OTROS INHIBIDORES DE LA

SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR

Glucopéptidos
Los glucopéptidos, vancomicina y teicoplanina, actúan sobre la síntesis de la pared celular
de las bacterias en un paso previo al que actúan los beta-lactámicos, impidiendo la elongación
del peptidoglicano.
Son activas frente a bacterias gram positivas, incluyendo frecuentemente a cepas
multirresistentes. Tienen actividad bactericida ante Staphylococcus spp. pero solo son
bacteriostáticos frente a Enterococcus spp.
La resistencia a los glucopéptidos está dada por cambios en la terminación D-ala-D-ala
(enterococos), o por engrosamientos en la pared, impidiendo la acción de estos antibióticos
(estafilococos).
Tienen una mala absorción por vía oral, por lo que la administración es por vía parenteral.
Solo teicoplanina puede administrarse en forma intramuscular.
Presentan algunos efectos adversos importantes como oto y nefrotoxicidad asociados a
concentraciones elevadas en suero.

Estructura química

Los glucopéptidos son moléculas hidrófilas de alto peso molecular cuya estructura
central es la de un heptapéptido. La diferencia entre vancomicina y teicoplanina se
encuentra en los sustituyentes de los residuos aromáticos.

Estructura química de la vancomicina y la teicoplanina

Farmacocinética
Tienen una mala absorción por vía oral, por lo que la administración es por vía parenteral.
Solo teicoplanina puede administrarse en forma intramuscular. Su eliminación es renal y, en
consecuencia, sus concentraciones séricas deben monitorearse sobre todo en pacientes con
insuficiencia renal. Alcanzan concentraciones terapéuticas en distintos órganos y en líquido
ascítico, pericárdico y sinovial. La penetración ósea es solo del 15-20%. Cuando se aplica por
vía parenteral la eliminación fecal es escasa, por lo que en casos de diarrea por Clostridium
difficile se administra por vía oral. La llegada a líquido cefalorraquídeo es mala, por lo que en
casos de meningitis, pueden administrarse por vía intratecal.
Espectro de actividad
Los glucopéptidos tienen actividad ante gram positivos, tanto cocos como bacilos, incluyendo
algunos anaerobios. Vancomicina y teicoplanina tienen una actividad similar frente
Staphylococcus aureus incluyendo cepas resistentes a meticilina. Teicoplanina es más activa
ante estreptococos, pero muestra menor actividad frente a algunos estafilococos coagulasa
negativos como Staphylococcus haemolyticus. Son activos frente a otros gram positivos como
Bacillus spp., Listeria monocytogenes, bacterias corineformes, algunos Actinomyces y otros
anaerobios como Clostridium spp. (incluido C. difficile) y Peptostreptococcus, pero no
presentan actividad frente a gram negativos, muchos lactobacilos, Erysipelothrix,
Leuconostoc, Pediococcus, Weisella, Rickettsia, Chlamydia y Mycobacterium spp.

Mecanismo de acción
Los glucopéptidos actúan uniéndose a la terminación D-alanil-D-alanina en el extremo
carboxiterminal de los péptidos precursores de la pared bacteriana. De esta forma
interfieren con la transpeptidación e impiden la formación del entrecruzamiento
necesario para la elongación del peptidoglucano. Aumentan la permeabilidad de la
membrana y disminuyen la síntesis de ARN.

Indicaciones clínicas
El uso de glucopéptidos está indicado para infecciones graves por microorganismos
gram positivos resistentes a beta-lactámicos, en pacientes alérgicos a los mismos, como
profilaxis para endocarditis en estos pacientes o como alternativa para diarrea por
Clostridium difficile e infecciones graves de piel y tejidos blandos.

Efectos adversos y contraindicaciones

La vancomicina tiene distintos efectos adversos, relacionados con la infusión
intravenosa “síndrome del hombre rojo” (prurito y eritema principalmente en cuello y
parte superior del tronco) y flebitis; reacciones alérgicas (rash, fiebre, dermatitis
exfoliativa); reacciones hematológicas que revierten al retirar el antibiótico (neutropenia,
eosinofilia, trombocitopenia). También produce nefrotoxicidad (generalmente en
tratamientos prolongados) y ototoxicidad (tinnitus). La teicoplanina presenta efectos
adversos con menor frecuencia.

Fosfomicina
La fosfomicina es un antibiótico bactericida de bajo peso molecular actualmente producido
por síntesis química. Es hidrosoluble, muy estable y se administra por vía parenteral (sal
disódica) o por vía oral (sal cálcica o fosfomicina trometamol). Penetra a la bacteria por medio
de dos sistemas de permeasas (D-glucosa-6-fosfato y L-α-glicerofosfato) y en el interior de la
bacteria inhibe la síntesis de la pared celular por acción sobre la enzima UDP-N-
acetilglucosamina3-O-enolpiruviltransferasa. Actúa sobre diversas bacterias gram positivas y
gram negativas, atraviesa la barrera hematoencefálica y alcanza concentraciones elevadas en
suero y en orina por lo que se ha utilizado en infecciones urinarias, bacteriemia, meningitis,
etc., en especial, últimamente, en casos producidos por bacterias multirresistentes. Los
efectos adversos registrados han sido de carácter leve y muy escasos.
Estructura química de la fosfomicina
Farmacocinética

Propiedades farmacológicas de la fosfomicina

Posología y administración

Dosis habitual Ca = 0,5-1g 1-2g 0,5-1g

Tm = 3 g
Frecuencia Ca = 6-8h 8h 6-8h
Tm = 24h

Vía de administración Vía oral IM IV

Perfil farmacocinético
Cmax (µg/ml) 10-30 17-45 28-46
N: 55-120
Tmax 2h 1h 30 min
Vida media de eliminación 4h 1,5-2h

La fosfomicina atraviesa la barrera hematoencefálica aún sin las meninges inflamadas o en

etapas de curación del episodio de meningitis. También atraviesa la placenta y llega al humor
acuoso en concentraciones útiles para inhibir a la mayoría de los patógenos de endoftalmitis.
Presenta incompatibilidad química con numerosos antibióticos por lo que en caso de uso
combinado se debe administrar en forma independiente.

Mecanismo de acción
La fosfomicina penetra en el interior de la célula bacteriana por medio de dos sistemas de
permeasas: (1) sistema de transporte del D-glucosa-6-fosfato, inducible y (2) sistema del L-
αglicerofosfato. Una vez dentro de la bacteria compite con el sustrato de la UDP-
Nacetilglucosamina-3-O-enolpiruviltransferasa (MurA), enzima que cataliza la primera etapa
de la biosíntesis del heteropolímero del peptidoglucano, previa a la incorporación del
fosfoenolpiruvato a la uridin-N-acetilglucosamina para originar el ácido UDP-N-
acetilmurámico.
Actúa sobre bacterias en fase de crecimiento y su acción es eminentemente bactericida.
Suele presentar efecto sinérgico si se la administra junto con beta-lactámicos, teicoplanina,
daptomicina y quinolonas. Solo se detectó antagonismo con rifampicina.

Espectro de actividad
Su espectro de actividad es amplio ya que actúa sobre diversas BGP y BGN.
Espectro de actividad de la fosfomicina

Bacterias muy sensibles Bacterias moderadamente Bacterias resistentes

(CIM ≤16 µg/ml)* sensibles (CIM = 16-64 µg/ml)* (CIM > 64 µg/ml)*

Staphylococcus aureus Otros estafilococos coagulasaStaphylococcus

negativos saprophyticus
Listeria y Corynebacterium spp. Corynebacterium striatum
Staphylococcus epidermidis
EBH grupos A,C,G,F Streptococcus agalactiae Micobacterias y Nocardia
Neumococo y EGV N. meningitidis Bordetella
Enterococos Bartonella Legionella
Neisseria gonorrhoeae P. aeruginosa Otras no fermentadoras
Haemophilus influenzae Vibrio Capnocytophaga spp.
Enterobacterias (1) Enterobacterias (2) Coxiella y Rickettsia
Campylobacter T. pallidum Chlamydia
Aeromonas Leptospira Mycoplasma

Anaerobios (3) Anaerobios (4) Bacteroides

Indicaciones clínicas
Las formulaciones orales, especialmente la fosfomicina trometamol, se utilizan en el
tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas en niños y adultos e incluso en el
control de la bacteriuria en el embarazo. Las formulaciones que se aplican por vía
intramuscular o endovenosa se utilizan para las infecciones urinarias complicadas.
También las formulaciones orales pueden utilizarse para el tratamiento de gastroenteritis
por E. coli enteropatógena, Campylobacter, Shigella y Salmonella.
Se puede utilizar para el tratamiento de infecciones respiratorias por neumococo,
enterobacterias o P. aeruginosa, otitis crónicas, meningitis, pioventriculitis, infecciones
intraabdominales y ginecoobstétricas.
Su uso combinado con otras drogas se emplea para el tratamiento de infecciones graves
por microorganismos multirresistentes.

Efectos adversos y contraindicaciones

Los efectos secundarios son mínimos: náuseas, vómitos, dispepsia y heces blandas, en un
2% de los casos. También pueden producirse erupciones cutáneas, eosinofilia y elevación
asintomática de transaminasas hepáticas en un 0,2 – 0,3% de los casos. Por su contenido en
sodio, en altas dosis puede producir alteraciones electrolíticas y por su forma de
administración, flebitis (endovenosa) o dolor en el sitio (intramuscular).

ANTIBIÓTICOS QUE ALTERAN

LAS MEMBRANAS CELULARES
Polimixinas
Las polimixinas son detergentes polipeptídicos catiónicos con pesos moleculares mayores
o iguales a 1.000 daltons. Son activas frente a una gran cantidad de bacilos aerobios gram
negativos, con las excepciones de algunos no fermentadores y, dentro de las
enterobacterias, de los géneros Serratia y los miembros de la familia Proteeae, que son
resistentes naturales. Son inactivas frente a microorganismos gram positivos, cocos gram
negativos y la mayoría de los anaerobios. Las utilizadas en clínica son: polimixina B y E. La
polimixina B está disponible en un preparado parenteral que se puede administrar por vía
intramuscular e intravenosa y también se puede emplear para uso tópico. La colistina
(polimixina E) ha estado disponible como sulfato de colistina para uso tópico y oral, y como
formulaciones de colistimetato para uso intravenoso. El colistimetato también se ha utilizado
para tratamientos inhalados y el colistimetato y la polimixina B se han administrado por vía
intratecal o intraventricular.
Su acción antibacteriana ocurre por la penetración de estas moléculas en las membranas
celulares externas de las bacterias y su interacción electrostática con los fosfolípidos de las
mismas, a las que rompen con rapidez mediante el desplazamiento competitivo de los
cationes divalentes.
La resistencia de las bacterias gram negativas suele estar relacionada con modificaciones
del lipopolisacárido. Otro mecanismo de resistencia (MCR-1), plasmídico y de gran
significación clínica, consiste en la unión de una etanolamina a un grupo fosfato de los lípidos
A, lo que hace que la membrana sea más electropositiva y repela a las polimixinas cargadas
positivamente.

Estructura básica de las polimixinas

Farmacocinética
Ninguna de las polimixinas se absorbe cuando se administra de forma oral y su uso oral se
reserva para la descontaminación intestinal selectiva.
Datos recientes muestran que sólo un 20% de la suma de colistimetato y colistina en el
suero corresponde a colistina activa. Cuando se comparan las dosis de colistimetato
recomendadas por diferentes fabricantes es importante saber que 1 millón de UI (MUI) = 80
mg de colistimetato. En pacientes graves, después de la administración de 3 MUI (90 mg) de
colistimetato intravenoso, las concentraciones séricas de colistina alcanzan un pico de 0,6
μg/ml aproximadamente 7 horas después con la dosis inicial y 2,3 μg/ml cuando se alcanza el
estado de equilibrio después de cuatro vidas medias. La vida media sérica de la porción activa
colistina es de 9-14 horas. Debido al dolor intenso que produce, este antibiótico no se debe
utilizar por vía intramuscular. La ficha técnica actual de la polimixina B no tiene
recomendaciones específicas para el ajuste de la dosis y simplemente se afirma que la dosis
se debe reducir en pacientes con insuficiencia renal.
 Estos dos antibióticos están disponibles en la Argentina, mientras que en otros países
habitualmente sólo se dispone de uno de los productos; el sulfato de colistina sólo está
disponible por vía tópica. En Europa, el colistimetato y la polimixina B se dosifican en unidades
internacionales (UI) con la justificación de que los diversos preparados tienen diferentes pesos
y esto puede producir confusión.
Espectro de actividad
Las polimixinas son activas frente a una gran cantidad de bacilos aerobios gram negativos,
con la notable excepción de la familia Proteeae, la mayoría de los cuales son muy resistentes.
También tienen una escasa actividad frente a otras enterobacterias como Serratia y
Edwardsiella y algunos bacilos gram negativos no fermentadores como Burkholderia y
Moraxella. Son inactivas frente a Vibrio, Aeromonas y Brucella. Los microorganismos gram
positivos, los cocos gram negativos y la mayoría de los anaerobios son resistentes. La actividad
antibacteriana de las polimixinas disminuye en presencia de cationes divalentes, como calcio
y magnesio. Las polimixinas han mantenido su actividad frente a muchos bacilos gram
negativos multirresistentes, como P. aeruginosa y A. baumannii, y Enterobacteriaceae
resistentes a carbapenemes con concentraciones inhibitorias mínimas para el 90% de los
aislados (CIM90) ≤ 2 μg/ml. Sin embargo, es habitual la heterorresistencia en cepas de estos
microorganismos sensibles a polimixina (poblaciones con distintos valores de CIM dentro de
la misma cepa). Existe una resistencia cruzada completa entre las diferentes polimixinas.

Mecanismo de acción
Las polimixinas son agentes surfactantes anfipáticos que contienen grupos tanto lipofílicos
como lipofóbicos. El blanco de la actividad antimicrobiana es la membrana celular bacteriana.
Penetran en las membranas celulares externas de las bacterias e interactúan
electrostáticamente con los fosfolípidos de las membranas, a las que rompen con rapidez
mediante desplazamiento competitivo de cationes divalentes.
La asociación inicial con la membrana se produce a través de interacciones electrostáticas
entre el polipéptido catiónico (polimixina) y el lipopolisacárido aniónico (LPS) en la membrana
externa de la bacterias gram negativas, que conducen a la alteración de la membrana celular.
La polimixina desplaza el magnesio (Mg++) y el calcio (Ca++), que normalmente estabilizan las
moléculas de LPS, lo que lleva a una perturbación local de la membrana externa. El resultado
de este proceso causa un aumento en la permeabilidad de la envoltura bacteriana, la fuga de
contenido celular y, posteriormente, la muerte de la bacteria. También se unen a la porción
del lípido A de la endotoxina de la pared celular o del LPS y se vio, en estudios con animales,
que bloquean la mayor parte de los efectos biológicos de la endotoxina.

Indicaciones clínicas
El colistimetato se ha administrado por vía intratecal e intraventricular. La Infectious Diseases
Society of America recomienda una dosis de 10 mg/día por vía intraventricular para el
tratamiento de la meningitis por bacilos gram negativos. El sulfato de colistina por vía oral se
ha utilizado para descontaminación intestinal.
La administración inhalatoria de colistimetato sódico en aerosol se ha utilizado con
resultados diferentes para el tratamiento de la colonización o infección del sistema bronquial
en pacientes con fibrosis quística, sobre todo por Pseudomonas aeruginosa multirresistente,
a menudo junto con tratamiento sistémico.
 El colistimetato se ha usado por vía parenteral para tratar infecciones sistémicas causadas
por bacilos gram negativos multirresistentes, a menudo en la neumonía asociada a ventilador.
En general, las tasas de respuesta al tratamiento han sido similares con colistimetato y con
piperacilina, imipenem y ciprofloxacina para cuadros de neumonía por P. aeruginosa. Sin
embargo, hay datos que indican que las dos polimixinas ofrecen peores resultados que otros
antimicrobianos. Es probable que el uso de estrategias posológicas subóptimas haya
contribuido al bajo rendimiento de las polimixinas en algunos de estos estudios. Se han
publicado casos de sobreinfección por cepas resistentes a colistina de Serratia marcescens y
Stenotrophomonas maltophilia.
Para el tratamiento de la meningitis por bacilos gram negativos, la polimixina B se
administra por vía intratecal en dosis de 5-10 mg/día durante los primeros 3 días de
medicación y, a continuación, en días alternos. La polimixina B oral también se ha empleado
en la descontaminación selectiva del tracto digestivo.
Debido a las elevadas tasas de toxicidad, a que todavía no se ha definido la estrategia
posológica óptima y a que los valores de corte de sensibilidad actuales son cuestionables, la
administración parenteral de polimixina B y colistimetato debería reservarse para los casos
en los que no se disponga de otros antibióticos menos tóxicos o potencialmente más eficaces.
La colistina y el colistimetato se eliminan con eficiencia mediante hemodiálisis, por lo que
las dosis se deben administrar después de la diálisis.
Se ha sugerido, principalmente en las infecciones graves, cuando sea posible, que se debe
añadir a la polimixina otro antibiótico, preferentemente uno que presente sinergia in vitro
con las polimixinas.

Efectos adversos y contraindicaciones

La hipersensibilidad es poco frecuente. Se ha producido nefrotoxicidad relacionada con la
dosis, que suele ser reversible tras interrumpir el tratamiento, aunque no siempre. También
ha aparecido neurotoxicidad reversible asociada a la dosis, que se manifiesta por bloqueo
neuromuscular, que puede provocar debilidad muscular e incluso apnea. Es más probable la
aparición del bloqueo muscular en casos de sobredosis y en pacientes con insuficiencia renal
o en aquellos que están recibiendo fármacos curariformes.
La polimixina B es muy dolorosa cuando se administra por vía intramuscular, por lo que se
debe evitar esta vía.
Es frecuente que aparezcan parestesias alrededor de los labios, la lengua y las
extremidades, neuropatía periférica y otros efectos secundarios neurotóxicos. La
administración intratecal e intraventricular suelen tolerarse bien.
En pediatría, su uso parece ser seguro: un estudio prospectivo, descriptivo para evaluar la
eficacia y seguridad del uso de la colistina en pacientes menores de 18 años internados en
una unidad de quemados, mostró que ningún paciente presentó alteraciones de la función
renal o alteraciones neurológicas que obligaran a la suspensión de la droga.

