Guía_ABE. Infecciones en Pediatría.

Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [2023]

Neutropenia febril en pacientes con enfermedad onco-hematológica

Miguel Ángel Lendínez Ramíreza, Begoña Carazo Gallegob

a
Oncología pediátrica. Unidad de Gestión Clínica de Pediatría. Hospital Regional Universitario de Málaga
b
Infectología pediátrica e Inmunodeficiencias. Unidad de Gestión Clínica de Pediatría. Hospital Regional Universitario de Málaga

Fecha de actualización: 18/05/2023

Cita sugerida: Lendínez Ramírez M A, Carazo Gallego B. Neutropenia febril en pacientes con enfermedad onco-hematológica.
En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea].
Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La neutropenia febril es una de las principales complicaciones en pacientes oncológicos en tratamiento activo, siendo
fundamental el inicio de antibioterapia intravenosa de amplio espectro de forma precoz. El retraso en el tratamiento
antibiótico se relaciona con aumento tanto de morbilidad como de mortalidad.
Se define clásicamente como la presencia de fiebre ≥ 38,3ºC en una sola determinación o > 38ºC en dos mediciones
separadas al menos una hora, asociado a recuento absoluto de neutrófilos <500/mm3 o a un descenso esperable a
una cifra de NA <500/mm3 en las siguientes 48 horas.
En caso de infección bacteriana, la etiología más frecuente en países desarrollados son las bacterias grampositivas,
reportándose en las últimas décadas un aumento en microorganismos resistentes. También se describen otras
posibles causas como infecciones víricas y no infecciosas como la transfusión de hemoderivados, el tratamiento
citostático, la propia enfermedad oncológica de base o comorbilidades como la mucositis.
El objetivo de este texto es describir el manejo antibiótico empírico inicial de la NF sin foco claro en niños con
enfermedad oncológica sometidos a quimioterapia, así como el antibiótico empírico recomendado en pacientes con
NF y foco infeccioso establecido. La elección del antibiótico empírico va a depender del riesgo del paciente para
desarrollar una IBG, la gravedad del cuadro infeccioso y el antecedente de colonización o infección previa por
bacterias resistentes. El tratamiento antibiótico ha de administrarse de manera precoz, siendo ideal su administración
en la primera hora desde su llegada al hospital.
De manera general, se recomienda ingreso hospitalario, aunque, en casos seleccionados de bajo riesgo infeccioso y
BEG, podría plantearse un manejo ambulatorio con antibiótico oral, siempre que pueda realizarse un seguimiento del
paciente en consulta externa.
Según la evolución del proceso infeccioso y los resultados de las pruebas microbiológicas, se instaurará un
tratamiento dirigido en función de la sensibilidad del microorganismo aislado y el foco infeccioso. En aquellos
pacientes sin foco claro y sin aislamiento microbiológico, la duración y reducción del espectro antimicrobiano ha de
ser individualizada.
Es importante destacar el manejo de otras situaciones clínicas en pacientes con neutropenia de causa no oncológica
que requieren acciones específicas que no son desarrolladas en este texto. Entre ellas se encuentran:
- El hallazgo de neutropenia aislada en niños asintomáticos sin patología oncológica requiere controles clínicos,
recuentos hematológicos seriados y adoptar medidas terapéuticas en función de cada caso.
- Los niños febriles con BEG y sin antecedentes patológicos en los que se objetive neutropenia, deben ser
manejados inicialmente como cualquier niño de la misma edad con fiebre sin foco y BEG. Si el niño no tiene BEG
debe valorarse la realización de estudios complementarios y tratamiento antibiótico empírico.
- Los niños con trastornos hematológicos con neutropenia (anemia aplásica, neutropenia congénita, neutropenia
cíclica, neutropenia crónica benigna), con síndrome febril son candidatos a la realización de estudios
complementarios y tratamiento antibiótico empírico adaptado al riesgo de cada paciente.

Guía_ABE_Neutropenia febril (v.2/2023)

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Cambios más importantes respecto a la versión anterior (v.1/2008): Se incluyen los

factores de riesgo de desarrollar infección bacteriana grave. Tratamiento empírico de
cuadros clínicos infecciosos más frecuentes en el paciente con NF. Manejo ambulatorio de
pacientes seleccionados, de bajo riesgo.

