HISTORIA DE LA MEDICINA

Apendicitis, historia y signos olvidados

Pablo Young1, Bárbara C. Finn1, Leonardo Pankl2, Osvaldo Conesa3, Osvaldo Conesa (h)4, Julio E. Bruetman1

RESUMEN
La apendicitis es una causa común de abdomen agudo y constituye un proceso inflamatorio agudo iniciado por la obstrucción de la luz apendicular cecal y que, li-
brado a su evolución espontánea, puede originar la perforación con la consiguiente peritonitis. En este artículo describimos la historia de la descripción de la apen-
dicitis, realizando posteriormente una revisión de los signos y síntomas de la enfermedad. En el mundo de la medicina actual, en donde la tecnología juega un rol
preponderante, queremos recordar la importancia de la anamnesis y el examen físico como herramienta indispensable del médico.

Palabras clave: apendicitis, signos, síntomas, historia de la medicina.

Perspectiva histórica Boerhaave (1668-1738), quien describió una AP per-

forada con absceso en 1711 (Figuras 6 y 7). La des-
La apendicitis (AP) constituye un proceso inflamato- cripción de un fecalito dentro de una AP perforada
rio agudo iniciado por la obstrucción de la luz apen- fue publicada por John Parkinson en el año 1812. En
dicular cecal y que, librado a su evolución espontá- 1824, Louyer-Villermay (1707-1770) describió la AP
nea, puede originar la perforación con la consiguien- gangrenosa en un artículo presentado ante la Real
te peritonitis. Se estima que 7% de la población la pa- Academia de Medicina de Paris y así estimuló el in-
decerá en algún momento de su vida. Fue reconoci- terés de Francois Melier, médico parisino quien sugi-
da como entidad clínica y anatomopatológica por rió claramente la remoción del apéndice como trata-
Reginald Heber Fitz (1843-1913) en 18861 (Figura miento de esta entidad en 1827. Se dice que el artícu-
1). lo de Melier fue ignorado durante mucho tiempo por
El apéndice fue descripto por Berengario DaCarpi la confrontación que este tenia con el gran cirujano
(1460-1530) (Figura 2) en el año 1521, aunque se parisino Barón Guillaume Dupuytren (1777-1835).
observó claramente en las descripciones de anatomía
de Leonado Da Vinci (1452-1519) hechas en 1492
que no fueron publicadas hasta el siglo 18 (Figuras 3
y 4). También se encuentran ilustraciones de Andreas
Vesalius en su libro “De Humani Corporis Fabrica”
publicado el 15432 (Figura 5).
La inflamación aguda del apéndice vermiforme es
probablemente tan vieja como el hombre, ya se ob-
servó que las momias Egipcias de la era Bizantina
exibian adhesiones en el cuadrante inferior derecho,
sugestivo de AP antiguas.2 Si bien su descripción
ha sido adjudicada a Jean Fernel y Von Hilden, fue
Lorenz Heister (1683-1758), discípulo de Hermann

1. Servicio de Clínica Médica. Hospital Británico de Buenos Aires.

CABA, Argentina.
2. Cirugía Torácica. Hospital Británico de Buenos Aires. CABA,
Argentina.
3. Clínica Sucre. Córdoba, Argentina.
4. Hospital San Roque. Córdoba, Argentina.

Correspondencia: Dr. Pablo Young | Perdriel 74, Hospital Británico,

Buenos Aires, Argentina | Tel: 011-4309-6400 (int. 1048) | pabloy-
oung2003@[Link]

Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. Figura 1. Reginald H. Fitz.

64 | Fronteras en Medicina | Año 2013 | Volumen VIII | Número 2

Figura 2. Berengario DaCarpi. Figura 3. Leonado Da Vinci.|

Figura 4. Leonado Da Vinci, descripción de apéndice Figura 5. Andrés Vesalio (retrato procedente de su obra Fabrica).

En el primer volumen del libro titulado Elementos En junio de 1886 se realizó el congreso de la
de medicina práctica, publicado en 1839, los docto- Asociación Americana de Médicos en Washington,
res Richard Bright (1789-1858) y Thomas Addison DC. Muchos líderes de la medicina americana estu-
(1793-1860) del Guy´s Hospital, describen clara- vieron presentes, como Sternberg, Prudden, Osler y
mente la sintomatología de la AP y establecen que la otros. El 18 de junio, el Dr. Reginald H. Fitz presen-
AP provoca la mayoría de los procesos inflamatorios tó su conferencia (de 29 páginas, más nueve de discu-
de la fosa ilíaca derecha. sión) titulada “Perforating inflammation of the ver-

Apendicitis, historia y signos olvidados | Young P y cols. | 65

 Figura 7. Lorenz Heister (Libro de Anatomía).

