CHAGAS
La enfermedad de Chagas es una afección causada por el protozoario flagelado Trypanosoma cruzi. Es transmitida al
ser humano por via vectorial (70%) a través del triatoma infestans, conocidos en nuestro país coloquialmente como
vinchuca. Suelen picar en zonas donde la piel es fina, caliente y esta descubierta. Por via no vectorial:
por la transmisión de la madre infectada a su hijo durante el embarazo o el parto, via vertical 26%
por la transfusión de sangre infectada (cuando no se le hacen los controles adecuados); 1%
por el trasplante de órganos provenientes de una persona infectada; 1%
por accidentes de laboratorio. 1%
por consumo de alimentos contaminados por T. cruzi; por ejemplo, por contacto con heces u orina de
triatominos; 1%
Epidemiologia
Se calcula que en el mundo hay entre 6 y 7 millones de personas infectadas por el Trypanosoma cruzi. la mayoría de
ellas residen en América Latina. La enfermedad de Chagas es endémica en 21 países de América, incluida Argentina.
En la Argentina se calcula que existe alrededor de 2 millones de infectados. En nuestro país, las lesiones observadas
con mayor frecuencia a largo plazo son las cardíacas. Con respecto a la edad en que ocurre la infección, la mayor
cantidad de casos nuevos se produce antes de los 14 años, sobre todo en menores de 5 años.
Podemos clasificar las provincias de acuerdo al riesgo de la siguiente manera:
Provincias de alto riesgo: Chaco, Formosa, Santiago del Estero, La Rioja, Salta, Mendoza y San Juan.
Provincias de mediano riesgo: Córdoba, Tucumán, San Luis, Catamarca, Santa Fe, Corrientes y Misiones.
Provincias de bajo riesgo: Jujuy, Neuquén, Río Negro, La Pampa y Entre Ríos.
Provincias sin riesgo: Buenos Aires, Chubut, Santa Cruz y Tierra del Fuego, estas últimas han sido certificadas
por la OMS como libres de transmisión domiciliaria por vector.
Se reconocen distintas formas clínicas de la enfermedad de Chagas con características anatomopatológicas propias.
- Fase Aguda
- Fase Latente (Sin sintomatología detectable)
- Fase Crónica (Con sintomatología detectable)
- Chagas Congénito (Fase aguda detectada en un recién nacido)
- Reactivación. Algunos pacientes crónicos, bajo inmunosupresión (HIV, quimioterapias, trasplantes, drogas
inmunosupresoras), pueden reactivar la parasitaemia y presentar una sintomatología similar a la descripta
para la fase aguda.
FASE AGUDA
lo más frecuente es que dure entre 4 y 6 semanas y que se presente de forma asintomática u oligosintomática. En el
caso de los pacientes que presentan síntomas estos suelen aparecer entre los 5 y 14 días posteriores a la picadura del
insecto infectado, lo más frecuentes son:
fiebre, diarrea, cefalea, cansancio, irritabilidad, vómitos, falta de apetito, malestar general, linfadenopatía,
hepatoesplenomegalia
IMP! En algunos casos es posible apreciar la puerta de entrada aparente de la infección, el “signo de Romaña” es un
edema unilateral bipalpebral indoloro acompañado de adenopatía satélite de localización preauricular, submaxilar,
parotídea y retroparotídea. Es más frecuente en niños. 20% de los casos
Otra de las formas que se pone en evidencia la puerta de entrada es con la presencia del chagoma de inoculación
que es una lesión roja violácea de consistencia dura con edema caliente ligeramente doloroso acompañado de
ganglios regionales satélite en el sitio donde penetra el protozoario (rostro, los brazos y las piernas). Lipochagoma
geniano: es el que localiza en la bola adiposa de Bichat.
Diagnostico: durante la fase aguda, la primera elección para la confirmación de la infección es demostrar la presencia
del parásito por métodos parasitológicos directos. Tinción Giemsa
Corazón: el daño cardiaco deriva de la invasión directa de las células miocárdicas por los organismos y la consiguiente
inflamación.