Lipopéptidos
La daptomicina es un lipopéptido cíclico activo frente a la mayoría de los microorganismos
gram positivos, incluso enterococos resistentes a vancomicina y Staphylococcus aureus
resistentes a meticilina.
 Forma un complejo catiónico que se inserta en la membrana plasmática, lo cual despolariza
el potencial de membrana y provoca la muerte celular. Puede usarse en infecciones de piel y
partes blandas complicadas y en bacteriemias con o sin endocarditis.
El principal efecto adverso es la toxicidad muscular reversible.
Estructura química

Farmacocinética
El volumen de distribución de la daptomicina es bajo. Esto hace que se concentre
mayormente en plasma y en tejido intersticial y llegue fácilmente a tejidos muy
vascularizados.
Por su alto peso molecular no atraviesa fácilmente las barreras eritrocitarias ni la
hematoencefálica. Daptomicina presenta elevada unión a proteínas, la que es reversible y se
excreta mayormente por vía renal. Se administra por vía intravenosa una vez al día.

Espectro de actividad
La actividad antimicrobiana de la daptomicina es muy similar a la de los glucopéptidos.
La daptomicina tiene actividad frente a bacterias gram positivas como enterococos, incluso
sobre los resistentes a vancomicina, y como Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa
negativos, incluso los resistentes a meticilina. Mantiene su actividad frente a la mayoría de
los microorganismos que presenten sensibilidad disminuida a los glucopéptidos, aunque en
algunos aislados de Staphylococcus aureus con sensibilidad intermedia a vancomicina (VISA)
se han observado valores elevados de concentraciones inhibitorias mínimas (CIM). Presenta
actividad frente a distintos géneros de estreptococos como Streptococcus pneumoniae,
estreptococos del grupo viridans y beta-hemolíticos (Streptococcus pyogenes, Streptococcus
agalactiae y Streptococcus dysgalactiae). También es activa sobre otros patógenos gram
positivos menos frecuentes como Listeria monocytogenes, Corynebacterium spp.,
Abiotrophia, Granulicatella y Erysipelothrix rhusiopathiae.

Mecanismo de acción
La daptomicina forma un complejo catiónico con iones calcio que se insertan en la
membrana celular, provoca una despolarización del potencial de membrana con salida de
iones de potasio que lleva a la detención de los procesos de síntesis de proteínas y ácidos
nucleicos y finaliza en la autólisis bacteriana.

Indicaciones clínicas
La daptomicina está indicada para el tratamiento de infecciones de piel y partes blandas,
complicadas o no, en dosis de 4 mg/kg/día.
 Para infecciones graves como bacteriemias, endocarditis y osteomielitis se recomiendan
dosis mayores.
Interacciona con el surfactante pulmonar y así pierde su actividad para el tratamiento de
infecciones respiratorias bajas.
Por su alto peso molecular no atraviesa la barrera hematoencefálica por lo que no se
recomienda su uso en casos de infecciones del sistema nervioso central.
Cuando se utiliza como opción a fallas de tratamientos con vancomicina se recomiendan
dosis altas (10 mg/kg/día) y se administra combinada con otros antibióticos (gentamicina o
rifampicina). En estos casos debe evaluarse su sensibilidad por determinación de la
concentración inhibitoria mínima (CIM).

Efectos adversos y contraindicaciones

Los efectos adversos son escasos y en general de naturaleza gastrointestinal como diarrea,
náuseas y vómitos. El de mayor importancia se da sobre los músculos esqueléticos, con un
aumento en los valores de la creatinquinasa, dolor y debilidad muscular. Estos síntomas
desaparecen al interrumpir la administración de daptomicina.
Otros efectos adversos menos frecuentes son parestesias, neuropatías periféricas y
neumonía eosinófila.

INHIBIDORES DE LA
BIOSÍNTESIS DE PROTEÍNAS
Síntesis de proteínas
Sabemos que el ribosoma es uno de los principales blancos de acción de los antibióticos,
por ser el sitio donde se producen las proteínas por el proceso de traducción. Está compuesto
de 3 subunidades de ARN ribosomal (ARNr): 16S, 23S y 5S, además de 54 proteínas
ribosomales. El ARNr es el sitio funcional dominante.
La traducción se divide en 4 pasos principales: iniciación, elongación, terminación y
reciclado. La iniciación consiste en la formación de un ribosoma 70S a partir de subunidades
30S y 50S y en el posicionamiento preciso del codón de iniciación del ARN mensajero (ARNm)
junto con el ARN de transferencia (ARNt) iniciador (formilmetionil ARNt) en el sitio P del
ribosoma. La eficiencia y fidelidad de este proceso son controladas por 3 factores de iniciación
IF1, IF2 e IF3. La fase de elongación se compone de 4 etapas principales: (1) Un ARNt
aminoacilado se ubica en el sitio A del ribosoma gracias al factor de elongación Tu (EF-Tu). (2)
Durante el proceso de decodificación, el ribosoma monitorea la interacción entre los pares de
bases del ARNm y del anticodón del ARNt, para asegurar que solo se acomoden los ARNt que
tengan el aminoácido correcto. (3) La formación del enlace peptídico ocurre entre los
aminoácidos unidos a los ARNt (aa-ARNt) en los sitios A y P. De este modo resulta la
transferencia de un aminoácido (o una cadena polipeptídica) del sitio A al P. (4) Para
acomodar el próximo aa-ARNt, los ARNt se mueven del sitio A al P y del P al E, en un proceso
conocido como translocación, que es facilitado por el factor EF-G. A medida que la cadena
polipeptídica se alarga, pasa a través de un túnel de salida en la subunidad 50S, antes de
entrar al citoplasma, donde ocurre el enrollamiento final de la proteína. El ciclo de elongación
continúa hasta que se encuentra con un codón de terminación que es reconocido por los
llamados factores de liberación RF1 y RF2. Estos factores hidrolizan el enlace peptidil-ARNt y
liberan de este modo la cadena polipeptídica del ribosoma. El complejo resultante después
de la terminación es desagregado y de esta manera se permite que los componentes puedan
ser reciclados para cumplir un próximo proceso de iniciación de la traducción.

Inhibición de la síntesis de proteínas

Son varios los antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas. La mayoría de los empleados
en la clínica actúan en el ciclo de elongación: aminoglucósidos, cloranfenicol, ácido fusídico,
mupirocina, macrólidos, lincosamidas, tetraciclinas, estreptograminas y oxazolidinonas. Hay
otros que actúan en la fase de iniciación, pero no tienen aplicación clínica debido a problemas
de especificidad, toxicidad o solubilidad. Varios antibióticos inhiben la terminación y las fases
de reciclado de la traducción, pero esos compuestos tienen comúnmente un efecto más
pronunciado durante la elongación. Sin embargo, el ácido fusídico inhibe el reciclado a
concentraciones mucho menores que las necesarias para inhibir la elongación.
La mayoría de los antibióticos inhibe la elongación por interferencia con la provisión del
ARNt al sitio A (tetraciclinas y estreptomicina) o la translocación subsiguiente del complejo
ARNm-ARNt a través del ribosoma (neomicina, y espectinomicina). En la subunidad 50S la
mayoría de los sitios de unión de los antibióticos se agrupa cerca del centro de la peptidil
transferasa (PTC) donde ocurre la formación del péptido. Estos antibióticos actúan inhibiendo
la formación de la unión peptídica perturbando o impidiendo el correcto posicionamiento de
los ARNt aminoacilados en el PTC.
Los sitios de unión de algunos antibióticos se superponen con el sitio A del ARNt
(cloranfenicol, lincosamidas, oxazolidinonas) o con los sitios A y P [estreptograminas A (S A)].
El sitio de unión de los macrólidos y las estreptograminas B (S B) son adyacentes al PTC, dentro
del túnel de salida del ribosoma. La mayor parte de los macrólidos y las S B no inhiben la
formación del enlace peptídico, sino que impiden la elongación de la mayoría de las cadenas
nacientes. Esto conduce a la expulsión del peptidil-ARNt y, en consecuencia, al aborto de la
traducción.
Sitios de acción de los antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas

Las tetraciclinas se unen primariamente a un punto que se superpone con la posición del
anticodón del ARNt en el sitio A. De esta manera interfiere con la llegada del aa-ARNt a dicho
sitio. La resistencia generada por su uso, en parte fue solucionada por las tetraciclinas de
segunda y tercera generación (p. ej. doxiciclina y tigeciclina, respectivamente).

Mecanismos de acción y resistencia de los antibióticos de importancia clínica que se unen

al ribosoma
 Antibióticos Blanco molecular Mecanismo Mecanismo
de acción de resistencia
Cloranfenicol 50S PTC MD, E, AS, MS
Lincosamidas 50S PTC MD, E, AS, MS
Estreptograminas 50S PTC E, AS, MS
Tetraciclinas 30S Provisión del MD, E, PF, MS
y glicilciclinas ARNt
Macrólidos y cetólidos 50S Elongación de la MD, E, AS, MS
cadena naciente
Oxazolidinonas 50S PTC E, AS, MS
Aminoglucósidos y 30S Translocación MD, E, AS, MS
aminociclitoles
Ácido fusídico EF-G Elongación, reciclado E, PF, MS

Mutación del sitio de acción

Las mutaciones en el ARNr influyen directa o indirectamente en la conformación del sitio
de unión del antibiótico y pueden conducir a resistencias de alto nivel. Hay bacterias que
tienen múltiples copias de los operones ARNr. Esto implica que se van a requerir varias
mutaciones para generar resistencias de alto nivel. Por otra parte, mutaciones en proteínas
ribosomales también pueden generar resistencias. Éstas no interactúan directamente con los
antibióticos por lo que se supone que la resistencia podría ocurrir por inducción de cambios
conformacionales en el ARNr. Mutaciones de las proteínas L3 y L4 sumadas a una mutación
en el ARNr confieren resistencia a linezolid en Staphylococcus aureus.

Modificación por metilación del ARNr

Hay dos metiltransferasas (KgmA y KamA) que metilan dos sitios del ribosoma 16S y
determinan la resistencia a aminoglucósidos.
El gen cfr codifica una metiltransferasa Cfr que, por acción sobre el PTC en la subunidad
23S, confiere a la bacteria resistencia a cloranfenicol, pleuromutilinas (antibióticos utilizados
en veterinaria), estreptograminas A, linezolid y algunos macrólidos con un bajo costo de
adaptación. Sin embargo, las metiltransferasas Erm que confieren resistencia a macrólidos,
lincosamidas y estreptograminas B, y que dimetilan el ARNr 23S dentro del túnel de salida, le
producen a la bacteria un alto costo de adaptación.

Tetraciclinas
Las tetraciclinas constituyen una familia de productos naturales y semisintéticos como la
clortetraciclina, oxitetraciclina, tetraciclina, doxiciclina, minociclina y tigeciclina (glicilciclina).
Actúan inhibiendo la síntesis de las proteínas a nivel de la traducción. Son agentes
básicamente bacteriostáticos, con actividad frente a una gran variedad de microorganismos
gram positivos, gram negativos, bacterias atípicas, treponemas, micobacterias y protozoos.
Su utilidad clínica, a excepción de tigeciclina, actualmente se ve limitada por el desarrollo de
resistencia, especialmente en gérmenes comunes. La resistencia ocurre por protección
ribosomal o por mecanismos de eflujo activo. Son drogas de elección en clamidiosis
(psitacosis, uretritis no gonocócica), rickettsiosis, brucelosis, neumonías atípicas, borreliosis
y cólera. Son antibióticos alternativos en casos de sífilis, paludismo y leptospirosis. No están
indicadas en niños menores de 8 años, ni durante el embarazo o la lactancia.

Estructura química y clasificación

Tetraciclinas de primera generación
La constituyen los agentes más antiguos (tetraciclina, oxitetraciclina y clortetraciclina). Son
los menos lipofílicos y los de peor absorción en el estómago e intestino. Todos ellos pueden
administrarse por vía oral. La tetraciclina y la oxitetraciclina también pueden administrarse
por vía intravenosa.

Tetraciclinas de segunda generación

Presentan una mejor absorción y son más lipofílicos: doxiciclina y minociclina. Se pueden
administrar tanto por vía oral como por vía intravenosa, aunque la vía oral es la más
frecuentemente utilizada.

Tetraciclinas de tercera generación (glicilciclinas y nuevos derivados)

Son análogos semisintéticos obtenidos tras modificar la posición 9 del anillo tetracíclico.
Este cambio le permite superar los dos tipos principales de resistencia: las bombas de eflujo
y la protección ribosomal.
Las tetraciclinas poseen un núcleo de estructura tetracíclica lineal compuesta de anillos
fusionados. La tigeciclina es el 9-tert-butil-glicilamido derivado de la minociclina.

Estructura química de las tetraciclinas

Estructura química de la tigeciclina

Farmacocinética
Las tetraciclinas forman complejos quelantes con cationes divalentes, como calcio,
magnesio o hierro, lo que los hace insolubles en agua y dificultan su absorción en el tubo
digestivo. Las concentraciones máximas séricas dependen de la dosis administrada.
 La unión a proteínas séricas es elevada, sobre todo en el caso de doxiciclina (82-93%) y
minociclina (70-80%).
Difunden en todos los tejidos y líquidos por su gran liposolubilidad, en particular las de
acción prolongada. En el líquido cefalorraquídeo (LCR) las tetraciclinas alcanzan niveles del
10– 26%, según la dosis, respecto de los niveles séricos. En el esputo, las concentraciones
oscilan entre el 8 y el 20% y son suficientes para inhibir neumococos y Haemophilus influenzae
sensibles. En la próstata, los niveles de minociclina y doxiciclina suelen ser superiores al 60%
de niveles séricos. Las concentraciones en el hígado, riñón y aparato digestivo son elevadas.
Se acumulan en los huesos y los dientes, pasan la barrera fetoplacentaria y se excretan,
habitualmente en concentraciones elevadas, en la leche materna. Todos los compuestos,
excepto la tetraciclina, que presenta un metabolismo hepático, se eliminan sin metabolizar a
través de las vías biliar y renal. La eliminación por orina varía según el compuesto, y es muy
escasa para minociclina (6%) y clortetraciclina (18%), moderadamente baja para doxiciclina
(42%) y aceptable para tetraciclina (60%), por lo que, con la posible excepción de las dos
primeras, se alcanzan concentraciones terapéuticas en la orina para el tratamiento de
infecciones urinarias. El resto del antibiótico se elimina en las heces.

Espectro de actividad
La utilización frecuente de las tetraciclinas en el tratamiento de infecciones humanas y
animales y, especialmente su uso como promotores de crecimiento en el ganado, ha
disminuido sensiblemente su actividad original. Las tetraciclinas de primera y segunda
generación son activas frente a bacterias gram positivas y negativas en porcentajes variables.
En Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, H. influenzae y Staphylococcus aureus la
resistencia es baja mientras que es elevada en Streptococcus agalactiae y Enterococcus spp.
La resistencia en Streptococcus pneumoniae es moderada. Son activas frente a bacilos gram
negativos pero su acción se ve limitada por la adquisición de mecanismos de resistencia
(resistencia adquirida). Tienen actividad también frente a bacilos gram positivos aerobios y
anaerobios (Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes, Clostridium spp.) y cocos gram
negativos (Neisseria gonorrhoeae). Su principal ventaja en la actualidad consiste en que
presentan muy buena actividad frente a bacterias atípicas: Mycoplasma spp., Chlamydia spp.,
Rickettsia spp. y Coxiella burnetii. Los treponemas, algunas micobacterias y algunos
protozoos (Plasmodium falciparum, Entamoeba histolytica y Balantidium coli) son sensibles a
estas drogas. La tigeciclina amplía su actividad hacia los estafilococos, enterococos, bacilos
gram positivos y bacterias anaerobias. Presenta buena actividad frente a bacilos gram
negativos, incluso frente a los multirresistentes, sola o en combinación con otros antibióticos.
Son excepciones Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Providencia spp. y Morganella
morganii.

Mecanismo de acción
Las tetraciclinas penetran al interior de la bacteria a través de las porinas de la membrana
externa de la pared, por difusión pasiva. Llegan al citoplasma, sin embargo, por medio de un
sistema de transporte activo.
Las tetraciclinas actúan inhibiendo la biosíntesis de proteínas a nivel de la traducción
(elongación). Se unen a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano, e impiden la unión del
aminoaciltARN a dicha subunidad y así interrumpen la incorporación de aminoácidos al
péptido naciente. La fijación de las tetraciclinas a la subunidad ribosomal es reversible, hecho
que podría explicar su actividad bacteriostática.

Indicaciones clínicas
Son drogas de elección en clamidiosis (psitacosis, uretritis no gonocócica), rickettsiosis,
brucelosis, neumonías atípicas, borreliosis y cólera. Son antibióticos alternativos en casos de
sífilis, paludismo y leptospirosis. La tigeciclina se utiliza en el tratamiento de infecciones
intraabdominales graves (peritonitis), neumonía adquirida de la comunidad e infecciones
complicadas de piel y tejidos blandos, especialmente en las producidas por microorganismos
multirresistentes.
Efectos adversos y contraindicaciones
Las tetraciclinas son generalmente bien toleradas y, especialmente, las de segunda
generación tienen relativamente pocos efectos secundarios. La minociclina se ha asociado
con toxicidad del sistema nervioso central, especialmente en mujeres (ataxia, vértigo, etc.).
También pueden producir náuseas, vómitos y diarrea. Todas las tetraciclinas pueden producir
fotosensibilidad, por lo que debe recomendarse evitar la exposición solar.
La tigeciclina puede producir básicamente los mismos efectos digestivos que las
tetraciclinas (náuseas 26%, vómitos 18%) y éstos son dependientes de la dosis. Un dato
importante es que la mortalidad asociada a su uso fue mayor que la registrada con otros
antibióticos comparadores. Por ello se sugiere reservar su uso para situaciones en que los
tratamientos alternativos no fueran adecuados.
No está indicada la administración de tetraciclinas en niños menores de 8 años debido a
que se depositan en huesos y dientes y producen decoloración y otras alteraciones dentales
o hipoplasia y deformidades óseas.
Su uso está contraindicado en el embarazo. Clortetraciclina y doxiciclina fueron clasificadas
en la caregoría D para el embarazo y deberían evitarse dado que se evidenció efecto
teratogénico en humanos. La tetraciclina atraviesa la placenta y si se utiliza más allá del
segundo trimestre se une al calcio y provoca decoloración de dientes y huesos. Tampoco
deben administrarse en el período de lactancia porque alcanzan niveles significativos en la
leche materna.

