HISTORIA CLINICA

[Link] historia clnica o expediente clnico es un documento mdico legal, que surge del contacto entre el mdico y el paciente. En ella se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido, desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social. La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atencin Primaria, o en un consultorio mdico. La Historia Clnica est incluida en la ciencia de la semiologa clnica. Registro de la Historia Clnica construye un documento principal en un sistema de informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems, constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. La Semiologa clnica.- Es el cuerpo de conocimientos que se ocupa de la identificacin de las diversas manifestaciones patolgicas (sntomas y signo) o datos, de cmo buscarlos (semiotecnia), como reunirlos en sndromes y cmo interpretarlos (clnica semiolgica o propedutica). El mtodo de trabajo o procedimientos desarrollados para la obtencin de los datos (fundamentalmente el interrogatorio y el examen fsico del paciente) se conoce como mtodo clnico. Es el arte y ciencia del diagnstico. La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo el mtodo clnico, orden de trabajo semiolgico, por diferentes vas que son:

La anamnesis : Es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de nios o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. Exploracin fsica o examen fsico. A travs de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del paciente. Deben ser registrados peso, talla, ndice de masa corporal y signos vitales. Exploracin complementaria: Son pruebas o exmenes complementarios de laboratorio, diagnostico por imgenes y pruebas especiales realizados en el paciente. Diagnsticos presuntivos: Basados en la informacin extrada del interrogatorio y exploracin fsica, calificados de presuntivos ya que estn sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), as como a la propia evolucin natural de la enfermedad. Juicios de valor: Es el que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para fundamentar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad. Tratamiento instaurado

Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hbitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. Tambin incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin de hechos simplemente, sino que incluye en una seccin aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonoma, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptacin sobre su situacin de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.

Modelos de Historias Clnicas:

La cronolgica. Tradicionalmente usada en los hospitales. La orientada por problemas de [Link] sobre todo en atencin primaria que es el mecanismo mediante el cual los pases y las reas proveen mejor salud a las poblaciones y las personas La protocolizada. Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas.

Soporte fsico en las Historias [Link] la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

Gestin del archivo en formato papel.- Esta documentacin debidamente encarpetada pasa al Archivo Central y nico del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Siendo responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten. No resulta extrao encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de historias clnicas al da. Imaginamos fcilmente las dificultades que esto implica. Conocemos, al menos, tres distintos procedimientos de archivado: correlativo (por nmeros correlativos empezando desde el uno), por dgito terminal (por ejemplo a partir de la fecha de nacimiento del paciente) y por valor posicional dinmico asistido por computadora. Los dos primeros corresponden a diseos realizados en la era precomputadora, y se caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su rearchivado. Gestin de la historia clnica electrnica.- Con la historia clnica electrnica persisten los problemas de almacenamiento (centralizado o descentralizado) y de proteccin, confidencialidad y seguridad de los datos clnicos.

[Link] informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los mdicos:

Clnica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creacin y manejo continuo en la relacin mdico-paciente. Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas. investigacin: a partir de la informacin que aporta la historia clnica se pueden plantear preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas cientficas razonables. Epidemiologa: con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede extrapolar perfiles e informacin sanitaria local, nacional e internacional. Mejora continua de calidad: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente, as como un registro de la actuacin mdico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

Gestin y administracin: la historia clnica es el elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias. Mdico-legal: La historia clnica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relacin mdico-paciente.

Privacidad y [Link] esta forma todo el personal que trata con los datos de carcter personal de los pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relacin laboral con ellos, y por tanto tiene acceso a informacin confidencial est obligado a mantener el secreto de la informacin conocida. No slo est obligado por el Cdigo Deontolgico de su profesin (en el caso de los mdicos y enfermeras); sino tambin por la legislacin en materia de proteccin de datos y por la legislacin penal. El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermera, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermera, podlogos, celadores y personal administrativo, as como al personal auxiliar del Hospital. Documentos de que consta la historia clnica Informe de alta.- Datos relativos al centro. Datos de identificacin del paciente. N de historia clnica. Fecha de nacimiento y sexo. Datos referidos al proceso asistencial. Fecha de admisin y alta. Motivo del ingreso. Estado en el momento del alta. Destino. Hojas de Curso Clnico.- En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolucin del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del mdico que la realiza,la fecha y la hora. Hojas de datos de enfermera.- La informacin que se recoge en estas hojas, complementada con la historia mdica y la valoracin que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboracin de la lista de problemas del paciente y la planificacin de la atencin que ha de prestrsele. Hojas de seguimiento de enfermera En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clnico, la identificacin de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora. FARMACIA HOSPITALARIA Debe constar tambin informacin sobre la evolucin del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente. Hojas de quirfano Hoja preoperatoria o de consulta preanestsica Hoja operatoria Hoja de anestesia En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la intervencin. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante la intervencin quirrgica y los datos de los parmetros controlados durante la anestesia, [Link] ellas deben ir tambin firmadas por el anestesilogo o cirujano, segn las hojas de que se trate, y con fecha y hora. Hojas de prescripciones mdicas La normativa para la cumplimentacin de dichas

hojas es variable segn los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribucin de medicamentos. En algunos hospitales en las hojas de prescripcin mdica se incluye tanto la terapia farmacolgica como no farmacolgica, mientras que en otros hospitales se hace en hojas [Link] cualquier caso, deben constar apellidos y firma del mdico prescriptor, fecha y hora de la prescripcin. La prescripcin debe ser completa es decir debe constar el nombre del frmaco (preferentemente genrico), dosis, va de administracin y duracin si procede. La letra debe ser legible. En el hospital de la Santa Creu i Sant Pau las prescripciones mdicas constan de dos partes, una en la que se prescribe la terapia farmacolgica y otra en la que se prescribe la terapia no farmacolgica (dieta, movilizacin del paciente, controles a realizar, frecuencia, etc). Asmismo debe especificarse si se ha solicitado determinacin de niveles plasmticos de algn medicamento. Semanalmente debe realizarse revisin de todas las prescripciones mdicas del paciente. En la actualidad algunos hospitales tienen la prescripcin mdica informatizada. Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de exploraciones especficas por Servicios Hojas de Anatoma Patolgica. Otros resultados de laboratorio y radiodiagnstico. Hoja de programacin de exploraciones. Hojas de exploraciones especficas por Servicios. Registros de enfermera Plan de atencin de enfermera consta de dos partes: - listado de problemas a partir de la observacin del paciente, recogida de datos y revisin de la historia clnica. - plan de atencin, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la elaboracin del plan de curas. Plan de curas de enfermera: Comprende varios apartados: respiracin, nutricin e hidratacin, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicacin. Controles: Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecacin, vmitos, drenajes y controles diabetolgicos). Balance de lquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicacin, nutricin parenteral, hemoderivados y eliminacin: orina, heces, vmitos, drenajes y prdidas insensibles. Perfusiones/medicacin: En dichas hojas consta slo la sueroterapia, nutricin parenteral y hemoderivados. El resto de la medicacin I.V. se recoge en las hojas de medicacin generales. Valoracin al alta: Es para facilitar informacin al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolucin del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientacin sobre sus necesidades de curas, alimentacin,

movilizacin, etc. Hoja social Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente social en contacto con el mdico responsable. Hojas de autorizacin Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a los que se les va a someter, as como de las posibles complicaciones que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos: Hoja de autorizacin para exploraciones e intervenciones quirrgicas. Hoja de alta voluntaria: [Link] historia_clinica.pdf [Link] video hc

Consulta medica

inadecuada (Ficcin)