DM TIPO 1 MINSAL

FLUJOGRAMA 1

Nota: *Criterios diagnósticos: glicemia > 250 mg/dl, pH venoso < 7,3, bicarbonato < 15
mEq/L, cetonuria moderada o cetonemia.

FLUJOGRAMA 2

APS 2024 1
Definición

La diabetes incluye a un grupo de enfermedades metabólicas que se caracterizan por

hiperglicemia como resultado de defectos en la secreción o acción de la insulina.

La hiperglicemia crónica de la diabetes se asocia a daño en el largo plazo, disfunción

y falla en diferentes órganos (ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos). En su
desarrollo participan diferentes procesos patológicos: anormalidades que resultan en
resistencia a la acción de la insulina y destrucción de las células-β del páncreas,
ocasionando deficiencia en la secreción de insulina. Esta deficiencia se debe a una
inadecuada secreción de la misma o una disminución en la respuesta de los tejidos a ella.

Clínica

Los síntomas incluyen: hiperglicemia franca, poliuria, polidipsia y baja de peso, y en

algunos casos polifagia y visión borrosa. Además, se suma el retardo de crecimiento y
mayor susceptibilidad a ciertas infecciones.

Los síntomas clásicos de DM1 son similares en niños y adultos, pero el debut en niños
menores suele ser más grave, el periodo prodrómico más breve y la cetoacidosis y el
compromiso de conciencia más intenso. En los niños menores de 2 años la sed se puede
manifestar como irritabilidad y en pre-escolares como enuresis.

Complicaciones

Consecuencias agudas con riesgo vital de una DM no controlada, son: hiperglicemia con
cetoacidosis o un síndrome hiperosmolar no cetósico.

Las complicaciones a largo plazo incluyen: retinopatía (puede llegar a pérdida de la visión),
nefropatía (puede avanzar a falla renal), neuropatía (con riesgo de úlceras en pies,
amputaciones, articulaciones de Charcot) y neuropatía diabética (que causa síntomas
gastrointestinales, genitourinarios, cardiovasculares y disfunción sexual).

Nota: Los pacientes con DM tienen mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares,

aterosclerótica, arterial periférica y cerebrovascular. La HTA y alteraciones en el
metabolismo lipoproteico son hallazgos frecuentes.

Etiología

En la DM tipo 1 la causa es una deficiencia absoluta de secreción de insulina por la

destrucción autoinmune de las células-β del páncreas. Más del 90% de casos se da en la
infancia y la adolescencia, pero < 50% antes de los 15 años.

Prevención primaria, sospecha y confirmación diagnóstica

A medida que aumenta la edad, la sintomatología es más variable en intensidad. En

adultos jóvenes la DM1 suele presentarse en forma atípica con escasa sintomatología y
lenta evolución a la insulinodependencia (Diabetes Latente Autoinmune del Adulto, LADA).

APS 2024 2
Confirmación diagnóstica

Los criterios de diagnóstico para la diabetes tipo 1 se basan en las cifras de glicemia:
● Glicemia al azar > 200 mg/dl con síntomas asociados
● 2 glicemias de ayuno > 126 mg/dl
● Prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO) > 200 mg/dl a las 2 horas postcarga

Los elementos clínicos que orientan al diagnóstico son:

● Edad menor de 20 años
● Eutrofia
● Ausencia de signos de insulino-resistencia
● Tendencia a rápida descompensación.

El diagnóstico en sintomáticos se confirma por el marcado aumento del nivel de glicemia. La

HbA1c no es un examen que esté validado para el diagnóstico de DM tipo 1 y la PTGO no
está indicada en el diagnóstico de DM1.

¿Es necesario efectuar confirmación con marcadores inmunológicos?

R: Si el cuadro clínico es claro, NO es necesario. Es recomendable solo en casos de duda
diagnóstica con DM 2, DM monogénicas (ej. MODY) o DM secundaria

¿Es necesario medir péptido C?

R: En ausencia de producción de insulina, no habrá liberación de esta molécula, por lo que
sólo se debe medir ante duda diagnóstica. Su valor puede resultar normal en período de
luna de miel y está ausente cuando la enfermedad está establecida (diabetes total).

¿En qué casos se debe sospechar otro tipo de diabetes?

