ANEXO 1

SOLICITUD DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES - ITSE Y DE

EVALUACIÓN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD EN ESPECTÁCULOS PÚBLICOS DEPORTIVOS Y NO DEPORTIVOS - ECSE

I.- INFORMACION GENERAL

I.1.- TIPO DE ITSE I.2.- ECSE
ITSE POSTERIOR AL INICIO DE ACTIVIDADES ( ) ITSE PREVIA AL INICIO DE ACTIVIDADES ( X ) ()
I.3.- FUNCION
OFICINAS
ALMACEN ( ) COMERCIO ( X ) EDUCACION ( ) ENCUENTRO ( ) HOSPEDAJE ( ) INDUSTRIAL ( )
ADMINISTRATIVAS ( ) SALUD ( )
I.4.- CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO
ITSE Riesgo bajo ( ) ITSE Riesgo medio ( X ) ITSE Riesgo alto ( ) ITSE Riesgo muy alto ( )

ORGANO EJECUTANTE: SUB GERENCIA DE GESTION DEL RIESGO DE DESATRES - MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE
LAMBAYEQUE
Nº EXPEDIENTE:
FECHA PROGRAMADA PARA LA DILIGENCIA DE ITSE: FECHA PROGRAMADA PARA LA DILIGENCIA DE ECSE:
II.- DATOS DEL SOLICITANTE
PROPIETARIO ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( X ) CONDUCTOR / ADMINISTRADOR ( ) ORGANIZADOR / PROMOTOR ( )

NOMBRES Y APELLIDOS : JHONATTAN JHOSEPH CANTOS CHÁVEZ

DNI - CARNET DE EXTRANJERIA C.E. N°: 71071396
DOMICILIO: PROL. MARIATEGUI MZ C. LOTE 13 - LAMBAYEQUE
CORREO ELECTRÓNICO: TELEFONOS: 960 521 451
III.- DATOS ADMINISTRATIVOS DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
RAZÓN SOCIAL: “MEDIC Y TECNOLOGÍA LABORATORIO S.A.C” RUC N°:

NOMBRE COMERCIAL: “MEDIC Y TECNOLOGÍA LABORATORIO S.A.C” TELEFONOS: 960 521 451
DIRECCIÓN / UBICACIÓN: CALLE LOS UNIDOS N° 139 REFERENCIA DE DIRECCION: COSTADO DE HOSPITAL BELEN

LOCALIDAD: DISTRITO: LAMBAYEQUE PROVINCIA: LAMBAYEQUE DEPARTAMENTO: LAMBAYEQUE

LAMBAYEQUE
GIRO O ACTIVIDADES QUE REALIZA: LABORATORIO CLINICO HORARIO DE ATENCIÓN: DE 07:30 AM - 06:30 PM
AREA OCUPADA TOTAL (M2): 178.95 NÚMERO DE PISOS DE LA EDIFICACION: 2 PISO DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE
INSPECCIÓN: PRIMERO Y SEGUNDO
IV.- DOCUMENTOS PRESENTADOS
ECSE HASTA 3000
ITSE POSTERIOR AL INICIO DE ACTIVIDADES ( ) ECSE MAYOR A 3000 PERSONAS ( )
PERSONAS ( )
a) Recibo de pago (X) a) Declaración Jurada suscrita por el solicitante; en el caso de persona jurídica o de
persona natural que actúe mediante representación, el representante legal o apoderado
b) Declaración Jurada de Cumplimiento de Condiciones de Seguridad en la ( )
( ) debe consignar los datos registrales de su poder y señalar que se encuentra vigente.
Edificación
b) Croquis de ubicación del lugar o recinto donde se tiene previsto realizar el
ITSE PREVIA AL INICIO DE ACTIVIDADES ( X ) Espectáculo. ( )
c) Plano de la arquitectura indicando la distribución del escenario, mobiliario y otros,
a) Croquis de ubicación. ( X) así como el cálculo de aforo.
( )
d) Memoria Descriptiva, incluyendo un resumen de la programación de actividades,
b) Plano de arquitectura de la distribución existente y detalle de
cálculo de aforo. ( X) del proceso de montaje o acondicionamiento de las estructuras; instalaciones eléctricas, ( )
instalaciones de seguridad y protección contra incendios y mobiliario.
c) Plano de distribución de Tableros Eléctricos, Diagramas Unifilares y e) Protocolo de medición del sistema de puesta a tierra con vigencia no menor a un
Cuadro de cargas. ( X) (1) año, en caso haga uso de instalaciones eléctricas.
( )
d) Certificado vigente de medición de resistencia del sistema de f) Constancia de operatividad y mantenimiento de extintores, firmado por la empresa
puesta a Tierra. ( X) responsable. ( )
g) Plan de Seguridad para el Evento, que incluya el Plano de señalización, rutas de
e) Plan de Seguridad del Objeto de Inspección. ( X) evacuación y ubicación de zonas seguras para los asistentes al evento. ( )
f) Memoria o protocolos de pruebas de operatividad y/o h) Declaración Jurada de instalación segura del sistema de gas licuado de petróleo
mantenimiento de los equipos de seguridad y protección contra ( X ) (GLP), en caso corresponda. ( )
g) No son exigibles el croquis ni planos a que se refieren los literales
a), b) y c) precedente en el caso de edificaciones que cuentan
conformidad de obra y no han sufrido modificaciones, siempre que se trate
i) En caso de uso de juegos mecánicos y/o electromecánicos, memoria descriptiva de
de documentos que fueron presentados a la Municipalidad durante los ( ) ( )
seguridad de la instalación de las estructuras e instalaciones eléctricas.
cinco (5) años anteriores inmediatos, de conformidad con lo establecido en
el artículo 46 del Texto Único Ordenado de la Ley
N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
RENOVACIÓN DEL CERTIFICADO DE ITSE ( ) j) Certificado de ITSE, si se trata de un establecimiento o recinto, en caso no lo haya
ITSE POSTERIOR ( ) ITSE PREVIA ( ) expedido el mismo Órgano Ejecutante. En caso contrario, se debe consignar la
( )
numeración del mismo en el formato de solicitud.
a) Recibo de pago ( ) Indicar numeración del Certificado de ITSE:
Fecha y hora de Inicio del Espectáculo: Fecha y hora de Termino del Espectáculo:
b) Declaración Jurada en la que el administrado manifiesta que mantiene las Condiciones de Seguridad que
sustentaron el otorgamiento del Certificado de ITSE ( )
Detalle o descripción de documentos presentados: Detalle o descripción de documentos presentados:

