Neumonia

Patologia Medica I
UMAX – 2022
DR. LUIS PANIAGUA
● La neumonía es una lesión inflamatoria pulmonar en
re s pue s ta a la lle ga da de m icroorga nis m os a la vía a é re a
dis ta l y a l pa ré nquim a .
● Aunque e l conce pto e s his tológico y m icrobiológico, e n la
prá ctica clínica e l dia gnós tico de s ca ns a e n la pre s e nta ción
clínica y e n la de m os tra ción de un infiltra do ra diológico
Neumonía adquirida en la comunidad.
● Son aquéllas que se desarrollan en el seno de la comunidad.
● Este concepto no es aplicable a los pacientes con inmunodepresión grave que adquieren una
neumonía sin estar ingresados (neumonía del inmunodeprimido) ni a la tuberculosis.

Neumonía intrahospitalaria (nosocomial ).

● Todas aquellas neumonías que aparecen a partir de las primeras 48 horas de ingreso en un hospital
de agudos, o hasta 10 días después del alta.

Neumonía asociada a cuidados sanitarios .

● Es la que aparece en pacientes que, sin estar ingresados en un hospital por un proceso agudo , se
ven sometidos en mayor o menor grado a un contacto habitual con el medio sanitario (pacientes que
reciben de forma periódica hemodiálisis, quimioterapia o cuidados de enfermería en su domicilio;
institucionalizados en residencias o centros de crónicos ; o pacientes con ingreso superior a 48 horas
en un hospital de agudos durante los 3 meses previos).
 Patogenia
● En condiciones normales la vía respiratoria inferior es estéril gracias a los mecanismos
de filtrado y eliminación mucociliar .
● Si fallan todos estos mecanismos, o si el inóculo de microorganismos es muy elevado,
se desencadena un proceso inflamatorio mediado por la secreción de citocinas y
quimiocinas (particularmente IL -8), que contribuyen a la atracción de neutrófilos y
macrófagos al parénquima pulmonar .
● Los microorganismos pueden invadir el parénquima pulmonar por varias vías :

○ Aspiración de secreciones orofaríngeas ,

○ Inhalación de aerosoles,

○ Diseminación hematógena desde un foco extrapulmonar

○ Diseminación por contigüidad

○ Inoculación directa de los microorganismos en la vía aérea.

 Microaspiración y aspiración
del contenido gástrico
● Es la vía más frecuente de adquisición.
● Los individuos sanos son portadores orofaríngeos de S. pneumoniae , S.
pyogenes , Staphylococcus , Neisseria , Corynebacterium , H. influenzae , M.
catarrhalis o M. pneumoniae ; los a na e robios e s tá n pre s e nte s e n los s urcos
gingiva le s y e n la pla ca de nta l.
● La coloniza ción de la orofa ringe por ba cilos gra m ne ga tivos e s ra ra e n
condicione s norm a le s , pe ro pue de a pa re ce r e n pa cie nte s hos pita liza dos , de
e da d a va nza da , o con dia be te s , a lcoholis m o u otra s e nfe rm e da de s
s ubya ce nte s .
● La a s pira ción m a s iva tie ne luga r e n pe rs ona s con a lte ra ción de l nive l de
cons cie ncia (a lcohólicos , us ua rios de droga s , e pile ps ia , ictus , a ne s te s ia
ge ne ra l), dis función ne urológica y tra s tornos de la de glución
 Inhalación
● Las partículas menores de 5 micras pueden permanecer suspendidas en el
aire durante mucho tiempo y, al ser inhaladas en forma de aerosoles,
depositarse en los bronquíolos y alvéolos.
● Ésta es la vía habitual de entrada de los microorganismos
convencionalmente denominados atípicos: Mycoplasma pneumoniae ,
Chlamydophila pneumoniae , Chlamydophila psittaci , Coxiella burnetii ,
virus , Mycobacterium tuberculosis y Legionella pneumophila .
● Diseminación hematógena: Se produce en casos de endocarditis
tricuspídea o bacteriemia asociada a catéteres intravenosos
(típicamente por Staphylococ cus aureus ).

● Diseminación por contigüidad: Ra ra ve z tie n e lu ga r a pa rtir de una

infe cción a dy a ce n te e n e l m e dia s tin o o la pa re d torá cica .

● Inoculación directa: Pu e de produ cirs e du ra n te la re a liza ción de

una in tu ba ción orotra qu e a l
Los pacientes hospitalizados y
con enfermedades subyacentes
tienen mayor riesgo de
Las microaspiraciones de
desarrollar neumonías por
secreciones orofaríngeas tienen lugar
bacilos gramnegativos debido en sujetos sanos, mientras que la
a un cambio en la composición aspiración masiva de contenido
de su flora orofaríngea gástrico sólo se produce en presencia
de factores predisponentes (bajo nivel
de consciencia o trastornos de los
mecanismos de deglución).

La infección por microorganismos atípicos

(Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae,
Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii y
virus) se adquiere a través de la inhalación
de aerosoles
Etiologia
● En la población adulta el microorganismo más frecuente, inde pe ndie nte m e n te de la e da d y de la
com orbilida d a s ocia da , e n la ne um onía a dquirida e n la com unida d e s S. pneumoniae .

