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POSTÍTULO EN
ECOGRAFÍA
PORTAFOLIO DE
EVIDENCIAS
PRÁCTICA CLÍNICA
Karen Farías Arroyo
Matrona
 INTRODUCCION

El uso del portafolio surge en el ámbito del arte, en particular en la

arquitectura y el diseño para coleccionar los mejores trabajos y
poder exponerlos.
Podemos decir por lo tanto, que el portafolio como técnica nace de
la necesidad de demostrar competencias.
El significado de la palabra portafolio, llevado al castellano y con un
sentido educativo, parece venir de países como Estados Unidos y
Canadá, con el uso de términos como Portfolio Assessment que
podríamos traducir como “carpeta de evaluación” o “Portfolio
Process” que podríamos denominar en castellano “carpeta de
aprendizajes”.
Manteniendo el contexto educativo, el significado de la palabra
portafolio se convierte en una metodología de enseñanza y
evaluación, se trata de un procedimiento de evaluación de
trayectorias de aprendizaje que se basa en las ejecuciones y logros
obtenidos por los estudiantes. Además, el portafolio estimula la
reflexión, porque la recopilación de evidencias para su inclusión
requiere mirar hacia atrás y analizar lo que se ha logrado.
Un portafolio en educación médica es una selección de documentos,
u otros materiales, que proporcionan pruebas de aprendizaje y un
análisis reflexivo de las evidencias documentadas.
El portafolio permite a cualquier persona reflexionar sobre una
actividad determinada para mejorarla y, también, permite acreditar
su dominio. La dinámica central del portafolio es la reflexión sobre
la práctica realizada con la intención de mejorarla.

El siguiente portafolio de evidencias práctica clínica consta de un

conjunto de ecografías realizadas de manera individual, con la
supervisión directa de un docente clínico, durante el desarrollo de la
práctica profesional del Postítulo en Ecografía Obstétrica y
Ginecológica de la Universidad de los Andes. Dichas ecografías,
junto con sus respectivos informes ecográficos, el análisis de los
aspectos técnicos y de las habilidades y actitudes demostradas,
constituyen evidencia significativa del logro de la integración de
aprendizajes a lo largo todo el proceso educativo.

Se llevó a cabo un análisis de las ecografías realizadas, una revisión

y selección de los casos más significativos en relación a dificultad
clínica, identificando dificultades técnicas y destrezas en desarrollo,
reflexionando sobre decisiones tomadas y el progreso del propio
aprendizaje con la expectativa de lograr la comprensión y
entendimiento total del examen ultrasonográfico en el ámbito de la
Gineco-Obstetricia.
 EVIDENCIAS CLÍNICAS

Evidencia Clínica. ¿En cuantas semanas se puede equivocar una

ecografía? Una de las preguntas más frecuentes en los foros de
embarazadas es ésta. Durante el desarrollo de esta evidencia clínica
se pretende contestar y argumentar dicha interrogante.
Tipo de examen: Ecografía Obstétrica Precoz.
Semiología Obstétrica. Anamnesis Remota. a) antecedentes
mórbidos: sin antecedentes de patologías. b) antecedentes
quirúrgicos: apendicectomía laparoscópica (2015). Historia
obstétrica: sin embarazos previos. Anamnesis Próxima. a) FUR:
incierta. b) calculo edad gestacional: incierta, con resultado de test
de embarazo positivo. c) presencia de signos y síntomas patológicos:
no refiere. Examen físico. a) percepción de IMC aumentado: no. b)
observación abdominal: sin presencia de grandes cicatrices.
Motivación. Uno de los mayores beneficios reportados por la
medicina materno- fetal, sobre la ecografía obstétrica realizada
precozmente en el embarazo, es que se obtiene la información más
precisa acerca de la edad gestacional. El momento más seguro para
hacer el cálculo de la edad gestacional de un embarazo es durante el
primer trimestre, cuando la variación biológica del embrión es
relativamente mínima.
Particularmente en este caso, se evidencia una FUR incierta. Desde
el punto de vista de la usuaria, saber cuántas semanas lleva
gestando, resuelve una gran interrogante acerca de su embarazo.
Como profesional ultrasonografista, realizar una ecografía
precozmente en el embarazo, permite determinar con mayor
precisión las semanas de gestación que se han cursado, a través de
una serie de observaciones y mediciones que se exponen durante el
desarrollo de la presente evidencia.
El cálculo certero de la edad gestacional es fundamental para la
evaluación del embarazo y la determinación confiable de los
estudios de crecimiento fetal posteriores.
Fundamentos técnicos. Ecotomografía obstétrica transvaginal precoz.
Durante el primer trimestre de embarazo habitualmente se utiliza la
vía transvaginal para realizar ecografías. Los transductores
endocavitarios usan frecuencias que van desde 5 a 7,5-8 MHz., al
tener altas frecuencias permiten una mejor resolución de la imagen
que permite a su vez, una mejor visualización y reconocimiento de
las estructuras embrionarias en comparación a si se utilizara la vía
abdominal. A demás, corresponde ejecutar un examen ginecológico
complementario, se debe evaluar útero y anexos para determinar
patologías,
Para un óptimo resultado, es necesario solicitar a la usuaria que
vacié vejiga previo al examen, ya que volúmenes pequeños de orina
pueden desplazar los órganos de interés fuera del campo de visión y
dificultar el examen, También es imprescindible entregar
indicaciones precisas sobre la posición correcta que debe adoptar.
En primer lugar, se determinan los objetivos que se quieren alcanzar
con la ejecución del examen, siempre considerando la historia
clínica de la paciente. En este caso corresponde confirmar el
diagnóstico de embarazo (si es posible) y determinar su ubicación,
contabilizar número de embriones, luego precisar la edad
gestacional, evaluar actividad cardiaca, morfología embrionaria y de
los anexos y evaluación del trofoblasto.
Se inicia el examen realizando una evaluación del útero,
determinando posición y grado de flexión, también características
como contorno uterino y ecogenicidad del miometrio, observando
presencia de posibles patologías. Lamentablemente en la ejecución
de este examen no se registró evidencia fotográfica del útero en un
plano sagital, donde se aprecien estas características con detalle y
donde se pueda evaluar la continuidad de la cavidad endometrial y la
mucosa endocervical. Sí existe evidencia sobre el diámetro del
cérvix, informado como de 39 cm. De dimensión normal.
Luego se evalúa la presencia de saco gestacional, ya que es el primer
hallazgo ecográfico que sugiere embarazo. Observamos
características generales, presencia de colección líquida econegativa,
rodeada de un anillo con mayor ecogenicidad que el miometrio, de
forma ovalada (esperable en un saco gestacional en crecimiento).
Desafortunadamente no se puede determinar ubicación, ya que no
existe en los archivos de imágenes el plano