enfermedades” y encuentra que “en los casos más fa-

tales de tiflitis el ciego está intacto y el apéndice per-
forado”. Y ve que la peritiflitis es un “absceso enquis-
tado”. Más aún, que en la mayoría de los abscesos en-
quistados, incluso detrás del ciego, se encuentra un
apéndice inflamado o que se comunica con éste, y que
la comunicación con el ciego es el resultado y no la
Figura 6. Lorenz Heister.
causa del absceso. Dice: “Como la peritonitis circuns-
cripta es un simple evento, aunque usualmente el más
miform appendix; with special reference to its early importante, en la historia de la inflamación del apén-
diagnosis and treatment”. En este escrito, Fitz enfa- dice, es preferible usar el término apendicitis para ex-
tizó que el origen de la mayoría de los procesos infla- presar la condición primaria”.3
matorios de la fosa ilíaca derecha está en el apéndice. Fitz sostiene su proposición con las autopsias de 257
Describe con claridad el cuadro clínico y lo más sor- casos de perforaciones del apéndice que compara con
prendente es que propone la cirugía temprana como 209 casos de tiflitis y peritiflitis. Sobre la etiología de
tratamiento, además de ser el primero que utiliza el la apendicitis, sus consideraciones son casi las mismas
término apendicitis1,2. que aún se discuten.
Reginald H. Fitz perteneció a la novena genera- La muerte en la apendicitis es por shock después de la
ción de Fitz en America. Nació en Boston, estudió peritonitis y el proceso puede extenderse al mesente-
en el Harvard College y posteriormente en Harvard rio. En 11 casos de los 257, Fitz encontró pileflebitis.
Medical School y realizó un año de prácticas en el Fitz no duda de que no todas las apendicitis perfora-
Boston City Hospital. Continuó su formación en di- das son fatales. De las tiflitis y peritiflitis, 58 termina-
ferentes hospitales de Viena, Berlín, París, Londres y ron en resolución (32%), 33 por evacuación espontá-
Glasgow durante dos años. En Viena aprendió pato- nea (18%) y 89 por operación (50%).
logía célular con Rudolf Virchow (1821-1902). En Las conclusiones, en las apendicitis perforadas, son
1870 regresó a Boston e ingresó como instructor de claras: la apendicitis perforada ocurre con mayor fre-
anatomía patológica de la Universidad de Harvard. cuencia en muy jóvenes (10-20 años) y adultos jóve-
Al tiempo de la presentación de su artículo era pro- nes (20-30 años), especialmente en varones. El dolor
fesor de anatomía patológica de la Universidad abdominal brusco es el primer y más constante sín-
de Harvard y médico del Massachusetts General toma de la perforación, en adultos aparentemente
Hospital. Continuó activo en su trabajo hospitalario sanos, es intenso, pocas veces leve y ocasionalmente
hasta antes de su muerte a la edad de 70 años luego de acompañado de escalofríos, náusea y vómitos; la lo-
una cirugía de úlcera gástrica. calización usual es en la fosa ilíaca derecha. La fiebre,
Fitz señala el desacuerdo existente en relación con la no muy alta, sigue en frecuencia al dolor. El embo-
inflamación de ciego y apéndice con la peritonitis y tamiento, la tumefacción y la palpación de un tumor
la peritiflitis. Sigue con una consideración histórico- en la fosa ilíaca derecha es de gran valor diagnóstico
crítica de los trabajos publicados sobre el llamado fle- y, con tratamiento adecuado, modifica favorablemen-
món o absceso de fosa ilíaca y las llamadas tiflitis y pe- te el pronóstico. Fitz sostiene que no debe esperarse
ritiflitis. Para resolver el nudo de la cuestión, ya en la la resolución espontánea y conviene la intervención
tercera página dice que el patólogo se diferencia del inmediata después de las 24 horas del comienzo del
clínico porque “busca establecer el sitio y causa de las dolor. En el tratamiento recuerda que: “Un catártico

