. Cardiovasculares (75%)

- Neurocardiogénicas (+ frecuentes)
- Cardiogénicas
● Cardiopatías estructurales
● Arritmias
2. No cardiovasculares (25%)

15
Posible pregunta de solemne.
16
Posible pregunta.

48
 - Trastornos neurológicos
- Fármacos

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÉNICO:

✓ Es una consecuencia de una falla del sistema autónomo, no del corazón, producto de una
respuesta autónoma anormal frente a distintos estímulos (permanencia anormal de pie,
emociones…).
✓ Se presenta a cualquier edad (tanto en jóvenes como en adultos). Es de buen pronóstico y
recuperación rápida. Sólo se estudian y tratan cuando son recurrentes o tienen riesgos de otras
complicaciones como caídas, por ejemplo, en pacientes de edad avanzada con disautonomía,
los cuales con una caída pueden tener alguna fractura de cadera.
✓ Existen tres tipos:
✓ Vasovagal → Activación del vago ante episodios y factores desencadenantes (como por ejemplo ver
sangre, estar de pie largo rato, emociones, al término de una micción, acceso de tos). Cursa con
hipotensión y bradicardia.
✓ Disautonomía → Hipotensión ortostática, con desregulación al ponerse de pie.
✓ Hipersensibilidad del seno carotídeo.

✓ Vasovagal:

Después de las caídas, los pacientes recuperan el flujo sanguíneo al cerebro debido a la posición, por lo
que se recupera la conciencia. Es por este motivo que el levantar las piernas contribuye a una
recuperación más rápida, dado que aumenta retorno venoso, aumenta la PA, mejora la circulación
cerebral y se recupera la conciencia.

✓ Hipotensión Ortostática:
En la disautonomía, existe una falla en la respuesta autónoma, en la que cuando la persona se
incorpora a la posición de pie, fallan los estímulos vasculares de las piernas y disminuye el retorno
venoso, provocando caídas de la sangre que llega al corazón y, por lo cual, disminuirá el volumen
eyectado, bajará la presión arterial y la persona se desmaya. Este tipo de síncope se puede acentuar
cuando se utilizan medicamentos hipotensores (frecuentes en personas de edad).

Para su diagnóstico, se debe observar un descenso de 20 mmHg o más de la presión arterial al

incorporarse a la posición de pie con síncope o sensación presincopal. Se debe examinar la presión
arterial:

1. Al incorporarse.
2. Después de 5 minutos de reposo en decúbito supino.
3. En forma repetida hasta 10 minutos.

OJO: Si se comprueba un descenso de 20 mmHg o mayor, se confirma el diagnóstico de

hipotensión ortostática por disautonomía.

✓ Hipersensibilidad del seno carotídeo:

49
 La estimulación sobre el seno carotídeo y sus neuroreceptores provoca una pausa del ritmo cardiaco
>3 segundos, lo que provoca una caída de la presión arterial. Sin embargo, como causa de síncope
es poco frecuente.
El estiramiento o presión de los receptores se produce por rotaciones de cabeza, estiramientos del
cuello o de forma directa sobre el seno carotídeo (collar, corbata o afeitadora).

En general, los síncopes neurocardiogénicos son de buen pronóstico, por lo que no necesitan mayor
estudio ni tratamiento, salvo para evitar caídas. En cambio, los síncopes cardiogénicos suelen ser de
alto riesgo, incluyendo la muerte súbita.

SÍNCOPE CARDIOGÉNICO:

✓ Puede ser por arritmia (de alta o baja frecuencia) o cardiopatías.

✓ La obstrucción del flujo estructural o las arritmias producen una caída abrupta del gasto
cardiaco y, de esta forma, el síncope. La obstrucción del flujo estructural se puede deber a una
estenosis valvular aórtica, la cual obstruye el vaciamiento del ventrículo izquierdo hacia la aorta.
Cuando esta obstrucción es severa, la disminución del volumen eyectivo es tan crítica que puede
producir un síncope.
✓ La miocardiopatía hipertrófica obstructiva, de tendencia hereditaria, es una de las causas más
frecuentes de muerte súbita en los deportistas.
✓ El mixoma es un tumor, que se forma en la aurícula, de tipo móvil, que en unos de estos
movimientos puede tapar la válvula y producir el síncope.
✓ Dentro de las arritmias, está la enfermedad nódulo-sinusal que provocan pausa sinusal, ya que
el nodo sinusal no estimula y, por lo tanto, no hay latido y la persona se desmaya. El bloqueo
auriculoventricular es algo similar, pues el estímulo sinusal no llega a los ventrículos y estos se
quedan esperando, por lo que se produce síncope.
✓ También, son consideradas como arritmias la falla de marcapaso y las taquicardias
ventriculares de alta frecuencia que existen: Displasia arritmogénica del ventrículo Derecho,
Torsades de Pointe - Síndrome QT largo y Síndrome de Brugada.

También hay causas no cardiovasculares del síncope: fármacos, droga e hipotensores

vasodilatadores. Algunas personas de edad usan hipotensores, que al momento de sobreconsumirlos,
producen síncope, como por ejemplo la trinitrina (usada para el dolor de la angina, es decir, dolor
coronario).

IMPORTANTE: saber diferenciar el síncope de buen pronóstico (neurocardiogénico) del síncope con
riesgo vital (cardiogénico). En el neurocardiogénico hay una hipotensión con bradicardia, mientras
que en el cardiogénico existe ausencia de pulso arterial o arritmias.

Cómo ayuda u orientación diagnóstica

✓ Síncope en un recinto cerrado estando de día, sentado, donde el paciente presenta sensación
de fatiga, lipotimia, palidez, sudoración, pérdida de conciencia: SÍNCOPE VASOVAGAL.
✓ Después del almuerzo, la persona se incorpora y se pone de pie, perdiendo la conciencia:
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA.

50
Ambas situaciones se solucionan poniendo a la persona en decúbito supino y levantándole las piernas.

✓ Hombre se levanta en la noche a orinar y sufre brusca pérdida de la conciencia, especialmente

después de la micción: SÍNCOPE VASO VAGAL CON ESTIMULACIÓN DEL VAGO POR
CONTRACCIÓN DE LA VEJIGA.

En el síncope y convulsiones de recuperación lenta, el paciente se demora un poco más, y es seguido

de un estado convulsional, por lo que se debe pensar en un SÍNDROME CONVULSIVO. Esta diferencia
es importante, ya que en el síncope neurocardiogénico, la persona se cayó, se le levantaron las piernas,
y luego está totalmente consciente, mientras que en el paciente con síndrome convulsivo no ocurre
esto, pues se despierta obnubilado, y no sabe dónde está ni qué pasó durante un buen rato.

✓ Síncope al rotar la cabeza o abrocharse la camisa: HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTÍDEO.

En un adulto mayor bajo tratamiento, se debe investigar uso de fármacos hipotensores vasodilatadores.

Los síncopes desencadenados por ejercicio físico poseen un origen cardiaco. Recordar al seleccionado
de fútbol que resucitaron en la cancha y le colocaron un desfibrilador. Hoy está volviendo a jugar, pero
en su momento debió haber presentado una arritmia maligna la cual con el desfibrilador se corta y el
paciente se recupera.

¿Hay alguna forma de diagnosticarlo antes?

A todo deportista competitivo se le debe preguntar si tiene antecedentes de síncope o muerte súbita
en su familia, porque estos generalmente tienen causa hereditaria.

Luego, si la persona hará deportes competitivos, es indispensable que se haga un electro de esfuerzo y
un electrocardiograma, para poder tener una alta probabilidad de diagnosticar antes que se muera.

¿Es posible que, a pesar de todo, eso le pase a un paciente? Porque es probable que los
deportistas si les hagan chequeos médicos, pero no completos.

Hay otro ejemplo. En el futbolista argentino Kun Agüero lo detectaron antes, por lo que no se alcanzó
a desmayar. Presentó una arritmia, fue estudiado y ahora se encuentra con tratamiento antiarrítmico.

Una de las causas más frecuente es la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, enfermedad difícil de
diagnosticar porque da un soplo muy pequeño que pasa desapercibido, y se puede sospechar por un
electrocardiograma, pero es posible que pase desapercibido.

¿Esa hipertrofia es a nivel ventricular?

Así es. A nivel del ventrículo, en el septum.

Exploración física diagnóstico diferencial

En la persona que se desmayó, se observa como este pulso puede variar, pues se puede ver ausente,
con bradicardia, con pausas, con taquicardia de alta frecuencia o arritmias. El registro repetido de la

51
presión arterial sentado en decúbito (en ambos brazos) hablará de la hipertensión hidrostática y
la palpación suave del seno carotídeo (nunca bilateral simultáneo) confirmará el diagnóstico de
hipersensibilidad.

Examen físico cardiovascular

Los pilares como de costumbre serán observación, palpación
y auscultación. (Imagen 1) Este examen físico debe ser prolijo
y orientado por la anamnesis, comenzando desde el saludo
con la observación del paciente, pues si al ingresar se observa
que presenta dificultad respiratoria, ya se tiene una
orientación desde un comienzo que tiene una disnea. (Imagen
2)

✓ El peso corporal también es importante, por lo que se

debe pesar al paciente y saber su estado corporal. Si tiene
sobrepeso es una condición que puede agravar una cardiopatía y
puede ser también un factor de riesgo.
✓ Se resalta mucho la observación de las yugulares, pues en la
observación del cuello es posible encontrar las venas yugulares
distendidas (ingurgitadas), lo que corresponde a un importante
signo de falla. (Imagen 3)
✓ La hinchazón de los pies y tobillos (edema) puede ser también
índice de falla cardiaca. (Imagen 4)
✓ Piel pálida puede ser manifestación de anemia crónica, factor agravante de algunas cardiopatías.
La coloración azulada (cianosis), por mala saturación de oxígeno puede ser manifestación de una
cardiopatía congénita o un crítico estado circulatorio. (Imagen 5)

52
 Exploración de signos vitales
La presión arterial es la fuerza ejercida por la sangre
circulante contra las paredes de los vasos arteriales que la
contienen. El volumen o la fuerza con la que se impulsa el
ventrículo izquierdo determinará la presión arterial sistólica
o alta (A) y la resistencia de las paredes arteriales
determinará la presión mínima o diastólica (B). (Imagen 6)

Los niveles de presión arterial relacionados a riesgos en

la salud es cuando la presión es igual o mayor a 140/90.

El pulso arterial en general es una manifestación del vaciamiento de

eyección del ventrículo, por lo que se puede explorar la frecuencia,
regularidad y amplitud. (Imagen 7)

La frecuencia normal es de 60/90, donde menos de 60 es bradicardia y

más de 90 es taquicardia. (Imagen 8)

Las arritmias respiratorias o cardiogénicas determinan las alteraciones del ritmo. Durante la
inspiración, el tórax se ensancha, y al ampliarse, disminuye la presión dentro del tórax (intratorácica),
aumenta el retorno venoso y, por lo tanto, el volumen que llegará a la aurícula derecha también.

Esto determina el aumento de la presión en la aurícula derecha que estimula los barorreceptores
llamados reflejos de Bainbridge, que determina un aumento de la frecuencia cardiaca. De esta forma,
durante la espiración, la frecuencia es un poco más lenta, mientras que en la inspiración es un poco más
rápida, y luego, en la espiración, nuevamente vuelve a ser más lenta.

En este pulso se observa una onda anticipada, es decir, llegó antes de lo que corresponde, que se conoce
como extrasístole. Cuando la extrasístole viene después de cada latido normal, el pulso será amplitud
normal - amplitud más pequeña - amplitud normal - amplitud más pequeña, donde la extrasístole
corresponde a la onda de amplitud más pequeña. Esto es la arritmia completa que se diagnostica con
la captación del pulso, no del electrocardiograma. El electrocardiograma puede diagnosticar la causa
y el origen, pero el hecho de arritmia completa es determinado por el pulso, ya que este presenta un
ritmo irregular tanto en su frecuencia como en su amplitud.

53
 AMPLITUD DEL PULSO
✓ Existe una condición en que la amplitud del pulso está aumentada y se habla de pulso saltón o
pulso céler, que se observa en la insuficiencia pulmonar aórtica17.
✓ La amplitud puede estar disminuida y, en este caso, se llamará pulso parvus, como se observa en la
estenosis valvular aórtica.
✓ Incluso, el pulso puede estar ausente, es decir, ausencia de pulso en una zona que debiera haber
pulso.

PULSO CÉLER O MARTILLO DE AGUA

✓ El llamado pulso céler o martillo de agua, tiene amplitud aumentada como se visualiza en la
imagen 1.
✓ De tipo saltón, con ascenso y descenso rápido.
✓ Se observa en la insuficiencia valvular aórtica cuando es importante, y se puede comprobar
palpando con la palma de la mano en el brazo alzado del paciente (imagen 2).
✓ Normalmente, si se hace así no se palpa ningún pulso en la mano izquierda, pero en estos casos,
se palpa el pulso en la mano que está en el antebrazo.

PULSO ALTERNANTE
✓ Quizás es poco frecuente de encontrar, pero es igual de importante.
✓ En el pulso alternante se alternan regularmente una amplitud más alta con una amplitud menor
(imagen 3).
✓ Es un signo patognomónico18 de insuficiencia cardiaca, propio y específico de la insuficiencia
cardiaca.
✓ El ventrículo (agotado) es incapaz de mantener el mismo volumen, por lo que se recupera y
vuelve a tener un buen volumen, y vuelve a caer.

17
Se verá en las valvulopatías.
18
Específico o propio de una enfermedad.
54
 Pulsos periféricos
✓ Pulso Carotídeo:

Se palpa delante del músculo

Carotídeo esternocleidomastoideo.
Es el más fácil de palpar y, por lo tanto, el que se
usa en caso de paro cardiaco.

Radial Se encuentra en el lado alterno de la cara

anterior del antebrazo.

Braquial o Es aquel que se toma en el pliegue del codo.

humeral

55
 Femoral Se encuentra bajo el ligamento inguinal.

Se toma debajo de la rodilla, con ésta

Poplíteo ligeramente flectada. También se puede palpar
boca abajo, es decir, cuando el paciente está en
decúbito-prono.

Se encuentra en el dorso del pie, habitualmente

Pedio en el borde interno del tendón extensor del
ortejo mayor.

Tibial Se toma detrás del maléolo.

posterior

REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PULSOS ARTERIALES

Cuando hay una placa aterosclerótica o hay un trombo en la arteria (imagen 1), puede disminuir la
amplitud y obstruir el pulso arterial en la zona irrigada.

Entonces, cuando no se encuentra un pulso pedio, por ejemplo, es porque probablemente hay una
obstrucción más alta.

56
● En la hoja clínica se hace un dibujo con dos cruces en cada pulso
que es de amplitud normal (como se aprecia en la imagen 2).

En este caso, el pulso poplíteo izquierdo de amplitud disminuida

(tiene una cruz), y el pulso pedio y el tibial posterior están ausentes
(negativos); esto debido a que, probablemente hay una obstrucción
arterial a nivel del muslo.

EXAMEN FÍSICO PRECORDIAL

● En algunas personas, especialmente jóvenes y más bien
delgados, se puede observar el choque de la punta o el
latido apexiano, cuando el paciente está acostado
● Se localiza normalmente en el quinto espacio intercostal en
la línea medio clavicular debajo de la mamila en el
hombre y se origina en el movimiento hacia la derecha y
hacia adelante que hace el corazón en cada latido (imagen
1).
o Recordar que el ventrículo izquierdo es más
poderoso que el derecho por lo que en cada latido el
corazón se va hacia la derecha y hacia adelante.
o Esta ida hacia la derecha y hacia adelante coloca en contacto con la pared (tórax) del
ventrículo izquierdo y esto es lo que determina el choque de la punta.

● La palpación precordial con la mano y el choque de la punta refleja la actividad del ventrículo
izquierdo.
o Si la palpación precordial está desplazada hacia la axila, es índice de un aumento de
tamaño en el ventrículo izquierdo (imagen 2)

57
 o Cuando está aumentado el ventrículo derecho, se palpa19 en el cuarto o quinto espacio
del borde paraesternal (imagen 3).

● También se puede palpar frémito20, es decir, las vibraciones de los soplos muy intensos que se
transmiten hacia a la pared del tórax.
o Si se palpa un frémito, se tiene la seguridad de que es un soplo intenso y además
orgánico o estructural, lo que le da la característica de no inocente.

AUSCULTACIÓN
Ruidos cardiacos
▪ El primer ruido se representa como “lab con el cierre simultáneo de las válvulas
auriculoventriculares (imagen 4), y el segundo ruido como “drap” por el cierre sincronizado de
las válvulas sigmoideas (imagen 5), por lo tanto, se dice que el ruido se escucha como “lab, drap,
lab, drap”.
▪ El “drap” suena así porque los ruidos están desdoblados, porque están los dos componentes
separados.

19
Normalmente no se debería palpar, por lo tanto, si se llegase a palpar quiere decir que el ventrículo derecho
está aumentado.
20
Palpación de las vibraciones originadas en soplos intensos.
58
 PRIMER RUIDO
→ El primer ruido representa el cierre de las válvulas mitral y tricúspide, y se
ausculta mejor en el ápex.
→ Además, se puede auscultar desdoblado cuando hay un bloqueo de la rama
derecha.

SEGUNDO RUIDO
→ El segundo ruido corresponde al cierre de las válvulas sigmoideas, o sea la
aórtica y pulmonar.

→ A su vez, el segundo ruido en condiciones de normalidad corresponde al

desdoblamiento móvil (imagen 2), en otras palabras, corresponde al
alejamiento y al acercamiento de los segundos ruidos aórticos y pulmonar durante los procesos de
inspiración y espiración, de manera que:
▪ Segundos ruidos aórtico y pulmonar se alejan en la espiración.
▪ Segundos ruidos aórtico y pulmonar se acercan durante la espiración.

→ Esto tiene una gran importancia, cuando existe una comunicación interauricular y la sangre pasa de
la aurícula izquierda a la aurícula derecha, el volumen de la aurícula derecha va a estar aumentado
de forma permanente y elimina la movilidad del segundo ruido pulmonar y el desdoblamiento
pasa a ser fijo, no móvil.

Hay que recordar que, en la hemodinamia de la aurícula y el ventrículo derecho, influye la

inspiración y la espiración, la inspiración aumenta el volumen y aumenta la frecuencia, eso hace que
el componente pulmonar se adelante o se atrase de acuerdo a la inspiración y espiración (Imagen 1).

- Por ejemplo: en la inspiración bajan los diafragmas, se expande el tórax, disminuye la presión
intratorácica, aumenta el retorno venoso a la aurícula y al ventrículo.
59
 De manera que, el aumento del llene durante la espiración de la aurícula y del ventrículo derecho
alarga el vaciamiento del ventrículo y se retarda el cierre de la válvula pulmonar.
El retardo del componente pulmonar provoca un desdoblamiento amplio del segundo ruido
durante la inspiración.

TECER RUIDO
→ El tercer ruido se origina en la fase final del “llene rápido” ventricular.
→ Es normal escucharlo en personas jóvenes menores de 25-30 años y en deportistas.
→ Es un ruido de baja frecuencia, se ausculta mejor con campana, el lugar donde mejor se ausculta
es el mesocardio, que es la proximidad del ápex.
→ Sobre los 30 años, escuchar este ruido es casi siempre patológico, relacionándose con fallas en
el ventrículo izquierdo e insuficiencia cardiaca.

CUARTO RUIDO
→ El cuarto ruido es poco frecuente.
→ Se ausculta antes que el primer ruido, y se origina en un llene ventricular (diástole) reforzado por
una contracción auricular izquierda potente.
→ Casi siempre es patológico.

Recapitulando (imagen 2):

✓ Se tiene un cuarto ruido que se da antes que el primero, pues se debe a la contracción de la aurícula.
✓ Se tiene un segundo ruido que presentan un desdoblamiento.
✓ Se tiene un tercer ruido que viene después del segundo.

60
 Frotis pericárdicos:
También se pueden auscultar frotis pericárdicos (imagen 3)

➢ Los frotis son ruidos ásperos que se originan en el roce del pericardio21 inflamado en cada
latido, de manera que cuando está membrana roza, en cada latido genera un ruido que se llama
frotis pericárdico.
➢ Este sonido es similar al que se siente cuando una persona pone su mano sobre la oreja, sin apretarla
y la mueve de arriba hacia abajo.
➢ Estos frotis se auscultan en el mesocardio22, utilizando la membrana del estetoscopio.
➢ Estos ruidos están sobrepuestos a los ruidos cardiacos, ya que no tienen relación con los ruidos
producidos por los latidos (ruidos cardiacos). Además, son inconstantes y cuando hay derrames
pericárdicos desaparecen.

21
El pericardio es una membrana doble
22
El mesocardio es el centro del corazón.
61
 SOPLOS
- Si una persona acampa al lado de un río tranquilo, va a dormir tranquia sin ruidos, pues un río de flujo
parejo no origina ruidos.
- Por otro lado, si una persona acampa al lado de un rio tormentoso, con caídas del agua, rocas, las
turbulencias del rio provocan ruidos y van a dormir con el ruido del rio (imagen 1).

En consecuencia, el flujo laminar que se ve en un rio con un lecho parejo produce un flujo laminar parejo,
mientras que el flujo turbulento en un lecho que es irregular produce turbulencias (imagen 2).

→ El flujo intracardiaco en un corazón sano (con su estructura normal) no genera ruidos agregados
asociados al flujo sanguíneo.
→ Sin embargo, cuando existen estrecheces, regurgitaciones, retracciones, deformidades en sus
válvulas o en sus estructuras se originan turbulencias (imagen 2), y estas originan ruidos que se
llaman soplos cardíacos, pues se oyen como soplidos.
→ Por lo tanto, los soplos cardiovasculares son vibraciones audibles debido a las turbulencias
provocadas en cambios morfológicos de las válvulas, diferentes calibres de los grandes vasos, flujo
sanguíneo y otras estructuras.

FOCOS DE AUSCULTACIÓN
Los focos de auscultación están dados por los flujos, por ejemplo, a través de (imagen 3):

- La válvula aórtica el flujo transvalvular va de abajo hacia arriba y de izquierda a derecha.

62
- La válvula pulmonar el flujo transvalvular de abajo hacia arriba y de derecha a izquierda.
- La válvula tricúspide el flujo transvalvular va hacia abajo y hacia la izquierda.
- La válvula mitral el flujo transvalvular va hacia abajo y hacia la izquierda.

En consecuencia, los focos de auscultación son los siguientes:

✓ Foco aórtico: en el segundo espacio intercostal junto al borde esternal derecho.

✓ Foco pulmonar: en el segundo espacio intercostal en el borde esternal izquierdo.
✓ Foco aórtico accesorio: en el tercer espacio intercostal junto al borde esternal izquierdo.
✓ Foco tricúspideo: en la región inferior del borde esternal.
✓ Foco mitral: en el ápex.

63
 CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DE LOS SOPLOS
CARDÍACOS
INTENSIDAD:

Los soplos cardiacos se diferencian por intensidad, y van desde la 1 a la intensidad 6:

▪ Grado 1: intensidad muy leve, suele pasar desapercibido.

▪ Grado 2: intensidad leve, habitualmente fisiológico o inocente.

Hasta grado 2 de intensidad se pueden auscultar soplos inocentes, pero desde grado 3 en adelante
habitualmente se traducen en anomalías, una falla estructural, son orgánicos, estructurales.

