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Jose Humberto Rivas Ruiz

El documento es una autorización para el transporte aéreo de un paciente desde Leticia hasta el corregimiento de La Pedrera por $450.000 pesos colombianos. La autorización fue dada por Nayely del Rosario Fuelantala y está sujeta a auditoría médica.

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printAutorizacion [Link]

AUTORIZACION No.: 20230005723737 FECHA 07/12/2023 HORA 9:55


Entidad Responsable
MALLAMAS EPS INDIGENA Código EPSI05
del pago
Información del Prestador (Autorizado)
NIT X 838000386 8
AVENTURS SAS - PRINCIPAL
CC Número DV
Código 838000386 Dirección AV. VASQUEZ COBO OF. SATENA
Teléfono 3124576291, 3103290507
Departamento: [91] AMAZONAS Municipio [001] LETICIA
DATOS DEL PACIENTE
RIVAS RUIZ JOSE HUMBERTO
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de
Régimen Edad
Identificación Identificación
CC 15878228 Subsidiado 48 Años
Fecha de Nacimiento: 04-06-1975 Cuota Moderadora: N.A.
Dir. Residencia CORREGIMIENTO DE LA PEDRERA
Departamento [91] AMAZONAS Municipio [000] AMAZONAS
Teléfono: 3218559608 E-mail
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Servicio - Especialidad -
Cama 0
paciente SubEspecialidad
Ambulatorio SERVICIOS COMPLEMENTARIOS - TRANSPORTE AEREO - (NA)
Manejo según Guía de: N/A
Código CUPS Cantidad Dias Trat. Descripción

TRANSPORTE NO ASISTENCIAL AEREO EN ZONA DE


T34003 1 0
DISPERSION
Nro. Solicitud 0 Fecha y Hora Solicitud 06/12/2023 [Link]
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
NAYELY DEL ROSARIO
Autoriza FUELANTALA Teléfono
CARLOSAMA
Cargo
OBSERVACION
SUJETO A AUDITORIA MÉDICA, SE AUTORIZA TRANSPORTE AEREO PARA PACIENTE DESDE
LETICIA AL CORREGIMIENTO DE PEDRERA SE RETORNA POR VB COORDINACION DE
AMAZONAS Y DIRECCION DE SALUD, TRAMITE DE ANTICIPO BAJO COTIZACION VALOR POR
USUARIO $450.000 NUMERO DE ANTICIPO 1895 FECHA DE VUELO EL DIA 8-12-2023
VIGENCIA: 120 DIAS

1 de 1 18/12/2023, 09:07 a. m.

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