A) Diabetes monogénica
● Diabetes neonatal o diagnosticada dentro de los primeros 6 meses de vida
● Diabetes familiar con un padre y abuelo afectados.
● Hiperglicemia en ayunas leve (100-153 mg/dL) especialmente si es joven o
con antecedentes familiares
● Diabetes asociada con afecciones extrapancreáticas
B) Diabetes tipo 2
● Obesos con antecedentes familiares de DM 2 y signos clínicos de
insulinorresistencia (acantosis nigricans)
● Pacientes que debutan con cetoacidosis y evolucionan en forma muy estable
en los meses siguientes, con evidencia de producción de insulina
C) Síndromes de insulino-resistencia
● Retraso de crecimiento.
● Signos de insulino-resistencia en ausencia de obesidad
● Lipodistrofias.

¿Es posible prevenir la DM tipo 1?

● Actualmente no existe ninguna forma demostrada que permita prevenir la DM tipo 1.

APS 2024 3
Tratamiento

El tratamiento busca lograr un control metabólico óptimo para prevenir o retrasar las
complicaciones crónicas y mejorar la expectativa de vida.

Los pilares incluyen:

● Terapia insulínica
● Estilo de vida y alimentación saludable (con conteo de hidratos de carbono)
● Autocontrol
● Educación del paciente diabético y su familia.
● Apoyo psicosocial.

Insulinoterapia

Las insulinas basales de acción intermedia o prolongada disponibles son: NPH, glargina y
detemir; las insulinas para uso en bolos prandiales de acción rápida y ultrarrápida son:
insulina cristalina, lispro, aspártica y glulisina. Hay insulinas premezcladas (NPH + Insulina
cristalina o con análogos de acción rápida).

Insulinas registradas en el Instituto de Salud Pública de Chile:

Insulina Tipo de Insulina Laboratorio

NPH Intermedia Sanofi-Aventis de Chile S.A.
Glargina Análogo de acción Sanofi-Aventis de Chile S.A.
prolongada
Detemir Análogo de acción Novo Nordisk Farmacéutica Ltda.
prolongada
Cristalina Rápida Eli Lilly Interamerica Inc. y Cia. Ltda.
Sanofi-Aventis de Chile S.A.
Lispro Análogo de acción Eli Lilly Interamerica Inc. y Cia.
ultrarrápida Limitada.
Aspártica Análogo de acción Novo Nordisk Farmacéutica Ltda.
ultrarrápida
Glulisina Análogo de acción Sanofi-Aventis de Chile S.A.
ultrarrápida

Tipos de insulina y tiempos de acción

Inicio de Máxima Duración de
Insulina Tipo de Insulina
Acción Acción Acción(hrs)
NPH Intermedia 2h 6-8 h 12-16
Glargina Análogo de acción 2a4h Sin peak 24
prolongada
Detemir Análogo de acción 15 a 30 Sin peak 12
prolongada min.
Cristalina Rápida 30 min. 2- 3 h 6
Lispro Análogo de acción <15 min 30 a 90 min 4
ultrarrápida
Aspártica Análogo de acción <15 min 30 a 90 min 4
ultrarrápida
Glulisina Análogo de acción 10 a 15 30 a 60 min 4
ultrarrápida min

APS 2024 4
¿Cuáles de estas insulinas se pueden utilizar en niños?

R: Las insulinas convencionales de acción intermedia (NPH) y rápida (cristalina) están

validadas para su uso en niños. Los análogos de insulina glargina y detemir están
aprobados como terapia basal para > 2 años. Además, los análogos de acción ultrarápida,
lispro, aspártica o glulisina son seguros para el uso pediátrico.

No se recomienda el uso de insulinas premezcladas en población pediátrica por la poca

flexibilidad en ingesta alimentaria y actividad física, sin embargo en pacientes con muy mala
adherencia a tratamiento pueden considerarse una alternativa terapéutica.

