TEMA 4: DOCUMENTOS LEGALES EN
TERAPIA OCUPACIONAL
1. CONCEPTO:
Se designa con este nombre todas las actuaciones escritas empleadas por el
profesional sanitario en sus relaciones con las autoridades, los organismos oficiales, el
público y los particulares.
La documentación clínica se define como el soporte de cualquier tipo o clase que
con8ene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial.
Son variados en formato y finalidad, deben tener como cualidades comunes: un
estilo claro, sencillo y conciso, que los haga útiles y comprensibles para quien los recibe.
Evitar el uso de términos técnicos si no es absolutamente imprescindible y, aun en
este caso, seguidos de la explicación de su significado.
Unos son de uso general para todos los profesionales sanitarios,
independientemente de su especialidad o de la forma en que lleven a cabo su actividad
profesional.
Otros tienen su aplicación más específicamente en el ejercicio de la Medicina
legal, los documentos más empleados en la práctica son: el parte, el oficio, la
certificación, la receta, la declaración, el informe, la consulta y la historia clínica.
• Documentos Clínicos:
Tienen como fin dejar constancia de la asistencia prestada al paciente, y pueden
conver6rse en medios de prueba en las actuaciones judiciales, de acuerdo con lo
establecido en la Ley 41/2002 reguladora de la autonomía del paciente y el derecho a la
información.
• Documentos Legales:
Tienen como fin acreditar hechos, como por ejemplo el cer6ficado, o construir un
elemento de prueba, como es el caso del parte de lesiones o el informe pericial.
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2. HISTORIA CLÍNICA:
Desde el punto de vista sanitario-legal, la importancia de la historia clínica se debe
a que es un documento que refleja el cumplimiento de algunos de los principales deberes
del personal sanitario respecto al paciente:
- Deber de asistencia (lex artis ad hoc)
- Deber de cuidado
- Deber de información
- Deber de obtener el consentimiento
Además de ser una prueba documental del buen o mal ejercicio en los casos de
reclamaciones de responsabilidad.
• Ley 41/2002:
El articulo 3 define la historia clínica como el conjunto de documentos que
contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación
y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
El articulo 14 amplía el contenido de esta definición, porque comprende el
conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la
identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos,
con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada
paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
• Historia Clínica Unificada:
▪ Artículo 61 de la Ley General Salud:
En cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración de la información
relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínica sanitaria única por cada
uno deberá mantenerse, al menos, dentro de los límites de cada institución asistencial.
▪ Artículo 15.4 de la Ley 41/2002:
La historia clínica se llevará con criterios de unidad e integración, en cada
institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento
por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial.
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• Características:
- Completa
- Ordenada y actualizada
- Inteligible
- Respetuosa
- Rectificaciones y aclaraciones con el fin de completar la historia clínica
- Veraz
- Soporte de la historia clínica
- Única por paciente
• Contenido Mínimo:
- La documentación relativa a la hoja clínico-estadística
- La autorización de ingreso
- El informe de urgencia
- La anamnesis y la exploración física
- La evolución
- Las órdenes médicas
- La hoja de interconsulta
- Los informes de exploraciones complementarias
- El consentimiento informado
- El informe de anestesia
- El informe de quirófano o de registro del parto
- El informe de anatomía patológica
- La evolución y planificación de cuidados de enfermería
- La aplicación terapéutica de enfermería
- El gráfico de constantes
- El informe clínico de alta
• Finalidad de la Historia Clínica:
- Recoger todos los datos sobre el estado de salud o de enfermedad de la persona
- Servir como fuente de información a todos los profesionales que componen el
equipo asistencial de un paciente; servir para elaborar informes o certificados
- Servir como medio de prueba para los jueces y tribunales
- Otras aplicaciones: de tipo científico, de planificación sanitaria
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• Historia Clínica Informatizada:
La sustitución de la Historia Clínica tradicional, en soporte papel, por una historia
clínica informa1zada, responde a varias necesidades:
- Problemas de espacio físico, con riesgo de pérdida y de deterioro
- Permitir la transferencia rápida de la información sanitaria existente de un paciente
a puntos lejanos
- Poner a disposición de los investigadores y de los planificadores sanitarios esta
información, en forma fácilmente accesible y tratable
• Acceso Legal a la Historia Clínica:
El respeto a la intimidad del enfermo y el deber de confidencialidad de los datos
sanitarios del paciente exigen una adecuada protección jurídica.
Esto explica la necesidad de regular el acceso a la clínica por ley como expresión
de la máxima garantía jurídica que debe otorgar a este documento.