Anfenicoles
Este grupo de antibióticos tiene como principal exponente al cloranfenicol para el
tratamiento de infecciones humanas. Éste es un producto natural que actúa inhibiendo la
síntesis de las proteínas a nivel de la traducción. Es un agente básicamente bacteriostático,
con actividad frente a una gran variedad de microorganismos gram positivos y gram negativos
aerobios y anaerobios, bacterias atípicas y espiroquetas. Su principal mecanismo de
resistencia es por inactivación de la droga por acetilación. No es útil para el tratamiento de
infecciones urinarias. Atraviesa muy bien la barrera hematoencefálica. Se ha limitado su uso
debido a su principal efecto tóxico potencial: puede generar aplasia medular grave
independientemente de la dosis en individuos susceptibles.
Estructura química del cloranfenicol
Farmacocinética
El cloranfenicol se distribuye ampliamente en la mayoría de tejidos y fluidos corporales,
con mayores concentraciones en el hígado y los riñones. Alrededor del 60% se une a proteínas
plasmáticas.
La vida media plasmática del cloranfenicol es de 1,5 a 4,1 horas en adultos con las funciones
renal y hepáticas normales. Los pacientes con disfunción hepática o renal tienen un aumento
en los niveles plasmáticos.
El cloranfenicol se absorbe completamente desde el tubo digestivo. Una única dosis oral
de 1 g produce concentraciones pico en plasma de aproximadamente 11 mg/ml dentro de 1-
3 horas. La administración repetida eleva las concentraciones máximas.
Propiedades farmacológicas del cloranfenicol
Posología y administración
Dosis habitual 50 mg/kg/día
Frecuencia 4 veces al día
Vía de administración Intravenosa/oral
Uso tópico
Perfil farmacocinético
Biodisponibilidad Succinato i.v.: 70%
Concentración plasmática máxima (Cmax) 11 µg/ml vía oral
Concentración plasmática mínima 4 µg/ml
Tiempo en que se alcanza la Cmax 1-3 h vía oral

Vida media de eliminación 1,5 – 4,1 h

Se administra por vía oral en forma de prodrogas, ésteres del cloranfenicol que son
hidrolizados en el duodeno, mediante lipasas pancreáticas y así pasan a su forma activa. Las
concentraciones séricas varían después de la administración del palmitato de cloranfenicol,
porque las tasas de hidrólisis en el tracto gastrointestinal pueden variar. Del mismo modo, la
velocidad de hidrólisis de la forma de succinato es la responsable de la variación en las
concentraciones observadas después de la administración endovenosa. La biodisponibilidad
del succinato de cloranfenicol intravenoso también está relacionada con el aclaramiento
renal. En el hígado se conjuga, se vuelve inactivo y pierde toxicidad. Se elimina principalmente
por la orina, pero sólo el 10% está en forma activa. Debido a la inmadurez hepática de los
recién nacidos su depuración resulta insuficiente, por lo que debe evitarse su uso en este tipo
de pacientes. El cloranfenicol es inactivado por la glucuronil-transferasa hepática. Entre el 5-
15% se excreta sin cambios en la orina por filtración glomerular en pacientes, y el resto se
excreta por la secreción tubular, principalmente en forma de metabolitos inactivos. Cuando
se administra por vía intravenosa, se excreta inalterada una mayor proporción del antibiótico
(30%), si bien se observa una variación considerable en los niños. Después de la
administración oral, pequeñas cantidades se excretan sin cambios en la bilis y en las heces.
Es muy liposoluble lo que hace que difunda rápida y eficientemente hacia todos los tejidos
y fluidos corporales. Atraviesa la placenta y la barrera hematoencefálica por lo que se
alcanzan niveles terapéuticos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (45 - 99 % de las
concentraciones encontradas en la sangre). El bajo peso molecular del cloranfenicol y su
relativamente baja unión a proteínas le permiten alcanzar niveles terapéuticos en el LCR,
especialmente en pacientes con meninges inflamadas.

Espectro de actividad
El espectro de actividad del cloranfenicol es muy amplio. Incluye tanto gram positivos como
gram negativos, aerobios y anaerobios, espiroquetas, clamidias, micoplasmas y rickettsias. No
tiene actividad frente a micobacterias ni protozoos.
Pseudomonas aeruginosa es naturalmente resistente al cloranfenicol por un mecanismo
de eflujo activo. La resistencia de Acinetobacter también tiene que ver con las bombas de
expulsión, mientras que la de Burkholderia cepacia se debe a mecanismos de
impermeabilidad.

Microorganismos habitualmente sensibles al cloranfenicol en pruebas in vitro

Tipo de bacterias Géneros y especies sensibles al
cloranfenicol
Bacilos gram negativos anaerobios Bacteroides spp., Prevotella
melaninogenica
Bacilos gram positivos anaerobios
Clostridium spp., Eubacterium lentum.
Propionibacterium acnes
Cocos gram positivos anaerobios Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp.

Cocos gram negativos anaerobios Veillonella spp.

Enterobacterias Escherichia coli, Klebsiella spp.,
Enterobacter spp., Proteus mirabilis,
Salmonella enterica, incluyendo
Salmonella Typhi, Shigella spp.,
Yersinia pestis

Burkholderia spp., Fusobacterium spp.,

Bacilos gram negativos no fermentadores
Stenotrophomonas maltophilia

Bordetella pertussis, Brucella spp.

Otros bacilos gram negativos aerobios o
Haemophilus influenzae, Vibrio cholerae
anaerobios facultativos
Cocos gram positivos aerobios o anaerobios Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
facultativos spp. Staphylococcus aureus

Cocos gram negativos aerobios o anaerobios Neisseria gonorrhoeae, Neisseria

facultativos meningitidis, Neisseria spp.

Bacterias atípicas Chlamydia spp., Mycoplasma spp.,

Rickettsia spp.
Mecanismo de acción
El cloranfenicol inhibe la síntesis de proteínas a nivel de la traducción, en la etapa conocida
como elongación. Se une a la proteína L16 localizada en la subunidad 50S del ribosoma en
forma reversible. Esta proteína es la que media la fijación del ARNt a la peptidiltransferasa. El
cloranfenicol, por lo tanto, evita la formación de los enlaces peptídicos. Su acción es reversible
y por lo tanto su actividad es bacteriostática. No obstante, en ciertas dosis, frente a
microorganismos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Neisseria
meningitidis, puede comportarse como bactericida.
Los ribosomas de las células eucariotas no constituyen un blanco para el cloranfenicol. Sin
embargo, su interacción con los ribosomas mitocondriales, similares a los bacterianos, podría
explicar su efecto indeseable de supresión de la función de la médula ósea por alterar la
función mitocondrial de las células madre.

Indicaciones clínicas
El palmitato y el succinato de cloranfenicol son ésteres que liberan a la droga activa in vivo
cuando son hidrolizados por esterasas. El succinato, por su solubilidad en agua, se utiliza para
ser aplicado por vía parenteral.
Se ha utilizado en forma tópica para el tratamiento de infecciones oculares.
Los efectos adversos observados a mediados de la década de los ‘60 (ver más adelante)
han limitado su uso a indicaciones muy puntuales: tratamiento de meningitis primaria en
pacientes alérgicos a los beta-lactámicos y fiebre tifoidea, entre las más destacables. El
cloranfenicol puede atravesar membranas biológicas y esta propiedad le confiere no
solamente capacidad de actuar en forma intracelular sino también la de llegar al LCR
atravesando la barrera hematoencefálica.
No es útil para el tratamiento de infecciones urinarias porque principalmente se elimina en
forma de glucuronato que es inactivo. Sólo entre un 5% y un 15% de la droga activa es
eliminada por orina, menos del 3% por bilis y menos del 1% por las heces.

Efectos adversos y contraindicaciones

El efecto más importante es la anemia aplásica irreversible e independiente de la dosis. Esta
ocurre en una frecuencia de 1:10.000 a 1:600.000 personas, con variabilidad según distintos
grupos étnicos. También se ha registrado la supresión reversible de la médula ósea
dependiente de la dosis o “síndrome del niño gris” en lactantes y neonatos. Se ha propuesto
que esta supresión medular reversible se debe a la inhibición de la síntesis de proteínas
mitocondriales, ya que las mitocondrias de los mamíferos contienen ribosomas 70S como el
de las bacterias.
Otros efectos pueden ser el rash cutáneo y la reacción anafiláctica en pacientes alérgicos
a la droga. En el embarazo su uso está restringido y se lo clasifica en la categoría C.

Aminoglucósidos y aminociclitoles
Los aminoglucósidos tienen un anillo de seis elementos con radicales del grupo amino
(aminociclitol) unido a dos o más glúcidos con o sin grupo amino. Son activos sobre varios
microorganismos gram positivos y negativos, particularmente sobre las enterobacterias. Sus
limitaciones principales son su potencial oto y nefrotoxicidad, su inefectividad frente a
bacterias anaerobias, su baja concentración en líquido cefalorraquídeo y su pobre
penetración intracelular. Suelen administrarse en combinación con beta-lactámicos. Los más
utilizados son gentamicina y amicacina. Como droga antituberculosa de segunda línea se
emplea la estreptomicina. Los aminoglucósidos inhiben la síntesis de proteínas mediante la
unión al sitio A en el ARN ribosomal 16S del ribosoma 30S. La resistencia a aminoglucósidos
se debe a la combinación de tres mecanismos: 1) reducción de la acumulación intracelular de
aminoglucósidos por alteraciones en la membrana bacteriana, que reducen la captación y/o
los sistemas de expulsión activos; 2) menor unión de los aminoglucósidos por mutación o
metilación del sitio de unión al ARN ribosómico (ARNr) de 16S, y 3) inactivación enzimática de
los aminoglucósidos por N-acetilación, O-nucleotidación u O-fosforilación.
Estructura química y clasificación

La kanamicina, la tobramicina, la amicacina, la arbekacina y la dibekacina conforman la

familia de las kanamicinas. Todas proceden de las especies de Streptomyces y se unen a los
glúcidos en las posiciones 4 y 6 de la 2-desoxiestreptamina. La tobramicina es la
3′desoxikanamicina B. La amicacina es un derivado de la kanamicina A por adición sintética
del ácido 2-hidroxi-4-aminobutírico al grupo amino en la posición 1 del aminociclitol
Los aminoglucósidos tienen un tamaño molecular de 445-600 daltons. Su estructura
molecular no cambia por congelación, calentamiento o variaciones en el pH. El pK a global de
la gentamicina está aproximadamente en el pH 8,4. Por lo tanto, a un pH 7,4, los
aminoglucósidos tienen carga positiva. La carga positiva global contribuye tanto a la actividad
antimicrobiana como a la toxicidad. La actividad antibacteriana está potenciada en medios
con pH alcalino y está reducida en medios con pH ácido. Los aminoglucósidos cargados
positivamente se unen al eje central del ARN, a lipopolisacáridos (LPS) de la pared celular, a
fosfolípidos de la membrana plasmática y a otras moléculas aniónicas.

Principales aminoglucósidos utilizados en la clínica

Nombre
Origen Año Estructura química
genérico
Estreptomicina Streptomyces griseus 1944 Anillo aminociclitol único central

Neomicina Streptomyces fradiae 1949 Proporciones aproximadamente

equivalentes de neomicina B y C
Kanamicina Streptomyces 1957 Mezcla de kanamicina A en el 95% y
kanamyceticus kanamicina B en el 5%
Parte de la familia de las
Paromomicina Streptomyces fradiae 1959
«neomicinas»
Espectinomicina Streptomyces 1961 Distinto a nivel químico, aunque
spectabilis estrechamente relacionado con los
aminoglucósidos
Gentamicina Micromonospora 1963 Proporciones aproximadamente
purpurea y equivalentes de gentamicina C1 , C1a y
Micromonospora los enantiómeros
echinospora C2 y C2a
Streptomyces Derivado natural 3′-desoxi de la
Tobramicina 1967
tenebrarius kanamicina B
Sisomicina Micromonospora 1970 Análogo dehidro de gentamicina C1a
inyoensis

Dibekacina * Streptomyces 1971 Derivado didesoxi de kanamicina B

kanamyceticus

Amicacina * Streptomyces 1972 Derivado semisintético de la

kanamyceticus kanamicina A

Netilmicina * Micromonospora 1975 Derivado N -etil de la sisomicina

inyoensis
Isepamicina * Micromonospora 1978 Derivado I-N-S -α-hidroxi B amino
purpurea propionil de la gentamicina B

Farmacocinética
Los aminoglucósidos se suelen administrar por vía intravenosa en 30-60 minutos. Por vía
intramuscular se absorben por completo y se logran niveles plasmáticos máximos a los 30-
120 minutos de su administración. Se absorben mínimamente desde el aparato digestivo. La
aplicación tópica de aminoglucósidos sobre piel inflamada produce absorción mínima o nula.
Sin embargo, pacientes con quemaduras extensas u otras lesiones dérmicas graves pueden
absorber el aminoglucósido y tener riesgo de toxicidad. Se ha usado la inhalación, sobre todo
en pacientes con fibrosis quística.

Propiedades farmacológicas de los aminoglucósidos

Posología y administración
Dosis habitual Gentamicina 3 mg/kg/día
Frecuencia 1 vez al día
Vía de administración Intravenosa/intramuscular
Perfil farmacocinético (dosis oral de 625 mg)
Concentración plasmática máxima (Cmax) 15-20 µg/ml
Tiempo en que se alcanza la Cmax 30 min – 2 h
Biodisponibilidad Vía IM: 100%
 Tienen una unión baja a proteínas (aproximadamente el 10%) y una solubilidad alta en
agua, por lo que se distribuyen libremente en los espacios vasculares y en los espacios
intersticiales de la mayoría de los tejidos. Debido a su tamaño, la carga policatiónica y la
insolubilidad lipídica, los aminoglucósidos atraviesan mal las membranas biológicas, con la
excepción de las células tubulares renales. Se consiguen concentraciones adecuadas de estos
antibióticos en la mayoría de los líquidos corporales. Los aminoglucósidos entran con facilidad
en el líquido sinovial, de forma que las concentraciones en el mismo sólo son algo inferiores
a las séricas. La administración parenteral de aminoglucósidos da lugar a una concentración
baja de droga activa en las secreciones bronquiales. Los aminoglucósidos atraviesan mal la
barrera hematoencefálica, pero atraviesan la placenta y llegan a concentraciones útiles en el
suero fetal. La administración intraventricular logra concentraciones elevadas tanto en el
líquido ventricular como en el cefalorraquídeo. Por lo tanto, la vía intraventricular se
recomienda en meningitis por bacilos gram negativos aerobios en adultos. Sin embargo, en
los recién nacidos, los aminoglucósidos intraventriculares no son más eficaces y quizá resulten
más tóxicos que si son administrados por vía intravenosa. La penetración de los
aminoglucósidos en tejidos oculares es mala por lo que para el tratamiento de endoftalmitis
se recomienda la inyección intravítrea directa.
Las concentraciones de aminoglucósidos en orina superan las plasmáticas máximas en
25100 veces a una hora después de la administración. Dada la absorción del aminoglucósido
por las células tubulares renales con posterior liberación, las concentraciones urinarias siguen
por encima de los niveles terapéuticos durante varios días tras una dosis única, incluso en
pacientes con alteración renal grave. En insuficiencia renal se recomienda la reducción de las
dosis en un 60%. El monitoreo de la concentración de aminoglucósidos no siempre es
necesario si se administra durante corto tiempo (< 5-6 días).
Los aminoglucósidos se eliminan principalmente a través del riñón sin modificaciones
mediante filtración glomerular. Menos del 1% se elimina por heces y el 1% por saliva.

Espectro de actividad
Presentan actividad bactericida dependiente de la concentración y prolongados efectos
posantibióticos frente a los microorganismos sensibles.
Son activos sobre varios microorganismos gram positivos y negativos, particularmente
sobre las enterobacterias. Varios miembros de la familia de los aminoglucósidos tienen una
actividad predecible in vitro sobre Pseudomonas aeruginosa y sobre la mayoría de otros
bacilos gram negativos aerobios. Algunos aminoglucósidos son activos sobre micobacterias y
un antibiótico relacionado (espectinomicina) se ha usado para tratar infecciones por Neisseria
gonorrhoeae.
Varias micobacterias presentan sensibilidad a los aminoglucósidos. De hecho, la
estreptomicina es un antibiótico de segunda línea para el tratamiento de la tuberculosis.
La actividad antimicrobiana de los aminoglucósidos generalmente es sinérgica con la de
los beta-lactámicos en infecciones por bacilos gram negativos o con éstos y con los
glucopéptidos en infecciones por cocos gram positivos.
Dado que requieren de transporte activo (metabolismo aerobio) para ingresar a la célula
bacteriana, no son activos frente a bacterias anaeróbicas. Tampoco tienen actividad sobre
Burkholderia spp., Stenotrophomonas spp. y tienen actividad limitada sobre estreptococos y
enterococos.
 Su amplio espectro puede ser agrandado a través de su capacidad de ejercer actividad
sinérgica con otros antibióticos, especialmente con los beta-lactámicos, tanto en gram
positivos como en gram negativos.
Se sabe que la orina inhibe parcialmente la actividad de los aminoglucósidos. Se cree que
la inhibición es la consecuencia del pH bajo y la osmolaridad elevada, causados por
concentraciones altas de NaCl y glucosa.
Tres características describen la actividad antibacteriana de los aminoglucósidos: lisis de
bacterias dependiente de la concentración, presencia de efecto posantibiótico (supresión
persistente del crecimiento de las bacterias tras una exposición corta al antimicrobiano) y
sinergia con otros antibióticos. Los aminoglucósidos son rápidamente bactericidas, y la tasa
de destrucción bacteriana aumenta a medida que la concentración del antibiótico se eleva,
con independencia del inóculo.