sagital del útero por lo que no podemos apreciar la ubicación

excéntrica respecto a la cavidad endometrial, pero en la descripción
ecográfica se informa como normoinserto.
En relación a la técnica de medición, ésta debe realizarse
magnificando la imagen de modo que la estructura a evaluar ocupe
dos tercios de la pantalla, lo que es ejecutado de buena manera. Se
realizan las tres medidas ortogonales de la cavidad coriónica pero en
el informe no se notifica el cálculo del tamaño del saco gestacional a
través de la determinación del diámetro medio del saco (DMS).
Siguiendo la fórmula: diámetro longitudinal + diámetro
anteroposterior + diámetro transverso / 3, el resultado del DMS en
este caso corresponde a 19.3 mm. Si bien las guías clínicas refieren
que la medición del DMS puede orientarnos en cierta edad
gestacional, la sola determinación de esta medición, sin incluir
visualización de embrión, no debe ser usada para precisar edad
gestacional y pierde toda utilidad con presencia de embrión, como
ocurre en este caso. Motivo por el cual se cree que no fue agregado
este dato.
Una vez evaluado el saco gestacional se procede a la identificación
del saco vitelino, ya que es la primera estructura embrionaria que se
reconoce dentro de éste y su presencia nos confirma que la colección
liquida intrauterina es un embarazo inicial.
En los archivos de imágenes podemos ver al saco vitelino como una
estructura de forma esférica, con una región periférica ecogenica,
bien definida y un centro anecoico.
Para su medición la imagen debió ser amplificada de modo que
ocupe al menos un 25% de la pantalla, los calipers o calibradores
fueron puestos entre la pared proximal y distal de la imagen, con un
diámetro de 5.9 mm. Al igual que la medición del DMS, la medición
del saco vitelino no aporta para determinar edad gestacional pero
igualmente existen tablas para relacionarlos.
La identificación del embrión se logra con la visualización de una
estructura hiperecogénica adyacente al saco vitelino, como un
engrosamiento en la periferia de este, y se confirma su existencia
con la presencia de actividad cardiaca, que debiese detectarse de
forma rutinaria cuando el embrión alcanza una longitud de 4 a 5
mm. En relación a la evidencia clínica de este caso, el disco
embrionario mide 4 mm. Pero no es
posible distinguir coronilla y nalgas. Esta medición ubica al embrión
en las 6 semanas+ 1 día de gestación.
La actividad cardiaca fue documentada en 111 latidos por minutos, a
través del uso de Doppler pulsado. Es esperable un ritmo cardiaco
bajo a las 6 semanas de embarazo. Se recomienda evitar el uso de
Doppler para evaluar actividad cardiaca durante el primer trimestre
de embarazo, ya que se aplica mayor cantidad de energía sobre el
embrión, lamentablemente no se puede evidenciar en la imagen el
aumento del índice térmico.
En relación a la evaluación del trofoblasto, se aprecia en la mayoría
de las imágenes una imagen ecogenica homogénea que envuelve
todo el saco gestacional. Sin signos de desprendimiento.
Antes de finalizar el examen se evalúan anexos, y se observa en el
ovario derecho una imagen anecoica, unilocular, de límites precisos
y bordes regulares, de 26 x 28 x 25 mm. Se describe sin flujo al
Doppler color pero no hay registro de imagen de esto y se informa
como: Quiste del cuerpo lúteo. Existen dos características que hacen
cuestionar este diagnóstico, ya que el quiste de cuerpo lúteo,
presenta al Doppler color flujo de baja resistencia en la pared del
quiste y además en etapas iniciales, en su interior se observaría una
malla reticular fina, como tela de araña. Se sugiere el diagnóstico de
Quiste folicular.
Reflexiones. Para que un examen ecográfico tenga validez clínica,
debe incluir las imágenes que sean representativas de lo descrito en
el informe.
Durante el desarrollo de esta evidencia, podemos ver que no se
encuentra registro de imágenes de algunas estructuras, parámetros
de ubicación y parámetros necesarios para la evaluación y posible
diagnóstico. Concluyendo de manera incompleta nuestro examen,
pudiendo ser cuestionable la evaluación integral de la usuaria y su
embarazo.
Si bien se obtiene la mayoría de los resultados esperados en relación
a los objetivos planteados sobre el examen ultrasonográfico precoz,
falta mayor especificidad y detención en obtener la mayor cantidad
de imágenes de la mejor calidad posible, que avalen nuestro
informe, se aprecian dificultades con el orden en la ejecución y la

sistematización del examen, que nos hacen omitir segmentos a

observar, analizar y registrar.
En términos de aprendizaje es necesario previo conocimiento de la
fisiología materna y el desarrollo embrionario, ejecución correcta de
la ecografía transvaginal, manejo y uso del ecógrafo, identificación
de las estructuras visibles en un embarazo precoz, medición
correcta, parámetros de normalidad y signos de patología,
morfología embrionaria, determinación correcta de la edad
gestacional, sin olvidar los aspectos ginecológicos que se deben
evaluar.
Informe Ecográfico.
Archivos disponibles.
Evidencia Clínica. “Le hemos visto lo que ha dejado”
Evaluación de feto de 12 semanas, con descripción de hiperactividad
fetal durante el examen.
Descripción de la evidencia. Tipo de examen: Ecotomografía Doppler
obstétrico primer trimestre.
Semiología Obstétrica. Anamnesis Remota. a) antecedentes
mórbidos: sin antecedentes de patologías. b) antecedentes
quirúrgicos: legrado uterino, marzo 2020. Historia obstétrica:
G3P1A1. Antecedente de embarazo fisiológico y parto vaginal de
término, sin complicaciones (2016), Antecedente de aborto retenido
de 6 semanas, que requiere legrado uterino (marzo 2020).
Anamnesis Próxima. a) FUR: 28-12-2020 b) calculo edad
gestacional: 12 semanas. c) presencia de signos y síntomas
patológicos: no refiere. Examen físico. a) percepción de IMC
aumentado: no. b) observación abdominal: sin presencia de
cicatrices.
Motivación. Basada principalmente en la dificultad personal que tiene
la ejecución de la ecografía transvaginal para la evaluación de un
feto. Siendo, durante el transcurso de la recopilación de las
evidencias clínicas presentadas, muy pocas las instancias para poder
desarrollar la habilidad y destreza necesaria. Es imprescindible un
dominio no básico de la ecografía transvaginal para poder visualizar
óptimamente al feto y llevar a cabo un estudio sonográfico de la
anatomía correspondiente. Sumado, en este caso en particular, a la
presencia de hiperactividad fetal, las dificultades aumentan.
Fundamento Técnico. Comienza el examen con la ubicación del
cuello uterino y la evaluación mediante Doppler de las arterias
uterinas. Los fundamentos específicos de esta técnica se detallan en
un apartado posterior pero es importante mencionar que mediante el
Doppler de arterias uterinas se intenta identificar aquellos embarazos
con riesgo de desarrollar complicaciones vinculadas con un
inadecuado flujo útero-placentario, como por ejemplo la
preeclampsia (PE).
La ausencia de recursos terapéuticos o profilácticos en la segunda
mitad del embarazo ha motivado la necesidad de evaluar la eficacia
del tamizaje de PE en las semanas 11 a

13,6. Existe evidencia acerca de la correlación entre en Doppler de

la arteria uterina en el primer trimestre y el desarrollo de PE. Es así
que, actualmente, se está efectuando el tamizaje de PE entre las 11 a
13.6 semanas.
La evaluación del ductus venoso (DV) es un marcador de
importancia para el tamizaje de aneuploidías, cardiopatías
congénitas y otras anomalías estructurales. Desafortunadamente, y
así se notifica en el informe, no pudo ser evaluado por
hiperactividad fetal.
Evaluamos útero, se determina posición, grado de flexión,
características miometriales y presencia de embarazo, a través de la
visualización de saco gestacional con embrión activo.
Comenzamos con la determinación de la edad gestacional, a través
de la medición de la longitud céfalo-nalgas (LCN), esta medición se
realiza en un corte medio sagital o longitudinal del útero, debe
amplificarse la imagen hasta abarcar al menos un 25% de la pantalla,
la posición fetal debe ser neutra, lo cual se evidencia con la
observación de líquido amniótico entre el mentón y el tórax. Se
ubican los calibradores en la posición más superior del polo cefálico
y en la porción más distal de las nalgas, con calipers bien
posicionados. La medición de la LCN indica una edad gestacional
de 12 semanas, que son equivalentes a la FUR.
Otras de las medidas utilizadas para determinar edad gestacional es
el diámetro biparietal o DBP. Se mide en un corte axial o transverso
de la cabeza fetal, en su parte más ancha perpendicular a la línea
media, la distancia entre los huesos parietales, desde la tabla externa
del parietal más cercano al transductor y debiese estar ubicado el
siguiente calipers en la tabla interna del parietal contrario. En la
evidencia expuesta, no se visualiza con claridad la calota, no se
logra una imagen con tablas óseas delgadas, sin artefactos. Durante
el examen es medida también la circunferencia cefálica y el
diámetro fronto-occipital, solo para fines educativos y prácticos,
El examen fetal básico en las semanas 11 a 13 se encuentra descrito
en la guía ISUOG para la realización del estudio ultrasonográfico
fetal. Sin embargo, en caso de que las