Factores de riesgo1
Relacionados con el paciente - Edad < 5 años
- Portador de dispositivos (catéter venoso central, VDVP)
- Desnutrición
- Comorbilidades (patología respiratoria o neurológica de base)
Relacionados con enfermedad - Tumores hematológicos (leucemia/linfoma)
de base - Enfermedad progresiva/en recaída
- Afectación médula ósea
- Trasplante de progenitores hematopoyéticos
- Último ciclo de quimioterapia en los 7 días previos
Relacionados con el episodio - Fiebre > 39ºC
- Duración de neutropenia (>7-10 días)
- Grado de neutropenia (muy grave < 200/mm3)
- Recuento monocitos (<100/mm3)
- Hemoglobina < 7g/dl o > 10g/dl
- Plaquetas < 50.000/mm3
- PCR > 90 mg/dl, procalcitonina >2 ng/ml
- Signos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión arterial, taquicardia)

Exámenes complementarios2

Pruebas de laboratorio
Análisis de sangre3
Hemograma Hemograma y RFA: útiles para determinar la gravedad del episodio de NF y valorar
RFA (Proteína C reactiva, la necesidad de transfusión de hemoderivados
procalcitonina) Bioquímica: posibles toxicidades derivadas del tratamiento
Bioquímica básica

Exudado nasofaríngeo
Influenza A y B
SARS-CoV2 Si síntomas respiratorios
VRS Recomendado en época epidémica
Otros virus respiratorios

Hemocultivos4
Central +/- periférico con Ha de extraerse previo a la administración de la primera dosis de antibiótico
crecimiento diferencial Valorar cultivo periférico según riesgo de infección de catéter venoso central

Indicado en pacientes en los que se pueda recoger muestra de micción media

Urocultivo No demorar inicio de antibioterapia por su obtención
Rentabilidad baja de la tira reactiva / sedimento (ausencia de leucocituria)

- Heces: coprocultivo + antígeno rotavirus/adenovirus/norovirus + toxina

Clostridioides difficile; si foco gastrointestinal
Otros - Punción lumbar: sólo si sospecha de meningitis/infección SNC
- Cultivo exudado (herida, drenajes, vías…) según sospecha clínica

Pruebas de imagen

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Radiografía de tórax No de forma rutinaria, indicada si síntomas respiratorios.

Se realizarán otros estudios en función de los signos/síntomas de focalidad y en

Otros
pacientes con persistencia de la fiebre y ausencia de foco2.

Microorganismos habituales
Bacterias grampositivas Staphylococcus coagulasa negativa
Staphylococcus aureus
Streptococcus spp.
Enterococcus spp.
Corynebacterium spp.
Clostridioides spp.
Bacterias gramnegativas Escherichia coli
Klebsiella spp.
Pseudomonas spp.
Enterobacter spp.
Virus Virus respiratorios comunitarios: influenza, VRS, SARS-CoV2, etc.
Virus del herpes simple
Virus varicela-zoster
Hongos Candida spp.
Aspergillus spp.
Pneumocystis jirovecci

Tratamiento empírico inicial

Bajo riesgo (pacientes que no presentan características mencionadas en el apartado de Alto riesgo)
Betalactámico con actividad antipseudomona en monoterapia IV (cefepime, ceftazidima o piperacilina-tazobactam)
En casos seleccionados, valorar tratamiento ambulatorio con levofloxacino VO o amoxicilina-clavulánico VO +
ciprofloxacino VO5

Alto riesgo
Betalactámico con actividad antipseudomona IV en monoterapia
Estabilidad clínica
(cefepime, ceftazidima o piperacilina-tazobactam)

Mucositis grave
Sospecha de infección relacionada con
Betalactámico con actividad antipseudomona IV + glucopéptido IV
catéter
(teicoplanina o vancomicina)6
Colonización por Staphylococcus spp
Alta prevalencia de SAMR

Carbapenem IV (meropenem o imipenem-cilastina) +/- amikacina IV +/-

Afectación del estado general
glucopéptido IV
Inestabilidad hemodinámica
Considerar añadir Anfotericina B liposomal o caspofungina IV

Infección previa o colonización por Ajustar antibiótico empírico en función a sensibilidad previa,
bacterias resistentes especialmente en pacientes de alto riesgo de IBG
Inestabilidad clínica/ hemodinámica Si BLEE: Carbapenem IV (meropenem o imipenem-cilastina)

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Tratamiento empírico en cuadros clínicos más frecuentes

Cuadro clínico Microorganismos habituales Tratamiento

Mucositis S. grupo viridans, S. aureus, Añadir glucopéptido IV
anaerobios, VHS, Candida Considerar añadir aciclovir IV
spp. Considerar añadir tratamiento antifúngico: fluconazol IV

