ENSAYOS

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA.

MARCO JURÍDICO

Laura Arroyo Castro1

MARCO JURÍDICO

El consentimiento informado es uno de los aspectos más importantes dentro

de la investigación científica, ya que, miles de personas han sido violentadas,
intimidados o coaccionados al ser sometidas contra su voluntad a proyectos de
investigación científica.
La comunidad internacional amparada en los derechos humanos, tales como, la
inviolabilidad de la vida humana, la libertad, la dignidad, la prohibición de tratos
crueles y degradantes, ha permitido expresamente a la comunidad científica reali-
zar investigación científica con seres humanos dentro de un marco jurídico que no
menoscabe en forma alguna la vida, la salud y la autodeterminación del sujeto que
participa en el mismo.
Uno de los presupuestos esenciales dentro de la investigación científica es el
consentimiento del paciente, el cual debe ser otorgado de forma libre, clara, espon-
tánea, voluntaria y consciente, una vez que el médico le haya informado la natura-
leza de la intervención, con sus riesgos y beneficios.
La naturaleza jurídica del acto se encuentra regida por la materia contractual,
por lo que los contratos de servicios médicos se perfeccionan con el consentimiento
de las partes. De ahí que, el médico que no informa al paciente, o bien, cuando no
obtiene el consentimiento idóneo del paciente, está asumiendo los riesgos o conse-
cuencias directas o indirectas del acto médico no consentido.
Dentro de la normativa que respalda la investigación científica, encontramos
el Código de Nuremberg, la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica
Mundial, Declaraciones y Pautas Éticas Internacionales para la Investigación
y Experimentación Biomédica en Seres Humanos, la Declaración Universal de
Derechos Humanos, la Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial
sobre los Derechos del Paciente, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y
Políticos, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, la Declaración
Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, la Convención Americana Sobre
Derechos Humanos, la Constitución Política, el Código Civil, la Ley General de
Salud, y el Reglamento para la Investigación Clínica en los Servicios Asistenciales
de la Caja Costarricense del Seguro Social.

1 Abogada, Sala Constitucional, Corte Suprema de Justicia

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a.- Código de Nuremberg:

Establece que el consentimiento voluntario del sujeto humano es esencial en los

proyectos de investigación científica. La persona implicada debe tener capacidad
legal para dar su consentimiento libremente, sin encontrarse sometida a algún ele-
mento de fuerza, fraude, engaño, coacción o algún otro factor coercitivo o coactivo;
para lo cuál debe tener suficiente conocimiento y comprensión de la investigación
en sus distintos aspectos, para que pueda tomar una decisión consciente.
Por lo que previo a tomar su decisión se le debe explicar la naturaleza, duración
y propósito del mismo, el método y las formas mediante las cuales se llevará a cabo,
todos los inconvenientes y riesgos que pueden presentarse, y los efectos sobre su
salud o persona que puedan derivarse de su participación en el experimento.
El deber y la responsabilidad de determinar la calidad del consentimiento,
recaen en la persona que inicia, dirige, o implica a otro en el experimento. Es un
deber personal y una responsabilidad que no puede ser delegada con impunidad
a otra persona.
En cualquier momento durante el curso del experimento, el científico que lo
realice debe estar preparado para interrumpirlo, si tiene razones para creer -en el
ejercicio de su buena fe, habilidad técnica y juicio cuidadoso- que la continuación
del experimento puede provocar lesión, incapacidad o muerte al sujeto en experi-
mentación.

b. Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Principios

Éticos para las Investigaciones Médicas en Seres Humanos:

El médico debe asegurarse de que el paciente tome libremente la decisión de

participar en el proyecto de investigación. En caso de que exista una relación de
dependencia, el consentimiento informado, debe ser obtenido por otro médico bien
informado que no participe en la investigación y que no tenga nada que ver con
aquella relación.
En caso de que la persona sea legalmente incapaz o inhábil física o mentalmente
para otorgar el consentimiento, o menor de edad, el investigador debe obtener el
consentimiento informado del representante legal, de acuerdo con la ley vigente.
Estos grupos no deben ser incluidos en la investigación, a menos que ésta sea nece-
saria para promover la salud de la población representada y esta investigación no
pueda realizarse en personas legalmente capaces.
A pesar de que la persona considerada incompetente por la ley, como es el
caso de un menor de edad, sea capaz de dar su asentimiento a participar o no en
la investigación, el investigador debe obtenerlo, además del consentimiento del
representante legal.

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La investigación en individuos de los que no se puede obtener consentimiento,
incluso por representante o con anterioridad, se debe realizar sólo si la condición
física o mental que impide obtener el consentimiento informado es una caracterís-
tica necesaria de la población investigada. Las razones específicas por las que se
utilizan en la investigación participantes que no pueden otorgar su consentimiento
informado, deben ser estipuladas en el protocolo experimental que se presenta para
consideración y aprobación del comité de evaluación.
El médico debe informar cabalmente al paciente, los aspectos de la atención que
tienen relación con la investigación. La negativa del paciente a participar en una
investigación, nunca debe perturbar la relación médico-paciente.
Cuando los métodos preventivos, diagnósticos o terapéuticos disponibles, han
resultado ineficaces en la atención de un enfermo, el médico, con el consentimien-
to informado del paciente, puede permitirse usar procedimientos preventivos,
diagnósticos y terapéuticos nuevos o no probados, si, a su juicio, ello da alguna
esperanza de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempre que
sea posible, tales medidas deben ser investigadas a fin de evaluar su seguridad y
eficacia. En todos los casos, esa información nueva debe ser registrada y, cuando
sea oportuno, publicada.

c. Declaraciones y Pautas Éticas Internacionales para la Investigación

y Experimentación Biomédica en Seres Humanos:

Pauta 1: Consentimiento informado. En todos los casos de investigación biomé-

dica realizada en seres humanos, el investigador debe obtener el consentimiento
informado de quien presumiblemente participará en la investigación; en el caso de
una persona que no sea capaz de dar un consentimiento informado, el investiga-
dor debe obtener el consentimiento por poder de un representante debidamente
autorizado.
Pauta 2: Información esencial para los posibles participantes en una investiga-
ción. Antes de solicitar el consentimiento de una persona para su participación en
una investigación, el investigador debe proporcionarle la siguiente información, en
un lenguaje que esa persona sea capaz de entender:
1. Que se invita a cada persona a ser participante de una investigación, y los
objetivos y métodos de la investigación.
2. La duración prevista de la participación de la persona.
3. Los beneficios que razonablemente podrían preverse a favor del participan-
te o de otras personas, como resultado de la investigación.
4. Todo riesgo o molestia previsible que pueda afectar a la persona, asociado
con su participación en la investigación; todo otro procedimiento o trata-
miento que pudiese ser tan ventajoso para el participante como el procedi-
miento o tratamiento que se somete a prueba.

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5. La medida en que se mantendrá la confidencialidad de los archivos en los
que se identifique al participante.
6. El grado de responsabilidad que pueda caberle al investigador en cuanto a
proporcionar atención médica al participante.
7. Que se ofrecerá terapia gratuita en caso de lesiones de tipo específico, rela-
cionadas con la investigación.
8. Si se indemnizará al participante o a su familia o a personas dependientes del
mismo, en caso de invalidez o muerte como resultado de dichas lesiones.
9. Que la persona es libre de negarse a participar y tendrá la libertad de reti-
rarse de la investigación en cualquier momento, sin sanción o pérdida de
beneficios a los cuales en otras circunstancias tendría derecho.
Pauta 3: Obligaciones de los investigadores con respecto al consentimiento infor-
mado. El investigador tiene el deber de:
1. Comunicar al posible participante toda la información necesaria para que
otorgue un consentimiento debidamente informado.
2. Dar al posible participante una oportunidad plena de hacer preguntas, y
estimularlo a que lo haga.
3. Excluir la posibilidad de un engaño injustificado, de una influencia indebi-
da o de intimidación.
4. Procurar el consentimiento sólo después de que el posible participante
tenga un conocimiento suficiente de los hechos pertinentes y de las con-
secuencias de su participación, y haya tenido suficiente oportunidad de
considerar su participación.
5. Como regla general, obtener de cada posible participante un formulario
firmado como prueba de su consentimiento informado.
6. Renovar el consentimiento informado de cada participante si ocurren cam-
bios importantes de las condiciones o procedimientos de la investigación.
Pauta 4: Incentivos a participar. Se puede pagar a los participantes por las molestias
sufridas y el tiempo empleado, y se les debe reembolsar los gastos en que puedan
haber incurrido en relación con su participación en actividades de la investigación;
pueden también recibir servicios médicos gratuitos. Los pagos, sin embargo, no
deben ser tan elevados como para inducir a los posibles participantes a consentir en
forma irreflexiva a tomar parte en la investigación (“incentivos indebidos”). Todos
los pagos, reembolsos y servicios médicos que se proporcione a los participantes en
una investigación, deben ser aprobados por un comité de ética.
Pauta 5: Investigación en la que participen niños. Antes de emprender una inves-
tigación en la que participarán niños, el investigador debe asegurar lo siguiente:

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1. No se hará participar a niños en una investigación que podría perfectamen-
te realizarse en adultos.
2. El propósito de la investigación es obtener conocimientos pertinentes de las
necesidades de salud de los niños.
3. Uno de los padres o tutor legal de cada niño debe haber otorgado su con-
sentimiento en calidad de apoderado.
4. El consentimiento de cada niño deberá ser obtenido en la medida de su
capacidad.
5. La negativa del niño a participar en actividades de investigación debe
siempre respetarse, a menos que, según el protocolo de la investigación, el
niño reciba terapia para la cual no hay una alternativa aceptable desde el
punto de vista médico.
6. El riesgo que representan las intervenciones cuyo objetivo no es beneficiar
al niño es bajo y proporcional a la importancia de los conocimientos que se
obtendrán.
7. Es probable que las intervenciones cuyo objetivo es proporcionar un bene-
ficio terapéutico, sean al menos tan ventajosos para el niño como cualquier
otra alternativa que exista.
Pauta 6: Investigación en la que participen personas con trastornos mentales o
conductuales. Antes de emprender una investigación en la que se contemple la
participación de personas con trastornos mentales o conductuales y, por lo tanto,
no estén en condiciones de otorgar un consentimiento debidamente informado, el
investigador debe cerciorarse de lo siguiente:
1. Esas personas no participarán en actividades de investigación que podrían
igualmente llevarse a cabo en personas en plena posesión de sus facultades
mentales.
2. El propósito de la investigación es obtener conocimientos pertinentes a las
necesidades de salud de las personas con trastornos mentales o conductua-
les.
3. Que se obtenga el consentimiento de cada participante en la medida de su
capacidad, y que siempre se respete la negativa de un posible participante
de tomar parte en una investigación no clínica
4. En el caso de participantes legalmente incompetentes, debe obtenerse el
consentimiento informado del tutor legal u otra persona debidamente
autorizada.
5. El grado de riesgo atribuido a los procedimientos cuyo objetivo no sea
beneficiar al participante es bajo y proporcional a la importancia de los
conocimientos que se obtendrán.

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 ENSAYOS
6. Es probable que los procedimientos cuyo objetivo es proporcionar un
beneficio terapéutico, sean al menos tan ventajosos para la persona como
cualquier otra opción.
Pauta 7: Investigación en la que participen personas que estén en prisión. A los
presos gravemente enfermos o en peligro de enfermar gravemente, no se les debe
negar en forma arbitraria el acceso a medicamentos, vacunas u otros elementos de
investigación que representen una buena perspectiva de beneficio terapéutico o
preventivo.
Pauta 8: Investigación en la que participen personas de comunidades subdesa-
rrolladas. Antes de emprender una investigación en la que participen personas de
comunidades subdesarrolladas, ya sea en países en desarrollo o desarrollados, el
investigador debe asegurarse de lo siguiente:
1. Por regla general, no se hará participar a personas de comunidades sub-
desarrolladas en ensayos que pudiesen realizarse razonablemente bien en
comunidades desarrolladas.
2. La investigación debe ser adecuada a las necesidades de salud y a las prio-
ridades de la comunidad en la que se lleve a cabo.
3. Se harán todos los esfuerzos necesarios para garantizar el imperativo ético
de que el consentimiento de las personas debe ser informado.
4. Los protocolos de investigación deben haber sido examinados y aprobados
por un comité de evaluación ética que cuente entre sus miembros o consul-
tores a personas que estén cabalmente familiarizadas con las costumbres y
tradiciones de la comunidad.
Pauta 9: Consentimiento informado en el caso de estudios epidemiológicos.
Con respecto a diversos tipos de investigación epidemiológica, el consentimiento
informado individual es impracticable o desaconsejable. En esos casos, el comité
de evaluación ética debe determinar si es éticamente aceptable proceder sin el con-
sentimiento informado y si las medidas tomadas por el investigador son adecuadas
para proteger la seguridad y respetar la vida privada de los participantes en la
investigación, así como para mantener la confidencialidad de los datos.
Pauta 10: Distribución equitativa de los costos y los beneficios. Las personas o
comunidades a las que se invitará a participar en actividades de investigación,
deben seleccionarse de tal manera que exista una distribución equitativa de los cos-
tos y los beneficios de la investigación. Se requiere una justificación especial para
invitar a personas vulnerables y, si se las selecciona, se deben aplicar con particular
estrictez, medidas para proteger sus derechos y bienestar.
Pauta 11: Mujeres embarazadas o que amamantan, como participantes en acti-
vidades de investigación. Las mujeres embarazadas o que amamantan no deben,
bajo ninguna circunstancia, participar en actividades de investigación no clínicas,
a menos que la investigación involucre un riesgo mínimo para el feto o el lactante

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y el objeto del estudio sea obtener nuevos conocimientos acerca del embarazo o de
la lactancia. Como regla general, las mujeres embarazadas o que amamantan no
deben participar en ningún tipo de ensayo clínico, excepto en aquellos destinados
a proteger o fomentar la salud de ellas o del feto o lactante, y sólo si se tratare de
un ensayo en que las mujeres que no estén embarazadas y que no amamantan, no
serían participantes adecuados.

Observaciones

Se admite la omisión del consentimiento del investigado, cuando estamos en

presencia de un riesgo mínimo, solicitud que deben presentar los investigadores
ante el comité de evaluación ética, la cual, en definitiva, procederá o no a autorizar
la gestión.
Durante el proceso de investigación, el paciente será informado, por parte
del equipo de investigación, quienes deben transmitir la información al paciente
dependiendo de la madurez, inteligencia, instrucción y racionalidad del posible
participante, a fin de asegurarse que éste ha entendido satisfactoriamente la infor-
mación. Además, se le debe indicar los riesgos derivados de la investigación.
El participante puede dar a entender su consentimiento mediante actos volun-
tarios, expresar su consentimiento en forma oral o firmar un formulario de consen-
timiento. Como regla general, la persona debe firmar un formulario de consenti-
miento o, en caso de incapacidad, debe hacerlo un tutor legal u otro representante
debidamente autorizado. El comité de ética puede aprobar el desistimiento del
requisito de un formulario de consentimiento firmado, si la investigación no repre-
senta más que un riesgo mínimo y si los procedimientos que se utilizarán son sola-
mente aquellos para los cuales habitualmente no se exigen, fuera del ámbito de la
investigación, formularios de consentimiento firmados. Puede también aprobarse
el desistimiento cuando la existencia de un consentimiento firmado constituya una
amenaza injustificada a la confidencialidad de los participantes.
El consentimiento inicial debe renovarse cuando ocurren cambios importantes
en las condiciones o en los procedimientos de la investigación. Por ejemplo, puede
haber surgido nueva información, ya sea proveniente del estudio o fuera de él,
sobre los riesgos o beneficios de las terapias que se someten a prueba o sobre las
alternativas a dichas terapias.
Debe procurarse la buena disposición del niño a cooperar en la investigación
de enfermedades de la niñez y afecciones después de que se le haya informado,
en la medida en que su madurez e inteligencia lo permitan. Dicho asentimiento es
insuficiente para permitir la participación en una investigación, salvo que lo com-
plemente el consentimiento de un apoderado: uno de los padres, tutor legal u otro
representante debidamente autorizado.

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La objeción de un niño a participar en una investigación debe respetarse siem-
pre, incluso si uno de los padres otorga un consentimiento en calidad de apode-
rado, a menos que según el protocolo de la investigación se proporcione al niño
terapia para la cual no hay una alternativa médica aceptable; en tal caso, los padres
o tutores pueden ser debidamente autorizados a hacer caso omiso de las objeciones
del niño, sobre todo si éste es muy pequeño o inmaduro.
Los padres o tutor que otorguen su consentimiento, en calidad de apoderados,
para que un niño participe en una investigación, deben recibir la oportunidad de
observar la investigación a medida que se desarrolla; de este modo, podrán retirar
al niño si deciden que es lo más conveniente para el menor.
Las personas con trastornos mentales o conductuales pueden no tener la capa-
cidad de otorgar un consentimiento suficientemente informado. Debe procurarse
la cooperación voluntaria de estos participantes en la medida en que lo permita su
estado mental; siempre debe respetarse toda objeción suya a tomar parte en una
investigación no clínica.
Cuando se pueda predecir, dentro de límites razonables, que una persona
competente perderá la capacidad de tomar decisiones válidas en cuanto a reci-
bir atención médica, como es el caso de las manifestaciones iniciales del mal de
Alzheimer, se puede pedir a esa persona que estipule las condiciones, si las hay,
según las cuales ella consentiría participar en una investigación, cuando no esté en
condiciones de comunicarse, y designar a una persona que otorgará el consenti-
miento en su nombre, de conformidad con los deseos expresados previamente por
el participante.
La participación de presos, en forma voluntaria, en investigaciones biomédicas,
se permite en muy pocos países y, aún así es una práctica controvertida. Quienes
abogan por permitir a los presos participar en una investigación, sostienen que
ellos constituyen un grupo especialmente adecuado, en el sentido de que viven en
un medio físico y psicológico uniforme; los que se oponen, alegan que el consenti-
miento de las personas en prisión no puede ser válido, por cuanto está influido por
la esperanza de una recompensa u otras expectativas, como una libertad condicio-
nal en breve plazo.
En los casos de estudios epidemiológicos que impliquen el contacto personal
entre los investigadores y los participantes, debe aplicarse los requisitos generales
para el consentimiento informado.
La naturaleza infecciosa del VIH/SIDA y el hecho de que esta enfermedad
ponga en peligro la vida de las personas, no justifica la suspensión del derecho de
los participantes en la investigación a un consentimiento informado, a participar
voluntariamente en al estudio o retirarse del mismo, o a la protección de la confi-
dencialidad.
La exclusión de mujeres que potencialmente podrían embarazarse, se justifica
en indicios o sospechas de que un medicamento o vacuna específica es mutagéni-

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ca o teratogénica. Se ha excluido a las mujeres premenopaúsicas de participar en
muchas actividades de investigación, en caso de que los cambios fisiológicos com-
plicaran la interpretación de los datos derivados de la ésta.
A las mujeres que padecen una enfermedad grave o que están en riesgo de
contraerla, no se les debe privar de la oportunidad de una terapia experimental,
cuando no hay mejores alternativas, aunque no sean ellas mismas quienes otorguen
el consentimiento.

d. Declaración Universal de Derechos Humanos(artículos 1 al 5):

Dispone la supremacía del derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de la

persona. Además recalca la prohibición absoluta de someter a una persona a alguna
forma de esclavitud, torturas, tratos crueles, inhumanos o degradantes. Por lo que,
en el caso de la investigación científica, se admite su realización siempre y cuando se
respete la vida del investigado, que el participante consienta libremente someterse al
estudio y que no exista ningún trato discriminatorio, o ponga en peligro su salud.

e. Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial sobre los

Derechos del Paciente:

La declaración dispone el derecho a la autodeterminación del paciente, a tomar

decisiones libremente en relación con su persona, de ahí la exigencia de que el
médico informe al paciente sobre los riegos y las consecuencias de su decisión.
Destaca la premisa de que el paciente tiene derecho a negarse a participar en la
investigación o enseñanza de la medicina.

e. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos:

El artículo 7 señala expresamente que ninguna persona será sometida a tortu-

ras ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. En particular, nadie será
sometido, sin su libre consentimiento, a experimentos médicos o científicos.

f. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre

(artículos IV, XXVIII):

Dispone que toda persona tiene derecho a la libertad de investigación, de opi-

nión y de expresión y difusión del pensamiento, por cualquier medio. Restringe
dicha actuación a la seguridad de las personas y por las justas exigencias del bien-
estar general.