Histológicamente la lesión fundamental es la miocarditis aguda mortal, los cambios están distribuidos de forma
difusa por todo el corazón. Las agrupaciones de amastigotes causan tumefacción de las fibras miocárdicas
individuales y crean seudoquistes intracelulares. Cuando estos pseudoquistes se rompen y los parásitos se ponen en
contacto con el intersticio y por ende con el sistema inmune, se desencadena una reacción inflamatoria constituida
fundamentalmente por linfocitos y macrófagos y sólo muy escasos polinulceares neutrófilos. Esta reacción
inflamatoria involucra tanto al intersticio como a las fibras miocárdicas. existe necrosis focal acompañada por
infiltración inflamatoria intersticial aguda densa por todo el miocardio, a menudo asociada a dilatación de las cuatro
cámaras cardiacas debido a una falla en la contractilidad. El corazón no puede enfrentar la demanda circulatoria, se
torna insuficiente y las paredes se adelgazan.
Otro reservorio muy importante de parásitos es el músculo esquelético, donde los nidos de amastigotes pueden
persistir por mucho tiempo. Infrecuentemente se observa nidos a nivel hepático
En los niños, una afectación grave es la meningoencefalitis. Se caracteriza histológicamente por presentar un
infiltrado inflamatorio linfo-plasmocitario a nivel leptomeníngeo acompañado de congestión y hemorragia
perivascular. Actualmente el tocamiento del SNC por Enfermedad de Chagas puede verse en pacientes
inmunocomprometidos, en especial HIV-SIDA. Se describe que las patologías encefálicas más frecuentes en
individuos con valores de CD4 < a 50 cel/mm3 son la encefalitis por citomegalovirus y la Enfermedad de Chagas
En los ganglios linfáticos y el bazo puede observarse una reacción inespecífica denominada hiperplasia folicular.
FASE LATENTE
Es el período que continúa a la fase aguda. Puede durar varios años o hasta incluso toda la vida. Se caracterizan por
tener serología positiva para Chagas, pero no presentar síntomas ni alteraciones en los estudios complementarios.
FASE CRONICA
la enfermedad de chagas crónico aparece en el 20% de las personas algo de 15 años después de la primoinfección.
comienza cuando la parasitemia se hace indetectable por métodos parasitológicos directos. La infección es
detectable con métodos serológicos o moleculares. La gran mayoría de las personas con enfermedad crónica son
asintomáticas y se calcula que sólo el 30% van a desarrollar lesiones orgánicas (fundamentalmente corazón y colon)
Diagnostico: Las pruebas serológicas se utilizan para detectar Inmunoglobulinas IgG contra el parásito, estas pueden
detectarse antes de los 30 días de ocurrida la infección aguda, alcanzando su nivel máximo al tercer mes. estudios
complementarios:
- ECG: convencional de 12 derivaciones + derivación de duración prolongada para detectar arritmias.
- Telerradiografía de tórax: proyección de frente, para permitir la medición del índice cardiotorácico
Anatomia patologica de la etapa crónica
- Miocardiopatía chagásica:
en la enfermedad de chagas crónica el corazón está típicamente dilatado, redondeado y aumentado de tamaño y de
peso. La lesión cardíaca consiste en una cardiomegalia con gran dilatación de cavidades que puede acompañarse de
tocamiento pericárdico. a menudo existen trombos murales que en general dan lugar a émbolos e infartos
pulmonares o sistémicos. En ocasiones se observa a nivel de la punta una dilatación bi-ventricular, lesión que se
denomina “aneurisma de punta”. El mismo se forma debido a la reparación por tejido fibroso de las fibras
miocárdicas previamente lesionadas.
histológicamente existe infiltrado inflamatorio intersticial y perivascular compuesto de linfocitos, células plasmáticas
y monocitos. Existen focos dispersos de necrosis celular y fibrosis intersticial, especialmente hacia el vértice del
ventrículo izquierdo. Se describen también alteraciones a nivel de la circulación coronaria que ocasionan
hipoperfusión focal lo cual podría exacerbar el daño miocárdico.
Cabe mencionar que la presencia de fibrosis es densa, rodea grupos musculares y tanto ella como el infiltrado
inflamatorio sigue un patrón multifocal. Esta disposición e intensidad hace que sea considerada la más arritmogénica
de la enfermedades cardíacas
Se manifiesta por: insuficiencia cardíaca, arritmias y tromboembolismo pulmonar y sistémico.