Aspectos prácticos para el buen uso de insulina

● Se deben conservar entre 2 y 8° C y su efectividad dura entre 24 y 36 meses.
Cuando se conservan a T° ambiente su duración disminuye a 4 - 6 semanas.
● Solo las insulinas NPH o pre-mezcladas previo a la inyección se deben agitar, dado
que son insulinas que sedimentan. Nunca agitar vigorosamente.
● Puede administrarse utilizando jeringas, lapiceras, catéter de infusión
subcutánea, bomba de infusión continua de insulina subcutánea
● La insulina se administra por vía SC, excepcionalmente vía EV o IM. La vía
EV se utiliza en la cetoacidosis diabética, hospitalizaciones en unidades críticas
y durante la cirugía. Solo la insulina cristalina y análogos de acción rápida se
administran vía EV.
● El ángulo de inyección de la insulina va a depender del largo de la aguja. Es así
como en pacientes que utilizan lápiz debe ser 90º. Los pacientes que utilizan agujas
largas, ≥8 mm, se debe proceder a hacer un pliegue e inyectar en un ángulo de 45º.
● Las agujas más cortas son más seguras y mejor toleradas. Incluso en pacientes
obesos tienen una eficacia y seguridad/tolerancia con agujas más cortas (5,6 mm).
● La absorción es más rápida en abdomen. La absorción en glúteos y muslos aumenta
la absorción de la insulina. La cara lateral del muslo y la parte alta del muslo son las
de absorción más lenta, recomendadas para el uso de análogos de acción lenta.

Esquemas
A) 1-2 inyecciones diarias de insulina de acción intermedia, habitualmente mezcladas
con insulina de acción rápida o análogo ultrarrápido.
B) Esquemas intensivos:
● Múltiples inyecciones de insulina rápida o análogo ultrarrápido
pre-prandiales, junto a insulina de acción intermedia o de acción prolongada.
● Infusión subcutánea continúa con infusor (bomba) de insulina.

El esquema más efectivo es el uso de análogos de insulina basales y prandiales, ya

que permiten un tratamiento individualizado y más flexible al estilo de vida. Además, es
muy útil para pacientes con hipoglicemia recurrente. Cabe destacar que los análogos de
acción prolongada (glargina/detemir) permiten mayor libertad en el horario de las
[Link] análogos alcanzan insulinemia postprandial más parecida a la fisiológica con lo
que disminuye la hiperglicemia post-comida

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La insulina de acción rápida debe inyectarse 30 minutos antes de la ingesta; las
ultrarrápidas tienen la ventaja que se inyectan junto con las comidas.

Longitud de la aguja Niños y adolescentes deben usar agujas de 4,5 o 6 mm para evitar el riesgo
de inyección intramuscular y minimizar el dolor.
Las agujas de 4, 5 y 6 mm pueden ser usadas por personas adultas,
incluidos los obesos, porque el grosor de la piel es constante en los sitios de
inyección, edad, raza IMC y género, lo que varía es el grosor del tejido
celular subcutáneo. No hay razones médicas para recomendar agujas
para lápices mayores a 8 mm en adultos. Al iniciar la terapia se
recomienda usar agujas más cortas para minimizar el dolor.
Lipodistrofia A los pacientes se les debe enseñar las características físicas de la
lipodistrofia para que puedan detectarla al autoexaminarse; el
autoexamen debe ser rutinario. No deben inyectarse en áreas lesionadas ya
que la lipodistrofia puede empeorar y la absorción de insulina retrasarse o
ser errática, deteriorando el control de la diabetes.
Las mejores estrategias para evitar y tratar la lipodistrofia incluyen el uso de
insulina humana purificada o análogos, rotar el sitio de inyección, dividir en
cuadrantes o mitades las zonas de inyección (nalgas o muslos) y no reusar
las agujas para minimizar el trauma.
Rotación del sitio Se debe enseñar a los pacientes un esquema de rotación fácil de seguir
desde el inicio de la terapia de inyección para salvaguardar el tejido normal.

Sitios de inyección Los análogos de insulina se pueden administrar en cualquier sitio de

inyección porque las tasas de absorción no son sitio específicas. La
insulina regular debe ser administrada en el abdomen para incrementar la
tasa de absorción; NPH debería ser inyectada en los muslos o nalgas para
enlentecer la absorción y reducir la probabilidad de hipoglicemia.
Las inyecciones intramusculares de análogos de larga acción se deben evitar
por el riesgo de hipoglicemia severa.
Inicio de Los niños pequeños deben ser ayudados con técnicas de distracción (no
inyecciones en con engaños) o terapia de juegos (inyectar animales de peluche), mientras
niños que los mayores responden mejor a terapias cognitivo conductuales.

Inyecciones en Tranquilizar a los adolescentes indicándose que nadie maneja la diabetes

adolescentes perfectamente todo el tiempo y a veces hay olvidos, pero mientras estos
no sean habituales no son signos de fracaso.

