CARRERA DE

POSGRADO
ESPECIALIZACIÓN
Servicio de Clínica Médica
EN CLÍNICA MÉDICA
Universidad Nacional de Hospital Escuela Eva Perón

Rosario – Facultad de
Ciencias Médicas

“PREDICTORES DE SEPSIS EN PACIENTES

CON CETOACIDOSIS DIABÉTICA”

Autora: Ripolone, Maricel S.1

Tutores: Ghelfi Albertina M.2; Kilstein Jorge G.3

1 Médica residente de la Carrera de Especialización en Clínica Médica del Hospital Escuela Eva Perón. Facultad de

Ciencias Médicas. UNR.

2Instructor de residentes de la Carrera de Especialización en Clínica Médica del Hospital Escuela Eva Perón.
Facultad de Ciencias Médicas. UNR.

3 Médica del Servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela Eva Perón .
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 2

ABSTRACT
Introducción: La cetoacidosis diabética (CAD) es la complicación aguda más severa de la diabetes, siendo
las infecciones el principal factor desencadenante. Aquellos pacientes que presentan cetoacidosis
diabética y sepsis poseen peor evolución y se observa mayor morbimortalidad. Varios biomarcadores como
Velocidad de Eritrosedimentación (VES), Proteína C Reactiva (PCR), Procalcitonina (PCT), Lactato (LACT),
Albúmina (ALB), y Fosfato (FOSF) séricos han sido propuestos para valorar la severidad y pronóstico de la
sepsis. Recientemente ha surgido el Índice Lactato/Albúmina (ILA), como una nueva herramienta con
elevado valor pronóstico en pacientes con sepsis. Existen escasos estudios que analizan la asociación de
factores clínicos-analíticos con la predicción del desarrollo de sepsis en cuadros de CAD.

Objetivos: Analizar si los biomarcadores: VES, PCR, PCT, FOSF, LACT, ALB séricos, e ILA, permiten
identificar la presencia de sepsis en pacientes con CAD.

Material y Métodos: Estudio observacional, descriptivo y analítico, prospectivo; realizado entre el

01/06/15 y el 31/05/17. Incluyó casos de CAD ingresados consecutivamente, en el Servicio de Clínica
Médica del Hospital Escuela Eva Perón. A los pacientes ingresados en el estudio se les confeccionó una
historia clínica, se les realizó examen físico completo y estudios complementarios. Las medias de 2 grupos
se compararon con la Prueba de la t de Student de medidas independientes o Prueba de la U de Mann-
Whitney. Para la comparación de proporciones se emplearon la prueba de X 2 y de Fisher. El riesgo se
calculó utilizando la medida de Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza (IC) del 95%. Se calculó el
valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN); y se utilizaron curvas ROC para
determinar Sensibilidad (Se) y Especificidad (Es).

Resultados: Se incorporaron 56 casos de CAD, que incluyeron 41 (73,2%) pacientes, y 15 (26,8%)

reingresos hospitalarios. Del total de pacientes, 21 (51,2%) fueron mujeres y 24 (48,8%) hombres. La edad
media fue de 36,5+15,2 (mín. 18; máx. 64). En 32 (57,1%) casos se detectó un proceso infeccioso
subyacente, y de ellos 24 (75%) cumplieron criterios de sepsis. En el 83,3% se observaron formas clínicas
graves: 15 pacientes (62,5%) cumplieron criterios para sepsis severa y 5 (20,8%) evolucionaron a shock
séptico. Se registró una mortalidad de 5 (16,7%) pacientes. Al analizar la media comparativa entre grupo
con y sin sepsis se obtuvo: VES 81+38,2 mm/hora vs. 27,9+26,6 mm/hora (p=<0,0001); PCR 20,6+17 mg/dl
vs. 2,5+7,2 mg/dl (p≤0,001); PCT 14,6+29,6 ng/ml vs. 2,1+6,1 ng/ml (p=0,002); ALB 3+0,58 g/dl vs. 3,6+0,8
g/dl (p=0,02); ILA 1,03+0,6 vs. 0,8+0,7 (p=0,04). Se observó asociación estadísticamente significativa entre
sepsis y VES >20 mm/hora (p<0,0001; OR=38,3; IC=4,5-321,3), PCR >2mg/dl (p<0,0001; OR=66; IC=7,6-
571), PCT >1 ng/ml (p=0,0001; OR=10,3; IC=2,6-40,5), ILA >0,6 (p=0,03; OR=4,8; IC=1,2-18,2). En cuanto a
la utilidad clínica de los puntos de corte de dichos biomarcadores se halló: Se=95,8%; Es=62,5%;
VPP=65,7%; VPN=95,2%. Se=95,6%; Es=75%; VPP=73,3%; VPN=96%. Se=75%; Es=61,8%; VPP=48%;
VPN=84%. Se=65,2%; Es=84,6%; VPP=78,9%; VPN=73,3%, respectivamente.

Discusión: De los biomarcadores propuestos, VES >20 mm/hora, PCR >2 mg/dl, PCT >1 ng/ml e ILA >0,6
mostraron asociación estadísticamente significativa con el desarrollo de sepsis en pacientes con CAD. La
VES y la PCR mostraron una alta sensibilidad y constituyeron marcadores biológicos importantes de
sepsis. Por su parte, la PCT presentó la mayor especificidad para predecir el diagnóstico de sepsis.

Conclusión: La VES, PCR, PCT e ILA permiten detectar precozmente la presencia de sepsis en pacientes
con CAD, mejorando el pronóstico y la sobrevida de este grupo vulnerable de pacientes.
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 3

ÍNDICE

ABSTRACT…………………………………………………………………………….. 2

ÍNDICE…………………………………………………………………………………... 3

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………................ 4

OBJETIVOS…………………………………………………………………................ 5

MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………………............... 5
Criterios de inclusión y exclusión…………………………................... 5
Definiciones………………………………………………………….................. 6
Intervenciones y variables…………………………………...................... 9
Análisis estadístico……………………………………………….................. 10

RESULTADOS………………………………………………………………………... 11
Muestra global
Resultados descriptivos………………………………………................... 11
Subpoblación CAD y sepsis
Resultados descriptivos………………………………………………….... 15
Resultados analíticos…………………………………………..................... 17