La lesión cardiaca compromete al ventrículo derecho (VD) y al ventrículo izquierdo (VI). En los casos avanzados los
pacientes presentan insuficiencia cardíaca derecha por falla del VD produciéndose edemas y hepatomegalia
congestiva.
La miocardiopatía dilatada ocasiona insuficiencia mitral y tricuspídea funcionales. La dilatación de los ventrículos
predispone a la formación de trombos intracavitarios en VD y VI que son la fuente principal de embolias pulmonares
y sistémicas, especialmente en bazo, cerebro y riñones.
En el ECG se puede observar distintas arritmias, la más frecuente son el bloqueo de rama derecha y le siguen en
orden de frecuencia el bloqueo de rama derecha junto con hemibloqueo anterior izquierdo (HAI) y bloqueo de
rama izquierda.
- Forma digestiva:
Las manifestaciones gastrointestinales crónicas afectan: glándulas salivales, esófago, esfínter esofágico inferior,
estómago, intestino delgado, colon, vesícula y árbol biliar. El megacolon asociado con el megaesófago es el tercer
hallazgo más común.
Esofagopatía chagásica: es más frecuente en hombres en la 2ª década de vida. El esófago se va dilatando y
perdiendo su función motora, al disminuir la peristalsis genera retención alimentaria. El síntoma principal es la
disfagia (dificultad para tragar) y odinofagia. se confirma por endoscopia esofágica
Colopatía chagásica: predomina en el colon sigmoide. se presenta entre los 40 y 50 años, se produce una
denervación parasimpática del colon, principalmente a nivel de colon sigmoides y recto. La expresión clínica básica
del megacolon es la constipación progresiva con dificultad para la evacuación. Se sugiere que la lesión digestiva
atraviesa 3 estadios:
1. Engrosamiento de la pared muscular se considera que es un mecanismo compensatorio en respuesta a la
perdida de células ganglionares
2. Engrosamiento y dilatación concomitantes Posteriormente comienza la descompensación y la dilatación es
el hallazgo predominante
3. Dilatación con adelgazamiento de la pared y aplanamiento mucoso.
Microscópicamente se detecta infiltración inflamatoria de las capas musculares y de los plexos nerviosos mientéricos
junto con disminución ostensible del número de células ganglionares en dichos plexos. Esto provoca inadecuada
contractilidad y como consecuencia, dilatación
CHAGAS PLACENTARIO Y FETAL.
La prevalencia de esta infección en mujeres gestantes varía entre un 3% y un 17%.
Si bien el riesgo de infección fetal es mayor en la fase aguda de la enfermedad, debido a la magnitud de la
parasitemia (mucha [] de parásitos en sangre), la mayoría de los casos de Chagas congénito son hijos de madres con
infección crónica. La tasa de transmisión congénita durante la fase crónica es en promedio del 3%, la placenta resulta
una barrera relativamente efectiva para el paso del parásito al feto
La gran mayoría (60-90%) de los recién nacidos infectados están asintomáticos al momento de nacer. En el caso de
que aparezcan síntomas, los más frecuentes son: bajo peso, nacimiento pretérmino, hepatoesplenomegalia,
hipotonía muscular y fiebre.
Las lesiones del Chagas congénito son similares a las observadas en el período agudo de la enfermedad. Los órganos
más afectados son: corazón, snc, piel, músculo esquelético, esófago e intestino. Histológicamente se observa
infiltración linfocitaria, escasos polinucleares y macrófagos con eventuales formaciones granulomatosas. Incluso se
ha detectado la presencia de células gigantes, hipercrómaticas con núcleos centrales cargadas de parásitos.
Infrecuentemente los pulmones se han visto comprometidos por fibrosis septal y macrófagos alveolares cargados de
parásitos.