Dosis a utilizar

La dosis depende de edad, peso, estadio puberal, duración de la diabetes, estado de

los sitios de inyección, aportes y distribución de la ingesta alimentaria, patrón de
ejercicio y rutina diaria, del control metabólico y de la presencia de enfermedades
intercurrentes.

La dosis habitual total es 0,7 a 1 U/Kg /día. En período de luna de miel el requerimiento de
insulina baja a menos de 0,5 U/Kg./día y durante la pubertad aumenta a 1- 2 U/Kg. /día. La
dosis debe ajustarse a los requerimientos de cada paciente, de tal manera de lograr el
mejor control glicémico con el menor riesgo de hipoglicemia.

APS 2024 6
De la dosis total de insulina, habitualmente el 50% es basal (NPH o análogo de acción
prolongada) y 50% prandial (rápida o ultrarrápida), con variabilidad individual.

Si se utiliza NPH como basal, generalmente 2/3 se requieren en el día y 1/3 en la

noche.

La insulina glargina habitualmente se usa c/24 horas y puede inyectarse antes de desayuno
o cena; la insulina detemir, por lo general, debe administrarse cada 12 horas.

Insulino sensibilidad: indicador del efecto que produce una determinada dosis de insulina
en cuanto a la disminución de la glucemia.

Insulina/hidratos de carbono: indicador que permite calcular la dosis de insulina que se

requiere para la ingesta de una determinada cantidad de hidratos de carbono. Varía entre
1/15 y 1/25 y en los distintos horarios del día siendo habitualmente mayor al desayuno,
luego a la once y menor al almuerzo y cena.

El bolo de corrección es la cantidad de insulina que se requiere para bajar la glicemia a un

nivel normal. Se calcula por la siguiente fórmula:
Glicemia actual – 120*
Insulino sensibilidad
* Rango entre 100 y 150 mg/dl

Infusor de insulina

Es un microcomputador diseñado para administrar insulina. Aporta una infusión basal

continua de insulina previamente programada. Además, aporta insulina prandial (bolo) bajo
instrucción del usuario. La mayoría de los infusores contienen un programa (“bolus wizard”)
que ayuda al paciente a calcular la dosis adecuada.

Ventajas:
● Mejor control glucémico
● Disponibilidad y comodidad para administrar insulina
● Disminución de hipoglucemias severas
● Flexibilidad y libertad
● Control de glicemias postprandiales y corrección de hiperglucemias con más
facilidad
● Facilidad para ajustar la dosis de insulina al ejercicio
● Factores psicológicos y calidad de vida

Desventajas:
● Cetonuria
● Cetoacidosis
● Costos
● Ganancia de peso
● Posibles infecciones de la piel
● Requiere cambiar sitio de infusión

APS 2024 7
Cuando usar infusores:
Hipoglicemia recurrente e insensibilidad a la hipoglicemia
Grandes fluctuaciones de la glicemia
Mal control metabólico a pesar de tratamiento intensificado
Complicaciones microvasculares o factores de riesgo para complicaciones
macrovasculares
Mal control metabólico a pesar del uso de tratamiento intensificado
Otras circunstancias en que los infusores de insulina pueden ser beneficiosos:
Niños pequeños, Requerimientos de muy bajas dosis de insulina difíciles de dosificar
con jeringas.
Adolescentes con desórdenes alimentarios
Síndrome de amanecer
Niños con fobias a las agujas
Embarazadas, idealmente en la preconcepción y embarazo
Tendencia a la cetosis
Grandes fluctuaciones de la glicemia, ya que reduce la variabilidad.
Atletas competitivos

Sistemas de monitoreo continuo de glucosa

Es un dispositivo con una pequeña aguja subcutánea que transmite los niveles de glucosa
(intersticial) a intervalos de 1 a 5 minutos a un receptor o directamente al infusor de insulina
y permiten al paciente conocer en tiempo real la glicemia.

Entre los principales aportes de los sensores se destacan los siguientes:

● Alarmas de hipo e hiperglicemia
● Informan si el nivel de glicemia va en aumento o en descenso
● Su uso continuo permite mejorar la HbA1c en 0,5 puntos
● Se puede programar para detener la infusión de insulina en caso de bajas y el
usuario no reacciona para corregir la hipoglicemia.

