Dolor.
El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. La Asociación Internacional
para el Estudio del Dolor definió el dolor como "una experiencia sensitiva y
emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial". La
percepción del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo (nocioceptores) y
unas vias nerviosas aferentes que responden a estímulos nocioceptivos tisulares; la
nociocepción puede estar influida por otros factores (p.ej.psicológicos). En el
momento del diagnóstico de una neoplasia, entre el 30-50% de los pacientes
presentan dolor, que en las fases avanzadas de la enfermedad puede llegar al 70-
90%. En los pacientes con cáncer avanzado, el 70% de los dolores tienen su origen
en la progresión de la propia neoplasia, mientras que el 30% restante se relaciona
con los tratamientos y patologías asociadas. En la mayoría de las ocasiones el dolor
oncológico es crónico. Para una correcta valoración del dolor es conveniente
conocer varias cuestiones como su variación temporal (agudo, crónico), patogenia,
intensidad.... El dolor oncológico sigue unas normas de tratamiento especificadas
según las pautas recomendadas por la O.M.S.
Los pacientes que reciben tratamiento radioterápico con intención radical o
paliativa, presentan con frecuencia toxicidad en diferentes grados, dentro del área
del tratamiento, que se manifiesta con dolor. El empleo creciente de esquemas de
tratamiento agresivos basados en combinaciones de radio y quimioterapia
concomitantes, alteraciones del fraccionamiento así como escalada de dosis, hacen
que el dolor constituya un problema en la práctica clínica diaria. Esta complicación
puede obligar a la suspensión temporal o definitiva del tratamiento radioterápico y
nos puede dificultar mantener el esquema terapéutico propuesto.
2. Tipos de dolor
La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia,
localización, curso, intensidad, factores pronóstico de control del dolor y,
finalmente, según la farmacología.
A. Según su duración
A-1) Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. Ejemplos
lo constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor
musculoesquelético en relación a fracturas patológicas.
A-2) Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico. Es
el dolor típico del paciente con cáncer.
B. Según su patogenia
B-1) Neuropático: Está producido por estímulo directo del sistema nervioso central
o por lesión de vías nerviosas periféricas. Se describe como punzante, quemante,
acompañado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Son
ejemplos de dolor neuropático la plexopatía braquial o lumbo-sacra post-
irradiación, la neuropatía periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la
compresión medular.
B-2) Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y
visceral que detallaremos a continuación.
B-3) Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típico
la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa
eficacia.
C. Según la localización
C-1) Somático: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores somáticos
superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc). Es un dolor
localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más
frecuente es el dolor óseo producido por metástasis óseas. El tratamiento debe
incluir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).
C-2) Visceral: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores viscerales.
Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a
zonas alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de
síntomas neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo
cólico, metástasis hepáticas y cáncer pancreático. Este dolor responde bien al
tratamiento con opioides.
D. Según el curso
D-1) Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece.
D-2) Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con
dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido
por el movimiento o alguna acción voluntaria del paciente.
E. Según la intensidad
E-1) Leve: Puede realizar actividades habituales.
E-2) Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con
opioides menores.
E-3) Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.
F. Según factores pronósticos de control del dolor
El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgésica habitual
(escala analgésica de la OMS). El Edmonton Staging System pronostica el dolor de
difícil control (Tabla I).
G. Según la farmacología:
G-1) Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales y somáticos.
G-2) Parcialmente sensible a los opiáceos: dolor óseo (además son útiles los AINE)
y el dolor por compresión de nervios periféricos (es conveniente asociar un
esteroide).
G-3) Escasamente sensible a opiáceos: dolor por espasmo de la musculatura
estriada y el dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos (responde a
antidepresivos o anticonvulsionantes).
3. Escala analgésica de la O.M.S
El tratamiento del dolor oncológico se basa en el uso de analgésicos y co-
analgésicos según la escala analgésica de la O.M.S. (Tabla II). Con dicha escala se
puede obtener un buen control del dolor en cerca del 80% de los casos.