Con carácter general se deberá tener en cuenta que el personal que accede a los
datos de carácter personal en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.
Las Comunidades Autónomas deberán regular el procedimiento para que quede
constancia del acceso a la historia clínica y de su uso.
▪ Profesionales Asistenciales:
Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el
tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento
fundamental para su adecuada asistencia.
Cada Centro deberá establecer los métodos que posibiliten el acceso a la historia
clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten. (Art. 16 Ley 41/2002)
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▪ El Paciente:
La ley 41/2002«el paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la
historia clínica y a obtener copias de los datos que figuran en ella». Corresponde a los
Centros sanitarios garantizar la observancia de estos derechos.
La ley 41/2002 reconoce el derecho a la propiedad intelectual de las anotaciones
subjetivas, y establece una cláusula de no perjuicio en relación con los profesionales
participantes en la elaboración de la historia clínica, así como de aquellas terceras
personas, cuyos datos médicos puedan aparecer en dicha historia clínica.
La ley 41/2002 derecho de oposición al derecho de acceso del paciente, que se
configura como un derecho a la reserva de sus anotaciones subjetivas.
Esta confrontación debe resolverse mediante la exclusión de estos datos médicos
de la historia clínica que se entregue al paciente, ya sea en su versión original o en copia.
Otra cláusula de no perjuicio se refiere a si el uso de la historia clínica puede
quebrar la confidencialidad de los datos médicos de terceras personas, ello puede ser
motivo suficiente para oponerse al uso de la historia clínica por parte del paciente, dado
que ello causaría un grave perjuicio a estas personas. (Art. 18.1 y 3 de Ley 41/2002)
El derecho del paciente al acceso a la historia clínica puede ejercerse
personalmente o por representación que, en cualquier caso, deberá ser debidamente
acreditada.
Este derecho se extiende, igualmente, a las personas vinculadas, por razones
familiares o, de hecho, al paciente, una vez fallecido, salvo que éste lo haya prohibido
expresamente y así se acredite. (Art. 18.4 de Ley 41/2002)
▪ El Personal de Inspección, Evaluación, Acreditación y Evaluación:
Estos profesionales pueden acceder a la historia clínica cuando, debidamente
acreditados, sea necesario para el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la
calidad de la asistencia.
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▪ Acceso Legal con Fines Epidemiológicos, de Salud Pública, de Investigación o de
Docencia:
Obligación de preservar los datos de identificación personal del paciente,
separados de los de carácter clínico asistencial, de manera que como regla general quede
asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para
no separarlos.
▪ Un Tercero:
No se facilitará información que afecte a la intimidad del paciente ni a las
anotaciones subjetivas de los profesionales ni tampoco aquella que pueda perjudicar a
terceros. La Administración de Justicia puede solicitar la historia clínica.
La Administración de Justicia debe controlar, limitar y adecuar las peticiones de
la historia clínica a los casos estrictamente necesarios, debiendo cumplir toda la norma1va
que existe al respecto.
Proponer soluciones alternativas, como elaborar informes clínicos, y no solicitar
la historia clínica completa, a no ser que se cuente con la autorización expresa del
paciente.
Cualquier otra utilización de la historia clínica que no sea facilitar la asistencia del
paciente debe reunir las siguientes condiciones:
- No violar la confidencialidad e intimidad del paciente
- Contar con el consentimiento libre e informado del paciente
- Poseer la autorización del médico que ha prestado la asistencia
❖ Solicitud Penal:
En muchos casos es suficiente con un informe aclaratorio de los aspectos de
interés siendo innecesaria la remisión de la historia clínica completa.
Pero si se trata de una solicitud como indicio de perpetración de un delito o sus
circunstancias, o como cuerpo del delito la remisión de la historia clínica es inexcusable.
❖ Solicitud Civil o Laboral:
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La regla general debe ser la no remisión de la historia clínica completa, salvo
consentimiento del paciente, siendo mucho más adecuado la elaboración de informes
clínicos que puedan resolver las cuestiones planteadas.
❖ ¿Cómo Actuar Ante el Requerimiento de un Informe Clínico o un Certificado
Médico?:
El informe clínico y el cer6ficado son documentos que incorporan datos
personales y de salud, y su fin es acreditar ante un tercero un estado de salud/enfermedad,
o un proceso asistencial.
Se distinguen fundamentalmente por su soporte material, la finalidad para la cual
se solicita, la actualidad de los datos y el tipo de acto médico.