DISCUSIÓN………………………………………………………………………….... 23

CONLUSIÓN……………………………………………………………………......... 26

ANEXO I………………………………………………………………………............. 27

ANEXO II………………………………………………………………………………. 29

BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………... 30
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 4

INTRODUCCIÓN En aquellos pacientes que presentan

cetoacidosis diabética y sepsis se ha
La cetoacidosis diabética (CAD) es la observado peor evolución clínica y mayor
complicación aguda más severa de la morbimortalidad. A pesar del importante
1 progreso en el monitoreo y la terapia, la
diabetes mellitus. Si bien puede ser la
mortalidad continúa siendo elevada,
primera manifestación de la diabetes tipo
especialmente en pacientes que
1, en más del 80% de los casos se
desarrollan en forma simultánea CAD y
presenta en pacientes con diagnóstico 4
previo de diabetes. En estos casos, la sepsis.
CAD puede estar ligada a dificultades
relacionadas con el tratamiento Varios biomarcadores como Velocidad
5
insulínico, como disminución inapropiada de Eritrosedimentación (VES), Proteína
de la dosis de insulina u omisión de la 6
C Reactiva (PCR), Procalcitonina
misma; falta de adherencia a medidas 5,6 4
(PCT), Lactato (LACT), Albúmina
higiénico-dietéticas; o bien puede ser 7 8
provocada por algún factor intercurrente, (ALB), y Fosfato (FOSF) séricos han
entre los cuales las infecciones sido propuestos para valorar la severidad
constituyen la principal causa y el pronóstico de la sepsis. De ellos, el
desencadenante.
1 más estudiado es la procalcitonina, y
diversos trabajos han demostrado
particularmente su utilidad como
Las manifestaciones clínicas de un
marcador pronóstico en sepsis y shock
proceso infeccioso suelen ser solapadas 5,6
en pacientes diabéticos y quedar séptico. Además, existen cada vez
enmascaradas por los signos y síntomas más pruebas acerca de la capacidad de
de la enfermedad de base. Esta situación la PCT para contribuir al diagnóstico de
es aún más común en la CAD y el sepsis, y aunque su sensibilidad y
diagnóstico puede ser difícil debido a la especificidad son bajas, cuando se
descompensación metabólica. asocia con variables clínicas constituye
un marcador biológico útil para la
La sepsis se definió por primera vez hace identificación precoz de sepsis, pudiendo
más de 20 años, basada en el concepto a su vez, constituir una guía importante
2 5,9
de respuesta inflamatoria sistémica. de la terapia antimicrobiana.
Actualmente se define como una
“disfunción orgánica potencialmente Recientemente ha surgido el Índice
mortal causada por una respuesta Lactato/Albúmina (ILA), como una nueva
desregulada del huésped a la infección”.
3 herramienta con elevado valor pronóstico
en pacientes con sepsis. En tres estudios
La sepsis es la causa más común de
diferentes se halló una asociación
muerte por infecciones en el mundo, a
significativa entre el ILA y la mortalidad
pesar de los avances en la medicina 10,11,12
moderna, y aún es una enfermedad en sepsis severa y shock séptico.
2
frecuentemente subdiagnosticada.
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 5

Existen escasos estudios que analizan la de CAD ingresados consecutivamente,

asociación de factores clínicos-analíticos en el Servicio de Clínica Médica del
con la predicción del desarrollo de sepsis Hospital Escuela Eva Perón, Granadero
en cuadros de CAD, en el contexto de Baigorria, Santa Fe, Argentina.
una infección subyacente o SIRS sin
foco. Por otro lado, tampoco se ha
Criterios de inclusión
evaluado extensamente la utilidad de los
mismos para predecir la evolución de los
 Pacientes que ingresaron y se
pacientes sépticos con CAD. Por lo que
hospitalizaron en sala de
resulta importante hallar parámetros que
internación general del servicio de
sirvan de guía y ayuden al hallazgo de
Clínica Médica.
factores infecciosos ocultos y sepsis en
la CAD.
 CAD en pacientes con
diagnóstico conocido de Diabetes
tipo 1 o tipo 2, o cuadro clínico
interpretado como debut
OBJETIVOS diabético.

Primario:  Pacientes con primer episodio y/o

reingresos hospitalarios por CAD.
Analizar si los valores al ingreso de los
siguientes biomarcadores: velocidad de  Pacientes mayores de 18 años de
eritrosedimentación (VES), proteína C edad, sin distinción de sexo.
reactiva (PCR), procalcitonina (PCT),
fosfato (FOSF) sérico; lactato (LACT)  Pacientes que aceptaron
sérico, albúmina (ALB) sérica, e índice participar en el estudio y firmaron
lactato/albúmina (ILA), permiten el consentimiento informado (o
identificar la presencia de sepsis en familiar si el paciente no
pacientes con CAD. presentara capacidad para
decidir).
Secundario:
Criterios de exclusión
Describir la evolución de los pacientes
ingresados por CAD.  Pacientes que no comprendieron
la explicación de las
intervenciones.

MATERIAL Y MÉTODOS  Pacientes que no cumplieron con

los criterios diagnósticos para
Estudio observacional, descriptivo y CAD, o presentaron otras
analítico, prospectivo; realizado entre el alteraciones metabólicas
01/06/15 y el 31/05/17; que incluyó casos diferentes a la CAD.
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 6

A aquellos pacientes que cumplieron con Severa: pH <7, HCO3 <10 mEq/l,
todos los criterios de inclusión y que a su Estupor/coma.
vez no presentaron criterios de exclusión,
se les ofreció la posibilidad de participar
en el estudio. Otras alteraciones metabólicas diferentes
de la CAD, que constituyeron su
Todos los pacientes recibieron diagnóstico diferencial fueron:
información de forma tanto verbal como
escrita de los objetivos del trabajo como Estado Hiperosmolar No Cetósico
así también de los datos que se (EHNC)
incluyeron en el estudio, garantizando el
resguardo de sus datos personales. Los criterios para su diagnóstico fueron:
glucemia mayor a 600 mg%, osmolaridad
Se procedió a la obtención de plasmática mayor a 320 mOsm/l,
consentimiento informado por escrito ausencia o indicios de cuerpos cetónicos
(Anexo 1), aprobado por el Comité de en suero u orina, pH arterial mayor a 7,3,
Docencia e Investigación del Hospital bicarbonato sérico normal o ligeramente
Escuela Eva Perón (Anexo 2). disminuido (mayor a 15 mEq/l), gap
variable, habitualmente menor a 12, nivel
de conciencia representado por estupor o
Definiciones coma.
1,14