66 | Fronteras en Medicina | Año 2013 | Volumen VIII | Número 2

o un laxante puede ser pedido por el paciente o sus nia escrotal, complicada con una fístula entre el es-
amigos, y una enema se piensa que puede ser una ayu- croto y el muslo que drenaba gran cantidad de una
da diagnóstica. Debe recordarse que estos pueden ser materia fecal y que para curarla era necesario curar la
los medios de excitar el comienzo de una peritonitis hernia. Lo operó el siguiente 6 de diciembre. La ope-
generalizada”. Fitz es enfático cuando dice: “Ningún ración fue difícil y laboriosa por sus extraños hallaz-
cirujano debe dudar en dar una oportunidad de vivir gos. El tumor estaba compuesto en su mayor parte
cuando se ha satisfecho que ocurrió la perforación y por epiplón, tenía el tamaño de una manzana y en él
que la peritonitis es inminente”.3 se encontraba el apéndice cecal perforado en la pun-
Fitz termina la conferencia con estas afirmaciones: ta por un alfiler incrustado en una concreción cal-
“La vital importancia del diagnóstico temprano de cárea; por la perforación salía materia fecal cada vez
la apendicitis perforada es obvia. El diagnóstico, en que se movía el alfiler adherido al epiplón. Alrededor,
la mayoría de los casos, es comparativamente fácil. un absceso incluía el conducto deferente y el testícu-
El eventual tratamiento por laparotomía es general- lo contenidos en el saco herniario. Amyand no sabía
mente indispensable. Síntomas urgentes demandan qué hacer con el intestino perforado que reconoció,
la inmediata exposición del apéndice perforado, des- al final, como el apéndice cecal: “contraído, carnoso
pués de la recuperación del shock, y su tratamiento y duplicado”. Tras una complicada disección, exten-
de acuerdo con los principios quirúrgicos. Si la espera dida a la cavidad abdominal, resecó el epiplón, sepa-
se justifica, el absceso resultante, por regla intraperi- ró los vasos, el deferente y el testículo y, de acuerdo
toneal, debería ser incidido tan pronto como sea evi- con la opinión de los asustados concurrentes, deci-
dente. Esto es usualmente en el tercer día después de dió amputar el anormal apéndice tras una ligadura en
la aparición de los primeros síntomas característicos la base. Retornó el intestino a la cavidad abdominal,
de la enfermedad”. Los términos “tiflitis” y “peritifli- dejó el resto de los elementos en el saco escrotal y re-
tis” se han desechado gradualmente, aunque el térmi- secó la fístula. La incisión se mantuvo abierta con una
no tiflitis se sigue utilizando sólo para denominar la compresa. La operación duró casi media hora y fue
inflamación del ciego en el contexto de la colitis neu- “tan dolorosa para el paciente, como laboriosa para
tropénica, entre otros. mí”. El muchacho sobrevivió a la operación y al trata-
Sir Frederick Treves (1893-1923), cirujano, escri- miento posoperatorio. Al décimo día cayó la ligadu-
tor e historiador inglés, contribuyó a la difusión de ra del apéndice, la perforación estaba curada y la in-
las ideas de Fitz. Su influyente conferencia “Relapsing cisión, sujeta a una fuerte y constante presión sobre
tyflitis treated by operation”, cuyo texto recibió la ella, curó por segunda. Al mes el chico fue dado de
Royal Medical and Chirurgical Society en setiem- alta, se le indicó usar un braguero para evitar la even-
bre de 1887, se leyó en febrero del 1888 y se publicó tración y recidiva de la hernia. La fístula curó, la her-
en el mismo año. Treves fue quien, en 1902, operó de nia recidivó a los seis meses.5
apendicitis a Eduardo VII tres días antes de la progra- No es el objetivo de este artículo el describir la histo-
mada coronación, desde luego pospuesta, y quien cui- ria de la técnica quirúrgica de la AP, para más detalles
dó a Joseph Merrick, el Hombre Elefante.4 véase el trabajo de Williams.2
La primera vez que se removió el apéndice quirúrgi- John Benjamin Murphy (1857-1916), en 1889, reali-
camente fue en 1735 por el Dr. Claudius Amyand zó la primera cirugía temprana para prevenir las com-
(1681-1740), fundador del St. George´s Hospital plicaciones de la apendicitis (Figura 8).
y cirujano del Westminster Hospital de Londres.
Amyand nació en París, en una familia de hugono- Causas y localización
tes de la Santoigne que huyó a Inglaterra. Se natu-
ralizaron ingleses en 1698. Aymand sirvió como ci- Se estiman que ocurren 1,33 casos de AP aguda cada
rujano militar en Flandes, en 1716 fue incorpora- 1000 habitantes en el hombre vs. 0,99 casos cada
do a la Royal Society. Fue cirujano en el St. George’s 1000 habitantes en la mujer (diferencia estadística-
Hospital y Sergeant-Surgeon (Surgeon-in-Ordinary) mente significativa; p=0,002), y la incidencia máxi-
(1715-1740) del rey George I (1714-1727) y lue- ma ocurre de los 10 a los 20 años.6-9
go de George II (1727-1760). Publicó observacio- En su génesis, el 70% de los casos se debe a hiperpla-
nes sobre casos poco comunes de su práctica en las sia folicular linfática, sobre todo en la adolescencia.
Philosophical Transactions. En esta nota nos inte- Dicha hiperplasia puede suceder a infecciones gas-
resa la primera parte de la titulada “Of an Inguinal trointestinales o del tracto respiratorio. En el 20% de
Rupture, with a Pin in the Appendix Coeci, Incrusted los pacientes adultos se debe a la formación de feca-
with Stone; And Some Observations on Wounds in the litos y el 10% restantes se lo disputan la obstrucción
Guts”. Amyand relata que el 8 de octubre de 1735 in- por parásitos, el tumor carcinoide y la idiopática.10
gresó al St. George’s Hospital Hanvil Anderson, un La teoría de Dieulafoy se refiere a que la AP se debe a
chico de 11 años, que desde la infancia tenía una her- la oclusión de la cavidad apendicular. Además de des-

Apendicitis, historia y signos olvidados | Young P y cols. | 67

Figura 8. John Benjamin Murphy. Figura 9. Georges Paul Dieulafoy.

cribir la teoría, Georges Paul Dieulafoy (1839-1919) Siempre hay que recordar que es más fácil curar una
(Figura 9) describió la enfermedad de Dieulafoy o le- AP que una peritonitis apendicular. La precocidad en
sión de Dieulafoy, que es una anomalía vascular loca- el diagnóstico y el tratamiento urgente se asocian con
lizada generalmente en estómago y consiste en la pre- disminución en la mortalidad.10
sencia de una arteria de gran calibre en la submucosa
y ocasionalmente en la mucosa de evolución muy agu- Clínica
da y brusca con hematemesis abundantes que sobrevi-
ven en plena salud sin pródromos gástricos. También El cuadro clínico inicial de la apendicitis aguda se
se llama así a la forma tóxica de la apendicitis. Se co- presenta, por lo general, ordenado y cronológico, se-
noce como “drama pancreático de Dieulafoy”, referi- gún se describe en la tríada sintomática de Murphy.
do también como un disparo en la noche serena, a la Esta no es patognómonica de la apendicitis, ya que
aparición brusca de síntomas, muy alarmantes (dolor se puede observar en la pancreatitis y la úlcera perfo-
epigástrico, vómitos repetidos, meteorismo abdomi- rada. Está constituida típicamente por dolor epigás-
nal, estado de shock), al comienzo de una pancreatitis trico o periumbilical, que es un síntoma capital casi
aguda hemorrágica. siempre llamativo y alarmante, seguido de anorexia,
Mientras que la relación de la base del apéndice con náuseas y/o vómitos, dolor que se irradia y localiza en
la pared del ciego es constante, la punta puede encon- fosa ilíaca derecha, a lo que se puede agregar fiebre y
trarse en diferentes localizaciones (retrocecal, pélvi- leucocitosis; si esto último ocurre, se la llama péntada
ca, preileal, retroileal, subcecal). La posición más fre- de Murphy. Se presenta aproximadamente en el 60%
cuente es la retrocecal (75%), y en la mayoría de los de los pacientes. Puede ser atípico, con ausencia del
casos el apéndice es intraperitoneal. La segunda ubi- dolor epigástrico de inicio y comienzo directo en fosa
cación en frecuencia (20%) es la pélvica, donde el ilíaca derecha.11,12
apéndice se encuentra en el borde de la pelvis o den- En cuanto a las características del dolor, este se pre-
tro de esta. En cerca del 5% de los casos, la punta del senta de manera aguda, suele ser continuo, aunque a
apéndice es extraperitoneal y se ubica por detrás del veces puede presentarse en manera de cólico; como
colon y el íleon distal.6 Las apendicitis dentro de las se ha dicho, puede comenzar en epigastrio, se acom-
hernias no son tan infrecuentes, y ocurren en hernias paña siempre de dolor a la presión, profunda o super-
inguinales (hernia de Amyand) y femorales (hernia ficial, en toda la región de la fosa ilíaca derecha, pero
de Garengeot). especialmente en el punto de MacBurney, lo que tie-
La mortalidad de una AP no complicada es menor al ne una sensibilidad del 63% y especificidad 69%. En
0,1%, se eleva a 0,6% en la AP gangrenosa y llega al este punto, la piel puede estar verdaderamente hiper-
5% en la AP perforada.10 estésica, haciendo insoportable el solo contacto con