Sensor continuo de glucosa intersticial

Este examen es semejante a un “Holter” de presión arterial en que se realiza monitoreo

continuo de glicemia por al menos 3 días y posteriormente es analizado por un software.
Este monitoreo es ciego para el paciente y mide la glicemia cada 5 minutos. El paciente
acude al laboratorio, se instala el sensor y los resultados del examen se obtienen unos días
después cuando se retira el sensor. El paciente desconoce el nivel de glicemia del sensor
durante el examen y por lo tanto no varía su tratamiento insulínico durante el examen.

APS 2024 8
Control glicémico

Autocontrol o automonitoreo de la glicemia

Se define autocontrol como la técnica de autoevaluación de la glicemia capilar de manera

de proveer en forma oportuna y confiable los niveles de glucosa para facilitar una adecuada
decisión en relación a la dieta, ejercicio, administración de insulinas u otras conductas (ej.
manejar un vehículo) en personas con diabetes.

La recomendación de los especialistas es realizar 4 a 6 determinaciones diarias en

promedio, habitualmente antes y después de las principales comidas.

Situación Nº Horario del automonitoreo con glicemia capilar

glicemias/día
Primer mes de 7-8 Antes de cada comida
diagnóstico Postprandial 2 horas alternando horarios
En la madrugada
Pre-escolares 6-7 Antes de cada comida
Postprandial 2 horas alternando horarios
En la madrugada ocasional
Diabetes tipo 1 en 5-6 Antes de cada comida
tratamiento con Postprandial 2 horas en escalera alternando horarios
análogos En la madrugada ocasional
Diabetes tipo 1 4-5 Antes de comida
en tratamiento con NPH + Postprandial 2 horas
UR o R
Periodo de ajuste o 6-7 Antes de cada comida
descompensación Postprandial 2 horas alternando horarios
En la Madrugada ocasional

Recomendaciones para una correcta técnica de autocontrol

● Revisar siempre fecha de vencimiento de las cintas y seguir indicaciones del
fabricante.
● No utilizar dedos índices y pulgares con el fin de evitar la pérdida de sensibilidad por
múltiples punciones.
● Puncionar cara lateral del dedo a utilizar.
● Cambiar lanceta al menos una vez al día.

El efecto de las dosis de insulina rápida, se controlan a las 2 horas de administrada, lo que
permite saber si la dosis fue adecuada. Las dosis de insulina basal deben evaluarse por el
efecto a la hora de mayor acción y/o por las glicemias preprandiales

Hemoglobina glicosilada (HbA1c)

La HbA1c debe realizarse cada 3 meses, ya que es un indicador promedio de las

glicemias correspondientes a ese período.

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Complicaciones agudas

Las complicaciones agudas de la DM 1 son la cetoacidosis diabética y la hipoglicemia.

Ambas pueden poner riesgo la vida del paciente, por lo que su manejo debe iniciarse en el
lugar del diagnóstico. La cetoacidosis diabética puede presentarse al debut o como
descompensación por cuadros infecciosos intercurrentes, transgresiones alimentarias, falta
de dosis de insulina o bien en pacientes con infusor continuo de insulina por acodamiento
del catéter. La hipoglicemia se asocia a un desbalance entre la dosis de insulina, la
alimentación o ejercicio, puede llevar al paciente a un compromiso de conciencia de grado
variable y convulsiones.

Cetoacidosis diabética

La cetoacidosis es un trastorno metabólico grave, caracterizado por hiperglicemia, acidosis

y cetosis.

Manifestaciones clínicas
● Polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida de peso de tiempo variable (habitualmente
2 a 4 semanas, en lactantes menos de 1 semana)
● Náuseas
● Vómitos
● Deshidratación
● Dolor abdominal
● Calambres
● Decaimiento
● Respiración acidótica de Kussmaul
● Compromiso de conciencia variable.

Criterios diagnósticos
● Glicemia mayor de 200 mg% en niños y mayor de 250 mg/dl en adultos
● pH menor de 7,3
● Bicarbonato actual menor de 15 mEql/L
● Cetonemia positiva +++

Clasificación
● De acuerdo a pH o HCO3:
○ Niños y adolescentes:
■ Grave con pH menor de 7,1 o HCO3 menor de 5 mEq/L
■ Moderada con pH entre 7,1 y 7,2 o HCO3 entre 5 y 10 mEq/L
■ Leve con pH entre 7,2. y 7,3 mEq/L o HCO3 entre 10 y 15 mEq/L

○ Adultos
■ Grave: pH <7,0,HCO3 <10 mEq/L, estupor/coma
■ Moderada: pH 7.0-7,24, HCO3 10-15 mEq/L, alerta/obnubilado
■ Leve: pH 7,25-7,3, HCO3 15-18 mEq/L, alerta.