CARGO DE RECEPCIÓN SOLICITANTE

Sello y Firma
Persona autorizada por el Gobierno Local Firma
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: JHONATTAN JHOSEPH CANTOS CHÁVEZ
Cargo: DNI / C.E.: 71071396
Fecha y Hora: Fecha: MARZO - 2023
 ANEXO 2
INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR EL SOLICITANTE PARA LA DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO
OBJETO DE INSPECCIÓN
ÓRGANO EJECUTANTE: SUB GERENCIA DE GESTION DEL RIESGO DE DESASTRES - MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LAMBAYEQUE
DATOS DEL SOLICITANTE
CONDUCTOR / ADMINISTRADOR ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( X ) PROPIETARIO ( )
RAZÓN SOCIAL: “CHIFA BEIJING” RUC:
NOMBRES Y APELLIDOS: JHONATTAN JHOSEPH CANTOS CHÁVEZ TELÉFONOS: 960 521 451
DNI / C.E. N°: 71071396
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
ACTIVIDAD O GIRO: LABORATORIO CLINICO
DIRECCIÓN / UBICACIÓN: CALLE LOS UNIDOS N° 139
LOCALIDAD: LAMBAYEQUE DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:
LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE
CARACTERÍSTICAS DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN DECLARADAS POR EL SOLICITANTE
FUNCIÓN Marcar con una (X) No corresponde
1. SALUD
1.1 Primer Nivel de atención sin camas de internamiento
Categoría I-1: Puesto o posta de salud, consultorio de profesional de la salud (no médico).
Categoría I-2: Puesto o posta de salud, consultorio médico.
1.2 Primer Nivel de atención sin camas de internamiento
Categoría I-3: Centro de salud, centro médico, centro médico especializado, policlínico.
1.3 Primer Nivel de atención
Categoría I-4: Centro de salud o centro médico con camas de internamiento, tiene usuarios no
autosuficientes.
1.4 Segundo Nivel de Atención
Tiene usuarios no autosuficientes o cuenta con camas de internamiento
Categoría II: Hospitales y clínicas de atención general
1.5 Tercer Nivel de Atención
Tiene usuarios no autosuficientes o cuenta con camas de internamiento
Categoría III: Hospitales y clínicas de atención especializada, instituto especializado.
2. ENCUENTRO
2.1 Edificación con carga de ocupantes hasta 50 personas.
2.2 Edificación con carga de ocupantes mayor a 50 personas.
2.3 La actividad de encuentro se realiza en el sótano.
2.4 Edificación donde se desarrollan los siguientes usos: discotecas, casinos, tragamonedas, teatros,
cines, salas de concierto, anfiteatros, auditorios, centros de convenciones, clubes, estadios, plazas de
toros, coliseos, hipódromos, velódromos, autódromos, polideportivos, parques de diversión, zoológicos y templos.