• Casos de Historia Clínica:
▪ Caso 1:
¿Pueden acceder a la historia clínica de los pacientes de un centro de salud los
Trabajadores Sociales que prestan servicio en el mismo?
La Ley 41/2002 dice que solo podrán tener acceso a la historia clínica los
profesionales sanitarios involucrados en el diagnóstico y tratamiento.
Existe un vacío legal en la Ley 41/2002 que, de una parte, legitima el acceso de
los profesionales sanitarios involucrados en el diagnóstico y tratamiento, y de otro, la
posibilidad de acceso del personal administrativo, no refiriéndose en ningún caso al
trabajador social.
Se puede entender por analogía que puede referirse la atención social como
atención especializada.
▪ Caso 2:
En pacientes fallecidos, y cuando la familia pide copia de la historia clínica, se
deben entregar las copias de los datos evolutivos médicos y de enfermería.
Se plantea la duda de si se trata de documentos con comentarios subjetivos que
la ley 41 no obliga a dar, además de por ser de propiedad intelectual, salvo que la
persona que lo ha escrito dé la autorización
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Podría facilitarse el acceso a los familiares (salvo el supuesto que el fallecido lo
hubiese prohibido expresamente), excepto en lo que se refiere a aquella información que
afecte a la intimidad de las personas, que los datos perjudiquen a terceros o que se trate
de anotaciones subjetivas. (Art. 18.4)
Derecho de los profesionales participantes en su elaboración, a oponer al derecho
de acceso a las anotaciones subjetivas.
Por lo tanto, las anotaciones subjetivas quedan excluidas del derecho de acceso a
la historia clínica por parte del paciente.
▪ Caso 3:
Un padre divorciado dirige una petición al centro sanitario solicitando la copia
íntegra de la historia clínica de su hija de 11 años. En este caso, la custodia la tiene la
madre y la patria potestad está compartida.
En primer lugar, debería ser la madre, la que, de forma voluntaria, ofreciera al
padre de la menor la información solicitada sobre los aspectos relativos a su salud.
Si ello no fuera así, y debidamente acreditada la situación mediante la aportación
de la correspondiente sentencia, debe facilitarse al padre la información que solicita sobre
el hijo sobre el que tiene patria potestad.
▪ Caso 4:
A una paciente, la compañía de seguros le reclama copia íntegra de la historia
clínica de su marido (fallecido de hepatitis C y portador, que no enfermo, de VIH).
La paciente aportó a la compañía de seguros el informe, en el que constan de
forma detallada: antecedentes personales, historia actual, exploración física,
exploraciones complementarias, evolución y diagnósticos.
La compañía de seguros se dirige a la esposa del fallecido, e insiste en solicitar
la historia clínica completa del paciente. Textualmente dice: “En la historia clínica
aportada no constan todos los antecedentes. Es necesario remitir historia clínica
completa donde consten las fechas de diagnóstico de todos los antecedentes”.
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El médico supone que el hecho de que la compañía de seguros quiere saber si la
fecha del diagnóstico del VIH es anterior a la de formalización del seguro, ya que sólo
le preguntaron si se había realizado alguna serología sobre el VIH, el paciente respondió
que no, ocultando su condición de portador.
Lo que le genera dudas al médico es la interpretación del Art. 18 de la Ley
41/2002, en el sentido de si tiene que facilitar una copia de toda la historia clínica del
fallecido o la información se debe limitar a los datos pertinentes y que no afecten a la
intimidad del fallecido (como puede ser la condición de ser portador de VIH).
En cualquier caso, entendemos que la información se facilitará exclusivamente a
la esposa del paciente fallecido, ya que no existe anotación expresa en la historia clínica
de que el paciente lo hubiese prohibido. ¿Podría tener acceso la compañía aseguradora
a esta información?
En casos de posible contagio por la enfermedad, más que de un derecho de acceso
a la historia clínica, se trata de un problema de información. El mismo problema se
presenta con las enfermedades hereditarias, estimándose que la solución debe pasar por
las coordenadas del estado de necesidad, ponderando todos los bienes y valores en
conflicto, incluido, desde luego, la gravedad de la enfermedad.
Sobre este particular, la ley 10/2002 dispone que, en cualquier caso, el acceso de
un tercero a la historia clínica, motivado por un riesgo para su salud, se limitara a los
datos pertinentes del art. 18.4.
Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el
acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por
razones familiares o, de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente
y así se acredite.