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 ENSAYOS
g. Convención Americana Sobre Derechos Humanos(artículo 5):

Señala que toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física,
psíquica y moral. Sostiene que ninguna persona debe ser sometida a torturas ni a
penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. Toda persona privada de libertad
será tratada con el respeto debido a la dignidad inherente al ser humano.

h. Constitución Política de la República de Costa Rica (artículos 20, 21

y 28):

La Constitución Política permite los procedimientos de investigación científica,

una vez que ha sido informado de los riegos y beneficios de participar en la inves-
tigación médica. Lo anterior, siempre y cuando se respete la vida humana, la salud
del investigado.

i. Código Civil (artículos 45 y 46):

Señalan que los actos de disposición del propio cuerpo están prohibidos cuando
ocasionen una disminución permanente de la integridad física, excepto los autori-
zados por la ley. Admite la posibilidad de disponer del propio cuerpo, o parte de
él, para después de la muerte. Además, señala que toda persona puede negarse a
ser sometida a un examen o tratamiento médico o quirúrgico, con excepción de los
casos de vacunación obligatoria o de otras medidas relativas a la salud pública, la
seguridad laboral y de los procesos de investigación o impugnación de paternidad
o maternidad.

j. La Ley General de Salud (artículo 22, 25, 26, 27, 67 y 68):

Dispone que ninguna persona podrá ser sometida a tratamiento médico o quirúrgi-
co que implique grave riesgo para su integridad física, su salud o su vida, sin su con-
sentimiento previo o el de la persona llamada a darlo legalmente, si estuviere impedida
para hacerlo. Se exceptúa de este requisito las intervenciones de urgencia.
La experimentación médica o científica tiene presupuestos éticos infranquea-
bles, por lo que debe necesariamente contar con el consentimiento, debidamente
informado, del sujeto sometido a ensayo o el de sus representantes legales; el
experimento debe perseguir un interés científico o terapéutico, además, debe darse
dentro de un marco de controles administrativos y jurídicos.
Establece que ninguna persona podrá ser objeto de experimentación para la
aplicación de medicamentos o técnicas, sin ser debidamente informada de la con-
dición experimental de estos, de los riesgos que corre, y sin que medie su consen-
timiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o
estuviere impedida para hacerlo. Asimismo, dice que en ningún caso se permitirá

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ninguna investigación clínica terapéutica o científica, peligrosa para la salud de los
seres humanos. Los padres, depositarios y representantes legales de los menores e inca-
paces, no podrán negar su consentimiento para someter a sus representados a prácticas
o tratamientos cuya omisión implique peligro inminente para su vida o impedimento
definitivo, según dictamen de dos médicos.
Ningún profesional podrá someter a un enfermo a experimentación clínica terapéu-
tica sin informar debidamente sobre la necesidad, interés y riegos que el experimento
tiene para el paciente, a fin de que éste, o la persona llamada legalmente a dar el con-
sentimiento, lo otorguen previamente con debido conocimiento de causa.
Ningún profesional podrá someter a una persona a experimentación clínica con
fines científicos, sin que haya antecedentes acumulados por experiencias previas con
animales y sin que el sujeto otorgue previamente su consentimiento.

k. Reglamento para las investigaciones en que participen seres

humanos No. 27349-S (artículo 29):

La norma establece que ninguna persona infectada por el VIH-SIDA podrá ser obje-
to de experimentos, sin haber sido advertida de la condición experimental, los riesgos,
y sin que medie su consentimiento previo o el de quien legalmente esté autorizado para
darlo. Se prohíben las investigaciones científicas en seres humanos relacionadas con el
VIH cuando peligre la vida de las personas.

l. Derechos y Deberes de las Personas Usuarias de los Servicios de

Salud Públicos y Privados (artículo 2):

Señala expresamente que las personas usuarias de los servicios de salud tienen
derecho a aceptar o rechazar la proposición para participar en estudios de investigación
clínica.

Responsabilidad Médica:

Las declaraciones y Pautas Éticas Internacionales para la Investigación y

Experimentación Biomédica en Seres Humanos, establecen que se aplicarán sanciones
a los investigadores o patrocinadores que no cumplan las normas dispuestas. Las san-
ciones pueden consistir en multas o la suspensión de su privilegio de recibir financia-
miento para realizar investigación, para usar terapias experimentales o para practicar
la medicina. También se puede considerar la posibilidad de negar la publicación de los
resultados de una investigación realizada en forma poco ética, según se estipula en la
Declaración de Helsinki, así como negarse a aceptar datos obtenidos en forma poco
ética y presentados en una solicitud de registro de un medicamento. Estas sanciones,
no obstante, privan de beneficios no sólo al investigador o patrocinador que se desvía

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de la norma, sino también a aquel segmento de la sociedad destinado a beneficiarse
de la investigación.
Por su parte el Reglamento para la Investigación Clínica en los Servicios
Asistenciales de la Caja Costarricense de Seguro Social, regula que en caso de
incumplimiento de los presupuestos establecidos en dicho reglamento, por parte
del investigador o patrocinador, el Comité Ético-Científico procederá a suspender
la ejecución del estudio y presentar el caso ante el Consejo Institucional de Bioética
e Investigación, quien, si así lo considera, elevará una petitoria al Consejo Nacional
de Investigaciones en Salud para que ejecute las denuncias legales, profesionales y
laborales correspondientes.
En cuanto a la responsabilidad penal, tenemos que, el Código Penal admite las
lesiones consentidas de los sujetos cuando se produzcan con el consentimiento del
lesionado y la acción tenga por fin beneficiar la salud de otros (artículo 129). En el
caso del aborto procurado sin consentimiento, dicho cuerpo normativo reprime
con prisión de tres a diez años, si obrare sin consentimiento de la mujer o si ésta
fuere menor de quince años. Esa pena será de dos a ocho años si el feto hubiere
alcanzado seis meses de vida intrauterina (artículo 118). De igual forma, se penaliza
la figura de la tortura, la cual sanciona con pena de prisión de tres a diez años, al
que ocasione a una persona dolores o sufrimientos físicos o mentales, la intimide o
coaccione por un acto cometido o que se sospeche que ha cometido, para obtener
de ella o de un tercero información o confesión; por razones de raza, nacionalidad,
género, edad, opción política, religiosa o sexual, posición social, situación econó-
mica o estado civil (artículo 123 bis). Asimismo, se tipifica la coacción con prisión
de uno a dos años o cincuenta a doscientos días multa, al que mediante amenazas
graves o violencias físicas o morales, compeliere a otro hacer, no hacer o tolerar algo
a lo que no está obligado(artículo 193).
También es importante la responsabilidad pecuniaria que puede derivarse de
un proceso civil (artículo 1045 del Código Civil), o bien, mediante la interposición
de una acción civil resarcitoria por parte de la víctima (Código de Procedimientos
Penales).

Conclusión:

Es imprescindible que la persona que va a ser sometida a un proceso de inves-

tigación científica otorgue su consentimiento, una vez que haya sido informada
sobre las condiciones de la investigación, sus riesgos y beneficios; de lo contrario,
el médico investigador asume las responsabilidades jurídicas.
En el caso de que un adulto mentalmente capacitado, pero enfermo, la explica-
ción debe ser clara sobre el carácter experimental del nuevo tratamiento o medica-
mento, si va ser de provecho para su caso particular o si sólo servirá para futuras
curaciones.

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En cuanto a los menores de edad, el tratamiento será viable si es para beneficio
del propio menor, previo consentimiento informado de sus padres o tutores.
En relación con pacientes moribundos, inconscientes o incapacitados, sólo debe
permitirse la experimentación en beneficio propio, de ahí que se encuentra proscri-
ta la experimentación médica con medicamentos que no se relacionen con el mal
que padecen, o bien, relacionándose, no deparen ningún beneficio en su propia
salud.
Las personas mentalmente incapacitadas, ya sea que estén internadas en centros
hospitalarios o bien declarados incapaces, serán representadas por otros sujetos,
quienes deberán otorgar la autorización, siempre y cuando el ensayo sea aprove-
chado por el propio paciente, con fines terapéuticos claros y con márgenes de éxito
razonables.
Se debe rechazar la investigación científica en prisioneros, ya que los mismos se
encuentran en una situación de desventaja para dar el consentimiento.
El consentimiento de los pacientes en investigación científica debe ser fiscali-
zado mediante comités médicos locales, supervisados por órganos estatales com-
petentes; asimismo, deben garantizarse instituciones idóneas para llevar a cabo el
ensayo, el personal especializado, además de los protocolos previos, con los resul-
tados de intervenciones en animales.
Finalmente, destacamos que la persona que participa en la investigación científica
tiene la posibilidad de renunciar al proceso experimental en cualquier momento.

Bibliografía:

Arroyo Gutiérrez, José Manuel. “Experimentación Médico- Científica en Sujetos

Humanos.” Revista de Medicina Legal. Asociación Costarricense de Medicina
Forense. Volumen 9, número 1, 1992. San José, Costa Rica.
García Blázquez, Manuel y otro. Manual Práctico de Responsabilidad y Defensa
de la Profesión Médica. Editorial Comares. Segunda Edición, 1977. Granada,
España.
Molina Arrubla, Carlos. La responsabilidad penal en el ejercicio de la actividad
médica. Parte General. Primera Edición, 1994. Medellín, Colombia.
Tamayo Jaramillo, Javier y otros. El consentimiento informado del paciente o
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Yepes Restrepo, Sergio. El consentimiento del paciente. La Responsabilidad Civil
Médica. Biblioteca Jurídica Diké, Tercera Edición 1994, Colombia.

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 ENSAYOS
Legislación Consultada:
Código de Nuremberg.
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Principios Éticos
para las Investigaciones médicas en seres humanos. Adoptada por la 18ª
Asamblea Médica Mundial, Helsinki, y enmendada por la 29ª Asamblea
Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, 35ª Asamblea Médica
Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983, 48ª Asamblea General, Somerwest,
Sudáfrica, octubre de 1996 y la 52 Asamblea General, Edimburgo, Escocia,
octubre del 2000.
Declaraciones y Pautas Éticas Internacionales para la Investigación y Experimentación
Biomédica en Seres Humanos.
Declaración Universal de Derechos Humanos. Adoptada y proclamada en la reso-
lución de la Asamblea General 217 A (iii) del 10 de diciembre de 1948.
Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial sobre los Derechos del
Paciente Adoptada por la 34ª Asamblea Médica Mundial Lisboa, Portugal,
Septiembre Octubre 1981 y enmendada por la 47ª Asamblea General Bali,
Indonesia, Septiembre 1995.
Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos. Adoptado y abierto a la firma,
ratificación y adhesión por la Asamblea General en su resolución 2200 a (Xxi)
de 16 de diciembre de 1966
Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre. Aprobada en la
Novena Conferencia Internacional Americana Bogotá, Colombia, 1948.
Convención Americana Sobre Derechos Humanos (suscrita en San José de
Costa Rica el 22 de noviembre de 1969, en la Conferencia Especializada
Interamericana sobre Derechos Humanos.
Código Civil
Código Penal 4573
Ley General de Salud 5395
Reglamento para la Investigación Clínica en los Servicios Asistenciales de la Caja
Costarricense del Seguro Social 7376
Reglamento para las investigaciones en que participen seres humanos 27349-S
Reglamento para el expediente en Salud de la CCSS 7366
Reglamento de la Ley General sobre VIH-Sida 27894-S
Reglamento del funcionamiento de la Unidad Técnica de Listas de Espera 7552
Derechos y Deberes de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud Públicos y
Privados 8239

96 Revista Jurídica de Seguridad Social

 CUATRO MODELOS DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
(Resumido)

[Link]

Ezekiel J. Emanuel y Linda L. Emanuel

Durante las dos últimas décadas, más o menos, hemos estado viviendo una polémica sobre el
papel del paciente en la toma de decisiones médicas, polémica que ha estado marcada por el
conflicto entre la autonomía y la salud, entre los valores del paciente y los valores del médico.
Para tratar de reducir el poder del médico, muchos han abogado por un modelo en el que el
paciente tenga un mayor control1,2. Otros lo cuestionan porque este modelo no asume el
potencial desequilibrio que caracteriza la relación médico-paciente, donde una parte está
enferma y demanda seguridad, y donde se realizan juicios que conllevan la interpretación de la
información técnica3,4. Y otros están intentando delinear una relación más recíproca5,6. Esta
confrontación engloba tanto las expectativas de médicos y pacientes como los criterios éticos y
legales de los códigos médicos, el consentimiento informado y el concepto de mala práctica.
Este enfrentamiento nos lleva a preguntarnos cómo debe ser la relación médico-paciente ideal.
Esbozaremos cuatro modelos de relación médico-paciente enfatizando las distintas
concepciones que cada uno realiza de los objetivos de la relación, las obligaciones del médico, el
papel que desempeñan los valores del paciente, y la manera de concebir la autonomía del
mismo. Para elaborar una descripción resumida de estos cuatro modelos mostraremos qué tipo
de respuesta sugeriría cada uno frente a una situación clínica. En tercer lugar también tendremos
que señalar cómo abordan estos modelos el debate actual sobre la relación médico-paciente
ideal. Finalmente los evaluaremos y recomendaremos el más adecuado.
Esquemáticamente, los modelos son tipos weberianos ideales. No describen ninguna relación
médico-paciente en particular pero destacan, libres de detalles farragosos, diferentes visiones
sobre las características básicas de la relación médico-paciente7. Consecuentemente, no
incorporan estándares éticos o legales, sino que constituyen unos
ideales normativos que son «más elevados que la ley», pero no están «por encima de la ley» 8.

EL MODELO PATERNALISTA

El primero es el modelo paternalista, a voces llamado paternal9 o sacerdotal10. En él la

interacción médico-paciente asegura que el paciente recibe las intervenciones necesarias y que
mejor garantizan su salud y bienestar. Con este fin los médicos utilizan sus conocimientos para
determinar la situación clínica del paciente y la fase de su proceso morboso, y para elegir qué
pruebas diagnósticas y tratamientos son los más adecuados con objeto de restaurar la salud del
paciente o calmar su dolor. Por lo tanto, el médico da al paciente una información ya
seleccionada que le conducirá a consentir la intervención que, según el médico, es la mejor.
Llevándolo al extremo, el médico informará de forma autoritaria al paciente en el momento de
iniciar la intervención.
Este modelo presupone la existencia de un criterio objetivo que sirve para determinar qué es
lo mejor. De ahí que el médico pueda discernir qué es lo mejor para el paciente sin que sea
necesaria su participación.
Además, se presupone que el paciente debe estar agradecido por la decisión tomada por el
médico, incluso si no estuviera de acuerdo con ella11. En la tensión entre la autonomía del
paciente y su bienestar, entre la capacidad de elección y la salud, el médico paternalista pone
especial énfasis en estos últimos.

En el modelo paternalista el médico actúa como el tutor del paciente, determinando y

poniendo en práctica aquello que sea lo mejor para él. No obstante también tiene obligaciones,
entre las que se incluyen poner los intereses del paciente por encima de los propios y pedir la
opinión de otros médicos cuando carezca de los conocimientos suficientes. Se concibe la
autonomía del paciente como un asentimiento, ya sea en el momento o posteriormente, a lo que
el médico considera que es lo mejor.
EL MODELO INFORMATIVO

En segundo lugar se encuentra el modelo informativo, a veces llamado modelo científico9,

modelo técnico10, o modelo del consumidor. Aquí el objetivo de la relación médico-paciente es
proporcionar al paciente toda la información relevante para que pueda elegir la intervención que
desee, tras lo cual el médico la llevará a cabo. Para ello el médico informa al paciente sobre el
estado de su enfermedad, la naturaleza de los diagnósticos posibles y las intervenciones
terapéuticas, la naturaleza y probabilidad tanto de los beneficios como de los riesgos asociados a
cualquier intervención, y sobre la incertidumbre del conocimiento médico. Llevado hasta el
extremo, los pacientes podrían llegar a conocer toda la información médica relevante en relación
con su enfermedad y las actitudes terapéuticas posibles y seleccionar la intervención que mejor
se ajuste a sus valores.

El modelo informativo se basa en una clara distinción entre los hechos y los valores. Los
valores del paciente son conocidos y están bien definidos; lo que el paciente no conoce son los
hechos. Es obligación del médico facilitar al paciente todos los datos disponibles, y será el
paciente, desde sus valores, quien determine qué terapéutica se le debe aplicar. No hay lugar
para los valores de médico, para la comprensión y el entendimiento por parte del médico de los
valores del paciente, o para enjuiciar la calidad de los mismos. En el modelo informativo el
médico es un suministrador de experiencia técnica, y dota al paciente de los medios necesarios
para ejercer el control de la situación. Los médicos tienen, como «expertos», una importante
obligación a la hora de suministrar información veraz, mantener la competencia técnica en su
especialidad, y consultar a otras personas cuando sus conocimientos o habilidades sean
insuficientes. Este modelo concibe la autonomía del paciente como el control del mismo sobre la
toma de decisiones médicas.

EL MODELO INTERPRETATIVO

El tercer modelo es el interpretativo. E1 objetivo de la relación médico-paciente es

determinar los valores del paciente y qué es lo que realmente desea en ese momento, y ayudarle
así a elegir de entre todas las intervenciones médicas disponibles aquellas que satisfagan sus
valores. Al igual que en el caso del modelo informativo, el médico informa al paciente sobre la
naturaleza de su afección y sobre los riesgos y beneficios de cada intervención posible. Además,
en este modelo el médico ayuda al paciente a aclarar y articular sus valores, y a determinar qué
intervención médica los desarrolla mejor, ayudándole así a interpretar sus propios valores.
Según este modelo los valores del paciente no son necesariamente fijos ni conocidos por él.
A menudo están poco definidos y el paciente los comprende sólo parcialmente; pueden entrar en
conflicto cuando se aplican a situaciones concretas. Por consiguiente, es tarea del médico con el
paciente aclarar y hacer coherentes esos valores.

Para ello el médico trabaja con el paciente intentando reconstruir sus objetivos, sus
aspiraciones, sus responsabilidades y su carácter. Situándonos en el extremo, el médico debe
concebir la vida del paciente como un todo discursivo desde donde se determinan sus valores y
sus prioridades12,13. De esta manera el médico determina qué pruebas y tratamientos desarrollan
mejor estos valores. Y lo que es más importante, el médico no debe imponer sus órdenes al
paciente, sino que es el paciente quien en última instancia decide qué valores y formas de actuar
se ajustan mejor a lo que él es. E1 médico nunca juzga los valores del paciente; le ayuda a
comprenderlos y a valerse de ellos en el contexto médico.

En este modelo el médico es un consejero, desarrolla un papel consultivo similar al de un

gabinete ministerial para un jefe de Estado, facilitando al paciente la información relevante,
ayudándole a aclarar valores y sugiriéndole las intervenciones médicas que mejor los lleven a
cabo. Las obligaciones del médico incluyen todas aquellas enumeradas en el modelo
informativo, pero también requieren incorporar al paciente en un proceso global de análisis. Por
lo tanto la autonomía del paciente se concibe como una autocomprensión; el paciente llega a
conocer más claramente quién es y cómo las distintas opciones médicas afectan a su identidad.
EL MODELO DELIBERATIVO

El cuarto modelo es el deliberativo. Aquí el objetivo de la relación médico-paciente es ayudar a

éste a determinar y elegir de entre todos los valores relacionados con su salud y que pueden
desarrollarse en el acto clínico, aquellos que son los mejores. Con este fin el médico debe esbozar la
información sobre la situación clínica del paciente y ayudarle posteriormente a dilucidar los tipos de
valores incluidos en las opciones posibles. Entre los objetivos del médico se incluye indicar por qué
ciertos valores relacionados con la salud tienen más valor y se debe aspirar a ellos. Llevado hasta el
extremo, médico y paciente deben comprometerse en una deliberación conjunta sobre qué tipo de
valores relacionados con la salud puede y debe buscar el paciente. E1 médico analizará sólo los
valores relacionados con la salud, esto es, valores que afectan o son afectados por la enfermedad del
paciente y su tratamiento, y tendrá presente que muchos elementos de la moralidad no están
relacionados con la enfermedad del paciente o con su tratamiento, y que se sitúan fuera del alcance de
su relación profesional. Además no debe ir más allá de la persuasión moral; en última instancia, se
debe evitar la coacción, y será el paciente quien defina su vida y seleccione el orden de valores que
va a asumir. Al comprometerse en esa deliberación moral, médico y paciente juzgan la utilidad y la
importancia de los valores asociados a la salud.
En este modelo el médico actúa como un maestro o un amigo 14, comprometiendo al paciente en
un diálogo sobre qué tipo de actuación sería la mejor. E1 médico indica no sólo qué es lo que el
paciente podría hacer sino también, conociendo al paciente y deseando lo mejor para él, qué debería
hacer, qué decisión respecto al tratamiento médico sería la más adecuada. La autonomía del paciente
se concibe como un autodesarrollo moral. El paciente está capacitado, no solamente para seguir unas
preferencias irreflexivas o unos valores establecidos, sino también para analizar, a través del diálogo,
los distintos valores relacionados con la salud, su importancia, y sus implicaciones en el tratamiento.

UNA COMPARACIÓN DE LOS CUATRO MODELOS

En la tabla 1 se comparan los elementos fundamentales de los cuatro modelos. Todos ellos señalan
un papel para la autonomía del paciente, y éste es el factor diferencial más importante a la hora de
compararlos. Por lo tanto, no se puede aceptar un modelo sólo porque promueva la autonomía del
paciente. Los modelos deben ser comparados y analizados, al menos en parte, mediante la evaluación
de la adecuación de sus respectivas concepciones de la autonomía del paciente a una determinada
situación.

Tabla 1: Comparación de los cuatro modelos

MODELOS

PATERNALISTA INFORMATIVO INTERPRETATIVO

Valores del paciente Objetivos Definidos, fijos y Poco definidos y

y compartidos conocidos por el conflictivos, necesitados
por el médico paciente. de una aclaración.
y el paciente.

Obligación del médico Promover el Dar información Determinare interpretar

bienestar del paciente relevante y realizar los valores del paciente
independientemente la intervención más importantes así como
de las preferencias elegida por el informar al paciente y
del paciente en ese paciente. realizar la intervención
momento. elegida por él. realizar la intervención

Concepción Asumir valores Elección de, Autocomprensión

de la autonomía objetivos. y control sobre de los elementos
del paciente los cuidados médicos relevantes para los
cuidados médicos.

Concepción del Guardián. Técnico experto. Consultor o consejero.

papel del médico

Los cuatro modelos señalados no agotan todas las posibilidades. Por lo menos podría añadirse un
quinto: el modelo instrumental. En él los valores del paciente son irrelevantes; el médico persigue
 junto con el paciente algunos objetivos no relacionados con él, como el bien para la sociedad o el
avance del conocimiento científico. E1 experimento de Tuskegee sobre la sífilis15-17 y el de
Willowbrook sobre la hepatitis18,19 son ejemplos de este modelo. Como revela el rechazo moral de
estos casos, este modelo no sólo no es el ideal sino que, por el contrario, constituye una aberración.
Por lo tanto no va a ser expuesto aquí.