circunstancias lo permitan (tecnología, capacitación, recursos), será

deseable la realización de un estudio más detallado, que implica una
evaluación de todas las estructuras anatómicas posibles de visualizar
en este periodo. Un examen detallado, conjuntamente con el
asesoramiento de riesgo de aneuploidías es importante para poder
descartar la mayor cantidad posible de anomalías estructurales.
Adjunto tabla ISUOG para examen fetal básico.
Órgano/área anatómica ¿Presente y/o normal?
Cabeza  Presencia
 Huesos craneales
 Cisura interhemisférica
 Ventrículos llenos de plexo coroideo
Cuello  Apariencia normal
 Grosor de la translucencia nucal
Cara  Ojos con cristalino
 Hueso nasal
 Perfil normal/mandíbula
 Labios intactos
Columna  Vertebras (longitudinal y axial)
 Indemnidad de la piel suprayacente
Tórax  Campos pulmonares simétricos
 Ausencia de derrame y masas
Corazón  Actividad cardiaca regular
 Cuatro cámaras simétricas
Abdomen  Estómago presente en cuadrante
superior izquierdo
 Vejiga
 Riñones
Pared abdominal  inserción normal de cordón
umbilical
 ausencia de defectos del cordón
umbilical
Extremidades  cuatro miembros, cada uno con sus
tres segmentos
 correcta orientación de manos y pies
Placenta  tamaño y estructura
Cordón umbilical  presencia de tres vasos
Se reconoce que no existe registro del examen fetal realizado. Solo
podemos analizar la imagen donde se observa la medición del ritmo
cardíaco, sin poder diferenciar las cuatro cámaras del corazón. La
frecuencia cardíaca está datada en 157 latidos por minuto, lo que es
normal.
En relación al tamizaje y diagnóstico de cromosomopatías entre las
11 y 13 semanas, se informa que la translucencia nucal (TN),
marcador fetal más importante, no se puede medir por hiperactividad
fetal. Estudios confirman que, utilizando un punto de corte del
percentil 95, la tasa de detección para trisomía 21 es de un 75%.
También se ha observado que la TN aumentada puede asociarse a
otras cromosomopatías, como trisomía 18, 13 o síndrome de Tunner.
En el informe ecográfico, el hueso nasal se describe como presente
pero no se detalla su medición. La ausencia o hipoplasia del hueso
nasal se asocia tanto prenatalmente como postnatalmente a la
trisomía 21.
Reflexiones. Mediante el estudio de la ultrasonografía en obstetricia y
en esta evidencia clínica en especial, sobre la evaluación anatómica
fetal normal en el primer trimestre de embarazo, se tiene el
conocimiento que el diagnóstico prenatal de malformaciones
congénitas ha constituido un objetivo fundamental en la medicina
fetal y permanentemente surgen avances tecnológicos y nuevas
investigaciones que permiten aumentar el número de anomalías
detectadas en etapas cada vez más precoces.
También sabemos que la posibilidad de observar de manera
sistemática diversos segmentos anatómicos fetales depende
fundamentalmente del tipo de tecnología utilizada, la experiencia del
operador, la posición fetal y la constitución corporal materna entre
otros factores que pueden importar como por ejemplo en este caso,
la presencia de hiperactividad fetal. Lo importante es siempre
considerar que existe una oportunidad en esta etapa de la gestación,
aunque parezca precoz, donde podemos descartar un número
importante de anomalías, por lo que nuestros esfuerzos deben ser
máximos para observar lo más detalladamente posible.