Mecanismo de acción
Los aminoglucósidos inhiben la síntesis de proteínas mediante la unión al sitio A en el ARN
ribosomal 16S del ribosoma 30S. Aunque los miembros de la clase de los aminoglucósidos
tienen una especificidad diferente para diferentes regiones en el sitio A, todos alteran su
conformación. Como resultado de esta interacción, el antibiótico promueve la mala
traducción al inducir la lectura errónea del codón en la aceptación del aminoacil-ARNt. Esto
da lugar a una síntesis de proteínas propensas a errores, lo que permite que los aminoácidos
incorrectos se unan en un polipéptido que se libera posteriormente para causar daños a la
membrana celular y en otros sitios. Algunos aminoglucósidos también pueden afectar la
síntesis de proteínas al bloquear el alargamiento o al inhibir directamente el inicio. El
mecanismo exacto de unión y los efectos posteriores subsiguientes varían según la estructura
química, pero todos los aminoglucósidos son rápidamente bactericidas y típicamente
producen un efecto posantibiótico prolongado.
La entrada de los aminoglucósidos a la célula bacteriana comprende tres etapas: (1) unión
electrostática del aminoglucósido (molécula policatiónica) a los componentes cargados
negativamente de la pared bacteriana: fosfolípidos y ácidos teicoicos en gram positivos y
fosfolípidos y lipopolisacáridos en gram negativos, seguida del desplazamiento de los iones
magnesio. Estos cationes son responsables de la estabilidad de los componentes lipídicos de
la membrana exrerna y su remoción conduce a la ruptura de la misma, al aumento de la
permeabilidad y (2) al pasaje de los aminoglucósidos al interior del citoplasma mediante un
proceso lento, dependiente de energía (transporte mediado por electrones). La inhibición de
la biosíntesis de proteínas ocurre cuando el aminoglucósido llegó al citoplasma. (3) Las
proteínas defectuosas formadas se insertan en la membrana citoplasmática y le producen un
daño que induce la entrada rápida de más moléculas del antibiótico al citoplasma. Esto
conduce a una inhibición de la síntesis de proteínas aumentada, más defectos en la traducción
y acelera la muerte celular.
Tanto las interacciones electrostáticas entre los grupos amino con carga positiva de los
aminoglucósidos y los grupo fosfato del ARN con carga negativa, como los enlaces hidrógeno
entre los múltiples grupos amino e hidroxilo de ambos, contribuyen a la producción de un
complejo con uniones fuertes, que impide la traducción. Los anillos desoxiestreptamina I y II,
de secuencia conservada y específica en la mayor parte de los aminoglucósidos, son
esenciales para la unión al sitio de decodificación A del ribosoma. Los aminoglucósidos se
unen de forma preferente y con gran avidez a una región con nucleótidos muy conservados
del lugar A (aceptación) de la porción del ARN de transferencia inversa 16S de la región
decodificadora del ARN mensajero (ARNm) de la subunidad 30S de los ribosomas de los
procariotas. La unión de los aminoglucósidos induce un cambio de conformación en tres
residuos adenina, que reduce la fidelidad de la traducción y translocación del ARNm normal,
lo que se traduce en la acumulación de proteínas truncadas o no funcionales en las bacterias.
Existen diferencias en las respectivas secuencias de nucleótidos de las subunidades de los
ribosomas humanos y bacterianos, lo que explica la menor afinidad de los aminoglucósidos
por los primeros. En los ribosomas citosólicos eucariotas, la adenosina está sustituida por una
guanosina en el lugar A, con la consiguiente reducción de la unión de los aminoglucósidos. Los
dobles nucleótidos de adenosina de los ribosomas procariotas generan una protuberancia
interna y un surco más profundo, que permiten el acceso a los sitios de unión del ribosoma.
La avidez de unión depende del aminoglucósido, en función del número de grupos amino y
de su estado de protonación
La unión de los aminoglucósidos a los ribosomas procariotas es un prerrequisito para la
actividad antimicrobiana del antibiótico. Sin embargo, los mecanismos exactos de la actividad
bactericida siguen siendo desconocidos. La unión a los ribosomas es reversible, lo que en
general produce un efecto bacteriostático más que bactericida. La unión al ribosoma provoca
una disminución medible de la síntesis de proteínas como consecuencia de la alteración en la
lectura del ARNm. El cloranfenicol y otros fármacos que inhiben la síntesis de proteínas son
bacteriostáticos y no bactericidas, lo que sugiere la existencia de mecanismos de actividad
bactericida adicionales no identificados.

Indicaciones clínicas
La dosis intravenosa (i.v.) habitual para adultos es de 7 mg/kg cada 24 horas para
gentamicina, netilmicina y tobramicina o 20 mg/kg cada 24 horas para amicacina. La dosis
habitual para obtener sinergia en infecciones por gram positivos es de 3 mg/kg/día de
gentamicina cada 8, 12 o 24 horas.
Se los indica en infecciones por micobacterias atípicas, brucelosis, colangitis, fibrosis
quística, diverticulitis, endocarditis, endoftalmitis, meningitis, enfermedad inflamatoria
pélvica, peste, neumonía hospitalaria, sinergia en infecciones por gram positivos e infecciones
urinarias.
Los aminoglucósidos son eficaces en el tratamiento empírico de infecciones causadas por
bacilos gram negativos aerobios, incluida P. aeruginosa. Los aminoglucósidos tienen actividad
in vitro sobre S. aureus, pero pueden aparecer variantes resistentes de colonias pequeñas en
24 horas, a menos que se administre un beta-lactámico o vancomicina de forma
concomitante. La actividad en enterococos requiere la adición de una penicilina activa o
vancomicina. Los aminoglucósidos no tienen prácticamente actividad en neumococos o
microorganismos anaerobios. En tratamientos empíricos iniciales, con el objeto de ampliar el
espectro de actividad sobre posibles bacterias presentes o para lograr un efecto aditivo o
sinérgico, los aminoglucósidos a menudo se combinan con un antibiótico beta-lactámico, con
vancomicina o con un antimicrobiano activo sobre microorganismos anaerobios.
La espectinomicina se recomendaba en gestantes, en pacientes en zonas con prevalencia
alta de resistencia a fluoroquinolonas y en homosexuales para el tratamiento de gonorrea. Su
eficacia en infecciones urogenitales y anogenitales no complicadas puede llegar al 98%, pero
en las infecciones gonocócicas con afectación faríngea no pasa del 50%, porque no se alcanzan
concentraciones terapéuticas a este nivel. No es eficaz en el tratamiento de infecciones por
Treponema pallidum o Chlamydia trachomatis. No es nefrotóxico ni ototóxico y podría ser una
alternativa en pacientes alérgicos a beta-lactámicos.

Efectos adversos y contraindicaciones

Los miembros de la familia de los aminoglucósidos comparten el potencial de
nefrotoxicidad, ototoxicidad y, raramente, bloqueo neuromuscular. El riesgo de toxicidad
puede disminuir gracias a la comprensión de los mecanismos, al monitoreo de sus niveles
séricos, a la introducción de nuevas estrategias de dosificación, al intento de evitar factores
de riesgo concomitantes y al uso de ciclos más cortos de tratamiento. Las interacciones
medicamentosas aumentan el riesgo de nefrotoxicidad. Las reacciones de hipersensibilidad
son poco comunes y los aminoglucósidos no producen inflamación, por lo que es infrecuente
la flebitis en el lugar de la punción intravenosa. Los aminoglucósidos no son hepatotóxicos,
no producen fotosensibilidad y no se han identificado efectos adversos sobre la
hematopoyesis o la cascada de la coagulación.
La gentamicina ha sido el aminoglucósido más evaluado en el tratamiento de las mujeres
embarazadas. Las concentraciones plasmáticas de los aminoglucósidos son menores en las
mujeres embarazadas que en las mujeres no embarazadas debido a su mayor eliminación
renal. Los aminoglucósidos cruzan la placenta, pero las concentraciones plasmáticas fetales
son menores que las concentraciones plasmáticas maternas. Se han descripto sorderas
congénitas en los neonatos cuyas madres fueron tratadas con estreptomicina y kanamicina
durante el embarazo, y aunque no se han observado con otros aminoglucósidos, como
gentamicina o amicacina, se considera que es un riesgo común a todos los aminoglucósidos.
Otros problemas potenciales son el aumento de riesgo de nefrotoxicidad, sobre todo cuando
se administran junto a cefalosporinas, y de bloqueo neuromuscular cuando se combinan con
bloqueadores musculares o con sulfato de magnesio.

Factores que aumentan el riesgo de nefrotoxicidad por aminoglucósidos

Factores relacionados con el paciente Pacientes de edad avanzada
Enfermedad renal preexistente
Depleción de volumen, hipotensión
Alteración de la función hepática
Factores relacionados con los Tratamiento reciente con aminoglucósidos
aminoglucósidos Dosis elevadas
Tratamiento durante 3 días o más
Antibiótico elegido (p. ej., gentamicina)
Intervalo de administración frecuente
Drogas concomitantes Vancomicina
Anfotericina B
Clindamicina
Piperacilina
Furosemida
Foscarnet
Medios de contraste radiológico
intravenosos
Oxazolidinonas
Las oxazolidinonas son antimicrobianos que actúan inhibiendo la síntesis de proteínas.
Principalmente activos frente a gram positivos y su actividad es eminentemente
bacteriostática. Puede causar anemia, trombocitopenia y/o síntomas gastrointestinales,
especialmente en tratamientos prolongados. Interactúa con la subunidad 23S del ARNr e
impide de este modo la unión o la disposición adecuada del aminoacil-ARNt en el centro de
la peptidiltransferasa. La resistencia adquirida se ha observado en forma esporádica. Ésta
puede darse por: (i) acumulación sucesiva de mutaciones puntuales en el sitio de unión del
linezolid en el ARNr 23S; (ii) raramente por mutaciones en los genes que codifican las
proteínas ribosomales L3 y L4; (iii) adquisición del gen plasmídico cfr que conduce a la
multirresistencia por metilación de un residuo de adenosina en la subunidad ribosomal
mayor. Una nueva droga de este grupo, el telizolid, es activa frente a cepas resistentes al LZD
y, además, produce menos efectos colaterales.
Entre sus indicaciones podemos citar infecciones respiratorias, infecciones graves de piel y
tejidos blandos, infecciones por estafilococos resistentes a meticilina, infecciones por
enterococos resistentes a vancomicina, infecciones por Clostridium difficile y tuberculosis
multirresistente.
Estructura química del linezolid

Farmacocinética
Oralmente o en forma endovenosa se administra a razón de 600 mg/dosis en adultos. La
absorción de LZD administrado por vía oral es del 100%. Su concentración máxima (C max = 18
µg/ml) se alcanza media hora después de una dosis intravenosa de 600 mg y una a dos horas
después de una dosis similar por vía oral (Tmax). Un 31% de la droga se une a proteínas
plasmáticas. LZD principalmente se excreta por vía renal (más de un 35% como droga activa
y un 50% adicional como metabolitos). La vida media de eliminación en adultos es de 4,5 –
5,5 horas.
En niños menores de 11 años se aplica en infusión intravenosa de 10 mg/kg y en mayores
de 12 años se utiliza la misma dosificación que para adultos.

Propiedades farmacológicas del linezolid

Posología y administración
Dosis habitual 600 mg
Frecuencia 2 veces al día
Vía de administración Intravenosa/oral
Perfil farmacocinético (dosis oral de 625 mg)
Concentración plasmática máxima (Cmax) 18 µg/ml
Concentración plasmática mínima 4 µg/ml
Tiempo en que se alcanza la Cmax 1–2h
Biodisponibilidad 100%
Clearance renal 50 ml/min
Clearance total 120 ml/min
Vida media de eliminación 4,5 – 5 h

Espectro de actividad
El LZD presenta una actividad amplia contra microorganismos gram positivos. Los gram
negativos son intrínsecamente resistentes debido a la presencia de bombas de eflujo. Su
espectro de acción incluye bacterias de gran importancia clínica como estafilococos (tanto
sensibles como resistentes a meticilina), enterococos (tanto sensibles como resistentes a
vancomicina), Corynebacterium, Mycobacterium tuberculosis y algunas bacterias anaerobias,
entre otras.

Mecanismo de acción
Las oxazolidinonas son inhibidores de la síntesis proteica y tienen actividad bacteriostática
contra la mayoría de las bacterias. Los primeros trabajos sobre LZD mencionaban que su
mecanismo de acción afectaba la etapa de traducción en su fase de iniciación. Más tarde se
demostró que, al igual que otros antibióticos, interactúa con la subunidad 23S del ARNr e
impide de este modo la unión o la disposición adecuada del aminoacil-ARNt en el centro de
la peptidiltransferasa (CPT). LZD parece interactuar también con las proteínas ribosomales
L27 y LepA y con el ARNt. Algunos datos han demostrado que la producción de la subunidad
50S también se puede inhibir en algunas bacterias. La unión se inhibe de forma competitiva
por el cloranfenicol y la lincomicina, lo que sugiere que existen sitios de unión compartidos o
solapados. La diferencia en el modo de acción respecto de estos antibióticos podría deberse
a que esta superposición es parcial y no completa y de la manera en que se ven afectados los
nucleótidos vecinos. Además es diferente su modo de acceso, su afinidad por el sitio y
presentan distintas constantes de asociación y disociación. Se ha demostrado que las
oxazolidinonas no inhiben la formación del ARN de transferencia iniciador (N -formilmetionil-
ARNt). El CPT parece ser el principal sitio de acción de este antibiótico.

Indicaciones clínicas
LZD se administra tanto por vía intravenosa como por vía oral. Este hecho le ha
proporcionado considerables ventajas para el tratamiento de infecciones nosocomiales con
seguimiento ambulatorio. Entre sus indicaciones podemos citar infecciones respiratorias,
infecciones graves de piel y tejidos blandos, infecciones por estafilococos resistentes a
meticilina, infecciones por enterococos resistentes a vancomicina, infecciones por Clostridium
difficile y tuberculosis multirresistente.

Efectos adversos y contraindicaciones

Los eventos adversos más comunes son las molestias digestivas: diarrea, náuseas y cefaleas
(3%). También se han observado trombocitopenia, candidiasis, hiperglucemia y anemia en
tratamientos prolongados.
 Linezolid está clasificado en la categoría C de la FDA, para su uso en mujeres embarazadas
si sus beneficios potenciales superan a los riesgos. Sus efectos negativos solo se vieron en
modelos animales.

Macrólidos, lincosamidas y estreptograminas

Estos antibióticos constituyen tres familias de productos naturales y semisintéticos que
actúan inhibiendo la síntesis proteica (traducción) en el paso de elongación de la cadena por
unión a la subunidad ribosomal 50S. Los macrólidos (eritromicina, claritromicina,
azitromicina, etc.) y las lincosamidas (clindamicina y lincomicina) penetran a través de la
barrera hematoencefálica en forma muy limitada. Concentran bien en tejidos, tienen buena
penetración en el pulmón y mala en orina. Los efectos adversos cardiovasculares y
gastrointestinales de los macrólidos son raros. Se los utiliza como alternativas para el
tratamiento de otitis media aguda, faringitis, neumonía adquirida en la comunidad,
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), exacerbaciones pulmonares de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), sinusitis, infecciones no complicadas de piel y tejidos
blandos, infecciones por Bartonella, infecciones de transmisión sexual, legionelosis, y
coqueluche. Tienen cobertura sobre clamidias y micoplasmas.
La azitromicina y la claritromicina tienen mejor absorción oral, una semivida más
prolongada, menos efectos secundarios digestivos y mayor espectro de actividad
antimicrobiana que la eritromicina. Por su baja toxicidad se los puede emplear en pediatría y
en el embarazo, con algunas excepciones.
La azitromicina, por su mejor actividad sobre gram negativos en medio alcalino, es activa
contra cepas de Haemophilus y Shigella y, por su mayor vida media, puede administrarse una
vez por día y durante menos tiempo. La clindamicina se administra cada 8 – 12 horas y por su
mejor actividad sobre microorganismos anaerobios se utiliza también para el tratamiento de
la enfermedad inflamatoria pélvica. Es una droga de elección para el tratamiento de
infecciones de piel y tejidos blandos por Staphylococcus aureus resistente a meticilina e
infecciones graves por estreptococos beta-hemolíticos.
Las estreptograminas tienen un uso limitado en infecciones por gram positivos.
Los bacilos gram negativos en general, a causa de la estructura su membrana externa y del
tamaño molecular de los macrólidos, presentan resistencia natural a estos antibióticos. Se
han identificado varios mecanismos de resistencia adquirida a los macrólidos: a) cambios
estructurales en su sitio de unión; b) bombas de eflujo c); presencia de enzimas inactivantes.
Los dos primeros son los más relevantes.

Macrólidos y cetólidos
Clasificación de macrólidos y cetólidos según el número de átomos en el anillo
macrolactona
Estructura química de la eritromicina (14 miembros en el anillo)
 Estructura química de la azitromicina (15 miembros en el anillo)

Estructura química de macrólidos de 16 miembros en el anillo.

Sustituyentes en el anillo macrolactona que diferencian a los macrólidos de 16 miembros

Macrólido R R1 R2 R3
Espiramicina H Forosamina H H
COCH2
Josamicina COCH3 H H
CH(CH3)2
Miocamicina COCH2 CH3 COCH3 COCH3 COCH2 CH3
Midecamicina COCH2 CH3 H H COCH2 CH3
Rokitamicina H H COCH2 CH3 CO (CH2)2 CH3

Farmacocinética
La eritromicina base es poco soluble en agua, es inactivada rápidamente por el ácido
gástrico y con frecuencia se absorbe de forma inconstante después de su administración oral.
No obstante, se idearon varias formas de productos para poder superar este inconveniente.
Se puede administrar por vía intravenosa pero no por vía intramuscular debido al dolor que
produce la inyección. La eritromicina base también está disponible en soluciones tópicas,
geles y cremas para el tratamiento del acné vulgar y en pomada oftálmica para el tratamiento
de la conjuntivitis bacteriana y la prevención de la conjuntivitis gonocócica y clamidiásica
neonatales.
Con excepción de la azitromicina, todos los macrólidos se metabolizan en el hígado. Los de
14 miembros emplean la vía metabólica del sistema enzimático del citocromo P450 cuya
actividad inhiben en mayor o menor grado.
La vida media, la concentración máxima plasmática y otros parámetros farmacocinéticos.

