Difteria (Corynebacterium diphtheriae)
● Definición
- Definición → Infección tóxica aguda causada por especies de Corynebacterium,
generalmente Corynebacterium diphtheriae y rara vez cepas toxigénicas de
Corynebacterium ulcerans.
- Toxinas que principalmente afectan membranas mucosas de la garganta y VAS, y
menos frecuente lesiones a nivel de la piel
● Etiología
○ Corinebacterias → Bacilos Gram (+) no encapsulados, no formadores de
esporas, no móviles y pleomórficos.
○ Corynebacterium diphtheriae → agente más común aislado de difteria.
■ Para aislar este microorganismo, se requiere un medio selectivo → agar
sangre con cistina - telurito o agar tinsdale.
● Deja colonias color negro / gris.
○ C. ulcerans → se aísla en animales, pero pueden provocar una enfermedad
humana similar a la producida por Corynebacterium diphtheriae.
○ DIFERENCIA ENTRE AMBOS → actividad ureasa.
■ C. ulcerans → ureasa - positivo.
● El test de ureasa es lo mismo que test del aliento, y si es positivo
quiere decir que el paciente tiene una infección en el estómago
producida por la bacteria Helicobacter Pylori.
○ 4 biotipos que pueden causar difteria que dependen de la morfología de las
colonias, hemólisis y reacciones de fermentación.
■ Mitis
■ Intermedius
■ Belfanti
■ Gravis
○ TOXINA DIFTÉRICA → la capacidad de producirla resulta de la adquisición de
un corinebacterófago lisogénico por parte del microorganismo, que codifica para
el gen de toxina diftérica, confiriendo el potencial de producir difteria a estas
cepas.
■ Una cepa no toxigénica, puede transformarse en toxigénica.
■ Es necesario demostrar la producción de toxina diftérica por el test de Elek
modificado → técnica de inmunoprecipitación en afar solo o acompañado
de PCR.
■ cepas toxigénicas y no toxigénicas son indistinguibles por el tipo de
colonia, por microscopía o por pruebas bioquímicas
● Epidemiología
○ Donde la difteria es endémica, 3 a 5 % de los individuos sanos pueden portar el
microorganismo toxigénico, pero si no es frecuente es raro que haya portadores.
○ La difteria es endémica en muchos países en vías de desarrollo con bajas tasas
de inmunización contra la difteria.
○ Cuando la difteria era endémica en todo el mundo, afectaba más a los niños
menores de 15 años.
Otros datos sobre transmisión:
○ C. diphtheriae → es un habitante exclusivo de las mucosas y la piel.
○ Transmisión → por gotitas respiratorias, contacto directo con secreciones
respiratorias de individuos sintomáticos o exudados de lesiones cutáneas
infectadas
○ Los portadores asintomáticos son un medio importante de transmisión
○ Las infecciones cutáneas y la presencia de portadores cutáneos son reservorios
silenciosos de C. diphtheriae, y los microorganismos pueden permanecer
viables en el polvo o en los fómites hasta 6 meses
● Patogenia
○ Infección mucosa y cutánea.
○ Suele quedarse en capas superficiales de las lesiones cutáneas o mucosa
respiratoria → inflamación local → respuesta inflamatoria.
○ Virulencia del microorganismo → capacidad de producir la exotoxina
polipeptídica que inhibe la síntesis proteica → necrosis tisular local.
○ Primeros días de la infección respiratoria → normalmente en faringe, se crea
un coágulo denso y necrótico de microorganismos, células epiteliales, fibrina,
leucocitos y eritrocitos.
■ Inicialmente → color blanco.
■ Posterior → progresa hasta convertirse en una pseudomembrana
adherente gris - marrón con aspecto de cuero.
● Diphtheria significa → cuero en griego.
○ Retirar esta membrana es difícil, bajo ella está una membrana submucosa
sangrante y edematosa.
○ Parálisis del paladar e hipofaringe → efecto local temprano de la toxina.