CAD Cetoacidosis Alcohólica (CAA)

A los fines de este trabajo, se definió Se definió con los siguientes parámetros:
cetoacidosis diabética desde el punto de glucemia variable, por lo general, normal
vista bioquímico como: glucemia mayor a o baja, acidosis metabólica de anión gap
250 mg%, acidosis metabólica (pH aumentado por el incremento de cetonas,
menor o igual a 7,30), con anión gap especialmente de beta-hidroxibutirato, y
elevado (mayor o igual a 12), frecuentemente trastornos ácido-base
disminución del bicarbonato plasmático 1,15
mixtos.
(menor o igual a 18 mEq/l) y presencia
13
de cuerpos cetónicos en suero u orina.
Definición de alteraciones clínicas
9
Clasificación de la Severidad de la CAD:
 Fiebre: temperatura > 38°C.
Leve: pH= 7,25-7,30, HCO3= 15-18  Taquicardia: frecuencia cardíaca
mEq/l, Alerta. > 90 latidos/minuto.
 Taquipnea: frecuencia respiratoria
Moderada: pH= 7-7,24, HCO3= 10-15 > 20 ciclos/minutos.
mEq/l, Somnoliento.  Hipotensión arterial: tensión
arterial < 90/60 mmHg.
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 7

 Hipotermia: temperatura < 35°C. general del sistema inmune, con

independencia de la causa que lo origine.
Se considera que un paciente tiene SIRS
Alteraciones de parámetros analíticos cuando presenta al menos dos de los
siguientes hallazgos:
 Neutrofilia: presencia de  Fiebre (>38ºC) o hipotermia
neutrófilos > 65% en la fórmula (<35ºC).
leucocitaria.  Taquipnea (>20 respiraciones por
 Hipoalbuminemia: albúmina minuto) o pCO2 <32 mmHg.
sérica < 4 g/dl.  Taquicardia (>90 latidos por
 Anemia: presencia de minuto).
hemoglobina < 12 g/dl y  Leucocitosis (>12.000
hematocrito < 38% en mujeres; leucocitos/cc). Leucopenia
hemoglobina < 14 g/dl y (<4.000 leucocitos/cc) o
hematocrito < 44% en hombres. desviación izquierda (recuento de
 Hipofosfatemia: concentración de neutrófilos inmaduros en sangre
fosfato sérico < 2,5 mg/dl. 16
periférica >10%).
 Velocidad de eritrosedimentación
aumentada: valor > 15 mm en la
1° hora. Pacientes infectados: Se consideraron a
 Hiperlactatemia: nivel de lactato los pacientes con foco infeccioso
sérico > 2,2 mmol/litro. específico al ingreso: aquellos pacientes
 PCR elevada: valor sérico > 2 con cuadros infecciosos definidos
mg/dl. (neumonía, infección urinaria, infección
 PCT elevada: concentración de piel y partes blandas, gastroenteritis,
sérica > 1 ng/ml. meningitis); o bien a pacientes con
 Hipocalcemia: calcio sérico total < presencia de cualquier otra situación en
8 mg%. la que no se objetivó foco de infección
 Plaquetopenia: recuento de específico, pero que a juicio del equipo
plaquetas < 150.000/mm3. tratante requirió antibióticos.
 Hipokalemia severa: - SIRS con fiebre.
concentración de potasio sérico - SIRS con presencia de catéteres.
< 2,5 mEq/l.
 Leucopenia: recuento de glóbulos Sepsis: Se definió como la presencia
blancos < 4.000/mm3. (posible o documentada) de una
infección junto con manifestaciones
16
sistémicas de infección.
SIRS (Systemic Inflammatory Response
Syndrome) Sepsis grave o severa: Se definió como
sepsis sumada a disfunción orgánica
Es el conjunto de fenómenos clínicos y inducida por sepsis o hipoperfusión
16
fisiológicos que resultan de la activación tisular.
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 8

Shock séptico: Se definió como infecciosos, inflamatorios y de injuria

hipotensión inducida por sepsis que tisular por estímulo del factor de necrosis
persistió a pesar de la reanimación tumoral-alfa, iInterleuquina-6 e
adecuada con fluidos. La hipoperfusión interleuquina-1. Además de ser un
tisular inducida por sepsis se definió indicador de inflamación, esta proteína
como hipotensión inducida por infección, se encuentra involucrada en diversas
16 funciones inmunomoduladoras como
lactato elevado u oliguria.
amplificación del complemento,
Evolución desfavorable: Se determinó en opsonización de bacterias y estimulación
6
aquel paciente que desarrolló signos de de células fagocíticas.
sepsis severa, o shock, interpretado
como séptico; o requirió cuidados en Se determinaron entre 0-0,5 mg% como
unidad de terapia intensiva, valores normales de PCR.
entendiéndose por los mismos, el
requerimiento de asistencia respiratoria
mecánica o de vasoactivos. Procalcitonina

Es un mediador de la inflamación
BIOMARCADORES sistémica que contribuye a la patogenia
de la sepsis. Permite diferenciar
Se definieron como variables de enfermedades de etiología bacteriana de
medición objetiva utilizadas como un las víricas, ya que aumenta en procesos
indicador de procesos biológicos bacterianos y se mantiene baja ante
normales, procesos patogénicos o infecciones virales, fúngicas y procesos
farmacológicos, o bien de respuestas a inflamatorios no infecciosos. Además,
17 sus concentraciones elevadas, son
una intervención terapéutica.
indicativas de la gravedad de la
19
enfermedad.
Velocidad de Eritrosedimentación
Valores en sangre menores a 0,5 ng/ml
Constituye la prueba inespecífica más se consideraron como bajo riesgo de
utilizada en la práctica clínica para infección, de 0,5 a 2 ng/ml riesgo
18 indeterminado, y niveles > a 2 ng/ml
valorar la existencia de inflamación.
fueron indicativos de alto riesgo de
El rango de referencia sin distinción de infección, principalmente bacteriana.
edad ni sexo fue de 1-15 mm/hora.