En este caso, la esposa no se encuentra en ninguno de los supuestos previstos en
el Art. 18.4, de la Ley 41/2002:
- Que la información afecte a la intimidad del fallecido
- Ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales
- Ni que perjudique a terceros
La ley no exige, a las personas que pueden tener acceso a la historia de un paciente
fallecido, motivación o justificación alguna a la hora de realizar la petición.
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Al profesional sanitario le debe resultar indiferente la finalidad o el destino que el
peticionario de la historia quiera dar a la misma, pues el médico no puede ser considerado
como garante de una hipotética finalidad no prevista por el ordenamiento jurídico.
3. OTROS TIPOS DE DOCUMENTOS LEGALES:
• Parte:
El parte es un documento breve mediante el cual se comunica un hecho, en su
forma más simple suele redactarse en una cuartilla apaisada y en él se hace constar de
forma clara y concisa el hecho que lo motiva, seguido de la fecha y firma, y cuando va
dirigido a una autoridad, se hace constar la dirección en la parte inferior.
▪ Parte de Lesiones:
El médico debe emitir este documento siempre que atienda a quien presenta una
lesión para informar de la existencia de la misma a la autoridad judicial, ello
independientemente de donde se haya realizado la asistencia.
El mismo documento se utilizará para informar de la existencia de intoxicaciones,
abortos o lesiones al feto, malos tratos.
La necesidad de emitir el parte de lesiones viene establecida de forma general por
la obligación de denuncia de los hechos delictivos por la Ley de Enjuiciamiento Criminal:
- Art. 262: recoge dicha obligatoriedad
- Art. 355: señala: “Los Médicos que asistieren al herido estarán obligados a dar
parte”
El objetivo que se persigue con este documento es que la Autoridad Judicial tenga
conocimiento del hecho y de sus consecuencias (las lesiones) a efectos de que pueda
llevar a cabo la investigación pertinente y, en su caso, adoptar las medidas oportunas con
respecto al autor (detención, fianza).
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❖ Preámbulo:
- Se deben recoger los datos del médico
❖ Cuerpo:
- Los datos de identificación del lesionado
- La descripción de la lesión (localización, extensión y la naturaleza)
- La asistencia prestada y a donde ha sido remitido el lesionado
- El pronóstico médico-legal que se basa en la necesidad de posterior tratamiento
médico-quirúrgico y en las secuelas
❖ Final:
- Lugar y fecha, y firma
- Al pie del documento se escribe la persona a quien va dirigido
▪ Partes Médico-Forense:
Para el médico forense, el parte es un documento en el que se concreta gran parte
de su actividad, con él comunica al Juez todas las vicisitudes del curso de los lesionados,
y se distinguen, en la práctica, varios tipos de parte.
Se emplea asimismo el parte como medio de comunicar al Juez que no se está
conforme con el tratamiento o plan curativo seguido con un lesionado, al que asiste otro
facultativo.
Informar en cualquier otro caso en que el Juez, en uso de sus atribuciones, requiere
al médico forense para que reconozca a una persona que haya alegado enfermedad o
lesión (para no concurrir a juicio o a declarar), que deba ser conducida a prisión.
❖ Parte de Esencia:
Es el primero que se emite al reconocer inicialmente a los lesionados, y se indica
la naturaleza y localización de las lesiones y partes orgánicas interesadas, y se anticipa un
pronóstico.
❖ Partes de Estado y de Adelanto:
Se notifican las incidencias que las lesiones vayan experimentando, y deben darse
periódicamente, en los plazos que se hayan señalado, pero también cuando ocurra alguna
novedad que merezca ser puesta en conocimiento del Juez instructor.
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▪ Parte Laboral:
La legislación española protege al trabajador que sufre un proceso patológico
durante el tiempo que dura éste y le impide desarrollar su actividad laboral normal.
Para que se pueda poner en marcha esta acción protectora, la Seguridad Social ha
sistematizado todas las comunicaciones.
Partes de incapacidad temporal (partes de baja), de confirmación de ésta y de
finalización de dicha situación (partes de alta). En los modelos impresos de los partes de
alta y baja, hay cuatro copias:
- Seguridad Social
- Entidad gestora
- Trabajador
- Empresario tenga conocimiento de la situación y quede justificada su inasistencia al
trabajo
▪ Parte de Interés Sanitario:
Notificar a las autoridades sanitarias de situaciones relativas a la Salud pública, y
tiene varios tipos:
- Partes de comunicación de enfermedades infectocontagiosas: existen unos
modelos para las que se refiere a las enfermedades de declaración nominal como a
otras qué sólo exigen la declaración numérica
- Partes de declaración de reacciones adversas a medicamentos
▪ Parte de Información Pública:
Para dar conocer al público las lesiones o la patología sufridas por personas de
especial relieve por su cargo, actividades profesionales.