3. HOSPEDAJE
3.1 Establecimientos de Hospedaje de o hasta 3 estrellas y hasta 4 pisos, ecolodge, albergue o
establecimiento ubicado en cualquiera de los cuatro (4) pisos, sin sótano.
3.2 Establecimientos de Hospedaje de o hasta 3 estrellas y hasta 4 pisos, ecolodge, albergue o
establecimiento ubicado en cualquiera de los cuatro (4) pisos, con sótano.
3.3 Hospedaje con más de cuatro (4) pisos, o establecimiento ubicado en piso superior al cuarto.
3.4 Para todo tipo de hospedaje que cuenta con sótano de estacionamiento con área mayor a 500m2 o
250m2 de depósitos o servicios generales.
4. EDUCACIÓN
4.1 Centros de educación inicial, primaria y secundaria, para personas con discapacidad: hasta tres (3)
4.2 Toda edificación educativa mayor a (3) pisos.
4.3 Centro de Educación Superior: Universidades, Institutos, Centros y Escuelas Superiores.
4.4 Toda edificación remodelada o acondicionada para uso educativo.
 ANEXO 2
INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR EL SOLICITANTE PARA LA DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO
OBJETO DE INSPECCIÓN
5. INDUSTRIAL
5.1. Taller Artesanal, donde se transforman manualmente o con ayuda de herramientas manuales, materiales o
sustancias en nuevos productos. El establecimiento puede incluir un área destinada a
comercialización.
5.2. Industria en General.
5.3. Fábricas de productos explosivos o materiales relacionados. Talleres o Fábricas de productos
pirotécnicos.
6. OFICINAS ADMINISTRATIVAS
6.1. Edificación hasta cuatro (4) pisos y/o planta techada por piso igual o menor a 560m2.
6.2. Edificación con conformidad de obra de una antigüedad no mayor a (5) años donde se desarrolla la
actividad o giro correspondiente al diseño o habiéndose realizado remodelaciones, ampliaciones o cambios
de giro, se cuenta con conformidades de obras correspondientes.
6.3. Establecimiento ubicado en cualquier piso de edificaciones cuyas áreas e instalaciones de uso común
cuentan con Certificado de ITSE vigente.
6.4. Establecimiento ubicado en cualquier piso de edificaciones cuyas áreas e instalaciones de uso común
no cuentan con Certificado de ITSE vigente.
6.5. Edificación con cualquier número de pisos con planta techada por piso mayor a 560m2.
7. COMERCIO
7.1. Edificación hasta tres (3) pisos y/o área techada total hasta 750m2. X
7.2. Módulos, stands o puestos, cuyo mercado de abastos, galería comercial o centro comercial cuenten
con una licencia de funcionamiento en forma corporativa.
7.3. Edificación mayor a tres (3) pisos y/o área techada total mayor a 750m2.
7.4. Áreas e instalaciones de uso común de las edificaciones de uso mixto, mercados de abastos,
galerías comerciales y centros comerciales.
7.5. Mercado minorista, mercado mayorista, supermercados, tiendas por departamentos, complejo
comercial, centros comerciales y galerías comerciales.
7.6. Comercialización de productos explosivos, pirotécnicos y relacionados.
8. ALMACÉN
8.1. Almacén o estacionamiento no techado: puede incluir áreas administrativas y de servicios techadas.
8.2. Almacén o estacionamiento techado.
8.3. Almacén de productos explosivos, pirotécnicos y relacionados.
FACTORES ADICIONALES QUE CONTRIBUYEN AL INCREMENTO DEL NIVEL DE RIESGO PARA TODAS LAS FUNCIONES
A. El establecimiento cuenta con tanque de Gas Licuado de Petróleo (GLP) y/o líquido combustible y sus derivados
en cantidades superiores a 0.45m3 (118.18gl) y 1m3 (264.17gl), respectivamente.

B. El establecimiento usa caldero.

Firma del Solicitante:

Nombre y Apellidos: JHONATTAN JHOSEPH CANTOS CHÁVEZ

DNI / C.E.: 71071396 Fecha: MARZO- 2023

 ANEXO 3
REPORTE DE NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
ÓRGANO EJECUTANTE: SUB GERENCIA DE GESTIÓN DE RIESGO DE DESASTRES - MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LAMBAYEQUE
DATOS DEL SOLICITANTE
CONDUCTOR / ADMINISTRADOR ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( X ) PROPIETARIO ( )
RAZÓN SOCIAL: “CHIFA BEIJING” RUC:
NOMBRES Y APELLIDOS: JHONATTAN JHOSEPH CANTOS CHÁVEZ TELÉFONOS: 960 521 451
DNI / C.E. N°: 71071396
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
ACTIVIDAD O GIRO: LABORATORIO CLINICO
DIRECCIÓN / UBICACIÓN: CALLE LOS UNIDOS N° 139
LOCALIDAD: LAMBAYEQUE DISTRITO: LAMBAYEQUE PROVINCIA: DEPARTAMENTO:
LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE
CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
FUNCIÓN Marcar con una (X) Riesgo de Incendio Riesgo de Colapso
1. SALUD
1.1 Primer Nivel de atención sin camas de internamiento
Categoría I-1: Puesto o posta de salud, consultorio de profesional de la salud (no BAJO BAJO
Categoría I-2: Puesto o posta de salud, consultorio médico.
1.2 Primer Nivel de atención sin camas de internamiento
Categoría I-3: Centro de salud, centro médico, centro médico especializado, policlínico. MEDIO BAJO
1.3 Primer Nivel de atención
Categoría I-4: Centro de salud o centro médico con camas de internamiento, tiene ALTO MEDIO
usuarios no autosuficientes
1.4 Segundo Nivel de Atención
Tiene usuarios no autosuficientes o cuenta con camas de internamiento
Categoría II: Hospitales y clínicas de atención general
1.5 Tercer Nivel de Atención MUY ALTO MUY ALTO
Tiene usuarios no autosuficientes o cuenta con camas de internamiento
Categoría III: Hospitales y clínicas de atención especializada, instituto especializado.
2. ENCUENTRO
2.1 Edificación con carga de ocupantes hasta 50 personas. MEDIO BAJO
2.2 Edificación con carga de ocupantes mayor a 50 personas. ALTO MEDIO
2.3 La actividad de encuentro se realiza en el sótano.
2.4 Edificación donde se desarrollan los siguientes usos: discotecas, casinos,
tragamonedas, teatros, cines, salas de concierto, anfiteatros, auditorios, centros de MUY ALTO ALTO
convenciones, clubes, estadios, plazas de toros, coliseos, hipódromos, velódromos,
autódromos, polideportivos, parques de diversión, zoológicos y templos.
3. HOSPEDAJE
3.1 Establecimientos de Hospedaje de o hasta 3 estrellas y hasta 4 pisos, ecolodge,
albergue o establecimiento ubicado en cualquiera de los cuatro (4) pisos, sin sótano. MEDIO BAJO
3.2 Establecimientos de Hospedaje de o hasta 3 estrellas y hasta 4 pisos, ecolodge,
albergue o establecimiento ubicado en cualquiera de los cuatro (4) pisos, con sótano. ALTO MEDIO
3.3 Hospedaje con más de cuatro (4) pisos, o establecimiento ubicado en piso superior
al cuarto.
3.4 Para todo tipo de hospedaje que cuenta con sótano de estacionamiento con área MUY ALTO ALTO
mayor a 500m2 o 250m2 de depósitos o servicios generales.
4. EDUCACIÓN
4.1 Centros de educación inicial, primaria y secundaria, para personas con
discapacidad: hasta tres (3) pisos. ALTO MEDIO
4.2 Toda edificación educativa mayor a (3) pisos.
4.3 Centro de Educación Superior: Universidades, Institutos, Centros y Escuelas MUY ALTO ALTO
4.4 Toda edificación remodelada o acondicionada para uso educativo.
5. INDUSTRIAL
5.1. Taller Artesanal, donde se transforman manualmente o con ayuda de herramientas
manuales, materiales o sustancias en nuevos productos. El establecimiento puede MEDIO BAJO
incluir un área destinada a comercialización.
5.2. Industria en General. X
5.3. Fábricas de productos explosivos o materiales relacionados. Talleres o Fábricas de MUY ALTO ALTO
productos pirotécnicos.
6. OFICINAS ADMINISTRATIVAS
6.1. Edificación hasta cuatro (4) pisos y/o planta techada por piso igual o menor a
560m2.
6.2. Edificación con conformidad de obra de una antigüedad no mayor a (5) años MEDIO BAJO
donde se desarrolla la actividad o giro correspondiente al diseño o habiéndose
realizado remodelaciones, ampliaciones o cambios de giro, se cuenta con
 ANEXO 3
REPORTE DE NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
6.3. Establecimiento ubicado en cualquier piso de edificaciones cuyas áreas e
instalaciones de uso común cuentan con Certificado de ITSE vigente.
6.4. Establecimiento ubicado en cualquier piso de edificaciones cuyas áreas e
instalaciones de uso común no cuentan con Certificado de ITSE vigente. ALTO MEDIO
6.5. Edificación con cualquier número de pisos con planta techada por piso mayor a
560m2. MUY ALTO ALTO
7. COMERCIO
7.1. Edificación hasta tres (3) pisos y/o área techada total hasta 750m2.
7.2. Módulos, stands o puestos, cuyo mercado de abastos, galería comercial o centro MEDIO BAJO
comercial cuenten con una licencia de funcionamiento en forma corporativa.
7.3. Edificación mayor a tres (3) pisos y/o área techada total mayor a 750m2. ALTO MEDIO
7.4. Áreas e instalaciones de uso común de las edificaciones de uso mixto, mercados
de abastos, galerías comerciales y centros comerciales.
7.5. Mercado minorista, mercado mayorista, supermercados, tiendas por MUY ALTO ALTO
departamentos, complejo comercial, centros comerciales y galerías comerciales.
7.6. Comercialización de productos explosivos, pirotécnicos y relacionados.
8. ALMACÉN
8.1. Almacén o estacionamiento no techado: puede incluir áreas administrativas y de
servicios techadas. ALTO MEDIO
8.2. Almacén o estacionamiento techado.
8.3. Almacén de productos explosivos, pirotécnicos y relacionados. MUY ALTO ALTO
FACTORES ADICIONALES QUE CONTRIBUYEN AL INCREMENTO DEL NIVEL DE RIESGO PARA TODAS LAS FUNCIONES
En el caso la edificación o el establecimiento clasificado con nivel de riesgo bajo o medio según lo establecido anteriormente, presente los siguientes factores
adicionales, el nivel de riesgo se incrementa según lo siguiente:
A. El establecimiento cuenta con tanque de Gas Licuado de Petróleo (GLP) y/o líquido
combustible y sus derivados en cantidades superiores a 0.45m3 (118.18gl) y 1m3 ALTO MEDIO
(264.17gl), respectivamente.
B. El establecimiento usa caldero. ALTO MEDIO
BAJO
Resultado de la Clasificación del Nivel de Riesgo: MEDIO
Con la información proporcionada por el solicitante y según la Matriz de Riesgos, se ALTO
determina que el Establecimiento Objeto de Inspección tiene un nivel de riesgo:
X MUY ALTO
Persona Autorizada por el Gobierno Local Cargo de Recepción