CONCLUSIÓN

A lo largo de las últimas décadas, el debate referente a la relación médico-paciente se ha centrado

en dos extremos: la autonomía y el paternalismo. Muchos autores han acusado a los médicos de
paternalistas, instando a la concesión de poder a los pacientes para que controlen su propia salud.
Desde este punto de vista, el modelo informativo ha llegado a dominar los criterios bioéticos y legales.
Este modelo encarna una concepción defectuosa de la autonomía del paciente y reduce el papel del
médico al de un técnico. La esencia de la actividad médica es generar conocimiento, comprensión,
enseñanzas y actuaciones en las cuales un médico humanista integra la condición médica del paciente
y los valores relacionados con la salud, hace una recomendación sobre el curso de acción apropiado y
trata de persuadir al paciente de la dignidad de esta forma de actuar y de los valores que lleva a cabo.
El médico con una actitud humanista es el ideal plasmado en el modelo deliberativo, el ideal que
debería servir de ejemplo a las leyes y políticas que regulan la interacción médico-paciente.

Por último, debe destacarse que el ámbito de los cuatro modelos aquí esbozados no se
circunscribe única y exclusivamente al médico; también pueden servir de referencia a la
concepción pública de otras relaciones profesionales. Sugerimos que las relaciones ideales entre
abogado y cliente14, sacerdote y laico, profesor y estudiante, están bien caracterizadas en el
modelo deliberativo, al menos en sus aspectos esenciales.

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14
27. Canterbury v Spence, 464 F2d 772 (DC Cir 1972).
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15
ARTÍCULO ORIGINAL

Relación médico-paciente percibida por usuarios de consultorios externos de un

hospital de Lima, Perú
Cinthya Mendoza 1 , Claudia Ramos-Rodríguez 2 , Ericson Gutierrez 1,3

RESUMEN

Objetivo: Describir la relación médico-paciente (RMP) y determinar los factores asociados a una buena percepción de está
por los pacientes que acuden a consultorios externos del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz (HCLLH) del Ministerio de Salud
(MINSA), período mayo 2014.
Material y Métodos: Estudio transversal-comparativo, realizado en pacientes que acuden a consulta externa de
especialidades médicas. Se utilizó el cuestionario estructurado semicerrado, llamado PREMEPA. Los cálculos estadísticos
fueron realizados con un nivel de confianza del 95%.
Resultados: Un total de 179 pacientes completaron la encuesta, el 64,8%(116) fueron mujeres, el promedio de la edad fue
de 42,1 ± 11,9 años. El 23% (41) de los usuarios percibieron una RMP buena, el 52% (93) regular y el 25% (45) mala. Las
variables finalmente asociadas con una buena RMP fueron tener entre 18-35 años (OR = 8,1 [IC95%; 1,6-40,1), haber elegido
a su médico (OR = 20,5 [IC95%; 5,1-82,5) y ser atendido por una médico mujer (OR = 3,1 [IC 95%; 1,01-9,3]).
Conclusiones: Existe un bajo porcentaje (23%) de pacientes que perciben una buena relación médico paciente. El elegir a
su médico, ser paciente joven y ser atendido por una médico mujer influyen en tener una buena RMP.

Palabras clave: Relaciones Médico-Paciente, Aceptación de la Atención de Salud, Satisfacción del Paciente. (Fuente: DeCS
BIREME).

Physician-patient relationship perceived by outpatients at a hospital in Lima, Peru

ABSTRACT

Objective: To describe the Physician-patient relationship and to determine the factors associated with a good perception
of it by the patients that attend ambulatory care in the Carlos Lanfranco La Hoz Hospital (CLLHH) of the Health Ministry
(MINSA), during May 2014.
Material and Methods: Transversal-comparative study performed with patients that attend ambulatory care of medical
specialties. In this study, a structured semi closed questionnaire called PREMEPA was used and statistical calculations were
made with 95% confidence level.
Results: A total of 179 patients completed the questionnaire. Of those, 64.8% (116) were women, the average age was 42,1
± 11,9 years old. 23% (41) of the patients perceived a good physician-patient relationship, 52% (93) regular and 25% (45) a
bad relationship. The variables finally associated with a good physician -patient relationship were having between 18-35
years old (OR = 8,1 [IC95%; 1,6-40,1), personally choosing their physicians (OR = 20,5 [IC95%; 5,1-82,5), and be attended by
a female physician (OR = 3,1 [IC 95%; 1,01-9,3]).
Conclusions: There is a low percentage (23%) of patients that perceive a good physician -patient relationship. Choosing
their physician, being a young patient and be attended by a female physician influenced in having a good physician-patient
relationship.

Keywords: Physician-Patient Relations, Patient Acceptance of Health Care, Patient Satisfaction. (Source MeSH NLM)

1
Facultad de Medicina Humana, Universidad de San Martin de Porres. Lima-Perú.
2
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario de Ciudad Real. España.
3
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima-Perú.

14 Horiz Med 2016; 16 (1): 14-19

 Cinthya Mendoza, Claudia Ramos-Rodríguez, Ericson Gutierrez

INTRODUCCIÓN salud conocer la percepción de los pacientes sobre la

relación que se establece con los médicos, con el fin
La atención en el proceso salud-enfermedad de brindar medidas correctivas cuando se requieran.
intervienen dos grandes actores sociales, por un lado
el paciente y su familia, y por otro los proveedores de En función a lo anteriormente expuesto se plantea el
salud. Los médicos constituyen uno de los grupos siguiente estudio de investigación que tiene como
profesionales que brinda atención a la salud de la objetivo describir la relación médico-paciente y
población y tiene un papel crucial en este ejercicio(1). determinar los factores asociados a una buena
percepción de esta por los pacientes que acuden a
La relación médico paciente es aquella interacción consultorios externos del hospital Carlos Lanfranco La
que se establece entre el médico y el paciente con el Hoz (HCLLH) del Ministerio de Salud (MINSA), período
fin de devolverle a éste la salud, aliviar su mayo 2014.
padecimiento y prevenir la enfermedad (1). Según
Perales, la relación médico-paciente es la base del MATERIALES Y MÉTODOS
acto médico y una de las mayores fuerzas
recuperadoras de la salud (2). Estudio transversal comparativo, realizado en
pacientes que acuden a consulta en los consultorios
Cuando se establece empatía, la toma de externos de especialidades médicas del Hospital
información se facilita, se posibilitan diagnósticos Nivel II-2 Carlos Lanfranco La Hoz (HCLLH) del distrito
más precisos, se incrementa la adherencia de Puente Piedra, Lima, durante el mes de mayo
terapéutica, la satisfacción del paciente y se hace 2014.
menos probable que el paciente desee cambiar de
terapeuta, mientras que el uso del tiempo de la Para el cálculo de muestra en este estudio se utilizó la
consulta se torna más eficiente (3). fórmula para estimar proporciones en poblaciones
finitas, considerando una prevalencia de adecuada
La actual mercantilización de los servicios de salud es relación médico paciente de 0,50, un nivel de
motivo de preocupación por los efectos negativos que confianza de 95% y un error de 8%. Durante el año
pueden provocar en la relación médico paciente (4). 2013, el número de atenciones ambulatorias fue de
La búsqueda del lucro por parte de empresas privadas 120 945 por lo que se requirió un tamaño maestral
puede reducir los tiempos de atención del Médico así mínimo de 156 personas. Se realizó un muestreo
como la calidad de atención (5). sistemático de arranque aleatorio. Se escogió un
número al azar del 1 al 5, posteriormente se
entrevistó los pacientes en intervalos de 5 cada vez
En la actualidad nuestro país vive un acelerado
que salían de los consultorios.
aumento de la demanda de atenciones en salud, lo
cual afecta a diversos prestadores de salud, sean
Se incluyeron a pacientes mayores de edad que
establecimientos de Seguro Social de Salud
voluntariamente aceptaban participar, se excluyeron
(ESSALUD), MINSA/Gobiernos Regionales, Fuerzas
a pacientes con alguna condición clínica que afecte su
Armadas o privados, producida entre otras cosas por
lucidez, o que se negaban a participar del estudio.
la transición demográfica.

Se utilizó el cuestionario estructurado semicerrado,

Asimismo, debido al aumento de las tecnologías de
llamado PREMEPA (percepción de la relación médico-
información, los pacientes están cada vez más
paciente), diseñado y validado por Ramos C. (7) El
empoderados con su salud y las decisiones que se
cuestionario está conformado por tres bloques, el
tomen respecto a ella (6), por lo tanto es de vital
primero es denominado “Percepción de la relación
importancia para las instituciones prestadoras de
médico paciente”, el segundo “Datos generales del

enero - marzo 2016 15

 Relación médico-paciente percibida por usuarios de
consultorios externos de un hospital de Lima, Perú

médico”, y el tercero “Datos generales del tuvieron una educación secundaria completa (60,9%)
paciente”. y fueron pacientes continuadores en la consulta
(50,8%).
Para determinar la percepción de la relación médico-
paciente, se sumaron las variables de las preguntas Tabla 1. Características sociodemográficas de los pacientes

que evaluaban las actitudes y características del Variables N (%)

profesional percibidas en la consulta en cuanto a Edad del Paciente

respeto y cortesía, disponibilidad de escuchar, 18-35 56(31,3)

36-50 74(41,3)
comprensión, sensibilidad humana así como el grado
51-65 49(27,4)
de confianza en su capacidad profesional y la buena
Total
explicación de su enfermedad.
Sexo del Paciente
Femenino 116(64,8)
Para construir los rangos de la percepción de la RMP,
Masculino 63(35,2)
se utilizó la fórmula de statones, con lo cual se
Máximo nivel educativo
establecieron 3: RMP buena ≥ 14,4; RPM regular 7,6-
Primaria 17(9,5)
14,4; y RMP mala ≤7,6.
Secundaria 109(60,9)
Superior 53(29,6)
Con el fin de buscar factores asociados, se consideró Tipo de paciente
como variable dependiente una adecuada RMP y Paciente nuevo 49(27,4)
como variables independientes las características del Continuador 91(50,8)
médico tratante y las variables sociodemográficas de Chequeo médico 39(21,8)
los pacientes.
En cuanto a las características del médico y de la
Se realizó inicialmente estadística univariada y atención médica recibida, el 83% (149) de las
bivariada con la prueba chi cuadrado de Pearson para atenciones fueron realizadas por médicos varones, el
buscar asociaciones entre las variables 57% (103) de los médicos fueron considerados de
independientes y una adecuada RMP. Posteriormente “mediana edad” por parte de los pacientes. El 11,2%
se realizó un análisis multivariado. Para dicho análisis (20) de los pacientes eligió a su médico para la
se utilizó el modelo de regresión logística consulta.
condicional, se estimó el odds ratio (OR) y sus Tabla 2. Características del médico y de la atención médica recibida
intervalos de confianza. Los cálculos fueron
Variables N (%)
realizados con un nivel de confianza del 95%. La
Sexo del médico
participación en el estudio fue anónima y voluntaria
Femenino 30(16,8)
previo consentimiento verbal, se aseguró el
Masculino 149(83,2)
anonimato y la confidencialidad de los pacientes. El
Edad del médico
estudio fue aprobado por el comité de ética de la
Adulto Joven 60(33,5)
Universidad de San Martín de Porres y tuvo
Mediana edad 103(57,5)
autorización formal por parte del hospital donde se
Adulto mayor 16(8,9)
realizó el estudio.
Usted eligió a su médico
No 159(88,8)
RESULTADOS
Sí 20(11,2)

Un total de 179 pacientes completaron la encuesta, el Número de consultas anteriores

64,8% (116) fueron mujeres, el promedio de la edad Ninguna 92(51,4)

fue de 42,1 ± 11,9 años. En su mayoría los pacientes 1-4 79(44,1)

estuvieron en el rango de edad de 36-50 años (41,3%), Más de 4 8(4,5)

16 Horiz Med 2016; 16 (1): 14-19

 Cinthya Mendoza, Claudia Ramos-Rodríguez, Ericson Gutierrez

En cuanto a la percepción de la relación médico Tabla 4. Factores asociados a una buena relación médico paciente
paciente, se aprecia que el promedio de la
Análisis bivariado Análisis multivariado
percepción de la RMP fue de 10,9±4,5 [Rango 2-21], N (%)
Variables OR [IC 95%] Valor p OR [IC 95%] Valor p
de un máximo posible de 21, al categorizar esta Edad del paciente
percepción se aprecia que el 23% (41) de los usuarios 18-35 25(44,6%) - <0,0001 8,1 [1,6-40,1] 0,01
percibieron una RMP buena, el 52% (93) regular y el 36-50 14(18,9%) - 3,1 [0,6-15,4] 0,167
25% (45) mala. 51-65 2(4,1%) - 1
Paciente mujer
Figura 1. Percepción de la relación médico paciente por parte de
Sí 34(29,3%) 3,3 [1,4-8] 0,006 1,3 [0,4-3,7] 0,67
los usuarios
60.0 No 7(11,1%) 1
52.0 Educación superior
50.0
Sí 14(26,4%) 1,3 [0,6-2,8] 0,469
40.0
No 27(21,4%)
30.0
22.9 25.1 Eligió a su médico
20.0
Sí 17(85%) 31,9 [8,7-117,2] <0,0001 20,5 [5,1-82,5] <0,0001
10.0 24(15%)
No 1
.0 Se atendió anteriormente
Buena Regular Mala
Sí 21(24,1%) 1,2 [0,57-2,3] 0,703
En cuanto a las dimensiones de la percepción de la
No 20(21,7%)
RMP se aprecia que la dimensión con mayor puntaje Médico joven
fue el respeto y cortesía, seguida por la disponibilidad Sí 19(31,7%) 2 [1,0-4,2] 0,048 2,4 [0,9 -6,2] 0,067
a escuchar y la explicación de la enfermedad (Tabla No 22(18,5%) 1
3). El 79,3% (142) de los pacientes no recomendaría a Médico mujer
un familiar o amigo atenderse con el mismo médico Sí 13(43,3%) 3,3 [1,4-7,6] 0,004 3,1 [1,01-9,3] 0,045
con el que realizó la consulta. No 28(18,8%) 1

Tabla 3. Dimensiones de la relación médico paciente

Totalmente Medianamente Muy poco
Dimensiones N (%) N (%) N (%)
No N (%) DISCUSIÓN
Respeto y Cortesía 41(22,9) 76(42,5) 44(24,6) 18(10,1)
Disponibilidad a escuchar 28(15,6) 64(35,8) 68(38,0) 19(10,6) En el presente estudio apreciamos que un bajo
Comprensión 15(8,4) 74(41,3) 60(33,5) 30(16,8) porcentaje (23%) de pacientes percibe una buena
Sensibilidad 10(5,6) 83(46,4) 63(35,2) 23(12,8) relación médico-paciente en el hospital II-2 Carlos
Confianza 14(7,8) 74(41,3) 78(43,6) 13(7,3) Lanfranco La Hoz (HCLLH). En nuestro país,
Explica enfermedad 26(14,5) 75(41,9) 62(34,6) 16(8,9) encontramos escasos estudios que abordan la
Explica el procedimiento 23(12,8) 88(49,2) 52(29,1) 16(8,9)
percepción de la relación médico-paciente por parte
En el análisis bivariado, la edad del paciente, el ser de los usuarios, con los cuales comparar los
paciente mujer, haber elegido a su médico, ser resultados obtenidos. Un estudio previo realizado en
atendido por un médico joven y por una médico mujer el Hospital Carrión de Callao, el cual utilizó el mismo
estuvieron asociados a una buena relación médico instrumento, demostró que el 92,3% de los pacientes
paciente. que acudían a los consultorios externos de un
departamento de medicina, percibieron una
adecuada relación médico-paciente (7).
En el modelo de regresión logística, se aprecia que las
variables finalmente asociadas con una buena RMP
De manera similar en un estudio realizado en 6
fueron tener entre 18-35 años (OR = 8,1 [IC95%; 1,6-
centros de atención primaria de Madrid-España, se
40,1), haber elegido a su médico (OR = 20,5 [IC95%;
encontró una alta tasa de satisfacción con la relación
5,1-82,5) y ser atendido por una médico mujer (OR =
médico- paciente por parte de los usuarios (8).
3,1 [IC 95%; 1,01-9,3]).

enero - marzo 2016 17

 Relación médico-paciente percibida por usuarios de
consultorios externos de un hospital de Lima, Perú

Los ítems de más bajo puntaje fueron en las Ser atendido por un médico mujer también fue un
dimensiones de confianza, sensibilidad y factor asociado a una adecuada relación médico-
comprensión. Estudios previos demuestran que en el paciente. Un estudio previo demostró que las
Perú existen deficiencias en la formación de médicos internas de medicina tenían un mayor nivel de
en habilidades clínicas como la evaluación de la empatía que sus pares varones (12). Podemos asumir
compresión del paciente, el manejo de las emociones que los pacientes perciben que las mujeres tienen
y la comunicación no verbal (9). una mayor sensibilidad y empatía con los pacientes,
esta condición del personal de salud femenino ha sido
La comunicación con el paciente es una competencia reportada en literatura(13).
esencial que tiene que tener el médico para su
trabajo diario, así mismo los pacientes perciben que Se puede considerar una limitación del estudio el
un médico que los escucha puede recopilar poco número de muestra. En este sentido, el máximo
adecuadamente datos clínicos para un adecuado margen de estimación de error aceptable para el
diagnóstico, actúa como un agente terapéutico y muestreo de un estudio suele estar entre un 5% y 10%
fortalece la relación médico-paciente (10,11). (14), por lo que en este caso se utilizó un valor de 8%.
Lamentablemente el escaso tiempo con el que Debido a limitaciones de tiempo y de recursos para
cuentan los médicos para cada atención disminuye la obtener un mayor número de encuestas no tomamos
posibilidad de una adecuada comunicación con su
el valor que nos daría el mayor número de muestra,
paciente, situación que es expresada por los propios
que este caso sería de 5%. Sin embargo el número de
médicos en estudios previos (9).
pacientes que acuden a los consultorios de este
hospital es relativamente pequeño, por lo que la
En el análisis de los factores asociados apreciamos
muestra calculada puede proveer de estimaciones
que los pacientes que eligieron a su médico tuvieron
adecuadas.
muchas más probabilidad de tener una buena relación
médico-paciente. En este caso consideramos que el
Otra limitación es que el estudio fue realizado en un
paciente ya entabló previamente una relación de
solo establecimiento de salud, por lo que estos
cordialidad con su médico tratante, por lo cual emite
resultados no se podrían generalizar a otros
puntajes altos en cada uno de los ítems evaluados.
establecimientos del MINSA, sin embargo puede
Por el contrario los pacientes que acuden por primera
vez, no perciben una buena relación con los médicos servir de referencia para próximos estudios que se
tratantes. realicen en esta misma temática.

Los pacientes más jóvenes también tienen una mejor En conclusión La percepción de la relación médico
percepción de la relación médico paciente, la paciente fue principalmente regular. Ser un paciente
asociación entre el grupo etáreo y la percepción de la joven, elegir a su médico y ser atendido por una
relación médico paciente ya fue descrito en un médico mujer estuvieron asociados a una buena
estudio similar (7). Es posible que los pacientes percepción de la relación médico paciente.
jóvenes acudan a la consulta por dolencias de menor
complejidad o por la búsqueda de algún certificado Estos resultados podrían servir para plantear medidas
de salud. Por el contrario los pacientes de mayor edad de intervención para mejorar la percepción de la
acuden por dolencias de mayor complejidad, por lo relación médico-paciente en este hospital. Así mismo
que necesiten mayor tiempo de atención y tienen podrían ser tomados como línea de base para medir el
mayores expectativas con la atención del médico. Por impacto de las fututas intervenciones a realizar.
lo tanto una atención rápida y no tan exhaustiva sería
suficientes para tener una adecuada relación médico
paciente en el caso de un paciente joven que acude
por una dolencia menor.

18 Horiz Med 2016; 16 (1): 14-19

 Cinthya Mendoza, Claudia Ramos-Rodríguez, Ericson Gutierrez

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Fuentes de Financiamiento

Este artículo ha sido financiado por los autores.
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Médico-Paciente por los Médicos pasantes en Servicio Social de
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enero - marzo 2016 19

 TRANSPARENCIA Y TRASPLANTES ES POSIBLE DILEMAS BIOÉTICOS
DE LA ADJUDICACIÓN DE ÓRGANOS
Alejandra Zúñiga-Fajuri1 Acta bioeth. vol.23 no.2 Santiago jul. 2017

[Link]

RESUMEN:

La falta de información sobre cómo se administran las listas de espera y se distribuyen recursos escasos
es frecuente en todas las áreas de la medicina. Sin embargo, es en materia de trasplante de órganos
donde la ausencia de transparencia y percepción de injusticia derivada genera mayores perjuicios, pues
los estudios evidencian una estrecha relación entre la negativa a donar órganos y la desconfianza en el
sistema. Se requiere aumentar la confianza de la población en los mecanismos de adjudicación de
órganos por la vía mejorar su participación en la resolución de los dilemas bioéticos que toda
adjudicación de recursos escasos significa, pues las decisiones finales en esta área no son médicas, sino
que morales.

Palabras clave: transparencia; criterios de adjudicación; donación de órganos.