▪ Grado 3: mediana intensidad, suele ser orgánico.

▪ Grado 4: intenso, es orgánico.
▪ Grado 5: muy intenso.
▪ Grado 6: se dice que se puede auscultar con el estetoscopio sin tocar la piel.

CLASIFICACIÓN SEGÚN RELACIÓN CON EL CICLO CARDÍACO (Leatham):

Clasifica a los soplos en:

✓ Sistólicos
✓ Diastólicos
✓ Continuos (durante la sístole y la díastole).

➢ Los soplos sistólicos se originan y auscultan durante la sístole como soplos de regurgitación o
de eyección:
▪ El soplo de regurgitación (imagen 5 y 6):
o Es pansistólico, es decir, ocupa toda la sístole desde el primer al segundo ruido.
o Es de una intensidad uniforme (pareja), se dice que es “en cigarrillo”, y se escucha como
si se estuviera fonando la letra f.
o Se ausculta en válvulas que regurgitan, de manera que está presente en la insuficiencia
mitral, en la insuficiencia tricúspidea (regurgitación de las válvulas auriculoventriculares).

▪ El soplo sistólico de eyección (imagen 7):

o Es mesosistólico.

64
 o Se escucha “al centro”.
o Se inicia cercano al primer ruido (poco después del primer ruido).
o Tiene un reforzamiento mesosistólico, lo cual le da una forma romboidal
(imagen 7).
o Termina antes del segundo ruido.
o Está presente en las estenosis sigmoideas, es decir, en las estenosis de la
válvula aórtica o pulmonar, así como también en la dilatación de la raíz
aórtica o pulmonar, y en los aumentos del flujo a través de las válvulas
sigmoideas.
o Este soplo puede ser fisiológico cuando es de poca intensidad u
orgánico cuando es de mucha intensidad.
o Se escucha de forma intermitente, es decir, se escucha la fonación de la f, luego un silencio,
nuevamente la f y, luego otro silencio: Fuu- silencio- fuu, silencio- fuu (cortito).
o Es importante mencionar que, el soplo de eyección también llamado expulsivo se puede
generar con una estrechez real (estructural) o una estrechez relativa.

1. Estrechez real (estructural):

→ Generalmente es intenso: III- IV.
→ Ej.: Estenosis valvular.

2. Estrechez relativa (funcional):

→ Se da por el aumento del volumen plasmático.
→ Generalmente es poco intenso I-II.
→ Ej.: Embarazo; en embarazadas donde se escucha un soplo de eyección por
aumento del volumen circulante, la válvula sigue del mismo tamaño, pero el
volumen aumenta generando una estrechez relativa

SOPLO FISIOLÓGICO O INOCENTE

- Se presenta en personas con corazón sano.

- Se origina en un alto flujo, que origina una estrechez relativa de la válvula, por ejemplo: en personas
jóvenes, deportistas embarazadas.
- Tiene caracteres (es similar a un soplo eyectivo de tipo romboidal), pero de intensidad baja: II – IV.
- Los soplos orgánicos suelen ser de intensidad III o más.

¿En personas amputadas podría generarse un soplo por aumento del volumen circulatorio en el
momento de la amputación?

El volumen circulatorio se amputa con la pierna, por lo

que sigue siendo el mismo y no debería escucharse un
soplo.

➢ Los soplos diastólicos se originan y auscultan

durante la diástole como soplos de regurgitación
o de llene ventricular:

65
 ▪ El soplo de regurgitación (imagen 1):
o Reflujo desde la aorta o arteria pulmonar hacia el ventrículo correspondiente.
o Se inicia con el cierre de la válvula (proto diastólico).
o Tonalidad alta, pero va disminuyendo →“in decresendo”.
o Carácter “aspirativo”.

▪ El soplo de llene ventricular (imagen 2):

o Se divide en activo y pasivo
→ De llene ventricular activo:
❖ Telediastólico (pre sistólico)
❖ Tono grave e “incresendo”
❖ Se ausculta como rodada antes del primer ruido, por eso se llama rodada
diastólica y va en aumento.
❖ Este ruido es característico de la estenosis mitral.

→ De llene ventricular pasivo:

❖ Flujo aumentado en válvulas aurículo-ventriculares.
❖ Se presenta en la comunicación interauricular de la válvula tricúspide.

➢ Los soplos continuos:

▪ Están presentes durante toda la sístole y diástole.
▪ Flujo continuo de sangre desde una cavidad a otra por gradiente de presión (sisto-
diastólico), de manera que, se pueden encontrar en la fístula o ducto arteriovenosa.
▪ Se representan como “en maquinaria a vapor” (imagen 3).

66
 CARACTERÍSTICAS SEMIOLOGICAS DE LOS SOPLOS
• Localización (foco) de máxima intensidad: La localización de máxima intensidad en el foco del
soplo aórtico o mitral, ayuda a precisar su origen desde su irradiación.

• Irradiación: Existen irradiaciones habituales

✓ El soplo de la insuficiencia mitral se irradia hacia la axila.

✓ El soplo de la estenosis aórtica hacia el cuello.

Lo importante de la irradiación es que siguen el recorrido de los flujos transvalvulares, por

ejemplo, en relación al soplo mitral, se irradia a la axila porque el flujo se dirige de arriba hacia
abajo y hacia la izquierda. Mientras que, en el caso del flujo transvalvular aórtico, este tiene una
dirección de abajo hacia arriba y hacia la derecha por eso se irradia hacia el cuello.

• Tonalidad: Siguiendo el flujo transvalvular, la tonalidad del soplo puede ser:

A. Aguda: por ejemplo, soplo “aspirativo” de la insuficiencia aórtica.

B. Grave: por ejemplo, la rodada diastólica de la estenosis mitral

• Duración en el ciclo: Proto, meso, tele, pan u holo.

¿En el soplo por insuficiencia mitral, este se escucha en el foco mitral y si se ausculta hacia la
axila también debería escucharse?

No se escucha no hay irradiación, pero cuando la hay se escucha el soplo en menor intensidad en la
axila.

67
 MARTES 29 DE MARZO 2022

CLASE 4
Enfermedades del Pericardio, ECG e
Insuficiencia Venosa y Arterial
 ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
Pericardio: saco de doble pared (visceral y
parietal) que cubre al corazón.

● Doble membrana
○ Capa externa: visceral.
○ Capa interna: parietal.
● Sus funciones son: fijación,
protección y lubricación del corazón.

Enfermedades pericárdicas:

● Pericarditis.
● Derrame pericárdico.
● Taponamiento cardíaco.
● Pericarditis constrictiva.

PERICARDITIS AGUDA
Proceso inflamatorio del pericardio,
habitualmente de origen viral (también puede ser
inmunológico) que afecta a personas de variadas
edades, incluyendo jóvenes y adultos en edad
media.

Puede cursar con fiebre, pero el síntoma

principal es el dolor.

Dolor torácico retroesternal, persistente, sin

relación con esfuerzos físicos, de intensidad
moderada (EVA 4-6) que puede variar en
diferentes posiciones y aumentar en la
inspiración.

Generalmente dura más de un día, generalmente

entre 2 a 3.

● Es un dolor muy parecido a la angina porque es retroesternal, la diferencia es que este dolor es
persistente, no tiene relación con descanso o esfuerzo físico.

» Posición “plegaria de musulmán”: dolor torácico que mejora en posición sentada con inclinación
hacia delante.

1
 EXAMEN FÍSICO: PERICARDITIS AGUDA
● Frote pericárdico: sonido superficial de roce entre las hojas
(membranas) pericárdicas1, que sigue los movimientos cardíacos.

Se aprecia mejor con el diafragma del fonendoscopio sobre el borde

esternal izquierdo o mesocardio (centro del corazón). Se presenta en un
60% de los pacientes, pero dejan de auscultarse cuando se acumula
líquido entre las hojas del pericardio.

Cuando el líquido que se produce en la pericarditis separa las dos

membranas deja de haber roce y deja de haber frote, su presencia es un
signo patognomónico.

Se puede representar poniendo una mano en la oreja, subiéndola y

bajándola.

La pericarditis se diagnostica mediante el electrocardiograma, que muestra alteraciones evolutivas de la

repolarización ventricular (ST-T). Sin embargo, el ecocardiograma es el que confirma el diagnóstico
y la magnitud del derrame, ya que siempre hay líquido. En un corazón normal hay alrededor de 15 ml
de líquido, pero en estos casos se ve aumentada.

● ECG: Alteraciones evolutivas de ST – T.

● Ecocardiograma: confirma diagnóstico y magnitud del derrame.
● Pronóstico: En general es benigno y evoluciona de forma espontánea, pero alrededor de unos
5 o 7 días, el dolor desaparece y en el ecocardiograma disminuye el derrame. El tratamiento es
reposo y antiinflamatorio.
● Cuando se complica, debido a que la cantidad de líquido es mayor a la habitual (acompañado
de exudado), de tal forma que aprisiona al corazón, denominado “taponamiento”.

TAPONAMIENTO CARDIACO
Corresponde a la compresión cardíaca provocada por la
acumulación del líquido pericárdico.

Como se ve en la imagen 4, las flechas azules son donde está el

líquido aprisionando al corazón.

Origen:

Es importante en la pericarditis, pero también hay otras

circunstancias, donde una herida cortante puede provocar
salida de sangre desde el ventrículo o aurícula, logrando que se
acumule sangre en el pericardio, esto se denomina
“hemopericardio”. Este último se puede producir por un infarto

1
Visceral y parietal.

2
al miocardio, el cual se complica por una ruptura de la pared
ventricular.

● Derrame pericárdico importante de una pericarditis (exudado

entre ambas hojas pericárdicas)
● Hemopericardio por ruptura cardíaca (sangre entre el
pericardio y la pared cardíaca).
● En la imagen 5 se observa la ruptura cardíaca postinfarto del
miocardio.

Para diagnosticar un taponamiento, que es una acumulación

exagerada de líquido, la persona va a tener:

● Taquicardia.
● Presión arterial baja y disminuye el volumen eyectivo del corazón apretado.
● Los ruidos cardíacos casi no se escuchan.
● Ingurgitación de las yugulares.
● Pulso paradójico (signo patognomónico).

Recordar

● En la inspiración baja el diafragma,

se expande el tórax y disminuye la
presión intratorácica y esto hace que
aumente el retorno venoso a la
aurícula y al ventrículo derecho.
● El aumento de volumen y de presión
entre aurícula y ventrículo,
desencadena este reflejo de
Bainbridge que produce aumento
de la frecuencia2.

● Cuando hay un aumento del

retorno, en la inspiración en la aurícula,
esto se vacía hacia el ventrículo, pero el
ventrículo que normalmente se ensancha
está presionado por el derrame y no se deja
ensanchar. Entonces, en el pulso va a
disminuir el llene del ventrículo izquierdo
porque el septum empujado disminuye la
cavidad ventricular izquierda y con esto va a
disminuir la amplitud del pulso.

2
Recordar que se vio: arritmia respiratoria.

3
● El aumento del retorno venoso del ventrículo derecho en la inspiración empuja al septum hacia
la cavidad ventricular izquierda (imagen 3A). El ventrículo izquierdo no se puede expandir por la
contracción torácica, por lo que disminuye el volumen sistólico y la amplitud del pulso
arterial durante la inspiración (imagen 3B). Esto es paradójico porque normalmente en la
inspiración va a aumentar la frecuencia y la amplitud, pero aquí disminuye.

● Ejemplo del pulso paradójico, la persona tiene ingurgitación

yugular, en la inspiración la amplitud es menor y en la
espiración la amplitud es mayor, o sea, una situación
paradójica.
● El pulso alternante es un signo patognomónico de
taponamiento cardiaco.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA
● El pericardio
está engrosado,
o sea, hubo una
pericarditis y de
ese cicatrizo
con un
pericardio que
aumenta de
grosor y cubre
al corazón.
● El mejor
ejemplo es una
naranja, el
corazón está como el fruto y la cáscara por fuera vendría siendo la pericarditis constrictiva.
4
 ● Engrosamiento de las hojas pericárdicas, con fusión, fibrosis y calcificaciones (se verá en una
radiografía).
● La rigidez del pericardio engrosado impide la relajación diastólica normal de los ventrículos,
es decir, no se puede distender para llenar.
● Su etiología clásica es secundaria a una pericarditis por Tuberculosis, pero ocasionalmente
puede derivar de otra causa como la pericarditis viral.

SEMIOLOGÍA DE LA PERICARDITIS CONSTRICTIVA

● La semiología serán ruidos apagados.
● Ingurgitación de las yugulares.
● A veces acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis)
● Hepatomegalia.
● La compresión de los ventrículos produce disminución del gasto cardíaco: pulsos arteriales de
poca amplitud.

¿Pulso paradójico es lo mismo que pulso alternante?

R: No, el pulso alternante es un pulso normal y uno de menor amplitud, así sucesivamente. En cambio,
el pulso paradójico es que disminuya la amplitud en la inspiración.

¿En la pericarditis aguda, que tipo de alteraciones serían?

R: Supradesnivel de ST, luego comienza a descender este supradesnivel y hacer un asa negativa. Es
bastante parecida a la evolución del infarto.

¿La pericarditis constrictiva es reversible?

R: No, hay que descascarar quirúrgicamente.

¿La ingurgitación yugular es la distensión de la yugular?

R: Si, la ingurgitación es cuando está hinchada la yugular, está “llena”. Ingurgitada significa llena.

5
 VALVULOPATÍAS

ESTENOSIS MITRAL3
Una de las valvulopatías clásicas es la estenosis mitral
donde se genera un soplo en diástole, hay una estrechez
de válvula que disminuye el llene ventricular, la aurícula
izquierda se agranda y tiene dificultad de vaciamiento
aurícula-ventrículo, el cual genera un soplo que comienza
en la diástole y aumenta al final por una contracción de
la aurícula.

● El soplo es de un carácter áspero, por lo que se

llama “rodada”, al final tiene un reforzamiento.

● Cuando se abre la válvula mitral, lo hace en

forma brusca, y eso produce un “chasquido”
que viene después del segundo ruido (cierre
de las válvulas sigmoideas). La mitral se abre
con fuerza y genera un chasquido de
apertura.4

Disnea:

1. La estrechez de la válvula provoca una

hipertensión en la aurícula izquierda.
2. La aurícula izquierda aumenta de tamaño.
3. La hipertensión se transmite a las venas pulmonares y genera una hipertensión venosa en el
territorio pulmonar, esto genera congestión en los pulmones, salida de líquido y disnea.

El principal síntoma de la estenosis mitral es la disnea. Una vez que crece la aurícula, aumenta su
presión y se transmite la hipertensión a las venas pulmonares, se produce una congestión y salida de
líquido → disnea.

3
Imagen 1

4
Imagen 2

6
 INSUFICIENCIA MITRAL5
La válvula mitral puede tener otro efecto que es del
cierre:

● La válvula se abre perfectamente pero no se

cierra bien, por lo que cuando viene la sístole
regurgita hacia la aurícula. En la diástole se
llena el ventrículo, en la sístole regurgita hacia
la aurícula, lo que hace que esta crezca de
tamaño, lo que genera un soplo.
● El soplo de regurgitación6 de insuficiencia
mitral se inicia durante toda la sístole, se
mantiene parejo hasta el final, por eso
se le atribuye una forma de cigarrillo. Se
produce por la regurgitación de la
sangre del ventrículo a la aurícula, esto
conduce a una hipertrofia de la aurícula.
● La regurgitación causará que en la
próxima sístole el llene sea mayor y se
sobrecargue el trabajo del ventrículo.
Esto porque va a recibir la sangre
normal y la regurgitada aumentando el
llene del VI.

Entonces:

Hipertrofia del VI → Falla ventricular → Hipertensión que se transmite desde la aurícula a las venas
pulmonares, congestión pulmonar y Disnea.

● Para generar lo anterior se tiene que provocar una falla ventricular.

ESTENOSIS VALVULAR AÓRTICA

● Definición: estrechez en la apertura de la válvula aórtica dificulta el
vaciamiento del ventrículo izquierdo hacia la arteria aorta (imagen 1). El
ventrículo no puede vaciarse correctamente y tiene que eyectar con más
potencia (dificultad de eyección) produciendo un soplo eyectivo.

5
Imagen 3.
6
Imagen 4.

7
 ○ Soplo de eyección: iniciado poco después de la
sístole, in crescendo con el aumento de presión del VI
y luego decrece al terminar el periodo expulsivo. Se
registra en forma romboidal. Onomatopeya;
“fffFFFFFFFfffff” (imagen 2).

● Hay signos en el examen físico del pulso arterial.

● La dificultad de vaciamiento provoca un menor
volumen expulsivo, y genera un pulso arterial en
ascenso lento y poca amplitud (tardus y parvus).
○ Disminución de eyección del ventrículo hacia la
aorta → Disminución amplitud de pulso y
retardo en el inicio del mismo por la dificultada
de vaciamiento → Menor volumen expulsivo →
Pulso de ascenso lento y de poca amplitud →
Tardus (lento) y parvus (poca amplitud) →
Registro en onda pequeña y de ascenso lento (imagen 3).
● Menor volumen expulsivo en la estenosis aguda severas puede provocar;
○ Angina o dolor anginoso igual que el dolor coronario7 con el esfuerzo físico (duele igual
que una angina estable).
○ Síncopes cardiogénicos.
○ Muerte súbita.

La diferencia entre la angina estable y la estenosis valvular aórtica son los soplos, en la enfermedad
coronaria no hay soplos en cambio en las enfermedades valvulares sí.

REGURGITACIÓN O INSUFICIENCIA AÓRTICA

● Definición: reflujo de sangre desde la aorta al VI durante diástole (imagen
4). En otras palabras, en la regurgitación de la válvula aórtica el ventrículo
vacío hacia la aorta y como cierra mal la sangre regurgita de la aorta a la
VI en la diástole generando un soplo después del 2do ruido el cual es
de tono aspirativo que va disminuyendo, con la onomatopeya de
PUUUuuujjj (imagen 5).
● El reflujo hacia el ventrículo va a generar una caída de la presión diastólica,
recordar que esta presión está dada por la resistencia de las arterias, la
presión nunca baja a 0.

7
La diferencia es que en la enfermedad coronaria la isquemia es de la arteria coronaria, en cambio, en la estenosis valvular
aórtica es la estrechez de la válvula la que está disminuyendo el llene coronario y con el esfuerzo físico de produce el dolor.

8
 ● Normalmente se tiene una presión diastólica de
70-80; pero aquí la presión diastólica cae debido
a que la sangre es regurgitada y disminuye la
resistencia de la aorta, la presión diastólica será
más baja de lo normal, por ejemplo: 60, 50, 40.
● Y al mismo tiempo, el ventrículo al sufrir
regurgitación de sangre desde la aorta también
sufre una sobrecarga, para vaciar esta sobrecarga
se eleva la presión sistólica; por lo que en general,
aumentará la presión sistólica y disminuirá la presión
diastólica, lo que se conoce como un aumento de la
presión diferencial8.
● Entonces el regurgitamiento de la sangre hacia el VI
genera la disminución de la presión arterial al disminuir
la resistencia de la aorta, aumenta la presión diferencial,
esto genera un pulso de ascenso rápido de mayor
amplitud, llamado pulso saltón o pulso Céler (imagen
G). El pulso Céler se ve de ascenso rápido, alto y
descenso rápido, y se puede pesquisar tomando el antebrazo alzado del paciente con la mano,
y se sentirá el pulso en la palma de la mano, lo que normalmente no debería pasar.
○ Se aumenta el volumen expulsivo del VI debido a la sobrecarga, aumentando la presión
sistólica hasta por ejemplo 160.
○ Al mismo tiempo hay una disminución de la resistencia periférica que provoca la
disminución de la presión diastólica, por ejemplo 50. Entonces en lugar de una presión
normal de 120/80, se tendrá una de 160/50 (imagen 6).

8
Presión diferencial: diferencia entre presión sistólica y diastólica.

9
 VALVULOPATÍAS DERECHAS
● Las valvulopatías en las válvulas derechas
(pulmonar y tricúspide) son menos frecuentes,
ya que en general las valvulopatías suelen ser
de las válvulas izquierdas, la mitral y/o la
aórtica (imagen 7).

ETIOLOGÍA DE VALVULOPATIAS DERECHAS

● Secundarías:
○ Endocarditis infecciosa: una infección que afecta al velo valvular.
○ Insuficiencia de la válvula tricúspide: puede deberse a una hipertensión arterial
pulmonar.

● Congénitas:
○ Estenosis valvular pulmonar congénita.
○ Enfermedad de Ebstein: infrecuente, en la que la válvula tricúspide está mal implantada,
esta se encuentra más baja, hay una deformidad.

● La semiología de las válvulas derechas es similar a lo que ocurre en la izquierda, los soplos son
de las mismas características.

○ Estenosis de la válvula pulmonar: recordar la estenosis de la válvula aórtica, va a haber

un soplo de eyección en el foco pulmonar, es un soplo eyectivo (romboidal).
○ Insuficiencia de la válvula tricúspide: habrá un soplo de regurgitación como el de la
válvula mitral, en forma de cigarrillo, pero estará en el foco tricuspídeo, y en este caso
aumenta de intensidad durante la inspiración profunda. Esto porque en la inspiración
disminuye la presión intratorácica aumentando el retorno venoso, llega más sangre a la
aurícula y al ventrículo derecho, haciendo que el soplo sea más intenso.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Definición: es una inflamación del endocardio valvular debido a una infección con un microorganismo.
Antiguamente se hablaba de endocarditis bacteriana, sin embargo, en la actualidad se llama endocarditis
infecciosa ya que puede que no sea producto de una bacteria, sino que de un hongo.

10
Es una afección grave (mortal sin tratamiento), que daña y afecta la función de la válvula afectada, con
compromiso sistémico de todo el organismo debido a la infección. Las más afectadas son la válvula
mitral y la válvula aórtica. Por lo tanto, en una endocarditis infecciosa hay manifestaciones de infección
y de daño valvular, y este daño va a depender si es la válvula mitral o aórtica.

Según la agresividad de la bacteria causante, pueden ser agudas o subagudas:

● Subagudas: Son las más frecuentes. Su curso dura semanas o meses, causada por gérmenes de
menor virulencia.
○ Síntomas: En la endocarditis infecciosa subaguda9, los síntomas son fiebre, escalofríos,
principalmente por la noche, sudoración nocturna, malestar general, disminución del
apetito, fatiga, debilidad y molestias músculo esqueléticas.
● Agudas: Evoluciona en días o semanas, provocada por gérmenes muy agresivos.
○ Síntomas: Parecidos a la subaguda, pero más graves y concentrados en menor tiempo.
Pueden aparecer síntomas de insuficiencia cardiaca debido al daño de la válvula afectada.

Habitualmente la persona consulta por fiebre

y sudoración nocturna, salvo que el daño de
la válvula sea tan severo, que la persona
consulte por molestias cardiacas.

SIGNOS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA (imagen 8 y 9)

● Soplo propio de la valvulopatía: En
insuficiencia mitral y estenosis aórtica, el
soplo es característico. Puede variar en su
característica con el daño de la infección, por
ejemplo, una persona tenía insuficiencia
valvular aórtica, y luego el soplo aumenta por
el daño provocado por la infección.
● Nódulos de Osler: Manifestación cutánea
propia de la endocarditis. Son nódulos
dolorosos e inflamatorios en la periferia. Son
patognomónicos.
● Hemorragia en la conjuntiva.
● Hemorragias en astillas (en forma de rayas).