Sello y Firma Firma

Nombre: Nombre: JHONATTAN JHOSEPH CANTOS CHÁVEZ
Cargo: DNI / C.E.: 71071396
Fecha y hora: Fecha y hora: MARZO - 2023
 ANEXO 4
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD
EN LA EDIFICACIÓN
I.- Datos del Establecimiento Objeto de Inspección.
I.1.- Requiere Licencia de Funcionamiento X No requiere Licencia de Funcionamiento
I.2.- Función:

ALMACÉN X
COMERCIO ENCUENTRO EDUCACIÓN HOSPEDAJE

INDUSTRIA OFICINAS ADMINISTRATIVAS SALUD

I.3.- Giro / Actividad: LABORATORIO CLÍNICO

I.4.- La capacidad del establecimiento es de: 10 personas (aforo), cumpliendo con lo señalado en el Reglamento
Nacional de Edificaciones RNE

I.5.- La edificación fue construida hace __10 años. El giro o actividad que se desarrolla en la edificación tiene una
antigüedad de 00 años.

I.6.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección, tiene las siguientes áreas:
Área de terreno 100.00 m2
Área techada por piso
1ero 86.52 m2
2do 92.43m2
3ero m2
4to m2
Otros Pisos: m2
Área techada total 178.95 m2
Área ocupada total 178.95 m2

Piso: Espacio habitable limitado por una superficie inferior transitable y una cobertura que la techa. La sección de la cobertura
forma parte de la altura de piso (Artículo único de la Norma G.040 del Reglamento Nacional de Edificaciones - RNE). No
incluye cuarto de bombas o máquinas en sótano o azotea, cuando estas no ocupan la totalidad del nivel.

Área Ocupada: El área total del piso correspondiente, que incluye áreas techadas y libres. Superficie y/o área techada y
sin techar de dominio propio, de propiedad exclusiva o común de un inmueble y/o unidad inmobiliaria, delimitada por los
linderos de una poligonal trazada en la cara exterior de los muros del perímetro o sobre el eje del muro divisorio en caso de
colindancia con otra unidad inmobiliaria. No incluye los ductos verticales de iluminación y ventilación. (Artículo único G.040
RNE). El área ocupada total se calcula de la siguiente manera: Sumatoria del área de terreno más áreas techadas a partir
del segundo piso, incluyendo de ser el caso, la azotea. En caso de existir sótano su área se adiciona al área ocupada
total.

Área Techada: Superficie y/o área que se calcula sumando la proyección de los límites de la poligonal del techo que
encierra cada piso. No forman parte del área techada: los ductos de iluminación y ventilación, tanques cisterna y de agua, cuarto
de máquinas, aleros para protección de lluvias, balcones. (Artículo único G.040 RNE).

II.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección cumple las características que han determinado el nivel de riesgo bajo o
riesgo medio según clasificación de la Matriz de Riesgos, las mismas que se encuentran consignadas en el formato de
“Información proporcionada por el solicitante para la determinación del nivel de riesgo del Establecimiento Objeto de
Inspección” y en el formato de “Reporte de Nivel de Riesgo del Establecimiento Objeto de Inspección” (Anexos 2 y 3 del Manual
de Ejecución de Inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones respectivamente).

III.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección se encuentra implementado para el tipo de actividad a desarrollar
cumpliendo con las siguientes condiciones básicas (marcar con “X”):
 ANEXO 4
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD
EN LA EDIFICACIÓN
No
N° LA EDIFICACIÓN Si
Corresponde
No se encuentra en proceso de construcción según lo establecido en el artículo único de la
1 X
Norma G.040 Definiciones del Reglamento Nacional de Edificaciones
Cuenta con servicios de agua, electricidad, y los que resulten esenciales para el desarrollo
2 X
de sus actividades, debidamente instalados e implementados.
3 Cuenta con mobiliario básico e instalado para el desarrollo de la actividad. X
Tiene los equipos o artefactos debidamente instalados o ubicados, respectivamente, en los
4 X
lugares de uso habitual o permanente.

IV.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección cumple con las condiciones de seguridad señaladas a continuación, las
mismas que me comprometo a mantenerlas obligatoriamente (marcar con “X”):

N° CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD

Si No
RIESGO DE INCENDIO
Cumple Corresponde
PARA TODAS LAS FUNCIONES
MEDIOS DE EVACUACIÓN, SEÑALIZACIÓN Y OTROS
Los medios de evacuación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas) del establecimiento presentan un
1 ancho mínimo de 1.20 m y/o que permitan la evacuación de las personas X
de manera segura. RNE A.010.
Los medios de evacuación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas) se encuentran libres
2 X
de obstáculos. RNE A.130 Art 13; A.010 Art 25
El establecimiento cuenta con señalización de seguridad (direccionales de salida, salida, zona
3 segura en caso de sismo, riesgo eléctrico, extintores, otros). RNE A.130, Art. 39; NTP 399.010 - X
1
4 Cuenta con luces de emergencia operativas. RNE- A-130 Art. 40 X
Las puertas que se utilizan como medios de evacuación abren en el sentido del flujo de
5 los evacuantes o permanecen abiertas en horario de atención, sin obstruir la libre circulación y X
evacuación. RNE A130 Art. 5 y 6
En caso de contar con un ambiente con aforo mayor a 100 personas, en cualquier caso,
6 X
la puerta de salida cuenta con barra antipánico. RNE A130 Art. 8
No cuenta con material combustible o inflamable debajo de las escaleras que sirvan como medios
7 de evacuación (cartones, muebles, plásticos otros similares). RNE A.010 Art. 26, b16 X

INSTALACIONES ELÉCTRICAS
El gabinete es de material metálico o de resina termoplástica y se encuentran en buen
1 X
estado de conservación. CNE-U 020.024, 020.026 b
Cuenta con interruptores termomagnéticos y corresponden a la capacidad de corriente de los
2 conductores eléctricos que protege. No utiliza llaves tipo cuchilla. CNE-U 080.010, 080.100, X
080.400
Cuenta con un circuito eléctrico por cada interruptor termomagnético. El tablero tiene un interruptor X
3 general en su interior o adyacente al mismo. CNE-U 080.010, 080.100,
080.400
No utiliza conductores flexibles (tipo mellizo) en instalaciones permanentes de alumbrado X
4 y/o tomacorriente. CNE-U 030.010.3
Los circuitos de tomacorrientes no están sobrecargados con extensiones o adaptadores. CNE-U X
5
080.100 a
MEDIOS DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
Cuenta con extintores operativos y en cantidad adecuada de acuerdo al riesgo existente en el
establecimiento. NTP 350.043:2011
1 Tipo Cantidad X
Polvo Químico Seco - 02
PQS
 ANEXO 4
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD
EN LA EDIFICACIÓN
Gas Carbónico – CO2
Acetato de Potasio
Agua Presurizada:
Otros:

Los extintores cuentan con tarjeta de control y mantenimiento actualizada, a una altura no mayor de
2 1.50m, numerados, ubicados en los lugares accesibles. Los extintores tienen X
constancia de operatividad y mantenimiento. RNE A 130 ART 163, 165; NTP 350.043-1
Los extintores ubicados a la intemperie están colocados dentro de gabinetes o
3 X
cobertores. RNE A 130 ART 163, 165; NTP 350.043-1
Cuenta con plan de seguridad para hacer frente a los riesgos de incendio y otros
4 vinculados a la actividad, para establecimientos de dos a más pisos. DS N° 002-2018 PCM. X