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Diagnósticos diferenciales
● Cetoacidosis alcohólica, acidosis láctica, falla renal aguda, intoxicación por
polietilenglicol o ácido acetil salicílico en cuadro de diarrea aguda, coma
hiperosmolar.

¿En qué se diferencia del “coma” hiperosmolar o hiperglicemia con

hiperosmolaridad?

En que el coma hiperosmolar cursa con hiperglicemia sobre 600 mg/dL e

hiperosmolaridad sobre 320 mOsm/Kg, pero sin acidosis (pH mayor o igual a 7,3) ni
cetosis.

Tratamiento

Objetivos terapéuticos:
● Restablecer volumen circulatorio y perfusión tisular
● Disminuir la concentración de glucosa plasmática
● Corregir la cetoacidosis
● Corregir desbalance electrolítico
● Identificar y corregir factores desencadenantes

Deshidratación

La solución ideal en el manejo de la cetoacidosis diabética al diagnóstico, es la solución

fisiológica al 0,9 por 1000 o solución ringer lactato.
● en pacientes en shock 20 cc/Kg. en bolo EV. (E)
● en pacientes con deshidratación leve, moderada o severa 10 cc/Kg./hora EV (E)

Debe aportarse los requerimientos más el 50% del déficit en las primeras 24 horas.

Requerimientos:
● Se pueden calcular por formula de Holliday-Segar: 100 cc/kg los primeros 10 Kilos,
más 50 cc/kg los siguientes 10 kilos y 20 cc/kg por los kilos restantes del paciente,
para 24 horas
● Por superficie corporal en niños con más de 10 kilos: 1500 cc/m2/día
Cálculo del déficit
● En deshidratación leve el déficit se estima en 3%, por lo que el volumen en cc a
reponer en 48 horas es: peso(g) x 0,03
● En deshidratación moderada el déficit se estima entre 5 - 7%, el volumen a reponer
en cc en 48 horas se calcula : peso (g) x 0,05 o 0,07
● En deshidratación severa el déficit se estima en 7 a 10%, por lo que el volumen a
reponer en cc en 48 horas se calcula: peso (g) x 0,07 o 0,1

Manejo de la deshidratación en adultos:

● Hidratación: Iniciar solución salina isotónica (NaCl 9‰), 1000 cc en primera hora.
● Continuar con 1000 cc cada 2-3 h, según respuesta clínica (monitoreo horario de PA,
débito urinario, estado de conciencia y perfusión tisular). Con glicemia de 200 mg/dl,
cambiar a solución glucosada al 5%.

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 ● Insulinoterapia: Insulina cristalina vía EV.
● Iniciar bolo EV de 0,1 U/kg. Continuar con infusión de 0,1 U/kg/h hasta lograr
glicemia de 200 mg/dl. Luego disminuir a 0,02-0,05 U/kg/h con el fin de mantener
glicemia entre 150 y 200 mg/dl hasta resolución de la cetoacidosis.
● Si la glicemia no cae al menos un 10% en la primera hora, colocar bolo 0,14 U//kg y
luego 0,1U/kg/h.

Administración de insulina

Debe administrarse insulina cristalina endovenosa. Si no hay vía venosa permeable,

puede administrarse intramuscular o subcutánea. El tratamiento insulínico se inicia una vez
confirmado el diagnóstico de laboratorio, 1 a 2 horas después de iniciada la hidratación.

En casos de hipokalemia severa, debe diferirse su administración hasta alcanzar un potasio

de ≥2,5 mEq/L. Dosis de 0,1 U/kg/h. Si se prepara una solución de 50 U en 50 cc suero
fisiológico se tendrá 1 U por ml.

Se debe esperar una disminución de 50 a 100 mg/dL/h de glicemia. Si con la dosis anterior
la baja es mayor a 150 mg%, se recomienda bajar la infusión a 0,05 U/kg/h y si es necesario
cambiar solución de hidratación a suero glucosalino al 2,5 - 5 o 10% según requerimientos
para evitar hipoglicemia. (Nivel de recomendación B)

La infusión de insulina se suspende una vez resuelta la acidosis (pH mayor de 7,3), se
debe mantener la infusión de insulina al menos 15 minutos después de administrada la
primera dosis de insulina subcutánea.

