Instituto de Seguridad Laboral
FORMULARIO ÚNICO DE SOLICITUD DE PRESTACIONES MÉDICAS (FUPM)
(ACCIDENTE DEL TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES)
Fecha Recepción Fecha Envío
I IDENTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD: (Marque el o los servicios a solicitar)
Según las solicitudes que se realizan se debe llenar la hoja de Anexo(s) respectiva.
RECEPCIÓN DE DENUNCIA DE ACCIDENTE DEL TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONAL
__Anexo 1 __Anexo 1.A __Anexo 1.B __Anexo 1.C
Sí. El Trabajador recibió Formulario de Advertencia (SUSESO) Anexo 1.D Advertencia Trabajador Independiente
Sí. El Trabajador recibió Formulario de Advertencia (SUSESO) Anexo 1.E Advertencia Trabajador Dependiente
SOLICITUD DE PRESTACIONES MEDICAS POR REINGRESO (Anexo 2)
SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS (Anexo 3)
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE ACCIDENTABILIDAD
SOLICITUD DE REEDUCACIÓN LABORAL (Anexo 4)
SOLICITUD DE ADECUACIÓN DOMICILIARIA (Anexo 5)
SOLICITUD DE EVALUACIÓN Y REEVALUACIÓN DE INCAPACIDAD (Anexo 6)
SOLICITUD DE DOCUMENTOS ASOCIADOS A LICENCIA MÉDICA (Anexo 7)
II TIPO DE SOLICITANTE TRABAJADOR DEPENDIENTE TRABAJADOR INDEPENDIENTE EMPLEADOR OTRO
III IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE DEL TRÁMITE (* Datos Obligatorios)
Nombre Completo*
RUN*
Dirección*
Ciudad*
Teléfono Contacto*
Correo Electrónico
Siniestro asociado
IV IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR (* Datos Obligatorios)
EN CASO DE TRABAJADOR INDEPENDIENTE QUE DESARROLLA SERVICIOS PARA OTRA ENTIDAD EMPLEADORA, COMPLETAR
LOS SIGUIENTES CAMPOS DE FORMA OBLIGATORIA EN RELACIÓN A DICHA ENTIDAD.
Razón Social*
RUT razón social*
Organismo
Administrador que
pertenece la empresa*
Correo Electrónico*
Dirección*
Ciudad*
Teléfono Contacto*
Representante Legal o
Encargado del Servicio
donde presta servicios*
*En el caso de Enfermedades Profesionales, el no llenado o llenado incompleto y/o la NO entrega de estos datos en los
plazos puede derivar en el cierre del caso por obstaculización del trabajador independiente.
V OBSERVACIONES (Escriba observaciones pertinentes a la solicitud realizada).
Marque si acepta:
El trabajador acepta que todas las notificaciones que se le realicen podrán hacerse al siguiente correo electrónico
_________________@______________
Instituto de Seguridad Laboral, www.isl.gob.cl Dpto. Admisión 05/07/2022
ANEXO 2
SOLICITUD DE PRESTACIONES MÉDICAS POR REINGRESO
Solicito reingreso de atenciones, en relación a Accidente ________o Enfermedad________ denunciado en ISL el
pasado (dd/mm/aa)__________________________.
Por patología: Salud mental Musculo-esquelética Otra________________________
Secuela de accidente
Motivo del reingreso (detalle de síntomas):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
INSTRUCCIONES
PARA EL SOLICITANTE
1. Verifique que los datos anotados estén correctamente consignados y completos.
SUCURSAL
1. Verifique que los datos sean correctos y estén completos.
2. Una vez firmado este formulario, entregue una copia al solicitante que incluya la lista de chequeo de
este formulario con las marcas en las casillas que correspondan a los documentos de respaldo y solicitud
realizada.
FIRMA Y NOMBRE RECEPTOR FIRMA Y NOMBRE SOLICITANTE
Nº C.I/RUT:
Instituto de Seguridad Laboral, www.isl.gob.cl Dpto. Admisión 06/07/2022