Los cilindros (balones) de Gas Licuado de Petróleo (GLP) tipo 10 (menos a 25kg) que cuentan
con mangueras del tipo flexible, se encuentran en buen estado de conservación (sin rajaduras,
5 X
libres de grasa, limpias, con sujeción firme con abrazaderas. DS N° 027-
94 EM.
Las instalaciones de GLP que utilizan cilindros tipo 45 (mayores a 25Kg), tienen tuberías de cobre
6 X
o fierro galvanizado. DS N° 027-94 EM.
Los cilindros de GLP están alejados de interruptores a una distancia mayor a 0.30m, y mayor a 0.50m
7 de tomacorrientes, se ubican en lugares ventilados y alejados de X
cualquier fuente de calor. DS N° 027-94 EM.
Los cilindros de GLP no se encuentran ubicados en nivel de semisótano, sótanos, cajas
8 X
de escalera, pasillos, pasadizos de uso común y vía pública. DS N° 027-94 EM.
PARA LA FUNCION COMERCIO
Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo. Se
encuentran exceptuados: Restaurantes con área construida menor a 300 m2, mercado minorista sin
1 X
techo común (puestos independientes) solo pulsador de alarma, tienda de
área techada menor a 250m2. RNE A.130 Art 89.
Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada de acetato de potasio para
2 ambientes que cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa. NTP 350.043:2011; RNE X
A-130 Art. 165
PARA LA FUNCION ENCUENTRO
Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo. Están
1
exceptuados los locales menores a 100m2 de área techada. RNE A.130 Art 53
Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada de acetato de potasio (Tipo K)
2 para ambientes que cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa. NTP
350.043:2011; RNE A-130 Art. 165
PARA LA FUNCIÓN DE OFICINAS ADMINISTRATIVAS
Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo. (Están
1 exceptuados los locales menores a 280 m2 de planta techada por piso y hasta 4 pisos,
requiriendo en este caso sólo pulsador de alarma). RNE A.130 Art 99
Para edificaciones con conformidad de obra de una antigüedad no mayor a (5)
años
Cuenta con sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo, con red
2 húmeda de agua contra incendios y gabinetes de mangueras y con sistema automático de
rociadores para oficinas de más de cinco (5) niveles. RNE A-130 Art. 99
Cuenta con dos escaleras de evacuación a prueba de fuego y humo y se encuentran
3
operativas. RNE A-130 Art. 26
Cuenta con una escalera de evacuación a prueba de fuego y humo y se encuentra
operativa, ya que el edificio tiene una altura no mayor a (30) treinta metros, la planta completa
4 de piso no supera el área máxima de 650m2, la carga máxima de evacuantes por planta (piso) no
supera las 100 personas, toda la edificación cuenta con un sistema de detección y alarma de
incendios centralizado y cumple también con las demás
 ANEXO 4
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD
EN LA EDIFICACIÓN
exigencias establecidas en el RNE. RNE A-130 Art. 28 b)
PARA LA FUNCION SALUD
En caso de contar con un sistema de detección y alarma de incendio centralizado, este
1 se encuentra operativo; esto es obligatorio para centros de salud de dos o más pisos. RNE
A.130 Art 53
En caso de contar con escalera de evacuación presurizada, ésta se encuentra operativa
2
y cuenta con constancia de operatividad y mantenimiento. RNE- A 010.-Art26-b
En caso de contar con un sistema de protección contra incendios a base de agua, (gabinetes
contra incendio y/o rociadores), estos se encuentran operativos y cuenta con constancia de
3
operatividad y mantenimiento. Para centros de salud de tres o más niveles
es obligatorio. RNE A-130 Art.100, 159, 160, 105, 153.
PARA LA FUNCION HOSPEDAJE
Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada, de acetato de potasio (Tipo K) para
1 ambientes que cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa. NTP 350.043:2011;
RNE A-130 Art. 165
Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado y se encuentra
2
operativo. RNE A.130 Art 71.
RIESGO DE COLAPSO
PARA TODAS LAS FUNCIONES
La cimentación o parte de ella no se encuentra expuesta, inestable en peligro de colapso
1 X
como consecuencia de filtraciones de agua, erosión, socavamiento, otros. RNE E.050.
Estructuras de concreto
Las estructuras de concreto no presentan i) fisuras, grietas, rajaduras, deflexiones, pandeos,
muros inclinados, varillas de acero expuestas a la intemperie sin recubrimiento en: columnas,
2 vigas, losas de techos, etc., ii) deterioro por humedad producido por: filtraciones, de tanques y X
cisternas de almacenamiento de agua, de líquidos, tuberías
rotas, lluvias, etc., otras fallas estructurales. RNE E.060
Las estructuras de la edificación (losas y vigas de techos, azoteas o losas en niveles
intermedios), no presentan fisuras, grietas, rajaduras, pandeos, deflexiones, humedad, otros; como
3 X
consecuencia de sobrecargas existentes producidas por: tanque elevado, equipos, antenas, panel
publicitario, otros. RNE E.060, E.020
Los muros de contención en sótanos, en cercos y otros, no presentan fisuras, grietas, rajaduras,
deflexiones, pandeos, inclinaciones, varillas de acero expuestas a la intemperie sin
4 recubrimiento, deterioro por humedad producido por filtraciones de tanques y cisternas de X
almacenamiento de agua, de líquidos, tuberías rotas, lluvias, etc. y
otros. RNE E.060
Estructuras de albañilería (ladrillo)
La edificación de albañilería cuenta con elementos de concreto armado de confinamiento,
5 X
amarre y/o arriostramiento tales como: cimientos, columnas, vigas, losas. RNE E.070
Los muros de albañilería no presentan daños: humedad, rajaduras, grietas, inclinaciones,
6 X
otros. RNE E.070
Estructuras de adobe
Los muros de adobe no presentan fallas ni daños ocasionados por el deterioro y/o humedad
(fisuras, grietas, inclinaciones). No es utilizado como muro de contención de suelos, materiales
7 u otros que hagan que pierda su estabilidad. Sobre los muros de adobe no existen X
construcciones de albañilería o concreto. Los muros de adobe están
protegidos de la lluvia en zonas lluviosas. RNE E.080, E.020
Estructuras de madera / bambú
Las estructuras de madera, bambú, no presentan rajaduras, deflexiones, pandeos,
8 X
deterioro por apolillamiento, humedad, otros. RNE E.010
Las estructuras (postes, columnas, vigas, viguetas, techos entablados, tijerales o cerchas, etc.), no
9 presentan rajaduras, pandeos, deflexiones, como consecuencia de sobrecargas existentes X
producidas por: tanque elevado, equipos, antenas, panel
 ANEXO 4
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD
EN LA EDIFICACIÓN
publicitario, como consecuencia de otros usos que impliquen cargas mayores a la que
puede soportar la estructura. RNE E.010, E.020
La estructura de madera se encuentra alejada o aislada de fuentes de calor que podrían dañarla, o en
caso de encontrarse próxima a fuentes de calor, se encuentra protegida con material
10 X
incombustible y/o tratada con sustancias retardantes o ignifugas. RNE E.010
Numeral 11.3.8.
Estructuras de acero
Las edificaciones o techos de estructura de acero no presentan deformaciones o pandeos
excesivos y visibles que perjudiquen su estabilidad. Los apoyos, uniones y anclajes son seguros
11 X
(tienen pernos y soldaduras en buen estado de conservación). RNE E.090.

