1. ¿Cuántos años tienes? 1. ¿Cuántos años tienes?
6 __ 6 __
7 __ 7 __
8 __ 8 __
2. ¿Eres Niño o Niña? 2. ¿Eres Niño o Niña?
Niño __ Niño __
Niña __ Niña __
3. ¿Cuántas veces al día te cepillas la boca ? 3. ¿Cuántas veces al día te cepillas la boca?
1 vez dia __ 1 vez dia __
2 veces al dia __ 2 veces al dia __
3 o más veces al día __ 3 o más veces al día __
4. ¿Has visitado al odontólogo? 4. ¿Has visitado al odontólogo?
Si __ Si __
No __ No __
5. ¿Cada cuánto visitas al odontólogo ? 5. ¿Cada cuánto visitas al odontólogo ?
1 vez al mes __ 1 vez al mes __
cada 2 o 6 meses __ cada 2 o 6 meses __
1 vez al año __ 1 vez al año __
nunca __ nunca __
6. ¿ cepillas los dientes solo o con ayuda de tus padres ? 6. ¿ cepillas los dientes solo o con ayuda de tus padres ?
Solo __ Solo __
Con ayuda de papás __ Con ayuda de papás __
7. ¿Cómo te cuidas la boca? 7. ¿Cómo te cuidas la boca?
con hilo dental, enjuague dental y el cepillado de con hilo dental, enjuague dental y el cepillado de
dientes __ dientes __
solo el cepillado de dientes y enjuague __ solo el cepillado de dientes y enjuague __
solo el cepillado de dientes y hilo dental __ solo el cepillado de dientes y hilo dental __
solo me cepillo la boca __ solo me cepillo la boca __
8. ¿Cómo te cepillas la boca( que técnica usas )? 8. ¿Cómo te cepillas la boca( que técnica usas )?
De arriba a abajo __ De arriba a abajo __
De un lado para otro __ De un lado para otro __
En círculos __ En círculos __