INTRODUCCIÓN

La falta de órganos para trasplante es el mayor

obstáculo que enfrentan los sistemas sanitarios los criterios de adjudicación y permitir la
de todo el mundo y los estudios evidencian que participación de la ciudadanía permitiría
las razones de la carencia de órganos para aumentar la confiar en el sistema y transformar
trasplantes, aunque variadas, tiene, entre sus a más personas en futuros donantes.
causas principales, la desconfianza provocada
por la falta de información sobre los mecanismos El problema: ¿quién se queda con los órganos?
de adjudicación.
“There are many frameworks within which organ
Aunque los niveles de desinformación difieren, transplantation can operate, but at the heart of
influenciados por la cultura y el grado de any system must be trust...Patients in need of a
desarrollo de los Estados y sus legislaciones transplant must be able to trust in an ethical and
sanitarias, los principales motivos que se fair organ supply, and that their doctors will
esgrimen por quienes se niegan a donar sus provide the highest standards of clinical care”(6).
órganos se relacionan con mitos sobre la falta
de garantías de que pacientes graves recibirán La donación de órganos es un área en la que
una atención adecuada y segura en los indudablemente la opinión pública tiene gran
momentos finales de la vida, y desconfianza en influencia(7). Por ello es preocupante que la
los procedimientos de adjudicación. Los percepción de los sistemas de adjudicación de
estudios muestran una estrecha relación entre la órganos para trasplante suela ser negativa al
falta de voluntad para ser donante y la fuerte estar, con demasiada frecuencia, asociada a
creencia de que la distribución de órganos para eventos que sugieren que está determinada por
trasplante está influenciada por razones que no la presencia de criterios escasamente
responden a criterios de necesidad médica, sino relacionados con la necesidad sanitaria y la
que, en cambio, a elementos considerados justicia distributiva(8).
injustos, como son el estatus, el dinero, el origen
étnico, los contactos, etc.(1-2-3). En Chile, la desconfianza en la justicia del
sistema de adjudicación de órganos es la
Este artículo propone reflexionar sobre los principal causa esgrimida por la población para
dilemas bioéticos asociados a la necesidad de no ser donante. Distintos casos de notoriedad
transparentar los criterios de adjudicación de pública en los últimos años no han hecho más
órganos al principio de confidencialidad que afianzar dicha percepción(9). Recientes
médica(4) y a la participación de la ciudadanía en estudios muestran que casi el 70% de las
la determinación de esos criterios. Puesto que personas encuestadas manifiestan su rechazo a
las personas no confían en los sistemas de la donación debido a lo “oscuro” del sistema de
adjudicación y ello influye directamente en la adjudicación de órganos. La consecuencia de
falta de órganos para trasplante(5), transparentar estos casos, sumado a la desconfianza general
en el sistema, hizo caer drásticamente los índices también los deseos de los pacientes de
de donación(10). someterse a un trasplante(16).

En los Estados Unidos también son varios los Adjudicación de órganos: ¿quién decide?
casos en que la opinión pública ha manifestado
dudas sobre la justicia del procedimiento. En la La Asamblea Mundial de la Salud ( World Health
década del noventa la estrella de basquetbol Assembly, WHA) ha hecho un llamado a la
Mickey Mantle logró un órgano para trasplante comunidad internacional para la adopción de un
de hígado en tiempo récord, a pesar de que nuevo paradigma en materia de trasplantes. Este
padecía cáncer terminal y su insuficiencia renal implica que, en cada país, los gobiernos asuman
había sido provocada por su alcoholismo. La la responsabilidad de satisfacer las necesidades
opinión pública acusó al sistema de haberle de órganos para donación de los pacientes. Esta
dado un trato especial, permitiéndole saltar a idea, denominada “autosuficiencia nacional”
más de cuatro mil personas en lista de espera(11). (national self-sufficiency) involucra estrategias
A su turno, en 1993, el gobernador Robert necesarias para aumentar la disponibilidad de
Casey recibió un doble trasplante de corazón y órganos en la línea de lo señalado en la
de hígado en menos de un día de haber Resolución de Madrid(17), de modo que los
ingresado a la lista de espera, dejando atrás a gobiernos tienen la responsabilidad de
seis pacientes que esperaban un corazón y dos garantizar el acceso adecuado, seguro y ético al
en espera de un hígado. Los casos más trasplante, con especial atención en la
mediáticos de los últimos años, en los cuales se maximización de las donaciones de personas
ha sospechado que el estatus y los recursos han fallecidas(18).
sido claves para la adjudicación, han sido los del
vicepresidente Dick Cheney, quien, a pesar de
Ahora, la demanda a los Estados les exige
sus 65 años, fue trasplantado de corazón en el
aumentar la disponibilidad de órganos
2012 y del cofundador de Apple, Steve Jobs,
respetando los “Principios rectores sobre
quien, aun padeciendo un cáncer terminal con
trasplante de células, tejidos y órganos” de la
escasas posibilidades de recuperación, logró en
Organización Mundial de la Salud, que
tiempo récord un trasplante de hígado(12).
condicionan la garantía de mayor trasparencia
del sistema a la regla de que “el anonimato de
En Alemania, en el verano de 2012, se hizo donantes y pacientes debe ser mantenido”(19).
público que algunos hospitales universitarios Así, el principio N° 11 de la WHO Guiding
habrían manipulado los valores de laboratorio y Principles on Human Cell, Tissue and Organ
los datos de hemodiálisis de pacientes en lista Transplantation encarga que la organización y
de espera para aumentar su MELD (Model for ejecución de las actividades de donación y
End-stage Liver Disease). Además, los médicos trasplante, así como sus resultados clínicos, se
acusaron falta de transparencia interna y realice con procedimientos transparentes y
desconocer los datos transmitidos a abiertos a la inspección, garantizando siempre el
la Eurotransplant(13). Ese año, el número de anonimato personal y la privacidad de los
donaciones de órganos en Alemania se redujo donantes y receptores, pues la demanda de
en un 12,8% en comparación con el año transparencia “no es incompatible con el
anterior, alcanzando el nivel más bajo desde blindaje de la información de acceso público que
2002. El descenso fue más notable en el pudiera identificar a donantes o receptores
transcurso de la segunda mitad del año 2012, individuales”(19).
después de que se hicieron públicas noticias de
las manipulaciones de los centros de
En Chile, sin embargo, la falta de regulación y
trasplante(14).
sobre todo de criterios claros y efectivos en la
adjudicación de órganos hace casi imposible que
La falta de transparencia en los criterios de los ciudadanos puedan tener noticias fidedignas
adjudicación de órganos fomenta el sobre por qué determinada persona recibió un
escepticismo de la comunidad en torno a la órgano. Vale la pena entonces preguntarse
justicia del sistema y, dada la estrecha relación sobre el dilema que se genera frente a la
entre la percepción pública y la donación de demanda de transparencia y el respeto a la
órganos, su impacto negativo sobre todo el confidencialidad de los pacientes.
sistema es muy alto(15). La donación de órganos “Confidentiality serves a dual purpose in
descansa en la existencia de una percepción medicine. In the first place, it acknowledges
positiva del proceso de adjudicación. Existe respect for the patient’s sense of individuality
incluso evidencia que sugiere que la percepción and privacy. The patient’s most personal physical
de justicia del sistema no solo afecta la and psychological secrets are kept confidential
disposición personal a ser donante, sino que in order to decrease a sense of shame and
vulnerability. Secondly, confidentiality is compatibilidad donante/receptor y la gravedad
important in improving the patient’s health care- del paciente. Existe un criterio clínico que está
a basic goal of medicine”(19). Luego, lograr que por encima de los criterios territoriales: la
la gente confíe en el sistema en un contexto de “urgencia 0”. Un paciente en “urgencia 0” tiene
confidencialidad requerirá mejorar prioridad absoluta en todo el territorio nacional.
sustantivamente los actuales mecanismos de Si no hay “urgencia 0”, los órganos se asignan
adjudicación, haciendo transparente el proceso respetando los criterios territoriales. El equipo
en todas sus etapas y permitiendo que el público de trasplante decide, dentro de su lista de
participe en la determinación de los criterios que espera, qué paciente es el más indicado para
deciden finalmente quien podrá seguir viviendo. recibir el órgano, siguiendo los criterios clínicos:
compatibilidad del grupo sanguíneo,
Cuando las tasas de donación no cubren la características antropométricas, gravedad del
demanda, los criterios de asignación deben ser paciente, etc.(22).
definidos a nivel nacional o subregional por un
comité formado por expertos en las En el Reino Unido, la NHS Blood and Transplant
especialidades médicas pertinentes, bioética y (NHSBT) es la autoridad sanitaria especial
salud pública. Las reglas así definidas deberán responsable del sistema (tanto de la donación
ser equitativas, justificables externamente y como el trasplante de órganos) en todo el país.
transparentes(19), para lo cual “cada paso en el Ella define cuáles son los centros de trasplantes
proceso de adjudicación debe estar obligados a cumplir con los estándares clínicos
documentado y debe ser susceptible de acordados, incluyendo las políticas de selección
explicarse”(20). Lo relevante es que la gente y asignación que se aplican a los órganos de
pueda saber cómo avanza la lista de espera donantes fallecidos y de donantes vivos en el
nacional o regional y con qué criterios se Servicio Nacional de Salud(23). Los criterios para
entregó un órgano a determinado paciente. Y la selección y asignación de un órgano donado
para ello la autoridad debiera tener claramente deben ser objetivos y fundados en evidencia
definidos y en funcionamiento los clínica. Aproximadamente 1.000 personas
procedimientos. mueren cada año en el Reino Unido en espera
de un trasplante de órgano(24).
En España, desde la fundación de la ONT
(Organización Nacional de Trasplantes) se En los Estados Unidos el mandato federal es que
dispone de un sistema organizativo conocido el sistema de asignación tenga en cuenta tanto
internacionalmente comoModelo español de la eficiencia como la equidad. Para lograr ese
donación y trasplante, al que se atribuyen sus objetivo, en un contexto que debe asignar
excelentes resultados. Desde hace 23 años cientos o miles de órganos a destinatarios
España encabeza la lista de países con más potenciales, existen dos organizaciones
cantidad de donaciones y trasplantes de especializadas que trabajan en conjunto:
órganos del mundo. Según las cifras del la Organ Procurement Organizations (OPOs) y
Ministerio de Sanidad, el país batió su propio la United Network for Organ Sharing (UNOS )(11).
récord en 2014, con 4.360 trasplantes y una Los OPO son aproximadamente 60 agencias
tasa de donación de 36 personas por millón de independientes, sin fines de lucro, destinadas
habitantes, cuando la media europea es de 19. exclusivamente a una región geográfica, con el
La ONT funciona estableciendo como objetivo de lograr la obtención de órganos.
responsable de cada hospital a un médico UNOS, por su parte, define los principios para la
especialista en cuidados intensivos, a quien se asignación de los órganos y maneja las fórmulas
entrena en cómo detectar donantes, abordar a la matemáticas (algoritmos de adjudicación) que
familia y hacer lo necesario para lograr la valoran los criterios de necesidad y eficiencia.
donación (esto último es importante, pues los Cuando un órgano está disponible, un
expertos destacan que la autorización de la computador genera una lista priorizada de entre
familia de los fallecidos es fundamental para todos los pacientes elegibles que esperan un
realizar la donación)(21). trasplante. OPO se encarga entonces de ofrecer
el órgano a la persona que ha sido calificada
Para garantizar los principios de igualdad y primero en la lista, de acuerdo con la fórmula de
equidad, los criterios de adjudicación de la ONT asignación(25).
se establecen teniendo en cuenta dos aspectos
fundamentales: aspectos territoriales y aspectos ¿Transparencia del sistema de trasplantes en
clínicos. Los criterios territoriales permiten que Chile?
los órganos generados en una determinada zona
puedan trasplantarse en esa misma zona, “Transplantation is the only technologically
disminuyendo al máximo el tiempo de isquemia. advanced field of medicine that is totally
Los criterios clínicos contemplan la
dependent on public understanding and racionamiento con decisiones que no dejen
support, for without donors and recipients espacio a controversia. La transparencia real
transplantation would simply not exist. Any implica desentrañar los componentes valóricos
changes that alter the perceived fairness of the que a menudo están disfrazados de juicios
system could have an important negative clínicos. Por ello, un proceso justo requiere la
impact”(26). posibilidad de apelar las decisiones médicas
dando a las personas herramientas para hacerlo
En Chile, la Ley 20.413 de 2010 estableció un y la primera de ellas es la información. Los
sistema de consentimiento presunto y una estudios muestran que saber “quién y por qué
Coordinación Nacional de Procuramiento y recibió un órgano” es muy importante para la
Trasplante de Órganos y Tejidos en el Ministerio gente. Y ello no se logra dando cuenta
de Salud, departamento encargado de velar por solamente del resultado de un procedimiento(28).
el funcionamiento de los programas de donación Es necesario que los interesados (los pacientes
y trasplante en la red pública y privada de salud. en lista de espera, sus familiares y amigos, así
El trabajo de la Coordinación Nacional de como la opinión pública, cuando así lo requiera)
Trasplantes habría comenzado en mayo de 2011 puedan conocer con exactitud quienes están en
con el objetivo fundamental de lograr la la lista, cómo avanza el proceso, cómo se
generación de donantes. aplicaron las reglas previamente definidas por
todos y, ante las dudas, cuestionar las
decisiones.
Resulta evidente que es imposible evaluar un
sistema de tan reciente creación. Según la
información oficial del MINSAL, seis hospitales Norman Daniels y James Sabin, al revisar el
en Santiago funcionan como “centros de déficit de transparencia en el sistema de
procuramiento y trasplante” y otros seis para el trasplantes en los Estados Unidos, proponen
sur del país (Valparaíso, Talca, Concepción, cuatro posibles criterios de transparencia:
Talcahuano, Temuco y Valdivia). Esto significa
que en el resto del país -todo el norte de Chile- I. Transparentar el algoritmo de
no existen hospitales capaces de captar órganos asignación (disponible públicamente en
o realizar trasplantes. algunos sistemas actuales),
II. Transparentar las listas de espera
A lo anterior hay que sumar que los criterios de (incluye la eliminación del anonimato),
adjudicación son decididos por cada hospital sin III. Permitir la participación del público en
criterios claros. Al menos, podemos suponer que la definición de los criterios destinados
los órganos se distribuyen con base en las reglas a formar el algoritmo de asignación y,
establecidas en la normativa vigente IV. Permitir que los potenciales
(especialmente la ley 19.451), aunque sin mayor beneficiarios puedan impugnar las
conocimiento ni fiscalización por parte de la decisiones de asignación (28).
población, lo que genera, como hemos visto,
mucha desconfianza. No olvidemos que: “El Los autores buscan generar una ética en la
trasplante de órganos es distinto a otros asignación de órganos fundada en la idea de que
servicios médicos debido a que su práctica no se no basta con explicar a los pacientes los criterios
basa únicamente en la experiencia profesional. de selección de la lista de espera, sino que es
Otros factores decisivos son la idoneidad médica necesario que la transparencia se mantenga
de donantes y receptores y la disposición de los durante todo el proceso. De lo contrario, sin
donantes vivos o las familias de los donantes procedimientos claros, criterios públicamente
fallecidos para donar”(27). Sin que existan consensuados y mecanismos de fiscalización
sistemas de fiscalización susceptibles de llegar a (accountability), los índices de donación de
la ciudadanía, seguiremos con las exiguas tasas órganos no van a mejorar sustancialmente.
de donación de órganos que tenemos hoy. Si a
eso sumamos la falta de recursos humanos e
infraestructura para el procuramiento y
trasplante, continuaremos perdiendo además a CONCLUSIÓN
los pocos donantes que somos capaces de
reclutar(27). Los sistemas de adjudicación de recursos
escasos deben armonizar y articular criterios de
Contar con mecanismos de transparencia es justicia (la necesidad y la urgencia médica) como
fundamental además desde el punto de vista de eficiencia (la utilidad esperada del
bioético, pues sabemos que los principios procedimiento). La integración de estos
generales de la justicia distributiva no pueden objetivos en una sola fórmula (el algoritmo de
resolver los principales problemas de adjudicación) es una tarea formidable que muy
pocos sistemas logran realmente. Esa es la razón explicitación de criterios y procedimientos pueda
por la que no basta con explicar a los pacientes atentar contra la “racionalidad” de los sistemas
qué criterios de selección de la lista de espera de adjudicación y la confidencialidad de los
se han utilizado para una determinada datos de donantes y receptores. Pero si se
adjudicación. La transparencia del quiere que los pacientes acepten los límites
procedimiento debe durar hasta el final y los propios asociados la escasez de recursos, es
pacientes tienen el derecho a saber por qué no necesario darles las herramientas para que se
han sido elegidos para el trasplante. comprometan con esas razones, así como para
Especialmente si cada cierto tiempo se hacen tener una clara base para controvertirlas. Sin
públicas situaciones de descrédito que socavan transparencia, deliberación abierta y apelaciones
la percepción de equidad. de las decisiones, no será posible aumentar
sustancialmente la donación de órganos. Es por
En la actualidad el sistema sanitario chileno esa razón que la transparencia es tan importante
carece de mecanismos reales que aseguren la y hay demasiado en juego como para no
transparencia, no solo en materia de trasplantes, comprometerse con un esfuerzo concertado
sino que en general. Se teme, claro, que la para revisar el diseño del sistema.

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 CUESTIONES ÉTICAS EN LA MANIPULACIÓN GENÉTICA

Amador García Ruiz de Gordejuela

[Link]

Introducción

La genética, ingeniería genética y los demás términos relacionados con la herencia están últimamente en boca de
todos. Los grandes avances que se están produciendo en esta ciencia y las grandes expectativas creadas han provocado
una gran conmoción pública, que se ha visto invadida y en ciertos puntos tergiversada por los "mass media".

Aunque la ingeniería genética es una nueva técnica, la humanidad ha intervenido en la constitución genética de otros
organismos durante muchos siglos. Históricamente, los impactos más significativos han sido en la agricultura y
ganadería, por ejemplo, a través de la cría selectiva del ganado.

La primera actuación de ingeniería genética de manera científica puede atribuirse a Mendel, cuando investigando la
herencia, mezclaba los guisantes de manera selectiva, operando sobre los núcleos
de las semillas que plantaba.

Con el desarrollo de la ciencia han aparecido todas las técnicas de ingeniería

genética que se conocen y también las ambiciones para curar las enfermedades
genéticas humanas. Al empezar a actuar sobre el hombre, sus genes y su
descendencia es cuando empiezan a surgir las dudas éticas sobre estas técnicas,
sobre si respetan o no la dignidad humana.

Después de la publicación de la primera clonación de un mamífero en el Reino

Unido, ha habido un gran boom en torno a todas estas técnicas debido a que se
han creado expectativas y a la vez muchos temores alrededor de la clonación
humana. Enseguida se ha empezado a trabajar en la prohibición de la clonación
humana por la agresión que esto supone a la dignidad humana. Pese a esto, ya se
ha intentado. En la época de Miguel Ángel, un sabio del momento intentó cruzar
a dos familiares cercanos del genial artista repitiendo todas las condiciones que se
dieron en su gestación.

En este trabajo se va a analizar lo que es la ingeniería genética y lo que implica científica y éticamente a todos los
niveles en los que se está aplicando o a los que se podría aplicar.

Ingeniería genética

Concepto

Se llama ingeniería genética a una serie de técnicas que permiten la transferencia programada de genes entre distintos
organismos. Consiste en una reunión artificial de moléculas de DNA con la finalidad de aislar genes o fragmentos de
DNA, clonarlos e introducirlos en otro genoma para que se expresen. La ingeniería genética se puede describir como
la formación de nuevas combinaciones de genes por el aislamiento de un fragmento de DNA, la creación en él de
determinados cambios y la reintroducción de este fragmento en el mismo organismo o en otro. Cuando los genes
nuevos son introducidos en las plantas o animales, los organismos resultantes pasan a llamarse transgénicos y los
genes introducidos transgenes.

1
La ingeniería genética como tal no es una ciencia, sino un compendio de técnicas para aislar y modificar los genes.

También se conoce con el nombre de técnica del ADN

recombinante. Se refiere a todos los procedimientos por
los cuales una molécula de ADN es cortada en un lugar
determinado y luego "pegada" (con el mismo u otro
fragmento) mediante el uso de ciertas enzimas de
existencia natural en microorganismos (enzimas de
restricción ligasas); también se refiere a procedimientos
para multiplicar una molécula determinada de ADN (o un
fragmento de ella), mediante su incorporación a
elementos autorreproducibles en microorganismos.

La ingeniería genética no es una sola cosa, sino un conjunto de técnicas:

• Extracción del DNA

• Transcriptasa inversa
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
• Hibridación molecular de los ácidos nucleicos: Southern blot, Northern blot y Dot Blot
• Clonación

Técnicas

Extracción del DNA. Para poder extraer el DNA de una célula hay que romper sus membranas plasmáticas y nuclear
por lisis. Posteriormente, para evitar que el DNA sea digerido por la célula se añade una mezcla de proteasas y
RNAasas que nos depuran toda la mezcla quedándonos sólo con el DNA de la célula. Posteriormente para usar el
DNA habrá que fragmentarlo con enzimas de restricción para coger sólo el fragmento que necesitamos. Después para
poder trabajar tenemos que multiplicar las copias de este fragmento de DNA. Esto lo podemos hacer de dos maneras:
usando la maquinaria de un microorganismo (bacterias) o por
PCR.

Transcriptasa inversa. Cuando estudiamos el gen que

sintetiza una proteína que conocemos, podemos obtener su
RNAm. Este RNAm lo tratamos con una enzima
transcriptasa inversa que hace una copia del RNA a DNA.
Este DNA se puede usar luego para lo que queramos.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR).- Es un método

rápido, sencillo y cómodo de obtener múltiples copias de un
fragmento de DNA conocido.

Hibridación molecular de los ácidos nucleicos.- Son sistemas para identificar secuencias de DNA o de RNA en un
genoma o en una genoteca a partir de una sonda o de algún tipo de pista. La técnica de Southern sirve para identificar
DNA; la técnica de Northern es para RNA y la de Dot Blot para las dos moléculas.

Clonación. Consiste en obtener dos individuos genéticamente iguales, esto es, con la misma dotación genética nuclear.

Aplicaciones

Cartografía. Es el Proyecto Genoma Humano. Consiste en intentar describir todos los genes del organismo humano,
localizarlos y secuenciarlos. Diagnóstico. Existen numerosas enfermedades debidas a defectos
genéticos. Gracias a las técnicas de ingeniería genética, es posible identificar los defectos
genéticos y diagnosticar o pronosticar las enfermedades que aparecen o pudieran aparecer.

Identificación (forense/paternidad). Cada persona posee un código genético diferente (excepto

los gemelos unizigóticos), al igual que todos tenemos una huella dactilar distinta, con la
peculiaridad de que tiene características similares a las de nuestros familiares. Con esto es
posible, con un alto grado de fiabilidad, identificar personas o determinar la paternidad.