○ Absorción de la toxina → manifestaciones sistémicas (necrosis de túbulos
renales, trombocitopenia, miocardiopatía, desmielinización).
● Manifestaciones clínicas : Dependen de localización anatómica de la lesión, estado
inmunitario del huésped y producción y distribución sistémica de la toxina.
○ Difterias de vías respiratorias → Principal foco de infección es amígdalas o
faringe / Periodo de incubación de 2 a 4 días
■ Signos y síntomas de inflamación local
■ Infección de la parte superior de la nariz → Rinitis sesosanguinolenta,
purulenta y erosiva con formación de membranas, Ulceración poco
profunda de la nariz externa y del labio superior
■ Difteria amigdalina y faríngea
● Dolor de garganta → síntoma universal precoz
● Solo el 50% → fiebre, y unos pocos tienen disfagia, disfonía,
malestar o cefalea
● Inflamación faríngea leve → membranas amigdalinas unilateral o
bilaterales que puede pasar a la úvula, el paladar blando, la
orofaringe posterior, la hipofaringe o las áreas glóticas→ parálisis
mediada por toxinas . Pseudomembrana o (exudado blanquecino)
puede producir sangrado si se intenta remover y si esta se extiende
hasta la laringe o tráquea puede obstruir de forma parcial o
completamente la vía respiratoria
● Cuello de toro → edema de tejidos blandos subyacente y las
adenopatías o hinchazón del cuello → produce ronquera, una tos de
tipo perruno, disnea.
● Grado de extensión local → postración profunda, aspecto de cuello
de toro y mortalidad por el compromiso de las VR o complicaciones
secundarias a las toxinas
○ Difteria cutánea → infección indolente y no progresiva, no siempre pueden
diferenciarse del impétigo estreptocócico o estafilocócico
■ Úlcera superficial ectímica que no se cura, con una membrana gris marrón
■ Un proceso primario como dermatosis, ulceraciones, quemaduras,
mordeduras o impétigo, es infectado secundariamente por C. diphtheriae
■ Extremidades más afectadas que tronco y cabeza
■ En una minoría de pacientes con difteria cutánea se produce colonización
de las vías respiratorias o infección sintomática con complicaciones
tóxicas.
○ Infecciones en otras localizaciones
■ Infecciones mucocutáneas → otitis externa, conjuntivitis purulenta y
ulcerosa y tractogeital (vulvovaginitis purulenta y ulcerosa)
■ Ulceración, formación de membranas y sangrado submucoso →
diferencias la difteria de otras causas bacterianas o virales
● Diagnóstico
○ Muestras de cultivos → nariz, faringe o lesión mucocutánea.
■ Coger la porción de la membrana para cultivo + exudado adyacente.
○ El examen directo de un frotis con tinción de Gram o con anticuerpos
fluorescentes específicos no es fiable.
○ Aislamiento de C. diphtheriae
■ realizar pruebas de toxigenicidad y sensibilidad.
● Tratamiento general
○ Tratamiento dirigido
■ REFIERA
■ Antitoxina diftérica equina:
● Piedra angular del tratamiento
● Se administra ante una sospecha antes de tener el cultivo porque la
antitoxina neutraliza la toxina que no ha llegado a unirse a las células
porque cuando ya la exotoxina se unió a la célula y alterar la síntesis
proteína ya no tendría utilidad
● Mecanismo de acción: Se debe administrar de acuerdo al dx clínico
debido a que solo neutraliza la toxina libre y su eficacia disminuye
según pasa el tiempo desde el inicio de los síntomas mucocutáneos
● Dosis: una sola empírica de 20000 - 100000 U, según el grado de
toxicidad, localización y tamaño de la membrana, y duración de la
enfermedad.