Propiedades farmacológicas de los macrólidos

Posología y administración

Dosis habitual Eritromicina 250 mg

 Azitromicina 250 – 500 mg
Claritromicina 250 – 500 mg

Frecuencia Eritromicina 4 veces al día

Azitromicina 1 vez al día
Claritromicina 2 veces al día

Vía de administración Eritromicina intavenosa/oral

Azitromicina oral
Claritromicina oral

Perfil farmacocinético
Concentración plasmática máxima (Cmax) Eritromicina oral 1,9 µg/ml
Eritromicina i.v. 9,9 µg/ml
Azitromicina 0,41 µg/ml
Claritromicina 2 - 3 µg/ml
Tiempo en que se alcanza la Cmax Eritromicina oral 3 – 4 h
Eritromicina i.v. 1 h
Biodisponibilidad Azitromicina 37%
Claritromicina 50%
Vida media sérica Eritromicina 1,4 h
Azitromicina 68 h
Claritromicina 3 – 7 h

Estos antibióticos difunden a través de la membrana citoplasmática debido a su carácter

lipofílico, aunque es posible que exista algún mecanismo de transporte activo dependiente
de calcio. La concentración intracelular es mayor que la sérica porque se acumula en las
fagolisosomas, debido a que el pH ácido de los mismos determina su ionización y de esta
manera ya no difunde a través de la membrana del fagolisosoma hacia afuera. La
concentración intracelular elevada de azitromicina persiste por más tiempo que la de los otros
macrólidos (hasta 7 días) y esto determina que pueda acortarse la duración de los
tratamientos. Telitromicina, por su carácter dibásico se comporta en forma parecida a la
azitromicina. La azitromicina se distribuye ampliamente en los tejidos y, en la mayoría de
ellos, la concentración de este antibiótico supera a la del suero en 10-100 veces,
particularmente en esputo y pulmón. En los macrófagos y los neutrófilos alveolares se
encontraron concentraciones muy elevadas.
Los macrólidos casi no atraviesan la barrera hematoencefálica. Su concentración en el LCR
no supera el 10% de la concentración sérica. Pasan a la saliva, las secreciones bronquiales y
leche materna pero no a los tejidos fetales.
Su eliminación se produce a través de las vías biliares donde su concentración es superior
a la sérica. La eliminación a través de la orina es despreciable (<10%), excepto claritromicina
que se elimina en un 30%.
Espectro de actividad
Los macrólidos y cetólidos son activos principalmente contra bacterias gram positivas tanto
cocos (estafilococos, enterococos, estreptococos, Pediococcus, Leuconostoc) como bacilos
aerobios y anaerobios (Corynebacterium spp., Listeria, Rhodococcus, lactobacilos, Bacillus,
Clostridium, Propionibacterium).
Muy pocas son las bacterias gram negativas que presentan sensibilidad in vitro a los
macrólidos: Moraxella spp., Bordetella pertussis, Campylobacter jejuni, Neisseria spp. y
Haemophilus ducreyi. La azitromicina es más activa frente a éstas y a otras bacterias gram
negativas: Haeomophilus influenzae, Vibrio cholerae, Brucella spp., Pasteurella spp., Eikenella
corrodens, Escherichia coli, Salmonella spp., Yersinia spp. y Shigella spp. Algunos bacilos gram
negativos anaerobios también pueden ser inhibidos por macrólidos: Porphyromonas spp. y
Prevotella spp.
Son activos frente a bacterias atípicas, de crecimiento intracelular obligado o facultativo:
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella spp., Borrelia burgdorferi y Coxiella
burnetii.
Curiosamente, algunos protozoos son moderadamente sensibles a estos antibióticos:
Toxoplasma gondii, Cryptosporidium y Plasmodium.
Claritromicina es el macrólido más activo contra micobacterias atípicas y Helicobacter
pylori. Uno de sus metabolitos determina que sea más activo que la eritromicina frente a H.
influenzae y M. catarrhalis.

Indicaciones clínicas
Los macrólidos están indicados en pautas de tratamiento empírico de infecciones
respiratorias, óticas y de piel y partes blandas de gravedad leve o moderada adquiridas en la
comunidad, en las que S. pneumoniae, S. pyogenes o S. aureus son los microorganismos
causales más probables. En algunas de estas situaciones son el tratamiento de elección y en
otras se incluyen entre las alternativas a la penicilina en pacientes alérgicos a ésta. Las
recomendaciones para el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) incluyen la monoterapia con un macrólido en pacientes ambulatorios y la combinación
con un betalactámico en pacientes que requieren internación. Los macrólidos son antibióticos
de elección para el tratamiento de la neumonía por M. pneumoniae, Chlamydia spp. o
Legionella.
La mayoría de los episodios de bronquitis aguda no requieren tratamiento antibiótico; no
obstante, si éste se considera indicado (infección por M. pneumoniae, Bordetella pertussis o
Chlamydia pneumoniae) puede prescribirse un macrólido.
Los macrólidos son la alternativa en casos de faringitis en pacientes alérgicos a los
betalactámicos. Sus ventajas en este contexto son su acción frente a estreptococos de
localización intracelular y su actividad frente a patógenos distintos de S. pyogenes (M.
pneumoniae, C. pneumoniae y Arcanobacterium haemolyticum).
En la otitis media aguda y en la sinusitis los macrólidos son también alternativas en caso de
alergia a la amoxicilina, aunque el pH ácido del pus conspira contra su actividad. En las
exacerbaciones de la bronquitis crónica también son alternativas en casos no complicados o
sin factores de riesgo de presencia de enterobacterias o bacilos gram negativos no
fermentadores.
 Otras indicaciones de tratamiento con un macrólido son la difteria, la tos convulsa, la
enfermedad de Lyme, la angiomatosis bacilar en pacientes con sida y la panbronquiolitis
difusa.
Claritromicina y azitromicina, asociadas a etambutol, se han utilizado para el tratamiento
y/o profilaxis de infecciones por Mycobacteriun avium-intracellulare en pacientes con sida.
Claritromicina es una alternativa en el tratamiento de la lepra, y es capaz de erradicar, en
combinación con otras drogas, a Helicobacter pylori.
Azitromicina en dosis única de 1g ha resultado eficaz en el tratamiento de la uretritis y
cervicitis por Chlamydia trachomatis y en el tratamiento del chancro blando y el tracoma. Esta
dosis es eficaz frente a la sífilis en período de incubación y en caso de uretritis gonocócica
elimina a N. gonorrhoeae en más del 90% de los pacientes. Azitromicina es el macrólido de
elección en el tratamiento de las enteritis por Campylobacter o por Shigella y de la fiebre
tifoidea.

Efectos adversos y contraindicaciones

Los efectos secundarios más frecuentes de los macrólidos, y especialmente de
eritromicina, son las molestias gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas y vómitos)
debidas a la actividad procinética de la misma eritromicina y especialmente de sus
metabolitos formados en el medio ácido del estómago. A este respecto, la eritromicina actúa
como agonista del receptor de la motilina en el intestino y en la vesícula biliar. La tolerancia
digestiva del resto de los macrólidos es superior a la de eritromicina.
La administración de eritromicina a neonatos puede producir estenosis hipertrófica del
píloro (revierte al retirar la medicación). La eritromicina administrada por vía intravenosa
puede producir flebitis. Se ha observado raramente hepatotoxicidad, especialmente en
embarazadas.
La ototoxicidad, con el empleo de dosis altas de eritromicina, claritromicina y azitromicina
se da en ancianos o en pacientes con comorbilidades. Las reacciones de hipersensibilidad
(exantema, fiebre, eosinofilia), la candidiasis o la infección por Clostridiodes difficile son
complicaciones raras.
Los efectos adversos más frecuentes en los pacientes tratados con telitromicina son los
gastrointestinales (diarrea, náuseas y vómitos). Se limitó la indicación de telitromicina debido
a la descripción de varios casos de insuficiencia hepática fulminante, así como anomalías
visuales, taquicardia ventricular polimórfica, pérdida de conciencia y exacerbaciones severas
de miastenia grave.
Los macrólidos se incluyen en la categoría B de drogas empleables durante el embarazo a
excepción de claritromicina que fue clasificado en la categoría C , dado que su uso en animales
demostró su capacidad de inducir malformaciones cardíacas. Telitromicina también fue
incluida en la categoría C por su riesgo potencial de producir retardo madurativo fetal.

Lincosamidas
Los antibióticos de este grupo utilizados en clínica humana son lincomicina y clindamicina,
aunque actualmente prácticamente se emplea solo esta última. La lincomicina se aisló en
1962 a partir de Streptomyces lincolnensis obtenido de muestras de suelo. Muchas de sus
propiedades biológicas son similares a las de la eritromicina, aunque no tiene ninguna
relación desde el punto de vista químico.
Estructura química y clasificación

Farmacocinética
Algunos estudios han mostrado una buena penetración de las lincosamidas en la mayoría
de los tejidos. La clindamicina prácticamente no atraviesa la barrera hematoencefálica ni
siquiera en presencia de meninges inflamadas. La concentración ósea es particularmente
elevada si se compara con la sérica. En embarazadas atraviesa fácilmente la barrera
placentaria y entra en la circulación y los tejidos del feto. La clindamicina se transporta
activamente hacia el interior de los leucocitos polimorfonucleares y los macrófagos y en
abscesos está presente en concentraciones relativamente elevadas, en comparación con la
concentración sérica máxima.
La mayor parte de la droga se metaboliza en el hígado, para dar productos con actividad
antibacteriana variable, como N-desmetilclindamicina (más activo que el compuesto original)
y sulfóxido de clindamicina (menos activo), que se han detectado en la bilis y en la orina. La
actividad de la clindamicina en las heces persiste durante al menos 5 días después de 48 horas
de administración parenteral y se asocia a una reducción importante de la población de
bacterias sensibles en el colon, que dura hasta 14 días. No se dispone de datos exactos sobre
la proporción de clindamicina absorbida que se excreta por la orina.

Perfil farmacológico de la clindamicina

Posología y administración

Dosis habitual v.o. 150 – 300 mg

i.m. 300-600 mg
i.v.600 - 900 mg

Frecuencia i.v. 6 – 8 h

Vía de administración Oral (v.o.), intramuscular (i.m.) o

en-
dovenosa (i.v.)

Perfil farmacocinético

Concentración plasmática máxima (Cmax) v.o. 2,5 -3,6 µg/ml

i.m. 6- 9 µg/ml
i.v. 10-14 µg/ml

Tiempo en que se alcanza la Cmax (Tmax) v.o. 1 h

i.m. 3 h

Vida media sérica 2,4 h

Espectro de actividad
La clindamicina tiene una potencia similar a la de la eritromicina, frente a estafilococos,
neumococos, S. pyogenes y estreptococos del grupo viridans. Es inactiva frente a
Enterococcus, H. influenzae y N. meningitidis, pero tiene una actividad significativa frente a la
mayoría de las bacterias anaerobias de importancia clínica, incluyendo Bacteroides.
Tiene una elevada actividad in vitro frente a Toxoplasma gondii y junto a sus tres
metabolitos principales tiene un efecto inhibidor sobre Plasmodium falciparum.

Indicaciones clínicas
La clindamicina es una alternativa para el tratamiento de infecciones intraabdominales o
pélvicas ginecológicas polimicrobianas en las que posiblemente esté implicado B. fragilis u
otras bacterias anaerobias resistentes a la penicilina. En estas situaciones se administra con
un aminoglucósido, una cefalosporina de tercera generación o aztreonam. Estudios de
modelos animales experimentales con infección demostraron que reduce la probabilidad de
formación de abscesos.
La clindamicina puede ofrecer ciertas ventajas con respecto a la penicilina G en el
tratamiento de las infecciones broncopulmonares por anaerobios y, además, puede ser una
alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina. Esta droga se usa como alternativa de la
penicilina para el tratamiento de las infecciones por Clostridium perfringens.
La clindamicina puede ser útil para el tratamiento de infecciones por estafilococos
resistentes a meticilina de la comunidad por su menor índice de resistencia en relación a
estafilococos intrahospitalarios. Sin embargo, presenta desventajas como su menor actividad
bactericida frente a los estafilococos en comparación con los β-lactámicos, la posibilidad real
de aparición de cepas resistentes en pacientes tratados y la elevada capacidad de la
clindamicina de inducir colitis por C. difficile. Aunque en el hueso se alcanzan concentraciones
elevadas de clindamicina, no se ha establecido la superioridad de esta droga para el
tratamiento de la osteomielitis.
El gel de clindamicina/peróxido de benzoilo por vía tópica se utiliza para el tratamiento del
acné vulgar y la crema vaginal al 2% para el tratamiento de la vaginosis bacteriana.
La combinación de clindamicina con quinina es eficaz para el tratamiento del paludismo
por Plasmodium falciparum
Aunque la penicilina ha sido tradicionalmente el antibiótico de elección para el tratamiento
de las infecciones por estreptococos del grupo A, se debe considerar que la clindamicina es
potencialmente más eficaz en infecciones graves de tejidos blandos, por su propiedad de
actuar sobre inóculos densos, su actividad frente a bacterias que no se encuentran en
crecimiento activo y por su capacidad de prevenir el shock tóxico estreptocócico en virtud de
impedir la síntesis de las exotoxinas por su condición de inhibidora de la síntesis de proteínas.

Efectos adversos y contraindicaciones

Entre las reacciones alérgicas se incluyen diversos exantemas, fiebre e infrecuentes casos de
eritema multiforme y anafilaxia. Se produce diarrea en hasta el 20% de los pacientes,
porcentaje que es mayor con la administración oral. Sin embargo, el principal efecto tóxico
de la clindamicina es la aparición de colitis seudomembranosa producida por toxinas
secretadas por C. difficile, que crece de forma excesiva cuando se administra este antibiótico.
El síndrome puede asociarse al uso de otras drogas, aunque ocasionalmente aparece sin el
antecedente de consumo reciente de antibióticos y se ha hecho cada vez más frecuente y
grave.
Se ha observado con frecuencia una elevación reversible y leve de la concentración de las
transaminasas, no asociada a otros datos de alteración hepática, en pacientes tratados con
clindamicina, especialmente por vía parenteral. También se han observado casos infrecuentes
de hepatotoxicidad franca, como ictericia asociada a lesión hepatocelular.
Se han descriptos casos aislados de neutropenia reversible, trombocitopenia y
agranulocitosis asociados al tratamiento con clindamicina.
Las reacciones irritativas locales son infrecuentes. La administración intramuscular o
intravenosa generalmente es bien tolerada.
Se acepta su uso en el embarazo. En este sentido, la clindamicina fue clasificada en la
categoría B* (ver más arriba, en “Macrólidos y cetólidos”).

Estreptograminas
Espectro de actividad
Esta combinación es activa frente a la mayoría de los microorganismos gram positivos
(excepto Enterococcus faecalis) y algunos pocos gram negativos. Se han descripto tasas
variables de resistencia adquirida en E. faecium.

Farmacocinética
La dosis intravenosa es de 7,5 mg/kg cada 8 horas para el tratamiento de E. faecium
resistente a vancomicina y 7,5 mg/kg cada 12 horas en las infecciones de piel y tejidos
blandos. No hace falta ajustar la dosis en la insuficiencia renal, aunque se puede utilizar una
dosis menor en las hepatopatías.

Indicaciones clínicas
La quinupristina-dalfopristina se ha utilizado para las infecciones por E. faecium resistente
a vancomicina y en infecciones de piel y tejidos blandos por S. pyogenes y S. aureus sensible
a meticilina.

Efectos adversos y contraindicaciones

La irritación del punto de inserción de vías periféricas es uno de los efectos adversos más
frecuentes. Las artralgias y las mialgias pueden llevar a la suspensión de la administración del
antibiótico. Se acepta su uso en el embarazo. Quinupristina-dalfopristina fue clasificada en la
categoría B para el embarazo (ver más arriba, en “Macrólidos y cetólidos”).

Mecanismos de acción de macrólidos lincosamidas y estreptograminas

Los macrólidos inhiben la síntesis proteica (traducción) en el paso de elongación de la
cadena. Varios grupos funcionales de la eritromicina A se unen a secuencias del dominio V del
ARN ribosomal (ARNr) 23S, que es un componente de la subunidad 50S del ribosoma
bacteriano. Ese punto de unión está cerca del centro de la peptidiltransferasa, y de esta forma
se impide la elongación de la cadena peptídica mediante el bloqueo del túnel de salida del
polipéptido. En consecuencia, el complejo peptidil-ARN de transferencia (ARNt) se disocia del
ribosoma. En algunas bacterias, la eritromicina interfiere en la unión al ribosoma de otros
macrólidos, lincomicina, estreptograminas y cloranfenicol, lo que indica que estos antibióticos
tienen puntos de unión comunes o superpuestos.
 La unión de los macrólidos al dominio V del RNAr 23 S, de tipo reversible, se realiza
mediante la formación de puentes de hidrógeno entre diferentes radicales hidroxilos del
macrólido (especialmente entre el OH en posición 2’ del azúcar desosamina) y determinadas
bases del ARNr (especialmente, A2058 y A2059, numeración referida a E. coli). El número de
la base varía en cada especie bacteriana. Probablemente, se produce además una interacción
débil entre la cladinosa y el dominio II del ARNr 23S. La telitromicina establece el mismo tipo
de uniones, pero la interacción con el dominio II (adenina 752) a través del radical carbamato
de C11-C12, es más fuerte. La afinidad de la telitromicina por el ribosoma es 10 veces mayor
que la de la eritromicina y 6 veces mayor que la de la claritromicina. Tanto los macrólidos
como los cetólidos obturan el orificio de entrada al canal por donde sale la proteína del
ribosoma.
Las lincosamidas tienen los mismos puntos de unión que los macrólidos y el cloranfenicol
y pueden competir con estos antibióticos por su unión. La síntesis proteica se inhibe
principalmente en la elongación temprana de la cadena mediante la interferencia con la
reacción de transpeptidación, posiblemente mediante el bloqueo del punto P (donante de
peptidilo). Al igual que los macrólidos, las lincosamidas pueden estimular también la
disociación del peptidil-ARNt de los ribosomas.
Los macrólidos desarrollan una actividad antibacteriana lenta, predominantemente
dependiente del tiempo y con efecto posantibiótico. La actividad se considera bacteriostática
contra la mayoría de los microorganismos. Sin embargo, a concentraciones elevadas, en
medio alcalino y/o frente a determinados microorganismos como S. pyogenes y S.
pneumoniae, especialmente cuando se hallan en fase de crecimiento logarítmico, pueden
comportarse como bactericidas. Las CIM son sensiblemente inferiores a pH alcalino porque la
forma no ionizada difunde mejor a través de la membrana citoplasmática.
Los macrólidos, excepto azitromicina, son antibióticos cuya actividad depende del tiempo
en que su concentración sérica permanezca por encima de la CIM (tiempo-dependientes).
Para azitromicina, el parámetro que mejor predice el éxito terapéutico es el valor del área
bajo la curva por encima de la CIM durante 24 horas.
Los macrólidos tienen un efecto antiinflamatorio independiente de su actividad
antimicrobiana. Esta acción se vio por primera vez en Japón por el efecto beneficioso del
tratamiento con eritromicina de pacientes con panbronquiolitis difusa, una enfermedad de
alta mortalidad. Esta acción se debe a la interferencia con la producción de oxidantes por los
neutrófilos, con la aceleración de la apoptosis de los neutrófilos, con la supresión de la
liberación de citoquinas proinflamatorias y con la potenciación de la liberación de óxido
nítrico por las células endoteliales Las estreptograminas A y B también actúan de forma
sinérgica en la subunidad ribosómica 50S de la unidad 70S en la fase de elongación de la
síntesis proteica.