Informe ecográfico.
Imágenes de archivo.
Evidencia. La reina de las ecografías obstétricas.
El examen ultrasonográfico del segundo trimestre, realizado entre
las 22 y 24 semanas de embarazo, es considerado por muchos como
la ecografía más importante que se debe realizar durante la
gestación, por ser ésta etapa el mejor período para observar la
anatomía fetal, ya que el tamaño del feto y la cantidad de líquido
amniótico, favorecen la obtención de imágenes de buena calidad.
Este examen es capaz de pesquisar oportunamente factores de riesgo
o condiciones que se asocian a malos resultados perinatales, como es
la prematurez y las patologías hipóxico-isquémicas, además de
malformaciones congénitas.
La recomendación MINSAL es que en condiciones óptimas de
recursos humanos capacitados y físicos adecuados, se realicen tres
exámenes ultrasonográficos. El primero a las 11 a 14 semanas, un
segundo entre las 22 y 24 semanas y un tercero entre las 30 a 34
semanas. Al no poder realizarse
las ecografías de las 11 a 14 y
22 a 24 semanas; se
recomienda realizar solo una
ecografía a las 22 a 24
semanas.
Descripción de la evidencia. Tipo de examen: Ecografía Doppler
obstétrica 22-24 semanas.
Semiología Obstétrica. Anamnesis Remota. a) antecedentes
mórbidos: sin antecedentes de patologías. b) antecedentes
quirúrgicos: cesárea (2019). Historia obstétrica: G4P2A1.
Antecedente de primer embarazo fisiológico y parto vaginal de
término, sin complicaciones (2013), Antecedente de aborto
completo de +/- 8 semanas (2016). Segundo embarazo fisiológico y
cesárea de término por SFA (2019). Anamnesis Próxima. a) FUR:
19-10-2020 b) calculo edad gestacional: 22 semanas y 4 días. c)
presencia de signos y síntomas patológicos: no refiere. Examen
físico. a) percepción de IMC aumentado: no. b) observación
abdominal: sin presencia de cicatrices.
Motivación. Se sustenta en el logro de un mayor dominio en el
examen ultrasonográfico obstétrico propiamente tal. Podemos
observar en los archivos de la evidencia, la realización de una
evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas, a través del
abordaje por vía transvaginal, donde se aprecian por medio de
Doppler color claramente las arterias uterinas, estas son insonadas
con un ángulo menor a 30°, la velocidad de barrido está ajustada de
modo que las ondas se muestran separadas y se presentan 5 ondas en
la pantalla, se utilizó una frecuencia de repetición del pulsos que
evita la aparición de aliasing y la altura de las ondas ocupan un buen
tamaño de la pantalla. Si seguimos observando podemos apreciar la
obtención de un buen corte a nivel de cabeza fetal, para poder
realizar las mediciones pertinentes, también es valorado de buena
manera fosa posterior, incluido atrio, se logra visualizar y medir el
hueso nasal, existe una buena imagen de vejiga y dos arterias fetales,
lo que es, para un aprendiz, todo un logro.
Fundamento Técnico. Comenzamos con la evaluación de cuello
uterino, por vía transvaginal para tamizaje de parto pretérmino, así
también para el diagnóstico de patologías que guardan relación con
este, como, por ejemplo, placenta previa.
Antes de realizar la medición, solicitamos a la paciente vaciar vejiga
y ubicarse en posición ginecológica. Colocamos el transductor
transvaginal, en fondo de saco anterior de la vagina, evitamos
ejercer presión sobre el cérvix, para una correcta medición.
La metodología adecuada incluye la obtención de un corte sagital
medial del cuello uterino, en el que se visualicen los orificios
cervicales interno y externo, el canal cervical y la mocosa
endocervical hipoecoica. Si observamos el registro de imágenes, no
se pueden visualizar con claridad estas características, la imagen
tiene buena magnificación. La medición se realiza entre el vértice
del área triangular ecodensa del orificio cervical externo y el vértice
de la forma en “v” anecoica del OCI. La medida debiese realizarse
tres veces y considerar la menor. Se ejecuta una medición con estrés
(pujo materno), cor el fin de apreciar mejor la competencia del OCI.
La menor medida del cuello uterino en este caso clínico es de 34
mm. Lo que es normal. El punto de corte de longitud cervical es de
25 mm para detectar parto de pretermino con feto único y en el
segundo trimestre del embarazo.
En el examen físico fetal general, determinamos presentación y
lateralidad para ubicarnos en el cuerpo respecto de la madre,
observamos actitud y tono, movimientos espontáneos y cardiacos.
Comenzamos la evaluación de la biometría fetal. Ubicamos la calota
fetal en una sección axial transtalámica, verificando la morfología
ovoide del corte, observamos la silueta hipoecogénica de los tálamos
y, entre ellos, el tercer ventrículo. Se mide el diámetro biparietal
(DBP), desde la tabla externa del parietal proximal hasta la tabla
interna del parietal distal, esta medida da un diámetro de 51.99 mm,
que nos ubica en las 21,5 semanas. Continuamos con la
determinación de la biometría cefálica midiendo diámetro fronto-
occippital (DFO), desde la tabla externa a la tabla externa, siguiendo
el diámetro máximo de la cabeza, calculamos circunferencia cefálica
(CC), siguiendo el borde externo de la cabeza con un medidor de
elipse, lo que nos entrega un diámetro de 203.64 mm, ubicando la
edad gestacional en 22,3 semanas. Siguiendo los criterios para la
determinación de la biometría cefálica, se magnifica la imagen
adecuadamente, ocupando al menos un 50% de la pantalla.
Ubicamos fosa posterior mediante una rotación caudal del
transductor, a partir del plano donde se realiza la biometría cefálica.
Una vez localizado este plano, se observa en la fosa posterior la
silueta del cerebelo. Se mide entonces, el diámetro transverso
cerebelar (DTC), entre sus bordes externos, el que mide 21.04 mm.
El DTC tiene una buena correlación con la edad gestacional.
Ligeramente por debajo del plano transtalámico, ubicamos el plano
transventricular, donde se observa la presencia del atrio ventricular,
medido en forma perpendicular al eje del atrio solo el espacio
anecoico en la porción más prominente del plexo coroideo, la
medida es de 5.58 mm. Aceptando como límite superior una medida
de 10 mm.
De manera conjunta a la determinación de biometrías, se realiza el
estudio de la anatomía cerebral fetal, a través de la evaluación
sistemática por medio de cortes axiales. Los tres planos
convencionales rutinarios de la evaluación del SNC son los ya
nombrados, plano transventricular, un segundo plano transtalámico
y un plano transcerebeloso.
La evaluación de la fosa posterior es una práctica de utilidad para el
rastreo de anomalías estructurales, como los defectos de cierre del
tubo neural. Medimos la cisterna magna (CM) que es de 3.95 mm.
Siguiendo en el mismo corte, se mide pliegue nucal (PN), la
medición de este parámetro se realiza desde el borde externo del
occipital,
por detrás de la CM, hasta el borde externo de la piel. En esta
evidencia la medida es normal, menor a 6 mm.
En el perfil fetal se identifican la frente y la nariz, que incluye el
hueso nasal. Desafortunadamente la imagen no muestra el labio
superior e inferior y el mentón.
La medición del hueso nasal en el corte sagital medio de la cara
como marcador de aneuploidía ha sido reportada hace mucho tiempo
tanto en el primero como segundo trimestre. Su importancia radica
en la asociación existente entre un hueso nasal ausente o hipoplasico
y trisomía 21, así como un número importante de síndromes
genéticos. En esta evidencia el hueso nasal tiene un diámetro de 8.12
mm. Siendo a las 22 semanas, el percentil 5 de 5.8 mm.
Durante el estudio ultrasonográfico de la cara fetal durante el
segundo trimestre, es deseable un corte coronal ligeramente oblicuo,
donde se puedan identificar las narinas u orificios nasales, los labios
y el mentón, para poder efectuar el diagnóstico de labio leporino. En
un corte axial bajo, se debe evaluar paladar,
En el estudio ultrasonográfico de tamizaje para defectos cardíacos
congénitos, debe evaluarse de forma rutinaria, con visión de cuatro
cámaras y tractos de salida, el corazón fetal. La imagen en estudio
debe centrarse en el monitor y se magnifica de forma tal que ocupe
entre un tercio y la mitad de la pantalla. Se comienza evaluando
ubicación, eje y tamaño del corazón. A nivel de cuatro cámaras, se
evalúa la cruz clara e indemne, simetría entre lado derecho e
izquierdo, ventrículos con manda moderadora en el derecho,
aurículas, las válvulas atrioventriculares deben abrir libres,
tricúspide más apical que mitral, flap del foramen oval abre a
izquierda y, presencia de al menos dos venas pulmonares en aurícula
izquierda.
Es también parte del examen rutinario la vista de los tractos de
salida y cortes de tres vasos, conformado por el tronco de la arteria
pulmonar, la aorta descendente y la vena cava superior. Para su
evaluación se deben considerar cantidad de vasos, tamaños relativos,
formas, alineación y ubicación. Lamentamos el hecho que no existen
imágenes mínimas sobre el estudio de todo lo descrito, para así
poder documentar

fehacientemente que el corazón ha sido evaluado de acuerdo con el

estado actual de los conocimientos y estándares de calidad. La
frecuencia cardiaca es normal y se sitúa entre los 120 y 160 latidos
por minuto.
Biometría abdominal. La medición de la circunferencia abdominal
(CA) se efectúa mediante la obtención de un corte axial del
abdomen fetal, a un nivel donde se visualiza la piel de todo el
contorno, la cámara gástrica, arteria aorta y la vena cava inferior. No
se muestra con claridad la presencia de la vena umbilical en tercio
anterior. No se ven riñones ni vejiga. Una vez verificada la
morfología circular del corte, se magnifica la imagen, ocupando al
menos un 50% de la pantalla, se procede a evaluar en diámetro
antero-posterior desde el borde externo de la piel que cubre la
columna hasta la pared abdominal anterior, luego se sigue el borde
externo del abdomen con el medidor de elipse. La medida es de:
185.74 mm. Que nos ubica en una edad gestacional de 23,3
semanas. Se debe considerar que entre las biometrías vinculadas con
la EG, la CA tiene mayor variabilidad relatada. Se evalúa de forma
conjunta la pared abdominal anterior.
Se evalúa vejiga fetal, mediante el uso de Doppler color se observan
ambas arterias umbilicales rodeando una estructura anecogénica, lo
cual asegura que se trata de la vejiga, la cual impresiona con
diámetro normal. Dentro de la evaluación del sistema nefrourológico
fetal, es necesario la visualización de los riñones y su aspecto
normal. No existe registro sobre esta última evaluación en los
archivos de imágenes.
Biometría de fémur. Para medir la longitud del fémur (LF), se
identifica el hueso proximal al transductor, se ubica en ángulo
cercano a 90° respecto al haz de ultrasonido. Iniciamos la medición
ubicando los cursores en el borde externo de los extremos de la
diáfisis, sin incluir trocánter, ni epífisis distal, con imagen
correctamente magnificada. La medición entregada es de 37.17 mm.
Que nos ubica en las 21, 6 semanas. La medición del diámetro del
fémur la podemos trasladar a tablas que nos entregan la talla fetal,
que es de 29 cm.