● Antes de ser administrada: hay que realizar una prueba cutánea, y
los pacientes que tengan una prueba cutánea positiva o
antecedentes de reacción de hipersensibilidad a proteínas equinas
deben ser desensibilizados, inyectar un poco de esta y esperar 30
min la respuesta de esta, subdérmico y un cm cubico de esta, pero si
tiene alergia de todos modos se va colocar pero se tiene que
monitorizar
● Objetivo: Es probable que no tenga ningún valor en el tratamiento
de las lesiones cutáneas locales, pero, aun así, se puede usar por
prudencia, ya que se pueden producir secuelas tóxicas.
● Consideración → no se recomienda en los portadores
asintomáticos
■ Antibioticoterapia
● Indicaciones (objetivos)
○ Interrumpir la producción de la toxina
○ Tratar la infección localizada
○ Prevenir la transmisión del microorganismo a las personas
cercanas
○ Paciente no sea infeccioso las 48 horas
● Tan solo se recomienda el uso de eritromicina o penicilina; la
eritromicina es ligeramente superior a la penicilina en la erradicación
del estado de portador nasofaríngeo
● Medicamentos
○ Penicilina cristalina 200.000 a 400.000 U cada 4 horas por 7
días → lo ideal
○ Penicilina benzatínica (BENZETACIL) dosis única y será
diluida entre el peso o la edad
■ > 12 años (> 27 kg) → 1.600.000 U
■ < 12 años (< 27 kg) → la mitad
○ Eritromicina 20 - 40 mg /kg/ día cada 6 horas por 10 días VO
→ alérgico se le da esta aunque tenga menor efectividad
● EL TRATAMIENTO DE ATB NO SUSTITUYE A LA TERAPIA
ANTITOXINA
● Confirmación de la eliminación del microorganismo
○ Dos cultivos sucesivos con resultado negativo de la nariz y
laringe (o piel)
○ Obtenidos en un intervalo de 24 horas tras completar ciclo de
tto
○ Cultivo positivo → repetir terapia con eritromicina por 10 días
más, pero no antitoxinas porque no tiene la enfermedad
○ Tratamiento de soporte
■ Precauciones de aislamiento tipo gota con los pacientes con difteria
faríngea
■ Precauciones de contacto en pacientes con difteria cutánea
■ Heridas cutáneas se limpian en profundidad con agua y jabón
● Complicaciones
Obstrucción del tracto respiratorio por pseudomembranas → broncoscopia o intubación y
ventilación mecánica.
Existen otros dos tejidos normalmente alejados de los puntos de infección por C. diphtheriae
que pueden verse afectados de forma significativa por la toxina diftérica: el corazón y el
sistema nervioso
○ Miocardiopatía tóxica
■ 10 - 25% de los px con difteria respiratoria.
■ 50 - 60% de las muertes.
■ Signos sutiles de miocarditis → ancianos en especial.
■ Riesgo de complicaciones significativas → extensión y gravedad.
● Incluso el retraso de la antitoxina.
■ Primera evidencia de toxicidad cardiaca → segunda o tercera semana
de la enfermedad.
● Taquicardia desproporcionada para la fiebre.
● ECG con intervalo PR alargado y cambios del segmento ST y onda T
● Ecocardiograma → miocardiopatía hipertrófica o dilatada.
● Disritmias cardiacas únicas o progresivas como bloqueos de primer,
segundo o tercer grado.
● Disociación AV y taquicardia ventricular.
■ Elevación plasmática de la concentración de aspartato aminotransferasa
paralela a la gravedad de la mionecrosis.
○ Neuropatía tóxica
■ Gravedad de la infección primaria.
■ Hipoestesia y parálisis local del paladar blando → segunda o tercera
semana después del inicio de la inflamación orofaríngea.
■ Debilidad de los nervios de la faringe posterior, laringe y cara → voz nasal,
disfagia y riesgo de muerte por aspiración.
■ Neuropatías craneales → 5ta semana → parálisis oculomotora y ciliar
que puede provocar estrabismo, visión borrosa o dificultad para acomodar.