No presentan deterioro por oxido y/o corrosión y se encuentra protegida contra este. RNE
12 X
E.090.
OTROS RIESGOS VINCULADOS A LA ACTIVIDAD
PARA TODAS LAS FUNCIONES
Riesgo de Electrocución
1 El tablero eléctrico de material metálico está conectado a tierra. CNE-U 060.402.1 h X
2 El tablero cuenta con placa de protección (mandil). CNE-U 020.202.1 X
Las aberturas no usadas en los tableros eléctricos (espacios de reserva) se encuentran
3 X
cerradas con tapas. CNE-U 070.3026
Todos los circuitos eléctricos tienen protección de interruptores diferenciales. CNE-U
4 020.132 (RM No.175-2008-MEM) X
Cuenta con certificado de medición de resistencia del pozo de tierra, firmado por un ingeniero
electricista o mecánico electricista colegiado y habilitado, siendo la medida menor o igual a 25
5 X
ohmios. Dicho certificado debe tener un periodo de vigencia anual.
CNE-U 060.712
Si cuenta con equipos y/o artefactos eléctricos, (hornos microondas, congeladoras,
refrigeradoras, lavadoras, calentadores y similares) los enchufes tienen espiga de puesta a tierra y
6 X
los tomacorrientes cuentan con conexión al sistema de puesta a tierra. CNE-U 060 512.c

Las carcasas de los motores eléctricos estacionarios, grupos electrógenos y equipos de

7 aire acondicionado están conectados al sistema de puesta a tierra. CNE-U 060.400, 060.402 X

Las estructuras metálicas de techos, anuncios publicitarios, canaletas y otros, que tienen
8 instalado equipamiento eléctrico y se encuentran al alcance de una persona parada sobre el piso, X
deben estar conectados al sistema de puesta a tierra. CNE-U 060.002, 060.400
Los conductores eléctricos utilizados se encuentran protegidos con tubos o canaletas de
9 X
PVC. CNE-U 070.212
Las cajas de paso de conductores eléctricos deben tener tapa. CNE-U 070.3002,
10 X
070.3004
Riesgo de caídas
Las rampas tienen una pendiente no mayor al 12% permitiendo la evacuación, tienen
11 X
pisos antideslizantes y tienen barandas. RNE A.130, Art. 16
Las aberturas al exterior ubicadas a una altura mayor a 1.00 m sobre el suelo, en tragaluces,
12 escaleras y azotea cuentan con protección al vacío de altura mínima de X
1.00m, para evitar caídas. RNE NTE 060 Art. 11; RNE A.010 Art. 33
Riesgo de colapso en estructuras de soporte y otros
Las estructuras que soportan las antenas y/o paneles publicitarios son seguras, estables, tienen
anclajes y se encuentran en buen estado de conservación, no presentan óxido o
13 X
corrosión, inclinaciones que podrían desestabilizarlas y ocasionar su colapso. RNE E.090,
GE.040 Art. 11 y 12.
Las estructuras metálicas de soporte de productos de almacenamiento (racks) están fijas, asegurando
14 su estabilidad, se encuentran en buen estado de conservación, no presentan X
óxido o corrosión, inclinaciones que podrían desestabilizarlas y ocasionar su colapso.
 ANEXO 4
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD
EN LA EDIFICACIÓN
RNE E.090, GE.040 Art. 11 y 12
Las estructuras de soporte de equipos de aire acondicionado, condensadores y otros, apoyados
en la pared y/o techo, están adecuadamente fijadas y en buen estado de conservación, no
15 X
presentan óxido ni corrosión. Los equipos instalados sobre estas
estructuras se encuentran debidamente asegurados. RNE 0.90, GE.040 Art. 11 y 12
En caso de contar con sistema el sistema de extracción de monóxido de carbono en sótano,
16 éste se encuentra operativo y cuenta con constancia de operatividad y X
mantenimiento. RNE A010 Articulo 69
Los juegos infantiles de carpintería metálica, de madera o plástico, son estables, seguros, están bien
17 instalados y en buen estado de conservación. RNE E.090, E.010, GE.040 Art. X
11 y 12
Las puertas, ventanas, mamparas, techos; enchapes de muros con espejos, ubicados en áreas donde
existe el riesgo de impacto accidental o de exposición de las personas ante roturas, que son de vidrio,
18 son de vidrio templado o laminado. En caso de ser de vidrios primarios, tienen láminas de X
seguridad en todo el paño de vidrio u otro sistema de protección en caso de rotura. RNE E.040
Art. 23 y GE.040 Art. 11 y 12.
19 El(los) tablero(s) eléctrico(s) cuenta(n) con identificación. CNE-U 020.100.1, [Link] X
Tiene directorio de los circuitos, indicando de manera visible y clara la instalación que
20 controla. X
CNE-U 020.100.1, [Link]
21 Existe espacio libre no menor a un metro frente a los tableros eléctricos. CNE-U 020.308 X
Existe iluminación general y de emergencia en la zona de ubicación de los tableros
22 X
eléctricos. CNE-U 020.314

Fecha: MARZO DE 2023

Firma del Administrado

Nombre: JHONATTAN JHOSEPH CANTOS CHÁVEZ
DNI: 71071396