La estimación de peso fetal es entregada por el equipo a través del

“worksheet”, y es de 521 grs. Este cálculo se realiza mediante la
fórmula de Hadlock, que combina las diferentes medidas fetales:
DBP, CC, CA y la LF.
Mediante la evaluación de los genitales, se puede observar la
presencia de dos líneas paralelas correspondientes a los labios
mayores. Se informa de sexo femenino.
El estudio de la columna vertebral se realiza a través de un corte
sagital, la columna se presenta como una doble fila paralela en “vía
de ferrocarril”, que representa a los núcleos de osificación de los
cuerpos vertebrales y a los núcleos posteriores (más cerca de la piel
de la espalda). Se evidencia en el registro como estas líneas
convergen caudalmente en el sacro. Se evidencia curvatura normal
de la columna vertebral.
Durante todo el examen ultrasonográfico fetal, se observa y se
determinan características placentarias, como ubicación,
ecoestructura y grado de Grannum, así también se realiza la
valoración sobre el volumen y aspecto del líquido amniótico. En
relación al cordón umbilical es necesario tener registros sobre la
inserción adecuada en la placenta –central- y observar su ingreso en
el abdomen fetal, además de identificar los vasos presentes.
Reflexiones. Una de las últimas ecografías realizadas durante el
transcurso de la práctica clínica fue ésta. Evidencia las destrezas
logradas en un corto periodo de tiempo (15 días). Si bien aún falta
mucho por desarrollar y aprender, creo que los resultados son
óptimos. Analizo lo importante de fundamentos teóricos claros para
así poder, por ejemplo, ubicar la estructura que se desea evaluar,
determinar que dicha estructura tenga morfología normal, poder
hacer las mediciones correspondientes y relacionar dichos
parámetros con normalidad, etc. De igual forma, es fundamental
desarrollar habilidad en el manejo del equipo y uso de los
transductores.
Sin duda la ejecución de un examen ecográfico requiere de una
práctica constante, entrenando la visión y reforzando la técnica
correcta. Al realizar el análisis de la evidencia clínica, me alegro de
todo lo aprendido y me incentivo a seguir mejorando.

Informe ecográfico.
Archivo de imágenes.
Evidencia Clínica. Nunca es tarde para una evaluación completa.
Si bien la evaluación Doppler de arterias uterinas está recomendada
clínicamente en el examen ecográfico de las 22-24 semanas y,
actualmente entre las semanas 11 a 13.6, se considera que, al no
existir registro de esta evaluación durante el primer o segundo
trimestre, es pertinente realizar el tamizaje de PE cuando exista la
posibilidad, en este caso a las 28 semanas de gestación. Ya que, la
detección de trastornos vinculados con un inadecuado flujo útero-
placentario, puede inducir a un mejor resultado perinatal, a través de
la derivación pertinente y posterior vigilancia estricta.
La medida de la longitud cervical mediante ecografía transvaginal se
utiliza como método de tamizaje para parto prematuro. Esta
evaluación está recomendada actualmente, en toda embarazada entre
las 20 y 24 semanas, porque a esta EG existe una intervención
económica y sin riesgos (progesterona 200 mg vía vaginal), que
logra reducir en un 44% el riesgo de prematuridad. La evaluación de
la medida de la longitud del cuello uterino en una edad gestacional
de 28 semanas, aun nos permite pesquisar pacientes con cuello corto
antes de las 34 semanas, cuando el riesgo de morbimortalidad por
parto prematuro es mayor.
Tipo de examen: Ecografía obstétrica Doppler tercer trimestre.
Semiología Obstétrica. Anamnesis Remota. a) antecedentes
mórbidos: sin antecedentes de patologías. b) antecedentes
quirúrgicos: no. Historia obstétrica: sin embarazos previos.
Anamnesis Próxima. a) FUR: 25-08-2020 b) calculo edad
gestacional: 28 semanas y 2 días. c) presencia de signos y síntomas
patológicos: no refiere. Examen físico. a) percepción de IMC
aumentado: no. b) observación abdominal, percepción de feto
pequeño o grande para edad gestacional. No aplica.
Motivación. Evidencia clínica con observación de patología, que
exige revisión de bibliografía en relación a alteraciones de la fosa
posterior. Fue necesario investigar sobre el tema, profundizar la
relación del hallazgo con anomalías y síndromes, y analizar la
conducta correcta. Es una buena oportunidad para aprender y así,
estar preparado para futuros casos clínicos con igual diagnóstico.