■ Polineuropatía simétrica desmielinizante → 10 días - 3 meses tras
infección faríngea y causa → insuficiencia motora y disminución de los
reflejos tendinosos.
La recuperación de la miocarditis y la neuritis suele ser completa, aunque, con frecuencia,
es lenta. Los corticoides no reducen estas complicaciones y no se recomiendan.
● Pronóstico
○ Depende de:
■ Virulencia del microorganismo (gravis → más mortalidad)
■ Edad
■ Estado de inmunización
■ Localización de la infección
■ Prontitud de la administración de la antitoxina
○ Muertes
■ Obstrucción mecánica de la difteria laríngea o difteria en cuello de toro
■ Complicaciones derivadas de la miocarditis
○ Durante la recuperación está indicada la administración de toxoide diftérico
para completar las primeras series de dosis de recuerdo de inmunización, ya
que no todos los pacientes desarrollan anticuerpos contra la toxina diftérica tras
la infección.
● Prevención
Depende de la inmunización.
Mínimo nivel de antitoxina de difteria (0,01 - 0,10 UI/mL)
○ Contactos con casos asintomáticos
■ Seguimiento clínico estrecho x 7 días del periodo de incubación:
● Todas las personas que convivan con un px y las que tengan
contacto respiratorio cercano o contacto físico habitual con el px.
● Cultivo de nariz, faringe y lesiones cutáneas.
● Profilaxis ATB efectiva → única inyección de penicilina G benzatínica
○ 600.000 U i.m. en Px < 6 años.
○ 1. 200.000 U i.m. en Px > 6 años.
● Eritromicina 40 - 50 mg (kg/día VO cada 6 h x 10 días).
■ La vacuna con toxoide diftérico, en una presentación adecuada a la edad,
se administra a individuos inmunizados que no han recibido una dosis de
recuerdo en los últimos 5 años.
■ Los niños que no hayan recibido su cuarta dosis deberán ser vacunados.
■ Aquellos que hayan recibido menos de tres dosis de toxoide diftérico o
cuyo estado de inmunización se desconozca serán inmunizados con una
preparación adecuada a la edad, según el esquema de vacunación
primaria.
○ Portadores asintomáticos
■ Se administra profilaxis antibiótica durante 10 - 14 días.
■ Preparación de toxoide diftérico adecuada para la edad.
■ Se coloca a los individuos en aislamiento respiratorio tipo gotas
(colonización de vías respiratorias) o bajo aislamiento cutáneo (solo
colonización cutánea), obtenidos con una diferencia de 24 horas tras el fin
del tratamiento, sean negativos.
■ Repetición de cultivos luego de dos semanas de finalizar el tratamiento.
■ Resultados positivos → adicional 10 días de eritromicina VO.
■ Realizar pruebas de sensibilidad.
○ Vacuna
■ Única medida de control eficaz → toxoide diftérico.
■ Niveles protectores y disminución de la enfermedad.
■ Disminución de la extensión tisular local.
■ Prevención de complicaciones tóxicas.
■ Disminución de la transmisión del microorganismo.
■ Inmunidad en un 70-80% de la población.
■ Preparación del toxoide diftérico:
● Tratar toxina con formaldehído.
● Potencia estandarizada.
● Absorbido a sales de aluminio.
● Lo anterior aumenta la inmunogenicidad.
■ En los individuos de 7 años o más se recomienda dT en las series
primarias y en las dosis de recuerdo, porque la concentración más baja de
toxoide es lo bastante inmunogénica y porque, con la edad, al aumentar el
contenido de toxoide se aumenta la reactogenicidad.
■ En los niños desde 6 semanas hasta 6 años se administran cinco dosis de
0,5 ml de vacuna diftérica (D) (preferiblemente DTPa) en una primera
serie, que incluye dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad, más una cuarta
dosis como parte integral de la serie primaria, a los 15-18 meses.