● A pa rtir de los 6 5 a ños a um e nta la fre cue ncia re la tiva de otra s ba cte ria s , com o los ba cilos
gra m n e ga tivos .

● La s n e um onía s de pre s e nta ción a típica por Mycoplasma pneumoniae s on m á s fre cu e n te s e n

pa cie nte s jóve ne s

● Los a ge nte s m á s fre cue nte m e nte im plica dos e n la ne um onía nos ocom ia l s on Pseudomonas
aeruginosa , e nte roba cte ria s y S. aureus .

● En n e um onía s a s ocia da s a l cuida do s a nita rio a um e nta la incide ncia re la tiva de otros a ge nte s com o
Staphylococcus aureus , ba cilos gra m ne ga tivos y a na e robios .
Clasificación radiológica de la Neumonia
 Clínica
Neumonía adquirida en la comunidad
Síndrome típico.
● Cuadro de inicio brusco en forma de fiebre elevada , escalofríos, tos
productiva con expectoración purulenta y dolor pleurítico.
● Semiológicamente , en la auscultación pulmonar se detectan crepitantes
y/o soplo tubárico o egofonía (datos de condensación del parénquima)
● Radiológicamente puede cursar en forma de neumonía lobar (alveolar) o de
bronconeumonía .
● Suelen asociar leucocitosis.
● Es la forma de presentación habitual de la neumonía neumocócica .
● Otras bacterias que pueden producir un cuadro similar son Klebsiella
pneumoniae y Haemophilus influenzae .
Síndrome atípico.
● Se caracteriza por una presentación más subaguda, con fiebre o febrícula
sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca.
● Semiológicamente, la auscultación pulmonar suele ser normal, aunque a
veces pueden escucharse crepitantes y sibilancias.
● Radiológicamente se aprecia un patrón intersticial.
● No suele acompañarse de leucocitosis marcada.
● Es la forma de presentación más habitual de Mycoplasma pneumoniae ,
Chlamydophila pneumoniae , Chlamydophila psittaci , Coxiella burnetii y
dive rs os virus .
● Pue de a com pa ña rs e de cie rta s dive rs a s m a nife s ta cion e s e xtra pulm ona re s
Manifestaciones extrapulmonares de neumonía
Neumonía nosocomial
● El diagnóstico de esta entidad es complejo.
● Los criterios clínicos comúnmente aceptados incluyen la presencia de un
infiltrado de nueva aparición en la radiografía de tórax asociado a fiebre y
secreciones traqueobronquiales purulentas , deterioro del gradiente
alveoloarterial y leucocitosis .
Criterios de gravedad en la neumonía adquirida en
la comunidad

● Hay varias escalas pronósticas , tales como el índice de Fine (Pneumonia Severity Index ) o la escala
CURB65.
● En tre la s va ria ble s que form a n pa rte de dicha s e s ca la s de s ta ca n la s s iguie n te s : a lte ra ción de l n ive l
de con s cie ncia (de s orie nta ción o e s tupor), ine s ta bilida d he m odiná m ica (pre s ión s is tólica < 9 0 m m Hg
o dia s tólica < 6 0 m m Hg), ta quica rdia (> 14 0 lpm ), ta quipne a (> 30 rpm ), ins u ficie n cia re s pira toria
(cocie nte pO2 /FiO2 < 2 5 0 -30 0 o pO2 < 6 0 m m Hg), ins uficie ncia re na l, le ucope n ia o le u cocitos is
gra ve s , a fe cta ción ra diológica bila te ra l o de m á s de un lóbulo, de rra m e ple u ra l, ca vita ción, rá pido
in cre m e nto de l infiltra do, ba cte rie m ia o a fe cta ción de otros órga nos .
 Diagnóstico
● El diagnóstico sindrómico se basa en una historia clínica compatible junto con alteraciones
radiológicas .
● El diagnóstico etiológico puede inferirse a partir de los datos clínicos, patrones radiológicos y ciertos
aspectos epidemiológicos.
● El diagnóstico etiológico de certeza sólo puede alcanzarse mediante procedimientos microbiológicos
que no siempre están justificados.
● En ocasiones, a pesar de la realización de estas pruebas, no se consigue determinar la etiología (en
algunas series la proporción de casos sin diagnóstico etiológico supera el 50%).
 Criterios de ingreso hospitalario
en la neumonía adquirida en la comunidad

● Edad superior a 65 -70 años.