Fundamentos técnicos. Iniciamos determinando relación espacial del

feto con la madre, lo que técnicamente se denomina estática fetal,
para determinarla definimos tres variables: situación longitudinal,
presentación cefálica y dorso a derecha en el momento del examen.
Observamos actitud y tono, movimientos espontáneos y cardíacos.
Para la evaluación de la biometría fetal, ubicamos la calota fetal en
un corte axial transtalámico o perpendicular a la hoz del cerebro,
verificando la morfología ovoide del corte, se comprueba la posición
simétrica del eco medio con la presencia del cavum septum
pellucidum (CSP), observamos la silueta hipoecogénica de los
tálamos y, entre ellos, el tercer ventrículo. Se mide el diámetro
biparietal (DBP), desde la tabla externa del parietal proximal hasta
la tabla interna del parietal distal. Esta medida no se encuentra en los
archivos de imágenes pero está datada en el informe ecográfico con
un diámetro de 76 mm. En esta evaluación ecográfica, la
determinación de la biometría cefálica se realiza midiendo el
diámetro fronto-occippital (DFO) dos veces, ya que la primera
medición no sigue el diámetro máximo de la cabeza fetal.
Calculamos circunferencia cefálica (CC), siguiendo el borde externo
de la cabeza con un medidor de elipse, lo que nos entrega un
diámetro de 280.45 mm, ubicando la edad gestacional en 30,5
semanas. La literatura describe que el DBP y la CC predicen muy
bien la EG antes de las 20 semanas. Luego, la variabilidad aumenta
dos semanas (entre las 20 y 29 semanas).
Ubicamos fosa posterior en un corte axial transcerebelar. Una vez
localizado este plano, se observa en la fosa posterior la silueta del
cerebelo y se identifica el vermis. Se mide entonces, el diámetro
transverso cerebelar (DTC), entre sus bordes externos, el que mide
33.56 mm. Llevado este valor a una tabla de referencia para edad
gestacional, se encuentra cercano al percentil 90, que es de 34 mm a
las 28 semanas.
Continuando en la evaluación de la fosa posterior, medimos la
cisterna magna (CM) que es de 13.75 mm. Siendo el valor esperado
entre 2 a 10 mm. Idealmente ante este tipo de hallazgos es necesario
una evaluación del sistema nervioso central más detallada, lo que
depende en gran medida de las habilidades del ecografista y de la
tecnología utilizada. Se reitera la medición, que entrega un valor de
11.65 mm, aun alterada. Como análisis, quizás se debió insistir en la
visualización más clara del vermis, hemisferios cerebelosos y hueso
occipital.
En el perfil fetal se identifican la frente, la nariz, que incluye el
hueso nasal, el labio superior e inferior y el mentón. La longitud del
hueso nasal es de 7.83 mm. Ubicado cerca del percentil 5, que para
esta edad gestacional es de 7,6 mm.
Durante el estudio ultrasonográfico de la cara fetal, es deseable un
corte coronal donde se puedan identificar las narinas u orificios
nasales, los labios y el mentón, para poder efectuar el diagnóstico de
labio leporino. En un corte axial bajo, se debe evaluar paladar,
La imagen en el estudio del corazón fetal, con visión de cuatro
cámaras está centrada en el monitor y se magnifica de forma tal que
ocupa entre un tercio y la mitad de la pantalla. Se comienza
evaluando ubicación, eje y tamaño del corazón. Los registros de
archivo, evidencian una buena imagen a nivel de cuatro cámaras,
donde se evalúa la cruz clara e indemne, simetría entre lado derecho
e izquierdo, ventrículos con manda moderadora en el derecho,
presencia de aurículas, válvula tricúspide más apical que mitral. Se
evaluó a través de visión directa, el movimiento libre de las válvulas
atrioventriculares y apertura hacia izquierda de flap del foramen
oval.
No existe registro sobre imágenes de corte de tres vasos y
evaluación de los tractos de salida del corazón. La frecuencia
cardiaca está documentada en el informe ecográfico.
Biometría abdominal. La medición de la circunferencia abdominal
(CA) se efectúa mediante la obtención de un corte axial del
abdomen fetal, a un nivel donde se visualiza la vena umbilical, la
cámara gástrica y la arteria aorta. Una vez verificada la morfología
circular del corte, se magnifica la imagen, ocupando al menos un
50% de la pantalla, se procede a evaluar en diámetro antero-
posterior desde el borde externo de la piel que cubre la columna
hasta la pared abdominal anterior, luego se sigue el borde externo
del abdomen con el medidor de elipse. La medida es de: 235.09 mm.
Que nos ubica en una edad gestacional de 27,6 semanas. Con buena
correlación con FUR.
Se verifica la presencia de ambas arterias umbilicales a nivel de
vejiga fetal, mediante el uso de Doppler Poder. Se observan ambas
arterias umbilicales rodeando una estructura anecogénica, lo cual
asegura que se trata de la vejiga. Dentro de la evaluación
del sistema nefrourológico fetal, es necesario la visualización de los
riñones y su aspecto normal. No existe registro sobre esta última
evaluación en los archivos de imágenes.
Biometría de fémur. Para medir la longitud del fémur (LF), se
identifica el hueso proximal al transductor, se ubica en ángulo
cercano a 90° respecto al haz de ultrasonido. Iniciamos la medición
ubicando los cursores en el borde externo de los extremos de la
diáfisis, sin incluir trocánter, ni epífisis distal, con imagen
correctamente magnificada. La medición entregada es de 51.80 mm.
Que nos ubica en las 27, 5 semanas. La medición del diámetro del
fémur la podemos trasladar a tablas que nos entregan la talla fetal,
que es de 37 cm.
La estimación de peso fetal es entregada por el equipo a través del
“worksheet”, y es de 1.192 grs. Este cálculo se realiza mediante la
fórmula de Hadlock, que combina las diferentes medidas fetales:
DBP, CC, CA y la LF. Trasladamos este peso a la tabla Alarcón
Pittaluga de peso promedio, para ubicarla en el percentil
correspondiente.
Mediante un corte sagital se pueden observar los genitales
claramente masculinos. Se distingue el signo de la cúpula, donde se
visualiza el escroto y el pene fetal.
No existe registro en imágenes de la evaluación de la columna
vertebral, sin embargo el informe ecográfico refiere columna cerrada
en toda su extensión.
Durante todo el examen ultrasonográfico fetal, se observa y se
determinan características placentarias, como ubicación,
ecoestructura y grado de Grannum, así también se realiza la
valoración sobre el volumen y aspecto del líquido amniótico. En
relación al cordón umbilical es necesario tener registros sobre la
inserción adecuada en la placenta –central- y observar su ingreso en
el abdomen fetal, además de identificar los vasos presentes.
Al elaborar la impresión ecográfica, en primer lugar determinamos
si la edad gestacional por FUR coincide con la edad gestacional
calculada según biométrica fetal que nos entrega el equipo. En esta
evidencia la FUR coincide con la biometría. Luego determinamos
que el crecimiento uterino sea el adecuado, trasladando el peso fetal

entregado por el equipo a una curva de crecimiento representativa de

la población evaluada, en este caso utilizamos la curva de Alarcón
Pittaluga y determinamos que existe un crecimiento a adecuado,
situando el peso entre el percentil 50-75.
En relación al examen del sistema nervioso central, específicamente
de la fosa posterior. Informamos el hallazgo encontrado como
observación de Megacisterna magna (recordar valor mayor a 10
mm). Se decide solo sugerir una re evaluación a las 34 semanas, ya
que el examen no mostro otras alteraciones en la fosa posterior y
parece ser solo un hecho aislado. Según la revisión bibliográfica, la
Megacisterna magna aislada parece ser una variante anatómica sin
significado clínico.
Reflexiones. Al realizar un examen ecográfico, se deben tener
presentes las limitaciones propias en la ejecución del mismo.
Cuando se evidencia alguna alteración o se sospecha de anomalía, es
necesario complementar el examen con una evaluación detallada,
que algunas veces escapará de nuestras habilidades, por lo que
considero práctico, en estos casos, solicitar evaluación por personal
mayormente calificado. Este tipo de conducta beneficia
principalmente a la usuaria y su feto en crecimiento, entregándoles
una nueva oportunidad para pesquisar patología y en el mejor de los
casos para descartar alteración. Idealmente, si se realiza esta
conducta, sería favorable recibir retroalimentación por parte del
especialista que ejecuta la evaluación posterior.

Informe ecográfico.
Archivo de imágenes.
Evidencia. Curiosos tumores.
Como dato curioso, en la antigüedad, se creía que los teratomas se
producían como castigo al canibalismo. Asimismo, otras creencias
lo atribuían a brujería o maldiciones. Teratoma viene del griego
'teraton', que significa 'monstruo', ya que en algunas ocasiones estos
tumores pueden desarrollar pelo y dientes muy similares a los tejidos
humanos.

Descripción de la evidencia. Tipo de examen: Ecografía transvaginal.