Sólo deben realizarse por petición del propio paciente o sus representantes o
mediando su autorización y no suponen una obligación para el médico que sólo tiene el
deber de informar al paciente y a sus allegados.
Estos partes, los de información pública, desde el punto de vista formal, no están
sujetos a ninguna norma.
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Por lo que respecta a su contenido debe destacarse la importancia de mantener en
todo momento la prudencia en los datos facilitados, aun a pesar de contar con la
autorización de la persona sobre la que se informa, ya que se puede incurrir en
responsabilidad penal por la divulgación del secreto profesional (Art. 199 CP).
• Certificado:
La obtención de certificados médicos es un derecho del paciente regulado en el
artículo 22 de la Ley 41/2002.
Se define el certificado médico, o certificación médica, como el documento
expedido por el médico que tiene como fin dejar constancia de hechos ciertos
relacionados con la salud, enfermedad o asistencia recibida por un paciente.
▪ Características:
El certificado es un documento que se extiende siempre a petición de parte
interesada, un documento que no va dirigido a nadie en particular, lo que obliga a recordar
que puede utilizarse para cualquier fin
La falta de exactitud o verdad en un certificado médico puede ser causa de
responsabilidad penal (Art. 397 CP), y de responsabilidad civil, con obligación de reparar
el daño causado
El certificado médico debe expedirse en el impreso oficial editado por el Consejo
General de Colegios de Médicos de España
La petición de certificados médicos está generalmente vinculada a normativa legal
que establece como requisito la presentación por parte de un ciudadano del mismo para
optar a determinados servicios y actividades o acreditar situaciones o estados civiles
destacados (nacimiento, defunción, discapacidad, estado psíquico, aptitud deportiva)
El certificado médico oficial sirve para dar fe de un estado de salud actual, que se
constata en la fecha de petición y expedición del documento
Teniendo en cuenta que su contenido es garantía de un hecho, están prohibidos,
ética y legalmente, la falsificación de documentos. (Art. 397, 398, 399 CP)
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• Declaración:
Puede definirse como la exposición verbal que el sanitario presta bajo juramento
como perito-testigo en las causas criminales, pleitos civiles y demás casos previstos por
las leyes y reglamentos.
Pese a que suele darse de palabra, se considera como documento por quedar escrito
en las actuaciones judiciales y porque es recomendable que el perito lo presente escrito
para luego ser trasladado a los autos, a fin de evitar equivocaciones.
Se trata de una actuación más solemne que las anteriores, de las que se diferencia
en los siguientes extremos:
- Tiene carácter oficial porque siempre supone mandato de un tribunal o de una
autoridad
- Siempre se presta bajo juramento o promesa, lo que dispensa al profesional de
razonamiento científico antes de las conclusiones
- Siempre versa sobre hechos que, en teoría, han sido examinados delante de la
autoridad que hace declarar
- Sus aplicaciones son siempre de gran trascendencia
- Su estructura formal es propia y característica
▪ Preámbulo del Secretario:
Una vez prestado el juramento o promesa por la Ley de Enjuiciamiento, escribo
el establecido secretario, u oficial que haga sus veces, una fórmula similar a ésta:
«En la ciudad de ............................................a ........... de ......... 20
…comparecieron ante el .............. don .................... y don ........................ Graduados en
terapia ocupacional, quienes, previo juramento (o promesa) dijeron …….
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▪ Preámbulo del Declarante:
Comienza ahora verdaderamente la declaración, debiendo hacer constar en ella
cuatro puntos diferentes.
- La autoridad que le ha ordenado declarar
- El objeto de la declaración, copiando literalmente entre comillas el contenido de la
orden recibida
- Lugar, día y hora en que ha llevado a cabo las operaciones necesarias al
cumplimiento de su misión, así como los incidentes que hayan sobrevenido
- En su caso, si está en desacuerdo con sus compañeros de peritación y que procede a
declarar aparte
▪ Exposición de Hechos:
Comprende todos aquellos que hayan llegado a conocimiento del perito, señalando
si los ha conocido por referencia o por examen directo.
La exposición ha de ser sucinta y clara, no se precisan razonamientos, ya que se
declara bajo juramento o promesas, pero, en ocasiones, por la complejidad de la materia
objeto del informe o por las circunstancias del caso, puede ser recomendable aportar una
explicación o razonamiento científico que facilite la comprensión por el destinatario.