68 | Fronteras en Medicina | Año 2013 | Volumen VIII | Número 2

los dedos del explorador. A esta zona de hipersensi-
bilidad en fosa ilíaca derecha debida a distensión del
apéndice se la ha llamado triángulo apendicular de
Sherren. Estas características en conjunto se cono-
cen como tríada de Dieulafoy, que consiste en dolor
a la palpación, hiperestesia cutánea y defensa en fosa
ilíaca derecha. En cuanto al dolor, es importante re-
cordar a los antiguos cirujanos, que decían: si apa-
rece primero dolor y luego el vómito, el cuadro es
quirúrgico.11
Los vómitos siguen a la iniciación del dolor en 1-4
horas, nunca lo preceden; este fenómeno tiene una
sensibilidad del 100% y una especificidad de 64%.
Este síntoma puede faltar o tener su equivalente en el
estado nauseoso que con frecuencia se observa o pre-
sentarse de variable intensidad, desde solo un vómito
hasta la repetición alarmante de las formas graves.12
Charles Heber McBurney (1845-1913) (Figura 10),
profesor de cirugía en el College of Physicians and
Surgeons (Columbia University) de New York, des-
cribió el sitio preciso del dolor en 1889 y la incisión
adecuada para exponer y extirpar el apéndice inflama-
do en 1894. Figura 10. Charles Heber McBurney.
Los antiguos clínicos describían en la evolución de
algunos pacientes con AP, un período en el cual los do en la fosa ilíaca derecha, descendente interno, an-
síntomas, en especial el dolor, desaparecían haciendo terior, dará lugar a defensa muscular incipiente y do-
por supuesto poner en duda el diagnóstico, y a esta si- lor con la compresión en dicha fosa. Si por el contra-
tuación clínica la reconocían como la “calma traido- rio, el apéndice se encuentra en la pelvis, el dolor en
ra” o el “paraíso de los tontos”. La explicación fisiopa- dicha fosa ilíaca será mínimo y debemos buscarlo por
tológica de este fenómeno podían ser dos, la prime- medio del tacto rectal o vaginal. El tacto rectal o va-
ra es que el dolor por la distensión inflamatoria o las ginal no debe olvidarse, ya que la palpación en la pa-
contracciones causado por la obstrucción del apéndi- red lateral derecha del recto o vagina puede ser dolo-
ce cede cuando éste se perfora y vacía su contenido rosa. Además, no solo permite confirmar el diagnósti-
a la cavidad abdominal. Esto provocaría un período co sino también establecer la existencia o no de otras
variable de bienestar que obviamente iba seguido de afecciones que puedan simular una apendicitis agu-
un recrudecimiento del cuadro doloroso. La otra ex- da. En este punto es propicio recordar la frase acuña-
plicación es que el proceso inflamatorio séptico pro- da por Hamilton Bayley, quien decía “que por no me-
grese a la isquemia y a la necrosis de la pared apen- ter el dedo se mete la pata”. Adicionalmente, el tac-
dicular, comprometiendo las terminaciones nervio- to rectal es de utilidad en los pacientes con contrac-
sas de los plexos intramurales responsables de recoger tura de la pared abdominal, pues permite localizar el
la sensibilidad visceral y de este modo se interrum- sitio de lesión, para lo cual se utiliza la maniobra de
pía la señal. En ambas condiciones es requisito que Yodice-Sammartino (palpación anoparietoabdomi-
el apéndice inflamado no esté en contacto con el pe- nal). En los apéndices pélvicos, Handley ha descrip-
ritoneo parietal que transmite información dolorosa to un cuadro que denominó íleo doble, que es la obs-
por la vía espinal. Por lo demás, en las dos situacio- trucción del intestino delgado y el colon sigmoides al
nes se asiste a una progresión y agravamiento del cua- mismo tiempo.6-10
dro y por eso los autores eran particularmente cautos Si está en contacto con la vejiga, provocará polaquiu-
en la interpretación de esta aparente mejoría. La des- ria y/o disuria. Si lo está con el recto, el paciente re-
aparición del dolor y el Blumberg, si no ocurre jun- ferirá pujos y tenesmo. Un apéndice retrocecal extra-
to “con la mejoría de todos los otros síntomas”, indi- peritoneal provocará escaso dolor en la fosa ilíaca de-
ca más bien que el apéndice se ha gangrenado o que la recha, pero se manifestará por dolor a la palpación en
inflamación ha progresado a los tejidos vecinos y por la zona lumbar.
lo mismo la cirugía no debe posponerse.13 Si está ubicado en la fosa ilíaca derecha, por detrás de
En etapas tempranas de la enfermedad, los síntomas las asas intestinales, las manifestaciones locales (de-
y signos son poco llamativos y dependen de la posi- fensa y contractura) son pobres y el compromiso del
ción del apéndice; por ejemplo, un apéndice ubica- tránsito intestinal hará que la afectación apendicu-