A nivel placentario el parásito puede producir granulomas, cambios inflamatorios y necrosis de las vellosidades
coriales. Si se produce una afectación grave de la misma puede producirse la muerte fetal intrauterina o
desencadenarse un parto prematuro
En la Argentina, todas las mujeres embarazadas deben ser evaluadas para descartar enfermedad de Chagas,
independientemente de sus antecedentes epidemiológicos. La evaluación durante el embarazo debe hacerse con dos
técnicas serológicas cuantitativas diferentes, una de ellas ELISA o IFI. El diagnóstico se confirma con dos técnicas
serológicas diferentes positivas.
Para el estudio del RN se utilizan métodos directos. No se recomienda la realización de estudios serológicos antes de
los 8 meses de vida dado que un resultado reactivo antes de esta edad puede ser el resultado de una transferencia
de anticuerpos maternos, y no por infección congénita
REACTIVACION
La reactivación de la enfermedad de Chagas crónica es infrecuente; sin embargo, puede producirse en pacientes
inmunodeprimidos: HIV, tratamiento inmunosupresor, trasplantados.
Se puede observar:
- Reactivación asintomática: parasitemia positiva (en general por PCR)
- Reactivación sintomática con manifestaciones clínicas: síndrome febril inespecífico con parasitemia positiva,
lesiones dermatológicas ( paniculitis, eritema nodoso con presencia de amastigotes) encefalitis, masa
ocupante de SNC, miocarditis
AGENTE ETIOLOGICO Y SU CICLO DE VIDA
Tripanosoma cruzi: es un parásito flagelado unicelular y de vida intracelular, que pertenece al orden Kinetoplastida,
caracterizado por la presencia de una mitocondria cuyo ADN está organizado en una estructura muy compacta, el
cinetoplasto. Tiene reservorio animal, principalmente en animales de sangre caliente (mamiferos)
Triatoma infestans: viven en las grietas, huecos de las paredes y los tejados de los ranchos en las zonas rurales y
suburbanas. Sus hábitats predilectos están debajo de colchones, en la ropa de cama, techos de paja, detrás de los
objetos que cubren la pared como papel, calendarios, cuadros. También se pueden encontrar en el peridomicilio
como depósitos y gallineros. Son de hábito nocturno, durante el día permanecen escondidas y durante la noche se
alimentan, todas las especies son hematófagas y pueden resistir prolongados períodos de ayuno sin alimentarse, a
veces por meses.
T. cruzi presenta un ciclo de vida complejo, el cual consiste en distintas etapas en donde alterna entre el vector
(insectos triatominos) y los hospederos mamíferos (hombre, animales domésticos y selváticos).En su ciclo biológico el
utiliza dos huéspedes:
- Un vertebrado: En general, un mamífero, en donde el protozoo se multiplica dentro de las células. Los perros
y gatos son en la actualidad los reservorios domésticos no humanos más importantes
- Un insecto vector (en este caso la vinchuca): El parásito se multiplica en su tubo digestivo, es decir, la
participación de artrópodo es condición necesaria para que el agente causal de la enfermedad complete su
ciclo biológico (vector biológico).
Ciclo biológico:
(En caso de ingerir sangre de una persona o animal infectado con T. cruzi, la vinchuca se vuelve infectante de 10 a 30
días después de haber picado y permanece infectada toda la vida.)
El T cruzi presenta 4 formas o estadios (denominados tripomastigote, tripomastigote metacíclico, epimastigote y
amastigote).
El ciclo comienza cuando el vector se alimenta de un mamífero infectado, ingiere tripomastigotes circulantes y se
vuelve infectante. Los parásitos en el interior del vector se diferencian a epimastigotes, los cuales se replican por
fisión binaria en el intestino medio del insecto. Los parásitos avanzan por el tubo digestivo y en el intestino posterior
se diferencian a tripomastigotes metacíclicos, los cuales se acumulan en la ampolla rectal del vector para ser
posteriormente excretados en las heces cuando este se alimenta de la sangre de un mamífero.
La infección en el ser humano se origina cuando los tripomastigotes metacíclicos (estadio infeccioso del parásito, de
morfología ovalada y portador de un flagelo libre;) de las heces del triatomino ingresan al individuo a través de
heridas en la piel, aprovechando la lesión resultante de la picadura o del rascado de la misma, o bien invadiendo
distintas mucosas como por ejemplo la conjuntiva u oral.
desde allí, los tripomastigotes emigran a otros tejidos (ej, músculo cardiaco, hígado, cerebro), allí pierden su flagelo
transformándose en amastigotes, más pequeños, ovalados e intracelulares. Los amastigotes se multiplican en la
célula huésped por fisión binaria formando los “nidos de amastigotes”.
