ANQUILOSIS
LEON DIAZ FLORELI
RIGIDEZ DE
RODILLAS Y
ARTROFIBROSIS
DEFINICIÓN
ANQUILOSIS CONTRACTURA
Se define por un arco de movilidad
Debe reservarse para los
inferior a los 30º, generalmente a
procesos patológicos que
causa de una proliferación ósea o cursan con disminución relativa
fibrosa. de la longitud de las partes
ARTROFIBROSIS
blandas (principalmente los
Se caracteriza por la proliferación músculos y la cápsula articular).
difusa de tejido cicatricial en el
interior de una articulación. La
cápsula se engrosa y se forman
adherencias entre distintas
estructuras articulares, apareciendo
una limitación de la movilidad.
Contractura
Artrofibrosis
RIGIDEZ DE RODILLAS
Se define como la pérdida de flexión y/o de extensión que
supone una diferencia respecto a la movilidad considerada
como "normal", a la de la rodilla contralateral, o a la de la misma
rodilla antes haber sido intervenida (sobre todo cuando esta
movilidad postoperatoria no satisface las expectativas del
paciente).
>Déficits de tan sólo 5° de extensión
pueden producir una cojera notable.
>Pérdida es superior a los 10º la
PÉRDIDA DE alteración funcional es invariablemente
mal tolerada.
EXTENSIÓN >De superar los 20º aparece una
discrepancia de longitud relativa
>Tiene mayores repercusiones importante entre ambos miembros
funcionales y es peor tolerada que inferiores.
la pérdida de flexión.
Contractura
>>En condiciones normales la rodilla permite una hiperextensión de 5º en
hombres y de 6º en mujeres, por término medio.
>Esta hiperextensión es esencial para conseguir el "bloqueo" de la rodilla
que se produce durante la fase de apoyo de la marcha.
>Traduce una relajación del cuádriceps y con ello una disminución en la
presión en la articulación femoropatelar.
>Cuando una limitación para la extensión
impide este "bloqueo", el cuádriceps no llega a
relajarse durante la marcha, lo que aumenta la
presión en la articulación femoropatelar y
favorece la aparición de dolor anterior de
rodilla.
PÉRDIDA DE FLEXIÓN >Es más probable que los pacientes
se quejen de:
dolor, debilidad cuadricipital, fatiga
>La articulación de la rodilla
permite una flexión en torno a los
y una mala valoración subjetiva de
135º, en condiciones normales. resultados en el caso de cirugías
previas.
>Cuando la flexión no alcanza los
125º pueden aparecer dificultades
para bajar escaleras, así como para
ponerse en cuclillas.
INCIDENCIA DE RIGIDEZ DE RODILLA
>Anestesia tras cirugía artroscópica:
0,06 y el 6,0% a los 3 meses, y entre el 0,11 y el
8,0% a los 6 meses(6), aunque parece ser mucho
mayor (5-35%)(7) tras la reconstrucción del
ligamento cruzado anterior (LCA).
>Otros estudios:
6% tras la reconstrucción del LCA.
Lo anterior aumenta(30-57%) en el caso de
reconstrucciones multiligamentosas tras
luxaciones de rodilla.
PRUEBAS DE
IMAGEN
RADIOLOGÍA
SIMPLE
>Aporta valiosa información en estos casos, como:
1.-La posibilidad de una patela baja.
2.-Osteofitos anteriores.
3.-Una calcificación del ligamento colateral medial
(LCM).
4.-Protrusión de material de osteosíntesis.
>Informa sobre el grado de deterioro articular,
fundamental para orientar el tratamiento a aplicar.
LA RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) Y LA
ARTROTOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA (ARTRO-TC)
>Pueden ser útiles para caracterizar alteraciones
en:
1.-El volumen capsular.
2.-Retracción asimétrica de la región medial de la
cápsula posterior y causas intraarticulares de
rigidez como lesiones en cíclope.
3.-La fibrosis de la grasa de Hoffa.