9
Antes se llamaba endocarditis bacteriana subaguda (EBSA).

11
 ● Lesiones de Janeway: Pápulas eritematosas, de color rojo, no dolorosas, que tienen implicación
inmunológica y vascular.

¿El soplo siempre aparece en la endocarditis?

Aclarar que, para tener una endocarditis infecciosa, debe haber primero una valvulopatía, por lo tanto,
se escuchará el soplo desde el inicio.

INSUFICIENCIA CARDÍACA
CONCEPTOS A RECORDAR
➢ Volumen final de diástole (VFD o VDF) (precarga): nivel máximo de sangre que contiene el
VI. Corresponde al volumen con que termina lleno el ventrículo izquierdo al final de la diástole,
por esto también es llamado precarga, pues es la carga que se tendrá que vaciar.
➢ Postcarga: Dificultad para que se vacíe el ventrículo, o sea, es la fuerza que debe superar el
ventrículo para abrir las válvulas sigmoideas y permitir la salida de la sangre durante la sístole
que en la práctica está representada por la presión arterial, es la oposición al vaciamiento del
ventrículo, la sangre se va hacia una arteria y en aquella arteria existe una presión, esa presión
es la postcarga.
➢ Ley de Frank-Starling: a medida que se va
aumentando la precarga, aumenta el volumen
sistólico y el gasto cardíaco, a más elongada la
fibra es la cantidad que se vaciará, es decir, es la
capacidad del corazón para adaptarse a
volúmenes crecientes. Mientras más se llene el
ventrículo durante la diástole (presión de fin de
diástole), más será el volumen expulsado por este,
eso es lo que indica esta ley (imagen 10).
○ Esta curva, tiene un límite. Si se sigue
extendiendo, se estaría aumentando la precarga y ahí la curva comenzaría a descender,
significando que el volumen expulsivo comienza a disminuir.

➢ Contractilidad o inotropismo: es la fuerza con la

que la sangre sale del ventrículo o la capacidad de
contracción de la fibra miocárdica, para expulsar un
mayor o menor volumen sistólico. En el gráfico
enseñado (imagen 11), la curva del medio representa
la contractilidad normal, donde a cierto nivel de
presión en la aurícula derecha se tiene cierto gasto,
pero la contractilidad puede estar aumentada, por
ejemplo, por un medicamento que aumenta la fuerza
de contracción del ventrículo, aumenta la
12
 contractilidad, como también puede estar disminuida como es en el caso de una insuficiencia
cardíaca.

En la imagen se forman gráficas representativas,

donde se representa la precarga con el llenado del
ventrículo, presión final de diástole, se tiene la
fuerza con la que el ventrículo se contrae
(contractilidad) y la postcarga que es la resistencia
al vaciamiento del ventrículo.

Así se tendrá que, por ejemplo, la precarga o VDF,

la contractilidad y la postcarga son factores que
van a determinar un gasto cardíaco suficiente para
los requerimientos metabólicos. Mientras que un
aumento de la precarga o la disminución de esta,
una disminución de la contractilidad o un
aumento de la postcarga pueden determinar un
gasto cardíaco inferior a los requerimientos metabólicos
(imagen 12) y eso se llama insuficiencia cardíaca.

CONCEPTO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA

Es un estado fisiopatológico y clínico, en el cual el corazón es incapaz de aportar sangre de acuerdo a
los requerimientos metabólicos periféricos o lo hace, pero recurriendo a mecanismos
compensatorios.

Es muy importante esta definición, porque la primera frase es muy clara, pero la segunda es en donde
se complican las cosas, porque puede qué el corazón esté satisfaciendo los requerimientos; pero para
hacerlo puede que esté recurriendo a mecanismos de compensación, como pueden ser una
cardiomegalia, hipertrofia del ventrículo, y en esa forma ya tener una insuficiencia cardiaca, aunque los
requerimientos estén cubiertos.

13
 CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.
Desde el punto de vista fisiopatológico
hay varias clasificaciones: insuficiencia
cardiaca derecha e izquierda, o global
cuando compromete las dos.

La de en medio (imagen 1) es la más

novedosa y algunas veces la más difícil
de comprender. Es la insuficiencia
cardiaca con fracción de eyección
conservada, intermedia o reducida10.

Otra clasificación que se da en muchas patologías es la de: aguda, crónica o crónica agudizada.

CLASIFICACIÓN SEGÚN ETAPAS DE SEVERIDAD

Por último, una más moderna de la asociación americana, que divide la insuficiencia cardiaca en etapas:

● Etapa A: Pacientes en riesgo de desarrollar IC, que no tienen trastornos estructurales aparentes.
● Etapa B: Sin síntomas, pero tienen anormalidades estructurales. Por ejemplo: quienes tuvieron
un infarto al miocardio, ya pasó el episodio agudo. la persona se recuperó y ya no tiene
síntomas.
Otros ejemplos: Baja fracción de eyección, hipertrofia del ventrículo izquierdo, enf. valvular
asintomática, entre otras.

● Etapa C: Paciente sintomático, con disnea, palpitaciones, arritmias, edema, etc. Presenta
alteraciones estructurales.
● Etapa D: Paciente sintomático, con anormalidad estructural, refractarios al tratamiento
estándar, por lo que algunos de ellos serían candidatos a un trasplante11.

MECANISMOS DE DISFUNCIÓN
También se hablaba y se sigue hablando de disfunción sistólica y diastólica, pero ya no como
clasificación, sino como mecanismo de disfunción, o sea, de función alterada.

Disfunción sistólica es cuando está reducida la capacidad contráctil del ventrículo izquierdo (pérdida
de fuerza del ventrículo). Se manifiesta con una disminución de lo que se denomina fracción de eyección.

La disfunción diastólica tiene que ver con el llene ventricular, ya que está disminuida la distensibilidad
(compliance), es decir, el ventrículo se llena con dificultad.

10
(Esto se revisará aparte).
11
(Está clasificación al profesor particularmente no le gusta, pero según refiere: “está de moda”).
14
Frecuentemente en una insuficiencia cardiaca se dan las dos, hay disfunción diastólica y sistólica.

¿QUÉ ES LA FRACCIÓN DE EYECCIÓN?

● Es el porcentaje de sangre que eyecta el ventrículo en cada sístole.

● El corazón nunca se queda vacío, es decir, el ventrículo se contrae y vacía, por ejemplo, un 50%
de su contenido.
● La cantidad de volumen que tenía es el volumen de eyección.
● Se mide durante el ecocardiograma (imagen 2), trazando una línea por todo el borde del
ventrículo (cámara interna) en el final de la diástole y luego se hace lo mismo cuando el corazón
se contrae. La diferencia entre ambos anchos es la fracción de eyección.
● Este procedimiento se denomina método de Simpson, a la izquierda (imagen 2) el volumen final
de diástole y a la derecha el volumen final de sístole.
● Una fracción del 50% significa que el corazón al contraerse reduce el volumen de su ventrículo
izquierdo en un 50% (a la mitad).
● Una fracción de eyección normal es de 55% o más. Esto quiere decir, que está trabajando normal.

Clasificación de IC según fracción de eyección:

• Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: fracción de eyección está por debajo
de 40%
• Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección intermedia: 40-49%
• Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada: > 50%

Otra clasificación de la insuficiencia cardiaca es que sea aguda o crónica:

● Aguda: Se manifiesta con síntomas, habitualmente severos, de presentación rápida (ejs. Infarto
Agudo de miocardio, lesión valvular por endocarditis, edema pulmonar agudo).
● Crónica: es la que se verá habitualmente en clínica. Se manifiesta con una estabilidad clínica, es
decir, el estado del paciente de un día a otro o entre semanas será similar.
15
Según ventrículo que claudica: derecha o izquierda

● La insuficiencia cardiaca (IC) derecha: congestiona hacia la periferia, a las yugulares y las piernas.
● La IC izquierda afectará principalmente los pulmones.
● La global se llama IC congestiva porque afecta tanto a la periferia como a los pulmones.

Ejemplos para una mejor comprensión:

● En la falla ventricular izquierda (imagen 13) el

ventrículo no está funcionando
adecuadamente, por lo que se genera
congestión e hipertensión hacia las venas
pulmonares. Esta hipertensión llega hasta el
tejido capilar pulmonar, provocando
congestión pulmonar y disnea. Es decir, esta
falla ventricular izquierda se manifestará
especialmente con disnea.

● La falla derecha (imagen 14) en donde claudica

el ventrículo de ese lado, la congestión se va a
transmitir a la aurícula derecha, a las venas
cavas, y así a la periferia incluso a las
piernas, provocando congestión venosa
periférica, hepatomegalia y edema.

➔ Entonces, la IC derecha es la que produce

más edema, y la izquierda más disnea.

No solo hay edemas cardíacos, si no que existen

otros tipos:

La palabra edema viene del griego y significa

“acumulación excesiva de agua en el intersticio
del tejido conectivo laxo”.

La IC derecha genera la congestión hacia el

sistema venoso periférico, como se observa en el
lado azul de la imagen. Esto genera un aumento
de la presión hidrostática dentro del sistema qué
hace salir el líquido de la vena hacia el intersticio,
y eso origina edema.

En la IC derecha, la falla del VD ocasiona hipertensión de la aurícula derecha + venas cavas, y de ahí la
hipertensión venosa periférica con ingurgitación yugular y edema.

16
Lo de la ingurgitación yugular es importante dado que la vena cava superior recibe sangre de las
yugulares, de ahí que, al aumentar la presión en la aurícula, lo haga también en la cava y en las yugulares.

En otras palabras, edema sin ingurgitación yugular no es cardiaco.

Caso clínico 1
“Doctor, se me hinchan los pies y me enviaron al cardiólogo”.

El edema en las extremidades inferiores es una causa frecuente de

consulta en los consultorios.

El Doctor ve a la paciente y le dice: “no se preocupe, porque la causa

de su edema no es cardiaca”.

Lo anterior lo supo sin realizar una examinación. Para llegar a esta

conclusión consideró que el edema cardíaco es simétrico (igual en
ambas piernas) y, si una pierna está más hinchada que la otra
(imagen 15) es porque hay otra causa que las está inflamando.

Además, se observan lesiones en la piel, como las varices, y no tiene hinchada la yugular. Por lo tanto,
se le hinchan las piernas por las várices.

Caso clínico 2
Se observa un edema en las dos piernas simétrico (imagen 16) y además
al sentarse y echar la cabeza hacia atrás, se observó la vena yugular
hinchada en el cuello.

Un edema en la insuficiencia cardiaca es indicado por:

● Se aprecia mejor en los pies.

● Observación de edema simétrico bilateral → medición al ojo,
suele ser notorio.
● Ingurgitación en la yugular (congestiva, como cañón)
imagen 17.
○ No se ve al sentarse.
● Suele ser vespertino.
○ En las mañanas no suelen haber edemas, pero
durante el transcurso del día aumenta y en las
tardes se tiene un edema de mayor nivel.
● La progresión del edema puede llegar a comprometer el
abdomen; teniendo edema de la pared abdominal y líquido
en el peritoneo (ascitis) y edema en la región lumbar.

¿Si hay edema unilateral pero no está hinchada la yugular, no aplicaría al caso?

No es cardiaco.

17
¿La IC izquierda que da disnea, también presenta edema? Si, pero por otro mecanismo, hay retención de
agua y sal, mecanismo compensatorio de la insuficiencia cardiaca debido a la activación de angiotensina-
aldosterona, hinchando las piernas. No es por congestión, sino por retención hidrosalina, en ese caso,
pudiendo estar las venas normales.

IC derecha: Falla ventrículo derecho e

hipertensión de la aurícula, hipertensión de
las cavas, venosa periférica, ingurgitación
yugular. Imagen 18.

En la vena yugular: lo mismo explicado

anteriormente.

Volviendo al edema:

Para confirmar edema se revisa el Signo de

Godete o Fóvea:

Es parecido a presionar y dejar una marca

en el pan crudo, especialmente útil para registrar edemas leves. Si se
presiona y la marca se mantiene sin volver a su posición original, el signo
de godet es positivo y se tiene edema (imagen 18).

Si la persona está postrada, se evalúa el signo de

Godet en la región lumbosacra, arriba de la colita.
(Imagen A).

Cuando el edema es severo, generalizado y se

extiende más arriba de las piernas (abdomen), se
denomina anasarca. (Imagen B).

18
Otras causas del edema (Imagen C):

● Insuficiencia renal (también es simétrico).

● Insuficiencia Venosa Crónica.
● Medicamentos (hipotensores vasodilatadores). Ejemplo:
Amlodipino.
● Embarazo (especialmente después del 5to mes, fisiológico).
● Flebitis.

Caso clínico 3
Doctor: ¿Cuál es su problema?

Paciente: Me canso, doctor…

Doctor: Cansancio… mmm ¿será disnea12?

Ningún paciente llega consultando por disnea, sino que expresan su falta de aire como cansancio, éste
es un término vago que se puede deber a varias causas, en cambio disnea es cuando el paciente dice
“me falta el aire”, “me ahogo”. Entonces hay que preguntar:

Doctor: ¿este cansancio lo siente en todo el cuerpo o en el pecho?

Paciente: Aquí en el pecho… como si me faltara el aire.

Disnea de esfuerzo: Se presenta durante la actividad física (caminar o subir escaleras) y se alivia con el
reposo.

INSUFICIENCIA CARDÍACA: CLASIFICACIÓN SEGÚN CAPACIDAD FUNCIONAL

Limitaciones en la actividad física del paciente ocasionadas por los síntomas cardíacos. Propuesta por la
New York Heart Association (NYHA).

Capacidad funcional Síntomas

CF I Sin síntomas en relación a actividad física habitual. Solo en grandes

esfuerzos (normal).

CF II Síntomas con esfuerzos moderados. Leve limitación para la actividad física.

CF III Síntomas con mínimos esfuerzos. Marcada limitación para la actividad

12
Recordar: disnea es la sensación subjetiva y personal de respirar aire insuficiente.

19
 física. La persona se cansa de ir desde la cama al baño.

CF IV Síntomas en reposo que se intensifican con esfuerzos menores. Invalidante.

Doctor: ¿Puede acostarse bien?

Generalmente, si la disnea es cardiaca, la persona va a contestar:

Paciente: No doctor, debo estar casi sentada… o me ahogo.

Ortopnea: Disnea en posición decúbito, el paciente se debe incorporar o permanecer semisentado para
respirar sin apremio.

Disnea paroxística nocturna: El paciente se duerme, pasan un par de horas y despierta ahogado, e
incluso con silbidos en el pecho. Es similar al asma brocopulmonar, por lo que también se le dice asma
cardíaca (pero disnea paroxística nocturna es más correcto).

Esto se debe a que la persona se acostó → estuvo en reposo → las piernas se deshinchan → líquido se
va al territorio venoso → luego al pulmón → produce disnea paroxística nocturna.

EDEMA PULMONAR AGUDO

● Es la expresión máxima de disnea cardíaca.
● En pacientes graves → alta mortalidad.
● Paciente:
- Se ve angustiado.
- Con cianosis central (color azulado de mucosas).
- Con aumento de la frecuencia respiratoria (polipnea).
- Con ruidos respiratorios a distancia (se escucha como resuena su pecho).
13

En la anamnesis hay que preguntar por indicios de cardiopatías. Para saber si la disnea es cardiaca
preguntar:

● ¿Se le hinchan las piernas? → Sí, sobre todo en las tardes.

- Ante eso se sospecha de disnea cardiaca.
● ¿Con cuántas almohadas duerme?
- 1 almohada → poco probable disnea cardiaca.
- 2 almohadas → posible disnea cardiaca.

En examen físico, buscar indicios de cardiopatías como:

● Soplos.
● Arritmias.

13
Mueren si no son atendidos urgentemente (implica poner medicamentos vía endovenosa).

20
 ● Taquicardia.
● Tercer ruido.

Observación: disnea paroxística nocturna14 (o asma cardiaca) siempre es cardiaca.

DISNEA CARDÍACA
POSIBLES HALLAZGOS EN EXAMEN FÍSICO

● Extravasación de líquido hacia los alvéolos (intersticio pulmonar).

● Al auscultar pulmones en las bases pulmonares → se escuchan estertores húmedos de pequeñas
burbujas.
● Disnea cardiaca en examen físico → tiene en bases pulmonares auscultación de estertores.
● Hipertensión venosa yugular.
● Edema.

DISNEA RESPIRATORIA V/S DISNEA CARDIACA

● Cardiaco → se acentúa en decúbito dorsal, se acompaña con antecedentes y signos de
cardiopatías.
● Respiratorio → escasa variación según las posiciones, se acompaña con antecedentes o indicios
de enfermedad broncopulmonar.
- Signos a buscar en pulmones → estertores húmedos de pequeñas burbujas (como
consecuencia de la congestión pulmonar).

CASO CLÍNICO
Hombre de 63 años consulta por disnea ante esfuerzos cotidianos (como caminar distancias cortas). En
el interrogatorio dirigido dice tener disnea, ortopnea y que orina en la noche entre 3 a 4 veces (nicturia15).

Observaciones:

● Una de las causas de nicturia es la insuficiencia cardiaca.

● En las mañanas las piernas están deshinchadas, porque en la noche el líquido de los edemas
pasa a territorio intravascular y se orina. En decúbito, disminuye la presión hidrostática en MMII,
se reabsorben edemas, aumenta el volumen circulante. Eso puede generar congestión, ortopnea,
disnea paroxística nocturna o nicturia (la cual evita la congestión pulmonar).

14
Recordar: es cuando la persona se acuesta y luego de unas horas se despierta ahogada.
15
Aumento de la frecuencia de micción nocturna.

21
AL EXAMEN FÍSICO

- Arritmia cardiaca (ritmo irregular).

- Ingurgitación de yugulares.
- Suele auscultarse un soplo sistólico grado III-IV/VI
- Ruidos congestivos pulmonares.
- Edema simétrico de tobillos.
- Todo esto es una descripción clara de una insuficiencia cardíaca.

Un soplo de poca intensidad (II/VI) suele ser inocente, algo fisiológico y normal. Los soplos
orgánicos/estructurales son de intensidad III o más.

SIGNOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA DIAGNÓSTICOS

Después de la sístole viene el segundo ruido con sus dos componentes (el aórtico y el pulmonar) y luego
un tercer ruido.

TERCER RUIDO (IMAGEN A)

● Es normal en personas jóvenes y deportistas

● Sobre los 35-40 años suele ser un signo
patológico asociado a insuficiencia cardiaca.

Ritmo de galope:

● Se ausculta un tercer ruido que viene

acompañado de taquicardia.
● Se escucha como “taka ta, taka ta, taka ta”
● Es patognomónico de insuficiencia cardiaca.

PULSO ALTERNANTE (IMAGEN B)

En este el pulso tiene una amplitud normal y

después una menor, una normal, una menor y así
sucesivamente se van alternando los pulsos de
amplitud normal y los de menor intensidad.

Esto ocurre porque el ventrículo izquierdo se cansa,

por lo que puede eyectar un volumen normal, pero
no puede eyectar el mismo volumen en la siguiente,
por lo que eso genera la alternación.

22
 INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN CONSERVADA
Existen pacientes con una fracción de eyección normal, estos tienen escasa sintomatología (disneas en
esfuerzos mayores o asintomáticos), pero que conservan su gasto cardiaco gracias a mecanismos
compensatorios (dilatación e hipertrofia de sus cámaras).

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
GENERACIÓN DE ACTIVIDAD ELÉCTRICA EN LA CÉLULA
Célula contráctil (respuesta rápida):

Imagen C:

● Una célula viva en reposo mantiene un

equilibrio eléctrico con iones
intracelulares y extracelulares. En el
interior de la célula predomina el
potasio y en el exterior el sodio.
● Si se coloca un microelectrodo en la
célula se puede registrar que existe un
potencial eléctrico de -90 milivoltios.
● Una célula cardiaca viva mantiene un
equilibrio iónico y un potencial
eléctrico estable. Esto requiere de un
consumo de energía, por lo que la
célula para mantener el equilibrio
consume energía.
● Cuando la célula recibe un estímulo
comienza a ingresar sodio, salir el
potasio y se genera un potencial de
acción, el cual despolariza a la célula
hasta superar el 0.
● La célula contráctil tiene un potencial de reposo inferior a 0 (alrededor de los -90 milivoltios) y
cuando es estimulada genera un potencial positivo que luego se debe repolarizar para volver a
la situación de reposo.
● La célula estará inactiva mientras no la estimulen.

23
Célula automática (respuesta lenta):

Imagen D:

● En primer lugar, tienen un potencial de

reposo menor, en este caso de 70 mV.
● En segundo lugar, comienza a
despolarizarse en forma espontánea sin
recibir estímulo, hasta llegar a un umbral
que la despolariza en forma total.
● Por lo tanto, la célula automática tiene
un potencial de reposo menor y una
despolarización espontánea, lo cual se
llama automatismo.
● La agrupación de células que tiene
mayor automatismo comanda el ritmo
cardíaco, son las del nodo sinusal que se
encuentra en la pared posterior de la
aurícula derecha, cuyo potencial de
acción es graficado en color verde en la
imagen E.
● Luego siguen las células del nodo
auriculoventricular que tiene un
potencial de acción algo inferior.
● Finalmente, las del haz de His y las
ramas de este hasta las fibras de
Purkinje.
● Cada vez se va perdiendo la condición
de despolarización precoz y se pasa a
tener una célula en reposo mientras no
reciba un estímulo.
● El nódulo sinusal es el marcapaso fisiológico que genera la actividad cardiaca.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN
El sistema de conducción llamado exitoconductor está formado por el sistema de células automáticas,
las cuales no son visibles ya que no son identificables en forma óptica, sino que solo se pueden
identificar con electrodos y por sus potenciales eléctricos.

GÉNESIS DEL ECG

Se genera con la suma algebraica de todos los potenciales generados en las agrupaciones de
células, lo cual va a dar origen a una carga eléctrica que se puede registrar como un vector. Cada vector
tiene una magnitud que se expresa desde su inicio hasta su final, también posee una dirección y un
sentido.

24
 ● Deflexión positiva (1): el vector se aproxima a un electrodo explorador.
● Deflexión negativa (2): el vector se aleja de un electrodo explorador.
● Isodifásica (3): el vector es perpendicular, da una deflexión positiva y negativa.

REGISTRO DEL ELECTROCARDIOGRAMA

● El registro se realiza en un papel milimetrado, a una
velocidad de 25 mm/seg, la cual está programada en
el electrocardiógrafo. Si se acciona la velocidad se
puede aumentar a 50, pero no se recomienda
hacerlo ya que van a salir ondas anchas (velocidad
de 50 se usa para investigación, pero para la práctica
se utiliza 25 mm/seg).
● La velocidad estándar hace que cada cuadro
pequeño corresponda a una duración de 0,04
segundos.
● Cada 5 rayas hay una más gruesa.
● El electrocardiógrafo está a una velocidad de 25 mm/seg, lo cual es estandarizado de tal forma
que cuando se descarga un 1mV se tiene 10 cuadritos.
● El electrocardiógrafo tiene un botón para estandarizar, entonces se echa a correr el ECG, se
desencadena 1 mV y así se confirmará que está bien calibrado (Imagen F).

DERIVACIONES
- Lugares de registro o puntos de registro.

Existen 12 derivaciones:

● 6 de extremidades, monopolares y bipolares

● 6 precordiales en el plano horizontal.
De este modo, se obtiene colocando 4 electrodos en brazos y piernas,
representados por el color rojo, verde, amarillo y negro (Imagen G).