Ácido fusídico
El ácido fusídico es un antibiótico de espectro reducido utilizado con mayor frecuencia para
el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos producidas por Staphylococcus aureus.
Se lo puede administrar principalmente como forma tópica, pero también por vía oral como
sal sódica. Se lo utiliza en combinación con otros antibióticos por la facilidad con que las
bacterias pueden seleccionar mutantes resistentes.
Actúa en dos pasos importantes de la síntesis de proteínas: la elongación y el reciclado. La
resistencia se origina principalmente por mutación del gen que codifica para el factor G (gen
fusA). También se han descripto otros mecanismos mediados por plásmidos (adquisición del
gen fusB, disminución de la permeabilidad por alteración de la pared celular y la membrana
citoplasmática y más raramente por enzimas inactivantes).

Estructura química del ácido fusídico

Farmacocinética
Se puede utilizar en suspensión oral como hemihidrato, como sal sódica en tabletas o en
solución para administración endovenosa. La forma tópica puede darse en gotas (suspensión
oftálmica) o en pomada, crema o gel.
Se metaboliza en el hígado por lo que su concentración en la orina, bilis y materia fecal es
muy baja. Se distribuye en tejidos en porcentajes considerables en relación a su concentración
sérica (20 – 80%): hueso, líquido articular, próstata, tejido celular subcutáneo, riñón,
secreciones bronquiales y humor vítreo. Penetra bien en colecciones purulentas y en la piel.
Propiedades farmacológicas del ácido fusídico
Posología y administración
Dosis habitual 500 mg
Frecuencia 8 horas
Vía de administración Tópica, oral, intravenosa
Perfil farmacocinético
Concentración plasmática máxima (Cmax) 26,2 vo / 35,8 iv (en µg/ml)
Tiempo en que se alcanza la Cmax (Tmax) 2,3 horas
Biodisponibilidad oral 91%
Vida media de eliminación 2 horas

Espectro de actividad
Es un antibiótico efectivo principalmente frente a bacterias gram positivas: estafilococos,
difteromorfos y clostridios. Su acción es eminentemente bacteriostática aunque se comporta
como bactericida frente a S. aureus y tiene actividad sobre cepas resistentes a meticilina (CIM
0,06 – 4 µg/ml). Es menos activo frente a Staphylococcus saprophyticus y menos aún frente a
estreptococos, enterococos y Listeria. Presenta muy limitada actividad sobre micobacterias
(CIM 4->64µg/ml) y ninguna sobre enterobacterias. Los únicos gram negativos sensibles son
Neisseria, Legionella, Bordetella pertussis y algunas bacterias anaerobias (CIM 0,01 – 2 µg/ml).
Hay estudios que le atribuyen cierta actividad también sobre Plasmodium spp., Giardia spp.,
Mycoplasma spp. y Coxiella burnetii.
Mecanismo de acción
El ácido fusídico es un antibiótico bacteriostático, pero a concentraciones altas puede ser
bactericida. Ejerce su efecto antibacteriano mediante la inhibición de la síntesis de proteínas,
fundamentalmente bloqueando la translocación de la peptidil ARN de transferencia a la
cadena de péptidos en crecimiento (fase de elongación) mediante el bloqueo de la acción del
factor de elongación G (EF-G) sobre el ribosoma. El ácido fusídico, además, inhibe la etapa de
reciclado a concentraciones mucho menores que las necesarias para inhibir la elongación. La
consiguiente reducción de las proteínas de superficie hace que microorganismos como los
estafilococos sean más susceptibles a la fagocitosis.

Indicaciones clínicas
El ácido fusídico se ha empleado principalmente en infecciones estafilocócicas. La
monoterapia se asocia a resistencias del 5,1% frente al 0,8% en el tratamiento combinado.
Diversos antibióticos se han usado en combinación con ácido fusídico, pero el más utilizado
es la rifampicina. El tratamiento no se recomienda por la sinergia, sino para prevenir la
aparición de mutantes resistentes. Las principales son infecciones cutáneas, de tejidos
blandos, óseas y articulares por estafilococos. Tras un período con antibioterapia endovenosa
para controlar eficazmente el proceso infeccioso, el ácido fusídico oral combinado con otro
antibiótico, también de uso oral (como rifampicina), puede ser una opción de tratamiento
adecuada en estas infecciones.

Indicaciones clínicas del tratamiento con ácido fusídico

Sitio de la infección Microorganismo causal
Piel y tejidos blandos Staphylococcus +/- estreptococos
Articulaciones y huesos Staphylococcus aureus
Bacteriemia Staphylococcus aureus
Diarrea intrahospitalaria Clostridioides difficile
Infecciones respiratorias en pacientes Staphylococcus aureus
fibroquísticos
Descolonización de S. aureus SAMR
meticilinorresistente (SAMR)
Conjuntivitis Gotas tópicas de eficacia similar a otros
antibióticos de primera línea
(tratamiento empírico)
Efectos adversos y contraindicaciones
Su unión a proteínas es muy elevada (91 – 98%) lo que determina un aumento considerable
de la bilirrubinemia.

Mupirocina
La mupirocina (conocida previamente como ácido pseudomónico A) es un producto natural
derivado de Pseudomonas fluorescens. Su uso clínico es exclusivamente tópico, administrado
como crema o pomada, dado que si se administra en forma sistémica, se degrada
rápidamente en compuestos inactivos. El uso clínico principal de la mupirocina es el
tratamiento de infecciones leves de piel y la descolonización nasal de Staphylococcus aureus.
Su espectro de actividad comprende estafilococos (incluyendo los resistentes a meticilina), la
mayoría de los estreptococos y algunas bacterias gram negativas. La mupirocina actúa por
unión reversible a la isoleucil-ARNt sintetasa que cataliza la unión de la isoleucina y el ARNt
para convertirse en isoleucil-ARNt. Presenta dos mecanismos principales de resistencia:
mutación puntual de la enzima (resistencia cromosómica a bajos niveles) y presencia de genes
que codifican una nueva enzima (resistencia plasmídica a altos niveles: CIM>256 µg/ml).

Farmacocinética
La mupirocina se aplica en pomadas, cremas o ungüentos al 2% sobre el área de la infección
dos o tres veces al día durante 10 días consecutivos.
Se absorbe apenas por la piel intacta, pero en mayor proporción cuando se aplica sobre las
heridas. Se metaboliza rápidamente en el hígado dando lugar a la formación de moléculas
inactivas. La rápida metabolización de la mupirocina ha desalentado su uso por vía oral o
parenteral.

Estructura química de la mupirocina

Espectro de actividad
Su espectro de actividad comprende estafilococos, tanto S. aureus como estafilococos
coagulasa negativos (incluyendo los resistentes a meticilina), la mayoría de los estreptococos
(excepto Streptococcus spp. del grupo S. bovis) y algunas bacterias gram negativas:
Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis y Moraxella
catarrhalis.

Mecanismo de acción
La estructura química de la mupirocina tiene una cadena de ácido 9-hidroxinonanoico, que
la asemeja al aminoácido isoleucina. De este modo, la mupirocina reemplaza a la isoleucina
en la síntesis del isoleucina-ARNt.
La síntesis de isoleucina-ARNt ocurre en dos etapas:
1) La primera etapa es la formación del aminoacil-AMP.
2) La segunda es la transferencia del isoleucil-AMP al extremo 3’ del ARNt. Luego, el
isoleucil-ARNt transfiere el aminoácido isoleucina a los ribosomas durante la elongación de
la cadena proteica en crecimiento.
La reacción es: isoleucina + ATP + ARNt ↔ isoleucil-ARNt + AMP + PPi
Mupirocina “confunde” a la ARNt-sintetasa y se acomoda en el sitio catalítico de la enzima.
La formación de mupirocina-ARNt bloquea la incorporación de isoleucina durante la síntesis
ribosómica de las proteínas. La mupirocina es un antibiótico bacteriostático a dosis
terapéuticas. Sin embargo, a dosis más elevadas, actúa como bactericida frente a muchas
bacterias.
Indicaciones clínicas
El uso clínico principal de la mupirocina es el tratamiento de infecciones leves de piel y la
descolonización nasal de Staphylococcus aureus.

Efectos adversos y contraindicaciones

La mupirocina es un antibiótico bien tolerado. Se pueden presentar reacciones cutáneas como
p.ej. dolor local, eritema y sequedad de la piel en menos de un 2% de los pacientes tratados.
Hay presentaciones que contienen polietilenglicol y por esta razón deben usarse con
precaución en pacientes con insuficiencia renal ya que este compuesto es nefrotóxico.
En relación al embarazo y la lactancia entra dentro de los compuestos del grupo B, es decir
no se considera riesgoso debido a su baja absorción sistémica (<1%).

ANTIBIÓTICOS QUE ALTERAN LA ESTRUCTURA O

EL METABOLISMO DE LOS ÁCIDOS NUCLEICOS
Rifamicinas
Las rifamicinas (rifampicina, rifabutina, rifapentina y rifaximina) son ansamicinas derivadas
del compuesto original natural, rifamicina. Actúan inhibiendo la ARN polimerasa dependiente
de ADN y deben ser utilizadas en combinación con otras drogas debido a su alta frecuencia
de mutación. El mecanismo de resistencia más importante es precisamente la mutación de la
subunidad β de la enzima. Son drogas lipofílicas que atraviesan la barrera hematoencefálica,
la placenta y llegan a la leche materna. Concentran muy bien en huesos y especialmente son
antibióticos con muy buena penetración intracelular. La rifampicina es una de las drogas de
primera línea para el tratamiento de la tuberculosis y se emplea en infecciones estafilocócicas
y como complemento en infecciones por bacilos gram negativos multirresistentes.
Estructura química de la rifampicina

Farmacocinética
Las rifamicinas son compuestos lipofílicos con algunas diferencias en su perfil
farmacocinético. La rifampicina se administra en dosis diarias de 600 mg en adultos y 10-20
mg/kg en niños. Se absorbe con rapidez y de forma completa, sobre todo si se toma en ayunas.
La rifampicina es la única rifamicina que se puede administrar por vía intravenosa. Se
distribuye de forma amplia por la mayoría de los tejidos y líquidos corporales, incluido el
líquido cefalorraquídeo (LCR), en el que se pueden conseguir concentraciones medias de 2
μg/ml. Las concentraciones en el hueso son parecidas o superiores a las séricas, atraviesa la
placenta y puede llegar a la leche materna. La rifampicina sufre circulación enterohepática y
desacetilación con eliminación rápida en la bilis. La excreción urinaria es del 13-24%.
La rifabutina presenta un volumen de distribución más lento y amplio que la rifampicina y
una vida media más larga, lo que permite la administración de una sola dosis diaria. La
rifapentina es una rifamicina más potente y que actúa durante más tiempo. Este compuesto
alcanza concentraciones intracelulares altas, superiores a las de rifampicina. Las
concentraciones en el LCR son indetectables y menos del 10% de la rifapentina se excreta por
la orina sin cambios.
La rifampicina, la rifabutina y la rifapentina se metabolizan en los hepatocitos y microsomas
intestinales, donde se generan derivados desacetilados, hidroxilados y formilados.

Espectro de actividad
Además de ser activa frente a Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias, la
rifampicina posee una amplia actividad antibacteriana. Es un antibiótico efectivo sobre
Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos, Streptococcus pyogenes,
Streptococcus pneumoniae, estreptococos del grupo viridans, Clostridioides difficile y Listeria
monocytogenes, entre los gram positivos. Frente a gram negativos su espectro es más
limitado: es activa sobre Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Helicobacter pylori,
aunque puede presentar actividad sinérgica con otros antibióticos en bacterias
multirresistentes de las especies Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii.
También es activa frente a microorganismos intracelulares obligados (Chlamydia spp.) o
facultativos (Legionella, Brucella y Bartonella).
Además de su actividad bactericida, la rifampicina tiene propiedades inmunomoduladoras.

Mecanismo de acción
La acción antibacteriana de las rifamicinas se debe a la unión con la ARN polimerasa
dependiente del ADN de las bacterias con la consiguiente inhibición de la síntesis de ARN. La
ARN polimerasa es una enzima que presenta una estructura de cuatro subunidades (α 2 ββ′ω).
La rifampicina se une a un sitio específico de la subunidad β en una posición ubicada en la
dirección de la cadena de oligonucleótidos en crecimiento después del primer o segundo paso
de elongación. Las rifamicinas, de este modo, bloquean la síntesis de ARN por oclusión
estérica. Las rifamicinas también podrían llegar a inhibir la transcripción en pasos más
tempranos.

Indicaciones clínicas
El tratamiento de la tuberculosis activa exige una quimioterapia combinada para evitar la
selección de mutantes resistentes a fármacos que aparecen de forma natural. La rifampicina
es una droga de primera línea en el tratamiento de la tuberculosis que permitió reducir el
tiempo de tratamiento de 18 a 9 meses. La rifampicina es bactericida frente a M. tuberculosis.
Las rifamicinas también se emplean en el tratamiento de infecciones por micobacterias no
tuberculosas como Mycobacterium leprae combinada con dapsona ± clofazimina o bacterias
del complejo Mycobacterium avium-intracellulare, también acompañadas de otras drogas.
Estos antibióticos también son activos frente a Mycobacterium kansasii, Mycobacterium
marinum, Mycobacterium xenopi, Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium
haemophilum, complejo Mycobacterium terrae, Mycobacterium malmoense, Mycobacterium
szulgai y Mycobacterium gordonae. Sin embargo, las micobacterias de crecimiento rápido,
como M. fortuitum y M. chelonae, son naturalmente resistentes a las rifamicinas.
Dentro de las infecciones por microorganismos diferentes de las micobacterias es
destacable el rol de la rifampicina en las infecciones estafilocócicas. Presenta una potente
actividad bactericida in vitro frente a S. aureus y frente a los estafilococos coagulasa negativos.
Su actividad intracelular permite esterilizar a los fagocitos que contienen estafilococos en su
interior. En este caso también es imprescindible el uso combinado con otras drogas
antiestafilocócicas.
Los estudios in vitro, incluidas las curvas de muerte y el tablero de ajedrez (checkerboard),
cuando se ensayó rifampicina con β-lactámicos, vancomicina, quinolonas, linezolid y
daptomicina indicaron sinergia, antagonismo y/o indiferencia pero con escasa correlación con
los resultados in vivo. Cuando se añadió rifampicina a antibióticos bactericidas, se observó
una reducción o ausencia de cambios en la muerte de las bacterias, mientras que añadida a
un antibiótico bacteriostático se vio un cierto aumento de la actividad bactericida.
La rifampicina mostró eficacia in vitro frente a los estafilococos en diversos estadios de
crecimiento, incluidas las bacterias durmientes, metabólicamente inactivas. La liposolubilidad
de la rifampicina, su actividad en medio ácido y su acumulación en los neutrófilos facilitan la
actividad de la rifampicina sobre microorganismos que forman biofilms.

Efectos adversos y contraindicaciones

Las principales reacciones adversas frente a las rifamicinas pueden dividirse según se trate
de una administración diaria o intermitente. Los perfiles de efectos secundarios de las
rifamicinas son parecidos, salvo en el caso de la rifabutina, que puede provocar uveítis y
poliartralgias. Las reacciones alérgicas por rifampicina son infrecuentes, con una incidencia
que oscila entre 0,01% y 0,26%, y a menudo se encuentran en pacientes que han recibido
tratamiento previo o que reciben dosis intermitentes. Pueden producirse reacciones de
hipersensibilidad cuyos síntomas principales son el angioedema, el broncoespasmo, la
urticaria e incluso el shock. Puede aparecer una anafilaxia con síntomas a los pocos minutos
de administrar la dosis o un exantema relacionado con dosis previas.
También la rifampicina puede generar un síndrome seudogripal que aparece varias horas
después de la dosis y que en general se resuelve en unas pocas horas. Los efectos colaterales
son más frecuentes y más importantes en pacientes infectados con el virus HIV.
La rifampicina puede producir cambios en la función hepática, pero las lesiones graves sólo
afectan en general a pacientes con una hepatopatía de base por alcohol, hepatitis vírica y
otras hepatotoxinas. La lesión hepática por rifampicina suele ser colestásica. En la mayor parte
de los pacientes, las concentraciones de bilirrubina sérica aumentan durante los primeros días
de tratamiento y se normalizan de forma espontánea.
Los síntomas digestivos causados por las rifamicinas incluyen náuseas, vómitos, diarrea y
dolor abdominal.
La rifapentina se tolera mejor que la rifampicina, la rifabutina muestra un perfil de
toxicidad propio, que incluye uveítis, leucopenia y poliartralgias y la rifaximina produce menos
efectos adversos.

Quinolonas
Las quinolonas son una familia de antimicrobianos sintéticos de amplio espectro cuyo
blanco es la síntesis de ADN. Se han utilizado ampliamente para el tratamiento de infecciones
intra y extrahospitalarias. Su efectividad se debe a su alta biodisponibilidad, nivel de seguridad
y forma de administración que puede ser tanto oral como parenteral.
Entre las indicaciones para el uso de quinolonas se encuentran las siguientes: infecciones
del tracto urinario (ITU) no complicadas, ITU complicadas, prostatitis bacteriana crónica,
infecciones de transmisión sexual e infecciones pélvicas. También se ha documentado su
eficacia para el manejo de infecciones cutáneas, osteoarticulares y del tracto gastrointestinal.
 Su actividad consiste en la inhibición de dos enzimas clave en la biosíntesis del ADN: la ADN
girasa y la topoisomerasa IV, responsables del empaquetamiento del ADN en la célula
bacteriana. La resistencia a las quinolonas puede obedecer a mutaciones en las enzimas, a la
acetilación de estos antibióticos o a mecanismos de impermeabilidad o eflujo.
Estructura química de las fluoroquinolonas

Farmacocinética
Las quinolonas pueden absorberse bien en el tubo digestivo superior, con una
biodisponibilidad mayor del 50% para todos los compuestos y próxima al 100% para algunos.
Las concentraciones séricas máximas se suelen alcanzar a las 1-3 horas de la administración
de una dosis. Ni los alimentos ni la aclorhidria afectan de forma considerable a la magnitud
de la absorción de la quinolona, aunque los alimentos pueden retrasar el tiempo necesario
para alcanzar la concentración sérica máxima del antibiótico.
La concentración sérica máxima de las fluoroquinolonas después de una dosis de 200-500
mg varía desde 1,4-1,5 μg/ml para gemifloxacina y norfloxacina hasta 5,7 μg/ml para
levofloxacina. La unión a las proteínas séricas suele ser baja, (del 20 al 50%), excepto para
gemifloxacina, que es algo mayor.
Los volúmenes de distribución de las quinolonas en tejidos son elevados y en la mayoría de
los casos superan al volumen del agua corporal total, lo que indica una acumulación en
algunos tejidos. Las concentraciones en el tejido prostático, heces, bilis, pulmón, neutrófilos
y macrófagos suelen superar a la concentración sérica. La concentración en orina y en tejido
renal es elevada para las quinolonas para las que la vía de eliminación renal es la principal,
sobre todo para levofloxacina, y mucho menos para moxifloxacina, que tiene una vía de
eliminación no renal significativa. Las concentraciones de quinolonas en saliva, líquido
prostático, hueso y líquido cefalorraquídeo (LCR) suelen ser menores que las concentraciones
séricas de estos antibióticos. Algunos sistemas de transporte activo parecen estar implicados
en la reducción de la concentración de levofloxacina en el LCR. Hay diferencias en la
penetración en el LCR de las diversas fluoroquinolonas. Sin embargo, la penetración en el LCR
sin inflamación meníngea es mayor que la de los antibióticos β-lactámicos. También se ha
documentado penetración en la leche materna humana para ciprofloxacina y ofloxacina.