● Compromiso orgánico: insuficiencia respiratoria (pO2 < 60 mmHg ),más de 30
respiraciones por minuto, hipotensión arterial, deterioroagudo de la función renal,
confusión.
● Infiltrado alveolar con afectación de dos o más lóbulos ( neumoníascon patrón
alveolar).
● Rápida progresión del infiltrado o desarrollo de cavitación en el seguimiento
radiológico .
● Derrame pleural paraneumónico
● Comorbilidad importante ( cirrosis hepática, alcoholismo , diabetes, neoplasia ,
inmunodepresión).
● Evolución desfavorable a pesar del tratamiento antibiótico empírico adecuado .
● Situación social que impida un adecuado cumplimiento terapéuticoambulatorio .
Tratamiento
 Neumonía nosocomial
● Como principio general, siempre se debe cubrir Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus
s e n s ible a m e ticilina m e dia n te la a s ocia ción de un a ntibiótico β-la ctá m ico (pipe ra cilina /ta zoba cta m ,
im ipe ne m o m e rope ne m ) y una quinolona (ciprofloxa cino) o un a m inoglucós ido (pre fe re n te m e n te
a m ika cina por s u m a y or a ctivida d a ntips e udom ónica ).
● A e s te tra ta m ie nto bá s ico s e rá ne ce s a rio a s ocia r cobe rtura fre nte a otros m icroorga nis m os e n
de te rm in a da s circu n s ta n cia s :
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (pa cie nte s e n he m odiá lis is , dia bé ticos o con coloniza ción
pre via ): a s ocia r line zolid com o prim e ra e le cción (gra cia s a s u m e jor pe ne tra ción e n e l pa ré n qu im a
pu lm on a r y a us e ncia de ne frotoxicida d) o va ncom icina .
Legionella pneumophila (brote nos ocom ia l, pre s e ncia de hipona tre m ia o dia rre a ): a s ocia r un a qu in olon a
re s pira toria (le vofloxa cino o m oxifloxa cino) y, e n los ca s os m á s gra ve s , ta m bié n rifa m picina .
Acinetobacter baumannii (in gre s o prolon ga do e n UCI con m últiple s ciclos a ntibióticos pre vios ): a s ocia r
colis tin a o tige ciclina e n función de la s e ns ibilida d de l a is la m ie nto
● Paciente de 64 años, fumador, que acude a Urgencias por un cuadro de 48 h de
e volu ción de fie bre y tos con e xpe ctora ción m u copu ru le n ta . La ra diogra fía de tóra x
m u e s tra u n a con de n s a ción a lve ola r e n lóbu lo in fe rior de re ch o y u n pe qu e ñ o in filtra do
e n e l lóbu lo in fe rior izqu ie rdo. La ga s om e tría a rte ria l m u e s tra u n pH de 7,3 9 , u n a pO2
de 5 4 m m Hg y u n a pCO2 de 2 9 m m Hg. ¿Cu á l de la s s igu ie n te s opcion e s te ra pé u tica s
le pa re ce m á s a de cu a da ?
● 1) Claritromicina 500 mg i.v./12 h .

● 2 ) Ciprofloxa cin o 2 0 0 m g i.v./12 h.

● 3) Am oxicilin a -á cido cla vu lá n ico 1 g i.v./8 h .

● 4 ) Ce ftria xona 2 g i.v./2 4 h m á s cla ritrom icin a 5 0 0 m g i.v./12 h .

● Paciente de 60 años que acude a urgencias del hospital por cuadro de dolor torácico
izquierdo, con tos y expectoración amarillenta, temperatura de 38.7 ºC, sensación
de falta de aire. Saturación arterial de 02 80%. Hemograma leucocitos 12000/ uL con
86 % de polimorfonucleares . Rx de tórax: infiltrado alveolar en base izquierda con
broncograma aéreo . Ante la sospecha de neumonía, se hace Ag de neumococo en
orina que es positivo y se envía cultivo de esputo al servicio de Microbiología. ¿Qué
tratamiento antibiótico empírico de los indicados es más correcto en espera de
resultados microbiológicos ?
1.Ce fta zidim a .

2 . Cla ritrom icin a

3. Azitrom icin a

4 . Ce ftria xona

5 . Doxiciclin a .
● Hombre de 72 años, no fumador ni bebedor, diabético controlado con metformina . Acude al
Servicio de Urgencias por presentar un cuadro de dos días de evolución de tos, expectoración
purulenta y fiebre de 38,5 °C. En la exploración física el paciente está consciente y orientado en
tiempo y espacio, y presenta una TA 100/70 mmHg, una frecuencia cardiaca de 110 Ipm y una
frecuencia respiratoria de 30 rpm . La auscultación pulmonar pone de manifiesto la presencia de
estertores crepitantes gruesos y un soplo tubárico en el campo anterosuperior derecho . El
hemograma muestra la existencia de 18.000 leucocitos por mm3 con desviación a la izquierda. Las
determinaciones bioquímicas de urgencia, incluida función renal e iones, son normales, a excepción
de una glucemia de 180 mg/dl, ¿Cuál de los siguientes pautas terapéuticas le parece más correcta?
1. Paracetamol 1 gramo por vía oral cada 8 horas y vigila ncia e n s u dom icilio.

2 . Cla ritrom icina ora l, 1 gra m o ca da 2 4 hora s .

3. Ce ftria xona intra ve nos a , 2 gra m o ca da 2 4 hora s a s ocia da a a zitrom izina

5 0 0 m g/2 4 hora s .

4 . Am oxicilina /á cido cla vulá nico ora l, 8 75 /12 5 m g ca da 8 hora s .