■ A los 4-6 años de edad se administra una dosis de recuerdo (a menos que
la cuarta dosis primaria se haya aportado a la edad de 4 años o más).
■ Para niños de 7 años o mayores que no hayan sido previamente
vacunados, se administran tres dosis de 0,5 ml de vacuna diftérica de bajo
nivel (d), en una serie primaria de dos dosis separadas por 4 semanas y
una tercera a los 6-12 meses de la segunda dosis.
■ La primera dosis debe ser Tdpa, y las dosis posteriores deben ser Td.
● DTPa [toxoides diftérico y tetánico y tos ferina acelular].
● DT [toxoides diftérico y tetánico].
■ La única contraindicación del toxoide diftérico y del tétanos es el
antecedente de una reacción neurológica o de hipersensibilidad grave tras
una dosis previa
■ Los que han comenzado la inmunización con DTPa o DT antes del primer
año de edad deben recibir un total de cinco dosis de 0,5 ml de vacuna
diftérica (D) antes de los 6 años.
■ En aquellos que comienzan la inmunización aproximadamente al cumplir
el primer año de edad, la serie primaria es de tres dosis de 0,5 ml de
vacuna diftérica (D), con un recuerdo a los 4-6 años, a menos que la
tercera dosis se diese después de los 4 años.
■ Se recomienda una dosis de recuerdo, compuesta por una preparación
adulta de Tdpa, a los 11-12 años de edad. Los adolescentes de 13-18
años que no hayan recibido la dosis de recuerdo Td o Tdpa a los 11-12
años o en quienes hayan pasado 5 años o más desde la dosis de recuerdo
Td también deben recibir una dosis única de Tdpa si han completado las
series DTP/ DTPa.
■ No existe ninguna asociación conocida de DT o Td con riesgo de
convulsiones. Los efectos secundarios locales, por sí solos, no impiden su
uso. El paciente que experimenta una reacción de hipersensibilidad tipo
Arthus o una temperatura superior a 39,3 °C tras una dosis de Td, lo cual
es raro, suele tener niveles altos de antitoxina tetánica en plasma y no
debe recibir Td más de una vez cada 10 años, incluso si presenta heridas
con riesgo de infección tetánica. Las preparaciones DT o Td pueden
administrarse junto con otras vacunas. Las vacunas conjugadas de
Haemophilus influenzae tipo b (Hib), meningocócica y neumocócica, que
contienen toxoide diftérico (PRP-D) o la variante de la toxina diftérica, la
proteína CRM197, no son sustitutos de la inmunización con el toxoide
diftérico y no parecen afectar a la reactogenicidad.
Característica Difteria Faringoamigdalitis
Principalmente virus (como el
Agente Causante Corynebacterium diphtheriae
estreptococo)
Fiebre moderada a alta, malestar Fiebre, dolor de garganta, dificultad
Síntomas Comunes
general para tragar
Presencia de
Presentes en faringe y amígdalas Ausentes o mínimas
Pseudomembranas
Miocarditis, neuritis, obstrucción Abscesos periamigdalinos, infección de
Complicaciones Graves
de vías respiratorias oído medio
Por contacto directo con Generalmente por gotitas respiratorias
Transmisión
secreciones respiratorias contagiadas
Prevenible mediante la vacuna No previene directamente, pero puede
Vacunación
contra la difteria prevenir otras infecciones
Dolor de garganta porque comienzan la bacteria a realizar una alteración de este tejido y
comienza necrosar y formar placas blanquecinas o amarillentas luego a grisáceas por la
necrosis, que en la faringoamigdalitis son planas y aca son pseudomembranas.
Piel → ulceras
cutáneas
- tener contacto directo hay riesgo de contaminación
- Linfadenopatía cervical → cuello de toro (en la faringoamigdalitis también pasa, solo
acá es muchos más grandes)
- Disfagia
- Difonia
Toda enfermedad que era prevenible con vacunas es de notificación obligatoria y clasifica
como semáforo rojo