Espectro de actividad
Entre las indicaciones para el uso de quinolonas se encuentran las siguientes: infecciones
del tracto urinario (ITU) no complicadas, ITU complicadas, prostatitis bacteriana crónica,
infecciones de transmisión sexual (ITS) e infecciones pélvicas. También se ha documentado su
eficacia para el manejo de infecciones cutáneas, osteoarticulares y del tracto gastrointestinal.
Además, son consideradas como alternativas de los agentes de primera línea para el manejo
de infecciones bacterianas del tracto respiratorio, como sinusitis, neumonía adquirida en la
comunidad y bronquitis crónica complicada en pacientes inmunocomprometidos.

Mecanismo de acción
Su actividad principal consiste en la inhibición de dos enzimas pertenecientes a la familia
de las topoisomerasas IIA necesarias para la replicación, transcripción y reparación del ADN
de la célula bacteriana: la ADN topoisomerasa II (o ADN girasa) y la ADN topoisomerasa IV. La
ADN girasa está compuesta por dos subunidades (GyrA y GyrB) y la topoisomerasa IV por ParC
y ParE. Ambas enzimas contribuyen al desenrollamiento del ADN que se requiere para que
éste pueda ser procesado, pero funcionan de diferente manera: la girasa remueve
sobreenrollamientos positivos y avanza delante de la horquilla de replicación, mientras que la
topoisomerasa IV introduce superenrollamientos positivos avanzando detrás de la horquilla
de replicación.
Todas las quinolonas actúan sobre la ADN girasa, pero las fluoroquinolonas actúan además
sobre la topoisomerasa IV.

Mecanismo de acción de las quinolonas

GyrB o ParE
ADN GyrA o ParC
Topoisomerasa

Complejo ADN‐topoisomerasa

Quinolona

Complejo ADN‐topoisomerasa‐ quinolona

FRAGMENTACIÓN INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS
DEL CROMOSOMA DE ADN

Indicaciones clínicas
Las primeras quinolonas, como el ácido nalidíxico, el ácido oxolínico y la cinoxacina, se
utilizaron casi exclusivamente para el tratamiento de las infecciones urinarias, aunque el ácido
nalidíxico también se utilizó para el tratamiento de la shigelosis. Con la aparición de las
fluoroquinolonas más potentes, cada vez es mayor el número de infecciones que se trata con
miembros de la clase de las fluoroquinolonas.
Aunque el pH bajo y la concentración de magnesio presentes en la orina pueden reducir la
actividad de las quinolonas, las concentraciones urinarias de muchas de ellas suelen ser
suficientes para obtener niveles terapéuticos significativos respecto a la concentración
inhibitoria mínima (CIM) de la mayoría de los patógenos urinarios. La resistencia en aumento
en patógenos urinarios de la comunidad y el fracaso microbiológico y clínico asociado, es un
aspecto importante que se debe tener en cuenta cuando se decida utilizar una
fluoroquinolona para tratar una infección urinaria.
Ciprofloxacina es la fluoroquinolona preferida para el tratamiento de las infecciones por
Pseudomonas aeruginosa.
Las fluoroquinolonas se concentran bien en el tejido prostático, por lo que se utilizan para
el tratamiento de las prostatitis.
Las quinolonas han sido activas frente a todos los patógenos bacterianos que producen
gastroenteritis, aunque ha surgido resistencia en algunos de ellos. Aunque la materia fecal
puede reducir la actividad de las quinolonas, sus concentraciones en las heces son muy
elevadas. La penetración de las quinolonas en los macrófagos también puede ser relevante
para su eficacia en las infecciones sistémicas por Salmonella.
La gastroenteritis bacteriana suele ser una enfermedad autolimitada, aunque en diversas
circunstancias se ha demostrado que las quinolonas acortan la duración de la diarrea y
erradican los patógenos de las heces. Las quinolonas son activas frente a Helicobacter pylori
in vitro.
Suelen utilizarse en el tratamiento de infecciones intraabdominales complicadas, en las
que puede estar presente una mezcla de anaerobios y aerobios gram negativos facultativos
con o sin enterococos. Diversos estudios señalan que, en estos casos, se debe plantear el uso
de antibióticos adicionales activos frente a los enterococos si lo indican los resultados del
cultivo.
H. influenzae, M. catarrhalis, muchos bacilos gram negativos, así como los agentes causales
de las neumonías atípicas como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y
Legionella pneumophila, generalmente son sensibles a las quinolonas sistémicas, como
ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina y gemifloxacina. La levofloxacina, la
moxifloxacina y la gemifloxacina tienen mayor actividad frente a Streptococcus pneumoniae,
y por eso se denominan quinolonas respiratorias.
El tratamiento antibiótico prolongado que habitualmente se administra en las infecciones
óseas y articulares se ve facilitado por la disponibilidad de antibióticos orales eficaces, y las
quinolonas pueden cumplir esta función en algunos casos.
En las infecciones cutáneas no complicadas se han visto altas tasas de respuesta clínica con
diversas quinolonas.
Dada la resistencia a los antituberculosos convencionales, se están utilizando algunas
quinolonas para el tratamiento de infecciones micobacterianas, incluyendo la tuberculosis
pulmonar multirresistente.
En pacientes con bacteriemia, la ciprofloxacina y la ofloxacina por vía intravenosa fueron
eficaces en casos producidos por enterobacterias, aunque las tasas de respuesta han sido
bajas en las bacteriemias por P. aeruginosa cuando se utilizaron en dosis relativamente bajas.
Las quinolonas han sido una opción en pautas orales en pacientes neutropénicos. En
pacientes con mayor riesgo de bacteriemia estreptocócica relacionada con la mucositis se
recomienda usar levofloxacina. Hay poca experiencia con las quinolonas para el tratamiento
de la endocarditis.
La penetración a través de la barrera hematoencefálica hasta el líquido cefalorraquídeo
(LCR) varía entre las diferentes quinolonas. Cuando hay inflamación meníngea, las
concentraciones en el LCR han alcanzado valores de hasta el 39%, el 40% y el 60% de las
concentraciones séricas máximas para ciprofloxacina, levofloxacina y pefloxacina
respectivamente.
Para la erradicación del estado de portador nasofaríngeo de N. meningitidis, que está
indicada cuando hay un contacto estrecho con pacientes con meningitis meningocócica, han
sido muy eficaces la ciprofloxacina y la ofloxacina en monodosis, sin embargo, la reciente
aparición de cepas de N. meningitidis resistentes a quinolonas podría poner en peligro la
eficacia de estas drogas en esta indicación.

Efectos adversos y contraindicaciones

El uso de quinolonas conlleva una serie de efectos adversos, dentro de los cuales la mayoría
son leves pero frecuentes, mientras que otros son inusuales pero graves y han causado el
retiro de algunas de ellas del mercado.
Se pueden presentar náuseas, vómitos, diarrea, fototoxicidad, eritema, prurito y urticaria
en un 2 a un 10% de los pacientes, como las reacciones adversas más frecuentes, aunque
también se han reportado condrotoxicidad (1,5%), tendinitis (0,4%), afección en el sistema
nervioso central (0,2 a 2%), efectos cardiovasculares (2,9%), hematológicos (0,02%) y
hepáticos (2 a 3%). Esto depende de las propiedades del agente y de las características del
paciente.
Las quinolonas tienen el potencial para dañar cartílagos en modelos animales, sobre todo
en las etapas de crecimiento rápido. El daño articular se ha establecido a partir de modelos
animales, pero no se ha demostrado de forma concluyente en humanos, ni tampoco en niños
que podrían tener, en teoría, mayor incidencia de este problema por su rápido desarrollo.
Las arritmias por antimicrobianos son reacciones adversas poco frecuentes, pero
consideradas graves por ser una potencial amenaza a la vida del paciente.

Nitroimidazoles
El metronidazol es un compuesto 5-nitro-imidazólico con actividad antiparasitaria (p. ej.
sobre Trichomonas, Giardia, etc.) y fundamentalmente antianaeróbica. Otros compuestos
similares son el ornidazol, el secnidazol y el tinidazol. El metronidazol, el ornidazol y el
tinidazol tienen propiedades farmacocinéticas similares. Se absorben muy bien por vía oral y
su biodisponibilidad es superior al 90%. El metronidazol atraviesa la placenta y la barrera
hematoencefálica. En el LCR alcanza niveles terapéuticos incluso sin inflamación meníngea.
Se excreta en la leche materna, por lo que no se recomienda en madres lactantes. Su espectro
de actividad incluye bacilos gram negativos anaerobios y algunas especies de Clostridium, No
es activo frente a la mayoría de los bacilos gram positivos no esporulados anaerobios. Estos
antibióticos se administran como prodrogas que se activan dentro de los tejidos humanos.
Ejercen su acción antibacteriana y antiprotozoaria por desestructuración del ADN. El principal
mecanismo de resistencia es la alteración de las enzimas implicadas en la activación
intracelular del antibiótico, necesaria para la producción de sus metabolitos activos.
Estructura química
El metronidazol es el 2-(2-metil-5-nitro-1H-imidazol-1-il) etanol. Además del metronidazol,
se han desarrollado otros 5-nitroimidazoles de características farmacocinéticas y
antimicrobianas similares (tinidazol, ornidazol, benznidazol, etc.). Ornidazol se utiliza en
forma limitada y se encuentra en solución alcohólica para tratamiento parenteral. El tinidazol,
en forma de comprimidos, suele utilizarse en tratamientos con dosis única.

Propiedades farmacológicas
El metronidazol, el ornidazol y el tinidazol tienen propiedades farmacocinéticas similares.
Se absorben muy bien por vía oral y su biodisponibilidad es superior al 90%.
Las concentraciones máximas se observan entre 1 y 2 horas después de su administración
por vía oral y son proporcionales a la dosis (250 o 500 mg o 2 g por vía oral de metronidazol
producen concentraciones séricas máximas de 6, 12 y 40 μg/ml, respectivamente). Los
alimentos no disminuyen su absorción pero pueden retrasarla. La biodisponibilidad del
metronidazol en supositorios es del 60–80%, y tras su administración vaginal es del 20%. La
vida media del metronidazol es de 6 a 12 h y es algo mayor en el caso del tinidazol y el
ornidazol.
El metronidazol se distribuye ampliamente y alcanza todos los tejidos y líquidos por vía oral
o intravenosa (saliva, bilis, huesos, hígado, pulmón, líquido peritoneal, semen y secreciones
vaginales). Se une escasamente a proteínas (menos del 20%). Atraviesa la placenta y la barrera
hematoencefálica. En el LCR alcanza niveles terapéuticos incluso sin inflamación meníngea.
Se excreta en la leche materna, por lo que no se recomienda en madres lactantes. Se
metaboliza en el hígado en un 30–60% de la dosis. El metabolito principal es el 2-hidroximetil
metronidazol, que tiene cierta actividad antibacteriana y antiprotozoaria.
La eliminación se produce fundamentalmente a través de la vía renal. Cerca del 60–80% se
excreta en la orina (el 20% sin cambios) y el 6–15% en las heces.

Espectro de actividad
El espectro de actividad incluye protozoos, bacterias anaerobias y algunas microaerófilas
(no es activo frente a Actinomyces y otros bacilos gram positivos no esporulados anaerobios).
Es activo frente a especies de Clostridium. El metronidazol es muy activo frente a
Clostridioides difficile, aunque su utilidad para tratar las diarreas u otro tipo de afecciones por
este microorganismo se cuestiona actualmente debido a la facilidad con que se seleccionan
subpoblaciones resistentes. Es muy activo frente a los bacilos gram negativos anaerobios,
frente a Gardnerella vaginalis y Helicobacter pylori, aunque porcentajes considerables de
estos microorganismos han adquirido resistencia a esta droga. El metronidazol tiene actividad
sobre protozoos comoTrichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia y
Balantidium coli.
Actividad de los principales nitroimidazoles
Principal actividad Antibióticos

Antibacterianos, amebicidas, giardicidas, Metronidazol, tinidazol, ornidazol

tricomonicidas
Antichagásicos Benznidazol
Mecanismo de acción
Los miembros de esta clase de antibióticos deberían considerarse prodrogas, porque se
activan a través de un paso de reducción para generar productos muy reactivos, que
interactúan con su sitio de acción en el interior de la célula bacteriana. El mecanismo de
acción de metronidazol describe el de los demás nitroimidazoles. Ejerce su acción
antibacteriana y antiprotozoaria por desestructuración del ADN. Tras ingresar en la célula
mediante difusión pasiva, proteínas del metabolismo anaerobio (proteínas de transporte de
electrones de bajo potencial redox) reducen químicamente al metronidazol. Estas proteínas
son exclusivas de algunos parásitos y de bacterias anaerobias y de algunas microaerófilas. El
metronidazol reducido produce la pérdida de la estructura helicoidal del ADN, rotura de la
cadena e inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos y muerte celular, y genera compuestos
que son tóxicos para la célula. El metronidazol es mucho más activo en condiciones de
anaerobiosis. Además de sus propiedades antimicrobianas, se le atribuye un efecto
antiinflamatorio, antioxidante e inmunomodulador.

Indicaciones clínicas
El metronidazol es eficaz en el tratamiento de la mayoría de las infecciones por anaerobios.
Es útil en combinación con aminoglucósidos en el tratamiento de infecciones polimicrobianas
de tejidos blandos e infecciones mixtas aerobias-anaerobias intraabdominales y pélvicas. Está
indicado en asociación con otros antibióticos en el tratamiento de los abscesos cerebrales, en
los que suele ocurrir la presencia de bacterias anaerobias. También, por ser bactericida, está
indicado en endocarditis infecciosas por gérmenes anaerobios. En infecciones mixtas suele
acompañarse de una penicilina o clindamicina. Es uno de los antibióticos más activos sobre H.
pylori. Se lo considera de primera elección en el tratamiento de vaginosis bacteriana,
tricomoniasis y giardiasis.

Efectos adversos y contraindicaciones

Por lo general, los 5-nitroimidazoles son bien tolerados. Las reacciones adversas más
frecuentes son náuseas y diarrea. Algo menos frecuentes son mareos, cefaleas, anorexia,
vómitos y dolor abdominal. También se pueden presentar reacciones graves del sistema
nervioso central cuando se administra en altas dosis.
El metronidazol atraviesa la barrera placentaria y llega a la leche materna, y es una droga
que puede ser teratógena. Se la clasifica dentro del grupo B de riesgo para el embarazo (ver
más arriba en “Macrólidos”), pero no debería administrarse durante el primer trimestre.

Nitrofuranos
La nitrofurantoína alcanza concentraciones terapéuticas solamente en la orina. Es un
antibiótico de primera línea para el tratamiento de la infección urinaria no complicada. Es
activa frente a bacterias gram positivas y negativas (excepto Proteus, Serratia y
Pseudomonas). No está indicada en casos de pielonefritis. Su efecto adverso más frecuente
es la náusea y el más grave aunque muy raro (1/100.000) es la hipersensibilidad pulmonar.
Aunque mostró mutagenicidad in vitro, los estudios en humanos no encontraron evidencia de
generación de malformaciones fetales. No obstante, se sugiere no utilizarla durante el primer
trimestre del embarazo ni en el momento del parto. Su actividad depende de su activación a
través de las nitrorreductasas bacterianas y consiste en impedir la síntesis de ADN, ARN,
proteínas y posiblemente de carbohidratos e interferir con la formación de la pared celular.
La resistencia se da por mutación de las enzimas implicadas en estos caminos metabólicos.

Estructura química de la nitrofurantoína.

Propiedades farmacológicas
La nitrofurantoína se administra por vía oral en dosis de 100 mg dos veces al día durante 5
días para el tratamiento de la infección urinaria aguda baja no complicada. La
biodisponibilidad es del 80%.
Se absorbe muy bien en el tracto gastrointestinal aunque las concentraciones séricas son
indetectables. La forma microcristalina se absorbe mejor que la macro, pero produce más
efectos secundarios. Solo se logran concentraciones terapéuticas en la orina vesical. La
concentración en próstata es lo suficientemente baja como para poder ser efectiva en casos
de prostatitis.

Espectro de actividad
La nitrofurantoína es activa sobre bacilos gram negativos causantes de infecciones
urinarias, con excepción de Proteeae, Serratia y Pseudomonas aeruginosa, que presentan
resistencia natural. También es activa frente a gram positivos: enterococos, incluyendo los
resistentes a vancomicina, Staphylococcus spp. incluyendo Staphylococcus aureus y
Staphylococcus saprophyticus.
Su espectro de sensibilidad in vitro incluye Shigella, Salmonella, Neisseria, Bacteroides y
Streptococcus agalactiae.

Mecanismo de acción
El mecanismo de acción de los nitrofuranos consiste en su reducción por las
nitrorreductasas bacterianas, con la formación de compuestos intermedios tóxicos que
pueden interferir con enzimas involucradas en la síntesis de ADN, ARN y proteínas.

Nitrofurantoína

Reducción Nitrorreductasas
(nfsA, nfsB
)
FMN

Riboflavina

Lumacina
sintetasanbE
( )

Precursores

Compuestos tóxicos intermedios

Interferencia con enzimas en la síntesis de

ADN, ARN y proteínas
Indicaciones clínicas
La nitrofurantoína solamente está indicada en el tratamiento y la profilaxis de infecciones
urinarias. Actualmente se considera como un antibiótico de primera elección en la infección
urinaria aguda baja no complicada.
La nitrofurantoína no debería usarse en el tratamiento de pielonefritis, ya que su eficacia
terapéutica en este caso no sólo es limitada sino que se han publicado casos de bacteriemia
en pacientes que estaban recibiendo este antimicrobiano. Tampoco está indicada en
infecciones urinarias complicadas o intrahospitalarias por el riesgo de la presencia de
bacterias resistentes como las de la familia Proteeae y P. aeruginosa. En varones se prefiere
el uso de otros antibióticos que pueden alcanzar concentraciones mayores en la próstata.
También se la utiliza en profilaxis en niños con uropatías y mujeres con infecciones
recurrentes.