2
Terapéutica. Mediante las técnicas de ingeniería genética será posible corregir defectos genéticos causantes de las
enfermedades genéticas. Los "tratamientos genéticos" consisten en la reparación o sustitución de genes defectuosos o
delecionados.

Biotecnología. Consiste en alterar los genomas de los seres vivos para dotarles de alguna cualidad que no tenían
(plantas resistentes a heladas, frutas que maduran antes, cultivos que crecen más,...).

Las aplicaciones de la ingeniería genética pueden ser divididas en cinco áreas

de trabajo. La ingeniería genética puede usarse:

• En microorganismos
• En las plantas
• En los animales
• En células cultivadas de animales, plantas o humanos
• En humanos

Microorganismos manipulados por ingeniería genética pueden ser usados para fabricar proteínas humanas para
aplicaciones médicas. En 1978 se consiguió que una bacteria "programada" fabricara insulina humana, que se
comercializa desde 1982. Gracias a esto es posible obtener insulina en grandes cantidades y con bajos costes, aparte
de que es más segura que la insulina que se usaba antes (de cerdo). Esto se ha conseguido también con otras proteínas
humanas como hormona del crecimiento, factores de la coagulación,...

Estos microorganismos también se han usado en la agricultura, pues son capaces de mejorar las cosechas al
proporcionar resistencia a heladas, enfermedades, herbicidas y otros factores. También se han usado en la
alimentación, en concreto para producir pan, pero estas aplicaciones han sido muy polémicas en todos los sentidos.

La ingeniería genética en los animales se ha usado con diversos fines. Se han conseguido animales transgénicos que
producen proteínas humanas en su leche ( 1-antitripsina). O bien para estudiar el desarrollo de enfermedades
humanas, en concreto, se ha conseguido un ratón "knock-out" para el gen de la fibrosis quística a fin de estudiar las
posibles terapias génicas.

La ingeniería genética, actuando sobre plantas y animales ha conseguido aumentar la cantidad de ciertos productos en
estos organismos. Esto ha traído ciertos problemas éticos que luego serán tratados en el trabajo.

Con cultivos de células animales y vegetales se ha podido

fabricar proteínas de interés humano y/o para el hombre. Con
estas células tenemos potenciales fábricas de cualquier
producto genético. También es posible fabricar con ellas
virus, que serán utilizados como vectores en terapia génica.
Otras aplicaciones de estas células son las propiamente
empíricas, para estudiar el funcionamiento de la regulación
de la expresión génica, la interacción con diversos factores,...

En cuanto a su aplicación en los hombres, hay que señalar

que una gran proporción de las enfermedades humanas son
debidas a causas genéticas (el 30% de los niños ingresados
en hospitales, lo son por enfermedades genéticas). Las aplicaciones actuales de la ingeniería genética en los hombres
se limitan a enfermedades en las que se ha identificado el gen, e incluyen la posibilidad de una terapia génica (aunque
no siempre).

Concepto de ética

Reiser y Weitman, en una reflexión sobre los valores éticos de la ciencia, definen la ética como la "disciplina que
establece criterios y métodos para decidir si las acciones son correctas o equivocadas". Para ello, la ética define los
valores esenciales que guían hacia las acciones correctas, y establece reglas, pautas, y políticas que conducen y
sustentan tales valores. El conocimiento del ámbito y del discurso de la ética es clave para los profesionales
relacionados con la ciencia (y desde luego los profesionales de la salud lo son) porque la ciencia en sí misma esta
fundamentalmente basada en valores éticos, especialmente en la veracidad y en el beneficio para otros.

3
El valor de la ciencia para beneficiar a otros ha sido reconocido desde la antigüedad, dado que se ha asumido que el
conocimiento y la verdad son inherentemente buenos y son una fuente de bien. Históricamente, la capacidad de
beneficiar a la humanidad ha sido considerada como una marca importante del conocimiento y como una medida de
su valor.

El punto de vista de los médicos hipocráticos, como científicos conscientes y autocríticos en el mundo clásico, sigue
teniendo validez en la actualidad. El juramento hipocrático proclama una serie de estándares éticos para guiar a los
médicos en la aplicación de su conocimiento, y define la relación entre conocimiento ético y tecnológico. El juramento
declara que los métodos y las tecnologías en medicina no deben ser enseñados a menos que se acepten los principios
éticos del juramento como guía para su uso. La fórmula era simple: el conocimiento técnico y la autoridad no pueden
ser ejercitados en ausencia de responsabilidad ética. La habilidad técnica era insuficiente para crear un médico; se
necesitaba, además, aprendizaje ético y humanístico.

Desde Hipócrates, la ética de la práctica médica se basa en seis principios éticos (preservar la
vida, aliviar el sufrimiento, no hacer daño, decir la verdad al paciente, respetar la autonomía del
paciente, y tratar a los pacientes con justicia). Estos principios pueden ser resumidos en tres:
beneficencia, autonomía y justicia.

Según el principio de beneficencia, los beneficios para el paciente derivados de la aplicación de

una tecnología o procedimiento deben ser superiores a sus riesgos. La aplicación de cualquier
tecnología médica conlleva cierto riesgo para el paciente, pero si los esperados beneficios son
mayores que los probables riesgos no se plantea conflicto ético en el principio de beneficencia.

El problema es que antes de aplicar la tecnología a un paciente concreto, los riesgos y beneficios son, en el mejor de
los casos, conocidos tan solo en términos probabilistas. De tal forma que en el principio de beneficencia se configura
el binomio proporcionado/desproporcionado, es decir que debe existir una proporción razonable entre los probables
riesgos y beneficios. Por lo tanto, en este principio ético el decisor clave es el médico, que es quien conoce el balance
entre riesgo y beneficio para el paciente.

El principio de autonomía indica que hay que informar

adecuadamente al paciente y respetar su decisión en cuanto a
la aplicación de la tecnología elegida. En algunas ocasiones,
por ejemplo, cuando el paciente tiene problemas de
consciencia, el acto positivo de aceptar la aplicación de un
procedimiento puede no ser posible. En estos casos, que no es
posible la "aceptación reflexiva", algunos autores sugieren
como criterio la decisión basada en el "no rechazo". Pero fuera
de estos casos excepcionales, uno de los aspectos clave en la
aplicación de este principio es la natural variabilidad en las
decisiones de los pacientes.

Dos pacientes con la misma condición clínica y enfrentados a

la aplicación del mismo procedimiento pueden optar por decisiones diferentes. Ello es debido a varias razones, pero
las más importantes son dos: por un lado los valores de los pacientes pueden ser diferentes; por otro lado, la actitud
ante el riesgo en relación con los beneficios que aporte la aplicación de una tecnología puede ser también diferente
entre distintos pacientes. De esta forma se configura el binomio ordinario / extraordinario, que de alguna manera
evalúa la medida en que la aplicación de un procedimiento es un proceso ordinario o extraordinario para un paciente
concreto, y también que lo que es ordinario para un paciente puede ser extraordinario para otro. En el principio de
autonomía, el decisor es, en teoría, el paciente. Sin embargo, en la mayoría de los casos el paciente no suele disponer
de información suficiente y apropiada para tomar su decisión. En consecuencia o deja la decisión en manos del médico,
o bien decide a través de la información y consejos del médico, de manera que en la práctica es el médico, o su
influencia, quien tiene el papel relevante en el principio de autonomía. Según el principio de justicia, una actuación
no es ética si no es equitativa, es decir si no está disponible para todos aquellos que lo necesiten. Asegurar la igualdad
de oportunidades de todos los ciudadanos sin ningún tipo de discriminación y evitar las interferencias económicas,
son aspectos éticos fundamentales en el acceso a las tecnologías medicas efectivas.

4
Esta exploración desde perspectivas de la ética muestra la importancia y responsabilidad del médico en el uso de los
procedimientos médicos; pero a la vez subraya la responsabilidad de
los que toman decisiones en política de salud y en asignación de
recursos, puesto que deben propiciar el desarrollo de procedimientos
efectivos (principio de beneficencia), informar a los pacientes y
ciudadanos y promover su participación (principio de autonomía), y
desarrollar un sistema equitativo (principio de justicia).

La bioética es la fundamentación y metodología racional de las

decisiones éticas cuando entran en conflicto diversos valores
humanos en condiciones de incertidumbre pronóstica.

La distribución de los recursos y opciones en la asistencia sanitaria

es una de las cuestiones más importantes de la bioética.

Hay que progresar en el equilibrio necesario entre eficiencia y

equidad. Es preciso delimitar los campos que hay que investigar para
poder llegar a orientaciones consensuadas en decisiones que abarcan
desde problemas de la clínica diaria a cuestiones más complejas
como los criterios para ingresar, mantener, continuar o interrumpir
unas determinadas intervenciones en pacientes críticos. Se trata de
conjugar el rigor máximo posible.

Cuestiones éticas de la manipulación genética de animales

La manipulación genética de animales y microorganismos hasta ahora consistía en añadir genes humanos para obtener
los productos proteicos en cantidades elevadas con poco costo (insulina, factores de la coagulación). En la plantas se
han usado estas técnicas con los mismos fines y además se han conseguido cultivos más rentables porque crecen más,
se hacen resistentes a plagas o a heladas, aparte de otras múltiples ventajas.

En cuanto a la manipulación genética de las plantas, las cuestiones éticas vienen a posteriori. Estas cuestiones éticas
se refieren al hecho de informar o no al consumidor de que se trata de productos manipulados genéticamente. Además
son desconocidos los efectos que tendrán estos alimentos en el
ser humano ya que se trata de especies nuevas, no surgidas
naturalmente sino inventadas por el hombre.

Con los animales ocurre algo parecido. Se añade un nuevo

problema y es que como se tiende a conseguir lo mejor de cada
especie y los máximos beneficios, se tiende a uniformar las
especies, tanto animales como vegetales, con los posibles
efectos que esto pueda tener en el futuro. Durante todos los
tiempos, las especies animales y vegetales han tendido a la
evolución y a la diversidad. Por esto, los posibles efectos que
pueda tener una tendencia a la uniformidad genética son
desconocidos y temidos.

Además, con la manipulación genética de estos seres vivos se crean nuevas especies. En el caso de los
microorganismos se podrían estar construyendo nuevos patógenos y con ello nuevas enfermedades. Con esto, los
beneficios que traen las nuevas tecnologías genéticas quedan anulados.

Una variante de la recombinación genética es la transgénesis. Con esta metodología es viable la intervención en el
patrimonio genético de un ser con adición de nuevos genes y alteración por tanto, de sus características. Hoy día se
consigue en unos pocos meses lo que la naturaleza hubiera tardado siglos o milenios en producir: nuevas especies
animales. Con la transgénesis, se rompe totalmente la barrera natural entre las especies, y es teóricamente factible
insertar genes en casos que es imposible que se den en la naturaleza la cual tiende a preservar la diferencia entre las
especies y ni siquiera facilita el nacimiento de híbridos.

Es preciso percatarse de que esta clase de experimentación está aún en sus comienzos, lo que no quiere decir que se
conozcan ya sus indudables inconvenientes morales. El tema es controvertido y la consiguiente polémica inevitable.
Es de notar la doble lógica que está llevando a la sociedad moderna por nuevos derroteros en el campo genético: de
una parte, la lógica del sentimiento que hace del deseo un absoluto; de otra, la lógica de la técnica, que no renuncia a
5
algo factible. Durante millones de años la vida humana ha sido concebida en la cálida oscuridad del seno materno,
ahora es conseguida a la fría luz de aparatos mecánicos. Tiende a imperar la idea de que lo realizable técnicamente lo
es también moralmente; con lo que, si no se tiene una visión unitaria, es obvio que la ciencia se constituye en criterio
ético de sí misma.

La transgénesis debería considerarse éticamente ilícita debido a que supone una grave transgresión contra la
naturaleza. Además no se postulan grandes beneficios ni a corto ni a largo plazo, salvo la mera curiosidad de ver como
se comporta la naturaleza en estos casos.

La aplicación de las técnicas de clonación a la ganadería y su posible aplicación al hombre, en un futuro relativamente
próximo, tras un periodo suficiente de experimentación
(el Dr. Wilmut estima que se podrían obtener progresos
significativos tras un par de años de investigación), ha
levantado comentarios, muchos de ellos críticos. En el
caso de la aplicación a los animales, las mayores críticas
se han dirigido contra la disminución de la biodiversidad
de las especies clonadas: puede que se obtuviera una
cabaña especialmente buena por lo que respecta a sus
cualidades de producción de carne, leche, etc. Pero sería
a costa de tener una población muy homogénea, que podría sucumbir completamente ante una epidemia, pues ésta
afectaría por igual a todos los ejemplares. Sin embargo,
también hay que reconocer que dicha aplicación resulta
bastante problemática desde el punto de vista comercial:
implica la manipulación de embriones y, por consiguiente
menor supervivencia de éstos que en las técnicas de
fecundación in vitro ya realizadas en el ganado. Estas
últimas apenas se emplean por su escaso éxito, la necesidad
de realizarla en vacas jóvenes y sólo en primera preñez.
Cabe, por tanto, prever muy serias dificultades antes de que
la técnica llegue a ser comercialmente viable para la mejora
de la producción ganadera.

Cuestión muy distinta es su aplicación para clonar animales muy especiales, concretamente, los manipulados
genéticamente de modo que produzcan en su leche algunos productos extraños a ella, pero de gran utilidad en
terapéutica humana. Así, existen actualmente ovejas y cabras que producen factor VIII y otros productos de interés
terapéutico en su leche. Como conseguir un animal transgénico que segregue un determinado producto en la leche es
bastante difícil, la nueva técnica de clonación evitaría tener que repetir la manipulación genética: bastaría clonar
algunas de sus células para tener una fuente inagotable, sin por ello someter al animal a un trato inhumano. En esta
misma línea cabría incluir las investigaciones actualmente en curso para obtener animales transgénicos como donantes
de órganos para transplante al hombre: aunque todavía bastante discutible en cuanto a su aplicación práctica, es una
línea de investigación prometedora, que sólo podría dar resultados a gran escala con la incorporación de técnicas de
clonación de los animales transgénicos obtenidos. Otra aplicación sería la clonación de animales en los que se diera
un modelo adecuado de alguna enfermedad humana, de modo que se pudieran ensayar diversos tratamientos de modo
controlado, cuestión que resulta actualmente casi imposible. Igualmente, se podría reducir el número de animales de
experimentación al disponer de ejemplares exactamente iguales en los que ensayar los diversos procedimientos
alternativos.

Los animales pueden ser tratados genéticamente para mejorar la ganancia de peso, crear animales que crezcan más
rápido, mejorar la resistencia a enfermedades e incrementar la fertilidad. La ingeniería genética sobre el ganado se
espera que tenga una gran efecto sobre la
agricultura, pero plantea dudas éticas acerca del
bienestar de los animales y de la seguridad. Los
problemas de bienestar se pueden alcanzar por
manipulación del tamaño corporal, forma o
capacidad reproductiva mediante la crianza, la
nutrición, la terapia hormonal o la inserción de
genes, en vía a incrementar el riesgo en el
deterioro, las enfermedades metabólicas,
problemas esqueléticos o ginecológicos,
mortalidad perinatal o trastornos mentales. Todos los trabajos deben ser sometidos a un análisis en el que se comparen
los beneficios con el sufrimiento del animal. En la práctica es difícil poder medir el bienestar tanto humano como

6
animal. Por esto, es necesario tener un buen asesoramiento sobre las consecuencias de la expresión de transgenes y
establecer unos criterios que permitan asegurar el bienestar de los animales.

Cuestiones éticas de la manipulación genética de seres humanos

Actuaciones sobre el Genoma Humano

"Una investigación, un tratamiento o un diagnóstico en relación con el genoma de un individuo, sólo podrá efectuarse
previa evaluación rigurosa de los riesgos y las ventajas que entraña y de conformidad con cualquier otra exigencia
de la legislación nacional" (Declaración Universal sobre el Genoma y Derechos Humanos, artículo 4a).

El objeto del análisis genético, es decir la investigación del genoma, representa un hecho claramente positivo. Como
en cualquier otra ciencia, de este modo se obtienen nuevos conocimientos. Sin embargo, en algunos casos, un análisis
genético puede tener como objetivo un tratamiento que como consecuencia del diagnóstico obtenido puede conducir
al aborto. Por esto para determinar la licitud de estas actuaciones hay que preguntarse cuál es el fin de las mismas.

Los análisis prenatales sirven para determinar si un embrión lleva o no una tara genética en familias en las que los
padres son susceptibles de transmitir a su hijo cualquier defecto genético. El estudio puede prevenir futuras
actuaciones terapéuticas, en este caso es éticamente lícito, porque se busca un fin terapéutico en el análisis.

Ahora bien, los diagnósticos prenatales no siempre se usan con esta finalidad. En la mayoría de los casos se hacen
análisis genéticos para decidir sobre si se aborta o no. En estos casos el diagnóstico genético prenatal se pervierte y
por tanto es éticamente inadmisible. Si se reconoce la intención de abortar, en caso de diagnosticar la posible existencia
de un gen defectuoso, el análisis genético no es admisible porque sería una indicación confirmatoria para una decisión
tomada de antemano. Existen diferentes argumentos que tratan de justificar la interrupción del embarazo por motivos
eugenésicos. Tal es el caso de la tesis que sostiene que el nacimiento de niños minusválidos sería irresponsable. Otras
afirmaciones sostienen que los niños con taras no se incluyen dentro de los niños deseados. Todas estas justificaciones
y otras similares son inaceptables ya que ignoran totalmente el respeto a la dignidad de cada ser humano.

Cabe señalar que la mayoría de los estudios de diagnóstico prenatal se realizan con el fin de decidir sobre la
continuidad o no del embarazo. Por esto se utilizan técnicas que tienen que actuar antes de que acabe el período de
"aborto legal", que es justo el período de mayor riesgo para el embrión. Por lo que, además de la ilicitud que lleva
implícita esta actuación, se añade el hecho del posible peligro que suponen estas técnicas para el correcto desarrollo
del embrión.

La Declaración Universal sobre el Genoma y

Derechos Humanos, en el artículo 10 dice que:
"Ninguna investigación relativa al genoma
humano ni sus aplicaciones, en particular en las
esferas de la biología, la genética y la medicina,
podrán prevalecer sobre el respeto de los
derechos humanos, de las libertades
fundamentales y de la dignidad humana de los
individuos o, si procede, de los grupos humanos".
Con esto se ratifica la ilicitud de las actuaciones
eugenésicas.

En las personas adultas los análisis del genoma

también se usan para el diagnóstico de
enfermedades que se desarrollan a edades
avanzadas como cánceres o Corea de Huntington,
permitiendo determinar el riesgo de esa persona a padecerlas. Con esto se puede intervenir terapéuticamente a tiempo
(en los casos que sea factible). Pero éste no es el único fin de estos estudios. Últimamente se están usando mucho
como método de discriminación, hecho que aparte de ilegal, moralmente es inaceptable.

Últimamente, muchas compañías de seguros están haciendo análisis genómicos de los peticionarios de seguros de
vida. Con este fin buscan el mayor beneficio al discriminar (excluyéndolos o con tasas abusivas), a los que parece que
tienen alguna mayor predisposición a enfermedades graves o a muertes prematuras, según los conocimientos hasta el
momento. Una vez más se vuelve a atentar contra la igualdad humana.

7
A este respecto, la Declaración Universal sobre el Genoma y los Derechos Humanos dice que: "Nadie podrá ser objeto
de discriminaciones fundadas en sus características genéticas, cuyo
objeto o efecto sería atentar contra sus derechos y libertades
fundamentales y el reconocimiento de su dignidad" (art. 6). Además, el
Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la dignidad del
ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina,
en el artículo 11 indica que se prohíbe toda forma de discriminación de
una persona a causa de su patrimonio genético.

Aparte de esto, se plantean dilemas sobre si una persona debiera conocer

o no que va a tener una enfermedad, sobre todo si es grave, por las
posibles trastornos psíquicos que esto pudiera originar.

Actuaciones sobre células diferenciadas

"Únicamente podrá efectuarse una intervención que tenga por objeto

modificar el genoma humano por razones preventivas, diagnósticas o terapéuticas y sólo cuando no tenga por
finalidad la introducción de una modificación en el genoma de la descendencia" (Convenio para la protección de los
Derechos Humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, artículo
13).

En este capítulo se incluyen todas las actuaciones de la terapia génica. Aquí se trata de la curación de defectos
genéticos bien delimitados. La ingeniería genética ofrece a este nivel, esperanzas fundadas de que en un futuro
próximo se puedan tratar con éxito algunas enfermedades específicas.

Antes de poder aplicar estas operaciones terapéuticas en las células somáticas del hombre, deben cumplirse los
siguientes requisitos:

• La fase experimental llevada a cabo en animales debe haber demostrado que el nuevo gen está capacitado
para llegar específicamente a la célula enferma y desarrollar allí su función.
• El nuevo gen implantado en el organismo receptor no debe exprimir o producir su producto
descontroladamente.
• El nuevo gen no debe perjudicar al organismo receptor.

Dado que todas las actuaciones de la terapia génica tienen un claro fin terapéutico, a priori son moralmente lícitas.
Esta licitud desaparece cuando se usan los hombres a modo de "conejillos de indias", desapareciendo el fin terapéutico.
Estos casos, aparte de ser éticamente ilícitos están gravemente penados por las legislaciones.

La recombinación genética puede significar además, la modificación de la información hereditaria de un organismo

por cambio de sus genes por otros sintéticos, con manipulación directa de los mismos. La posible corrección de
anomalías hereditarias justifica, par algunos, el desarrollo de estos procedimientos.

A pesar de las favorables perspectivas que las investigaciones genéticas abren en distintos campos, cabe también la
proliferación de nuevos microorganismos con características peculiares y los consecuentes peligros para la especie
humana. Entre ellos figuran la introducción de genes productores de neoplasias malignas, con secuela del aumento de
incidencia; y en adición es previsible la formación de microorganismos de una virulencia extraordinaria y resistentes
a la terapéutica usual conocida. Es por esto que todas estas actuaciones deben tener un férreo control científico, ético
y legal.