Administración de potasio

Todos los pacientes en CAD tienen déficit de potasio. Se administra KCl desde el inicio de la
hidratación, con solución con 40 mEq/L y posteriormente según kalemia:
● Si la kalemia es menor de 2,5 mEq/L administrar KCl desde el inicio de la hidratación
con solución con 40 mEq/L
● Si la kalemia está entre 2,5 y 3,5 mEq/L administrar solución con 40 mEq/L
● Si la kalemia está entre 3,5 y 5,5 mEq/L administrar solución con 20 mEq/L

Sólo se difiere su administración en aquellos pacientes con hiperkalemia (mayor de 5,5

mEq/L) hasta alcanzar potasio menor de 5 mEq/L y obtener diuresis (Nivel de evidencia E).

Reposición de electrolitos en adultos

● Na+: Basta para reponer la natremia el aporte que se hace con las
soluciones salinas, no requiriéndose un aporte extraordinario de sodio.
● K+ > 5.2mEq/l; no requiere suplementar en forma inmediata. Control a las 2 horas
K+ 3,3- 5.2 mEq/l; aportar 20-40 mEq/ de K+/ hr
● K+ < 3.3 mEq/l; aportar 20-30 mEq/ K en el primer litro de hidratación y diferir uso
de insulina hasta K+ > 3,3 mEq/l

APS 2024 12
Administración de bicarbonato para el manejo de la acidosis

● Sólo se utiliza cuando el paciente tiene pH menor de 6,9. SI pH después de período

de hidratación persiste bajo 6,9 administrar 2 mEq/kg en 1 hora, en solución con
NaCl que no exceda 150 mEq/L de Na.

Corrección de la acidosis en adultos

● Bicarbonato: sólo se usa en caso de acidosis muy intensa, con pH < 6.9. En niños
las dosis son 1 – 2 mEq/kg/h por 1 h, en solución NaCl máximo 155 mEq/L. En
adultos 100 mmol Na+CO3 en 400 cc solución salina 0.45% +20 [Link], en 2
horas. Repetir cada 2 horas hasta pH ≥7.

Administración de fosfato

● Sólo se recomienda en casos de hipofosfemia severa y compromiso de

conciencia persistente. Solo en casos que la fosfemia sea <1mg/dl, administrar
20-30 mEq/l de fosfato K, con monitoreo de calcemia. El máximo a administrar
en caso de severa hipofosfemia es 4,5 mmol/h (1,5 ml/h de K2PO4).

Hipoglicemia

Glicemia < 70 mg/dl, ya que valores inferiores definen una población en riesgo de sufrir
hipoglicemia severa.

Manifestaciones clínicas
● Autonómicos: palidez, temblor, sudoración fría, taquicardia
● Neuroglucopénicos: alteración del juicio y conducta, confusión, compromiso de
conciencia, visión borrosa, alteración del habla, convulsiones y muerte.
● Inespecíficos: irritabilidad, terrores nocturnos, llanto, nauseas, hambre, cefalea,
otros.

Grupo de riesgo
● Los niños, las personas con antecedentes de hipoglicemias previas y los con
hemoglobinas glicosiladas más bajas.
● El hacer más ejercicio físico que lo habitual.

No todos los pacientes tienen síntomas con hipoglicemia. Los síntomas autonómicos
dependen de la secreción de hormonas de contrarregulación, que pueden alterarse por 24
horas post hipoglicemia o hiperglicemia. Durante el sueño y hasta 24 horas post ejercicio.
Los síntomas neuroglucopénicos pueden estar ausentes especialmente en pacientes con
hipoglicemias frecuentes, que presentan disminución de secreción de glucagón y
adrenalina.

APS 2024 13
Clasificación
● Hipoglicemia leve o moderada: paciente conciente con hipoglicemia sintomática o
con hipoglicemia asintomáticas
● Hipoglicemia severa: paciente con compromiso de conciencia que requiere de
ayuda de un tercero para tratar su hipoglicemia, con convulsiones o coma.