Esofagitis Candida spp., VHS - Sospecha de esofagitis fúngica: fluconazol IV o

caspofungina IV
- Si sospecha de esofagitis herpética: aciclovir IV
Colitis E. coli, Klebsiella spp, Betalactámico con actividad antipseudomona IV
neutropénica Enterobacter spp, S. grupo + metronidazol IV
viridans, Pseudomonas spp., Alternativa: piperacilina-tazobactam IV
Tiflitis Clostridioides spp., Candida - Si colonización o antecedente de BLEE: meropenem IV
spp. - Si inestabilidad hemodinámica: meropenem IV +
aminoglucósido IV+ glucopéptido IV +/- caspofungina IV
- Si sospecha C. difficile o disbacteriosis: metronidazol VO/IV
Infección Staphylococcus coagulasa- Betalactámico con actividad antipseudomona IV +
relacionada con negativa, S. aureus, Bacillus glucopéptido IV
catéter spp., bacilos gramnegativos - Si sospecha de candidemia: fluconazol o caspofungina IV
(Pseudomonas spp., S. - Retirada o sellado del CVC: vancomicina (si aislamiento
maltophilia), Candida spp. grampositivo) / amikacina (si aislamiento gramnegativo)

Infiltrados S. pneumoniae, S. grupo Betalactámico con actividad antipseudomona IV +

pulmonares viridans, M. pneumoniae, C. glucopéptido IV
pneumoniae, L. pneumoniae, - Si sospecha de infección por Pneumocystis jirovecci
bacilos gramnegativos, (infiltrado intersticial, hipoxemia, linfopenia mantenida,
anaerobios. patrón intersticial, en paciente con corticoides a altas dosis,
Influenza, VRS, SARS-CoV2, temozolamida, inmunomoduladores): TMP-SMX IV +/-
otros virus respiratorios
corticoides sistémicos
Hongos: P. jiroveci, Aspergillus
- Si sospecha de IFI: voriconazol o anfotericina B liposomal IV
spp.
- En época epidémica de gripe asociar oseltamivir VO
Infección urinaria Enterobacterias, Enterococcus Antibiótico empírico en función de epidemiología local
spp., Pseudomonas spp., - Se recomienda betalactámico con actividad
Candida spp. antipseudomona
- Si colonización o infección previo por BLEE: meropenem IV
Infección SNC y Estafilococos coagulasa- Betalactámico con actividad antipseudomona o meropenem
neuroquirúrgica negativos, S. aureus, IV +/- vancomicina IV7
S. pneumoniae, Listeria
monocytogenes, Cryptococcus
neoformans, VHS

Otras medidas terapéuticas

Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF)8: Filgrastim 5 mg/kg/día, cada 24 horas, SC/IV. Max. 300mcg
Antipiréticos/Analgésicos: AINEs en primer lugar. Asociar analgésicos opiáceos según escala de la OMS.
Antieméticos: Ondansetrón 0,15 mg/kg/dosis IV cada 4 h o 2 mg/dosis VO cada 12h en < 10 Kg y 4 mg/dosis VO cada
12h en > 10 Kg
Aislamiento respiratorio
Sellado de catéter/Retirada9

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Antiinfecciosos en neutropenia febril. Posología

Aciclovir 10mg/kg/dosis, cada 8 horas. Max. 20mg/kg/dosis IV

Amikacina 15-22,5 mg/kg/día, cada 24 horas. IV, IM
Amoxicilina-Clavulánico 80 mg/kg/día, cada 8 horas. VO
Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día cada 24 horas. En infusión lenta IV
Caspofungina 70 mg/m2 el primer día; seguida de 50 mg/m2/día. Max. 70mg/día. IV
Cefepime 150 mg/kg/día, cada 8 horas. Max. 6 g/día IV
Ceftazidima 150-200 mg/kg/día, cada 8 horas. Max. 6 g/día IV
30-40 mg/kg/día cada 12 h VO o 30 mg/kg/día cada 8 h IV.
Ciprofloxacino
Max VO 1.5 g/día, IV 1.2 g/día
6 meses - 5 años 16-20 mg/kg/día, cada 12h. VO, IV.
Levofloxacino
Mayores de 5 años: 10 mg/kg/día, cada 24h. VO, IV. Max 750mg día
Meropenem 60 mg/kg/día cada 8h. Sospecha de meningitis 120mg/kg/día. Max 6g/día. IV
Metronidazol 30 mg/kg/día, cada 6-8 horas. Max. 4g/día. Max 2,25 g/día VO, 4g/día IV. VO, IV
Piperacilina-Tazobactam 300- 400 mg/kg/día, cada 6-8 horas. Max. 16 g de piperacilina IV
10 mg/kg/dosis cada 12 horas 3 dosis, posteriormente cada 24h.
Teicoplanina
Max 800mg/día. IV
Trimetoprim-Sulfametoxazol 20/100mg/kg/día, cada 6-8 horas. Max. trimetoprim 320 mg/ 6 horas. VO, IV
Vancomicina10 40-60 mg/kg/día, cada 6-8 horas IV. Máx. inicial 4g/día IV

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Disponible en http://www.guia-abe.es

Abreviaturas: BEG: buen estado general. CVC: cateter venoso central. G-CSF: Factor estimulante de las colonias de
granulocitos (filgrastim). IBG: infección bacteriana grave. IFI: infección fúngica invasiva. IV: vía intravenosa. NA:
Recuento absoluto de neutrófilos. NF: neutropenia febril. PCR: reacción de la cadena polimerasa. RFA: Reactantes
de fase aguda. SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina. SC: vía subcutánea. TC: tomografía
computerizada. TMP-SMX: Trimetoprim-sulfametoxazol. VDVP: Válvula de derivación ventrículo peritoneal. VO: vía
oral.