Diferente tratamiento merece los estudios de células humanas aisladas. En este caso los efectos no afectan de ningún
modo a la persona humana. Todos los estudios sobre estas células en cultivo son éticamente lícitos, salvo que sus usos
a posteriori lo ilegitimen (creación de nuevas enfermedades en personas,...).

La terapia génica en células somáticas ha sido estudiada por las mayores entidades religiosas, gubernamentales y los
organismos de moral pública, incluyendo la Iglesia Católica, el Consejo Mundial de Iglesias, la Comisión Presidencial
de [Link]. para el Estudio de Problemas Éticos en Medicina e Investigación Biomédica y la Asamblea Parlamentaria
del Consejo de Europa. Todos concluyen que el concepto es éticamente aceptable. Aunque en la práctica todavía
existen riesgos asociados, ya que los virus son usados generalmente como vectores.

Actuación sobre células embrionarias/germinales

8
La terapia de genes en células embrionarias da origen a
situaciones éticas sumamente conflictivas. Aquí se trata
de una actuación sobre el óvulo fecundado pero todavía
con la capacidad de producir células
omnipotentes. En general, esta posible
intervención no es aceptada por ningún
científico. Aquí entramos en el terreno
experimental en donde la manipulación genética es total.
Las consecuencias son imprevisibles y el abuso se halla
programado en su inicio por lo que una discusión sobre la
responsabilidad de una terapia en células
embrionarias, carece de sentido.

Ahora bien, como en cualquier acción médica sobre un

paciente, son lícitas la intervenciones
terapéuticas sobre el embrión humano, que no lo
expongan a riesgos desproporcionados, que tengan como fin su curación, la mejora de sus condiciones de salud o su
supervivencia individual.

El Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina dice en su artículo 13: "Únicamente podrá efectuarse
una intervención que tenga por finalidad modificar el genoma humano por razones preventivas, diagnósticas o
terapéuticas y sólo cuando no tenga por finalidad la introducción de una modificación en el genoma de la
descendencia."

La comisión Benda en la antigua RFA menciona que contra la terapia génica con células embrionarias se establecen
graves objeciones éticas: "Aquí falta la garantía de que con esta
intervención se eliminen exclusivamente defectos genéticos graves. El
límite existente entre la terapia y las medidas eugenésicas es difícil de
establecer. Cualquier divergencia de la norma, que en último término
se establecería arbitrariamente, no podría utilizarse como fundamento
para definir el concepto de enfermedad. La singularidad individual así
como la imperfección humana vienen dadas por su misma naturaleza.
En caso de querer medir al hombre de acuerdo a una norma imaginaria
para manipularlo genéticamente hacia esa norma se actuaría contra la
ley fundamental sobre el hombre y se dañaría profundamente su
dignidad".

Actualmente deben resaltarse fundamentalmente dos peligros que pueden entrañar estas intervenciones:

• Abuso en los pasos preliminares. Los experimentos con embriones humanos deben rechazarse totalmente
desde el punto de vista ético.
• El objetivo. La lucha contra la enfermedad no viene garantizada automáticamente. Por consiguiente se trata
aquí más bien de una manipulación genética que incide sobre las fuentes de la vida, y no de una terapia
genética.

La investigación en el terreno concreto de la experimentación embrionaria lleva implícita la instrumentación de la

persona humana. Con el planteamiento básico, impresentable a ojos vista, de que el hombre es sólo la mera suma de
sus factores hereditarios.

En general, todas las actuaciones sobre células embrionarias/germinales son ilegales y éticamente ilícitas. Esta
calificación moral tiene una amplia justificación. Para empezar, el modo de obtener estas células no es lícito, pues
supone una agresión contra la dignidad de la persona y en concreto contra su sexualidad. En segundo lugar, desestima
el fin de la procreación humana desvirtuándolo. Además, es una clara actuación eugenésica, con desprecio y
discriminación hacia la persona humana debida a su genoma. Los efectos sobre la persona y sobre la descendencia de
esa persona son desconocidos. Los embriones humanos no pueden ser tratados como objetos de investigación. Todo
ello puede llegar a significar la completa negación de cualquier texto básico que garantice una sociedad democrática.

Las actuaciones sobre células embrionarias y germinales son muy variadas. Existe por un lugar, la fecundación in
vitro con diagnóstico de reimplantación. Esta técnica se usa con parejas que tienen riesgo de transmitir una enfermedad
genética grave a la descendencia. En estos casos se realiza una fecundación in vitro y se deja dividir. En el período de
8 células se coge una y se estudia si ha heredado el carácter patogénico. En caso afirmativo se desecha la mórula y se
9
procede a otra fecundación, en caso negativo se implanta en el útero de la mujer. Esta técnica es éticamente ilícita,
aunque legalmente está permitida.

Otra técnica consiste en añadir a la mórula de 4 u 8 blastómeros una célula totipotencial que sea genéticamente correcta
y capaz de corregir la alteración que padece el embrión, creando una quimera. También es técnicamente posible
introducir vectores con genes en los blastómeros, pero es muy arriesgado. Esta técnica es posible utilizarla con la
células germinales. Se diferencia de la terapia génica sobre células diferenciadas en que en estos casos todos los
cambios pueden ser transmitidos a la descendencia.

También es posible actuar sobre las células germinales eligiendo el sexo del futuro hijo. Existe una clínica en Holanda
que por unas 200.000 ptas ofrece elegir el sexo de los hijos con una probabilidad de éxito del 90%. Ciertos
investigadores justifican la licitud de esta técnica como el modo de preservar a la descendencia de enfermedades
vinculadas a un sexo (hemofilia, ...). Otros añaden que una persona tiene el derecho de elegir como va a ser su próximo
hijo como si eligiera el coche que se va a comprar. Estas actuaciones aparte de éticamente ilícitas son ilegales en
ciertos países. El Convenio relativo a los Derechos Humanos y a la Biomedicina prohíbe este segundo supuesto pero
no el primero.

Una posible actuación sobre los embriones consiste en la hibridación con otras especies animales. Pese a que está
totalmente prohibida la implantación de embriones humanos para la experimentación, sí es posible realizar
experimentos del tipo de mezclar un hombre y un perro e implantarlo en un mono. Estas prácticas están prohibidas
pero aún no hay legislación que las penalicen.

Actualmente hay una prohibición a nivel mundial de la investigación con embriones humanos. Están surgiendo
peticiones de una regulación de las competencias sobre embriones a nivel mundial, argumentando que la línea
germinal es algo compartido por todos y que ha surgido por diversificación de un punto común. Según los últimos
estudios, todo el genoma de todas las personas deriva de una "Eva mitocondrial" de hace más de 100.000 años.

Clonación

La palabra clon es utilizada en muchos contextos diferentes dentro de la investigación biológica, pero en su sentido
más simple y estricto, se refiere a una precisa copia de una molécula, célula, planta, animal o ser humano. Clonar se
refiere también a establecer tecnologías que han sido parte de la agricultura durante mucho tiempo y actualmente
forma una parte importante de las bases de la investigación biológica.

En realidad, copias genéticamente idénticas de todo un organismo son comunes en el mundo vegetal y muchas especies
vegetales valiosas se mantienen y pueden ser propagadas gracias a la clonación. Conforme avanza la complejidad de
los seres vivos es menos probable que puedan ser clonados. En los animales vertebrados la clonación es un fenómeno
muy limitado de manera natural, sólo aparece en los gemelos unizigóticos.

A nivel molecular y celular, la clonación de células animales y humanas es factible desde hace mucho tiempo. La
justificación científica para este tipo de clonación es que proporciona grandes cantidades de células idénticas o genes
para el estudio, ya que cada célula o molécula es idéntica a las demás.

El tercer tipo de clonación se propone reproducir de manera artificial animales genéticamente iguales. La clonación
de animales superiores puede ser dividida en dos procesos distintos: separación de blastómeras y el trasplante nuclear.
La separación de blastómeras es lo que ocurre de manera natural en la formación de los gemelos unizigóticos. El
trasplante de núcleos es el método que han seguido para clonar a la oveja "Dolly".

La publicación del trabajo de la clonación de "Dolly", ha supuesto un gran avance para la ciencia, al poder controlar
desde el principio todo el proceso de reproducción de un mamífero. Esto abre muchas puertas para el futuro de la
biología animal y para la medicina desde un punto de vista meramente científico. Pero a pesar de este éxito, aún
quedan muchas dudas científicas:

• ¿Puede ser usado este método en otras especies?

• ¿Afectará el imprinting génico a la técnica de transplante nuclear?
• ¿Qué edad tiene el ser que hemos creado?
• ¿Se acumulan las mutaciones en el nuevo ser?

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Pero, a pesar de todo, se ha producido un gran revuelo en el público general, debido a las amplias posibilidades teóricas
que plantean estas técnicas. Se podrían perpetuar a las personas, podríamos tener de nuevo a Einstein o a Newton,
tendríamos mano de obra barata, la especie humana podría reducirse a los prototipos de hombre y mujer ideales, ...

En los animales, la investigación de la clonación por transferencia nuclear, podría proporcionar información que sería
útil en biotecnología, medicina y ciencia básica. Algunas de los éxitos inmediatos en estas investigaciones serían:

• Generar grupos genéticamente iguales de animales para la investigación.

• Propagar grupos de animales más beneficiosos para fines específicos.
• Mejorar la eficacia de la generación y propagación de animales transgénicos.
• Producir determinadas alteraciones genéticas en determinados animales
• Perseguir conocimientos básicos sobre la diferenciación celular.

Entre las posibles ventajas surgidas de la clonación se citan las siguientes: un mejor conocimiento del desarrollo
embrionario; comprender las diferencias de las células; avanzar en la investigación sobre el cáncer. Son admisibles
igualmente, beneficios económicos si se logran reproducir, en condiciones aceptables, animales productores de
alimentos que consuman poco y produzcan mucho. Mediante la clonación cabe crear series ilimitadas de personas a
partir de un modelo. Si la clonación se lleva a cabo, las próximas etapas podrían ser la partenogénesis —es decir, el
desarrollo de un huevo no fertilizado— y la fusión de dos embriones para poder formar un ser humano con cuatro
derivaciones biológicas en lugar de dos.

Los abusos en este terreno tienden a ser desmesurados, más aún si se llegan a romper las barreras naturales entre la
especie humana y la animal. Como es presumible que tales formas de reproducción tengan ciertas implicaciones en el
porvenir del ser humano, es recomendable a todas luces la prevención. No conviene olvidar que la presión social, en
tantas ocasiones, convierte en usuales prácticas a priori inaceptables. Es obligado reconocer, que, en nuestros días,
muchas de las connotaciones repulsivas de la manipulación genética en el hombre son prácticamente inexistentes: y
numerosos los que no sólo las aceptan, sino que las contemplan como algo natural y habitual.

La respuesta inicial del público a estas noticias fue de interés. En algunos casos, estos intereses fueron amplificados
hacia hechos ficticios y erróneos de cómo esta técnica podría en un futuro reformar nuestra sociedad. Las fuentes de
estas ideas son complejas pero generalmente se asientan en el hecho de que esta técnica permitiría una reproducción
asexual del hombre, permitiría un número ilimitado de descendencia genéticamente idéntica y nos daría un control
completo sobre el perfil genético de nuestra descendencia.

Los problemas éticos que plantean estas técnicas afectan fundamentalmente a la dignidad humana. Estas técnicas
plantean una serie de preguntas sobre qué significa "ser humano", sobre las relaciones familiares y entre generaciones,
el concepto de individualidad y el tratamiento de los niños como objetos.

Desde un punto de vista ético, la clonación humana es éticamente ilícita, debido a que supone un grave
intervencionismo sobre la reproducción humana y es un grave atentado sobre la dignidad de las personas. Con la
clonación humana tendríamos hijos a la carta. Además, según el estado actual de las investigaciones, esta técnica es y
arriesgada. Si con una oveja sólo ha "funcionado" una de 277, con los hombres significaría destruir cientos vidas.
Aparte de que los medios para realizar la clonación son éticamente ilícitos.

Hay quien argumenta que se comete un grave error al calificar de ilícita la clonación. Dicen que nunca se podría
conseguir una persona igual a otra, debido a que las personas humanas no son sólo el producto de sus genes. Esto es
cierto, pero siguen olvidando que se atenta contra la dignidad humana. Aparte se plantean los posibles problemas
psicológicos que tendría una persona que sabe que no es "natural", sino que es una copia de otra. Otros opinan que
todo esto es una marcha atrás para la ciencia, pero son tan graves las implicaciones éticas que plantean que se justifica
de sobra.

Los mayores críticos a la prohibición de la clonación

parten de que se han creado conceptos éticos a partir
de hechos de ciencia ficción. Consideran que todas las
llamadas a la prohibición de la clonación parten de la
ignorancia. Las oposiciones aparecerían porque se
estarían sobreestimando los riesgos y desestimando los
beneficios. Las posibles problemas que se plantean no
serían más que razones vagas y especulativas, y que en
el caso de que fueran ciertos serían muy difíciles de
estimar.
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Desde un punto de vista legal, la mayoría de los países están prohibiendo todo tipo de intento de clonación humana o
están en vías de hacerlo. La C.E. ya ha prohibido la clonación humana, mientras que en [Link]. sólo están prohibidas
los fondos para la clonación. Actualmente, están a punto de penalizar la clonación. Para ello, el presidente Clinton
solicitó un informe a la NBAC (National Advisory Bioethics Commission) sobre las implicaciones éticas de la
clonación, en el que se concluye que es necesario
más tiempo para pensar, pero que debido a los
peligros que plantea debería ser prohibida
temporalmente, hasta que se pueda tener una
respuesta definitiva.

Hace poco ha vuelto a saltar la polémica en

[Link]. con el anuncio de Richard Seed de que
iba a clonar seres humanos a toda costa para
parejas estériles. El anuncio de este investigador
ha acelerado los procesos de prohibición. Este
investigador parte de que hay que usar los
beneficios de la ciencia y que la clonación supone
un medio con el que el hombre se acerca a Dios,
haciéndose casi Él.

La C.E. en su informe ético sobre la clonación dice que: "...el uso de las células embrionarias humanas como donantes
de núcleos, para producir deliberadamente seres humanos genéticamente idénticos suscita graves cuestiones éticas,
relativas a la responsabilidad humana y la instrumentalización de los seres humanos. (...) Si se empleasen células
adultas como donantes nucleares, desconocemos aún los eventuales riesgos. Asuntos como la responsabilidad
humana y la instrumentalización de los seres humanos se tornan más agudos, desde el punto de vista ético, en este
contexto. (...) Debe prohibirse cualquier intento de producir un individuo genéticamente idéntico por la sustitución
nuclear a partir de la célula un adulto humano o de un niño. Las objeciones éticas contra la clonación también
rechazan cualquier intento de hacer embriones genéticamente idénticos para su uso clínico en la reproducción
asistida, bien sea por bipartición embrionaria o por transferencia del núcleo de un embrión existente, aún cuando
resulte comprensible".

El protocolo al convenio de Derechos humanos y Biomedicina, sobre prohibición de clonar seres humanos del Comité
de Ministros de la C.E., indica en su artículo 1: "Se prohíbe cualquier intervención que tenga por objeto crear un ser
humano genéticamente idéntico a otro ya sea vivo o muerto. A los efectos de este artículo, la expresión ser humano
idéntico "genéticamente idéntico" a otro ser humano significa compartir con otro la misma carga nuclear genética".

Conclusión

La ingeniería genética, por su gran variedad y por su múltiples aplicaciones no puede ser considerada como un todo,
sino que debe se calificada por partes. Los fines terapéuticos de estas técnicas son muy positivos, pero el fin nunca
justifica los medios. En cuanto al estudio del genoma y a la terapia génica sobre células somáticas diferenciadas, la
calificación ética es que son lícitas porque sirven para mejorar la situación de la persona humana y no afectan a su
integridad. En cuanto a la actuación sobre embriones y sus células es necesario tener en cuenta todas las consecuencias
a la hora de emitir un juicio ético, además hay que considerar si se atenta o no contra la dignidad de la persona. En
cuanto a la clonación, hay que decir que es bajo todos los puntos de vista inaceptable, por todo lo que implica, al ser
un grave atentado contra la dignidad humana.

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12
 CONFIDENCIALIDAD Y SECRETO
MEDICO
[Link]

Dr. Juan Pablo Beca I.

El tema del secreto médico ha estado presente en la práctica de la medicina desde

la antigüedad. De hecho ya el juramento hipocrático lo describe con claridad y
también recogen el tema los primeros códigos de ética médica. Así lo hacen también,
con las debidas adecuaciones históricas, todos los códigos de ética tanto de la
medicina como de las más recientes profesiones de la salud. Sin embargo en las
últimas décadas el secreto como deber del médico se ha perfeccionado con la
conciencia del derecho de las personas a ser respetada en su intimidad en lo que
concierne a su salud.

Sin embargo, la práctica social y también la realidad del ejercicio de las profesiones
de la salud muestran que la intimidad de los enfermos se ve vulnerada a diario. La
razón está en que la sociedad trivializa el respeto a la privacidad de las personas y
los profesionales, como parte de esta misma sociedad tienen comprensión y
conocimientos insuficientes al respecto. El propósito de este apunte es clarificar
conceptos y contribuir a que los estudiantes de las profesiones de la salud incorporen
desde ya la debida actitud de respeto a la intimidad y a la autonomía de las
personas. Sólo así podrán ser profesionales en quienes los pacientes depositen la
debida confianza que es una cualidad indispensable para una buena relación clínica.

Aclaración de conceptos
Intimidad viene de intimus que es lo interior que cada uno tiene o posee y se aplicó
originalmente más al área de lo religioso o moral. Actualmente, de manera más
amplia se refiere al entorno inmediato del individuo, a lo que ha sido reservado
libremente por la persona frente a la posible intromisión de otros. Si bien el concepto
de privacidad incluye el derecho a proteger la vida personal ante cualquier
intromisión, ambos términos se pueden entender en la práctica como sinónimos. El
ámbito de lo privado o íntimo supone por lo tanto que el individuo sea reconocido
como persona y que tenga sus atributos, específicamente conciencia de si mismo y
capacidad para ejercer su libertad. La intimidad es así parte constitutiva de la
persona humana y adquiere importancia también para el desarrollo psicológico y
maduración personal como condiciones necesarias de toda relación interpersonal.
De esta manera la intimidad o privacidad constituye una necesidad primordial y un
derecho fundamental del individuo.

De tal relevancia es el derecho a lo íntimo como una condición de la persona, que

al igual que otros derechos fundamentales ha sido históricamente reconocido de
manera
explícita en la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948) que dice
textualmente: nadie será objeto de intromisiones arbitrarias en su vida privada, su
domicilio o correspondencia ni de daños a su honor o reputación. Toda persona tiene
derecho a la protección de la ley contra tales intromisiones o daños. Se reconoce
así a toda persona, por el sólo hecho de serlo, el derecho al honor y a la honra. Esta
es la base de muchas leyes de protección de lo privado existentes en la mayoría de
los países, las cuales van más allá de la protección de la propiedad privada. En
medicina deberíamos entender la privacidad como el derecho del individuo sobre su
intimidad física y psíquica.

La intimidad admite diferentes niveles que resulta importante distinguir. Intimidad

observacional que se refiere al derecho de no ser indebidamente observados en su
vida privada, intimidad informacional que es el derecho a que la información que
contiene datos privados o sensibles no sea difundida, y un nivel de intimidad
decisional que es el disfrute de la autonomía en las decisiones de la vida privada.
De esta manera observar la vida privada de otro, difundir información sensible o
decidir por otro constituyen intromisiones a la intimidad o violaciones al derecho
personal a la privacidad, toda vez que estos actos no hubieren sido libremente
autorizados por la persona. Ejemplos de lo anterior son cotidianos en la vida social
o familiar, pero lamentablemente también en el ejercicio de las profesiones de la
salud.

Del derecho a la intimidad surge la confidencialidad como valor y como atributo de

la información que contenga datos personales. También se entiende por confidencial
todo lo que se hace o se dice en confianza, que es lo que se fía del otro. La confianza
es así una cualidad esencial en la amistad, en base a la cual contamos a un amigo
hechos que no contaríamos a otro ni menos aún en público. De esta manera cada
individuo a lo largo de su vida va definiendo qué quiere compartir y con quién. Sin
embargo al enfermar tendrá que desnudar no sólo su cuerpo sino también su vida
y confiar en el médico que lo puede ayudar y posiblemente curar. Este atributo de
confianza es por lo tanto la base de la relación entre médico y enfermo de manera
que llega a ser una condición sine qua non. Por algo aún es común que los enfermos
o sus familiares digan al médico “estoy en sus manos”, asumiendo que el profesional
trata con lo más íntimo que es su cuerpo, su psiquis y su biografía. No es por lo
tanto posible una buena relación médico paciente sin una confianza mutua, hecho
que actualmente va más allá de la relación de confianza entre un profesional y un
paciente, sino entre éste y toda la red de relaciones personales necesarias para su
atención, lo que hoy conocemos como relación clínica.

De esta manera la confidencialidad o respeto estricto a lo privado del paciente debe

entenderse como un deber del profesional. Es el concepto de secreto médico de
acuerdo con el cual toda la información personal de un enfermo le pertenece a éste,
le es confiada al profesional a quien acude buscando su ayuda, y es por lo tanto
cuidadosamente guardada en forma reservada u oculta a los demás.

Documentos históricos
El desarrollo histórico de la privacidad y confidencialidad se relacionan con el
reconocimiento de los derechos a la libertad de conciencia en el siglo XVIII y
posteriormente del derecho al honor y a la confidencialidad. Si bien lo íntimo de las
personas incluye todo lo personal, hay ciertos hechos e informaciones que tienen
carácter más sensible y entre ellos tiene un lugar preponderante lo que se refiere al
cuerpo, la forma de vida, las conductas y las enfermedades. Lo anterior explica que
una de los ámbitos más relevantes en cuanto a intimidad, confidencialidad y secreto sea
el de la salud.