Fosfato
Proteína C Reactiva
Se ha postulado que la hipofosfatemia
Sintetizada principalmente por los puede hallarse en situaciones de
hepatocitos en respuesta a procesos infección subyacente y acidosis
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 9

metabólica, pudiendo resultar útil como Se admitió como concentración normal

20 de albuminemia un valor entre 4 y 4,8
parámetro predictor de severidad.
g/dl.
Los valores normales considerados
fueron entre 2,5 y 6 mg/dl.
Índice Lactato/Albúmina

El índice lactato/albúmina es un predictor

Lactato independiente de disfunción orgánica
múltiple y se ha asociado con mayor
La hiperlactatemia, precisamente niveles mortalidad en pacientes con sepsis
de lactato mayor o igual a 4 mmol/l, 10
severa y shock séptico.
constituye un marcador útil para Se calculó el cociente entre el nivel de
identificar hipoperfusión tisular en lactatemia y el de albuminemia al
17
pacientes con sepsis. ingreso.
Es un parámetro confiable en el
diagnóstico, la evaluación de la En función de lo hallado en la bibliografía
terapéutica y el pronóstico en el shock se consideró como punto de corte
21 10,11,12
circulatorio. sugerido del ILA: >0,5.

Se consideraron valores normales una

concentración en sangre de 0,6 a 2,2
mmol/l en reposo.
Intervenciones y variables

Albúmina A los pacientes ingresados en el estudio

se les confeccionó una historia clínica
La albúmina es una proteína que se detallada y se les realizó examen físico
encuentra en gran proporción en el completo.
plasma sanguíneo, siendo la principal
Con respecto a los métodos
proteína de la sangre. Los niveles de
complementarios, a todos los pacientes
albúmina también reflejan la severidad
se les realizó:
de la inflamación ya que es una proteína
de fase aguda negativa; es así que  Dosaje al ingreso:
pueden descender rápidamente ante
22 - Biomarcadores: Velocidad de
estrés, trauma o sepsis. Diversos
Eritrosedimentación, Proteína C
estudios han demostrado que el nivel reactiva, Procalcitonina, Lactato,
bajo de albúmina sérica podría servir Albúmina, Fosfato en plasma.
como un parámetro adicional para la
predicción del pronóstico y la mortalidad - Hemograma completo con
7 fórmula, urea, creatinina,
en sepsis.
ionograma (sodio, potasio, cloro),
calcio y magnesio en plasma,
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 10

estado ácido-base, hepatograma

(glutámico oxalacética
Para la comparación de proporciones se
transaminasa, glutámico pirúvica
emplearon la prueba de la X2 de
transaminasa, fosfatasa alcalina,
tendencia lineal y la prueba exacta de
gamma glutamil transpeptidasa,
Fisher, dependiendo del tamaño
bilirrubina total y fraccionada),
muestral de los grupos.
Tiempo de protrombina y tiempo
de tromboplastina parcial
activado. En todos los casos se consideraron
 Radiografía de tórax. significativas las diferencias cuyo valor
de p asociado a la prueba de contraste
 Orina completa con análisis de sea ≤ 0,05.
sedimento.
 Urocultivo.
El riesgo se calculó utilizando la medida
 Hemocultivos periféricos (2 de OR con IC 95%.
muestras).

Para la determinación de la Sensibilidad

y la Especificidad se utilizó análisis
mediante Curvas ROC.
Análisis Estadístico

Se analizaron los datos utilizando SPSS Se calculó el Valor Predictivo Positivo

para Windows (PASW Statics versión con la fórmula: Valor Predictivo Positivo=
18). Se realizó análisis descriptivo de verdaderos positivos / verdaderos
todas las variables incluidas en el positivos + falsos positivos.
estudio.

Se calculó el Valor Predictivo Negativo

Las variables cualitativas se expresaron con la fórmula: Valor Predictivo
como frecuencias absolutas y Negativo= verdaderos negativos /
porcentajes, mientras que las verdaderos negativos + falsos negativos.
cuantitativas como medias y
desviaciones estándar.

Las medias de 2 grupos se compararon

con la Prueba de la t de Student de
medidas independientes o Prueba de la
U de Mann-Whitney; según la
distribución simétrica o asimétrica de la
población.
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 11

RESULTADOS
Muestra global
Resultados Descriptivos
Se incorporaron inicialmente al estudio
60 casos, de los cuales se excluyeron 4
de ellos, debido a que 3 pacientes
presentaron el diagnóstico de estado
hiperosmolar no cetósico y en 1 caso se
interpretó el cuadro como cetoacidosis
alcohólica. (Gráfico 1).

Gráfico 2. Distribución por sexo de pacientes

con CAD.

La edad media fue de 36,5 + 15,2

(mínimo 18; máximo 64).

Las comorbilidades observadas fueron:

Gráfico 1. Selección de pacientes con tratamiento corticosteroide en forma
prolongada en 3 pacientes (5,4%), y
diagnóstico de CAD al ingreso.
presencia de una neoplasia en 2
pacientes (3,6%).

Dentro de los 56 casos en total de CAD, La frecuencia observada de los síntomas

se incluyeron 41 (73,2%) pacientes, y 15 al ingreso hospitalario fueron: náuseas y
(26,8%) constituyeron reingresos vómitos (n= 32; 57,1%), dolor abdominal
hospitalarios. (n= 30; 53,6%), fiebre (n= 19; 33,9%),
Del total de pacientes incluidos, 21 disnea (n= 16; 28,6%), síntomas
(51,2%) fueron mujeres y 24 (48,8%) urinarios irritativos (n= 7; 12,5%), tos (n=
hombres (Gráfico 2). 4; 8,2%), diarrea (n= 4; 8,2%), y cefalea
(n= 3; 5,4%). (Tabla 1).
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 12

Tabla 1. Síntomas más frecuentes en Tabla 2. Signos clínicos más frecuentes en

pacientes con CAD. pacientes con CAD.