Semiología Ginecológica. Anamnesis Remota. a) antecedentes
mórbidos: diabetes mellitus en tratamiento con insulina. b)
antecedentes quirúrgicos: cesárea (2002). Historia obstétrica:
G3P2A1. Antecedente de primer embarazo fisiológico y parto
vaginal de término, sin complicaciones (1997), Segundo embarazo
de alto riesgo por diabetes gestacional y parto cesárea por
macrosomía fetal (2002). Antecedente de aborto espontáneo, sin
procedimiento clínico, no recuerda el año. Antecedentes
ginecológicos de patología: no refiere. Anamnesis Próxima. a) FUR:
26-02-2021 VII- IX/irregular. b) presencia de signos y síntomas
patológicos: sangrado menstrual abundante de más de 7 días de
duración.
Motivación. Radica en profundizar conocimientos sobre un hallazgo
encontrado en el desarrollo de esta evidencia clínica. Los teratomas
ováricos son tumores muy comúnmente encontrados en pacientes,
por lo que es necesario hacer una revisión bibliográfica actualizada
para aclarar definiciones y facilitar el reconocimiento a través de
imágenes ecográficas. A demás siempre es práctico revisar
bibliografía, ahondar en las patologías y hacer el ejercicio de
revisión de casos, por muy repetitivas que parezca, como es el caso
de los miomas uterinos.
Fundamento Técnico. Previo a la exploración transvaginal, solicitar a
la paciente que realice vaciamiento vesical, ya que una exploración
vaginal con vejiga llena dificultará la valoración de las estructuras
ginecológicas debido a que se alejan los órganos en estudio del
cabezal del transductor.
Se introduce la sonda en la vagina, con la imagen descongelada. Por
una parte para guiar el avance de la sonda y, por otra, para descartar
patologías que se expresan a nivel vaginal, como por ejemplo los
quistes de la pared vaginal y/o los quistes del conducto de Gardner.
Posicionamos la sonda en la pared vaginal anterior, ubicamos el
plano sagital del cuerpo uterino, realizamos un barrido
ultrasonográfico de derecha a izquierda para identificar patologías,
como por ejemplo malformaciones Müllerianas. Rotamos la sonda
en 90° para obtener un corte axial y realizando un movimiento
ascendente exploramos desde el cérvix hasta el fondo uterino.
Iniciamos la valoración pélvica observando cérvix y cuerpo uterino.
El cuello uterino presenta una densidad media y es de aspecto
homogéneo, con ecogenicidad similar al útero, no se observa
claramente canal endocervical. Su medida desde orificio cervical
externo (OCE) a orificio cervical interno (OCI), es de 33. 55 mm.
Determinamos posición y flexión uterina, a través del punto de
reparo, que es la vejiga. El cuerpo uterino se presenta con contornos
regulares y parénquima con aspecto heterogéneo. Realizamos la
medición del diámetro longitudinal y anteroposterior, en un corte
medio sagital del útero. Para el diámetro longitudinal, se posicionan
los calipers a nivel del OCI y el borde externo del fondo uterino, la
medida es de 59.93 mm. En la medición del diámetro
anteroposterior, los calibradores se ubican desde el borde externo de
la pared anterior hasta el borde externo de la pared posterior,
observando un diámetro de 47.86mm. Luego buscaremos, en un
plano transversal, el punto donde se ubica la porción fúndica del
endometrio para medir el diámetro transverso, que es de 67.73mm.
Para obtener esta medida se posicionan los calipers desde el borde
externo de la pared derecha hasta el borde externo de la pared
izquierda del útero.
Endometrio ecogénico, con aspecto gris uniforme, que se distingue
claramente del miometrio en un corte transverso o una imagen
ampliada en corte sagital. El grosor endometrial es la medida
máxima en el plano sagital e incluye ambas capas endometriales y
tiene un diámetro de 8 mm. Los calipers fueron colocados al nivel
de las dos interfaces endometrio-miometrio opuestas en una imagen
ampliada adecuadamente. En los archivos de imágenes se observa
un endometrio de aspecto secretor. Lo que se relaciona con la fecha
del ciclo menstrual relatada por la paciente.

El informe ecográfico de la evidencia clínica describe una imagen

nodular en pared posterior del útero, con bordes definidos, que
presenta vascularización al Doppler color, y mide 17 x 13 x 26 mm.
Sugerente de mioma intramural-submucoso, además de un segundo
nódulo, en la misma pared que mide 12x 12 mm, igualmente
sugerente de mioma intramural-submucoso. Los archivos de
imágenes, confirman estas características.
La literatura describe clásicamente los miomas uterinos como
neoplasias benignas que aparecen muy frecuentemente en el útero,
suelen ser múltiples y provocan un aumento en el tamaño uterino.
Un mioma uterino se ve típicamente en la ecografía como una lesión
redondeada, bien definida, dentro del miometrio o unida a él, de
ecogenicidad variada, puede estar presente algo de
hiperecogenicidad. Al Doppler de color o de potencia, el flujo
circunferencial alrededor de la lesión a menudo es visible.
El sitio de una lesión bien definida debe informarse utilizando la
clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia (FIGO) para fibromas. Según esta clasificación los
miomas encontrados son de tipo 2: submucoso, mayor o igual al
50% intramural.
En un plano axial del útero, desde el fondo uterino, nos movemos
hacia derecha para evaluar el anexo derecho. La técnica de medición
de los ovarios es la misma que aplica para medir el cuerpo uterino.
Se obtendrán dos imágenes: una imagen en plano sagital y otra en
plano transverso. Medimos el diámetro longitudinal, de 25 mm. El
anteroposterior, de 17 mm. Diámetro transverso, de 21 mm. Y el
equipo calcula el volumen ovárico, que es de 4.73 ml. Los calipers
se deben ubicar de borde externo a borde externo. El aspecto ovárico
es folicular. Se describe la presencia de una imagen ecogénica, con
bordes regulares, sin flujo al Doppler color que mide 4x 3 mm.
Sugerente de quiste dermoides.
La literatura describe que el termino más adecuado para referirse a
un quiste dermoides ovárico es como teratoma quístico maduro o
teratoma quístico ovárico. Normalmente
contienen tejidos maduros de origen ectodérmico (piel, cerebro),
mesodérmico (músculo, grasa) y endodérmico (epitelio mucinoso o
ciliado). La mayoría de los teratomas quísticos maduros son
asintomáticos. Debido a la lenta tasa de crecimiento, con una media
de 1,8 mm al año, algunos investigadores aconsejan un tratamiento
no quirúrgico de los tumores más pequeños (< 6 cm). Habitualmente
estos tumores son unilaterales y suelen ser uniloculares y estar
rellenos de un material sebáceo y pelo, por lo que se ven al
ultrasonido como una imagen redondeada y blanquecina.
Evaluamos ovario izquierdo de aspecto folicular, se observa entro de
este una imagen anecoica, de bordes regulares, que mide 9 x 8 mm.
Sugerente de folículo dominante. Realizamos las mediciones del
ovario, en corte longitudinal y transverso, que nos entregan las
siguientes mediciones: 35 x 17 x 39, con un volumen de 11.84 ml.
Ovario levemente aumentado de tamaño, se estima que es por la
presencia de un folículo dominante.
Durante toda la exploración, a través de los diferentes cortes
observamos fondo de saco de Douglas, el que se observa libre.
La conducta correcta es informar a la usuaria sobre los hallazgos
descritos y educar sobre la importancia de un control ginecológico, y
evaluación a través de ultrasonido en 6 meses a 1 año más o si la
sintomatología empeora (metrorragia), con el fin de verificar los
hallazgos y determinar crecimiento y posibles tratamientos.
Reflexiones. El uso de ultrasonido en el ámbito de la ginecología es
una gran herramienta para determinar patologías comunes, y otras
no tanto, en la vida de la mujer. Cuando se presenta una usuaria con
síntomas sugerentes de posible patología, acude con el fin de tener
un diagnóstico claro sobre lo que le está pasando. Es necesario
entonces hacer un examen detallado, minucioso, describir la mayor
cantidad de características visibles acompañadas idealmente de
imágenes de buena calidad para que esta persona pueda seguir un
control posterior con diagnóstico claro, y así también otros
profesionales obtienen de nuestro trabajo una información clara. No
menos importante es educar a nuestras pacientes sobre lo que
observamos, el diagnóstico y los pasos a seguir, siempre con actitud
de comprensión.
Informe ecográfico.
Archivo de imágenes.
Evidencia clinica. Bendito Doppler.
Descripción de la evidencia. Tipo de examen: Ecotomografía Doppler
obstétrico.
Semiología Obstétrica. Anamnesis Remota. a) antecedentes
mórbidos: sin antecedentes de patologías. b) antecedentes
quirúrgicos: cesárea electiva (2018). Historia obstétrica: G2P1A0.
Antecedente de embarazo fisiológico y cesárea de término (2018),
Anamnesis Próxima. a) FUR: 11-10-2020 b) calculo edad
gestacional: 22 semanas y 4 días c) presencia de signos y síntomas
patológicos: no refiere. Examen físico. a) percepción de IMC
aumentado: no. b) observación abdominal: sin presencia de
cicatrices.
Motivación. La aplicación del ultrasonido Doppler en obstetricia
permite un manejo más adecuado de la salud materno-fetal, y brinda,
entre otros alcances, la posibilidad de identificar pacientes de riesgo
para desarrollar PE y restricción de crecimiento intrauterino (RCIU),
estudiar la función placentaria y evaluar la hemodinamia circulatoria
fetal, por lo que constituye, entonces, una herramienta fundamental
en la vigilancia de los embarazos complicados por insuficiencia
vascular placentaria y RCIU.
Fundamentos Técnicos. A modo de introducción comentar que, está
documentado en la bibliografía, que en la PE, no se producen los
cambios vasculares fisiológicos vinculados con la gestación o lo
hacen en forma parcial. Mediante estudios del lecho placentario en
embarazos complicados con PE y RCIU, se ha observado que existe
una falla en la invasión de los segmentos miometriales de las arterias
espiraladas, lo que da como resultado una elevada impedancia en la
circulación útero-placentaria y una consecuente reducción en el
volumen del flujo. Se puede afirmar, entonces, que existe una
estrecha relación entre un inadecuado proceso de invasión
trofoblástica y la aparición de PE y RCIU.
La evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas es, entonces,
de importancia en el tamizaje de estas complicaciones, al demostrar
la persistencia de valores de resistencia elevados. Dicho tamizaje,
debe ser preferentemente realizado en las semanas 11 a 13,6 y,
luego, se enfocará en una metodología que combina idealmente
antecedentes maternos, con parámetros biofísicos y bioquímicos.
Técnica transvaginal para evaluación mediante Doppler de las
arterias uterinas en el segundo trimestre del embarazo. Se debe
solicitar a la paciente que vacíe vejiga y se ubique semisentada, en
posición ginecológica. Ubicar el transductor en el fondo de saco
lateral, en relación a la arteria que se desea evaluar, comenzamos
con el lado derecho.
Identificamos la rama principal de la arteria uterina en la unión
cérvico-corporal del útero, con la ayuda de Doppler color. Se activa
Doppler pulsado y se incide el vaso con un ángulo lo más cercano a
0°, y menor a 30°. Se verifica que el volumen de muestra sea el
adecuado. Observamos la representación espectral del vaso
insonado. El archivo de imagen del Doppler de la arteria uterina
derecha, da cuenta que no se hicieron los ajustes necesarios en
relación a velocidad de barrido, que debió ser aumentada para lograr
una mayor separación entre las ondas con la posibilidad de poder
apreciar mejor sus características, también se debió subir la línea de
base. Observamos las características de la onda y ausencia de
incisura protodiastólica (notch). Se registran los parámetros
cuantitativos como el IR y el IP, pero el índice de pulsatilidad
promedio de ambas arterias es el parámetro con mayor uso y
aplicabilidad. El punto de corte para la normalidad es el IP promedio
< del percentil 95 para la edad gestacional en estudio.
En relación al análisis espectral de la arteria uterina izquierda,
observamos un buen ángulo de insonación, con un tamaño de
muestra adecuado, pero falta aumentar la velocidad de barrido para
apreciar mejor las ondas y ajustar la línea de base. En este caso
clínico el IP promedio de las arterias uterinas es de 0.60, Se lleva
este valor a una tabla de referencia, el IP se encuentra en un
percentil <50 para las 22 semanas de edad gestacional. Por lo que,
este valor es normal, siendo el percentil 95, IP 1,46.
Evaluación mediante Doppler de la arteria umbilical. Partiendo de la
premisa que, desde un punto de vista hemodinámico, la forma de
onda de velocidad de flujo de un determinado vaso evalúa la
resistencia del territorio distal al cual este se dirige, y sabiendo que,
en el caso de la arteria umbilical (AU), este territorio distal es la
placenta, podemos inferir que, a través del Doppler de la AU,
estamos evaluando la funcionalidad vascular de la placenta.
La paciente se mantiene ubicada en posición semisentada, para
evitar la compresión de la arteria aorta abdominal o las arterias
ilíacas contra la columna vertebral, lo que