4.-La fibrosis del intervalo anterior, que se ve como
una banda de baja intensidad de señal en T1 y T2
dirigida hacia la parte más anterior de la tibia.
FACTORES DE
RIESGO
>Causas de la pérdida de movilidad postoperatoria de la rodilla son
múltiples:
-El tipo de lesión.
-La gravedad de la misma.
-La presencia de afectación de múltiples ligamentos.
-Infecciones.
-Luxaciones o sinovitis pueden influir en la aparición de rigidez.
-El tiempo de espera hasta la cirugía.
-La demora en la rehabilitación postoperatoria.
-Síndrome de dolor regional complejo.
-Errores técnicos durante la intervención.
-La inmovilización postoperatoria prolongada.
-La edad.
TRATAMIENTO
INDICACIONES
-Una pérdida de 10-15° de extensión.
-En el caso de pacientes deportistas o de alta demanda funcional puede ser
necesario el tratamiento con grados menores de rigidez.
-La presencia de artrosis significativa es una indicación directa para la
artroplastia.
-Tras cualquier intervención sobre la rodilla el rango de movilidad postoperatorio
debe ser monitorizado, con el objetivo de conseguir la extensión completa y una
flexión de 120º a las 2 semanas.
INDICACIONES
-Cuando esto no se consigue en 2 meses, o cuando no existe progreso en la
recuperación, la rigidez debe ser tratada de forma agresiva.
- En el caso de la rigidez secundaria a cirugía del LCA, demorar la artrolisis más
de un año empeora los resultados y se relaciona con mayor progresión a la
artrosis de rodilla.
NO QUIRÚRGICO
- El mejor tratamiento es la prevención.
Tras un traumatismo o cirugía de rodilla se deben recomendar:
Reposo, elevación de la extremidad, aplicación de frío local, toma de
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) e inicio precoz, suave y progresivo
de la movilidad articular, una vez que la inflamación se haya reducido.
La inmovilización pre- y postoperatoria debe limitarse al mínimo imprescindible.
NO QUIRÚRGICO
-Es esencial insistir desde el principio en conseguir
una extensión completa de la rodilla, con ejercicios
de extensión activa y pasiva en decúbito supino y en
decúbito prono.
-Evitar el uso de almohadones en el hueco poplíteo
que mantengan la rodilla en flexión.
-Estiramientos pasivos en decúbito prono con las
piernas colgando y las rótulas apoyadas al borde de
la camilla (Prone Hangs).
-En el caso de aparecer importante inflamación de
la rodilla será necesario detener la fisioterapia
hasta su resolución, ya que la pérdida de movilidad
podría empeorar.
NO QUIRÚRGICO-MOVILIZACIÓN
BAJO ANESTESIA
-En los últimos años ha ido perdiendo popularidad por sus riesgos y
complicaciones, incluyendo:
1.-Fracturas (principalmente del fémur distal).
2.-Hemorragia intraarticular (seguida de un aumento de la fibrosis).
3.-Aumento de la presión de contacto entre las superficies articulares (que
provoca degeneración condral).
4.-Rotura del tendón cuadricipital.
5.-Aparición de un síndrome de dolor regional complejo.
6.-Miositis osificante del cuádriceps o calcificación del LCM.
QUIRÚRGICO
-En el caso de precisar una intervención es preferible la anestesia
raquídea, con colocación de un catéter epidural para lograr una adecuada
analgesia durante el tratamiento postoperatorio inmediato.
-Para realizar este procedimiento es preferible no utilizar un soporte de
rodilla y dejar la pierna apoyada en la mesa de quirófano.
- Esto permitirá una movilización libre de la extremidad para realizar el
tiempo artroscópico y la movilización posterior.
QUIRÚRGICO
QUIRÚRGICO
QUIRÚRGICO
-En caso de utilizar un manguito de isquemia se deberá colocar
muy proximal, en la raíz del muslo, para evitar condicionar una
retracción del cuádriceps.