Los signos clínicos observados al ingreso También se hallaron hipofosfatemia (n=

fueron: taquicardia (n= 40; 71,4%), 36; 64,3%), VES elevada e
taquipnea (n= 36; 64,3%), confusión (n= hiperlactatemia (n= 35; 62,5%), uremia
26; 46,4%), rales (n= 14; 25%), >40 mg/dl (n= 34; 60,4%), PCR elevada
hipotensión arterial (n= 13; 23,2%), (n= 30; 53,6%), tiempo de protrombina
flogosis cutánea (n= 7; 12,5%), (TP) >10 segundos (n= 29; 51,8%),
hipotermia (n= 4; 7,1%), convulsiones Creatininemia >1,2 mg/dl (n= 28; 50%),
(n= 2; 3,6%), puño percusión renal PCT aumentada (n= 19, 33,9%),
positiva (n= 2; 3,6%). (Tabla 2). hipocalcemia (n= 17; 30,4%), Glutámico
Pirúvica Transaminasa (GTP) >40
mUI/ml (n= 14; 25%), Glutámico
En cuanto a los parámetros analíticos, la Oxalacética Transaminasa (GOT) >40
mayoría de los pacientes presentaron las mUI/ml (n= 13; 23,2%), plaquetopenia
siguientes alteraciones al ingreso: (n= 11; 19,6%), Hipokalemia severa (n=
neutrofilia (n= 55; 98,2%), 4; 7,1%), leucopenia (n= 4; 7,1%). (Tabla
hipoalbuminemia (n= 50; 89,3%), y 3).
anemia (n= 39; 69,6%).
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 13

Tabla 3. Hallazgos analíticos evidenciados en pacientes con CAD.

Con respecto a los exámenes blandas en 8 pacientes (14,3%),

imagenológicos realizados al ingreso, los neumonía adquirida en la comunidad en
hallazgos en la radiografía de tórax 7 casos (12,5%), infección
fueron: Patrón intersticio-alveolar en 3 intraabdominal en 2 casos (3,6%), y tanto
pacientes (5,4%); infiltrado alveolar en 2 meningitis, infección de vía aérea
casos (3,6%), patrón intersticial en 1 superior, como infección genital en 1
paciente (1,8%), y derrame pleural en 2 paciente (1,8%), respectivamente.
pacientes (3,6%). En 48 casos (85,7%) la
radiografía de tórax resultó normal.
Se confirmó la presencia de infecciones
Del total de pacientes, 23 casos (41,1%)
en 30 pacientes (53,6%); resultando 10
no presentaron ningún foco de infección
casos (17,9%) de infección urinaria, 5
de sospecha al ingreso. En el resto de
casos (8,9%) de neumonía adquirida en
los pacientes los procesos infecciosos
la comunidad, 4 casos (7,1%) de
sospechados al ingreso fueron: infección
infección de piel y partes blandas, y en 1
urinaria alta o baja en 11 pacientes
paciente (1,8%) se constató infección de
(19,6%), infección de piel y partes
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 14

vía aérea superior, intraabdominal y Evolución desfavorable

ginecológica, respectivamente.
En 20 casos (35,7%) se requirió
Finalmente, en 8 pacientes (14,3%) se
internación en unidad de cuidados
objetivó la ocurrencia de más de un foco
intensivos.
infeccioso, siendo la presencia de
bacteriemia e infección urinaria la
asociación más frecuente, observada en Los pacientes que requirieron asistencia
4 pacientes (7,1%). ventilatoria mecánica fueron 8 (14,3%); y
se administraron inotrópicos en 6
pacientes (10,7%).
En cuanto a los resultados
microbiológicos, se obtuvo positividad en
el urocultivo en 15 pacientes (26,8%), en La infusión de bicarbonato endovenoso
hemocultivos en 8 pacientes (14,3%), 5 fue necesaria en 22 pacientes (39,3%), y
pacientes (8,9%) presentaron hallazgos de fósforo endovenoso en 13 pacientes
microbiológicos en cultivos de piel y (23,2%).
partes blandas, y 2 pacientes (3,6%) en
muestras de secreción ginecológica.
Durante la internación ocurrieron eventos
cardiovasculares en 2 pacientes (3,6%) y
Los microorganismos más se produjeron infecciones
frecuentemente hallados fueron: intrahospitalarias en 4 pacientes (7,1%).
Escherichia coli en 10 pacientes (17,9%);
Klebsiella pneumoniae se obtuvo en 7
pacientes (12,5%); tanto Streptococcus El número de reingresos hospitalarios en
spp., Staphylococcus spp., Morganella pacientes con diagnóstico de CAD en el
morgagnii como Cándida spp. se aislaron transcurso del tiempo que duró el estudio
en 2 casos (3,6%); y Enterococcus y fue de 20 pacientes (35,7%).
Enterobacter cloacae se observaron en 1
paciente (1,8%), respectivamente.
La mortalidad total fue de 5 pacientes
(8,9%).
El promedio global de días de internación
fue de 7,3 ± 7,3 (mínimo 1, máximo 34).
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 15

Subpoblación de pacientes con Sepsis en CAD

Resultados descriptivos Dentro del grupo de pacientes con sepsis

(n= 24) la frecuencia de alteración de los
A los casos de CAD incluidos en el biomarcadores estudiados fue (Gráfico
estudio, se los clasificó en aquellos que 3):
presentaron cuadros infecciosos como  VES >20 mm/hora (n= 23;
factor desencadenante, representados 95,8%), media de 47,9 + 40,2;
por 32 (57,1%) y en aquellos sin máximo 135, mínimo 1.
infecciones constatadas, 24 casos  PCR >2 mg/dl (n= 22; 91,7%),
(42,9%). (Gráfico 3). media 9,3 + 14,7; máximo 62,5;
mínimo 0.
 PCT >1 ng/ml: (n= 15; 62,5%),
Al subgrupo de pacientes que exhibieron
media 7,1 + 21,6; máximo 100,
un proceso infeccioso de base, se los
mínimo 0,02.
subdividió en aquellos que cumplieron
 FOSF <2,5 mg/dl: (n= 18; 75%),
criterios para sepsis, 24 pacientes (75%)
media 3 + 1,9; máximo 6,9;
y aquellos sin sepsis, 8 pacientes (25%).
mínimo 0,8.
(Gráfico 3).

Gráfico 3. Clasificación de los pacientes con CAD y sepsis. Asociación entre valores de corte de los
biomarcadores y sepsis.
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 16

 LACT >2,2 mmol/l: (n= 18; 75%),

media 2,9 + 1,8; máximo 9,5;
mínimo 0,8.
 ALB <4 g/dl: (n= 23; 95,8%),
media 3 + 0,58; máximo 3,8;
mínimo 1,9.
 ILA >0,5: (n= 20; 83,3%), media
de 1,03 + 0,68; máximo 3,3;
mínimo 0,3.