Luego, se diferencian a tripomastigote, se liberan por ruptura celular y alcanzan el torrente sanguíneo y el sistema
linfático, pudiendo invadir nuevas células e iniciar nuevos ciclos replicativos.
RESPUESTA INMUNE FRENTE A T. CRUZI
Los patógenos intracelulares como T. cruzi presentan “Patrones Moleculares Asociados a Patógenos PAMPs que son
reconocidos por las células de la inmunidad innata a través de los Receptores de Reconocimiento de Patrones (RRPs)
En el sitio de infección los macrófagos y las células dendríticas (CD) son capaces de detectar, fagocitar y destruir al
parásito, como así también actuar como células presentadoras de antígenos y amplificar la respuesta inmune
involucrando otros tipos celulares. Los RRPs censan ácidos nucleicos, proteínas estructurales o componentes de la
pared celular y se activan, induciendo la producción de citocinas y quimocinas pro-inflamatorias, las cuales reclutan
células fagocíticas al tejido infectado tanto para erradicar al patógeno intracelular como para continuar expandiendo
la respuesta inmune y activar la subsecuente respuesta adaptativa.
Específicamente los receptores TLR -2, TLR-4, TLR-6 y TLR9 expresados por macrófagos, CD y células NK pueden ser
activados por T. cruzi, lo que conduce a liberar interleucina 12, factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) y óxido nítrico
(NO), todos mediadores inflamatorios.
-La IL-12 promueve el desarrollo de las células T cooperadoras o Th-1 (del inglés T helper-1) y activa las células NK, lo
que conlleva a la producción de interferón gamma (IFN-γ). Esta citocina que cumple un rol crucial en la respuesta
anti-T. cruzi, debido a que activa a los macrófagos e induce la producción de NO (el cual es citotóxico para el
parásito).
-Por su parte, TNF-α es otra citocina producida durante la fase aguda de la infección y está involucrada en la
respuesta anti-T. cruzi. Esta citocina estimula la actividad microbicida de los macrófagos que fueron activados
previamente por el IFN-γ, lo que conduce a aumentar aún más la producción de NO.
La respuesta inmune protectora frente a T. cruzi comprende, además la inmunidad adaptativa mediada tanto por
linfocitos T CD4+ , con una fuerte respuesta Th1, como CD8+ citotóxica, con una elevada producción de citocinas
específicas para el control del parásito como IFN-γ, TNF-α, IL-12 e IL-17, y en menor medida otras como IL-10.
Las CD presentes en el sitio de infección, captan los antígenos del parásito a través de sus RRPs, como se mencionó
anteriormente. Estas células migran desde el foco infeccioso hacia los ganglios linfáticos drenantes, vía aferentes
linfáticos, y allí presentan los antígenos a las células T vírgenes e inducen su activación. Al activarse, los linfocitos T
CD4+ pueden normalmente diferenciarse hacia diversos perfiles funcionales.
Sin embargo, en la infección por T. cruzi las CD activadas liberan IL-12 en el ganglio linfático drenante, y al
encontrarse con los linfocitos T CD4+ cooperadores vírgenes (Th0) inducen la diferenciación de estos últimos hacia el
perfil Th1, que se caracterizan por la secreción de IL-2 e IFN-γ.
El IFN-γ, junto a IL-2 provocan la activación de los linfocitos T CD8+ con capacidad citotóxica, los cuales a través de
una serie de mecanismos líticos como la activación de la vía FAS/FAS-L y la secreción de perforina/granzima,
controlan al patógeno induciendo la muerte de las células infectadas. Por su parte los linfocitos T CD8+ activados
también contribuyen a la producción de IFN-γ, nuevamente estimulando la activación de los macrófagos para
erradicar a T. cruzi mediante sus mecanismos citotóxicos.