Tratamiento
● Paciente con glicemias entre 60 a 70 mg/dl conciente, debe recibir hidratos de
carbono en forma de glucosa 20 g en adultos y 0,3 g/kg en niños. Con esto se
espera un aumento de 45 a 65 mg/dl en la glicemia.
● Paciente con compromiso de conciencia, convulsiones o vómitos, debe recibir una
inyección intramuscular de glucagón 0,5 mg en menores de 12 años, 1 mg en
mayores de 12 años; o bien 0,01 a 0,03 mg/kg. Administración de solución
glucosada al 10 a 30%, en dosis de 200 a 500 mg/kg.

¿Cuándo se considera que la hipoglicemia ha revertido?

● Cuando se alcanza una glicemia de 100 mg/dl.

¿Posteriormente se vuelve al mismo esquema insulínico?

● Depende de lo que revelen sus registros de glicemias capilares anteriores: si había
tendencia a hipoglicemia en ese horario, debe ajustarse la dosis correspondiente; si
hubo un factor desencadenante reconocido, anticiparse en una situación similar y si
no hay explicación, aumentar el autocontrol en busca de repeticiones de episodios
de hipoglicemia.

Educación

El objetivo de la educación es favorecer la autonomía de la persona en el cuidado de su

diabetes, de manera que tanto la persona como su familia fortalezcan el proceso de toma
de decisiones y permitan mantener un óptimo control metabólico.

Los pacientes incorporados en el programa estructurado de educación DAFNE (Ajuste de

Dosis para una Alimentación Normal o Dose Adjustment for Normal Eating en inglés), para
adultos con diabetes tipo 1, de 5 días de duración, consecutivos y a cargo de un
equipo multidisciplinario, mostró una mejoría promedio de 1% en la HbA1c después de seis
meses. Adicionalmente, mejoría en la calidad de vida y mayor libertad en la dieta. No se
observó ningún efecto en la frecuencia de hipoglicemia, ni en los episodios de hipoglicemia
grave ni en los episodios percibidos por el paciente

Alimentación y diabetes

Recomendaciones generales
● Evaluar crecimiento e IMC según edad, sexo y nivel de actividad física para
determinar las necesidades de energía.
● Promover un crecimiento y desarrollo normal en niños y adolescentes a través de
una nutrición adecuada.
● Lograr y/o mantener un peso saludable en adultos.

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 ● Enseñar el conteo de hidratos de carbono, en el nivel que corresponda a la
capacidad de aprendizaje del paciente o la familia.
● Acordar una meta diaria de ingesta de hidratos de carbono para pacientes con dosis
fijas de insulina, y una ingesta variable basada en la razón de insulina-a-hidratos
de carbono en pacientes con esquemas intensivos o terapia con bomba de insulina.
● El paciente debe ser capaz de realizar autocontrol para evaluar su respuesta
glicémica a las colaciones y comidas.

50–55 % Ingesta moderada de sucrosa (hasta el 10% de la

Hidratos de carbono
energía total)
30–35%
Grasas ● <10% grasas saturadas + ácidos grasos trans
● <10% grasas poliinsaturadas
● >10% grasas monoinsaturadas (hasta 20 % de la energía
total)
● Ácidos grasas n-3 (configuración cis): 0,15 g /día
Proteínas 10–15%

Seguimiento

El seguimiento en el paciente diabético tiene como objetivo que el paciente tenga una
buena calidad de vida, el mejor control glicémico, evitar episodios de hipoglicemia y prevenir
el desarrollo de complicaciones crónicas.

Automonitoreo con glicemias capilares en promedio 4 a 6 determinaciones al día:

● una glicemia antes de cada comida (4)
● una glicemia 2 horas post comidas alternado horarios (2)
● En caso de descompensaciones, en días de enfermedad o ajustes de terapia se
aumenta el número de controles glicémicos.

Determinación de cuerpos cetónicos (en orina o sangre), con niveles de glicemia

persistentemente elevadas, mayores o iguales a 250 mg/dl.

En el control médico del paciente efectuar

● hemoglobina glicosilada cada tres meses

Para detectar co-morbilidades o complicaciones crónicas realizar con frecuencia anual:

● creatininemia
● perfil lipídico
● T4 – TSH- Anticuerpos antitiroídeos
● Razón albuminuria/creatininuria (microalbuminuria)

Evaluaciones clínicas anuales

● Fondo de ojo por oftalmólogo a contar del 3er año desde el diagnóstico
● Control anual por nutricionista especializada

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Exámenes discrecionales
● Anticuerpos antiendomisio y/o anticuerpos antitransglutaminasa e IgA (en pacientes
con sospecha de enfermedad celíaca)

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