● ROJO: en la extremidad superior derecha.

● AMARILLO: en la extremidad superior izquierda.
● VERDE: en la extremidad inferior izquierda.
● NEGRO: en la extremidad inferior derecha.

25
*Se puede colocar en cualquier parte del brazo*

Cuando se unen los polos de registro, estos se unen de tal manera que se genere un triángulo;

● Brazo derecho
● Brazo izquierdo
● Pierna izquierda
● La pierna derecha no queda representada ya que representa la “conexión a tierra”.

DERIVACIONES BIPOLARES
Cuando se unen dos polos y se genera una diferencia de potencial entre
estos:

● D I: unión del brazo derecho con el brazo izquierdo.

● D II: unión del brazo derecho con la pierna izquierda.
● D III: unión del brazo izquierdo con la pierna izquierda.

Genera un triángulo.

DERIVACIONES MONOPOLARES (IMAGEN I)

En este caso son las diferencias de potenciales de las extremidades
superiores y la inferior izquierda, pero con un punto neutral (el
corazón), no la diferencia entre dos de estas.

● Brazo derecho con punto neutral (avr).

● Brazo izquierdo con punto neutral (avl).
● Pierna izquierda con punto neutral (avf).

El electrocardiógrafo, para buscar un punto neutral, une a los otros

polos, es decir, se deja al brazo derecho y los otros polos los une,
quedando con el punto neutro, captando así la diferencia de
potencial de estas derivaciones.

Como este potencial de las derivaciones monopolares es muy bajo, el electrocardiógrafo

automáticamente lo amplifica:

● A: amplificado
● V: voltaje
● R: derecho

26
 ● L: izquierdo
● F: piernas

PPT:

● Deflexión negativa: cuando se aleja del electrodo explorador

● Deflexión positiva: cuando se acerca hacia el electrodo explorador

Cuando un vector se aleja del electrodo, genera una deflexión negativa, pero si se tiene el electrodo
explorador en el hombro derecho; como el vector se dirige hacia abajo, la deflexión se registrará
negativo. Sin embargo, en el caso del lado izquierdo, si bien el vector va para abajo también va hacia
la izquierda, por lo que dará una deflexión positiva.

En cambio, en las piernas, el vector siempre se irá acercando, por ende, la deflexión será siempre
positiva.

DERIVACIONES PRECORDIALES
● V1: se registra en el borde paraesternal esternal derecho,
4to espacio intercostal.
● V2: en el borde paraesternal izquierdo, 4to espacio
intercostal.
● V3: entre V2 y V4.
● V4: 5to espacio intercostal izquierdo en la línea medio
clavicular.
● V5: 5to espacio intercostal izquierdo en la línea axilar
anterior.
● V6: 5to espacio intercostal izquierdo en la línea medio
axilar.

Cuando en una UCI, se requiere controles electrocardiográficos

seriados para monitorizar, lo ideal es que se haga una marca en
la piel, cada vez que se registra para que, en la próxima revisión,
se vuelvan a colocar en el mismo sitio de modo que al realizar el control los electrodos no queden en
otra posición.

Zonas de exploración

En las derivaciones precordiales se miran las paredes del

corazón, V1 y V2 que están en el cuarto espacio miran hacia
la región del septum, en cambio V3 y V4 miran hacia la pared
anterior y V5 y V6 miran hacia la pared lateral.

Esto tendrá importancia cuando se vea un infarto al

miocardio para saber en qué parte está la lesión, si hacia el
septum, anterior o lateral de acuerdo al registro que se vio
alterado
27
 ¿Cómo se ponen los electrodos en el caso de las mujeres, teniendo en consideración los senos?

Va a quedar en el mismo lugar del hombre, se levanta el seno y ahí se coloca el electrodo (bajo el seno)

PPT: El ECG normal está formado por un conjunto de ondas que Einthoven denominó P, Q, R, S, T y U.

ONDA P
La onda P se genera porque hay un vector que se genera en
la aurícula derecha que va hacia abajo y hay un vector que
se genera en la aurícula izquierda y va hacia la izquierda;
entonces cuando se activa la aurícula derecha con la aurícula
izquierda la suma de ambos vectores otorga la suma
algebraica de un vector que viene desde hacía arriba a
abajo y de derecha a izquierda y eso va a dar la onda T.

Como este vector se aleja de aVR, la onda P en aVR es

negativa y como este vector se acerca a aVF la onda P allí
será positiva.

Lo que se ve en amarillo son haces de unas células

automáticas agrupadas, que forman el sistema
excitoconductor.

PPT:

Onda P en ritmo sinusal SIEMPRE:

- Positiva en D1 y aVF
- Negativa en aVR

Por las razones anteriores la onda P de origen sinusal siempre va

a ser negativa en aVR (imagen l), cuando se quiera diagnosticar si
un paciente tiene ritmo sinusal o no, hay que buscar la onda P y
fijarse como está en aVR, en aVR debe estar siempre negativa para
haber nacido en el nódulo sinusal.

Se muestra un ejemplo de un ECG, con una onda P positiva en D1 y

una onda negativa en aVR (imagen m), la forma de la onda P es
simétrica y redondeada (imagen n), tiene una duración menor a
0,12 s o hasta 0,12 s y una altura inferior a 2,5 mm.

28
 ACTIVACIÓN VENTRICULAR NORMAL

Complejo QRS
El estímulo que viene desde arriba a la
primera parte que va a llegar es al
septum y el septum se divide en
derecho e izquierdo.

El septum izquierdo es más grueso y

el derecho es más delgado, entonces
cuando llega hacia las 2 paredes
laterales del septum (derecha e
izquierda) va a predominar el grosor
del izquierdo y el vector va de
izquierda a derecha.

Vector 1: porción izquierda del

septum más gruesa por lo que se
genera un vector de izquierda a derecha.

Luego viene la activación del vector 2 (imagen p), este va a ser vector 2 izquierdo y uno derecho, el
vector 2 derecho corresponde a la pared libre del ventrículo derecho y el vector 2 izquierdo a la pared
libre del ventrículo izquierdo. Entonces la suma algebraica de ambos “Vector 2” (derecho e izquierdo)
va a dar un solo vector grueso y potente que se va a registrar como una “q” pequeña en V6 y como
una pequeña “r” en V1.

29
El vector 2 (imagen q) como una onda s profunda en V1 y como una onda r alta en V6.

PPT16:

Una vez que el estímulo atraviesa el nodo AV llega al haz de His y a través de la rama derecha e
izquierda, llegan al sistema de Purkinje que lo conduce hasta la masa ventricular despolarizandola.
Esta despolarización no ocurre de manera simultánea en todo el ventrículo, ya que el orden es el
siguiente:

1. Primero se despolariza la zona medioseptal izquierda del tabique, a través de ramilla de la rama
izquierda. La despolarización de esta zona da lugar a un vector pequeño, denominado “septal” y
que se dirige de izq a derecha, de arriba abajo y de atrás adelante. En D2, como se aleja de esta
derivación dará una onda pequeña y negativa (onda q)
2. Después se despolariza a través de la rama derecha e izq, las paredes libres de los ventrículos.
Aparecerán los vectores 2i (ventrículo izq.) y el 2d (Ventrículo dcho), que sumados darán un vector
grande que es el 2 y que se dirige de dcha a izq, de arriba abajo y de atrás adelante. En D2 dará
una onda positiva (R)
3. Después se despolarizan las masas paraseptales altas. Son vectores pequeños que se dirigen de
abajo arriba, de izquierda a derecha y de delante atrás. Darán en D2 la onda S.

16
Anotación de diapositivas.

30
A modo de repetición:

El vector septal pequeño va a dar una onda r pequeña y positiva en V1 porque se acerca a este, pero
como se aleja de V6 va a dar una onda q pequeña. Ahora, la suma del vector pared libre derecho e
izquierdo va a dar un vector grande y potente que se aleja de V1 y se llega a una onda S profunda, y
que se acerca a V6 generando una onda r alta.

QRS
El complejo QRS corresponde a la despolarización
ventricular, desde que comienzan a activarse los
ventrículos hasta que estos terminan de activarse.

- La onda Q va a ser la primera onda negativa antes

de la primera positiva, que es la onda R, siendo la
siguiente negativa la onda S.

COMPLEJO QRS
En general, las derivaciones V1 y V2 se llaman derivaciones
derechas o precordiales derechas y se enfrentan al ventrículo
derecho, con una onda R pequeña y una S profunda.

En el caso de V5 y V6, estas se llaman derivaciones o

precordiales izquierdas, que se enfrentan al ventrículo
izquierdo, teniendo una Q pequeña y una R alta.

31
 Registro de transición
Se llama registro de transición al paso desde
una onda S profunda a una onda R alta.
Este paso intermedio se llama registro de
transición y está normalmente entre V3 y
V4.

En algunas oportunidades el crecimiento del

ventrículo derecho va a dar este tipo de
morfología todavía entre V3 y V4, y la zona
de transición va a estar por allá, o sea, hay
una rotación provocada por crecimiento del ventrículo derecho.

Onda T
La onda T corresponde a la repolarización ventricular. Es
asimétrica porque tiene una fase ascendente más lenta y
descendente más rápida.

Ancha y redondeada.

Intervalo PR (PQ)
El intervalo PR o PQ es importante porque este intervalo refleja el
tiempo que tardan en activarse los ventrículos desde que se activan
las aurículas, por lo que se mide desde el inicio de P hasta el inicio de
QRS. Corresponde al tiempo de conducción auriculoventricular. Si el
tiempo de conducción está retardado, el PR va a ser más largo.

Se mide desde el inicio de la onda P al inicio del QRS.

Lo normal es que tenga una duración de entre 0,12 y 0,20 segundos

(Imagen w). Si dura más de 0,20 se habla de un bloqueo Auriuloventricular
por conducción retardada y si dura menos de 0,12 segundos se habla de
PR corto.

32
 QRS
En el QRS también importa el ancho, el cual se mide desde el inicio
de Q hasta el final de la onda S, y no debe durar más de 0,12
segundos. Si dura más es porque hay un trastorno de
conducción intraventricular, como en el caso de un bloqueo de
rama derecha o izquierda, que retarda la conducción dentro de los
ventrículos y da un QRS ancho.

Segmento ST
El segmento ST debe ser nivelado por la línea de base.
Cuando no está nivelado se pueden dar 2 fenómenos:

● Infradesnivel de ST → Por debajo de la línea de

base.
● Supradesnivel de ST → Por sobre la línea de
base.

La polaridad de la onda T (imagen Z) por lo general es

la misma que la máxima del complejo QRS.

● Si QRS es positivo, la onda T será positiva.

● Si QRS es negativo, la onda T será negativa
● Suele ser (+) en todas las derivaciones excepto
en aVR y a veces en V1, D3 y aVF.
● Es (-) de V1-V4 en el 25% de las mujeres, en la raza
negra y en niños.

Pero no siempre se sigue esta regla. En aVR por

ejemplo siempre será negativo

¿Puede ser negativa la onda T?

En mujeres jóvenes sí, y puede ser negativa en V1, V2 y V3 en mujeres jóvenes, siendo algo normal.

33
Resumen Imagen 1.1:

EJE ELÉCTRICO DE QRS

Esto es más difícil de entender. En este caso, este
vector rojo grueso que se ve es el eje eléctrico
de este corazón. Es el resultado de la activación
eléctrica de ambos ventrículos.

¿Cómo se determina? (imagen 1.3)

En esta derivación D1 la deflexión es positiva, y por lo tanto desde la mitad se van hacia el polo positivo
en una flecha con la magnitud correspondiente. En D2, este vector se va a dirigir hacia el polo positivo,
representando a D2, que también es positivo. Si se une en un paralelo la punta de los 2 vectores, se
encuentra hacia dónde se dirige el eje eléctrico, en este caso, hacia +30°. Esa es la forma en que se
puede diseñar dónde está el eje eléctrico, viendo cómo está en D1 y se ubica en el triángulo, viendo
donde está D2, y se ubica en el triángulo, luego se cruzan en una perpendicular y ahí va el eje eléctrico.

34
Existe un diagrama (imagen 1.4) que muestra los ejes
eléctricos, considerando hacia donde están D1, D2 y D3
(si positivos o negativos), entonces, por ejemplo, si es
positivo, positivo y están los 2 al mismo lado, está en -
30°. Si está positivo, positivo, negativo, está en 0°. Y si
está en positivo, positivo, positivo, está en +60°. Positivo,
positivo, isodifásico estamos en +30°, y así
sucesivamente se puede ir viendo, pero para esto se
necesita tener el diagrama.

Por consenso, se ha definido que el eje eléctrico

normal del corazón está entre -30° y +90°. (eje
eléctrico no desviado) (imagen 1.5).

● Si es más de -30° (entre -30° a -90°) se llama

desviación izquierda
● Si es más de +90° (entre +90° a +120°), se habla
de desviación derecha.
● Entonces, entre -30° a -90° sería desviación
izquierda del eje eléctrico, y entre +90° y -
120°sería desviación a derecha.

Forma fácil para ubicar de manera rápida si la desviación

es derecha o izquierda (ejemplo con los brazos):

Si se tiene en las manos el electrocardiograma, hay que

ver DI, DII y DIII.

Caso 1 (imagen 1.6): D1

es positivo (se levanta la
mano izquierda) y en D3
está negativo (se baja la
mano derecha). Se
concluye que el eje
eléctrico está desviado
a la izquierda (porque
el brazo izquierdo está
levantado).

35
Caso 2 (imagen 2): D1 es negativo (se baja la mano
izquierda) y D3 está positivo (se levanta la mano
derecha). Se concluye que el eje eléctrico está desviado
a la derecha (porque el brazo derecho está levantado).

Caso 3 (imagen 3): D1 y D3 están positivos, por lo que se

levantan ambos brazos, lo que indica que el eje eléctrico
está normal (no desviado).

Lo anterior da una aproximación y, en realidad, no se ocupa en la vida real, porque los

electrocardiógrafos indican si el eje eléctrico está desviado y hacia dónde.

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL DE UN ADULTO

En el ritmo sinusal los intervalos son regulares
(salvo en la arritmia sinusal). Cada onda P va
seguida de un QRS, el intervalo PR está entre
0.12- 0.20 y la frecuencia entre 60 y 100,
donde menos de 60 es bradicardia y más de
100 taquicardia.

Siempre la onda P estará negativa en AVR y

positiva en V1. Cada onda P está seguida por
un complejo QRS, la distancia PR es normal,
por lo que es un ritmo sinusal normal (imagen
4).

36
 FRECUENCIA CARDIACA
El papel corre a 25 mm por segundo de
forma constante, por lo que cada
cuadro grande corresponde a 0.20
segundos que se dividen en 5
cuadritos. La frecuencia se calcula
con el número estándar 1500
dividido por la cantidad de
cuadraditos que hay entre dos ondas
R (imagen 5). Si hay 21 cuadritos, la
frecuencia sería 1500/21= 71 de
frecuencia.

También existen tablas

transparentes (imagen 6) donde la
flecha se hace coincidir con un
QRS, se miden dos QRS más y se
observa qué frecuencia tiene. Pero
lo mismo que el anterior, es inútil
ya que actualmente está
informado en el electro.

Si bien no siempre los informes

electrónicos están correctos, en
este tipo de cosas generalmente
están bien informados.

ECG NORMAL

Willem Einthoven → premio Nobel de Medicina

en 1924 por la invención del
electrocardiograma.

37
 INSUFICIENCIA VENOSA Y ARTERIAL

SISTEMA VENOSO DE EEII

En el organismo, existe el sistema venoso superficial y el sistema venoso profundo, los cuales están
conectados.

➔ El sistema venoso superficial incluye a la vena safena mayor y menor (interna y externa,
respectivamente), las cuales se encuentran entre la fascia muscular y la dermis.
➔ El sistema profundo incluye a las venas más profundas que están entre los compartimientos
musculares donde está la vena femoral, poplítea y tibial. Es el sistema responsable del retorno
venoso hacia el corazón.
➔ Venas comunicantes, que conectan a las estructuras venosas de un mismo sistema, como, por
ejemplo, superficial y superficial o profunda y profunda.
➔ Venas perforantes, que conectan el sistema superficial del profundo.

Dentro del sistema venoso están las válvulas, las cuales permiten que
cuando sube la sangre no se caiga hacia abajo nuevamente. Entonces,
cuando la musculatura se contrae, funciona como una bomba, haciendo
que suba la sangre y se evita que refluye hacia abajo (imagen 1).

PPT: Unidireccionales, con la ayuda de los músculos esqueléticos que

comprimen de manera intermitente, las venas permiten desplazar la sangre
hacia el corazón e impiden el flujo sanguíneo retrógrado.

SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL

Es visible, lo cual es normal, ya que el ver las venas no significa que el
paciente presente varices, pues depende del lugar donde se observa, que
generalmente es en el dorso de las manos y pies, en las personas delgadas
(ancianas) y de piel clara, observándose cordones aislados con trayecto
recto y paralelo al eje longitudinal (no trayecto tortuoso, imagen 2).

IMPORTANTE: La visualización de venas no es sinónimo de varices.

38
 VARICES
Venas superficiales dilatadas que generalmente son tortuosas, con un
trayecto no lineal. Es común que se desarrollen en las extremidades
inferiores, aunque de igual manera pueden observarse en otras partes,
debido a que la sangre va cayendo (imagen 3). Entonces, cuando se
desean examinar las varices, siempre se le debe pedir al paciente que se
pare y, de esta forma, caerá la sangre.

Cuando se tiene varices, ocurre que hay una alteración en el flujo venoso
normal, lo que provocará que la sangre se vaya acumulando y la vena
dilate por un aumento progresivo de la presión dentro del sistema
venoso.

FACTORES DE RIESGO
● Edad avanzada.
● Sexo femenino.
● Historia familiar de enfermedad venosa.
● Bipedestación prolongada.
● Obesidad.
● Tabaquismo.
● Trauma de extremidad inferior lo que puede dañar las válvulas.
● Antecedente de trombosis venosa.
● Embarazo.
● Estados de estrógenos aumentados, lo que puede ser por el uso de anticonceptivos orales.
● Falta de actividad física ya que el bombeo es muy importante para mantener el estado del
sistema venoso.

SIGNOS Y SÍNTOMAS
Frecuentemente asintomática. Muchas veces las varices no producirán ningún síntoma, es decir, se
observará la varice, pero la persona no tendrá ninguna sintomatología. Sin embargo, cuando tiene
síntoma, este generalmente es un dolor.

39
Puede generar dolor que se intensifica a medida que pasa el día, de tipo difuso y afecta,
mayoritariamente, en la región de la pantorrilla y tobillo.

Sensación de plenitud (pesadez en las extremidades), presión, quemazón, pinchazos o contractura

(como que se le apretaran los músculos). Generalmente, estos síntomas son más intensos al final del día.

En general se alivia con ejercicio, deambulación y elevación de EEIII (por gravedad subirá la sangre).

Al examen físico, se observa:

○ Várice.
○ Edema.
○ Cambio del tinte de la piel (cianosis).

*El diagnóstico se basa en el examen físico.

Clasificación de acuerdo a la clínica (imagen 2):

● C1: observación de
telangiectasias o várices
reticulares (como planas, pero
en red).
● C2: várices evidentes.
● C3: aparición de edema.
● C4: alteraciones dérmicas,
con cambios en la coloración
de la piel (media azulada).
● C5: úlcera cicatrizada. Se
pueden tener algunos cambios
tróficos en la piel, donde se
observa acartonada, más
oscura y bien pigmentada.
● C6: úlcera activa.
Eventualmente se podría
producir una úlcera venosa, la
cual se forma sobre el maléolo
interno.

40
PPT:

Se debe determinar si las venas dilatadas son

dependientes de:

○ La safena interna o mayor (cara antero-medial).

○ La safena externa o menor (cara postero-
lateral).

TROMBOSIS VENOSA
Uno de los riesgos que podría
producirse en una persona con o sin
varices es la formación de un
trombo.

La trombosis venosa puede

ocurrir tanto en el sistema
superficial como en el sistema
profundo.

La base fisiopatológica de la
formación de los trombos se puede
resumir en la triada de Virchow.
Generalmente, para que se formen
los trombos, debe tenerse ya sea
una estasis venosa, daño
endotelial e hipercoagulabilidad.
Entonces, para que se produzca un
trombo, habitualmente se tendrá
algunos de estos factores.

Ejemplos importantes a considerar

en imagen 4.

41
 TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL
Cuando es superficial será más evidente, porque se observará la
vena hinchada y roja. Podría producirse eventualmente una
trombosis venosa superficial que no se observara roja, lo que
sólo sería la trombosis, pero habitualmente se produce que la
vena se inflama y se pone roja.

Es la inflamación de las venas afectadas y del tejido que la rodea.

Se observa un cordón enrojecido, doloroso y de mayor

consistencia a la palpación (tromboflebitis superficial).

En venas sanas ocurre generalmente por lesión traumática (por

ej. inyecciones endovenosas), o hipercoagulabilidad o cualquier
factor de la triada de Virchow.

● En várices: varicoflebitis.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

El trombo estará en una de las venas ubicadas en medio
de los músculos. Lo más característico es el dolor,
porque como la sangre se queda estancada, se
producirá congestión y se empiezan a hinchar los
músculos, sale agua al intersticio y se puede producir
algún calambre.

Existirá un edema que aumenta el volumen de la

extremidad. En ocasiones, se puede observar un
aumento en la red venosa subcutánea, visualizando las
venas más evidentemente. Además, se puede observar
cianótica la extremidad, ya que como está obstruido el
sistema venoso profundo, se empieza a congestionar el
sistema venoso superficial, lo que hace que se vea más
azulado. Cuando se palpa la masa muscular, a la
persona le duele.

Existen casos en que la persona no tiene ningún signo,

pero no es lo más habitual, y si el paciente presenta
un signo inflamatorio se llamaría tromboflebitis.

42
 Signos
Es lo que se debe buscar en un examen físico si es que se sospecha una trombosis venosa profunda.

- Signo de Homans: maniobra de dorsiflexión del pie,

donde a la persona le duele la pantorrilla (imagen 2
A).
- Signo de Hermans: generalmente se le dice
empastamiento gemelar. Al golpear los gemelos, se
mueven en masa, debido a la acumulación del edema
en la aponeurosis, por lo que los músculos “se
fusionan” y cuando se tocan, se mueven como si fuera
una masa única (imagen 2 B).

Estos signos se dan cuando generalmente la trombosis es

poplítea, generalmente. Si se tiene una trombosis en un
tronco venoso más proximal (como en la vena ilíaca o la VCI), se puede producir tanto edema que ocurre
un compromiso arterial, su diámetro es ancho, lo que no permite un flujo arterial de manera adecuada,
provocando que se comprometa la perfusión de la extremidad, por lo que se puede generar una
isquemia y eventualmente una gangrena. Cuando hay mucha mucha congestión, podría existir tanto
edema que se produzca un shock.

Puede ocurrir progresión de este cuadro (imagen 3):

- Flegmasia alba dolens: la extremidad está más blanca, de un color pálido debido a una menor
perfusión arterial.
- Flegmasia cerúlea dolens: progresión del alba, ya que la extremidad se pone cianótica, con un
aspecto de “cera” (brillante).
- Gangrena venosa: progresión extrema, irreversible.