Apendicitis, historia y signos olvidados | Young P y cols. | 69

lar se exprese por un síndrome oclusivo del intestino médico entrenado.12,16 Petroianu y cols. describieron
delgado.6-10 recientemente un nuevo signo radiológico en la AP,
Cuando el proceso adquiere mayores proporciones, lo que muestra la continua búsqueda de herramientas
como para alcanzar el peritoneo parietal anterior, se para realizar el diagnóstico a pesar de los años trascu-
produce la contractura de los músculos vecinos, co- rridos.17 La ecografía de apéndice tiene una sensibili-
rrientemente designada con el nombre de defensa dad de 75-90%, una especificidad de 86-100% y un
muscular. Es válido recordar que la contractura de los valor predictivo positivo del 89 al 93% para el diag-
músculos anchos, cuando es producida por un proce- nóstico de AP aguda, con una efectividad diagnóstica
so inflamatorio como en la AP, cede escalonadamen- de 90-94%. Identifica un 33% de diagnósticos alter-
te cuando la presión de la mano que palpa es soste- nativos en mujeres con sospecha de AP.8-12 En cuanto
nida (defensa por etapas de Oudart), contrariamente a la tomografía, la de apéndice produce menor irra-
al vientre en tabla que es irreductible y como expre- diación que la pélvica. La tomografía de apéndice tie-
sión de un profundo y sorpresivo agravio al perito- ne sensibilidad de 90-100%, especificidad de 91-99%
neo, como proceso en la irritación química de la sero- y valor predictivo positivo del 95 al 97% para el diag-
sa en la úlcera perforada de estómago o duodeno.11,12 nóstico de AP aguda, con una efectividad diagnósti-
Si han pasado muchos días desde el comienzo del ca de 94-100%.8-10 La tomografía ha demostrado ser
cuadro, y el apéndice se ha perforado, es posible pal- superior a la ecografía para el diagnóstico de la AP en
par una masa formada por el conglomerado de asas y dos trabajos prospectivos. Con los nuevos equipos, la
epiplón, a la que se conoce como plastrón apendicu- tomografía se realiza en un tiempo menor y el resulta-
lar, y tiene como objetivo bloquear la progresión de la do se encuentra disponible dentro de las primeras ho-
inflamación. El plastrón puede abscedarse, dando lu- ras, lo cual reduce los costos, los días de internación y
gar a un absceso periapendicular10. amplía los diagnósticos diferenciales. Existe una gran
La clínica en la embarazada puede ser atípica, sobre controversia sobre cuándo y en qué pacientes reali-
todo en el tercer trimestre, en el cual el crecimiento zarla y ha demostrado ser costo-efectiva sólo en aque-
del útero desplaza al ciego y el epiplón mayor hacia llos pacientes con diagnóstico poco claro.8,9,12,18
el hipocondrio derecho, impidiendo que contacte rá- Existen condiciones en las cuales el diagnóstico de
pidamente con el apéndice inflamado. En las muje- AP se ve demorado y los enfermos a menudo son ope-
res de edad, en las embarazadas y en los pacientes con rados tardíamente, cuando el apéndice ya se ha perfo-
apéndices retroiliales el cuadro clínico puede mani- rado. Ocurre con mayor frecuencia en la infancia, los
festarse como una obstrucción de intestino delgado.10 ancianos, las embarazadas y en los pacientes bajo tra-
Si bien constituye una rareza, la sinistrocolia y la in- tamiento corticoideo y/o inmunosupresores que ate-
versión total de las vísceras pueder originar dolor en núan el cuadro clínico.10
la fosa ilíaca izquierda. Un dato no menor es que el 20% de los pacientes con
Un síntoma frecuente es la anorexia cuya sensibilidad AP el diagnóstico es equivocado de inicio, y en el 15-
es de 84% y su especificidad de 66%. La constipación 40% de los pacientes que van a quirófano con dignós-
es la regla; la excepción son los apéndices pélvicos, tico de AP, el apéndice es normal.18
que originan diarreas por contacto con el recto.11-14 Puede presentarse de maneras inusuales, por ejemplo
Las dispepsias apendiculares, por AP crónicas, son como un cólico ureteral derecho, colecistitis aguda,
poco frecuentes. Su diagnóstico parece evidente en shock séptico o dolor en la articulación coxofemoral
aquellos casos de accesos apendiculares típicos en los derecha. Así, en cada paciente que presenta dolor ab-
que, entre ataque y ataque, existen síntomas dispépti- dominal agudo debería considerarse siempre el diag-
cos, que generalmente se acentúan en las proximida- nóstico de AP.18
des del acceso.13 Leardi y cols. confirman la existen- Los textos antiguos decían que si la fiebre aparece an-
cia de la entidad clínico-patológica AP crónica en un tes o al mismo tiempo que el dolor o los vómitos, el
estudio prospectivo, demostrando que un gran grupo paciente no tiene apendicitis.11,14 La aparición de fie-
de pacientes con dolores crónicos recurrentes a pre- bre tiene una sensibilidad de 67% y especificidad de
dominio fosa ilíaca derecha de larga data resolvían el 69%. Cifras mayores de 380C son de observación in-
cuadro luego de la apendicectomía.15 frecuente y se ha dicho que si el paciente supera los
La apendicitis aguda es un ejemplo típico de la habi- 400C no tiene AP.10,11 Es importante recordar que es
lidad clínica que debe poseer el examinador para esta- de mucha utilidad la temperatura diferencial. La fre-
blecer el diagnóstico, ya que los exámenes de labora- cuencia cardíaca es normal o está poco elevada. La
torio e imágenes (radiografía, ecografía y tomografía) leucocitosis se presenta en el 70-90% de los pacientes
no son esenciales para lograrlo. Esta es la razón por y hasta el 40% tiene alteraciones en el sedimento de
la que se acostumbra decir que es una entidad cuyo orina (piurea, microhematuria y bacteriuria).12
diagnóstico es eminentemente clínico y nunca los Dentro de los diagnósticos diferenciales de dolor en
métodos alternativos equipararán al ojo clínico de un fosa ilíaca derecha en adultos se encuentran los si-