El promedio de días de internación en

este subgrupo de pacientes fue de 11 ±
9,7 (mínimo 2, máximo 34).

Evolución desfavorable
En cuanto a la evolución de los pacientes
con CAD y sepsis (n= 24): hubo 20 de
ellos (83,3%) que presentaron formas
clínicas graves de la misma: 15
pacientes (62,5%) cumplieron criterios
para sepsis severa y 5 (20,8%)
evolucionaron a shock séptico. (Gráfico
4).

En 14 casos (58,3%) se requirió

internación en unidad de cuidados
intensivos. Los pacientes que requirieron
asistencia ventilatoria mecánica fueron 7 Gráfico 4. Formas de evolución y severidad de la
(29,2%); y se administraron inotrópicos sepsis en pacientes con CAD.
en 5 pacientes (20,8%).

Se registró una mortalidad en el grupo

con CAD y sepsis de 5 pacientes
(16,7%).
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 17

Resultados Analíticos

VES: PCR:

En base al punto de corte establecido, se Al analizar el punto corte de este

halló diferencia estadística significativa biomarcador, se determinó: PCR >2
entre los grupos de pacientes con y sin mg/dl en el grupo con sepsis en 22
sepsis: pacientes vs. en 8 pacientes del grupo
sin sepsis (p<0,0001; OR= 66; IC= 7,6-
VES >20 mm/hora en 23 pacientes del 571). (Gráfico 5).
grupo con sepsis vs. en 12 pacientes del
grupo sin sepsis (p< 0,0001; OR= 38,3; Al evaluar las medias de PCR se
IC= 4,5-321,3). (Gráfico 5). observó: en el grupo con sepsis 20,6 +
17 mg/dl vs. en el grupo sin sepsis 2,5 +
Al respecto de la media comparativa 7,2 mg/dl (p≤0,001). (Gráfico 7).
entre grupos se objetivó: en el grupo con
sepsis 81 + 38,2 mm/hora vs. en el grupo
sin sepsis 27,9 + 26,6 mm/hora
(p=<0,0001). (Gráfico 6).

Gráfico 5. Gráfico de Forest Plot. Odds Ratio e Intervalos de Confianza de variables predictoras de sepsis.
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 18

Gráfico 6. Diagrama de caja de valores de Gráfico 7. Diagrama de caja de valores de

VES en pacientes con y sin sepsis. PCR en pacientes con y sin sepsis.

PCT:
En este caso, considerando el punto de
corte de PCT >1 ng/ml se halló: en
grupo con sepsis 15 pacientes vs. en
grupo sin sepsis 4 pacientes (p= 0,0001;
OR= 10,3; IC= 2,6-40,5). (Gráfico 5).
En la comparación de medias se
determinó: PCT en el grupo sepsis 14,6
+ 29,6 ng/ml vs. en el grupo sin sepsis
2,1 + 6,1 ng/ml (p=0,002). (Gráfico 8).

Gráfico 8. Diagrama de caja de valores de

PCT en pacientes con y sin sepsis.
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 19

FOSFATEMIA:
En base al punto de corte de fosfatemia, 3,6 + 0,8 g/dl en los pacientes sin sepsis
se determinó la presencia de FOSF <2,5 (p=0,02). (Gráfico 9).
mg/dl en 18 casos de los pacientes con
sepsis vs. 18 pacientes en el grupo sin
sepsis, donde no fue posible hallar
diferencia estadística significativa.
Al realizar la evaluación de medias se
observó: 3,04 ± 1,9 mg/dl en los
pacientes con sepsis vs. 3,6 ± 1,9 mg/dl
en los casos que no presentaron sepsis,
sin hallarse diferencia estadísticamente
significativa entre los grupos.

LACTATO:
Del análisis de su punto de corte: LACT
>2,2 mmol/l en 18 pacientes del grupo
sepsis vs. 17 pacientes en el grupo sin
sepsis, no se obtuvo diferencia
estadísticamente significativa.
Al evaluar las medias en forma
comparativa se evidenció: 2,9 ± 1,7
Gráfico 9. Diagrama de caja de valores de
mmol/l en el grupo con sepsis vs. 2,8 ±
ALB en pacientes con y sin sepsis.
1,8 mmol/l. En ningún caso se encontró
diferencia estadísticamente significativa
entre los dos grupos.
INDICE LACTATO/ALBUMINA (ILA):
ALBUMINA: Del análisis de su punto de corte
establecido se determinó: ILA >0,5 en 20
Considerando su punto de corte, se
pacientes del grupo con sepsis vs. en 20
analizó: ALB <4 g/dl en 23 casos del
pacientes del grupo sin sepsis, no siendo
grupo con sepsis vs. 27 casos del grupo
posible hallar diferencia estadísticamente
sin sepsis. No se halló diferencia
significativa.
estadísticamente significativa entre estas
proporciones. Sin embargo, al realizar la comparación
de medias de ILA se obtuvo: en el grupo
En cambio, al realizar la evaluación
con sepsis 1,03 + 0,6 vs. 0,8 + 0,7 en el
comparativa de medias se observó: en
grupo sin sepsis (p=0,04) (Gráfico 10).
los pacientes con sepsis 3 + 0,58 g/dl vs.
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 20

Gráfico 10. Diagrama de caja de valores de

ILA en pacientes con y sin sepsis.

Debido al hallazgo entre la diferencia de

medias del ILA, se estableció a través de
Curvas ROC el punto de corte óptimo
para ILA, determinándose un valor 0,61
para una sensibilidad diagnóstica del
83,1%. (Gráfico 11).

En base a este nuevo punto de corte

establecido, se realizó una nueva
comparación de proporciones para ILA
>0,6; observándose en 15 pacientes del
grupo que presentó sepsis vs. 11
pacientes del grupo sin sepsis (p= 0,03;
OR= 4,8; IC= 1,2-18,2). (Gráfico 5).
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 21

Utilidad clínica de los biomarcadores Determinación de puntos de corte

analizados óptimos para mayor eficacia
diagnóstica
Al analizar la aplicabilidad clínica de los
biomarcadores evaluados, en función de Mediante curvas ROC se estimó el punto
los puntos de corte propuestos por la de corte óptimo para cada biomarcador
bibliografía, para la predicción de sepsis, en la población analizada.
se halló:

VES
 VES >20 mm/hora (Sensibilidad=
Determinamos que un valor de 29
95,8%; Especificidad= 62,5%;
mm/hora de VES, se corresponde a una
Valor Predictivo Positivo= 65,7%; Sensibilidad del 95,8% y con un valor de
Valor Predictivo Negativo= Especificidad de 71,9%, en pacientes
95,2%). con CAD que desarrollaron sepsis.