43
SITUACIONES EN LAS QUE SE PUEDE PRODUCIR UNA TVP

El diagnóstico si bien es con los síntomas, el profesional lo sospecha más cuando el paciente tiene algún
factor predisponente.

- Inmovilización prolongada*.
- Cirugía previa: es típico que cuando un paciente sale de una cirugía que está hace mucho rato
en ella, se pueda producir la TVP*.
- Obesidad.
- Neoplasias.
- Embarazo.
- Uso de ACO.
- Estados de hipercoagulabilidad (trombosis).

Después de que la persona ha sufrido un episodio de TVP, se produce todo un proceso de cicatrización,
en la cual pueden ocurrir otros problemas, como por ejemplo una “remodelación” de la válvula que la
deja incompetente, lo que genera que se acumule más sangre, mayor dilatación venosa y ocurren
cambios tróficos.

En este caso se producirían varices secundarias al

proceso de trombosis venosa profunda. Entonces, se
producen estas dilataciones venosas y, como la
sangre desoxigenada queda estancada, se empiezan
a producir estas alteraciones tróficas en la piel que
producen la dermatitis por estasis venosa.

Por ejemplo, en la imagen 1, se observa la piel

hiperpigmentada, con cambios tróficos, por lo que
podría llegar a ocurrir que por la estasis se produjera
una úlcera venosa. Esto se va produciendo con los
años y se llama Síndrome post-flebítico.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
(Imagen 2)

PPT:

● Comprende embolismo pulmonar + trombosis venosa profunda, generalmente originado en venas

de las extremidades inferiores.
● Al desprenderse el trombo, llega hasta la circulación pulmonar.
● Según su tamaño, pueden obstruir las arterias principales o ramas periféricas.

44
Cuando se tiene una trombosis venosa profunda podría
ocurrir como complicación un tromboembolismo
pulmonar, que no es más que un trombo que se produjo en
las venas de las extremidades17 inferiores, que migra y se
instala en el pulmón, por lo que se produce un émbolo.

Este trombo se instala finalmente en la circulación

pulmonar y, de acuerdo a su tamaño puede obstruir alguna
arteria principal o alguna rama periférica y de acuerdo
dependiendo con eso es también la sintomatología que va
a producir.

INFARTO PULMONAR
PPT:

● En aproximadamente un 10%, un pequeño trombo impacta un vaso segmentario terminal,

provocando un infarto pulmonar.
● En estos casos lo más frecuente es un dolor torácico
pleurítico y hemoptisis, debido al compromiso de la
pleura adyacente y al daño (infarto) pulmonar.

Como complicación de este émbolo, si llega a ocluir todo

un territorio se puede producir un infarto pulmonar
(imagen 3), en este caso se va a producir un dolor
pleurítico y hemoptisis, pues estos son los síntomas más
frecuentes, debido a que, si el territorio infartado está cerca
de la pleura, va a producir una irritación de la pleura y con
eso desencadena este dolor pleurítico.

En ocasiones el tromboembolismo pulmonar puede ser

asintomático.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
PPT:

● Desde asintomático hasta un síncope e incluso muerte súbita, dependiendo del tamaño del
émbolo y de las condiciones pulmonares previas del paciente.
● Manifestaciones poco específicas

17
De mayor importancia.

45
 ● La consideración del contexto (presencia de factores predisponentes) es crítica para levantar la
sospecha diagnóstica.

En conclusión, el tromboembolismo pulmonar puede ser desde asintomático, puede producir un

síncope o incluso puede desencadenar como una muerte súbita, por tanto, el espectro de
manifestaciones clínicas es muy amplio, y todo esto va a depender tamaño del émbolo, pero
también de las condiciones pulmonares de la persona, pues si tiene una buena condición pulmonar,
esta le permitirá compensar el tromboembolismo pulmonar.

Entonces, cuando se está ante un tromboembolismo pulmonar lo que más va a orientar el diagnóstico
es la sospecha, por este motivo siempre se deben considerar los factores predisponentes. De manera
que, si se tiene un paciente que salió de una cirugía, está hospitalizado, y de repente le empieza a faltar
el aire, se debe revisar sin duda alguna si es que hay algún signo de trombosis venosa profunda, pues
lo más probable es que esta trombosis sea la causa de esta disnea.

SÍNTOMAS
PPT:

Los más frecuentes son:

➔ Disnea (73%)
➔ Dolor pleurítico (66%)
➔ Tos (37%)
➔ Hemoptisis (13%)

Dentro de la sintomatología más frecuente se encuentra la disnea y el dolor pleurítico, cabe recordar
que este último depende de la localización del émbolo, por lo que, no siempre se produce, sin embargo,
tanto en el infarto pulmonar con en el trombolismo pulmonar (sin infarto) se produce este dolor.

Recordar que el dolor pleurítico va a ser un dolor que:

➔ Inicia de manera brusca

➔ Por lo general, va a ser unilateral (aunque eventualmente podría ser bilateral)
➔ Es de carácter pulsante
➔ Habitualmente intenso
➔ Se agrava con la respiración profunda y con la tos
➔ Mejora con la respiración superficial

SIGNOS
Los signos más frecuentes son:

➔ Taquipnea (70%)
➔ Taquicardia (30%)
➔ Puede haber fiebre

46
Por otra parte, dentro de los signos más frecuentes
se va a encontrar la taquipnea, por lo que, la
taquipnea junto con la disnea es a los signos y
síntomas que más se debe estar atento en estos
casos.

Se destaca que existen algunos criterios para

evaluar la probabilidad de un embolismo
pulmonar (imagen 4).

- A cada criterio se le asigna un puntaje, por lo

que, si en el total de la suma de criterios se
obtiene un puntaje total mayor a 4 puntos,
se concluye que ese paciente tiene una alta
probabilidad de que su padecimiento se
deba a un embolismo pulmonar.
- Uno de los criterios que da más puntaje es la
presencia de síntomas o signos de
trombosis venosa profunda, pues si hay trombosis venosa profunda en consecuencia hay
disnea, lo que no deja duda alguna de que se trata de un embolismo pulmonar.
- Otro de los criterios que otorga mayor puntaje es si el diagnóstico alternativo que se baraja
es menos probable que el diagnóstico de embolismo pulmonar.
- También dentro de los criterios que se evalúan es la taquicardia, el desarrollo de una cirugía o
de inmovilización durante las 4 semanas anteriores, antecedentes de trombosis profunda,
padecimiento de cáncer y la presencia de hemoptisis.

Pese a lo anterior, sin duda alguna lo más importante es sospechar de un embolismo pulmonar, pues
si este no se sospecha, difícilmente se llegará a su diagnóstico.

¿Algún ruido agregado en la auscultación?

En realidad, nada tan característico, quizás si estuviera silenciado en alguna parte si hubiera tenido un
infarto pulmonar. Ahora si es que va progresando igual eventualmente podría haber un cierto edema
por inflamación, pero nada tan característico.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

PPT:

● Ateroesclerosis de los miembros (casi siempre inferiores) que

produce isquemia.
● Mismos factores de riesgo que en ateroesclerosis. Es muy
similar a la angina del corazón, pero en este caso se traslada
hacia los músculos.

47
 ● En la aterosclerosis, las arterias sufren un estrechamiento y se reduce el flujo de sangre por
acumulación de sustancias grasas en la pared arterial (imagen 1).

En la enfermedad arterial periférica hay una ateroesclerosis en las extremidades inferiores, generando
así una isquemia.

La isquemia generada puede ser total o relativa, esta última se desencadena cuando el paciente
presenta una mayor demanda de oxígeno.

Como la enfermedad arterial periférica corresponde a una asteroesclerosis en las extremidades

inferiores, esta tiene los mismos factores de riesgo que la ateroesclerosis, que son: dislipidemia, DM2,
tabaquismo, HTA.

MANIFESTACIONES
PPT:

● Cuando es leve puede ser asintomática o producir claudicación intermitente.

● En la enfermedad grave, puede ocasionar dolor en reposo con atrofia de la piel, úlceras isquémicas
y gangrena, por isquemia irreversible.

La enfermedad arterial periférica podría ser asintomática

si es aún no es tan grave, es decir, si esta es leve puede que
no acarree ningún síntoma; pero a medida que va
aumentando el grosor de la placa aterosclerótica la
persona irá sintiendo un dolor al caminar - claudicación
intermitente (imagen 2).

Entonces, inicialmente si la enfermedad aún no es muy

grave la persona va a poder caminar bien, sin embargo, en
ocasiones puede que sienta un dolor repentino en la pierna,
lo que lo va a obligar a parar un tiempo (reposar), para luego
volver a caminar sin dolor.

A medida que progresa la enfermedad la persona va a poder caminar cada vez una menor distancia sin
dolor, esto debido a que el dolor se va a ir desencadenando cada vez de manera más temprana, hasta
el punto en que este se va a desencadenar incluso estando la persona en reposo, de manera que, cuando
se llega a este punto en la piel de la extremidad afectada se van a observar úlceras isquémicas o incluso
gangrena, lo cual ya da a conocer que se está ante una isquemia irreversible.

48
 CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
PPT:

● Sensación de molestia, calambre, incomodidad o cansancio en las piernas o músculos afectados

durante la deambulación.
● Se alivia con el reposo.
● Manifestación de isquemia reversible (similar a la angina de pecho).
● A medida que agrava la enfermedad, la distancia que puede recorrer el paciente va disminuyendo

La claudicación intermitente es el síntoma clave de

la enfermedad arterial periférica, y este síntoma se
caracteriza por ser una sensación de molestia,
incomodidad, calambre, cansancio y/o dolor en las
piernas o en los músculos afectados durante la
deambulación que en general es a nivel de pantorrilla.

De manera que, por lo general la persona cuando al

caminar siente esta claudicación intermitente hace el
gesto de tocarse la pierna por dolor (imagen 3).

La claudicación intermitente se alivia con el reposo y, a medida que se agrava la enfermedad arterial
periférica, la distancia que va a poder recorrer el paciente va a ir disminuyendo. Por lo que, al
paciente, se le debe preguntar cuál es la distancia que antes podía caminar sin dolor y cuál es la que
puede caminar actualmente.

PPT:

➔ Alrededor del 20% de los pacientes con enfermedad arterial periférica no presenta síntomas, a
veces porque no realiza suficiente actividad para inducir isquemia en las piernas.
➔ La enfermedad leve de las arterias periféricas a menudo no provoca signos.
➔ La enfermedad moderada o grave se asocia con disminución o ausencia de los pulsos periféricos
(poplíteos, tibiales posteriores, pedios dorsales).

Es importante destacar, que hay personas que no desencadenan síntomas producto de la enfermedad
arterial periférica, pues ellos no realizan actividad física, haciendo que no se genere la oportunidad de
que se manifieste el síntoma de la claudicación intermitente.

Por otra parte, cuando la enfermedad está más avanzada puede haber una disminución o una
ausencia de pulso periférico por ello es importante en la evaluación CV, la evaluación de todos los
pulsos periféricos.

49
 INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA
En las arterias podría producirse lo mismo que en las venas, esto es un
trombo, el cual interrumpe el suministro de oxígeno a los músculos
distales (imagen 4) produciendo dolor, después palidez, luego
desaparece el pulso y la extremidad se pone fría, y si progresa se
gangrena.

Es muy similar a lo que ocurre en las venas, pero esta tiene una evolución
más rápida por ubicarse en las arterias.

ISQUEMIA CRÍTICA
PPT:

● Aguda: Instalada en forma aguda, amenaza a la viabilidad de la extremidad, pero es reversible sin
una amputación mayor, siempre y cuando la obstrucción arterial se corrija oportunamente. Hay
dolor isquémico en reposo y/o déficit neurológico parcial (sensitivo y/o motor).
● Crónica: En la enfermedad oclusiva crónica, hay dolor isquémico en reposo o pérdida tisular menor
(úlcera isquémica o gangrena localizada de uno o varios ortejos).

La isquemia crítica es el punto en el que el paciente está a punto de perder la extremidad, lo cual
finalmente se evalúa con estudios funcionales.

Existe una isquemia crítica aguda y una isquemia crítica crónica:

➔ Aguda: corresponde a la insuficiencia arterial periférica aguda, causada por un trombo, en la

cual la viabilidad de la extremidad está amenazada, pero podría un tratamiento efectivo
podría revertir esta situación, sin tener que recurrir a la amputación, siempre y cuando la
obstrucción arterial se corrija oportunamente. La persona tendrá dolor isquémico en reposo
y/o podría tener déficit neurológico parcial (sensitivo y/o motor) por falta de irrigación.

➔ Crónica: se manifiesta como un dolor isquémico en reposo o pérdida tisular menor, que
corresponde a la presencia de una úlcera isquémica o de gangrena localizada en uno o varios
ortejos, en esta situación se asume que la persona podría tener una arteria que ya casi no está
cumpliendo su función de permitir el flujo de sangre.

En conclusión, la isquemia crítica es el punto en cual se debe actuar rápido para evitar la amputación
de una extremidad.

50
 MARTES 5 DE ABRIL 2022

CLASE 5
Anamnesis Respiratoria, Síndromes
Respiratorios, Radiografía
 ANAMNESIS RESPIRATØRIA
MØTIVØS DE CØNSULTA
● Dolor de tórax.
● Tos.
● Expectoración.
● Disnea.
● Hemoptisis.

DØLØR DE TÓRAX1
La pleura es una fuente de dolor.
La neumonía ni el
tromboembolismo linfopulmonar
no deberían doler, a menos que
genere un impacto en la pleura.

Como fuentes de dolor torácico se

han visto varias, como el
miocardio que provoca el típico
dolor de pecho, infarto y
miocarditis.

El pericardio también puede doler,

lo que es generado por la
endocarditis. La aorta puede
generar un gran dolor de inicio súbito originado por la disección aórtica. La tráquea y bronquios pueden
generar dolor en la bronquitis.

La pleura es una de las principales fuentes de dolor torácico de origen respiratorio, originado por
pericarditis, neumonía, neumotórax, derrame pleural y embolia pulmonar.

La pared torácica, el esófago y estructuras extratorácicas por irradiación pueden ser también fuentes de
dolor, por ejemplo, cólico biliar.

1
Tabla “fuentes de dolor torácico y causas relacionadas”

1
 Preguntas para el paciente que consulta por dolor torácico

Para cualquier tipo de dolor se debe tener en cuenta

el “ALICIA”, para generar la caracterización del dolor
por el cual está consultando el paciente y ordenar la
información.

● Dentro del ámbito respiratorio y cardiaco se

va a preguntar por los factores de riesgo,
por ejemplo, si se sospecha de un infarto
preguntar por antecedentes
cardiovasculares.
● En el caso del paciente con
tromboembolismo pulmonar suele tener
una historia clínica muy clara; donde tuvo
una operación y tuvo que quedarse mucho
tiempo en cama, por lo que no se ha movido
nada, luego comenzó con un dolor en la
pantorrilla, ya que ahí se le generó el primer
trombo, y cuando se levantó se movilizó este trombo hacia el pulmón.
● Características, no solo basta con el “ALICIA”, se va a preguntar dirigidamente, por ejemplo, si
el dolor aumenta con la tos o con la respiración, ya que el típico dolor que es por irritación de
pleuras le va a doler más al paciente durante la inspiración profunda (de tope inspiratorio).
● Síntomas acompañantes.

Dentro de los dolores torácicos tenemos:

DØLØR PLEURAL2
● Generalmente va a ser de tipo
punzante intenso, o a veces
transfixiante (que traspasa).
● Generalmente se siente en la
parrilla costal.
● Se acentúa con los
movimientos, especialmente la
inspiración o la tos.
● De tope inspiratorio, el
paciente va a decir que le duele respirar o va a tener una respiración superficial, ya que sabe que
al respirar profundo esto le provoca un dolor.
● Las causas de dolor siempre son por la irritación de la pleura continua, sino generalmente no
duelen, por ejemplo, el cáncer no va a doler a no ser que sea muy intenso, tenga metástasis, etc.

Entonces finalmente si se tiene un paciente con dolor torácico, además del “ALICIA” se le deben

2
Cuadro “causas del dolor pleural”

2
preguntar los antecedentes, ya que no es lo mismo es dolor en el tórax en alguien sin antecedentes a
alguien que sea epótico, con cáncer detectado o un cuadro infeccioso diagnosticado con fiebre, dolor
de garganta, fiebre, y además con el dolor de tope inspiratorio. También se debe preguntar por la
relación entre el dolor con la tos y la respiración.

TØS 3
Corresponde a un motivo de consulta frecuente.

● Se define como la contracción espasmódica y repentina de los músculos espiratorios que tiende
a liberar al árbol respiratorio de secreciones y cuerpos extraños.
● Se le considera como un reflejo protector.
● Debe ser enfocado en el contexto general del paciente.

ANAMNESIS DEL PACIENTE QUE CONSULTA POR TOS

● Hace cuánto tiene tos.

● Frecuencia.
● Si viene acompañada de secreciones, ya que como se le considera que es un reflejo protector si
el paciente tiene una tos con flema y se le receta un antitusivo no se va a tener el efecto deseado
para el paciente, porque le va a quedar todo retenido a nivel pulmonar.
● Características de la expectoración.
● Es importante saber cuándo aparece la tos, es decir, el momento de aparición de esta.4

Hay fármacos que pueden provocar tos por lo tanto también es un punto a analizar.

● Enalapril: es muy frecuente para el manejo de la hipertensión, pero una de las principales
reacciones adversas es que puede provocar tos en algunos pacientes, que puede llegar a ser
muy molesta.

3
Imagen 1.
4
Caso clínico: paciente joven con tos que se presenta en el ejercicio y de predominio nocturno pueden ser signos de
ASMA.

3
 ● Siempre que se indica este fármaco se le dice al paciente que puede provocar tos, si es su caso
se le recomienda consultar para poder cambiarlo.
● Hay pacientes que dada sus patologías de base (insuficiencia cardiaca, problema renal) los IECA
o ARA II son fármacos de primera línea para manejo de la hipertensión.

¿El losartán también?

R: No.

● Si el paciente si o si debe usar un fármaco para bloquear el eje renina angiotensina aldosterona,
se le cambia por losartán. La mayoría de los estudios están probados con enalapril. El losartán
también sirve, pero la mayoría de los estudios son con enalapril por lo que es primera línea.
● Captopril no es un fármaco que se use de manera crónica ya que tiene una vida media muy corta.
Se usa en casos muy puntuales.

Tiempo de evolución de tos:

● Normal: lo normal que puede estar un paciente con un cuadro de resfriado o tos es
habitualmente 17 días.
● Aguda: frente a cuadros virales o bacterianos, hasta 3 semanas de evaluación
● Subaguda: hasta las 8 semanas, normalmente se asocia a paciente asmático con hiperreactividad
bronquial frente a un resfriado la tos le puede durar 3 semanas hasta el mes completo.
● Crónica: más de 8 semanas. Hay que orientarlo también a factores como fumar, factores
ambientales.

Tipo de tos:

1. Ferina o quintosa: presenta una alteración a nivel de la epiglotis al respirar. Posee gran
componente inspiratorio y “retumba” en la glotis.
2. Coqueluchoide: parecida a la tos ferina pero no presenta alteración a nivel de la inspiración en
la respiración. Se caracteriza por ser “accesos” de tos, normalmente se da a los pacientes con
coqueluche. Es como un valsalva de la nada, el paciente no puede parar de toser, pero hay
periodos donde no tiene tos. Es de la típica tos en acceso. En algunos pacientes, por lo general
niños afectados por el coqueluche pueden generar vómitos. No afecta la glotis. Más común.

Tos ferina y coqueluchoide se escuchan iguales.

3. Ronca o perruna: tos seca típica, habla de compromisos a nivel de la vía respiratoria más alta
sobre todo laringitis. La laringitis tiene predominio nocturno, donde se empieza con accesos de
tos que no pueden parar, es seca y muy intensa. Si es muy pequeño, la laringitis puede ser tan
fatal como una crisis de asma en un niño más grande. Cuando llega un paciente con este tipo
de tos habitualmente requiere un manejo más de urgencia.
4. Bitonal: tiene 2 tonos generados por afectación de cuerdas vocales. Que puede estar producido
por: parálisis unilateral de las cuerdas vocales por compresión del nervio laríngeo recurrente a
causa de proceso tumoral.
● Paciente fumador de larga data, añoso que llega con una tos bitonal, acompañado de
disfonía → Sospechar y descartar en primera instancia cáncer.
4
 5. Emetizante: provoca vómitos. Puede ocurrir en todos los demás tipos de tos sin embargo esta
se da en paciente que tienen exacerbado el reflejo del vómito (pediátrico).

¿Cuál es la tos típica de los fumadores?

No es un patrón típico. Puede ser de cualquier forma, habitualmente los fumadores con EPOC tienen
tos húmeda de predominio matutino, recordar que en los asmáticos predomina la tos nocturna
(diferenciación). Los patrones hablados anteriormente son de tos aguda.

Etiología de la tos:

● Tos aguda → infección tracto respiratorio superior (lo más probable).

● Tos subaguda → hiperreactividad bronquial post-viral. Frecuente, se le pregunta al paciente si
los resfriados le duran más tiempo que al resto del grupo familiar.
● Tos crónica → tabaquismo (tos característica paciente EPOC), asma, goteo nasal posterior
(descarga posterior por rinitis mal compensada que puede producir rinosinusitis crónica/alérgica
de descarga posterior que produce tos refleja), reflujo gastroesofágico.

Paciente no fumador → sospechar de → ambiente, reflujo gastroesofágico, rinitis crónica mal

compensada.

Paciente asmático o con rinitis crónica → Subestima sus síntomas, los normaliza.

Cuadro 33-1. Causas de tos

5
 Cuadro 33-2. Datos útiles para diagnóstico de paciente que consulta por tos (importantes).

Presencia de expectoración:

- Persona sana.
- Glándulas mucosas del tracto respiratorio y células caliciforme del epitelio van a secretar
normalmente una secreción mucosa (100 ml app) para la limpieza de las vías aéreas (nariz
calienta el aire y pueden entrar partículas que llegan hasta el tracto bronquial, estas deben
limpiarse).
- Ascensor mucociliar responsable de la depuración del tracto respiratorio.
- En adultos sanos es normal que los 100 ml de secreción mucosa sean deglutidos
diariamente sin ser percibidos.

La eliminación de secreciones respiratorias por el aparato respiratorio es anormal. Paciente que refiere
tener un “poco” de flema → ANORMAL.

ANAMNESIS DE EXPECTORACIÓN

● Analizar la presencia de sangre.

● Color.
● Volumen: La cantidad de expectoración que tenga el paciente.
○ No toda mucosidad es expectorada, muchas veces son deglutidas; por lo que se puede
preguntar de la frecuencia de las expectoraciones o el paciente mismo puede indicar el
tamaño de estas.
○ Aunque el volumen suele importar cuando las expectoraciones son muy anormales; por
ejemplo, la vómica: esta parece agua de roca y el paciente la “vomita”, en realidad viene
desde el sistema respiratorio, desde quistes hidatídicos, la expectoración viene con
membranas también.
○ El volumen también va a importar en el caso de que sea sangre la expectoración.
● Olor: no es frecuente el oler el esputo, pero hay pacientes que tienen neumonías muy atípicas o
con compromiso micótico muy avanzado en el que el esputo tiene un aroma putrefacto.