-Con el paciente anestesiado debe evaluarse la movilidad
preoperatoria, y es muy importante evitar el sangrado
postoperatorio mediante una minuciosa hemostasia, al
favorecer éste que se reproduzca la artrofibrosis.
QUIRÚRGICO-ARTROSCÓPICO
-Es especialmente útil cuando la causa de la rigidez es intraarticular, incluyendo la
presencia de nódulos y adherencias.
-La mayoría de los casos pueden resolverse con un artroscopio de 30º, aunque algunos
autores recomiendan usar de ópticas de 70°.
-Establecer los portales puede ser difícil en el caso de fibrosis intensa pero distender
previamente la articulación mediante la infiltración de 120-180ml de suero salino con
una aguja de 18G aumenta el volumen articular y lo facilita.
QUIRÚRGICO-ARTROSCÓPICO
-Es recomendable sistematizar la exploración y liberación artroscópica de la
artrofibrosis de rodilla, para no obviar ninguna zona patológica.
-Es recomendable sistematizar la exploración y liberación artroscópica de la
artrofibrosis de rodilla, para no obviar ninguna zona patológica.
-
PARA ELLO KIM(37) DESCRIBE UNA SECUENCIA DE 5 PASOS QUE FACILITA LA
CIRUGÍA:
1.-LIBERACIÓN PATELAR
-La fibrosis y retracción peripatelares provocan pérdida de flexión.
-La rótula suele encontrarse fija, con pérdida de la excursión en todas las
direcciones, incluyendo su volteo (tilt) por retracción del retináculo lateral.
-El objetivo de este primer paso es reestablecer el fondo de saco suprapatelar,
liberando las adherencias y tejidos cicatriciales utilizando sinoviotomo y
vaporizador de forma alterna por ambos portales anteriores.
-El fondo de saco debería extenderse de forma proximal hasta 3-4 cm
respecto al polo superior de la rótula.
-
2.-LIBERACIÓN DE LAS GOTIERAS
MEDIAL Y LATERAL
-Tras la liberación del fondo de
saco suprapatelar, se
reestablecen las dos correderas
laterales de la articulación,
eliminando las bridas y tejidos
cicatriciales que pudieran
encontrarse.
3.-LIBERACIÓN DEL INTERVALO ANTERIOR
-El intervalo anterior es el espacio comprendido entre la
grasa de Hoffa y el tendón rotuliano (anteriormente) y el
borde anterior de la tibia y el ligamento transverso
intermeniscal por posterior.
-La fibrosis del intervalo anterior facilita la adhesión del
tendón rotuliano a la cara anterior de la tibia, afectando a
la inclinación patelar y aumentando las fuerzas de contacto
femoropatelares.
4.-EXPLORACIÓN DE LA ESCOTADURA Y LESIÓN EN CÍCLOPE
-Las lesiones en cíclope suelen ser evidentes al explorar la escotadura,
apareciendo como un nódulo indurado en posición anterior a la plastia del LCA.
-Deben resecarse de forma completa, pero con precaución para no dañar la
propia plastia.
-La resección de los osteofitos de los márgenes laterales de la escotadura no
mejora la movilidad (aunque sí puede producir una hemorragia postoperatoria),
por lo que la condiloplastia debe limitarse al techo de la misma.
5.-LIBERACIÓN DE LA CÁPSULA POSTERIOR
-La liberación de la cápsula posterior debe
considerarse cuando la extensión completa no
se consigue a pesar de una correcta liberación
del intervalo anterior.
-La presencia de fibrosis posterior y una
movilidad limitada hacen que esta parte del
procedimiento pueda resultar muy
demandante técnicamente.
-La identificación por transiluminación de la
vena Safena reduce el riesgo de lesionar esta
o el nervio Safeno.(Figura 12).
REEMPLAZO TOTAL DE
RODILLA EN PACIENTES
CON ANQUILOSIS.
ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES:
-Más frecuentes son: artrosis primaria, artritis reumatoide,
artrosis postraumática y secuelas de una enfermedad infecciosa.