70 | Fronteras en Medicina | Año 2013 | Volumen VIII | Número 2

guientes: anexitis, enfermedad inflamatoria pélvica, • Signo de Chase: dolor en la región cecal, provo-
gastroenteritis, infección urinaria, ruptura de folículo cado por el paso rápido y profundo de la mano de
ovárico, embarazo ectópico, torsión de quiste de ova- izquierda a derecha, a lo largo del colon transver-
rio pediculado, adenitis mesentérica, divertículo de so, mientras se ejerce una presión profunda sobre
Meckel, ileítis regional, perforación de ciego, absce- el colon descendente con la otra mano.
so del psoas, cálculo ureteral, úlcera gástrica y duode- • Signo de Chutro: desviación del ombligo hacia la
nal, diverticulitis, colecistitis, obstrucción intestinal, derecha atribuido a la contractura muscular.
carcinoma cecal perforado, divérticulo de ciego, oclu- • Signo de Cope I o del psoas: hipersensibilidad so-
sión mesentérica, ruptura de un aneurisma de aorta, bre el apéndice al provocar resistencia a una fle-
infarto de apéndice epiploico, neumonía de base de- xión activa o a la extensión pasiva del miembro in-
recha, infarto de miocardio, pericarditis y hepatitis, ferior (contracción del músculo), tiene una sensi-
entre otros.6-14 bilidad de 16% y una especificidad de 95%.
En los pacientes con pleuresía y/o neumonía de la • Signo de Cope II o del obturador: se produce
base derecha, la presión dirigida desde el lado izquier- cuando el apéndice está en contacto con el mús-
do al derecho del abdomen produce dolor si este es culo obturador interno de la pelvis. Es positivo
de origen abdominal (signo de Rovsing like) pero no si el paciente refiere dolor en el hipogastrio du-
torácico.10 rante el estiramiento del músculo que se provoca
El diagnóstico diferencial con la adenitis mesentérica con la rotación interna y pasiva del muslo derecho
(enfermedad de Brenneman) se hace porque en esta flexionado mientras en paciente está en posición
última no existen los vómitos y el cuadro no empeo- supina.
ra con el tiempo. Para diferenciarlos se ha utilizado la • Signo o punto de Cope III: punto situado en el
maniobra de Klein, que consiste en poner al pacien- medio de una línea que va de la espina iliaca an-
te en decúbito lateral izquierdo; en el caso de adeni- terosuperior derecha al ombligo que a la presión
tis mesentérica, el dolor desaparece de la fosa iliaca provoca dolor en la AP.
derecha para trasladarse a hipogastrio o fosa ilíaca iz- • Signo de Donelly: en la apendicitis retrocecal se
quierda por desplazamiento ganglionar. provoca un dolor por la presión sobre y por deba-
jo del punto de McBurney estando la pierna dere-
Signos olvidados cha en extensión y aducción.
• Signo de Dubard-Iliescu: se produce dolor en fosa
Así como el dolor exquisito en el punto de McBurney ilíaca derecha por la compresión en el cuello del
es manifestación cardinal de la AP, se pueden encon- neumogástrico derecho.
trar ciertos hallazgos en el examen físico en algu- • Signo de Dumphy: si el paciente tose en forma
nos de estos pacientes. Entre ellos recordamos los si- enérgica y se sostiene la fosa ilíaca derecha o se re-
guientes signos, enumerados por orden alfabético: húsa a toser debido al dolor.
• Signo de Granville-Chapman: imposibilidad de
• Signo de Aarón: dolor referido a la región precor- incorporarse sin ayuda de los brazos debido al
dial y al epigastrio, cuando se ejerce presión firme dolor.
continua sobre el punto de McBurney. • Signo de gravitación: si se limita con exactitud el
• Signo de Baron: sensibilidad a la presión del mús- área de sensibilidad en la parte baja del abdomen
culo psoas derecho en la apendicitis crónica. y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en
• Signo de Bassler: dolor súbito de gran intensidad, un lapso de 15-30 minutos, el área de sensibilidad,
provocado al oprimir con el pulgar un punto de la el dolor y la rigidez son más notables y extensas.
fosa ilíaca derecha contra el psoas ilíaco. Para ello se • Signo de Guéneau de Mussy: dolor provocado a la
hunde el pulgar, a la vez que se desplaza hacia la dere- descompresión brusca de cualquier sitio del abdo-
cha se provoca un dolor agudo. Denota AP crónica. men después de una firme y sostenida palpación
• Signo de Bastedo: dolor en la fosa ilíaca derecha profunda, no es patognomónico de AP, es signo
al insuflar el colon con aire por medio de una son- de peritonitis generalizada.
da rectal; signo de apendicitis crónica o latente. • Signo de Head: hiperestesia cutánea en la fosa
• Signo de Blumberg: dolor provocado a la descom- ilíaca derecha.
presión brusca de la fosa ilíaca derecha después de • Signo de Holman: dolor a la percusión suave so-
una firme y sostenida palpación profunda en el bre la zona de inflamación peritoneal
punto de McBurney. • Signo de Hessé: diferencia de la temperatura axi-
• Signo de Brittain-La Roche: en la apendicitis gan- lar en ambos lados.
grenosa, la palpación del cuadrante abdominal in- • Signo de Jacob I: en la apendicitis aguda la fosa
ferior derecho produce la retracción del testículo ilíaca izquierda no es dolorosa a la presión pro-
del mismo lado. Signo de irritación del cremáster. funda de la mano, pero si al retirar bruscamente