Durante la infección por T. cruzi, diversos órganos y tejidos resultan dañados. En particular, durante la fase aguda,
esto se atribuye tanto a la acción directa del parásito como a la respuesta inflamatoria aguda que se desencadena
tras su detección. En consecuencia, simultáneamente con la activación de linfocitos T hacia el perfil Th1 y linfocitos T
citotóxicos, algunos Th0 se diferencian hacia un perfil Th2 que se caracteriza por la producción de citocinas como la
IL-4 y la IL-5 que estimulan la producción de anticuerpos. Otros linfocitos se diferencian hacia linfocitos T reguladores
que producen la liberación de citocinas antiinflamatorias como IL-10 y el factor de crecimiento transformante beta
TGF-β
Junto a la IL-10, la IL-4 tendría un efecto regulatorio importante, ya que evitaría la producción de cantidades
excesivas de IFN-γ y TNF-α y la posterior inducción de injuria tisular en el huésped.
La infección por T. cruzi además de montar una vigorosa respuesta adaptativa de linfocitos T, desencadena la
producción de anticuerpos por parte de los linfocitos B, inducidos por la respuesta de tipo Th2. Estos anticuerpos
son los que se detectan mayoritariamente cuando se hacen las pruebas serológicos para realizar el diagnóstico de la
enfermedad. . Se ha detectado una clase especial de anticuerpos que se correlacionan con el grado de protección,
denominados “líticos”, que se identificaron por primera vez en ratones. Este tipo de anticuerpos es inducido por IFN-
γ, por lo cual se los considera anticuerpos de tipo Th1 (a diferencia del resto que son Th2).
RESPUESTA INMUNE DURANTE LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS HUMANA
Tras el control exitoso de la infección inicial por la respuesta inmune, tanto la parasitemia disminuye (a punto tal que
ya no se detectan en la sangre parásitos por métodos directos, es decir que ya no pueden detectarse en sangre
utilizando un microscopio).
En la etapa crónica los individuos que cursan esta fase clínica muestran una respuesta inmune que está asociada con
un perfil equilibrado entre los mediadores inflamatorios y contra- regulador. Sin embargo, luego de unos años,
aproximadamente el 30% de los individuos progresará a la forma clínica cardíaca o gastrointestinal de enfermedad
(forma sintomática) asociada con un mayor estado inflamatorio, caracterizada por la presencia de mayores niveles de
citocinas inflamatorias.
Los anticuepos que se detectan en la fase crónica, además de su posible papel en el control de parásitos sublatentes
(es decir aquellos que permanecen en los tejidos y eventualmente son liberados a circulación, pero que no son
detectados por métodos directos debido a su bajo número), también parecen contribuir a algunas de las alteraciones
patológicas observadas en esta enfermedad, principalmente en relación a la miocardiopatía. Varios estudios han
demostrado que en los individuos crónicos se detectan anticuerpos capaces de reconocer no solo al parásito, sino
también a proteínas del huésped (reconocimiento cruzado), que pueden provocar daño tisular. Entre estos
anticuerpos autorreactivos, pueden nombrarse los anti-receptor adrenérgico beta u los anti-miosina.
el mecanismo de daño cardiaco y del tubo digestivo es controvertido:
Probablemente resulte de una rta inmunitaria inducida por los parásitos que aun están presentes en pequeño
número. También pueden inducir una rta autonimunitaria de modo que los ac y células T que reconocen las
proteínas del parasito tienen reacción cruzada con las células miocárdicas, nerviosas y proteínas extracelulares como
laminina. El daño de las células miocárdicas y de las vías de conducción causa una miocardiopatía dilatada y arritmias
cardiacas, mientras que el daño del plexo mientérico causa dilatación del colon y esófago.
Los individuos con miocardiopatía chagásica crónica severa, presentan mayores niveles de mediadores pro-
inflamatorios, tales como TNF-a, INF-γ, IL6, IL-17, CCL-2 (quimiocina) y NO. Llamativamente, también presentan
aumentado IL-4 (citocina Th2) y las citocinas anti-inflamatorias IL-10 y TGF-β. Esta última parece tener también
tienen un rol en la patología cardíaca
-IND: individuos indeterminados o asintomáticos,
-M: Individuos con patología cardíaca chagásica leve;
-SEV: individuos con patología cardíaca chagásica severa