-Se distinguen, al menos, dos escenarios en estos pacientes: con
un rango de movilidad <50º y sin movilidad de la rodilla, estos
cuadros se denominan rigidez y anquilosis, respectivamente:
CASO CLINICO 1
-Mujer de 18 años, con artritis reumatoide juvenil y una intervención quirúrgica durante la
infancia.
-Presenta anquilosis de la rodilla derecha en flexión de 100º, sin deformidad significativa en el
plano coronal.
-En la rodilla izquierda, tiene un rango de movilidad de 90º, con una contractura en flexión de
30º.
-Tiene dificultad para deambular, subir y bajar escaleras y sentarse.
-El Knee Society Score (KSS) de la rodilla derecha medido antes de la cirugía era 26/50.
-En las
radiografías, se
puede observar la
anquilosis ósea
tanto tibiofemoral
como
rotulofemoral de
la rodilla derecha.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se realizó un abordaje anterior de rodilla y Se realizaron cortes de fémur con guía
artrotomía pararrotuliana medial, seguida de endomedular, y se evaluaron las brechas.
una liberación de adherencias y disección
subperióstica a demanda hasta exponer la Se probaron los componentes y se evaluó el
anquilosis rotulofemoral. encarrilamiento rotuliano, donde en algunas
situaciones, es necesaria la liberación
Se efectuó una osteotomía, se resecó la grasa lateral.
de Hoffa necesaria y se luxó la rótula hacia
lateral. En este caso, se logró un correcto balance
articular y una buena estabilidad; por lo
Se restituyeron goteras y se realizó una tanto, se utilizó una prótesis primaria
osteotomía tibiofemoral. estabilizada posterior con vástago tibial y
femoral.
En primer lugar, se practicó el corte tibial con
guía extramedular consiguiendo una buena
visión posterior para liberar partes blandas,
permitiendo llegar a una extensión completa.
TÉCNICA
QUIRÚRGICA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Las radiografías no
revelan signos de
aflojamiento.
El KSS en la rodilla
derecha mejoró a
86/90. La paciente
refiere estar
satisfecha con los
resultados.
CASO CLINICO 2
-Hombre de 28 años, con
antecedente de artritis
reumatoide juvenil.
Presenta anquilosis y
valgo severo de ambas
rodillas.
CASO CLINICO 2
-En la rodilla izquierda, tiene
una flexión de 70º y, en la
derecha, de 60º.
-El KSS era 11/45 para la
rodilla derecha y 15/45 para
la izquierda.
-Refiere severas limitaciones
para realizar actividades de la
vida diaria. Se realizó un RTR
bilateral en un solo acto
quirúrgico.
CASO CLINICO 2
-Se utilizó una prótesis estabilizada
posterior con vástagos tibial y femoral para
ambas rodillas.
-No tuvo complicaciones en el posoperatorio
inmediato ni tardío.
-A los cuatro años de la cirugía, el rango de
movilidad es de 100° y la extensión de ambas
rodillas es completa.
-El KSS mejoró notoriamente a 87/90 en la
derecha y 80/90 en la izquierda.
-En las radiografías, no se observan signos de
aflojamiento de la prótesis.
CASO CLINICO 3
-Hombre de 58 años con secuela de
osteomielitis crónica en la rodilla izquierda.
-Presenta rodilla en extensión, sin movilidad
y dolor.
-En la radiografía, se observa anquilosis
rotulofemoral, sin unión ósea femorotibial,
interpretada como anquilosis fibrosa.
CASO CLINICO 3
-El KSS preoperatorio era 43/55. No se pudo descartar
una infección, por lo que se optó por un RTR en dos
tiempos.
-Se utilizó para el reimplante una prótesis abisagrada
rotatoria, debido a la incompetencia del complejo
ligamentario medial.
-En el último control a los 18 meses de la cirugía, no
había sufrido complicaciones, y tenía una flexión de
100° y una extensión completa, con un KSS de 87/90-
¡MUCHAS GRACIAS
POR TU ATENCIÓN!