Así, aun cuando otras áreas de lo privado han sido reconocidas con posterioridad, en la
profesión médica siempre se ha entendido la obligación de guardar en secreto la
intimidad del paciente. Así el Juramento Hipocrático dice “todo lo que vea y oiga en el
ejercicio de mi profesión, y todo lo que supiere acerca de la vida de alguien, si es cosa
que no deba ser divulgada, lo callaré y lo guardaré como secreto inviolable”. La vigencia
actual de estas palabras es incuestionable, incluida la posibilidad de que
excepcionalmente parte de la información necesite ser divulgada a otros. Ya hemos
mencionado la declaración universal de los derechos humanos y el hecho que el derecho
internacional y muchas legislaciones asumen el tema. En el caso chileno lo hace la ley
de protección de datos personales (ley 19628, 1999). De manera más específica para el
ejercicio de la profesión médica el Código de Etica del Colegio Médico de Chile en su
Artículo 14 establece: “Los médicos no podrán, en caso alguno, revelar directa ni
indirectamente los hechos, datos o informaciones que hayan conocido o les hayan sido
revelados en el ejercicio de su profesión, salvo orden judicial o autorización libre y
espontánea del paciente mayor de edad y que esté en su sano juicio. El secreto médico
es un derecho objetivo del paciente que el profesional está obligado a respetar en forma
absoluta, por ser n derecho natural no prometido ni pactado. El secreto médico
comprende también el nombre del paciente”. Los otros colegios profesionales tienen
códigos más recientes con contenidos similares.

Justificación moral del secreto médico

La intimidad es respetable porque pertenece a un ser humano, independientemente de
los diferentes contenidos que tenga. Así se genera el reconocimiento del derecho de la
persona a ser respetada en lo que cada uno considere libremente como íntimo o privado.
De esta manera la justificación moral del derecho a lo privado radica en la dignidad
propia de la persona humana esencialmente libre y por lo tanto en su autonomía.

El fundamento ético del respeto del derecho a la privacidad está pues en la autonomía si
se plantea desde los principios de la Bioética. Por otra parte, si se mira desde los
enfoques de éticas de máximo y de mínimo, lo privado así como las creencias personales,
está en el ámbito de los máximos que es necesario respetar en la medida en que no se
vulneren deberes éticos mínimos. Consecuentemente, así como a todo derecho se le
reconocen ciertos límites, tampoco el derecho a la privacidad puede ser considerado
como absoluto. Los límites para la autonomía estarán pues en los principios de Justicia
y de No Maleficencia que son éticas de mínimo. En base a estos principios bioéticos
puede haber excepciones al deber de secreto por razones de bien común, de evitar riesgo
a terceros o de protección de mayor daño al propio individuo. Se detallarán estas
excepciones más adelante en este documento.

Junto a lo anterior es necesario destacar que no sólo existe una justificación moral teórica
para el secreto médico sino una responsabilidad moral de cada profesional. El hecho
concreto es que el enfermo, en forma implícita pero real, deposita su confianza en que
lo íntimo de su enfermedad y de su vida no será divulgado. Si el profesional falla habrá
traicionado gravemente la confianza de una persona en estado vulnerable. Esta
responsabilidad moral concierne evidentemente al médico pero de igual manera a todo
profesional y estudiante que en el ejercicio de su profesión o de su práctica clínica ha
tenido conocimiento de hechos o datos personales del enfermo.
Algunos ejemplos de la práctica clínica
Todos conocemos ejemplos de casos en los cuales en sus círculos familiares o sociales
no se ha respetado la privacidad de un enfermo relatando o comentando sus
diagnósticos, hábitos de vida, preferencias sexuales o simplemente el hecho de consular
a un psiquiatra, psicólogo o cirujano plástico. Son situaciones que casi con seguridad
estas personas no habrían comentado y acerca de las cuales no autorizarían que otro lo
haga. Sin embargo lo escuchamos involuntariamente casi a diario, unos pocos lo
consideran inadecuado o desatinado, pero casi nadie lo considera incorrecto.

A diferencia de lo anterior, en el ámbito profesional este tipo de comentarios no sólo son

importunos sino que adquieren la dimensión de un acto moral incorrecto. Sin embargo
hay situaciones frecuentes de trasgresión al deber de secreto de hechos o información
que el médico y otros profesionales han recibido como datos personales e íntimos de un
paciente. Ejemplos frecuentes son la información innecesaria de datos clínicos personales
de un paciente a sus padres, hermanos, hijos y aun a algún amigo suyo. Otros ejemplos
son la información de casos de maltrato intrafamiliar o informar el diagnóstico de un
enfermo a sus empleadores, autoridades laborales o profesores.

Entre las situaciones en las que se suele vulnerar el secreto, hay algunas más graves
por la sensibilidad de los datos, por el tipo de diagnósticos o de su contexto. En esta
situación cabe mencionar los casos de enfermedades terminales, las enfermedades de
transmisión sexual, las alteraciones psíquicas o de personalidad, lo referente a fertilidad
y sexualidad, así como las situaciones de consumo indebido de alcohol o drogas. Otra
situación que agrega sensibilidad y por lo tanto otorga mayor importancia al secreto se
relaciona con la etapa de vida de las personas como ocurre en la adolescencia.

Por último es necesario hacer presente el deber de respeto a la confidencialidad de la

información de los pacientes en relación con los medios de comunicación. Es frecuente
que a los profesionales y a las autoridades de instituciones de salud se les pida
información sobre la enfermedad, evolución y pronóstico de personas públicamente
conocidas como políticos, artistas o deportistas. Es importante que nadie puede tener
derecho a recibir esta información sin la autorización explícita del paciente y esto implica
un deber de reserva que profesionales y autoridades deben cumplir. Semejante a lo
anterior es el caso de la exposición pública de casos de interés académico o docente, los
cuales sólo se deberían utilizar con el consentimiento del enfermo o si lo anterior no es
posible se debe hacer asegurando su anonimato.

Excepciones al secreto
Ya se ha planteado más arriba que el derecho de los enfermos a que la información de
su enfermedad sea mantenida en secreto no puede ser absoluto. Además de que el
cuidado y tratamiento de las enfermedades más complejas requiere la participación de
muchos profesionales y técnicos que comparten la información clínica, hay
necesariamente excepciones que los profesionales deben conocer y que los enfermos
necesitan comprender y aceptar. Esto ocurre en situaciones en las cuales el bien del
enfermo entra en conflicto con el deber de evitar daños a terceros o al mismo paciente.
Se trata de excepciones que el profesional que rompe el secreto deberá poder justificar
debidamente en cada caso. Hay cinco razones clásicas por las cuales se justifica romper
el secreto, en lo posible previa información al propio enfermo.
 1. Por el bien del enfermo en casos en los cuales el tratamiento no es posible sin la
colaboración de otros, como ocurre por ejemplo en casos de tratamiento de
enfermedades psiquiátricas, adicciones o de enfermedades agudas o crónicas en
pacientes parcialmente dependientes.
2. Por decisión o consentimiento del paciente quien pide o acepta que otras
personas, habitualmente sus familiares o cuidadores sean directamente
informados por el médico u otros profesionales a su cargo. Es frecuente por
ejemplo que personas de edad avanzada o algunos enfermos oncológicos
prefieran que sea el médico quien informe a sus familiares los detalles del
diagnóstico o del pronóstico.
3. Por razones de bien común o por la autoridad de la ley como ocurre en
situaciones en las cuales la autoridad sanitaria necesita conocer la ocurrencia de
enfermedades mediante su notificación obligatoria o si se requiere investigar
complicaciones o riesgos de epidemias. Por otra parte los jueces pueden requerir
información a médicos tratantes o a instituciones de salud, lo cual está en sus
atribuciones para a investigación de delitos, agresiones o crímenes. Uno de los
ejemplos más simples y frecuentes son los informes de alcoholemia.
4. Por el bien de terceras personas que corren riego de daño provocado por un
enfermo como por ejemplo ante enfermedades contagiosas como una TBC
cavitaria, en enfermos con VIH que no toman las debidas precauciones, o en
pacientes con trastornos de personalidad que significan riesgos de abuso o
violencia hacia terceros.
5. Por incapacidad del paciente quien no puede comprender la información médica
ni cumplir con el tratamiento. Esto ocurre evidentemente en niños menores cuyo
cuidado está a cargo de sus padres, en pacientes con compromiso cognitivo
severo, y en enfermos con demencia.

Como respetar la confidencialidad en la medicina contemporánea

La información de los enfermos ya no es la clásica confidencia de una persona con su
médico. Actualmente la historia clínica que recoge y registra datos biográficos, de
contexto social y familiar, de conductas personales, de la evolución de la enfermedad y
sus controles clínicos o de exámenes complementarios, está registrada en fichas clínicas
que son necesariamente conocidas por una red de médicos, especialistas, oros
profesionales de la salud y personal técnico. Todos ellos tienen el deber moral de respeto
a la confidencialidad de estos datos, lo cual significa que la reserva absoluta de la
intimidad del enfermo es imposible. El enfermo debe comprenderlo, aunque esto no
significa que renuncie a su intimidad, la que deberá ser respetada al máximo posible no
sólo en en lo físico son también en el plano de sus creencias, angustias y temores.

La información clínica queda registrada en fichas clínicas que pueden ser en papel o
electrónicas. Cada una de ellas tiene sus condiciones y requerimientos de archivo y
custodia, así como de acceso mediante autorizaciones, registros o claves que aseguren
lo más posible su uso confidencial. El concepto es que la información de la ficha clínica
pertenece al enfermo y no al médico o a la institución, a quienes pertenece el documento
o archivo con la obligación correspondiente de su custodia.

El acceso a la ficha de un paciente corresponde a quienes necesitan la información para

el mejor cuidado y tratamiento del enfermo. Esto se amplía a los estudiantes o
profesionales en formación, a las autoridades institucionales que necesitan hacer las
debidas auditorías, o a investigadores de proyectos debidamente autorizados en lo ético
y en lo administrativo. Todos ellos asumen el deber de respeto de la información
contenida en las fichas y cualquier divulgación de ella sólo se puede realizar con la
debida anonimización que impida reconocer la identidad del enfermo.

Bibliografía recomendada
1. Iraburu M. Confidencialidad e intimidad. An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (s3):
49-56

2. Júdez J., Nicolás P., Delgado M.T., Hernando P., Zarco J., Granollers S. La
confidencialidad en la práctica clínica: historia clínica y gestión de la
información. Med Clin )Barc) 2002; 118: 18-37

3. Códico de Etica Colegio Médico de Chile, 2008. Disponible en

[Link]

Santiago, Marzo 2011

EL EJERCICIO DE LA MEDICINA Y SU ENTORNO LEGAL
Antonio Fuente-Del-Campo* * * * * * *
, Alma Rios-Ruíz** **

Cir. plást. iberolatinoam. vol.44 no.2 Madrid abr./jun. 2018 Epub 08-Feb-2021
[Link]
*
Doctor en Medicina. Profesor Titular de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, Postgrado Universidad Nacional Autónoma de
México, México
*División de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, Hospital General Dr. Manuel Gea González, México, DF.
*Miembro Emérito Academia Mexicana de Cirugía
*Miembro Numerario Academia Nacional de Medicina de México
*Coordinador Sub-Comité de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, Facultad de Medicina UNAM
*
Director Académico Asociación Mexicana de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva
*Director Clínica de Cirugía Plástica Aqtuel, Ciudad de México, México
**Doctora en Derecho. Profesora de Tiempo Completo (C), Facultad de Derecho, Universidad Nacional Autónoma de México, México.
**Miembro Sistema Nacional de Investigadores (SNI), Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) Nivel I, Ciudad de México,

México

Los casos de mala práctica médica surgen cuando un paciente es perjudicado o considera
que fue perjudicado por un médico, enfermera u otro profesional de la Medicina, quien
falló en indicar o aplicar el tratamiento adecuado para la atención de su salud.

La mal praxis o malapraxis médica se caracteriza porque quien proporcionó la atención

actuó en forma negligente, imprudente o con impericia, implicando que esta persona no
era competente o razonablemente hábil y perjudicando al paciente, incluso hasta provocar
su deceso.

Diagnóstico y medicación erróneos representan un gran porcentaje de las reclamaciones

en las demandas por negligencia médica. Cuando un médico falla en diagnosticar una
enfermedad grave o bien no ha acertado al indicar el tratamiento y/o los medicamentos
correctos, el paciente puede perder oportunidades de evitar complicaciones, daños
colaterales y sus consecuencias.

Las demandas por negligencia médica han inducido la promulgación de leyes para atender
diversos aspectos de estos problemas; esto aunado a la reacción de las compañías de
seguros que mediante cifras topes mínimas / máximas y otros condicionantes intentan
evitar el pago de indemnizaciones cuando se presenta una situación adversa a sus
asegurados, ha generado la práctica de la "medicina defensiva". Esta y las demandas por
responsabilidad médica han aumentado mucho los costos de la salud, obligando a desviar
hacia el sistema legal una cifra importante de los escasos recursos con que cuenta el
sector asistencial para la atención del paciente, la investigación y la formación de más
médicos. El que el medico ejerza medicina defensiva depende más de su percepción de
riesgo a ser demandado, que de otros factores.

La responsabilidad médica

El término "responsabilidad" proviene del latín respondere, interpretado como "estar

obligado". La obligación - obligatio- en el derecho romano clásico es la institución
concebida como "el vínculo jurídico por medio del cual una persona "deudor" es
comprometido frente a otra "acreedor" a cumplir con una determinada "prestación". La
obligación implica dos elementos, débito y responsabilidad, el deber de cumplir con la
prestación y la consecuencia derivada de su incumplimiento.

El prestador de servicios de salud tiene obligaciones que imponen deberes, qué hacer y
qué no hacer. Cumplirlas tiene beneficios, no cumplirlas genera sanciones.

La "responsabilidad" es la consecuencia del incumplimiento, es decir, la obligación de

rendir cuentas de los propios actos. Una profesión implica la capacidad calificada con que
la persona a través de una actividad realiza su vocación dentro de un marco elegido,
determinando su participación en la sociedad. Le sirve de medio de subsistencia y debe
influir positivamente en la economía de la comunidad.

1
De esta forma, la responsabilidad profesional médica es la obligación que tienen los
médicos y todo profesional de la Medicina de reparar y satisfacer las consecuencias de sus
actos, omisiones y errores, voluntarios e involuntarios, cometidos en el ejercicio de su
profesión.

El médico es sujeto de responsabilidad jurídica cuando actúa con negligencia, impericia y/o
imprudencia.

Negligencia es el incumplimiento de los principios elementales inherentes a la profesión;

esto es que sabiendo lo que se debe hacer, no lo hace, o a la inversa, que sabiendo lo que
no se debe hacer, lo hace. Dicho de otra manera, existe cuando en determinada situación
el médico no actúa como lo haría cualquiera de sus colegas con los conocimientos y
habilidades requeridas, en igualdad de circunstancias.

Impericia, es la carencia de las habilidades o conocimientos básicos, indispensables para

ejercer determinada arte o profesión.

Imprudencia consiste en afrontar un riesgo sin haber tomado las debidas precauciones
para evitar sus posibles consecuencias, procediendo con apresuramiento innecesario, sin
considerar los inconvenientes que podrían resultar de esa acción u omisión. Imprudencia
es el ir más allá de los límites razonables (1).

Responsabilidad penal, civil y administrativa

La sanción por la comisión u omisión que sea calificada como delito puede consistir hasta
en privación de la libertad y/o suspensión en el ejercicio profesional.

La responsabilidad civil se refiere a la obligación de reparar el daño causado a otro.

Cuando surge de un obrar inadecuado o contario a lo establecido, se denomina
"responsabilidad subjetiva". Cuando el daño resulta del uso de mecanismos, instrumentos,
aparatos o sustancias peligrosas permitidos por la ley, se denomina "responsabilidad
objetiva" o de "riesgo creado".

Cuando hablamos de responsabilidad civil del médico nos referimos a la obligación legal de
la reparación económica del daño causado por una mala Praxis. Conforme a la legislación
sanitaria, la atención médica debe llevarse a efecto de acuerdo con los principios
científicos y éticos con que la lex artis médica orienta su práctica. Si un prestador de
servicios de salud causa algún daño a un paciente por no apegarse a la lex
artis establecida para el caso concreto, incurre en responsabilidad civil.

La responsabilidad administrativa se inicia con una queja a partir de la cual integran el

expediente del quejoso. Hasta este punto puede haber posibilidades de una conciliación.
De no ocurrir, el procedimiento continuará, emitiéndose finalmente una resolución. La
resolución puede liberar de responsabilidad al prestador de servicios de salud; en caso
contrario, se emite una recomendación o una sanción: suspensión, destitución,
inhabilitación temporal o definitiva y/o pago de daños y perjuicios. Tratándose de un
servidor público es factible su inhabilitación temporal o definitiva para desempeñar
empleos, cargos o comisiones en el servicio público, así como una posible sanción
económica.

La responsabilidad médica es la obligación ética y legal del médico de responder por los
actos que realiza en el ejercicio de su accionar profesional. El médico responsable lo es en
la medida que asume plenamente el cuidado de su paciente, quien ha depositado su
confianza en el al solicitar sus servicios profesionales. (2)

Alcances legales en el ejercicio médico de la profesión.

2
En el ejercicio de la Medicina cometer errores no está sujeto al perdón, como puede ocurrir
con otras profesiones, ya que genera consecuencias en la salud y esta es uno de los
derechos humanos fundamentales protegidos por la ley. El médico es sujeto de
responsabilidad jurídica cuando actúa con negligencia, impericia y/o imprudencia.

También es necesario considerar el "error médico"; este es el daño provocado al paciente

por la acción u omisión del médico al ejercer su profesión, sin cometerlo intencionalmente,
conducta clínica incorrecta, aplicar un criterio equivocado, etc. y deriva en la obligación de
responder por los daños ocasionados.

Es este tenor, es importante distinguir entre el error y la malapraxis médica, ya que el

error puede ser excusable por no revestir la gravedad de la negligencia médica, condición
que el Poder Judicial tiene bien claro.

Es importante señalar que tal y como expresa el juramento hipocrático, el médico no está
obligado a garantizar la curación del paciente, sino al empleo de las técnicas adecuadas
conforme al estado vigente de la ciencia médica y las circunstancias concurrentes en el
caso. En México esto ha sido claramente asentado en la tesis con número de registro
2002/441 dictada por la Suprema Corte de Justicia de la Nación.

De igual forma, el médico cuenta con guías o protocolos expedidos por las autoridades
sanitarias que marcan los criterios que debe considerar en el ejercicio de su profesión con
el propósito de no incurrir en una posible malapraxis médica.

(3)
Los factores condicionantes de una demanda atribuibles al médico son:

• Mala relación médico paciente.

• Aplicación superficial de procedimientos clínicos.
• Deficientes conocimientos y habilidades.
• Invasión de campos de la Medicina que no domina.
• Exceso de confianza.
• Pago por terceros.

En la actualidad, algunos médicos aplican los procedimientos de diagnóstico de manera

superficial e incompleta; el interrogatorio exhaustivo detallado y la exploración física
meticulosa, no son practicados por todos y subordinan esta responsabilidad a estudios de
gabinete y procedimientos diagnóstico-terapéuticos sofisticados y costosos con el
propósito explícito de evitar controversias y demandas posteriores. (4)

Otras causas atribuibles al médico son deficiencias en sus conocimientos, habilidades o

destrezas por fallos en su preparación básica o de postgrado, con programas
probablemente muy técnicos pero poco clínicos enfocados a la investigación pero
desligados de la solución a los problemas cotidianos.

Es frecuente que algunos médicos, muchos de ellos sin el entrenamiento formal necesario,
invadan campos o especialidades que no dominan, o bien que por exceso de confianza
realicen procedimientos que rebasan su capacidad exponiendo al paciente, en el mejor de
los casos, a complicaciones o postoperatorios largos, tortuosos y costosos, que en
ocasiones comprometen su vida.

Un aspecto importante de la relación del paciente y su médico es la comunicación. Un

importante número de inconformidades tiene su origen en la falta de información al
paciente a propósito de su padecimiento, de su tratamiento y de su pronóstico. El
consentimiento informado pretende permitir que el paciente conozca los riesgos y
beneficios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos propuestos, así como que
acepte o rechace su realización, evitando muchas controversias.

3
Otro factor importante en el desempeño del médico, y causa de problemas, es el pago por
terceros o medicina prepagada, como es la medicina institucional, las compañías de
seguros y las administradoras de servicios de salud. Estos "pagadores" frecuentemente
limitan al médico en la indicación de estudios de laboratorio y gabinete, consultas con
especialistas y algunos tratamientos debido a su elevado costo o porque no cuentan con
ellos, dando como resultado inconformidad del paciente.

La calidad de la atención puede verse comprometida por la ocurrencia de un error médico,

definido como el acto cuyo resultado es una equivocación, no habiendo en él mala fe ni
elementos de mala práctica. El error es la causa más frecuente de las consecuencias
indeseadas de la atención médica, por encima de la malapraxis.

La malapraxis médica

Existirá malapraxis médica cuando se provoque daño en el cuerpo o en la salud de una

persona física, sea este daño parcial o total, limitado en el tiempo o permanente, como
consecuencia de una acción profesional realizada con imprudencia, negligencia o impericia
en su profesión, o por no observar las normas de los deberes a su cargo, apartándose de
la normativa legal aplicable. ( 5)

Existen diversos factores causales o de riesgo que pueden conducir al error (Tabla I) pero
algunos son perfectamente previsibles:

Tabla I. Tipos de errores que conducen a la malapraxis

Error o retardo en el diagnostico
Fallo en la indicación de pruebas pertinentes
Diagnósticos
Fallo al actuar en base a los resultados de las pruebas realizadas
Indicación de pruebas terapéuticas inadecuadas
Cuidado inapropiado o no indicado
Error en el método o dosis de administración de medicamentos
Terapéuticos Error en la administración del tratamiento
Realización errónea de cirugía, procedimientoso pruebas
Retraso evitable en tratamiento o respuesta apruebas anormales
Fallo por no indicar tratamiento profiláctico
Preventivos Indicaciones profilácticas inadecuadas
Inadecuado seguimiento del tratamiento
Fallo en el equipo
Otros Fallo en la comunicación
Fallo en otros sistemas

• Exceso de confianza, vacilación, timidez, rutina.