disminuiría el pasaje de sangre hacia la placenta, Verificamos que la

paciente no presente contracciones uterinas, que la frecuencia
cardiaca fetal este dentro de rangos normales y que el feto no
presente hiperactividad. Buscamos cordón umbilical, en una porción
libre, alejada de sus extremos, se identifica arteria umbilical, el
volumen de muestra se ajusta al calibre del vaso y se procura
efectuar el registro con un ángulo de insonación menor a 30°, Al
observar el análisis espectral, se puede ver que se presentan 12
ondas, por lo que la velocidad de barrido no fue ajustada, de manera
que las ondas se muestren separadas y no se aprecien más de 8
ondas en la pantalla. Tampoco se ajusta la línea de base.
Cuando existe una vascularización placentaria anormal, la
resistencia en la AU aumenta. Según el grado de oclusión vascular,
se encuentra un aumento progresivo en los índices de resistencia,
seguido por la ausencia de flujo de fin de diástole hasta llegar al
flujo reverso. Evaluamos, entonces, en la evidencia clínica, la
presencia de diástole, y el IP que está bajo el percentil 95 para edad
gestacional.
Reflexiones. La evaluación de la forma de onda de velocidad de flujo,
tanto de las arterias uterinas como de la AU, no suele ser una tarea
difícil, pero, sin embargo, requiere que se tengan algunos cuidados
básicos para no generar resultados erróneos. Así, también, existen
requisitos fundamentales para la adquisición de una correcta forma
de onda, para esto existen recomendaciones ampliamente difundidas
que se deben seguir.
Quiero reflexionar en particular sobre la evaluación de la AU en esta
evidencia clínica. Como ya sabemos, la forma de onda de velocidad
de flujo de la AU, evalúa la funcionalidad vascular de la placenta, de
igual manera que la forma de onda de velocidad de flujo de las
arterias uterinas. Está sumamente evidenciado que la evaluación
mediante Doppler de las arterias uterinas es un excelente método de
tamizaje para PE, por lo que debe ser realizado durante el primer o
segundo trimestre a toda la población de embarazadas. Entonces,
pudiese ser cuestionable la necesidad de realizar un Doppler en la
AU, sabiendo además que, efectuar un estudio Doppler de la AU de
manera rutinaria en población de bajo riesgo o no seleccionada, no
confiere beneficio materno ni fetal y puede conducir a manejos
erróneos, debido a la obtención de falsos positivos. La evidencia
disponible,

recomienda la evaluación mediante Doppler de la AU, como una

metodología para el manejo de embarazos de alto riesgo
complicados con RCIU y PE.
Informe ecográfico.
Archivo de imágenes.
 CONCLUSIÓN
La elaboración de un portafolio en el contexto de la educación
médica/clínica, constituye un proceso complejo ya que, su sustento
pedagógico se basa múltiples teorías de aprendizaje.
Fundamentalmente, a través de la recopilación de evidencias
clínicas, se realiza una reflexión sobre los logros y las dificultades
presentadas, y principalmente sobre las deficiencias encontradas,
con el fin último de mejorar y conseguir las competencias generales
y específicas que incluyen un examen ultrasonográfico obstétrico y
ginecológico.
El portafolio implica una autoevaluación, comprender las fortalezas
y limitaciones actuales, lo que motiva a reflexionar sobre el propio
proceso de aprendizaje y, el camino a seguir para continuar con
óptimo desarrollo. El análisis de lo aprendido debe incluir, el
razonamiento clínico. Principalmente revisar las decisiones tomadas,
según el contexto clínico y los hallazgos ultrasonográficos
encontrados. El razonamiento clínico, incluye el saber, que el
estudio nos entrega y que debe ser siempre actualizado.
En relación a las habilidades clínicas, considerar el desarrollo de
esta habilidad con base en el ejercicio humanístico de la profesión,
siendo siempre cordial, respetuoso y comunicativo con nuestros
pacientes. Durante el desarrollo de la práctica clínica, se observa la
técnica exacta de como la habilidad debe ser realizada, ahora solo
queda la práctica y perfeccionamiento constante.
Considero personalmente que, existe una motivación interna,
necesidad y ganas de aprendizaje, relacionada con el rol
social/profesional que quiero asumir. Agarro todos estos
conocimientos y continúo dirigiendo el aprendizaje.