Efectos colaterales y contraindicaciones

Reacciones pulmonares
Ocurren raramente, con una frecuencia de un caso por cada 100.000 tratamientos. Se dividen
en reacciones agudas y crónicas.
Las reacciones agudas se caracterizan por un fenómeno de hipersensibilidad reversible. La
reacción consiste en la rápida aparición de fiebre, tos, disnea, mialgias y, en ocasiones,
exantema. También pueden asociarse expectoración, prurito y molestias torácicas. La
mayoría de los casos se han descripto en mujeres, mayores de 40 años. Los síntomas suelen
mejorar suspendiendo el tratamiento, aunque se han mencionado algunos casos mortales
(0,5%).
Las reacciones pulmonares crónicas son menos frecuentes. Estas reacciones ocurren
después de un mes o más de tratamiento y se caracterizan por tos, disnea, infiltrados
intersticiales y fiebre. El cuadro puede mejorar al interrumpir la administración de la droga,
pero en la mitad de las personas afectadas se mantienen signos leves de fibrosis pulmonar.
La mortalidad es del 4%.
Reacciones gastrointestinales
Las reacciones gastrointestinales adversas (anorexia, náuseas, vómitos) comprometen
muchas veces el tratamiento con nitrofuranos. Son más frecuentes con la presentación
microcristalina.
Otros tipos de reacciones
La mayoría de las reacciones cutáneas son relativamente leves y su incidencia de
exantemas es del 1% en los pacientes tratados con nitrofurantoína.
Las reacciones hepáticas son raras.
La neuropatía periférica sensitivo-motora es inusual, pero se observa especialmente en
pacientes con insuficiencia renal.

Contraindicaciones
La incidencia de efectos adversos en los niños es similar a la de los adultos. La
nitrofurantoína está contraindicada en mujeres embarazadas a término (38-42 semanas de
gestación), durante el trabajo de parto y en el momento del mismo. No se recomienda
administrar nitrofurantoína a niños menores de un mes ni a aquellos con déficit de glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa. Aunque la nitrofurantoína atraviesa la placenta, las
concentraciones detectables en el líquido amniótico son bajas. Aunque las dosis en la leche
materna son bajas, se recomienda el uso de antibióticos alternativos en madres que
amamantan a niños menores de 8 días de vida o a los que presentan el déficit antedicho, a
cualquier edad. Esto se debe a la posibilidad de generar anemia hemolítica causada por la
inmadurez de los sistemas enzimáticos de los eritrocitos.
Aunque mostró mutagenicidad in vitro, los estudios en humanos no encontraron evidencia
de generación de malformaciones fetales. Se la clasifica dentro de la clase B de antibióticos
en relación al embarazo. No obstante, se sugiere no utilizarla durante el primer trimestre del
embarazo ni en el momento del parto.
No se debe administrar este antibiótico a pacientes con oliguria, anuria o con daño
significativo de la función renal.

INHIBIDORES DE LA
SÍNTESIS DEL FOLATO
Sulfamidas
Las sulfamidas son antibióticos bacteriostáticos sintéticos de amplio espectro, activos
sobre gram positivos y negativos, aunque actualmente con efectividad reducida por la
adquisición de mecanismos de resistencia. Su acción se explica por la gran similitud entre la
sulfanilamida y el ácido para-aminobenzoico, un precursor de la síntesis del ácido fólico, que
es una sustancia clave en la biosíntesis de nucleótidos y en consecuencia de ácidos nucleicos.
La resistencia está mediada por mutaciones en la enzima dihidropteroato sintetasa, que
cataliza el primer paso de ese camino metabólico. Su uso como monodroga está actualmente
restringido por la excesiva resistencia adquirida. En combinación con trimetoprima, el uso de
una de ellas (sulfametoxazol) es importante en la práctica clínica actual.

Sulfamidas

Ácido para-aminobenzoico

Las sulfamidas pueden clasificarse en cuatro tipos.

Sulfamidas de acción corta o intermedia

Sulfisoxazol (infecciones urinarias), sulfametoxazol y sulfadiazina (menos solubles y

alcanzan niveles sanguíneos elevados).

Sulfamidas de acción prolongada

La sulfametoxipiridazina, el sulfaméter y la sulfadimetoxina son drogas de acción
prolongada que ya no se comercializan porque se asociaron con reacciones de
hipersensibilidad graves como el síndrome de Stevens-Johnson. La sulfadoxina es una
sulfamida de acción muy prolongada (T 1/2 >100 h) que alcanza niveles séricos superiores a
50 µg/ml. Combinada con pirimetamina se sigue utilizando como profilaxis para el paludismo.
Sulfamidas de acción limitada al tubo digestivo
La sulfaguanidina, la sulfasuxidina y la sulfatalidina se absorben relativamente mal en el
tubo digestivo y por lo tanto se utilizaron para la profilaxis quirúrgica intestinal. La
salicilazosulfapiridina se ha utilizado en el tratamiento de la colitis ulcerosa.

Sulfamidas para uso tópico

El acetato de mafenida (para-aminometilbenceno sulfamida) se utiliza para el tratamiento
tópico de las quemaduras. Sin embargo, su uso está limitado por la acidosis metabólica
generada al inhibir la anhidrasa carbónica. La sulfadiazina argéntica tiene menos efectos
secundarios y se utiliza en las quemaduras. En este caso, la sulfamida actúa como un vehículo
para liberar los iones de plata que ejercen un efecto antibacteriano. Existen varias
combinaciones de otras sulfamidas en forma de pomadas, cremas o supositorios vaginales.
Las soluciones oftálmicas de sulfacetamida sódica pueden emplearse para el tratamiento de
las conjuntivitis causadas por bacterias sensibles y como medicación complementaria en el
tracoma.

Propiedades farmacocinéticas
Habitualmente, las sulfamidas se administran por vía oral y ocasionalmente por vía
intravenosa (sulfadiazina) y tópica (sulfadiazina argéntica). Las sulfamidas que se absorben
por vía digestiva lo hacen con rapidez en el estómago e intestino delgado. En general se
distribuyen bien por todo el organismo y alcanzan concentraciones cercanas al 80% de los
niveles séricos en el líquido sinovial, pleural o peritoneal. La concentración en el LCR de
sulfadiazina es del 40–60% de las correspondientes concentraciones plasmáticas y la
concentración del sulfametoxazol es del 80%. Se unen de modo variable y reversible a las
proteínas, y los niveles alcanzados en los líquidos orgánicos están inversamente relacionados
con el grado de unión a ellas. Atraviesan la barrera placentaria y alcanzan la sangre fetal y el
líquido amniótico, y pueden producir efectos tóxicos. Se metabolizan en el hígado
principalmente por acetilación, aunque también por glucurono-conjugación y oxidación. Los
metabolitos no tienen actividad antibacteriana. La vida media del sulfametoxazol y la
sulfadiazina es de 11–24h. Como se mencionó previamente, las sulfamidas de eliminación
lenta, como sulfametoxipiridazina, tienen una semivida que puede superar las 50 h.
Se eliminan principalmente por la orina, en parte sin metabolizar y en parte conjugadas. Se
unen a proteínas en un 38–48%.

Espectro de actividad
El espectro de actividad es limitado debido a la resistencia adquirida cada vez más
frecuente. De no considerar esta resistencia adquirida, las sulfamidas eran inicialmente
activas frente a un amplio grupo de bacterias gram positivas, incluyendo cepas de
estreptococos, estafilococos y neumococos, aunque siempre han sido naturalmente inactivas
frente a Enterococcus spp. Otros microorganismos frente a los que presenta sensibilidad son
Actinomyces spp., Nocardia spp., Bacillus anthracis y Corynebacterium diphteriae. Dentro de
las bacterias gram negativas, son activas frente a numerosas especies de enterobacterias,
Neisseria spp. y patógenos respiratorios como Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis,
Legionella pneumophila, también sobre Brucella spp., Chlamydia trachomatis y Haemophilus
ducreyi. Pseudomonas aeruginosa es naturalmente resistente, pero no así Stenotrophomonas
maltophilia.
Mecanismo de acción
Las sulfamidas son bacteriostáticas, ya que inhiben el crecimiento bacteriano por
interferencia con la síntesis de ácido fólico microbiano. Más específicamente, inhiben de
forma competitiva la reacción que transforma el PABA en el ácido tetrahidropteroico. Las
sulfamidas son estructuralmente similares al PABA y en base a ello compiten con él por la
enzima dihidropteroato sintetasa que interviene en el metabolismo del ácido fólico. Esta
enzima puede llegar a tener una afinidad mayor por las sulfamidas que por el sustrato natural
(PABA). El resultado final del descenso de la síntesis de ácido fólico es una disminución de los
nucleótidos bacterianos, ya que es imprescindible para la síntesis de sus precursores. Las
células de los mamíferos requieren ácido fólico preformado, ya que no pueden sintetizarlo y,
por lo tanto, no se ven afectadas por la acción de las sulfamidas.

Mecanismo de acción de las sulfamidas

PABA
HDPP DHP DHF THF
DHPS DHFR
Sulfas
HDPP: 6-
Hidroximetil-dihidropteridin pirofosfato
PABA: ácido p-aminobenzoico
DHPS: dihidropteroato sintetasa
DHP: dihidropteroato
DHF: dihidrofolato
DHFR: dihidrofolato reductasa
THF: ácido tetrahidrofólico

Trimetoprima y trimetoprima-sulfametoxazol
La trimetoprima (TMP) es una 2,4-diaminopirimidina y, por su similitud con el ácido
dihidrofólico, inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. El uso de la TMP asociada a sulfas en
la combinación trimetoprima-sulfametoxazol 1:5 (TMS) o cotrimoxazol, produce un efecto
sinérgico frente a una amplia variedad de microorganismos y es así que se la emplea en el
tratamiento de diversas enfermedades infecciosas. Las concentraciones urinarias de TMP en
personas sanas (60-1.000 μg/ml) suelen ser superiores a la CIM de muchos patógenos
urinarios. TMP debe su actividad a la potente inhibición de la dihidrofolato reductasa
bacteriana, otra enzima clave en el metabolismo del ácido tetrahidrofólico. TMP, al igual que
las sulfamidas, interfiere en el metabolismo del ácido fólico, por lo que combinadas producen
un efecto sinérgico. La trimetoprima es activa in vitro contra muchos cocos gram positivos y
la mayoría de los bacilos gram negativos, excepto Pseudomonas aeruginosa. Tampoco es
activa frente a Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma spp.,
Bacteroides spp. y la mayoría de los otros anaerobios.
Estructura química de la trimetoprima
Propiedades farmacológicas
Vías de administración
La TMP se presenta en comprimidos de 100 mg para uso oral, pero no es comercializada
en nuestro medio. Se absorbe con facilidad y casi por completo en el tubo digestivo. Las
concentraciones séricas máximas aparecen 1-4 horas después de la ingestión de 100 mg y se
aproximan a 1 μg/ml. La administración combinada con sulfametoxazol no afecta a la tasa de
absorción ni a las concentraciones séricas de TMP. También, la combinación puede
adminitrarse por vía endovenosa.

Distribución
La TMP se distribuye ampliamente en los tejidos y puede aparecer en el riñón, el pulmón y
el esputo en concentraciones más elevadas que en el plasma y en la bilis, la saliva, la leche
materna humana y el líquido seminal. También se encuentra en la secreción prostática en
concentraciones 2-3 veces superiores a las séricas, pero los pacientes con prostatitis crónica
pueden presentar cifras inferiores. Las concentraciones en el líquido cefalorraquídeo
corresponden a cerca del 40% de los niveles séricos.

Metabolismo y excreción
Aproximadamente el 60-80% de una dosis de TMP administrada se excreta en un plazo de
24 horas por la orina, a través de la secreción tubular. El resto de la droga se excreta por el
riñón como metabolitos urinarios que carecen de actividad antibacteriana. También se
excreta por la bilis. La semivida sérica oscila entre 9 y 11 horas en las personas sanas, y es más
prolongada en pacientes con insuficiencia renal. A diferencia del sulfametoxazol, la velocidad
de excreción de la TMP aumenta con la acidificación de la orina, y la unión a las proteínas
séricas (65-70%) no causa una disminución significativa en relación con los valores crecientes
de uremia. Las concentraciones urinarias en personas sanas (60-1.000 μg/ml) suelen ser
superiores a la CIM de muchos patógenos urinarios.

Actividad antimicrobiana
La TMP es activa in vitro contra muchos cocos gram positivos y la mayoría de los bacilos
gram negativos, excepto Pseudomonas aeruginosa y el género Bacteroides. Treponema
pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma spp. y la mayoría de los otros anaerobios
también son resistentes. La timidina inhibe la actividad in vitro de la TMP, pero la adición de
timidina fosforilasa o de sangre de caballo lisada al 5% al medio de Mueller-Hinton elimina
esta inhibición. La concentración inhibitoria mínima (CIM) varía considerablemente según el
medio utilizado. La TMP sola tiene una buena actividad in vitro contra H. influenzae. Se ha
publicado también que las CIM de TMS de la mayoría de las cepas de Streptococcus pyogenes
son ≤2 μg/ml (sensibles) a pesar de que se creía lo contrario.

Mecanismo de acción
TMP debe su actividad a la potente inhibición de la dihidrofolato reductasa bacteriana, otra
enzima clave en el metabolismo del ácido tetrahidrofólico. TMP, al igual que las sulfamidas,
interfiere en el metabolismo del ácido fólico, por lo que combinadas producen un efecto
sinérgico. Específicamente, interfiere en la conversión del hidrofolato a tetrahidrofolato, el
precursor del ácido folínico y, en última instancia, de la síntesis de purinas y de ADN (Fig. 2).
 Acción de las sulfamidas y la trimetoprima sobre la vía metabólica
de la síntesis bacteriana del ácido fólico.
PABA
HDPP DHP DHF THF
DHPS DHFR
Sulfas TMP
HDPP: 6-Hidroximetil-dihidropteridin pirofosfato
PABA: ácido p-aminobenzoico
DHPS: dihidropteroato sintetasa
DHP: dihidropteroato
DHF: dihidrofolato
TMP: trimetoprima
DHFR: dihidrofolato reductasa
THF: ácido tetrahidrofólico

El bloqueo secuencial de la misma vía biosintética por las sulfamidas y la TMP origina un
alto grado de actividad sinérgica frente a un amplio espectro de microorganismos. Los seres
humanos no sintetizan ácido fólico, por lo que necesitan su aporte en la dieta; por lo tanto, la
síntesis de purina humana no se ve afectada significativamente por la acción inhibitoria de la
TMP.
La actividad antibacteriana de TMS se inhibe en presencia de pus o restos de tejido
necrótico (se reduce la necesidad de la bacteria de sintetizar ácido fólico por incorporación
externa de timidina).
Indicaciones clínicas
Las sulfamidas siguen siendo útiles para el tratamiento de infecciones urinarias e
infecciones producidas por el género Nocardia, micobacterias atípicas y Toxoplasma gondii.
La combinación TMS está indicada para la profilaxis de la infección por P. jirovecii en
pacientes inmunodeprimidos, incluyendo los que tienen infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (HIV).
Las sulfamidas también son eficaces en el tratamiento de las infecciones causadas por
Nocardia asteroides, aunque la resistencia podría estar aumentando. Para el tratamiento de
las infecciones causadas por algunas micobacterias atípicas pueden ser útiles las sulfamidas
combinadas con otros agentes antimicobacterianos.
Las sulfamidas se han utilizado para el tratamiento de la toxoplasmosis, en pacientes con
o sin sida y para el paludismo producido por P. falciparum, tanto sensible como resistente a
la cloroquina (con pirimetamina). La melioidosis, la dermatitis herpetiforme, el
linfogranuloma venéreo y el chancroide han respondido a las sulfamidas. La uretritis no
gonocócica por Chlamydia (no así la debida a Ureaplasma urealyticum) puede responder al
tratamiento con sulfamidas. Para infecciones respiratorias bacterianas actualmente es poco
útil en nuestro medio, ya que el porcentaje de cepas resistentes, M. catarrhalis (>90%), H.
influenzae (20–30%) o neumococo (30–50%) es muy elevado. Tampoco es una buena
alternativa en la profilaxis de la infección urinaria debido a la resistencia adquirida (el 20–35%
en E. coli y resistencia natural en Enterococcus spp.), aunque constituye una excelente opción
terapéutica para el tratamiento de infecciones por gérmenes sensibles. TMS también está
indicada en el tratamiento de algunos parásitos intracelulares de hábitat intestinal como
Cystoisospora belli o Cyclospora cayetanensis. La sulfadiazina asociada a pirimetamina es el
tratamiento de elección en la toxoplasmosis del niño y del adulto, incluido los infectados por
el virus HIV. La sulfadiazina argéntica es útil en quemaduras y úlceras por decúbito de segundo
y tercer grado.

Efectos adversos y contraindicaciones

Una de las principales desventajas de las sulfamidas en comparación con otros
antimicrobianos más recientemente comercializados es la elevada frecuencia de efectos
secundarios. Las reacciones adversas más frecuentes a las sulfamidas incluyen leucopenia,
trombocitopenia, náuseas, vómitos, diarrea y fiebre. Las reacciones de hipersensibilidad son
frecuentes: exantema, fiebre, anafilaxia, eritema multiforme, dermatitis necrosante,
síndrome de Stevens Johnson (raro pero a menudo grave). Los trastornos hepáticos son raros.
También pueden producir alteraciones hematológicas (anemia hemolítica en pacientes con
déficit de glucosa-6fosfato deshidrogenasa, anemia megaloblástica, por su acción antifólica,
etc.). No se recomiendan durante la lactancia ni en los primeros meses de vida. También
pueden producir interacciones medicamentosas con varias drogas.
Las sulfamidas administradas en el último trimestre del embarazo compiten con los sitios
de unión de la bilirrubina a la albúmina plasmática y pueden aumentar los niveles de
bilirrubina no conjugada en la sangre fetal, lo que incrementa el riesgo de ictericia.
Los efectos indeseables y tóxicos de TMS incluyen todos los nombrados previamente para
las sulfamidas. Los más comunes son náuseas, vómitos, diarrea, anorexia y reacciones de
hipersensibilidad. Se han observado con frecuencia erupciones y otras reacciones adversas.