▪ Conclusiones:
«De estos hechos se deducen las siguientes conclusiones». Éstas se formulan
numerándolas en párrafos aparte, haciendo tantas proposiciones como afirmaciones o
negaciones se expresan, para que quede claro el juicio formado por el perito.
▪ Fórmula Final:
Pertenece al secretario y suele redactarse de la siguiente manera: «Y leída que le
ha sido, se ratifica en su contenido, firmando después de Su Señoría, de lo que yo, el
Secretario, doy fe».
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• Oficio:
El oficio se inicia con el tratamiento que corresponda a quien se dirige, y ha sido
calificado de carta oficial por ser el medio habitualmente empleado para comunicarse por
escrito con autoridades, corporaciones oficiales, subordinados.
Sirve para transmitir noticias, pedirlas, acusar recibo, remitir objetos, hacer
nombramientos, aceptarlos, formular denuncias, dar órdenes.
▪ Preámbulo:
Muy breve, cuya fórmula suele ser «Tengo el honor de poner en su conocimiento»
o: «En contestación a su atento oficio de fecha», si es respuesta a otro anterior.
▪ Cuerpo del Oficio:
- Se hace constar sucintamente el objeto de este
▪ Fórmula Final:
- «Lo que le comunico para su conocimiento y efectos consiguientes»
- A continuación, se pone el nombre de la población, fecha y firma
• Informe Pericial:
La pericial judicial relacionada con la salud era una actividad poco frecuente y que
prácticamente era realizada por los médicos forenses.
Actualmente debido a la valoración del daño corporal como base para una
posterior indemnización del lesionado, esta actividad ha ido creando la necesidad de
incluir a más profesionales.
Los profesionales sanitarios acreditados pueden valorar y emitir un dictamen
pericial legal sobre un paciente que necesite una valoración de su estado.
El perito valorador debe utilizar los instrumentos legales y escalas de valoración
normalizadas para poder determinar y cuantificar las secuelas y limitaciones que la
persona ha sufrido y que es objeto de acto procesal.
El Perito Valorador debe estar en posesión de los conocimientos necesarios, y
debe estar acreditado para poder emitir dichos informes.
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Para realizar un informe pericial de TO hay que conocer la patología, saber realizar
un diagnóstico ocupacional, valorar las secuelas y limitaciones funcionales, y conocer el
tiempo medio de recuperación.
▪ Legislación Referente a la Actividad de los Peritos:
- Art. 340.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil: Condiciones de los Peritos: Los
peritos deberán poseer el título oficial que corresponda la materia objeto del
dictamen y a la naturaleza de éste
- Art. 341.1. de la Ley de Enjuiciamiento Civil: Procedimiento para la designación
judicial del perito
- Art. 34.3.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil: Tachas de los peritos
▪ Asuntos Sobre los que Puede Peritar un TO:
a) Debe de tratarse de una cuestión de tipo científica, de tipo técnica o puede ser otro
tipo de conocimiento especializado
b) Debe basarse racionalmente en su interpretación de la información, pero que requiere
un trasfondo que generalmente no se encuentra en otro profesional
c) El terapeuta ocupacional aclarará a través de la evidencia o determinará los hechos en
cuestión, a través de una opinión profesional
d) Las opiniones del terapeuta experto se valorarán por el juez cuando sean útiles para
aclarar las preguntas, identificar factores y normas relevantes o discernir los hechos
en disputa
▪ Características:
- Basarse en hechos o datos suficientes
- Utilizar información de manera objetiva y siempre razonada
- Dar como resultado una interpretación que será confiable de la situación ocupacional
del caso
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▪ Ejemplos de Asuntos Sobre los que Puede Peritar un TO:
- Resultados de una evaluación de la capacidad funcional derivada de lesiones
personales causadas por un daño resarcible
- Informar sobre la determinación de las dificultades para participar en actividades
laborales, sociales, educativas y que dan como resultado algún tipo de discapacidad
- Realizar informe basado en lex artis sobre la responsabilidad de las tareas llevadas
a cabo dentro del departamento de Terapia Ocupacional por otro compañero
resultando en daño a un paciente
- Una disputa entre una aseguradora y un paciente con respecto al potencial de
rehabilitación y la denegación de la autorización para la cobertura de los servicios
de terapia ocupacional
- Reclamación sobre una valoración anterior sobre la situación de dependencia de una
persona
- Informar sobre los defectos de alguno de los materiales que utiliza como experto
(ortesis, productos de apoyo)
- Si es un terapeuta que está en gestión y revisa los registros para analizar la
adecuación de un plan de tratamiento y los resultados para la rehabilitación de las
extremidades superiores proporcionados por otro profesional
- Proporcionar una segunda opinión para una compañía de seguros o una compañía
de compensación para trabajadores
▪ Modelo de Informe Pericial:
Nombre del autor o autores del informe y se recomienda que en el caso de que los
autores sean varios, normalmente de diferentes disciplinas, se deje constancia de ello en
las partes escritas haciendo referencia expresa en aquellos aspectos que competen
directamente a un profesional.