6
 CLASIFICACIÓN DE EXPECTORACIÓN

➔ Seroso: líquido claro, puede ser un aumento de la secreción normal, por ejemplo, por exposición
al humo o el tabaquismo.
➔ Asalmonado: líquido seroso pero que está compuesto por un poco de sangre. Es típico del
edema pulmonar, ya que se suele generar una inflamación del tejido respiratorio, y al haber un
edema hay un aumento de la congestión a nivel cardiaco y una mayor vascularización en la zona.
Se relaciona con la insuficiencia cardiaca.
◆ Es difícil saber si la sangre de un paciente viene desde una vía respiratoria alta o baja,
pero para esto hay que apoyarse en la historia del paciente.
◆ Si un paciente dice que no ha parado de toser y ya tiene la garganta irritada y
efectivamente al revisar esta se encuentra irritada y con trazas de sangre, si el paciente
tose y sale una expectoración sanguinolenta se puede asumir que proviene de la vía aérea
superior.
◆ Pero si el paciente es fumador y llega con tos con sangre, no se pensará en sangrado de
la vía aérea alta, se pensará en un proceso tumoral. Algunos tumores, dependiendo de
donde se ubiquen pueden ocasionar hipertensión pulmonar.
➔ Espumoso: También se relaciona con la insuficiencia cardiaca, pero en este caso es una en
etapa inicial.
➔ Mucoso: es uno de los que más se pregunta, un esputo mucoso puede abarcar desde ser muy
líquido hasta tener una consistencia casi pastosa. El paciente suele referir que no puede expulsar
la flema. Es lo típico que se encuentra en fenómenos irritativos o infecciosos, como bronquitis
o asma.
➔ Mucopurulento: Producto de procesos infecciosos. Habitualmente hay presencia de pus que
se genera a nivel de la reacción de neutrófilos en la vía aérea. Puede ser de una variedad de
colores, pero es importante saber que cuando es de color verde, ya sea a nivel de nariz o pulmón,
no siempre necesita antibióticos, ya que eso es producto de la evolución natural de la
enfermedad, y puede ser viral.
➔ Perlado: Es muy similar al mucopurulento, pero con una coloración más blanquecina. Es por la
reacción de eosinófilos en la vía respiratoria. Existen enfermedades relacionadas con el aumento
de la eosinofilia, como, por ejemplo, las alergias y el asma.
➔ Numular: Es comúnmente la expectoración que el paciente llega a consultar, porque la logra
expectorar. Pacientes la describen como “dos capas y abajo tiene algo similar a pelotas”.
Habitualmente se trata de procesos infecciosos más prolongados.
➔ Hemoptoica: Mezcla de moco con sangre. Típica de bronquitis, cáncer, tuberculosis,
bronquiectasias.
➔ Herrumboso: Muy similar al hemoptoico, pero es una secreción mucopurulenta, que se asocia
a sangre. Es típico de una neumonía, ya que esta puede tener una expectoración, que, si se
acompaña de sangre, ya no es mucopurulenta, sino que herrumbosa.
➔ Achocolatado: abscesos a nivel de amebianos, que pueden generar colonización a nivel del
tracto bronquial.
➔ Con membranas (Vómica): Afectación por la hidatidosis, un parásito que genera quistes a nivel
pulmonar. Produce una expectoración típica, que es como agua de roca muy transparente, y es
acompañada de membranas.
➔ Con granos micóticos: Ocurre cuando hay una infección micótica del aparato pulmonar. Es
poco común, puede ocurrir en hospitalizaciones en UCI, donde las infecciones micóticas son más
7
 frecuentes, debido principalmente a la fragilidad del paciente. Es muy grave, pero en un paciente
con un sistema inmune bien preparado, estas invasiones no son de tanta importancia.
➔ Con cuerpos extraños: Es típico en los niños, ya que se echan todo a la boca, y luego tienen
una tos con secreción, ya que el cuerpo está haciendo todo lo posible por limpiar el tracto
respiratorio, y en esa secreción puede haber cuerpos extraños.
➔ Con fragmentos de tejidos con restos necróticos: Por ejemplo, en un cáncer avanzado.

HEMOPTISIS

● Expectoración de sangre o de esputo sanguinolento procedente de las vías respiratorias.

● Es lo más llamativo para el paciente: cuando un paciente nota sangre en sus expectoraciones de
las vías aéreas, lo más probable es que consulte al médico.
● Tiene múltiples etiologías:
○ Inflamatorias.
○ Vasculares.
○ Neoplásicas: es lo más frecuente, entonces si un paciente consulta por hemoptisis, no se
puede descartar. También se puede pensar en, por ejemplo: tuberculosis en un paciente
con baja de peso y sudoración nocturna, o también tromboembolismo pulmonar, donde
se presenta sangre desde las vías respiratorias.
○ Otras.
● Diagnóstico diferencial: Dentro de la anamnesis, el principal motivo del paciente es tos con
sangre, por lo que se debe tratar de diferenciar mediante preguntas si la sangre proviene del
aparato respiratorio o gástrico.
○ Hemoptisis: Origen en aparato respiratorio.
○ Hematemesis: Origen gástrico. Sangrado digestivo que ocurre sobre el ángulo de Treitz,
es decir, alto.

HEMOPTISIS HEMATEMESIS

Expulsada por la tos Cuadro de náuseas, expulsada con vómito

Al ocurrir una oxidación dentro del aparato

Color rojo, rosado y espumoso digestivo, tiende a tener coloración rojo oscuro,
negruzco, posos de café.

Acompañada de restos alimenticios. Por

ejemplo; si el paciente comió recién chocolate o
Acompañada de saliva
choclo, entonces también saldrá con restos
alimentarios.

Clínica respiratoria acompañante. Además de la

tos, flemas, disnea o en examen físico se Clínica digestiva acompañante.
encontrarán hallazgos respiratorios que

8
 comprometan al paciente.

No. Es un sangrado activo, al paciente se le

rompió la várice esofágica y vomita sangre, no
vomita de a pocos, porque detener el sangrado
Esputos hemoptoicos días previos asalmonados
digestivo alto es más difícil y puede tener más
o con restos, pero en menor cantidad.
compromiso hemodinámico dependiendo de la
cantidad, el sangrado de vías respiratorias no es
muy grande.

pH alcalino. pH ácido.

Con frecuencia melenas. Ocurre cuando el

sangrado en vez de salir por la boca sale por el
tracto digestivo inferior. Son deposiciones con
No melenas.
sangre proveniente del digestivo alto, de
coloración negruzca debido a la oxidación de
esta.

Habitualmente produce anemia, compromiso

No suele causar anemias.
hemodinámico o shock.

Disnea. No disnea.

Confirmación: broncofibroscopia Endoscopia

➔ Descarta otras causas del sangrado:

◆ Epistaxis: sangrado a nivel nasal que podría descender hacia posterior y el paciente por
ende escupirá sangre porque suele ser abundante.
◆ Gingivorragia: sangrado en cavidad bucal, encías.

DISNEA
● Otro de los motivos frecuentes de consulta es la disnea, que se definirá como una sensación
desagradable y dificultosa de la respiración que generará un aumento del trabajo respiratorio
del paciente.
● Ojo, que el paciente puede decir muchas cosas para interpretar la disnea y el médico debe poder
preguntar para poder identificar que es disnea. “Estoy cansada”, “me falta el aire”, “que me
aprieta el pecho” son frases usuales de disnea. El paciente que está con muchos mocos, por
ejemplo, si se le pregunta “¿Le cuesta respirar” responderán “Me cuesta respirar porque no
puedo hacerlo por la nariz” y esto último NO es una disnea?

9
 ANAMNESIS DE DISNEA

● Antecedentes mórbidos: no es lo mismo un paciente que llega a consultar con asma

diagnosticada contra un paciente que no tiene asma o que tiene EPOC, neumopatías (que tienen
muchas disneas), etc. Dentro de los diagnósticos importantes como antecedente de disnea están;
asma, EPOC, neumopatías, etc.
● Severidad: clase funcional de la disnea. Se diferencia entre aquella que aparece ante esfuerzos
muy grandes a aquella que ni siquiera le permite al paciente vestirse.
● Forma de aparición: disnea que aparece de la nada mientras el paciente caminaba o aquella en
la que fue en aumento de a poco a lo largo de los años.
○ Aguda.
○ Crónica.
● Posición en que aparece o exacerba.
○ Ortopnea.
○ Disnea paroxística nocturna: típica disnea cardíaca.
○ Tretopnea: habitualmente, cuando el paciente tiene un derrame pleural abundante en el
lado derecho (por ejemplo), si el paciente está apoyado en el lado izquierdo, se le
generará una hipoventilación por lo que obligatoriamente se posiciona en decúbito
lateral derecho así le permite ventilarse. Disnea que obliga al paciente a colocarse en
algún decúbito lateral5 hacia el lado del derrame.
○ Platipnea: presente en patologías muy raras y “contraria” a la ortopnea, el paciente
estando de pie aumenta su disnea, se presenta generalmente en pacientes con
problemas cardíacos muy graves que generan hipoxias graves estando de pie.

CLASIFICACIÓN DE DISNEA

Escala de disnea mMRC (modified medical research council): parecida a la típica clasificación que
como usamos para el dolor, el EVA. Grado 1 cuando hay ausencia de ahogo excepto frente a un episodio
de ejercicio intenso versus un grado 4 que en ese caso el paciente frente a un esfuerzo mínimo pudiese
presentar ya la disnea.

5
Recordar que hay pacientes a los que no les importará la posición al momento de hacer el examen físico mientras hay
otros que realmente se les dificulta alguna posición específica como es en estos casos.

10
 ANTECEDENTES RESPIRATØRIØS
Datos personales:

● Edad: Preguntar al paciente dentro

de la anamnesis próxima, cosas
dirigidas de origen respiratorio, ya
sea como la anamnesis remota. Por
ejemplo, un paciente de 18 años
que consulta por disnea, ya el perfil
de edad va a hacer que se generen
ideas diferentes respecto a las
patologías, netamente por
frecuencias, ya que por ejemplo es
raro que un paciente de 18 años tenga un EPOC sobre todo si no es fumador, versus un paciente
de 60 años que nunca ha tenido asma y desarrolle asma. Puede pasar, pero dentro de las
frecuencias la edad nos va a dar un perfil de paciente.
● Domicilio: se puede ir viendo cómo los pacientes asmáticos calefaccionan su casa.
● Ocupación: La minería, la construcción, pueden generar enfermedades respiratorias crónicas.
● Convivientes: no sólo por saber con quién vive, sino por el proceso infeccioso de los pacientes
es super importante. Si se presenta paciente con tos, moco, fiebre, dolor de garganta y en la casa
hay más personas enfermas, obviamente influye. No sólo para respiratorios agudos. Por ejemplo,
en caso de tuberculosis, se trata a los contactos estrechos también, son más propensos a
desarrollar la enfermedad.
● Antecedentes personales: Es muy importante el tabaquismo, no se puede pasar que un
paciente consulte por tos o cualquier cuadro respiratorio y no se le pregunte dirigidamente por
tabaco. También preguntar si estos cuadros le han pasado antes o ha tenido antecedentes de
enfermedad respiratoria previas.
● Antecedentes familiares: ya sea por la tuberculosis, el asma o alergias y eczemas, que tienen
harto componente o predisposición familiar para los pacientes asmáticos.

El asma no se puede diagnosticar antes de los 6 años, ya que se requiere una espirometría. Pero, si se el
paciente hace síndromes bronquiales repetitivos y tiene un pariente de primer grado con asma, rinitis
alérgica o ha tenido eczema o reacciones cutáneas, este paciente tiene muchas probabilidades de tener
asma y muchas veces algunos médicos lo diagnostican sin requerir una espirometría.

¿Qué es el eczema?

Una reacción cutánea tipo alérgica importante.

“Explorando el pulmón, que podemos encontrar” ...

A un paciente que llegue por algo respiratorios, no se le van a

escuchar los pulmones de forma inmediata, ya que hay cosas
del examen físico general (imagen 2) que se tienen que evaluar
y que pueden tener una gran importancia para lo que le está
pasando al paciente.
11
Tal como, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la saturación, el estado de su piel y
uñas, y observar si presenta signos o no evidentes de apremio ventilatorio.

Por ejemplo, se puede estar con un paciente que trae su madre por fiebre y estando sentado se puede
observar que tiene aleteo nasal (imagen 3) y obviamente, aunque el motivo de consulta de este paciente
sea la fiebre, está con dificultad para respirar y no se requiere auscultar los pulmones o que la madre
mencione que esta con dificultad respiratoria, es evidente.

Esto (imagen 4) es más difícil de ver en un paciente adulto, generalmente en el pediátrico ocurre esto,
que la disnea se puede acompañar de retracción intercostal. En el caso de adultos, es más notorio en
aquellos con enfermedades terminales y enflaquecidos, por lo que se puede decir que el apremio
ventilatorio puede generar retracción intercostal.

El hipocratismo digital (imagen 5) este

signo tiene relación con otras
afecciones crónicas que pudiesen ser
cardiacas como respiratorias, como,
por ejemplo, neumopatías
intersticiales, la fibrosis pulmonar, etc.

*Es super importante observar las uñas

del paciente cada vez que se le coloque
el oxímetro de pulso. Pasa qué el
paciente que está con disnea y todos
piensan que es asma, pudiese tener otros orígenes. presentar

También fijarse en cianosis que será evidente. Si está presente significa que el paciente está con apremio
ventilatorio.

12
 Evaluación de la gravedad de la crisis de asma

- La tabla habla de la gravedad del

asma en un paciente con crisis.
- La mayoría de los ítems habla de
aspectos del examen físico general.
- La presencia de disnea si bien se
puede preguntar, también se puede
evidenciar.

Respecto al criterio de si el paciente habla,

en aquellos casos donde este no pueda
hacerlo o porque su voz se entrecorta dado
que se cansa, significa que el paciente está
con una crisis grave.
● Será importante también la
frecuencia respiratoria, cardiaca, la
presión, el uso de musculatura
accesoria y la saturación.

EXÁMEN FÍSICØ TØRÁCICØ

Se evalúa: Inspección/visualización de tórax, palpación, percusión y por último se realizará la
auscultación.

TØPØGRAFÍA TØRÁCICA
La idea de la medicina es que, si se tiene un paciente que llega a consultar
por disnea o por una lesión a nivel de tórax, sin que el resto lo mire o
tenga una foto de él sepa qué le está pasando a mi paciente.

Por eso es importante tener

establecida la topografía del
tórax.

● Líneas axilares (1), medio

claviculares (2), esternal
(3), a nivel
supraclavicular (Sc),
infraclavicular (IC),
región mamaria (M) e
hipocondrios (H).
● Se visualiza en paciente líneas dibujadas aproximadas para la evaluación.
● Influye para los hallazgos.
● Por posterior se encuentran las líneas vertebrales, escapulares derecha e izquierda y las líneas
axilares posteriores.

13
 INSPECCIÓN
PATRONES RESPIRATORIOS

No se le debe indicar al paciente qué se realizará su medición dado que eso interrumpirá la evaluación
de su patrón ventilatorio. Si se le informa, este comenzará a ventilar por la boca y de manera superficial,
lo cual no corresponde al patrón que usualmente tienen los pacientes.

● Eupnea: FR de 12-20 rpm

● Taquipnea: se refiere solamente al aumento de la frecuencia.
● Bradipnea: disminución de la frecuencia.
● Apnea: ausencia de respiración.
● Hiperventilación: la mayor profundidad de la respiración.
● Respiración de Kussmaul: Los niveles de CO2 influyen en el pH de la sangre. Este gas es muy
ácido, y si aumenta genera acidosis metabólica por diferentes motivos, siendo la más común la
cetoacidosis diabética. El paciente intenta compensar esta situación de la manera más rápida y
fácil, es decir, aumentando la frecuencia de respiración para eliminar todo el CO2 posible.
● Respiración de Cheyne-Stokes: También se relaciona con los sensores de CO2 a nivel central.
Cuando un paciente posee mucho CO2 en el cuerpo, determina que hay qué equilibrarlo, para
lo cual aumenta la ventilación (hiperventilación). Sin embargo, en determinado momento el
cerebro, al ser muy sensible, censa poco CO2, generando que se disminuya la respiración
llevándolo paulatinamente a la hipoventilación, alcanzando incluso periodos de apnea durante
unos segundos. Luego se repite el ciclo.
● Respiración de Biot: Habitualmente tiene una regulación a nivel cerebral, especialmente a nivel
del tronco encéfalo. Una inflamación u otras afecciones pueden ocasionar este tipo de patrones.
Es diferente al de Cheyne-Stokes dado que este último es paulatino, es decir, paulatinamente
aumenta la respiración, y así mismo la disminuye generando apnea. En cambio, en la respiración

14
 de Biot el paciente respira y luego se genera un periodo de apnea. Suele ocurrir en caso de
enfermedades infecciosas como meningitis, pacientes con TEC grave, entre otros.

CONFORMACIÓN DEL TÓRAX

También se puede visualizar sin necesidad de examinar al paciente.

● Tórax en tonel: Imagen 1. Típico en pacientes epóticos (con

EPOC); sobre todo cuando se tiene un patrón de enfisema,
donde se rompen las cavidades alveolares en el pulmón y se
guarda y acumula mucho aire, por eso se observa un tórax
“gigante”.
● Tórax cifoescoliótico: Imagen 2. Pueden existir alteraciones a
nivel de escoliosis en la estructura que pueden generarlo.
● Tórax piriforme: Imagen 3. Parecido al
cifoescoliótico6.
● Pectus Excavatum: Imagen 4. Alteración a nivel
del esternón
● Pectus Caritnatum (pecho palomo): Imagen 5.
Alteración a nivel del esternón

ESTADO DE LA PIEL

Imagen 6. Un EVA 10/10 puede estar dado por

afecciones en la piel que se acompañan de síntomas
respiratorios, como es el caso de: Herpes Zoster

6
Es lo que indica la profe, observando la imagen podría ser más parecido al Caritnatum, Ambos tienen forma triangular
desde vista lateral, pero el piriforme se da por ptosis del diafragma, mientras que el caritnatum es una deformación del
esternón.

15
 PALPACIÓN
ELASTICIDAD CAJA TORÁCICA

Es normal que, mientras va pasando la edad, vaya disminuyendo la elasticidad, pero con ciertas
patologías puede llegar a disminuir.

EXPANSIÓN TORÁCICA

Imagen 7 y 8. Siempre evaluarla. Se

colocan las manos por anterior y
posterior, y al realizar una inspiración
profunda, se debería observar la
separación de los dedos. Así se puede
evaluar tanto la expansión torácica
completa, como la comparación entre
pulmones.

VIBRACIONES VOCALES

Vibraciones que se sienten al hablar, lo cual es normal. Si se

cambia el medio, se cambiará la sensación de la voz.

Habitualmente, el examen se hace con el borde de los dedos

o con la mano completa y se le pide al paciente decir “treinta
y tres” o una palabra continua (imagen 9). Se debe ir siempre
comparando, no revisar un hemitórax primero y después el
otro debido a que las diferencias entre ellos son discretas y
podrían llegar a no percibirse.

PERCUSIÓN7

7
Imagen 10 y 11

16
Siempre comparar un hemitórax con el otro.

● DIRECTA
● INDIRECTA (imagen 12 y 13): Más
utilizada en la clínica.
○ La mano diestra generará el
gancho para percutir.
■ Se puede hacer con dos
dedos, o con el dedo
medio.
■ Gancho se realiza por medio del muñequeo o con
movimiento desde el codo.
○ La mano no hábil se ocupará como referencia, asegurarse
de apoyarla bien.
○ Se irán a percutir los espacios intercostales para evaluar si la timpanicidad normal se
mantiene o hay una discrepancia:
■ No genera timpanismo.
■ Hay diferencia de tonicidad en la evaluación entre hemitórax.

Imagen 1: Sonoridad normal de pulmones y otras estructuras.

A) Plano anterior.
- cl: Sonido claro pulmonar.
- M: Mate (corazón e hígado).
- T: Timpánico (timpanismo gástrico8).
B) Plano posterior.
- M: Mate (cavidad abdominal, retroperitoneo, músculos).

8
En el estómago hay mucho aire → burbuja gástrica

17
La percusión alcanza 4-5 cm de profundidad, entonces si se percute por posterior y se quiere sentir algo
que está en anterior, probablemente no se va a distinguir. Por ejemplo: tumores desplazables, derrame
pleural, ascitis9, daño hepático crónico.

AUSCULTACIÓN
Tabla 1: Clasificación de ruidos respiratorios,
Revista chilena de pediatría.

En la auscultación clínica, existen:

I. Ruidos normales.
A. Ruidos traqueales: Transmisión de
aire, se escucha tanto en inspiración
como en espiración.
B. Murmullo pulmonar: A nivel del
alvéolo, se escucha en la primera
fase10 de inspiración (cuando el
alvéolo se llena de aire).
II. Ruidos por transmisión de la voz.
III. Ruidos adventicios o agregados.

Los estertores (según esta clasificación) se

catalogan como crepitaciones gruesas, a veces
húmedas.

PUNTOS DE AUSCULTACIÓN

Cada punto de auscultación se traduce en un lóbulo pulmonar específico (Imagen 2).

*El lóbulo medio también se puede escuchar a nivel axilar. Por posterior no se puede evaluar.

9
Líquido en la cavidad peritoneal
10
Las demás fases son más pasivas y no se escuchan claro.

18
 RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES

● MP (+) SRA: murmullo pulmonar presente (si no se escucha es anormal)11 sin ruidos agregados.

RUIDOS POR LA TRANSMISIÓN DE LA VOZ

● Broncofonía:
○ Voz se escucha clara.
○ Indica una consolidación → espacio aéreo es reemplazado por algún sólido12 → hace
que la voz se transmita con mayor facilidad (se escuchará más fuerte).
○ Observación: el fonendoscopio ayuda a transmitir la voz (por haber un medio sólido
que la conduzca).

11
Diversas causas, se verá más adelante.
12
Medio sólido → mejor transmisión de sonido.

19
 ○ Cosas sólidas que pueden estar en vía aérea → tumor, masa, neumonía, colapso
pulmonar (EJ: en un neumotórax13 colapsa el lado contrario del pulmón, no tendrá aire
y habrá aumento de transmisión).

● Egofonía:
○ Se escucha como una “cabra debajo del agua”.
○ Ocurre cuando hay líquido, como derrame pleural.

● Pectoriloquia:
○ Sí se distingue lo que dice el paciente, pero como murmullo.
○ Tonalidad alta.
○ Ocurre cuando hay líquido en la cavidad pleural, por lo que acompaña a la egofonía.
○ Observación → al haber consolidación (como líquido) se puede distinguir lo que el
paciente dice.
○ Hay distintos tipos de pectoriloquia.

RUIDOS ADVENTICIOS O AGREGADOS CONTINUOS

● Estridor (imagen A):

○ Ruido musical de tono y frecuencia altos, continuo,
producido durante el flujo de aire a través de una
estenosis de las vías respiratorias superiores.
○ Por Ej: Una inflamación muy grande de la epiglotis,
un cuerpo extraño y anafilaxia.

● Sibilancias (imagen B):

○ Sonidos musicales que se presentan durante el flujo de
aire rápido, cuando las vías aéreas bronquiales están
reducidas de calibre casi hasta el punto del cierre.
○ Suena como un pitito.
○ Son típicas del asma14, pero pueden presentarse en varias enfermedades pulmonares.
■ Si no se escuchan sibilancias y está todo cerrado (bronco contraído), el asma es
más grave.
○ No se modifica con la tos.

→ Cualquier alteración del flujo aéreo, se escucha más.