 PCR >2 mg/dl (Sensibilidad=

PCR
95,6%; Especificidad= 75%; Valor
Predictivo Positivo= 73,3%; Valor En el caso de la proteína C reactiva, se
seleccionó como mejor punto de corte
Predictivo Negativo= 96%). diagnóstico el valor de 3 mg/dl; que se
correspondió a una Sensibilidad del
95,7% y con 84,4% de Especificidad.
 PCT >1 ng/ml (Sensibilidad=
65,2%; Especificidad= 84,6%;
PCT
Valor Predictivo Positivo= 78,9%;
Valor Predictivo Negativo= El punto de corte para procalcitonina fue
de 0,76 ng/ml, con una Sensibilidad del
73,3%).
63,6%, y una Especificidad del 80,8%.

 ILA >0,6 (Sensibilidad= 75%;

ILA
Especificidad= 61,8%; Valor
Predictivo Positivo= 48%; Valor Con respecto al índice lactato/albúmina,
el punto de corte de 0,61 se correspondió
Predictivo Negativo= 84%). con una Sensibilidad del 83,1% y una
Especificidad del 61,8%.
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 22

Finalmente, en el siguiente gráfico

podemos observar el comportamiento de
cada una de las Curvas ROC para
valores de VES, PCR, PCT e ILA, y el
desempeño comparativo de estos
biomarcadores. (Gráfico 11).

Gráfico 11. Curvas ROC de valores de VES, PCR, PCT e ILA.

 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 23

DISCUSIÓN Se han propuesto numerosos

marcadores biológicos para el manejo de
En la población incluida en el estudio, las la sepsis, tales como el recuento de
manifestaciones clínicas más frecuentes leucocitos, VES, PCR, proteína ligadora
fueron: náuseas, vómitos, dolor de lipopolisacáridos, leptina,
abdominal, taquicardia, taquipnea y complemento, productos del ácido
confusión. Con respecto a las araquidónico, moléculas de adhesión,
determinaciones analíticas, la neutrofilia citoquinas, factor de crecimiento
y la hipoalbuminemia se observaron en endotelial, variables de coagulación,
casi la totalidad de los pacientes. Todos marcadores neuroendócrinos, y PCT,
5
ellos constituyen parámetros entre otros.
inespecíficos y típicos de la CAD, lo cual
pone en evidencia la dificultad para En cuanto a los biomarcadores
detectar precozmente la presencia de un analizados, se observó que la mayoría
proceso infeccioso concomitante en este de los pacientes con CAD y sepsis
grupo de pacientes. presentaron VES >20 mm/hora, PCR >2
mg/dl, PCT >1 ng/ml, FOSF <2,5 mg/dl,
En cuanto a las características LACT >2,2 mmol/l, ALB <4 g/dl e ILA
demográficas de la población incluida, se >0,5.
observó una mayor prevalencia
cetoacidosis diabética en el sexo Existen comunicaciones respecto a la
femenino, lo cual coincide con la utilidad de estos marcadores en
23 pacientes con CAD para determinar la
epidemiología de esta enfermedad.
25,26
evolución y severidad de la sepsis,
Con respecto a la evolución de los sin embargo, son pocos los estudios
pacientes con CAD, en aquellos en los respecto a la capacidad de los mismos
que se diagnosticó sepsis, se halló una para predecir el desarrollo de sepsis.
estancia hospitalaria más prolongada y
un mayor número de ingresos a unidad
de cuidados intensivos. De los marcadores biológicos
propuestos, VES >20 mm/hora, PCR >2
La mortalidad por cetoacidosis diabética mg/dl y PCT >1 ng/ml mostraron
ha descendido paulatinamente desde la asociación estadísticamente significativa
introducción de la insulina como parte del con el desarrollo de sepsis.
24
tratamiento. En nuestro trabajo, el
porcentaje de mortalidad hallado fue de La VES, PCR y el recuento de leucocitos
16,7%, cifra que supera a la mortalidad son los parámetros analíticos de mayor
descripta en la CAD según la mayor utilidad en la práctica clínica para
parte de la bibliografía, siendo en la detectar fenómenos pro-inflamatorios
24 pero resultan poco específicos para
actualidad de alrededor del 5%. Cabe 5
destacar que todas las muertes orientar la causa subyacente. Por su
ocasionadas correspondieron a parte, la velocidad de
pacientes que presentaron diagnóstico eritrosedimentación, debido a su bajo
de sepsis. costo y accesibilidad para su
determinación, es útil para el estudio de
pacientes con sospecha de
enfermedades sistémicas, para evaluar
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 24

