Interrogatorio:

Directo: ( ) Indirecto: ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente):

Ficha de Identificación

Nombre del paciente:

Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad:

Lugar y fecha de nacimiento:

Dia/mes/año Cuidad Municipio Estado País

Domicilio:

Calle y numero Colonia

Delegación política Municipio Entidad federativa

Código postal Teléfono

Estado civil: Soltero/a ( ) Casado/a ( ) Unión libre ( ) Divorciado/a ( ) Viudo/a ( )

Escolaridad: Profesión u ocupación:

Religión: Nacionalidad:

Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:

Nombre completo Dirección completa

Teléfono particular: Teléfono donde labora:

Antecedentes:

Antecedentes heredofamiliares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus,
enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares,
neurológicas mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.

Antecedentes personales no patológicos: alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por

semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etcétera).

Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (numero de
cuartos y servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y numero); higiene de
la vivienda (iluminación, ventilación); baño (intra o extradomiciliaria o compartido).

Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental).

Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene que labora,
higiene laboral, exposición a factores de riesgo laboral).

Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones).

Inmunizaciones. Vacunas y numero de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera). Biológicos (suero
antirrábico, antialacran, anticrotalico, gammaglobulina, anti Rh).

Conciencia de enfermedad.

Antecedentes gineco-obstétricos: menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea);

inicio de vida sexual activa (VSA), numero de parejas, numero de embarazos, numero de parejas, abortos,
cesáreas, método anticonceptivo, fecha de ultima menstruación, enfermedades de transmisión sexual,
menopausia, climaterio, papanicolaou y lactancia materna.

Antecedentes andrológicos: circuncisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, numero de parejas,
enfermedades de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia.

Antecedentes personales patológicos: infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades

crónico-degenerativas y parasitarios, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos,
adicciones (tabaquismo, alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas.
Padecimiento Actual:

Motivo y circunstancia de la consulta.

Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estados
actual).

Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución,
estados actual).

Estudios paraclínicos realizados. Resultados:

Terapéutica empleada. Resultados:

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:

Aparato respiratorio: rinorrea, rinología, epistaxis, tos, expectoración, disnea, hemoptisis, vómica, cianosis,
dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia.

Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náuseas,
vomito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia,
hematemesis, ictericia, características de las heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena,
rectorragia, parásitos, lientería, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.

Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis,
acufenos, fosfenos, sincope, lipotimias y edema.

Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, hematuria, pluria, coluria,
urgencia, incontinencia, características del chorro, nictamero, goleo terminal y edema.
Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, practica sexual (homo, hetero o bisexual), numero de
parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular,
alteraciones escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (infecciones) de transmisión
sexual.

Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la

libido, practica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas, método de protección contra
enfermedades (infecciones) de transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia,
perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea y papanicolaou.

Sistema endocrino: intolerancia al frio y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello,
polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso.

Sistema hematopoyético y linfático: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis,
petequias y adenomegalias.
Piel y anexos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y
secundarias), hiperhidrosis y xeroderma.

Musculo esquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del
volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades.

Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics,
corea), alteraciones de la marcha, vértigo y mareos.

Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper
o disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído.

Esfera psíquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos,
ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes,
irritabilidad, apatía. Relaciones personales.

Síntomas generarles: fiebre, astenia, adinamia, aumento o perdida de peso y modificaciones del hambre
(hiporexia, anorexia, hiporexia).
Exploración Física:

Signos vitales y somatometría: Frecuencia cardiaca (FC/min):

Pulso (min): Peso (kg.):

Presión arterial (PA/mm. Hg): Talla (m):

Temperatura (°C): Índice de masa corporal:

Frecuencia respiratoria (FR/min):

Inspección general (habitus exterior): genero, edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estado
nutricional, facie, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, características de la
piel y los anexos, cooperación, vestido. Aliño y marcha.

Cabeza:

Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.

Cara: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.

Ojos:

Oídos:

Nariz:
Cuello: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.

Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental.

Región precordial:

Glándulas mamarias:

Abdomen: inspección, auscultación, palpación, percusión y, en caso necesario, medición.

Región inguino-crural: inspección, auscultación, palpación y percusión.

Genitales externos: inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental.

Tacto vaginal.

Tacto rectal.
Extremidades: torácicas y pélvicas, inspección, palpación, percusión, auscultación y, en caso necesario,
medición.

Columna vertebral: inspección, palpación, percusión.

Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono,
marcha, coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y profunda).