13
Aire en la cavidad pleural.
14
Broncoespasmo (se apretó) a nivel respiratorio (la vía aérea).

20
 ● Roncus (imagen C):
○ Ruido de menor tonalidad, más rudo o áspero.
○ Es parecido a las sibilancias, pero tiene menor tonalidad.
○ Se produce por la presencia de una impactación mucosa de
la pared bronquial, por lo que se pueden modificar con la tos.
○ El roncus se produce por secreciones en la vía aérea y es común en pacientes con
EPOC.

→ Si a un paciente con crisis asmática se le hace toser, la secreción en la vía respiratoria que produce el
roncus se puede mover y así es más fácil diferenciar si era un roncus o una sibilancia.

RUIDOS ADVENTICIOS O AGREGADOS DISCONTINUOS

● Crépitos Finos (imagen D):

○ Más suaves, de un tono más alto y más frecuentes.
○ Generados por la apertura inspiratoria súbita de las vías
respiratorias pequeñas que fueron cerradas por las fuerzas
superficiales durante la inspiración previa.
○ Ej: Incluyen la fibrosis pulmonar y las enfermedades pulmonares intersticiales.
○ Se pueden escuchar en un adulto mayor postrado que no ocupaba toda su capacidad
pulmonar, al sentarlo y pedirle que respire profundo tratará de ocupar toda su capacidad
y se escuchara la apertura a nivel pulmonar.
○ Existe un crépito fino en velcro (suena como un velcro) y se escucha en pacientes con
hipocratismo digital y denota una neumopatía intersticial (fibrosis pulmonar, etc.).

● Creptios Gruesos (imagen E):

○ Tienen una duración más prolongada y una menor
frecuencia.
○ Cambian o desaparecen con la tos.
○ Ej: EPOC, asma, bronquiectasias, neumonía e insuficiencia cardiaca.

● Frotes Pleurales (Imagen F):

○ Ruido de baja frecuencia, “chicharreante”, que surge
por inflamación y aspereza de la pleura visceral en su
deslizamiento contra la pleura parietal.

21
 TABLA 2: CARACTERÍSTICAS DE LOS RUIDOS

IMPØRTANCIA DEL DIAGNÓSTICØ SINDRØMÁTICØ

Identificar un síndrome permite:

● Focalizar el estudio diagnóstico en pocas enfermedades

● Evita exámenes innecesarios
● Iniciar tratamientos que modifiquen las alteraciones encontradas

Es importante agrupar todas las patologías que le podrían estar pasando al paciente en un síndrome
porque:

● Ayuda a focalizar el estudio, en vez de abarcar mil enfermedades respiratorias, con un

diagnóstico sindromático se puede reducir a unas pocas pidiendo exámenes focalizados en vez
de pedir exámenes innecesarios.
● Se puede tratar un diagnóstico sindromático en un paciente.

Ej: Un paciente con crisis obstructiva (como asma o EPOC), quizás no se va a saber a cuál de las 2
corresponde, pero el tratamiento es muy similar en ambas; esto permite hacer un acercamiento rápido

22
mientras se analiza el diagnóstico y llegan los resultados de los exámenes para llegar a un diagnóstico
final.

No siempre se sabe de inmediato lo que tiene el paciente, sin embargo, esto no exime al médico de
tratarlo, sobre todo si el síndrome que está teniendo puede llegar a comprometer la vida.

SINDRØMES RESPIRATØRIØS15

Los más prevalentes son los que se presentan en la imagen A.

Síndromes de las vías aéreas:

● El más frecuente es el síndrome obstructivo.

Síndromes parenquimatosos pulmonares:

● El típico es el de condensación (paciente con neumonía).

Síndromes pleurales:

● Son 2 importantes; neumotórax y derrame pleural.

Síndromes vasculares:

● Más centrado al TEP.

Síndromes mediastínicos:

● De la vena cava superior.

15
Esta clase no incluye el Síndrome de Insuficiencia respiratoria, se subirá un documento de este.

23
No se puede pasar por alto que un paciente llegue con el síndrome de la vena cava superior y no hacer el
diagnóstico sindromático, habitualmente a ese paciente le pasa algo grave, lo más frecuente es un cáncer
pulmonar, pero se debe evaluar.

SÍNDRØMES DE LAS VÍAS AÉREAS

SÍNDRØMES ØBSTRUCTIVØS
Evaluar:

1. Manifestaciones clínicas del paciente, por qué acude a la consulta.

2. Intentar establecer qué se está obstruyendo, vía respiratoria alta o vía respiratoria baja.
3. Dependiendo de los hallazgos de la historia clínica, del examen físico, y exámenes
complementarios, formular un diagnóstico indicando que enfermedad en específico está
causando el síndrome obstructivo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Al pensar en un síndrome obstructivo, inmediatamente se asocia a un paciente asmático en crisis de

asma.

- Disnea
- Tos
- Uso de la musculatura accesoria: habitualmente como el proceso espiratorio es pasivo el
paciente tiende a respirar “cortito y mantenido”, entonces a la larga genera un atrapamiento
aéreo, es decir para el paciente es más fácil entrar el aire que votarlo.

Por la razón anterior, en otras fases se puede ver que hay una prolongación del tiempo espiratorio,
porque le cuesta espirar; puede haber sibilancias y roncus.

Diagnóstico del nivel de la obstrucción

Obstrucción de vía aérea superior Obstrucción de la vía aérea baja o central

● Disnea ● Disnea
● Poca insuflación ● Tiraje
● Tiraje ● Hiperinsuflación
● Sibilancias ● Roncus
● Sibilancias

La vía aérea superior y la vía aérea baja pueden compartir algunos síntomas, pero va a haber algo en la
historia clínica del paciente que va a orientar hacia uno principalmente.

Ambos pueden estar con disnea, tiraje, sibilancias; pero lo más claro es que si corresponde a vía aérea
superior habitualmente no hay retención de aire/CO2 a nivel pulmonar, porque el paciente no tiene
24
problemas para expulsar el aire, no hay retención a nivel del alveolo, ya que la obstrucción está arriba,
esa es la principal diferencia.

En cambio, el roncus como habla de la movilización de secreción se asocia más con el pulmón (vía aérea
baja).

Pensando en un paciente asmático al cual se le obstruye el alveolo lo que ocurre es lo siguiente: entra
el aire por proceso pasivo y por la obstrucción va a tener que hacer un esfuerzo espiratorio para poder
sacar el aire, realiza un esfuerzo espiratorio, eso es a nivel pulmonar.

Habitualmente cuando se habla de poca insuflación, es que no hay problemas, es decir no hay
retención de aire.

Obstrucción de las vías aéreas superiores

Formulación del diagnóstico de enfermedad específica

Cuando tiene una obstrucción de las vías aéreas superiores se debe buscar el mecanismo por el cual
está ocurriendo, puede ser que se está comprimiendo por un tumor de laringe por ejemplo o un factor
extrínseco como lo es una adenopatía o un tumor de mediastino que aprete por fuera la vía aérea
superior generando obstrucción.

También puede haber engrosamiento inflamatorio de la laringe o epiglotis (laringitis o epiglotitis),

un cuerpo extraño, las parálisis de las cuerdas vocales o un shock anafiláctico.

Habitualmente no es que haya una afección a nivel pulmonar primero, sino que es un edema laríngeo
tan grande, que va a evitar que pase el aire de manera correcta a nivel pulmonar, lo que va a generar
un síndrome obstructivo.

PPT:

● Mecanismos:
- Compresión intrínseca (tumores en la laringe) o extrínseca (ganglio del cuello aumentado
de tamaño o tumor del mediastino)
- Parálisis bilateral de cuerdas vocales
- Aspiración de un cuerpo extraño
- Engrosamiento inflamatorio de la laringe o epiglotis
➔ laringitis o epiglotitis

Manifestaciones clínicas

● Disnea
● Uso de musculatura accesoria
● Disfonía
● Ruidos agregados
● Tiraje

25
 ASMA BRØNQUIAL16
Enfermedad heterogénea, que se caracteriza por una inflamación crónica de la vía aérea y que cursa
habitualmente con hiperreactividad bronquial; por ende, se expone al más mínimo estímulo como
humo de incendio y altiro se aprieta el pulmón, también en un resfrío común, viral, la hiperreactividad
bronquial se hace presente en ese paciente.

La obstrucción puede ser variable en el tiempo y puede ser total, parcial y reversible, sin embargo, si
este proceso es crónico, que lleva mucho tiempo, años de evolución y no se trata de forma correcta, la
persona asmática puede generar un cambio, lo que hace que se vuelva un asma irreversible, por eso
es importante el tratamiento correcto.

Cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente
reversible.

Elementos principales

● Inflamación crónica de la vía aérea

● Hipersensibilidad de la vía aérea.
● Hay periodos de crisis (exacerbaciones o crisis), el paciente asmático sin tratamiento puede
estar asintomático durante largos períodos de tiempo, pero algo pasa que puede generar estas
“crisis asmáticas''.
● Habitualmente hay presencia de gatillantes de estas (como una alergia al pelo de un gato).
● Por ende, hay periodos tanto exacerbados como asintomáticos. Periodos de regresión

Manifestaciones clínicas del asma:

● Presencia de sibilancias
● Tos (predominio nocturno)
● sensación de pecho apretado. Opresión torácica
● Disnea

Producto de los síntomas de descompensación del asma, para los pacientes asmáticos es común
despertarse en las noches o muy temprano en la mañana debido a estos, sino es porque ocurren por
las acciones que realice durante el día; la risa, la actividad física, el ambiente, etc.

Preguntar: ¿Cuándo tose?

● Al correr, le da tos, sibilancias o pecho apretado, por ejemplo.

● Cuando se ríe mucho queda con tos residual

16
Síndrome obstructivo.

26
 Diagnóstico

-Espirometría.

La espirometría es la técnica más usada, ya que es lo que se tiene mayoritariamente en atención primaria.

OJO: si la espirometría sale negativa, no significa que el paciente no sea asmático, sino que, al momento
de realizar la espirometría, el paciente no tuvo la hiperreactividad bronquial que le provocaran los
síntomas

ENFERMEDAD PULMØNAR ØBSTRUCTIVA CRÓNICA17

● EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva; la existencia de obstrucción crónica al flujo aéreo que
habitualmente es progresiva e irreversible (lo cual lo diferencia del asma), habitualmente está
debida a dos entidades que componen el EPOC:
○ Bronquitis crónica
○ Enfisema pulmonar

17
Tanto asma como EPOC son diagnósticos diferenciales pertenecientes al diagnóstico sindromático “síndrome
obstructivo” los que se diferencian con las pruebas expuestas en el esquema anterior.

27
La principal causa del EPOC es el hábito tabáquico; por lo que siempre se debe indagar en el paciente.

Manifestaciones clínicas del EPOC

● Tos crónica (húmeda)

● Disnea progresiva
● Esputo (flema) de cualquier tipo
-Frente a la crisis de un EPOC, se presenta:

● Aumento de la tos basal

● Aumento de disnea basal
● Aumento de la expectoración basal
Si tiene más tos o más flema de lo “habitual” puede ser un motivo de consulta del paciente.

Diagnóstico

● Espirometría, sin embargo, no existe esta reversibilidad que sí tiene el asma.

Al hacer la espirometría en el asma, se utilizan broncodilatadores y, como se está frente a un caso de

asma, donde la broncoconstricción es reversible, al usar el broncodilatador, se va a regresar en donde
se espere que el paciente; con tal edad, con tal sexo y con tales características, tenga una función
pulmonar.

En cambio, en el paciente epótico, aunque se le administre 1000 mcg de salbutamol, el paciente no va

a revertir; lo cual muestra el patrón obstructivo de un paciente con EPOC y, por ende, en ese punto es
donde se puede diferenciar entre un EPOC de un asma.

En el EPOC, normalmente se tendrá un perfil del paciente, que considere edad, sexo, y características de
este:

28
 ● Usualmente mayor, más de 35 años
● Historia de tabaquismo de 10 paquetes/año o más

Acá hay un cuadro comparativo frente a los síntomas que podría tener el paciente y 3 identidades que
me podrían estar indicando síndrome obstructivo. (cuadro 36-1-1)

La tabla compara si la obstrucción es laríngea (vía aérea superior), si es asma o EPOC (enfisema
pulmonar). Y dentro de los síntomas están asfixia, disnea, tos, expectoración, etc. Con esto se tiene una
idea y cada vez que se tenga duda, esta tabla sirve de ayuda.

SINDRØMES PARENQUIMATØSØS PULMØNARES

SÍNDRØME DE CØNDENSACIÓN
Se va a escuchar mucho de esto debido a la alta prevalencia de neumonía, pero no tanto de atelectasia
(colapso pulmonar). En APS y urgencias siempre hay pacientes con neumonía.

El reemplazo del aire del alveolo puede ser por relleno, es decir, que hay algo que normalmente no
debería estar ahí, o se colapsó el pulmón (colapso alveolar) y no hay aire ahí.

Ejemplos:

● Neumonía
● Atelectasia.

Síndrome de condensación: relleno alveolar. (imagen 1)

Esto habitualmente se da dentro de un cuadro inflamatorio.

29
 Mecanismos

» Ocupación alveolar por exudado inflamatorio.

● Neumonía
● Líquido edema pulmonar
● Aspiración de agua
● Tejido tumoral
● Sangre, etc.

Todos estos elementos pueden provocar un relleno alveolar.

Manifestaciones clínicas

Son muy variables, porque va a estar en estrecha relación con la magnitud del parénquima pulmonar
afectado, la periodicidad, porque no es lo mismo que algo se esté rellenando de apoco versus a que
algo se rellene de golpe, y la etiología.

Otros síntomas y signos que puede haber en una neumonía asociados al motivo de consulta: tos,
disnea, fiebre.

● Disminución de la expansión torácica: obviamente van a estar los 2 pulmones disminuidos,

pero habitualmente siempre va a haber uno que está más afectado que el otro.
● Aumento de vibraciones vocales: porque hay algo que está rellenando el aire y está
condensando, entonces la voz se va a transmitir mejor ahí, como no hay líquido y hay algo más
en ese espacio, va a estar más condensado y no va a estar el timpanismo normal del pulmón.
● Matidez a la percusión
● En la auscultación hay disminución del murmullo pulmonar: puede estar incluso abolido.
● Auscultación con ruidos agregados: dependiendo, habitualmente en neumonía hay
crepitaciones, también pueden haber roncus, todo depende de la etiología de la causa.

Respecto a los síntomas por los cuales podría consultar un paciente por una neumonía, habitualmente
están estos (cuadro 36-2-1). Por ejemplo, la fiebre no es tan sensible, pero es más específica, es decir
que, si el paciente tiene un síndrome de condensación y tiene fiebre, entonces probablemente ese
paciente tiene neumonía. Otros ejemplos son la frecuencia respiratoria, matidez de la percusión,
estertores crepitantes (crépitos gruesos) y egofonía, esta última tiene poca sensibilidad, pero es muy
específica para la neumonía si es que está presente.

30
 Síndrome de condensación: atelectasia (imagen 2)

En este caso no es que algo esté rellenando el alveolo, sino que el alveolo está colapsado.

Mecanismos

Los más comunes son de obstrucción y cicatrización.

● Obstrucción: tumores bronquiales, cuerpos

extraños o secreciones espesas o coágulos, que
generan una compresión extrínseca del alveolo y
este se colapsa.
● Relajación: neumotórax o derrame pleural.
● Cicatrización: compresión del parénquima del
pulmón producido por fibrosis, en donde el
pulmón cicatriza mal y esto genera de manera
secundaria el colapso alveolar.

Manifestaciones clínicas

● Disminución de expansión torácica

● Reducción de las vibraciones vocales: como ya no hay aire dentro del alveolo porque se
colapsó, no hay nada dentro de este, entonces no se transmiten las vibraciones de la voz, se ven
reducidas.
● Matidez a la percusión.
● Auscultación: disminución del murmullo pulmonar.

Dado lo anterior, según etiología si las vibraciones vocales están aumentadas se trata de una neumonía,
en cambio si las vibraciones están disminuidas porque ya no hay aire y no se logra transmitir la voz se
está en una atelectasia por colapso alveolar.

31
 SÍNDRØME INTERSTICIAL (ïmågëñ 1)
● Existe una amplia gama
de enfermedades que
afectan en forma más o
menos difusa del
parénquima pulmonar.
● Se compromete el
intersticio pulmonar, los
espacios alveolares y las
vías aéreas más pequeñas
→ Enfermedades difusas
del parénquima
pulmonar.
● No es frecuente, pero
tiene la semiología del típico paciente tiene
crépitos en velcro, que puede ser una fibrosis
pulmonar la cual no tiene mucho tratamiento.
● Hay múltiples patologías que pueden provocar
una enfermedad difusa del parénquima pulmonar
(tabla 1).

Manifestaciones clínicas (imagen 2)

El principal síntoma por el cual va a consultar el paciente es la disnea. Ante esto se puede pensar en una
disnea de origen cardiaco, pero en este caso el paciente no presenta disnea paroxística nocturna, no
tiene edema en extremidades, no tiene nicturia y tampoco tiene ortopnea, por ende, es una disnea
respiratoria.

32
La disnea se acompaña de:

- tos
- hipocratismo digital
- crépitos finos (descripción
semiológica de velcro).

SÍNDRØMES PLEURALES
NEUMØTÓRAX (ïmågëñ 3)
● Es frecuente
● Corresponde a un síndrome
● Es la presencia de aire entre ambas hojas pleurales
(parietal y visceral). Habitualmente este es un espacio
virtual, pero la presencia de “algo” va a generar un
espacio físico.
● Ocurre por solución de continuidad de pleura parietal
o visceral.
● Provoca colapso parcial o total del parénquima
pulmonar, este colapso depende de cuánta presión
hay en el pulmón, pudiendo ser tanta que causa un
cuadro grave llamado neumotórax a tensión.

Causas (tabla 2 y 3)

● Pueden ser múltiples, las que pueden ser

espontáneas o traumáticas.
● No es lo mismo que la persona pase y lo
acuchillen causando un neumotórax a
que la persona tenga una bola que se le
reventó por “x” motivo, o porque se tiene
una enfermedad pulmonar de base. Por
ejemplo, un paciente con EPOC
enfisematoso que provoca que el tejido
alveolar se vaya rompiendo provoca
cavidades de aire que también se
pueden romper y generar aire a nivel del pulmón.

33
 Manifestaciones clínicas

Depende de la instalación, gravedad del caso y que esté provocando el neumotórax. Por ejemplo, un
paciente que ha sido acuchillado cuya clínica va hacia allá, la disnea va a ser el dolor pleurítico porque
hay inflamación de la pleura, pero también va a tener la historia del dolor de la herida.

● Disnea
● Dolor pleurítico

Examen físico (imagen 4)

Depende de la gravedad e intensidad del neumotórax.

● Enfisema subcutáneo: burbujas de aire en

el tejido subcutáneo. La línea de
continuidad que afectó al pulmón también
puede afectar el subcutáneo, de hecho, al
tocar la piel esta burbujea.
● Abombamiento del hemitórax: al hacer la
evaluación de la expansión del pulmón este
va a estar colapsado, entonces al respirar se
va a expander mi mano, pero no se va a
movilizar ese tórax.
● Disminución de las vibraciones vocales:
No hay tejido pulmonar para transmitir la
voz.
● Aumento de la sonoridad torácica: el
tejido pulmonar habitualmente es
timpánico porque tiene aire, pero tiene
otras estructuras. Si solamente es aire va a
ser más timpánico de lo habitual.
● Disminución del murmullo pulmonar:
dependiendo del grado, pero
mayoritariamente en la zona donde está el
neumotórax o sólo aire no se escuchará
murmullo pulmonar.

34
 Complicaciones

Neumotórax a tensión

● Se desarrolla cuando el aire alveolar continúa entrando en el

espacio pleural a través de una solución de continuidad
(Válvula unidireccional).
● Ocasiona en poco tiempo un aumento de la presión
intratorácica ➡ Disminución del retorno venoso ➡
Hipotensión ➡ Shock ➡ Muerte.

La complicación más probable es el neumotórax a tensión. La línea

descontinuada genera un efecto como de válvula, en donde el aire
solamente entra a tensión, pero no le da cabida a la salida de aire,
generando una bomba de presión que colapsa el pulmón,
pudiendo también producir colapso de la vía aérea completa por la
presión aumentada presente, ocurriendo desplazamiento del
mediastino, lo que conlleva a problemas de circulación en el paciente.
Se debe resolver de inmediato, ya que, si no es así, el paciente morirá.

Con el tiempo, la presión intratorácica disminuirá el retorno venoso, generando hipotensión, shock
e, incluso, la muerte.

¿Por qué ocurre el enfisema subcutáneo?

Debido a que, si se tiene una línea de continuidad, no se genera el efecto de bomba de aire
unidireccional, sino que existirá para los dos lados. Entonces, si se tiene aire que está entrando desde el
exterior hasta el pulmón, también saldrá aire que se puede acumular en el tejido subcutáneo de la piel
y generar el enfisema subcutáneo. Por ello es más frecuente en los neumotórax que son traumáticos.

¿En el neumotórax a tensión se hace una paracentesis?

Sí, para eliminar el efecto de válvula se debe tapar la herida y generar una salida porque hay mucha
presión dentro. No siempre es como una trampa de agua, pero eventualmente el neumotórax a tensión
termina en una trampa de agua.

Hay típicas historias del perfil de la bula18 del típico hombre alto delgado que tiene acumulación de
líquido dentro de un pulmón, que no tiene síntomas y que se puede reventar por algún motivo, lo que
generará una disnea intensa que se puede transformar en una rotura y un efecto de una bula. Si se
detecta en el paciente, él no dirá que lo golpearon, refiriéndose que solamente está con disnea. Esto es
típico de las películas donde muestran a alguien que está colapsando, empieza con disnea, se desmaya
y le entierran un lápiz, él no dirá que alguien le pegó, pues estaba con un neumotórax y se debía eliminar
el aire para evitar su muerte. Se debe eliminar ese aspecto de válvula y hacer un orificio para darle
disminución a la presión que hay en la caja torácica.

18
No se logra distinguir la pregunta realizada.

35
 ¿En el caso de que fuera por un trauma, de qué serviría percatarme del enfisema subcutáneo?

En los cuadros de trauma, se les dará prioridad a otras cosas. El orden será diferente, priorizando revisar
la vía aérea del paciente y el trauma en sí. Después, cuando ya se resolvieron todos esos problemas, no
solamente se va a afirmar que el paciente está hablando, sino que se harán cosas en relación al problema
que se va a encontrar. En el ABC del trauma, lo último que se hace es la evaluación de la exposición.
Entonces, al paciente ya se le trató el neumotórax y si se pone a palpar el enfisema subcutáneo y no se
hace nada, se va a morir. Sin embargo, después que se hace todo, se analiza el enfisema subcutáneo.

De hecho, es más frecuente en eventos traumáticos que en otro contexto. No solamente como
acuchillados, sino que choques o eventos que generen un tipo de trauma. Una costilla se puede fracturar
y alterar el parénquima pulmonar.

Entonces, ¿un enfisema se produce cuando se daña la capa visceral?

Puede ser tanto por la capa visceral como por la capa visceral. En general, es producido por esta entrada
de aire que no tiene salida, aumentando mucho la presión. De hecho, la típica historia de paciente con
neumotórax o hallazgos es como la disnea con ingurgitación yugular e hipotensión → paciente grave.