- Autor (autores o equipo) y organismo judicial al que va a ser remitido
- Las personas que han sido evaluadas en el informe
- Objetivo del informe judicial: La demanda literal de la autoridad judicial
- Metodología: procedimiento que se ha seguido y las pruebas utilizadas,
observaciones, expedientes, visitas personales realizadas, otros profesionales, dejar
constancia de las fechas en las que se aplicaron o realizaron las pruebas
- Resultados obtenidos: los datos de las pruebas
- Conclusiones y recomendaciones u orientaciones
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- Si se cree conveniente, pero es opcional, se añaden observaciones que se consideran
se deben tener en cuenta en cuanto al informe realizado
▪ Redacción del Informe:
Objetivo, preciso y conciso, se trata de exponer claramente y con objetividad los
resultados y lo que esos resultados dicen.
Para ello es necesario e imprescindible incluir toda la información que ha llevado
a dichas conclusiones.
Pero de manera sintética que permita captar que los datos son extraídos de pruebas
objetivas y de ellas las conclusiones.
Es importante que quede explícita la relación directa con la demanda, con el hecho
legal concreto que ha solicitado el juez o el tribunal.
El lenguaje que debe utilizarse es sin duda el lenguaje técnico, el lenguaje
específico de la TO, pero que sea comprensible para todos los que participen en la lectura
del informe, lo que supone que cuando aparecen términos muy específicos se aclare
brevemente el significado en términos coloquiales sin perder la objetividad del concepto
tratado.
Hay que tener en cuenta que el diagnóstico es puntual, significa que se
circunscribe al momento y demanda realizada.
Los informes periciales deben ser por escrito, en circunstancias excepcionales y
por urgencia, se pueden hacer oralmente.
▪ Ratificación del Informe Pericial:
El informe pericial es una prueba que se ha solicitado para un juicio, por eso es
necesario que se ratifique.
- El primer paso es hacer un juramento o promesa de haber realizado fielmente el
informe solicitado
- Es la oportunidad de ratificar el informe, aclararlo o de rectificar si fuese el caso
- Contestar a las preguntas que realice el fiscal, el abogado, acusación o juez
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Se recomienda apoyar las respuestas a las preguntas de los letrados o juez en la
documentación obtenida, no se trata de explicar qué se ha pensado ni cómo se ha llegado
a pensar esas conclusiones, no es un examen, es una ratificación sostenida en datos
específicos.
Para llevar a cabo ese tipo de respuestas es conveniente leer y releer lo escrito,
teniendo en cuenta que las personas que lo han leído y van a preguntar están centradas en
el informe elaborado, no en conjeturas.
Es posible que se pregunte sobre aclaración de términos técnicos, incluso cuando
se han aclarado en el informe utilizando un lenguaje breve coloquial objetivo.
Las conclusiones del informe se basan en los datos objetivos, tiene que quedar
claro, no es una opinión de un profesional, ni menos una opinión personal, es el resultado
objetivo del análisis de datos objetivos.
▪ Indemnizaciones:
▪ Lesiones Temporales:
- Perjuicio Personal Básico: 30 €
- Por pérdida temporal de calidad de vida: Muy Grave 100 €, Grave 75 €,
Moderado 52 €, y por cada intervención quirúrgica de 400 € hasta 1600 €
- Perjuicio Patrimonial: Gastos de asistencia sanitaria, gastos diversos resarcibles, y
lucro cesante será su importe
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▪ Días de Sanidad de la Lesión Temporal:
❖ Perjuicio Personal Básico (art. 136):
Perjuicio común que se padece desde la fecha del accidente hasta el final del
proceso curativo o hasta la estabilización de la lesión y su conversión en secuela.
❖ Perjuicio Personal Particular (art. 137):
Perjuicio moral particular que sufre la víctima por el impedimento o la limitación
que las lesiones o su tratamiento producen en la autonomía o desarrollo personal.