la respuesta a una terapia o detectar de 4 o mayor mm/l y la presencia de

18 estupor o coma fueron marcadores
complicaciones de una enfermedad.
independientes de mortalidad en esta
En el presente trabajo, se observó que la población. En el presente trabajo el
VES y la PCR presentaron una alta hecho de haber obtenido un valor medio
sensibilidad y constituyeron marcadores de lactatemia de 3 mm/l, sumado a que
biológicos importantes de sepsis en los la mayoría de los pacientes con niveles
pacientes con CAD. de lactato marcadamente elevados
ingresaron a unidad de cuidados
La procalcitonina es útil para el intensivos excluyéndoselos del presente
5,6 estudio, podrían explicar en parte la falta
diagnóstico precoz de sepsis, y a su
de significancia estadística del lactato
vez se considera un marcador pronóstico
como predictor de sepsis en nuestro
de elección. En nuestro caso, constituyó
estudio.
el biomarcador con mayor especificidad
(84%) para predecir el diagnóstico de
sepsis respecto al resto de los
En algunos trabajos publicados la
parámetros evaluados.
presencia de hipoalbuminemia se ha
relacionado con formas tórpidas de
7
La hipofosfatemia es un factor de riesgo evolución en sepsis, sin embargo, se
conocido de sepsis y se correlaciona necesitan más estudios que avalen su
directamente con la severidad de la evidencia para su uso como marcador
20 pronóstico en pacientes con sepsis.
misma. Sin embargo, en nuestro
estudio no fue posible determinar una
Si bien no se obtuvo asociación
asociación estadística entre FOSF <2,5
estadística al relacionar el valor de
mg/dl y la presencia de sepsis en
albúmina <4 g/dl con el desarrollo de
pacientes con CAD.
sepsis, se encontró una asociación
estadísticamente significativa al efectuar
el análisis comparativo de medias entre
Respecto al lactato sérico, a diferencia
el grupo con y sin sepsis. Esta situación
de lo publicado en diversos
3,4,16,21 refleja la importancia de la disminución
estudios, no se halló asociación de la albúmina sérica como dato
significativa entre el nivel del lactato al orientativo para la detección de pacientes
ingreso y la presencia de sepsis en con sepsis.
pacientes con CAD. Debe señalarse que
la medición del lactato sérico en nuestra El índice lactato/albúmina ha surgido
institución presenta dificultades en la recientemente como una herramienta
técnica de recolección de la muestra, y prometedora para evaluar la evolución de
en cuanto a la disponibilidad de su pacientes con sepsis. En un reciente
dosaje. estudio clínico Lichtenauer et al,
estableció un valor de corte de 0,15 para
En el año 2014 se publicó un estudio de la relación lactato/albúmina el cual
4
cohorte prospectivo que realizó un ofreció una buena sensibilidad
seguimiento de pacientes con CAD en un diagnóstica, especificidad y valor
departamento de emergencias, donde se predictivo positivo y negativo para la
determinó que un valor de lactato sérico aparición de disfunción multiorgánica y la
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 25

mortalidad en pacientes con sepsis grave

12
y shock séptico. En dicho estudio el
valor de ILA fue inferior comparado con
el propuesto por otros dos trabajos
10,11
previamente publicados, con buena
correlación para determinar el pronóstico
de los pacientes con sepsis.

En nuestro estudio se analizó la

correlación de ILA >0,5 y la presencia de
sepsis. Se observó diferencia estadística
al evaluar las medias de valores de este
parámetro en pacientes sépticos con
CAD. En función de este hallazgo se
estableció a través de Curvas ROC un
nuevo punto de corte para ILA,
determinándose que un valor 0,61, se
correspondió con una sensibilidad
diagnóstica del 83,1%. Teniendo en
cuenta este punto de corte, se realizó
una nueva comparación de proporciones
para ILA >0,6, observándose una
asociación con significancia estadística
entre este valor y la presencia de sepsis.

Con respecto a las limitaciones del

presente estudio, sería importante
ampliar la muestra e incluir a los
pacientes ingresados por CAD a la
unidad de cuidados intensivos, quienes
habitualmente presentan mayor grado de
descompensación metabólica.

Finalmente, podemos afirmar que los

parámetros analíticos VES, PCR, PCT e
ILA son útiles para predecir la presencia
de sepsis en pacientes que ingresan al
hospital con diagnóstico de CAD.
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 26

CONCLUSIÓN
De los biomarcadores propuestos: la La determinación de estos parámetros
velocidad de eritrosedimentación, la analíticos, en conjunto con una adecuada
proteína C reactiva y la procalcitonina valoración clínica, constituyen
séricas, así como el índice herramientas eficaces para lograr un
lactato/albúmina permiten detectar en diagnóstico precoz de la sepsis en
forma temprana y eficazmente la pacientes con CAD, lo cual podría
presencia de sepsis en pacientes con colaborar para optimizar el tratamiento,
CAD. mejorando el pronóstico y la sobrevida
de este grupo vulnerable de pacientes.
El índice lactato/albúmina constituye un
hallazgo novedoso para predecir sepsis,
y a su vez, permitiría aumentar el valor
predictivo respecto a la utilidad de cada
parámetro en forma independiente.
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 27

ANEXO 1: Consentimiento informado.

CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO

HOSPITAL ESCUELA “EVA PERON” - SERVICIO DE CLINICA MEDICA

FECHA:

Yo ________________________________________________________________________ mayor de edad,

identificado con DNI/LC/LE No ____________________________________ y como paciente o
como responsable del paciente__________________________________
_______________________________________ identificado con DNI/LC/LE
No_______________________________________________________________autorizo al
Dr.(a)______________________________________________ con profesión o especialidad
_________________________________, para la inclusión de mis datos en el Trabajo de
Investigación: “Predictores de bacteriemia en pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad: evaluación de scores en la práctica clínica”, teniendo en cuenta que he
sido informado claramente sobre los datos que serán incluidos en el estudio; y
considerando que tanto mi apellido, nombre y número de DNI serán mantenidos en
anonimato.

Al firmar este documento reconozco que el mismo me ha sido leído y explicado, y que
comprendo perfectamente su contenido.

Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las

preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria.
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 28

FIRMA DEL PACIENTE:

NOMBRE DEL PACIENTE O HUELLA:

FIRMA DEL TESTIGO:

NOMBRE DEL TESTIGO O HUELLA:

RELACION CON EL PACIENTE:

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO:

 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 29

ANEXO 2: Carta de aprobación al Comité de Docencia del Hospital Escuela Eva

Perón.

Comité de Docencia

Hospital Escuela “Eva Perón”

S / D

Por medio de la presente me dirijo a ustedes con la finalidad de

comunicarles mi deseo de realizar un proyecto de investigación observacional
prospectivo, de corte transversal, en el periodo comprendido entre el 01/06/15 y el
31/05/17; a realizarse en la sala clínica de internación adultos.

Surge esta inquietud ante la necesidad de realizar dicho proyecto

como parte del trabajo final de la carrera de Posgrado Universitario de la
Especialidad de Clínica Médica.

Adjunto el proyecto completo titulado “Predictores de bacteriemia

en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad: evaluación de scores en la
práctica clínica”; donde especifica el tema, los objetivos, material y métodos y
variables a analizar, y el modelo de consentimiento informado a utilizar; solicitando
su autorización para realizar el mismo.

Desde ya, agradezco su atención y espero su pronta respuesta.

Atte.
 Predictores de Sepsis en pacientes con Cetoacidosis Diabética 30

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