Apendicitis, historia y signos olvidados | Young P y cols. | 71

 ésta se produce un dolor intenso, es indicio de flo- punto que se halla a unos 4 cm por debajo del om-
gosis peritoneal. bligo sobre la línea espinoumbilical derecha.
• Signo de Jacob II: es cuando el dolor de la fosa • Signo de Moutier: consiste en hacer que el enfer-
ilíaca derecha se irradia a la región periumbilical. mo, de pie, incline fuertemente el tronco sobre
• Signo o punto de Jalaguier: punto en el centro de los muslos, en la actitud de atar el condón de los
una línea trazada desde la espina iliaca anterosu- zapatos; esta maniobra despierta dolor en la fosa
perior derecha a la sínfisis del pubis que a la pre- ilíaca derecha.
sión despierta dolor en la AP. • Signo de Ott: sensación dolorosa de estiramiento
• Signo de Jamin: ausencia de reflejo cutáneo abdo- dentro del abdomen en la AP, estando el paciente
minal derecho atribuible a contractura muscular, en decúbito lateral izquierdo.
no patognomónico. • Signo de Piulachs o pinzamiento del flanco: con
• Signo de Kahn: bradicardia relativa que se puede el paciente en decúbito dorsal y el médico ubica-
observar en un cuadro de AP. do a la derecha. Con la mano derecha en manera
• Signo de Klemm: aumento del aire en la radiogra- de gancho (pulgar por arriba y por dentro de la es-
fía en el cuadrante inferior derecho. pina ilíaca anterosuperior) y los otros cuatro de-
• Signo o punto de Lanz: cuando el apéndice es in- dos en la fosa lumbar. En la AP al ir cerrando la
terno, el punto doloroso está en la unión del tercio pinza, se provocará dolor y, de manera refleja, de-
derecho con el tercio medio de la línea biilíaca. fensa parietal. Ello impide el cierre de la mano.
• Signo o punto de Lecene: en la AP con variedad • Signo de Priewalsky: imposibilidad de sostener le-
retrocecal ascendente el dolor se localiza en este vantada la pierna derecha en la apendicitis.
punto que se encuentra a 2 traveses de dedo por • Signo de Reder: al realizar el tacto rectal se pro-
encima y detrás de la espina ilíaca anterosuperior. duce dolor en un punto por encima y a la derecha
• Signo de Lennander: diferencia de más de 0,5 gra- del esfínter de O’Beirne (esfínter de O’Beirne:
dos entre la temperatura axilar y la rectal. banda de fibras en la unión del colon sigmoides y
• Signo o punto de Lenzmann: punto sensible a 5-6 el recto).
centímetros de la espina ilíaca anterosuperior de- • Signo de Richet y Nette: contracción de los aduc-
recha, en la línea que une ambas espinas ilíacas tores del muslo derecho en la apendicitis.
anterosuperiores y que al ser comprimido despier- • Signo de Routkewitsch: es la aparición de dolor
ta dolor en la AP. cuando se intenta movilizar el ciego hacia la línea
• Signo o punto de Lothlissen: punto sensible a 5 media, empujándolo con el dorso de los dedos y a
centímetros por debajo del punto de McBurney nivel de su borde externo.
cuya presión produce dolor en la AP. • Signo de Roux: sensación de resistencia blanda
• Signo de Mannaberg: acentuación del segundo por la palpación del ciego vacío en la apendicitis
ruido cardíaco en las afecciones abdominales, es- supurada.
pecialmente en la apendicitis. • Signo de Rove: es cuando el dolor de la fosa ilíaca
• Signo de Mastin: dolor en la región clavicular en derecha se irradia a la región epigástrica.
la apendicitis aguda. • Signo de Rovsing: dolor en el cuadrante inferior
• Signo de McBurney: cuando el dolor se localiza derecho al palpar el cuadrante inferior izquier-
en el punto de la unión del tercio externo con los do (por desplazamiento de gases hacia el ciego);
dos tercios internos de la línea que va desde la es- tiene una sensibilidad de 68% y especificidad de
pina ilíaca anterosuperior derecha hasta el om- 58%.
bligo, pero ello depende de la situación real del • Signo de Sattler: si estando el paciente sentado
apéndice. extiende y levanta la pierna derecha y al mismo
• Signo de Meltzer Lyon: las relaciones que fre- tiempo se presiona el ciego se produce un dolor
cuentemente guarda el apéndice con el múscu- agudo en la AP.
lo psoas hace que la contracción de éste despierte • Signo de Simón: retracción o fijación del ombligo
dolor cuando se comprime la fosa ilíaca derecha, durante la inspiración, signo precoz de peritonitis
el dolor lleva a la imposibilidad de elevar el miem- difusa, no patognomónico.
bro inferior derecho espontáneamente, estando el • Signo o punto de Sonnerburg: punto situado en
enfermo en posición horizontal. la intersección de la línea que une ambas espinas
• Signo o punto de Monro: punto situado en el ilíacas anterosuperiores, con el músculo recto an-
punto medio de una línea que une la espina ilíaca terior derecho y que a la presión provoca dolor en
anterosuperior derecha con el ombligo y que al ser la AP.
comprimido produce dolor en la AP. • Signo de Soresi: estando el paciente en posición
• Signo o punto de Morris: en la AP con variedad supina con los muslos en flexión, si se comprime
externa o meso-celíaca el dolor corresponde a este