- Pérdida Temporal de Calidad de Vida
- Intervenciones Quirúrgicas
- Muy Grave: Pérdida temporal de autonomía personal para realizar la casi totalidad
de actividades esenciales de la vida ordinaria
- Grave: Pérdida temporal de autonomía personal para realizar una parte relevante de
las actividades esenciales de la vida ordinaria o la mayor parte de sus actividades
específicas de desarrollo personal
- Moderado: Pérdida temporal de la posibilidad de llevar a cabo una parte relevante
de sus actividades específicas de desarrollo personal
❖ Perjuicio Patrimonial:
- Gastos de asistencia sanitaria (art. 141
- Gastos diversos resarcibles (art. 142)
- Lucro Cesante (art. 143)
▪ Secuelas:
Son las deficiencias físicas, intelectuales, orgánicas y sensoriales y los perjuicios
estéticos que derivan de una lesión y permanecen una vez finalizado el proceso de
curación. (art. 93.1)
❖ Perjuicio Personal Básico:
- Secuelas concurrentes
- Secuelas derivadas de traumatismos menores
❖ Secuelas Interagravatorias:
Aquellas secuelas concurrentes que, derivadas del mismo accidente y afectando
funciones comunes, producen por su recíproca influencia una agravación significativa de
cada una de ellas.
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❖ Perjuicio Personal Particular:
- Daños morales complementarios por perjuicio psicofísico, orgánico y sensorial
- Daños morales complementarios por perjuicio estético
- Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida ocasionada por las secuelas
- Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida de familiares de grandes lesionados
- Pérdida de feto a consecuencia del accidente
- Perjuicio excepcional
❖ Perjuicio Patrimonial:
- Gastos previsibles de asistencia sanitaria futura
- Ortesis y prótesis
- Rehabilitación domiciliaria y ambulatoria
- Ayudas técnicas o productos de apoyo para la autonomía personal
- Adecuación de vivienda
- Perjuicio patrimonial por el incremento de costes de movilidad
- Necesidad de ayuda de tercera persona
❖ Secuelas Agravatorias de Estado Previo
❖ Perjuicio Estético de las Secuelas
❖ Lucro Cesante
▪ Grados del Perjuicio Moral por Pérdida de Calidad de Vida (art. 108):
❖ Perjuicio Muy Grave:
Se pierde la autonomía personal para realizar la casi totalidad de actividades
esenciales en el desarrollo de la vida ordinaria.
❖ Perjuicio Grave:
Se pierde la autonomía personal para realizar algunas de las actividades esenciales
en el desarrollo de la vida ordinaria o la mayor parte de sus actividades específicas de
desarrollo personal.
El perjuicio moral por la pérdida de toda posibilidad de realizar una actividad
laboral o profesional también se considera perjuicio grave.
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❖ Perjuicio Moderado:
Se pierde la posibilidad de llevar a cabo una parte relevante de sus actividades
específicas de desarrollo personal.
El perjuicio moral por la pérdida de la actividad laboral o profesional que se venía
ejerciendo también se considera perjuicio moderado.
❖ Perjuicio Leve:
Es aquél en el que el lesionado con secuelas de más de seis puntos pierde la
posibilidad de llevar a cabo actividades específicas que tengan especial trascendencia en
su desarrollo personal.
El perjuicio moral por la limitación o pérdida parcial de la actividad laboral o
profesional que se venía ejerciendo se considera perjuicio leve con independencia del
número de puntos que se otorguen a las secuelas.
▪ Perjuicio Estético de las Secuelas:
❖ Ligero:
El perjuicio estético leves es como el que producen las pequeñas cicatrices
situadas fuera de la zona facial.
- 1-6
❖ Moderado:
Como el que producen las cicatrices visibles en la zona facial, las cicatrices en
otras zonas del cuerpo, la amputación de un dedo de las manos o de los pies o la cojera
leve.
- 7-13
❖ Medio:
Como el que produce la amputación de más de un dedo de las manos o de los pies,
la cojera relevante o las cicatrices especialmente visibles en la zona facial o extensas en
otras zonas del cuerpo.
- 14 – 21
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❖ Importante:
El prejuicio estético importante es como el que produce la amputación de alguna
extremidad o la paraplejia.
- 22 – 30
❖ Muy Importante:
El prejuicio estético muy importante es como el que produce la amputación de dos
extremidades o la tetraplejia.
- 31 – 40
❖ Importantísimo de Enorme Gravedad:
Como el que producen las grandes quemaduras, las grandes pérdidas de sustancia
y las grandes alteraciones de la morfología facial o corporal.
- 41 - 50
67 | P á g i n a