• Demoras en la atención.
• Inadecuada relación médico-paciente.
• Inadecuadas condiciones o elementos de trabajo.
• Falta de organización, disciplina y supervisión del cuerpo médico.
• Ausencia de reglas para la revisión de la calidad de la atención prestada.
• Problemas en la confección, custodia, conservación de historias clínicas.
• Falta de reglamentos que rijan el ejercicio básico de la especialidad.

Las causas de la malapraxis médica pueden resultar de las siguientes

situaciones:

• Historia clínica mal confeccionada (la más frecuente).

• Profesional mal capacitado, poco actualizado, mal dormido y hasta mal alimentado.
• Interrogar al paciente y escucharlo atentamente es imprescindible para su
diagnóstico y tratamiento.

4
 • Mala relación médico-paciente (causa que generalmente motiva la queja).
• El marco de la relación debe ser cuidado por todos, cumplir la ley, definido por el
profesional e identificado y respetado por el paciente, familiares y allegados.

El buen trato al paciente es parte del servicio del médico. Así, podemos encontrar 4
grandes grupos de faltas en la atención médica:

• Error de diagnóstico o elección terapéutica. Es fundamental considerar el sitio

donde se presta la atención médica, circunstancias personales del profesional,
causas o hechos que pudieron influir en el resultado.
• Faltas instrumentales o de técnica. Las lesiones o daños surgidos con el uso de
equipos por fallas técnicas del operador o del propio equipo utilizado.
• Incapacidad para realizar adecuadamente una técnica, contribuyendo al daño o
muerte del paciente.
• Falla en la identificación del paciente o bien del órgano enfermo. Deben delimitarse
las responsabilidades de cada uno de los integrantes del equipo de salud. (6)

Las formas ocultas de la malapraxis:

• Maltrato por falta de equipamiento o equipamiento en mal estado.

• Maltrato por falta de honestidad del profesional.
• Falta de honestidad del paciente, familiar o responsable.
• Maltrato por reducción del tiempo de atención del paciente.
• Falta de registros o alteración de registros en la historia clínica.
• Maltrato al familiar del paciente o de la persona a cargo del mismo.
• Maltrato subsecuente al incumplimiento o mal cumplimiento del paciente a la
prescripción.
• Falsificación de drogas y medicamentos.

Los elementos principales para establecer malapraxis en casos concretos, son los
siguientes:

• Sometimiento del paciente a riesgo innecesario.

• Agravamiento o muerte del paciente por falta de calidad en la atención.
• Presencia de lesiones injustificadas.
• Obtención de remuneraciones fraudulentas.
• Realización de prácticas o suministro de insumos notoriamente inapropiados.
• Presencia de actos de violencia física y/o moral.
• Incumplimiento de obligaciones, de medios, seguridad y en su caso, de resultados.
• Realización de actos médicos sin la previa validación de comisiones y/o comités de
investigación y/o ética.
• Transgresión a normativas prohibitivas (ejemplo: aborto o eutanasia no permitidos
por la legislación).

La medicina defensiva

El aumento de reclamaciones en el ámbito médico condiciona a los médicos a una

actuación profesional de más seguridad, llevándolos a solicitar pruebas y procedimientos
diagnósticos adicionales, a veces exagerados, con la intención de prevenir una demanda.

La medicina defensiva es el conjunto de conductas

desarrolladas por los médicos para protegerse y evitar demandadas por malapraxis. Las
demandas y juicios son la principal causa de este proceder defensivo del médico; en este
sentido, la relación tradicional médico-paciente ha cambiado sustancialmente. El médico
selecciona sus casos y rechaza o refiere a los que considera de riesgo, solicita múltiples
estudios, frecuentemente innecesarios, para evitar reclamaciones por omisión o falta de
evidencias para su diagnóstico y tratamiento. Realiza intervenciones quirúrgicas
preventivas (innecesarias) o deja de hacer otras que son necesarias para evitar
5
involucrarse con las implicaciones y posibles complicaciones de las mismas, quejas de sus
pacientes, de los parientes y un posible litigio. (7)

En este contexto, las compañías de seguros han creado los llamados seguros de protección
médica, con aumentos progresivos en la prima, contribuyendo al encarecimiento de la
Medicina. La medicina defensiva se aparta de las normas éticas y es completamente
ineficaz como estrategia de prevención de las reclamaciones de los pacientes porque no
contribuye a lograr buena relación médico-paciente y agrega riesgos profesionales, como
la realización de procedimientos médicos no indicados e innecesarios. La solución a los
problemas de la medicina defensiva está en practicar una medicina asertiva, ejercida con
amplio conocimiento de la profesión, sólido fundamento ético, accionar profesional y
adecuado entorno médico-legal. (8)

Las causas del proceder defensivo del médico son múltiples:

• Falta de responsabilidad del médico.

• Proliferación de escuelas y facultades de Medicina.
• Avances en tecnología, comunicación e informática.
• Situación económica.
• Medicina institucional y administrada.

La medicina defensiva no es ética, pero no es el médico el único responsable de su origen

y existencia. El médico se autoprotege al solicitar exámenes, prescribir medicamentos o
realizar procedimientos quirúrgicos para evitarse problemas, pero este proceder
inadecuado es consecuencia de su formación personal, tanto de su preparación deficiente
o no actualizada como de su inadecuada formación ética y moral en el seno familiar, en la
escuela y en su medio social. Mediante la medicina defensiva tiene la pretensión de
protegerse ante una eventual futura reclamación del paciente. Se considera una forma no
ética de ejercicio profesional desde que el acto médico deja de tener por objetivo central al
paciente, trasladándose al propio médico. Tampoco es un ejercicio profesional éticamente
admisible si se analiza desde la perspectiva de la salud pública, ya que agrega enormes
costos al sistema de salud, sin justificación ni beneficios para los pacientes (Tabla II).

Tabla II. Demandas legales al médico por su praxis

Factores Predisponentes
1. Número excesivo de prácticas y análisis invasivos.
2. Abogados que fuerzan el litigio para su propio beneficio.
3. Desconocimiento de la mayoría de los médicos de las normas legales que rigen su profesión,
especialidad y el contrato de prestación de servicios con la entidad empleadora
Factores Desencadenantes
1. Industria del juicio a los médicos.
2. Reclamo de indemnizaciones excesivas.
3. Antecedentes de sentencias condenatorias simultáneas a médicos e instituciones de atención
médica por altas sumas.
4. Facilidad para el demandante por "litigar sin costo"
Prevención y profilaxis
1. Buena relación médico/paciente.
2. Consentimiento informado escrito, firmado y explicado al paciente y a un testigo.
3. Intervención activa del Comité de Ética Hospitalaria ante conductas médicas que pudieran implicar
daño al paciente

*
Fuente: Cuadernos de Medicina Forense. Año 2, Nº2, pp.73-78.

En este sentido, el médico está obligado a cumplir con lo que la ley y la Medicina señalan,
por lo que su incumplimiento le obliga a responder ante su paciente. Entre las causas
atribuibles al paciente como motivo de medicina defensiva. se enumeran los siguientes:

6
 • Mayor cultura médica. El nivel educativo de las personas se ha incrementado, la
población tiene acceso a los medios de comunicación masiva como la televisión,
radio, periódicos, Internet, los cuales difunden noticias de nuevos medicamentos,
procedimientos diagnóstico-terapéuticos y de casos de demandas contra médicos
por supuesta negligencia, que les mantienen alerta y a la expectativa cuando
acuden a consulta y más cuando tienen que internarse o someterse a estudios o
intervenciones quirúrgicas.
• - El sistema prepago de servicios y seguros médicos. El hecho de que el
paciente no seleccione a su médico predispone a la inconformidad; de este modo
surgen controversias tanto en las compañías privadas de servicios de salud como
en las instituciones médicas que administra el estado.
• - La exigencia legítima de la sociedad a la atención médica oportuna,
humanizada y de calidad genera reclamos inmediatos cuando no se cumplen sus
expectativas y propicia la actitud defensiva del médico en su desempeño.

Los factores condicionantes del entorno social que influyen directamente son:

• Leyes más estrictas.

• Difusión inmediata y masiva de noticias médicas tanto positivas como negativas.
• Mal uso de la información,
• Demanda de atención médica oportuna, humanizada y de calidad.

La responsabilidad médica y cómo determinarla

La configuración de la responsabilidad médica en los tribunales se establece en base al

concepto de lex artis ad hoc . En la doctrina del Derecho Sanitario, la lex artis ad hoc es
entendida como el criterio de la correcta realización de un acto médico concreto, que es o
será ejecutado por el profesional de la Medicina tomando en cuenta las características
especiales de quien lo realiza, la complejidad y trascendencia vital del acto, así como
factores endógenos, estado y participación del enfermo, de sus familiares o de la misma
organización sanitaria, para calificar dicho acto de conforme o no con la técnica
convencional requerida (9)( Tabla III).

(10)
El acto médico se limita a las relaciones entre los profesionales médicos y el paciente.

Para determinar la configuración de la responsabilidad por malapraxis médica se reconoce

la necesaria intervención de expertos en la materia para determinar su existencia, dado
que los jueces no poseen los conocimientos técnicos para dilucidar si un determinado
profesional médico ha seguido las pautas que han establecido los miembros de la
comunidad medica.

En México existen medios alternativos para la solución de conflictos suscitados entre el

paciente y el profesional de la salud; sin embargo, estos no siempre son efectivos debido a
que las partes no están obligadas a resolver su problema en estas instancias.

En Estados Unidos de América cuidan de que quienes participan en el estudio de las

demandas sean médicos con las siguientes características:

• Deben poseer la habilidad /conocimiento promedio de los médicos.

• Deben tener el mismo grado de escolaridad y la misma escuela o tradición
profesional que el acusado.
• Deben practicar su profesión en localidades similares.

En México, la Corte aún no cuenta con un desarrollo jurisprudencial amplio respecto a la

responsabilidad médica, pero ha venido presentado algunos casos que permitirán
desarrollar el concepto de lex artis ad hoc en un futuro. Sostienen que las guías o
protocolos médicos elaborados por la Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y
Reconstructiva y los expedidos por la Secretaría de Salud responden a la cristalización
escrita de criterios de prudencia que permiten habitualmente definir lo que se considera
7
práctica médica adecuada y prudente en casos y procedimientos concretos, orientando la
conducta diagnóstica y terapéutica aconsejable ante eventualidades clínicas específicas, lo
que equivale a positivizar la lex artis . La Corte ha considerado que, desde el punto de
vista jurídico, estas guías y protocolos proporcionan al médico un razonable amparo a la
hora de justificar su actuación ante las reclamaciones de que puede ser objeto.

El aumento en los últimos años de las demandas por malapraxis, potenciado por los multi-
factores arriba señalados, ha preocupado al mercado de la salud, especialmente en los
Estados Unidos de América, a tal punto que su evolución atenta contra la estabilidad del
sistema y amenaza con colapsarlo. Son reclamos indemnizatorios que involucran cifras
millonarias, aunque algunos no tienen fundamento causal ni judicial. Al respecto, ya hace
años que las compañías aseguradoras han llegado a la conclusión de que el mercado de
seguros de responsabilidad médica provoca pérdidas, igual que el de automotores, en
virtud de su alta siniestralidad. Aun así, las modalidades de cobertura no satisfacen las
necesidades de la demanda por la prescripción a los 10 años de los reclamos de esta
índole. (11, 12)

Aunque en México es escasa la información sobre los juicios y el error médico, en Estados
Unidos de América son relativamente comunes, tal y como se desprende de una encuesta
realizada a cirujanos especialistas quienes reportaron que más del 70% de ellos habían
sido demandados al menos una vez durante el ejercicio de su profesión. Estiman que 1 de
cada 25 pacientes que han sufrido negligencia médica interpone una demanda; a pesar de
ello, por cada 4 demandas entabladas 3 resultan con sentencia favorable para el médico
tratante. (13)

Estados Unidos y la medicina defensiva

En Estados Unidos de América, el nacimiento de la medicina defensiva se relaciona con el

fenómeno conocido como Malpractice Crisis, en que se ha observado un sustancial
incremento en el número de demandas.

Muchos de los asegurados no tienen formación profesional adecuada, aumentando las

posibilidades de tener problemas y ser demandados. El aumento de las sumas pagadas por
compensación de los daños, así como el mayor número de demandas interpuestas, han
repercutido en el precio del seguro de Malpractice medical, afectando a todos los médicos
por igual.(14 Según la Asociación Médica Mundial (AMM), en el mundo existe un aumento
de la cultura del litigio que afecta de manera negativa la práctica de la Medicina, así como
a la disponibilidad y calidad de los servicios de salud.

La cultura del litigio también ha dificultado la distinción entre negligencia y resultados

adversos inevitables, lo que con frecuencia ocasiona la determinación aleatoria de la
calidad de la atención. Esto ha contribuido a la percepción general de que cualquier
persona puede demandar por casi cualquier cosa con la idea de obtener un gran premio.
Esta práctica engendra cinismo y desconfianza tanto en el sistema médico como en el
legal, con graves consecuencias para la relación médico-paciente.( 15)

La AMM pide a las organizaciones profesionales nacionales que reaccionen exigiendo a sus
legisladores las reformas necesarias para garantizar que las leyes y los sistemas jurídicos
de sus países protejan a los médicos de los juicios sin fundamento, a la vez que se hagan
garantes de promover un entorno médico-legal más adecuado que facilite ejercer una
Medicina segura en beneficio de los pacientes. (16)

En Estados Unidos de América, para ganar una demanda por negligencia médica ( medical
malpractice ) la persona lesionada debe probar que la atención médica recibida fue
deficiente. En primer lugar los pacientes deben probar que existió negligencia médica, es
decir, que el demandante debe demostrar que la atención médica proporcionada por el
médico no cumplió con las normas pertinentes. En algunos casos esto no es difícil, como
cuando por equivocación se realiza la cirugía en otra parte del cuerpo. En otros, demostrar
la causalidad puede ser problemático, como en el caso de personas con enfermedades
8
graves que podrían haber sufrido complicaciones de su patología incluso con la mejor
atención médica. Identificar qué parte de la atención médica generó el problema puede ser
un reto cuando participaron diversos médicos o proveedores en la atención. Por esta razón
muchos tribunales tienen reglas especiales para hacer frente a situaciones en las que no
es posible determinar con precisión los actos negativos que afectaron al paciente.

Por último, es necesario establecer la cantidad de dinero que debe ser otorgado a un
demandante que gana. La aplicación de las reglas para determinar los daños puede ser
complicada y debe tener en cuenta tanto las pérdidas reales económicas, tales como la
pérdida de salarios y los costos de la atención médica en el futuro relacionados con la
lesión, y las pérdidas no económicas, como el dolor, el sufrimiento o la pérdida de la
compañía de un familiar, cónyuge o de un hijo. (17)

En un estudio publicado por la revista The New England Journal of Medicine , un grupo de
médicos cualificados examinó una muestra aleatoria de 1452 demandas por negligencias
de 5 compañías de seguros de responsabilidad civil que fueron resueltas entre 1984-2004.
Una de las conclusiones más relevantes es que en casi el 40 % de las demandas
presentadas en Estados Unidos de América por malpráctice, no había error médico, es
decir, eran infundadas. (18)

En México, de acuerdo con las estadísticas del 2017 de la CONAMED (Comisión Nacional de
Arbitraje Médico), los médicos que fueron más demandados pertenecen al área de
Ortopedia, a los que se dirigieron el 12.67% (249) de las demandas. Muy cerca les
siguieron los cirujanos generales, a quienes fue dirigido el 10.3% (202) de las
reclamaciones. Por su parte, el área de Obstetricia recibió el 7.8% (153). El 6.16% (121)
de las demandas se dirigió a Ginecología, el 5.25% (103) a las urgencias quirúrgicas, el
4.18% (82) a la Neurocirugía y el 3.97% (78) fue dirigido a la Cirugía Plástica y Estética
(Gráfico 1). (19)

Grafico 1

El sistema de malpractice medical en Estados Unidos de América está basado en derecho

de daños que apoya a los médicos responsables para no dañar a los pacientes
intencionadamente o por negligencia. Si se considera el número de demandas y la
frecuencia con que son levantadas, los médicos especialistas son los más frecuentemente
afectados.(20)

Respecto al perfil de los demandantes: (21) el 60 % son mujeres; el 19 % de las demandas

se refieren a recién nacidos; el 12 % son presentadas por mayores de 65 años; y 38 años
es la edad media de los demandantes. El segmento de edad en el que se producen más
reclamaciones es el comprendido entre los 35 y 49 años.

Dado el incremento de las demandas por malapraxis médica, al determinar si la causa fue
un error cometido se pueden aplicar las llamadas"I'm sorry laws"(22) . Estas implican la
aceptación de los errores médicos sin que esta declaración sea prueba de culpabilidad.
Estas leyes han mejorado la relación médico-paciente y la confianza en el profesional,
ayudado a prevenir errores y han disminuido el número de reclamaciones y el costo legal
de las mismas. (23,24)

La medicina defensiva en México

De acuerdo a CONAMED, en 2017 recibieron 3380 quejas. De estas, el 71.4%

correspondieron al sector público mientras que la medicina privada, consultorios, clínicas y
hospitales recibieron 969 inconformidades que representan el 28.6%. (25)

La institución pública con mayores quejas fueron el Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS) con 1420, el Instituto de Seguridad Social de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)
9
con 679, los Hospitales Federales de la Secretaria de Salud con 100, y la Secretaria de
Salud en la ciudad de México con 89, etc. En su reporte estadístico de 2017 la CONAMED
reporta 15.256 asuntos recibidos y 15,878 concluidos. Dieron asesoría en 2481 casos,
1321 fueron de gestión inmediata y en otros solo emitieron un dictamen. (26)

En 2017 la Estadística de Quejas Concluidas apunta que en los casos de quejas contra
médicos especialistas se emitieron 227 dictámenes, 175 de ellos por evidencias de
malapraxis, 8 por Cirugía Plástica. De estos casos, 71 concluyeron con una decisión
(laudo), 10 de ellas con responsabilidad institucional. En 28 de los casos se pudo
comprobar la malapraxis, 20 del sector privado especialmente en casos de cirugía (2 de
Cirugía Plástica) y 8 de medicina institucional. El 3.4% de los casos (519) se resolvieron
por conciliación, mientras que en en 6,25% (953), no se llegó al acuerdo. El 1.65% (251)
de todo el país fueron cerrados por "falta de interés procesal" de los presuntos agraviados.

La mayoría de las quejas está relacionada con 3 asuntos: mala relación médico-paciente,
mala cirugía y mal diagnóstico, y con los servicios de especialidades médicas de Cirugía
General y Ginecología. La Cirugía Plástica tiene pocos casos que hayan llegado a proceso,
la mayoría se resuelven con la mediación de la CONAMED (Tabla IV).

Tabla IV. Quejas concluidas según especialidad médica y sector de atención

En este contexto, la medicina defensiva surge como una respuesta de los médicos y
prestadores de servicios de salud a la judicialización de los hechos adversos que se les
pueden presentar a los largo de su vida profesional. Se calcula que en México se gastan
casi 100.000 millones de pesos debido a los médicos que ejercen alguna modalidad de
medicina defensiva, cifra que representa el 20% del presupuesto del sector salud en el
país.

El presupuesto acumulado del ISSSTE y del IMSS, de la SSA, dedicado a la defensa de los
litigios que se presentan es de casi 80.000 millones de pesos de un presupuesto total de
530.000 millones al año. Una de las causas del alto gasto es el tiempo que toma al Estado
llegar a la resolución de los casos de este tipo, llegando a ser de hasta 12 años, cuando
podrían acudir a instancias federales conciliatorias que facilitan el camino, como es la
CONAMED.

CONCLUSIONES

• Ante el aumento de demandas por negligencia y por mala praxis médica, los
profesionales de la salud han buscado la aplicación de medidas para prevenir un
conflicto médico legal, dando lugar a la medicina defensiva.
• La práctica de la medicina defensiva aumenta significativamente los costos de la
atención médica, retrasa el estudio y tratamiento de los pacientes, en ocasiones
hace inaccesible la medicina privada para las personas de bajos recursos, afecta a
la capacidad económica de las instituciones para contar con los insumos necesarios,
y limita la evolución de la ciencia médica.
• El fenómeno de la cultura de la demanda se ha globalizado; el incremento de las
demandas coincide con el exagerado aumento de las sumas pagadas por
compensación de daños que ha repercutido en el precio de las primas que
anualmente pagan los médicos.
• Las demandas por la malapraxis médica han obligado a los profesionales de la
Medicina a contratar un seguro contra estas eventualidades. Actualmente en
muchos hospitales privados y en las instituciones asistenciales del país se le exige
al médico contar con seguro de malapraxis para que pueda trabajar alli, ser
contratado o aceptado como residente.

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 • La responsabilidad médica se deriva del actuar de un profesional, de la no
observancia de un reglamento en el trabajo, de una infracción a un ordenamiento
administrativo, o de una norma penal, cuyas consecuencias jurídicas van a ser
distintas en cada uno de los casos.
• Para determinar la responsabilidad por malapraxis médica, los tribunales se basan
en el concepto de lex artis ad hoc. También se acepta la participación de expertos
en la materia (peritos), para determinar la existencia de malapraxis médica, ya que
los jueces no tienen los conocimientos técnicos para dete determinar si un
profesional médico ha seguido las normas establecidas por la comunidad médica.
• La ética médica demanda la disminución y la prevención del error. El ejercicio
profesional del médico y de otros participantes implica riesgos, por ello no deben
garantizarse resultados positivos al paciente para evitar que, de no ocurrir así, se
de lugar a una demanda por negligencia médica.

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