Notas aclaratorias

1. Existen diferentes factores a tener en cuenta en el manejo del paciente con NF cuya presencia se relaciona
con una mayor gravedad del episodio y, por tanto, mayor probabilidad de desarrollar IBG. Se han publicado
diferentes escalas pediátricas que clasifican a estos pacientes, de forma general, en alto o bajo riesgo de
desarrollar infección bacteriana invasiva. Aunque no existe ninguna escala validada a día de hoy en población
pediátrica, las últimas recomendaciones orientan a los centros a adoptar estrategias de estratificación del
riesgo existentes de acuerdo con las características locales e incorporarlas al manejo rutinario los pacientes.

2. En esta tabla se incluyen los exámenes iniciales. Si persisten fiebre y neutropenia a pesar de antibioterapia
de amplio espectro (> 96 horas) se recomienda ampliar estudio para despistaje de IFI. En los últimos años se
ha objetivado un aumento en el número de IFI por especies de Candida no albicans y por hongos filamentosos,
especialmente Aspergillus spp. En estos casos, estaría indicada la realización de TC de tórax y
biomarcadores, entre los que se incluye galactomanano, ß-D-glucano y PCR fúngica. Si tras la realización de
las pruebas complementarias el paciente tiene sospecha de IFI por hongo filamentoso (imágenes sugerentes
en TC de tórax y/o biomarcadores positivos) estaría indicada la realización de lavado broncoalveolar. En
aquellos pacientes con IFI por Candida spp., ha de realizarse un estudio de extensión que incluya
ecocardiografía, ecografía abdominal y fondo de ojo.

3. Los controles de hemograma y RFA se han de realizar de manera seriada para valorar la evolución de la
neutropenia y el alcance del proceso infeccioso.

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4. En pacientes portadores de CVC de varias luces, se han de extraer hemocultivos de todas las luces. Se
recomienda la realización de hemocultivos seriados al menos cada 48 horas ante persistencia de fiebre y
neutropenia. Se considera bacteriemia relacionada con CVC si se aísla el mismo microorganismo en ambos
hemocultivos (central y periférico) con diferencia de >2 horas o 5 veces más colonias en el cultivo obtenido
del RVC con respecto al periférico

5. En ausencia de comorbilidades, buen estado general, previsión de neutropenia inferior a 7 días, buena
tolerancia oral y accesibilidad al hospital. Explicar signos y síntomas de alarma y tener en cuenta preferencia
de la familia. Los pacientes considerados de bajo riesgo y subsidiarios de tratamiento ambulatorio deben
consensuarse siempre con el equipo de oncología habitual del paciente que pueda establecer un plan de
seguimiento estrecho.

6. Considerar según el paciente teicoplanina frente a la vancomicina; en pacientes oncohematológicos la función

renal se puede ver disminuida por otros tratamientos nefrotóxicos, enfermedad de base, etc.

7. En pacientes con lesiones ocupantes de espacio, considerar otras etiologías como Cryptococcus, Listeria,
Nocardia, hongo filamentoso, Toxoplasma.

8. Uso de G-CSF siempre en caso de neutropenia inducida por quimioterapia en tumores sólidos de cualquier
origen. En linfomas y leucemias su uso es aún controvertido y se reserva para los casos de muy alto riesgo e
infección grave.

9. Las indicaciones para retirar el catéter son: infección del túnel del catéter o reservorio, inestabilidad
hemodinámica, catéter no funcionante, complicaciones metastásicas (endocarditis, tromboflebitis y embolismo
pulmonar), bacteriemia persistente tras 72h de tratamiento adecuado y bacteriemia por S. aureus, bacilos
gramnegativos, Candida spp. y micobacterias.

10. Las dosis se ajustarán según los niveles plasmáticos.

Notas: la Guía ABE se actualiza al menos 1 vez al año. Próxima revisión prevista en el segundo semestre de 2007. Los
autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico,
de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras
fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.

[] Más información en: http://infodoctor.org/gipi/

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Con la colaboración de:

[©] Guía_ABE, 2007. ISBN: 978-84-95028-65-5

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