72 | Fronteras en Medicina | Año 2013 | Volumen VIII | Número 2

 la flexura hepática del colon mientras el paciente nología juega un rol importante, como dice el Dr.
tose, se provoca dolor en el punto de Mac Burney. Agrest,19 “hemos llegado a escuchar poco, explicar
• Signo de Summer: ligero aumento del tono de los menos, pedir muchos exámenes auxiliares y decidir
músculos abdominales, indicación temprana de sobre la base de lo que los exámenes nos informan”,
inflamación apendicular, se encuentra también en perdiendo así el valor relevante de la anamnesis y el
otras entidades, se detecta por palpación muy sua- examen físico. La semiología, la anamnesis y el con-
ve en fosa ilíaca derecha. tacto físico constituyen las bases de no solo el diag-
• Signo de Tejerina-Fother-Ingham: la irradiación nóstico sino también de la relación médico paciente.
del dolor de la fosa ilíaca derecha hacia el epigas- El abandono de estos recursos será perder humanidad
trio, cuando se descomprime bruscamente la fosa en la actividad médica, perder el placer de resolver un
ilíaca izquierda. diagnóstico con una pregunta oportuna, con una aus-
• Signo de Ten Horn: dolor en fosa ilíaca derecha cultación que nadie ha hecho, con una palpación que
causado por tracción suave del cordón espermáti- descubre dolor donde las ecografías, tomografías y re-
co derecho. sonancia no habían demostrado anormalidad. Quizás
• Signo de Thomayer: en las inflamaciones del peri- no estamos asistiendo al ocaso de la semiología, sino
toneo, el mesenterio del intestino delgado se con- al renacer de una nueva semiología, la que pone el es-
trae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de fuerzo en el arte de descubrir lo que los recursos auxi-
ahí que estando el paciente en decúbito supino, el liares no consiguen hacer o lo hacen con mayor agre-
lado derecho sea timpánico y el izquierdo mate. sividad, con mayor riesgo y siempre con mayor costo
• Signo de Tressder: el decúbito prono alivia el do- y diluyendo responsabilidades.20
lor de la AP.
• Signo de Voltovitch-Chatzkelson: es el adelgaza- Abstract
miento atrófico de la piel y del tejido celular sub-
cutáneo, así como del recto mayor derecho en la The appendicitis is a common cause of acute abdo-
AP crónica. minal pain. It is caused by the obstruction of the ce-
• Signo de Wachenheim-Reder: dolor por el tacto cal light and can evolve to perforation and peritoni-
rectal en la región ileocecal en la AP. tis. In this paper we review the initial description and
• Signo de Wynter: falta de respiración abdominal history of appendicitis and we also describe the signs
en la peritonitis aguda, no patognomónico. and symptoms used for diagnosis. In today’s medici-
ne, where technology plays a very important role, we
A través de la historia, los médicos se han dedicado a would like to remark the value of anamnesis and phy-
encontrar pistas que conduzcan a un diagnóstico co- sical exam as some of the most useful tools.
rrecto en el caso de una patología tan común como la
apendicitis. Key words: appendicitis, sign, symptoms, history of
En el mundo de la medicina de hoy, en donde la tec- medicine

Bibliografía
1. Fitz RH. Perforating inflammation of the vermiform appendix; 10 Waisman H, Gutiérrez D. Apendicitis aguda. In:Waisman H, Gutiérrez
with special reference to its early diagnosis and treatment. Am D. Abdomen Agudo. Buenos Aires: Edimed editors; 1984, p 42-48.
J Med Sci 1886;92:321-346. 11 Cope Z. Apendicitis. In: Cope S. Diagnóstico precoz del abdo-
2. Williams GR. Presidential address: a history of apendicitis. With men agudo. 12th ed. Barcelona: Marín, editores. 1947, pp. 65-82.
anecdotes illustrating its importance. Ann Surg 1983;197:495-506. 12 Paulson EK, Kalady MF, Papps TN. Suspected Appendicitis. N
3. Barcat JA. Sobre la apendicitis aguda: Amyand, Fitz, y unos po- Engl J Med 2003;348:236-242.
cos más. Medicina (B Aires) 2010;70:576-578. 13 Korn O. Apendicitis aguda sin dolor o “El paraíso de los ton-
4. Treves F. Relapsing typhlitis treated by operation. Med Chir Trans tos”. Caso clínico. Rev Méd Chile 2008;136:1559-1563.
1888;71:165-172. 14 Marañón G. Abdomen Agudo. In: Marañón G. Manual de Diag-
5 Amyand C. Of an inguinal rupture, with a pin in the appendix nóstico Etiológico. 5th ed. Madrid: Espasa-Calpe, editors; 1950,
coeci, incrusted with stone; and some observations on wounds pp. 239-253.
in the guts. Philos Trans R Soc Lond 1736;39:329-342. 15 Leardi S, Delmonaco S, Ventura T, et al. Recurrent abdominal
6 Ocampo C. Apéndice cecal. In: Ferraina P, Oria A. Cirugía de pain and “chronic appendicitis”. Minerva Chir 2000;55:39-44
Michans. Buenos Aires: Editorial El Ateneo; 1997, pp. 806-815. (Italian).
7 Pieper R, Kager L. The incidence of acute appendicitis and ap- 16 Kalliakmanis V, Pikoulis E, Karavokyros IG, et al. Acute apendici-
pendectomy. An epidemiological study of 971 cases. Acta Chir tis: the reliability of diagnosis by clinical assessment alone. Scand
Scand 1982;148:45-51. J Surg 2005;94:201-206.
8 Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis (Clinical review). BMJ 17 Petroianu A, Alberti LR. Importance of the new radiographic
2006;333:530-534. sign of fecal loading in the cecum in the presence of acute ap-
9 Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the Millennium. Ra- pendicitis in comparison with other inflammatory diseases of
diology 2000;215:337-348. the right abdomen. Eur J Intern Med 2008;19: 22-26.

Apendicitis, historia y signos olvidados | Young P y cols. | 73

18 McColl I. More precision in diagnosing appendicitis. N Engl J tores). Avances en medicina ’94. Buenos Aires: Sociedad Argen-
Med 1998;338:190-191. (Editorial) tina de Medicina; 1994, pp. 295-306.
19 Agrest A. Pasado, presente y futuro en la enseñanza de la medi- 20 Agrest A. El ocaso de la semiología. Medicina (Buenos Aires)
cina clínica. In: Cámera MI, Romani A, Madoery C, Farías J (edi- 2008;68:175.

74 | Fronteras en Medicina | Año 2015 | Volumen 10 | Número 2