DERRAME PLEURAL
Siguiendo los síndromes pleurales, el derrame pleural es un síndrome donde hay una acumulación de
líquido en el espacio pleural. Habitualmente, puede haber una cantidad de líquido en el espacio
pleural, pero sobre 20 mL se habla de la anormalidad. Los tipos de líquidos que puede haber acá son
múltiples, tanta sangre, piotórax, agua, o derrame producto de una neumonía. La semiología y la historia
del paciente será totalmente distinto frente a esto, pero si se realiza la percusión en el examen físico al
paciente, se encontrarán hallazgos similares. Es por ello que es un síndrome, ya que tiene muchas
características en común.

Lo importante del derrame pleural es que se estudiará el líquido, pues se quiere saber qué está pasando
y qué tipo de líquido hay, ya que puede ser producido por un problema a nivel de la pleura, puede estar
localizado a nivel de pulmón o puede haber afecciones sistémicas que también pueden provocar un
derrame pleural. Si hay una afección al pulmón, habitualmente se requieren más estudios, más manejo
e incluso tratamiento antibiótico u operación dependiendo del cuadro.

PPT:

● Acumulación anormal de líquido en el espacio pleural

secundaria a múltiples etiologías.
● Acumulación de líquido en cantidad anormal en la
cavidad pleural (> 20 ml).
● Hemotórax: derrame pleural compuesto principalmente
por sangre.
● Quilotórax: presencia de quilo en el espacio pleural.
● Hidrotórax: líquido peritoneal que viene de la cavidad
peritoneal y entra a la cavidad pleural mediante poros.
● Derrame paraneumónico: cualquier derrame causado
por neumonía bacteriana.

36
 AGRUPACIONES BÁSICAS DE CAUSAS DE UN DERRAME PLEURAL

● Exudado: se relaciona con afecciones propias a nivel del parénquima pulmonar, habitualmente
infecciosas. Son secundarias a incrementos en permeabilidad capilar.
● Trasudado: generalmente son cambios de la presión hidrostática global del paciente, por lo que
se tiene una afección sistémica, típico del paciente con cirrosis y múltiples patologías similares.
Son secundarias a incrementos en presión hidrostática.

Criterios de Light

Siempre se preguntarán en relación a cómo

saber si es un exudado o trasudado, pues
dependiendo de ello se cambiará el manejo del
paciente.

Habitualmente, si hay más proteínas en el

líquido que en el promedio sérico, se refiere al
cuerpo del paciente.

La LDH (lactato deshidrogenasa) habla de la

inflamación, y si esta más frecuente en el líquido
que en el cuerpo también hablará de un
proceso inflamatorio, generalmente infeccioso.

CAUSAS

El derrame pleural tiene múltiples causas (imagen 3).

El típico trasudado que se puede evaluar en un paciente, donde sé que es un derrame pleural, pero
puede esperar que si el paciente no tiene patología grave no se hará nada (y a veces no se estudiará el
líquido), es la insuficiencia cardiaca. El aumento de esta presión ya no es propio de la pleura, sino que
la presión cardíaca genera un aumento del exudado, del cual son múltiples, desde artritis reumatoide
hasta procesos bacterianos como una neumonía.

37
 ANAMNESIS

Cómo son múltiples patologías, la anamnesis se orientará en que se está sospechando primero, pero
previo a ello se preguntará qué síntomas tiene el paciente.

El paciente con derrame pleural, cuando es muy importante, dependerá de cuánto tiempo lleva con él y
cuánto tolera el cuerpo este derrame. Puede tener disnea, pero si es de insuficiencia cardiaca puede
tener otros síntomas más, como ortopnea, palpitaciones, edema en extremidades.

Los antecedentes de hepatitis o alcoholismo pueden orientar hacia una cirrosis, por lo que sería un
trasudado.

La tuberculosis genera un trasudado que hay que ir a valorar, por lo que, si tiene contacto, influye.

Si el paciente tiene antecedentes de tabaquismo o pérdida de peso puede orientar hacia un síntoma
neoplásico porque el cáncer también da un derrame pleural.

La historia de un reposo prolongado, cirugías traumáticas, embarazo, anticonceptivos pueden orientar

a un tromboembolismo pulmonar, causa del derrame pleural.

Si el paciente llega al médico, no por un derrame, sino porque tiene una fiebre, escalofríos y malestar
general, que pueden orientar hacia una causa infecciosa.

38
 EXAMEN FÍSICO

Si se tiene algo en la cavidad pleural, se puede generar un abombamiento del hemitórax. Ahí no se
puede lograr la expansión habitual del tórax.

Además, puede haber una disminución de las vibraciones locales porque no se está logrando expandir
bien las vibraciones vocales. No es como el síndrome de condensación donde el líquido está por fuera,
sino que en este caso está por dentro y no permite el llenado habitual del alveolo.

Se puede encontrar matidez focal porque hay líquido, pus y cualquier sustancia ahí. También, hay una
disminución del murmullo pulmonar y ruidos agregados: egofonía, pectoriloquia áfona y frotes
pleurales.

¿Cuál es la diferencia entre trasudado y exudado?

Es difícil de entender, pues depende del manejo de cada uno. Habitualmente el exudado, como lo
primero que se piensa que es infeccioso, es que el derrame se puede drenar o administrar antibióticos
(o hacer una acción más), ya que es problema de la pleura. El trasudado no es problema del pulmón,
sino que hay algo más que está fallando y se tiene que arreglar, pero no se saca nada con sacar todo
el líquido del pulmón si no se arregla el problema de base19. Entonces, habitualmente en el exudado se
debe actuar rápidamente, ya que, si es un exudado por una neumonía, se debe dar antibiótico o
indicaciones para evitar pasar a un nivel problemático mayor (tubo traqueal, lavado, entre otros).

19
Las causas del exudado y trasudado y el manejo se verá después en MOP.
39
 SÍNDRØMES VASCULARES PULMØNARES
TRØMBØEMBØLISMØ PULMØNAR
PPT:

“Obstrucción de la arteria pulmonar o una de sus ramas, por

material (trombo, tumor, aire o grasa), desprendido (émbolo)
desde alguna parte del territorio venoso.”

Tiene gran implicancia, no solamente por la trascendencia, sino

también por la mortalidad que puede generar, entregando
bastante información semiológica para preguntar al paciente.

El TEP ocurre porque hay una obstrucción de la arteria, ya sea

de la arteria pulmonar propiamente tal o alguna de sus ramas,
debido a un material que habitualmente es un trombo, que también puede ser un tumor, aire o grasa20.
Habitualmente, como llega al pulmón, es de origen venoso21 (imagen 6).

SÍNTOMAS

Su sintomatología es muy variada. Suele ser como la típica historia de un paciente con disnea de inicio
súbito, donde se soltó el trombo, llegó al pulmón, infartó y dejó de funcionar, es decir, es algo rápido
y no es que haya pasado hace un año y sigue progresando.

Puede existir una afección a nivel de la pleura, pero solamente como irritación, ya que el tejido
pulmonar no tiene sensores de dolor, sin embargo, puede provocar este dolor pleurítico (dolor de tipo
inspiratorio, que se exacerba con la tos). El dolor torácico no solamente puede ser por la afección pleural,
sino que también puede generar un dolor retropleural. Entonces, algo se está infartando.

Puede haber hemoptisis, síncope (imagen 7). Habitualmente se puede presentar dolor de piernas
unilateral, y como principal causa es el trombo que se genera a nivel de pierna, observándose signos de
trombosis venosa profunda (hinchazón de la extremidad unilateral, empastamiento general, con
evaluación del signo de Homans).

20
En las fracturas se tiene una médula grasa que también puede generar una embolia y generar un
tromboembolismo.
21
Producto de ello en la imagen 6 se observa que algo le está ocurriendo a la extremidad inferior.

40
Hay varias score que hablan del riesgo
de tener tromboembolismo (imagen 8),
ya que es un cuadro grave y, por lo
tanto, no se puede indicar al paciente
con sospecha de TEP que se devuelva a
su casa.

Entonces, el paciente con

tromboembolismo tiene esa historia
con cuadros previos, donde el aumento
de la frecuencia cardiaca tiene bastante
sensibilidad. Quizás el paciente no
tiene tanta disnea, pero al hacerse un
ECG, se observa rápidamente.

¿En el ECG hay supradesnivel de T?

En el ECG se observan signos de sobrecarga del ventrículo derecho habitualmente, comúnmente el

patrón S1Q3T3 (onda S en I, onda Q en III y onda T negativa en III). También, se aumenta la frecuencia
cardíaca.

Para poder formar un trombo se debe tener, mayoritariamente, predisposición, al igual que la estasis
venosa. A lo anterior, se suma el reposo prolongado post operatorio o por viajes largos, cáncer y
signos de TVP, aumentando el riesgo de tener TEP.

41
El score de Wells permitirá también, en el caso de un paciente con poco historial de riesgo de TVP (<2),
con una prueba de dímero D (resultado de fenómenos de coagulación), en caso de que esté bajo,
concluir que el paciente está normal, sin presencia de trombo.

SÍNDRØMES MEDIASTÍNICØS
Los síndromes mediastínicos generalmente provocan obstrucción de algún lado, siendo la más común
la obstrucción de la vena cava superior.

Habitualmente son procesos tumorosos, los que pueden estar localizados en cualquiera de los tres
compartimentos del mediastino: anterior, medio y posterior.

Para el caso de la VCS, generalmente se produce un tumor a nivel pulmonar, pero también puede ocurrir
linfoma, timoma, tumores de tiroides, entre otros. Entonces todo lo anterior se debe sospechar y evaluar
en el paciente.

OBSTRUCCIÓN VENA CAVA SUPERIOR

La obstrucción de la VCS provocará un síndrome secundario a neoplasias cercanas a la VCS,

habitualmente tumores mediastínicos, que disminuirán el calibre de la vena y el retorno venoso,
generando una congestión hacia el otro lado, primordialmente en MMSS y cara, donde más se
evidenciará.

Manifestaciones clínicas:

● Edema en esclavina → Cabeza y MMSS.

● Dilatación de venas en el tórax.
● Disnea.
● Tos.
● Disfonía*.
● Ronquera*.
● Estridor.
● Manifestaciones neurológicas.

*Disfonía y ronquera orientan el nivel de obstrucción.

42
 RADIØGRAFÍA
Dentro del estudio imagenológico a nivel de tórax, lo más frecuente que se usará es la radiografía.
Habitualmente, muchas de las enfermedades de origen respiratorio y cardiaco, tendrán una típica
imagen radiológica, motivo por el cual son tan solicitadas. En el caso del TAC de tórax, es un examen
más específico, con el cual se evaluarán varias enfermedades, donde destacan las respiratorias. Por
ejemplo, en la radiografía se puede observar un nódulo y en el TAC se logran identificar las características
de este.

Mëtødøs dë ïmågëñ: TÓRAX

La radiografía es la más utilizada en una primera instancia, debido a su bajo costo y el buen acceso a
nivel de atención primaria de salud. Además, es uno de los métodos que produce menor radiación, por
lo que siempre se debe tener en cuenta el nivel de radiación al momento de elegir el procedimiento,
dependiendo del motivo y de qué tan indicado esté el examen.

RADIØGRAFÍA TÓRAX
Imagen A: radiografía de un paciente de 20 años y sin
antecedentes mórbidos. El paciente consulta por congestión
nasal de más o menos 1 semana de evolución y tos seca. Su
examen físico es normal.

La imagen corresponde a una radiografía normal. Es importante

saber cuándo es una radiografía normal y por qué es normal
visualizar esas estructuras en la radiografía (imagen 1 y 2
corresponden a radiografías normales).

43
 PØSICIØNAMIENTØ PØSTERØANTERIØR (IMAGEN 3)
● Es la posición que más se utiliza y
todos los estándares de evaluación
son frente a esta posición radiográfica
porque nos permite:

o La visualización correcta del tórax.

o Que las escápulas no generen

alteración o interferencia en lo que
estoy mirando.

● Ante este tipo de radiografía se requiere que el paciente esté de pie.

● Las clavículas están visualizadas dentro del tórax.

PØSICIØNAMIENTØ ANTERØPØSTERIØR
● Las clavículas se ven horizontalizadas.
● Se visualizan escápulas a nivel del parénquima pulmonar.
● Es inevitable que el corazón en esta vista se vea más grande, entonces es frecuente que al analizar
una radiografía desde anteroposterior se tiende a pensar que el paciente tiene cardiomegalia.

44
 CRITERIØS DE CALIDAD
Estos van a indicar si es que la radiografía está bien tomada, lo cual
será lo que permitirá hacer un correcto diagnóstico, porque si por
ejemplo la radiografía está muy “dura” o muy “blanda” (imagen 1), se
va a dificultar el ver de manera correcta lo que pasa en el parénquima
pulmonar. Hay 3 puntos que se deben tener en consideración para el
análisis de la radiografía y se abrevian con la sigla RIP:

- Rotación: Hay que procurar que la radiografía no esté rotada,

y esto se logra cuando se ve que los procesos espinosos de
las vértebras se encuentran en un punto medio entre las
clavículas. Si se ve una clavícula más elevada que otra, va a
indicar que la radiografía está rotada.

- Inspiración (imagen 2): Hay que contar al menos 5 a 7

costillas anteriores, u 8 a 9 costillas
posteriores por arriba del diafragma en
la línea medio clavicular. Una radiografía
en espiración (estado más de
relajación) va a generar una falsa
congestión porque se van a ver más
agrupados los vasos que son normales en
el parénquima pulmonar, además va a
genera una elevación del diafragma y un
falso tamaño del corazón (se va a ver más
grande). Además, hay que procurar que
las escápulas estén fuera del tórax.

- Penetración (imagen 3): Columna debe ser

visible detrás del corazón, se deben ver vasos en
ápices pulmonares y a través del corazón. Hay
que tener una idea de qué color o penetrancia
(si es radiolúcido o radiopaco) se presenta en las
estructuras normales en el tórax, por ejemplo:
estructuras que contienen aire se ven más
negras (pulmón) y hueso se ve más blanco.

La radiografía, al igual que el electrocardiograma, se debe abordar de forma sistemática, entre más
ordenada se analice, entre más experiencia se tenga haciéndola y analizando todas las estructuras
presentadas, mejor. No es solo ver el pulmón, la idea es ver todo y que no se pase nada.

45
PPT:

➔ El abordaje sistemático de la radiografía de tórax reduce el riesgo de pasar por alto anomalías
sutiles. Estas patologías pueden pasarse por alto por dos motivos: solo se observa el proceso
que se sospecha o un dato evidente pero previamente inesperado acapara la atención del
evaluador.
➔ Se expone en detalle la radiografía de tórax PA, pero cualquier proyección puede interpretarse
de forma parecida o ligeramente modificada.

ABØRDAJE GENERAL
En la radiografía de tórax se evalúa:

- La posición de la tráquea.
- La aorta.
- Los hilios pulmonares.
- Vascularidad pulmonar
- Forma del mediastino (si tiene o no forma conservada).
- Pulmones.
- Diafragmas.
- Huesos.
- Tejidos blandos.

Una radiografía con buena técnica corresponde a una

radiografía que no está rotada, la penetrancia se ve normalizada,
y que se hace en inspiración.

En la imagen 4 se visualiza una radiografía con buena técnica y

normal, la cual se describe:

➢ La tráquea es central.
➢ Campos pulmonares con expansión uniforme sin patrones radiológicos anormales.
➢ Pleuras normales.
➢ La silueta cardiaca tiene un tamaño normal.
➢ Mediastino central.
➢ Los contornos mediastinales e hiliares son normales.
➢ No se observan alteraciones óseas.
➢ Sin evidencia de alteraciones diafragmáticas o cuerpos extraños.

Por lo tanto, la imagen corresponde a una radiografía de tórax normal para la edad.

46
 TRÁQUEA
La tráquea debe verse (imagen 5):

- Centrada y proyectada sobre las

apófisis espinosas de las vértebras, si
hay una desviación evidente de esta, va
a guiar a que algo le está pasando al
paciente.
- Estructura tubular.
- Radiopaca, es decir, color blanquecino
debido a que contiene aire.
- Termina en carina la cual se bifurca de
forma asimétrica en bronquio derecho
(tiene mejor visualización porque es más grueso) e izquierdo.

DIAFRAGMA
- Corresponde a una estructura
semiesférica y lisa.
- Habitualmente tiene la
hemidiafragma derecho más alto.
- Bajo el hemidiafragma izquierda se
puede visualizar la burbuja gástrica,
porque el aire se va hacia arriba al
estar de pie.

En la imagen 6, se evalúan las 2 hemidiafragmas, y se puede identificar cual es el lado izquierdo debido
a que claramente se ve la burbuja gástrica.

➔ La burbuja gástrica que se observa al lado

izquierdo es normal, el tamaño depende del
paciente y de varios factores, como por ejemplo
de qué tanto comió, a qué hora comió, la
posición, etc.
➔ Lo que se ve a nivel del hilio son vasos, los
bronquios traen aire entonces como este se ve
oscuro, se confunden con el parénquima,
mientras que los vasos traen líquido, por eso se
ven más blanquecinos.
➔ Dependiendo de la penetrancia de la radiografía,
habitualmente el hilio se ve más blanquecino al
centro por la concentración y el calibre de los
vasos que están a nivel central, mientras que a
nivel periférico puede haber algunos vasos, pero
47
 más allá no debería visualizarse la trama vascular, y si se visualiza es que algo anormal está
pasando.

SILUETA CARDIACA (Imågëñ 1)

Habitualmente la silueta se va a identificar como una sombra:

● VD → Habitualmente no se ve.
● AD → Hacia la derecha.
● AI → Hacia la izquierda.
● VI → Es lo que más se ve, si hay cardiomegalia es lo que más compromete el corazón.

En radiografías bien tomadas también se pueden identificar las venas cavas superior e inferior, y el arco
aórtico (importante evaluar porque puede haber dilataciones en él).

Íñdïçë çårdïøtøråçïçø
● Para determinar la presencia de cardiomegalia.

Imagen 2

● Habitualmente se considera una cardiomegalia

cuando compromete más de la mitad de “C”, que
es la medida transversal del tórax.
● Para evaluar esto, se suma A: distancia entre
línea media y punto derecho más prominente, y
B: distancia entre la línea media y el punto
izquierdo más prominente.
● Entonces si A + B > C/2, se considera
cardiomegalia.
● Si A se calcula como una prolongación de B,
puede dar una medición falsamente disminuida,
y en pacientes con insuficiencia cardiaca no se
logra interpretar.
● Por lo tanto, A y B deben calcularse de forma
separada.
● (A+B) / C = ≤0.5 en proyección PA en adultos (y
>6-7 años de edad).
● Crecimiento > 0.5: Cardiomegalia.

48
 VASCULARIDAD PULMØNAR (Imågëñ 3)
● Zona 1 → definición clara de vasos y ramas
bronquiales.
● Zona 2 → menor tamaño y visualizados con
dificultad.
● Zona 3 → visualización difícil del espacio aéreo o
vasos.

Es normal presentar vascularidad a nivel pulmonar, pero

habitualmente en la zona 3 (más periférica) no debería
haber mucha visualización de espacios aéreos o de vasos,
por lo que sí están presentes se podría estar hablando de
congestión pulmonar (por ejemplo, un edema de pulmón).

HILIØS (Imågëñ 4)
El hilio va
acompañado de
vasos para realizar
el intercambio
gaseoso. Lo que se
visualiza en la
radiografía es la
vasculatura, no el
hilio, ya que este se
visualiza negro y se
confunde con el
parénquima
pulmonar.

BRØNQUIØS LØBARES A RESPIRATØRIØS (Imågëñ 5)

Los bronquios sí se visualizan y al llevar aire pueden generar artefactos en la
radiografía.

Imagen 6: no es lo mismo visualizar un tubo en un corte transversal que

en un corte longitudinal. El primero se puede confundir con un nódulo,
pero es solo la vista del corte.

49
 LÓBULØS
En radiografías, sabiendo la anatomía es posible lograr identificar qué lóbulo está afectado. Por ejemplo,
si es que se tiene una neumonía, un derrame, un nódulo sospechoso en cualquier parte, la idea es que
se extrapole, se mire radiografía y se trate de localizar la lesión.

MEDIASTINØ
El mediastino, una estructura muy
importante que podría generar síntomas
mediastínicos y que cualquier
ensanchamiento a nivel de este puede
generar alguna alteración.

Imagen 7: la radiografía no está normal, el

mediastino dependiendo de la estructura al
igual que el otro lado se divide en zonas para
que después en la radiografía lateral se
pueda identificar qué es lo que está
provocando este ensanchamiento.

50
 HUESØS
Los huesos también se pueden visualizar, por ejemplo, en el caso
de haber pedido una radiografía de tórax para un paciente que se
cayó y le duele la costilla, entonces se visualizará la indemnidad
de las costillas para descartar algún tipo de fractura. Como la
radiografía, por lo general, es posteroanterior, las costillas que se
ven más adelante corresponden al nacimiento de la costilla (por
posterior), mientras que por el borde superior se ve la curvatura
de la costilla anterior (imagen 8). La radiografía es por posterior
entonces las costillas anteriores se cuentan por su sombra
marcada hacia lateral.

TEJIDØS BLANDØS
Se puede ver un enfisema subcutáneo en una radiografía y se puede ir identificando en el pliegue axilar
anterior o posterior, la sombra mamaria, etc., y ver que no haya nada anormal.

ESTRUCTURAS ANØRMALES A NIVEL DE LA RADIØGRAFÍA

Patrones anormales más transparentes/radiolúcidos y patrones radiopacos/más blancos. Estos pueden
ser localizados o generalizados.

IMÁGENES HIPER TRANSPARENTES

Hipertransparencia generalizada

1. Enfisema pulmonar (imagen 1):

En el patrón de enfisema pulmonar se tiene menos tejido parenquimatoso (debido a la destrucción

de este por exposición del tabaco) y se ve una hipertransparencia generalizada. Es un signo típico
radiológico a nivel pulmonar.

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 2. Neumotórax (imagen 2):

Radio transparencia periférica y después se ve la camiseta pleural y el colapso del pulmón. Es grave
con tensión o no, generando desplazamiento del mediastino e incluso colapso a nivel cardíaco lo que
podría matar al paciente.

Hipertransparencia localizada

1. Enfisema bulloso (imagen 3):

Es un enfisema localizado que puede generar los mismos síntomas, pero tiene hipertransparencia
localizada.

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Enfisema se refiere al alveolo que se comienza a destruir generando espacios alveolares observándose
“hoyos” más grandes. Donde debería verse parénquima pulmonar se observa más hipertransparencia.

2. Hidroneumotórax (imagen 4):

Se observa un nivel hidroaéreo en la radiografía con radiotransparencia, porque en esa parte ya no

hay aire y colapsó el pulmón, por lo que no se ve la trama pulmonar normal.

3. Absceso pulmonar (imagen 5):

Se observa un absceso pulmonar localizado que puede ser en conjunto con neumonía donde existe una
radiopacidad, pero con nivel hidroaéreo que provoca la visualización de radiotransparencia.

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 IMÁGENES RADIØPACAS ANØRMALES
Opacidades inflamatorias (imagen 6):

Neumonía que puede afectar un lóbulo,

multilobular o generalizada dependiendo de la
gravedad.

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Atelectasia (imagen 7):

Grado de
condensación por
colapso,
provocando una
imagen similar a la
interior.

Derrame pleural (imagen 8):

Se observa un nivel de
líquido en el lado
izquierdo.

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